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Wundmanagement

Praktische Umsetzung

am Beispiel des Ulcus cruris …

Medical Affairs – Education

Daniel Baum

Gesundheits- und KrankenpflegerWundexperte ICW e.V.

Wo ist das Problem?

Das wichtigste Behandlungskonzept

1. Ursache erkennen und behandeln

2. Lebloses Gewebe entfernen

3. Phasengerechte Wundversorgung

Phasengerechte

Wundversorgung

Exsudationsphase (Entzündungsphase)q Wundreinigungsphase

Phasengerechte Behandlung

Ziele:Wunde ist frei von leblosem Gewebe (z.B. Nekrose / Fibrinbelag)Gutes Exsudatmanagement / Schutz der Wundumgebung

Maßnahmen:Débridement / effektive mechanische WundreinigungAbsorbierende Verbände / kurze Verbandwechselintervalle


Proliferationsphase (Granulationsphase)q Bildung neuer Blutgefäße und Aufbau von Gewebe


Ziele:Erhalt des physiologischen Milieus / Schutz des Gewebes

Maßnahmen:Hydrokolloidale Verbände / Wundruhe / Kurze Verbandwechsel



Regenerationsphase (Epithelisationsphase)q Bildung einer neuen Hautschicht / Vernarbung

Ziele: Mechanischer Schutz des Epithels

Maßnahmen: Extra dünner Hydrokolloidverband




Regenerationsphase (Epithelisationsphase)q Bildung einer neuen Hautschicht / Vernarbung

q Exsudat reduzieren

q Exsudat konservieren

q ggf. rehydrieren


Exsudationsphaseq Reinigung unterstützen

q Exsudat reduzieren

Proliferationsphaseq Schutz der Granulation

q Exsudat konservieren

Regenerationsphaseq Schutz des neuen Epithel

q ggf. rehydrieren

Phasengerechte Wundbehandlung

PhasengerechteWundreinigung

Phasengerechte Wundreinigung

Exsudation(Reinigung)

ausreichend kräftige, mechanische Reinigung mit nassen, sterilen Kompressen (bei Infektion mit zugelass. Antiseptikum z. B. Octenisept®)

Proliferation(Gewebeaufbau)

vorsichtiges Entfernen von Verbandstoffresten und Wundexsudat mit sterilen, feuchten Kompressen (mit z. B. Prontosan® oder Ringer-Lösung)

Regeneration(Epithelisation)

sehr vorsichtiges Abtupfen (!) der Wunde mit sterilen, feuchten Kompressen (mit z. B. Prontosan® oder Ringer-Lösung)

Verbandwechsel notwendig

Entfernung des Verbandes Nach Reinigung der Wunde

Ulcus cruris …

72%

14%

8%6%

Ulcus cruris: Ursachen-Verteilung

arteriell

sonstigearteriell =

Ulcus cruris

arteriosum

arterio-venös =Ulcus cruris

mixtum

venös =Ulcus cruris

venosum

Etagen-Gliederung

Quelle: B. Söllner, P.D. Asmussen: Kompressionstherapie

Durchblutung


Makrozirkulation

Normalzustand

Es befinden sich etwa 10% des Blutes im

oberflächlichen Venensystem und fließen

durch die Perforansvenen in die tiefen

Leitvenen. Venenklappen verhindern dabei

die Strömungsumkehr. Die Muskeln des

Unterschenkels komprimieren die Venen

und erzeugen auf diese Weise einen

ausreichenden Druck um das Blut

entgegen der Schwerkraft aus den Beinen

zu transportieren.

Primäre Varikosis

D u r c h G e f ä ß d i l a t a t i o n i s t e i n

Klappenschluß nicht mehr möglich; der

Blutstrom kehrt sich um. Das Blut strömt

ü b e r d i e P e r f o r a n s v e n e n i n d a s

oberflächliche Venensystem welches den

nun stark erhöhten Drücken nicht

standhält und soweit erweitert wird, dass

auch dort die Klappen nicht mehr

schließen. Die Folge ist eine venöse Stase

(Stillstand) und es kommt zur Ausbildung

der sekundären Varikosis.

Sekundäre Varikosis

Es bilden sich Krampfadern (Varizen). Da

das Blut nun auf der venösen Seite nicht

mehr abfließen kann kommt es zum

Rückstau, welcher die Mikrozirkulation

beeinflusst.

Mikrozirkulation

Starling Gleichgewicht

Arteriole Venole35 mmHg Blutkapillardruck (BKD)26 mmHg kolloidosmotischer Druck (KOD)

Lymphgefäß

17 mmHg Blutkapillardruck (BKD)26 mmHg kolloidosmotischer Druck (KOD)

Hautfaltenzeichen nach Stemmer

größer 4 mmpositiv

kleiner 4 mmnegativ

Quelle: Földi, M., Kubik, S.: Lehrbuch der Lymphologie.

Lymphödem

Stemmer-Zeichen

Stemmer-Zeichen?

Jungkunz-V

Sichtbare Ödeme und Pigmentation

Entstehungsursachen

venöser Rückstau Gefäßdurchlässigkeit Fibrinmanschetten Fibrosierung

Mikrothromben AV-Anastomosen Leukozyten-Trapping


Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris venosum Ulcus cruris mixtum

Ulcus cruris mixtum Ulcus cruris mixtum - Gamaschenulcus

Ulcus cruris mixtum - Gamaschenulcus Ulcus cruris arteriosum

Ulcus cruris arteriosum

kleiner Test …

Vaskulitis

Hauptursache:Chronisch venöse Insuffizienz(Klassifikation nach Widmermodifiziert von Kammerlander)

Stadium 1:

Corona phlebectatica:

Halbmondförmig um die Knöchel und

oberhalb des Fußgewölbes angeordnete,

besenreiserartige Venen. Das lymphatische

System transportiert die vermehrte Flüssigkeit

aus dem Zwischenzellraum ab

(aus den Beinen bis zu 20 Litern pro Tag).

Erst im Übergang zum Stadium II kommt

es zu sichtbaren Ödemen

Chronisch venöse Insuffizienz

Quelle: G. Kammerlander; Lokaltherapeutische Standards bei chronischen Hautwunden

Stadium 2:

Phlebo-lympho-dynamisches Ödem: Überlastung der Lymphgefäße die die erhöhte Flüssigkeitslast nicht mehr bewältigen können

Dermite ocre: Braun-schwarze Farbeinlagerungen(Hyperpigmentierung) oberhalb der Knöchel

Dermatoliposklerose: Die Haut ist fest mit der Fascia cruris “verbacken“, glänzt vermehrt und lässt sich nicht in Falten abheben.

Stauungsekzem

Die Extremvariante ist die Atrophie blanche: Charakteristische weiße atrophische Hautbezirke bevorzugt in der Knöchelregion



Stadium 3:

Phlebo-lympho-statisches Ödem: Die Lymphgefäße können die Mehrarbeit nur noch ungenügend ausführen und stellen im weiteren Verlauf langsam ihre Arbeit ein

Ulcus cruris: (floride oder abgeheilt) Substanzdefekte verschiedenster Schwere- und Ausdehnungsgrade überwiegend in der Knöchelregion, meist in verhärteter, ekzematöser Haut

Papillomatosis cutis carcinoides: Maligne Entartung des Gewebes mit sichtbarer rauher, harter und wärzienartig veränderter Haut



Maligne Entartung

Kompression

Kompressionsklassen

KKl Bezeichnung Druck Anwendung

1leichte

Kompression18 - 21 mmHg

vorbeugend bei müden, schweren Beinen durch langes Stehen oder

während der Schwangerschaft

2 mittlereKompression

23 - 32 mmHg

ausgeprägte Krampfadern, geschwollene Beine, nach

Venenentzündung, nach Verödung oder Operation, bei Krampfadern

während der Schwangerschaft

3 starkeKompression

34 - 46 mmHgnach tiefer Beinvenenthrombose, ständiger Beinschwellung, nach

offenem Bein (Ulcus cruris)

4 extra starkeKompression

> 49 mmHgstark ausgeprägte Schwellungen,

Lymphödem

Verstärkung der Muskelpumpe

Verlagerung des Blutes in die Tiefe

Verkleinerung desQuerschnittes

Beschleunigung des Rückstroms

Fixierung von Thromben

Verbesserung der Mikrozirkulation

Abbau sklerosierten Gewebes

Ausschwemmung von Ödemen

Auswirkungen der Kompression


Unterscheidung

Ruhedruck

Druck den der Verband in Ruhe auf das Bein ausübt

Arbeitsdruck

Druck der entsteht, wenn die Muskulatur gegen den Verband drückt

Kurzzugbinden

Dehnbarkeit: bis 60%

Hoher Arbeitsdruck

Durch geringe Elastizität ist der Verband für die Muskulatur ein starres Widerlager

Niedriger Ruhedruck

In Ruhe komprimiert der Verband kaum

Konzeption der Kompression

Wechselverband (z.B. Pütter-Verband)

Muss täglich gewechselt werden

Dauerverband (z.B. Multi-Layer-Verband)

Kann mehrere Tage belassen werden

Kompressionsstrumpf

Obligat nach der Abheilung der Wunde!

1

2

3

Kompressionsstrumpfsysteme

Durchführung

Wickeltechnik

Vorsicht ist besser…

Kontrollen

Visuell:

Farbe der Zehen (Zehen sollen nicht zusammengequetscht sein)

Wenn das Bein gut bandagiert ist, soll der Schuh anziehbar sein

Kontrollen

Taktil:

Tasten entlang der Schienbeinkante, der Druck soll nach proximal hin abnehmen

Temperatur der Zehen

Kontrollen

Subjektiv!/!Verbal:

Aussage des Patienten:

„Eng“ ist in Ordnung, er darf allerdings keinEinschlafen oder Kribbeln der Zehen angeben

Kontraindikationen

Arterielle Verschlusskrankheit

Akuter arterieller Verschluss

Schwere Niereninsuffizienz

Dekompensierte Herzinsuffizienz

Diabetische Neuropathie (relativ)

Bestehende Wundinfektion

Kann man?Sollte man?Muß man?

Ruhedruck- Messung (ABI)

Quelle: Morison M, Moffatt Chr: Ulcus cruris, Erkennen-Behandeln-Vorbeugen







Knöchel-Arm-Druck-Index (ABI)

Komplikationen

Beispiel: Hautschaden Beispiel: Nekrose / Spannungsblasen

Das Gesetz von Laplace

P = F / r

Der Kompressionsdruck (P) ergibt sich aus der Kraft (F), die benötigt wird, um die Bandage zu dehnen, geteilt durch den Radius (r) der umspannten Extremität.

Unterschenkel – Querschnitt

Das Gesetz von Laplace

(r1)

P = F / rP = lokaler AndruckF = Binden-/ Wandspannungr = Krümmungsradius

Beispiel:

F = 20 g/cmr1 = 4 cmr2 = 2 cm P1 = 5 g/cm2

P2 = 10 g/cm2

(r2)

Druckstellen – Entstehung

Auswirkungen

Kleinerer Krümmungsradius

bewirkt einen

wesentlichhöherer Druck am Schienbein!

Quelle: P. D. Asmussen, B. Söllner: Kompressionstherapie

Gleichmäßiger Druckverlauf

entsteht durch

Polsterung bzw. „rundmachen“ des Beines

Pelotte zur lokalen Druckerhöhung

Mehrschichtiger Kompressionsverband

Unterzug - Baumwollschlauchverband

Synthetik-Wattevlies Kohäsivbinde + Pelotte

Kurzzugbinde + Pflasterfixierung (Ferse) Abschluss - Baumwollschlauchverband

Wenn nötig – Verbandschuhe

Workshop:Kompression

Vielen Dank

Daniel Baum

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