1

Patient Blood Management- das moderne perioperative

Transfusionskonzept

Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann

Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS)

IAKH e.V.

Prä- Intra- Post-

operativ

A B C

Conflict of interests

• CLS Behring

• Essex Pharma

• Janssen Cilag

• Novo Nordisk

• Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie IAKH

• Arbeitskreis Bluttransfusion der DGAI und BDA

• Sektion Hämotherapie und Hämostaseologie der DIVI

Learning Objectives: • Was sind die Risiken & Gefahren der Bluttransfusion ?

• Welches sind die Bestandteile des ITM /PBM ?

• Kenntnis der Anämieprävalenz in der inneren Medizin und der Chirurgie

• Anämietherapie mit Epo und Eisen

• Kenntnis der realen Kosten der Fremdbluttransfusion

• Kenntnis der potenziellen klinischen und ökonomischen Vorteile von ITM /PBM

• Homework: Entwickeln Sie klinische Patientenpfade für das Blutmanagement in Ihrer Klinik

Risiken & Komplikationen• Transfusion-related immunomodulation (TRIM)• Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)• Transfusion-related acute lung injury (TRALI)• Übertragung von Erregern (viral u. bakteriell)• Nosokomiale Infektionsrate ↑• Mortalität ↑• Administrationsfehler• Akute und verzögerte Transfusionsreaktionen• Lagerungsschaden: “The Cold Storage Lesion”• Freies Hämoglobin

ATR = acute transfusion reaction; DTR = delayed transfusion reaction; IBCT = incorrect blood component transfused; PTP = posttransfusion purpura; TRALI = transfusion related acute lung injury; TTI = transfusion transmitted infection.Serious Hazards of Transfusion Annual Report 2005. Available at:: http://www.shotuk.org/SHOT%20report%202005.pdf. Accessed April 24, 2007.

Serious Hazards of Transfusion (SHOT)

TRALI (23)3.8%TTI (3)

0.5%

DTR (28)4.6%

ATR (68)11.2%

N=609

PTP (2)0.3%

IBCT (485)79.6%

IAKH Fehlerregister 2010Fehlerregister in der HämotherapieFehlerregister in der Hämotherapie

22% (16)

15% (8)

26% (8)

2%6%

9%

4%6%

11% (20)n.a. : n=3

Indikationsstellung

Blutproben-verwechslung

Verabreichungs-fehler

Blutprodukt verwechselt,-entdeckt, Teilschritt 3-entdeckt, Teilschritt 5 -unentdeckt.Verfallenes Blut transfund..

Summe aller Verwechslungen

16% 37% = 53 %

Verwechslungen• “Fehltransfusion” geschätzt

– 1:14,000 RBC units in the US1

– 1:28,000 RBC units in the UK2

• ~ 10% – Ettikettierfehler (1:1 000 Proben)

• ~ 25% – Laborfehler

• Rest – Klinik

• Letalität übersteigt HIV-assoz. Transmissionsrisiko um das 4- to 8-fold

1. Williamson LM, et al. BMJ. 1999;319:16-19.2. Sazama K. Transfusion. 1990;30:583-590.

↑

Übertragung Infektionen

• Simian foamy virus (SFV)• HHV-8• West Nile virus• Chagas• nCJD• Malaria• SARS• Influenza

Bakterielle Infektionen

• Risiko der bakteriellen Sepsis – FFP 1: 250000 TE– EK 1:25,000 TE– Thrombos 1:3000 TE

• Bacterial detection performed early will miss late infection (platelets)

• Pathogen inactivation, is that the answer?

Blajchman MA, et. al. Transfus Med Rev. 2005;19:259-272.

Decline in Risks of Transfusion-Transmitted HIV, HBV, HCV, and Bacterial Infections

Adapted with permission from Blajchman MA, Vamvakas EC. N Engl J Med. 2006;355:1303-1305 and Busch MP, et al. JAMA. 2003;289:959-962.

1983 1985 1987 1990 1996 1999 2003 2004Revised HIV Non-A, non-B HCV p24 HCV and HIV West Nile Bacterialdonor antibody hepatitis antibody antigen nucleic acid virus nucleic screeningdeferral screening surrogate screening testing testing acid testing of plateletscriteria testing

Dashed lines represent estimates.

10-2

10-3

10-4

10-5

10-6

10-7

1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005Ris

k of

Tra

nsm

issi

on p

er U

nit

of T

rans

fuse

d B

lood

Com

pone

nt

Bacteria in platelets

HBV

HCVHIV

Effect of Blood Transfusion on Long-term Survival After Cardiac Surgery

Figure reproduced with permission from Engoren MC, et al. Ann Thorac Surg. 2002;74:1180-1186.

Kaplan-Meier estimates of survival based on equal propensity scores of any transfusion (XFN) versus no transfusion (No XFN).

604836241200.85

0.90

0.95

1.00

Months after CABG

Surv

ival

XFNn=546

No XFNn=546

CABG = coronary artery bypass grafting.

Patientsat Risk 1-y 2-y 3-y 4-y 5-y

Tx: 528 518 502 349 188

No Tx: 539 528 519 408 254

5.9

15.4

2.9

0

4

8

12

16

18

Perc

enta

ge o

f Pat

ient

s

OverallTransfused patientsNontransfused patients

N=1717 n=416 n=1301

P<.005

Reproduced with permission from Taylor RW, et al. Crit Care Med. 2002;30:2249-2254.

Nosocomial Infections in the ICU

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Transfusions Correlate With Infections in a Dose-Dependent Manner

Y = 0.1375e0.1187x

R2 = 0.7566

Transfusions

Inci

denc

e of

Infe

ctio

n

0-15 Units of PRBC

Reproduced with permission from Claridge JA, et al. Am Surg. 2002;68:566-572.

Association Between Allogeneic Blood Transfusion and Mortality

Meta-analysis, RCTs: WBC-containing transfusions and mortality1

• No association detected across clinical settings

• Association may exist in open heart surgery (OHS)2-4

Odds ratio: 60-90 d mortality in OHS studies (all European)2-4

1. Vamvakas EC. Transfusion. 2003;43:963-973.2. Van de Watering LM, et al. Circulation. 1998;97:562-568.3. Bilgin YM, et al. Circulation. 2004;109:2755-2760.4. Wallis JP, et al. Transfusion. 2002;42:1127-1134.

Figure adapted with permission from Vamvakas EC.1

0.1 1 10 100

van deWatering et al

Bilgin et al

Wallis et al

SummaryOR

Die 3 Elemente des Patient Blood Management

• Optimierung des Hämoglobinspiegels durch Diagnose und Therapie in allen klinischen Situationen

• Individuelles perioperatives Anämiemanagement

• Alternative Transfusionsmethoden

www.bloodmanagement.org

Medical Society for Blood Management

www.sabm.org

Society of Advancement in Blood Management

Patient Blood Management

Patienten-zentrierte

Optimierung derErythrozyten

masse

Blutsparende Maßnahmen

AngemesseneTransfusions-

Strategien

Die 3 Säulen des IAKH – ITM

Interdisziplinäres Transfusionsmanagement

• A: Präoperative Strategien: Anämie, Algorithmen, Allianzen

• B: Individuelles intraoperatives Anämiemanagement im Akutkrankenhaus

• C: Postoperatives Transfusionsmanagement

Säule A: Präoperative Strategien – Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen

Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf• Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des

Patientenblutvolumens)

• Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie

• Autologe Blutspende

– Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen

– Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie

– Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger

A

Säule B: Intrahospitale Strategien – Berücksichtigung und konsequente Einhaltung von evidenzbasierten,

restriktiven Transfusionstriggern

– Blutarme Chirurgische Technik• Chirurgische Technik mit sorgfältiger Blutstillung

• Minimal invasive und endoskopische Techniken

• Ultraschall/Laser/Elektrokautertechnik

• Saugdisziplin/Wiegen der Tücher

– Bedarfsgerechte Hämotherapie • Maschineller Autotransfusion

• Homologen Transfusionskonzepten

• Prophylaktischer Einsatz von Antifibrinolytika

– Point of Care-Gerinnungsmonitoring• Minimierung des Blutverlusts durch

– Schnelle Diagnostik

– zielgerechte Komponententherapie

B

3 Säulen-Strategie in der Chirurgie

• Präoperativ– Gesenkter Transfusionstrigger– Gesteigerte Erythrozytenmasse

• Intraoperativ– Sorgfältige Blutstillung– Spezielle Operationstechnik– ANH– MAT

• Postoperative– Reduzierte Laborkontrollen – MAT

Adapted from Goodnough LT, et al. Transfusion. 2003;43:668-676.

Säule C: Postoperative Strategien

– Toleranz der chirurgisch bedingten Anämie Berücksichtigung und konsequente Einhaltung von evidenzbasierten, restriktiven Transfusionstriggern

– Vermeidung unnötiger Blutverluste • Einsatz von Mikrolaborgefäßen, restriktive Diagnostik

• Einsatz von POCT-Gerinnungsdiagnostik

• Rechtzeitige Revisionschirurgie bei anhaltenden Drainagenverlusten

• MAT-Einsatz, wo möglich

– Frühmobilisation und enge Kooperation von Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum

C

Potenzieller Nutzen des Interdisziplinären Transfusionsmanagements

• Beseitigt die Symptome und Effekte der Anämie• Reduziert die Fremdblutexposition • Verbessert das Patienten-”Outcome”• Reduziert Versorgungsengpässe mit Blut durch

verringerten Verbrauch• Reduziert die Trägerkosten für Blutprodukte• Bereitet die Klinik für den Wettbewerb

(Blutverbrauchvergleiche der Krankenkassen)

• Interdisziplinarität involviert alle Beteiligten → Akzeptanz ↑

• Größerer Methodenreichtum → Effekt ↑

• •

+

+

ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung

• 1.1 Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l)BV = KG (kg) x 0,07 (Männer) oder 0,065 (Frauen)

• 1.2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z

• 1.3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken

ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie • Inzidenz bei 25-30% → Transfusionsbedarf ↑

• Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Fe, Ferritin) • Therapie:

– Kausal– Fe– EPO und Fe

World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:John Libbey & Co; 1996:65-74.

WHO Definition of Anemia vsHb Distribution in the General Population

Freq

uenc

y

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18

Hb distribution in women:13.3 0.9 g/dL

Hb distribution in men:15.2 0.9 g/dLAnemia in Women:

Hb <12 g/dL

Anemia in Men:Hb <13 g/dL

Hb Level (g/dL)

N=40,000 (NHANES III, 1988-1994)

Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished

Ursache der Anämie

Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz

Eisen- ACD andere

[Mean] [Hb in g/dl] mangel (EPO-M.)

Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%

Ezekowitz et al.[2]

12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%

Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%

Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%

Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%

Basora et al.[6] 218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.

Theusinger et al.[7]

93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.

Goodnough et al.[8]

290 THA/TKA 6057

M+F 13,0 21%9

33%10

30% 70%11 k.A.

Prevalence of Anemia in Critically Ill Patients

Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288:1499-1507.von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27:2630-2639.

Hb <10 g/dLVincent et al, 2002(N=3534)

Hb <12 g/dLVincent et al, 2002(N=3534)

Hb 11 g/dLvon Ahsen et al, 1999(N=96)

0 20 40 60 80 100

29%

63%

77%

Percentage of Critically Ill Patients With Anemia

Prevalence of Anemia at Admission Among Various Patient Groups

Rheumatoid arthritis 33-60 Wilson, 20041

Surgery 5-75.8 Shander, 20042

Cancer 30-90 Knight, 20043

HIV 1.3-95 Belperio, 20044

Patient type Prevalence (%) Reference

1. Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S.2. Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S.3. Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S.4. Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S.

MenWomen

65,788 patients (1980-2000)Preoperative evaluationWHO anemia definition

Alter und Anämie

Reproduced with permission from Kulier A, Gombotz H. Anaesthesist. 2001;50:73-86.

Years20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

30

25

20

15

10

5

0

%

Anemia: A Potent Multiplierof Mortality

Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.

N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)

1

1.9

2.05

2.86

3.37

3.78

4.86

6.07

0 1 2 3 4 5 6 7

No HF, No CKD, No Anemia

Anemia Only

CKD Only

HF Only

CKD, Anemia

HF, Anemia

HF, CKD

HF, CKD, Anemia

Relative Risk of 2-Year Mortality

NATA Leitlinie

• Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff- Grad 1C• Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C • Labordiagnose der Anämie- Grad 1A• Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C• Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A

Grad 1- empfohlenGrad 2- vorgeschlagenA-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

NATA Algorithmus

Effects of Anemia Treatment

Reduce morbidity, hospitalization,and mortality1-3

Improve QOL,6,7 exercise capacity,8

cognitive function,2 and sexual function3

Improve LV structureand function4,5

Partial correction of anemia to Hb 11-12 g/dL in patients with CKD may:

1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1309-1316.2. Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89:350-353.3. Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35:136-140.4. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.5. Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:541-548.6. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25:548-554.7. Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:353-361.8. Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:390-396.

Chronic Anemia: Lower the Transfusion Trigger Point?• Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL sufficient in critically ill patients

– Hébert PC, et al. N Engl J Med. 1999;340:409-417.

• Much lower Hb tolerated (>5.0 g/dL) in nonstressed normal patients– Weiskopf RB, et al. Anesthesiology. 2000;92:1646-1652.

• Patients with CAD may require Hb levels in slightly higher ranges (8.0 g/dL-9.0 g/dL) and avoid tachycardia -blockers– Euvolemia

• Minimum, safe (optimal) Hb/Hct unknown• Trigger can be lowered to avoid transfusions

Compensatory Mechanisms of Anemia• Hb = 6.0-7.0 g/dL tolerable (blood loss controlled

+ good cardiac function) Cardiac output Coronary flow Blood viscosity O2 consumption O2 extraction

Corwin HL, Hébert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:chap 6.

Funktionaler Eisenmangel

• Ungleichgewicht zwischen Angebot ans KM und Verbrauch

• Retikulozytenzahl und HCC (Hypochromie) reduziert

• Niedriges Transferrin

Scigalla P, et al. Contrib Nephrol. 1990;82:55-64.Mcdougall IC, et al. Br Med J. 1989;29:157-158.Thomas C, Thomas L. Clin Chem. 2002;48:1066-1076.Mittman N, et al. Am J Kidney Dis. 1997;30:912-922.

Andere nutritiv bedingte Anämien• Eisen– Folsäure– Vitamin B12

–Erythropoetintherapie

Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients

• Kohorte von 569 Patienten

– 32 Pat. Hb ≤10 g/dL -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg)

– 84 Pat. Hb ≤10 g/dL ohne Eisentherapie

• Results: Anstieg Hb um 2 g/dL

• Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27%

Okuyama M, et al. Surg Today. 2005;35:36-40.

Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production

Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels

EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosisErythropoietin (EPO)

secreted into the blood

More reticulocytes enter circulating blood

Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size

Increased oxygen delivery

to tissues

EPO

Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998:169-192.Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:1717-1721.

Erythropoietin: Dosierung

– Chronisches Nierenversagen: IV or SC injection 3 x weekly*– Zidovudine-treated HIV-infected patients: IV or SC injection 3 x

weekly– Cancer patients on chemotherapy: SC 3 x weekly or weekly

– Surgery patients: • 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of

surgery, and for 4 days after surgery; or • 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before

surgery) plus a fourth dose on the day of surgery

• All patients should receive adequate iron supplementation

.*IV route is recommended for patients on dialysis.

-4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

+Fe p.o./i.v.

oder

Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%)

ERYPO 40.000 IE s.c.

200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

ERYPO 40.000 IE s.c.

-4 Monate

EPO s.c.

EPO

s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe i.v.

EPO s.c.

EPO

s.c.

+Fe i.v.

+Fe i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

+Fe i.v.

Eisen per os

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag Eisen per os

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 10-12

g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:

68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 12-13

g/dl

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 13 g/dl

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

1. Geerts WH, et al. Chest. 2004:126(3 suppl):338S-400S. 2. Nutescu E, Racine E. Am J Health-Syst Pharm. 2002;59:S7-S14.

Strategies for Primary and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism

• Pharmacologic1,2

– LMWH (eg, enoxaparin, dalteparin)– Unfractionated heparin (UFH)– Oral anticoagulants

(eg, warfarin)– Antiplatelet (eg, aspirin)– Pentasaccharide

(eg, fondaparinux)– Direct thrombin inhibitors

(eg, bivalirudin, argatroban)

• Mechanical1

– Intermittent pneumatic compression

– Graduated compression elastic stockings

Conditions for Which CMS Proposed ESA Treatment “Not Reasonable and Necessary”

• Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust , Vit. B12 Mangel, KM-Fibrose

• Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren

• Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen• Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie• Prophylaktische Therapie • Epo-Resistenz durch AK-Bildung• Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007.

CMS’s EPO- Therapie-Richtlinien

– Anämie <10 g/dL (or HCT <30%) – Start Dosis: 150/U/kg 3 x wk– Hb-Kontrolle alle 14 Tage

– Dosisverringerung um 25% wenn• Anstieg Hb >1 g/dL (HCT >3%) in 2 wk

– Dosiserhöhung um 25% wenn • nach 4 Wochen immer noch <10 g/dL (or HCT <30%)• Und gleichzeitigen Anstieg Hb 1 g/dL (HCT 3%)

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007..

bei Malignompatienten

Efficacy of Erythropoietin in Treating Patients Undergoing Major Elective Orthopedic Surgery

1. Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Lancet. 1993;341:1227-1232.2. Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996;78A(suppl):62-72.3. de Andrade JR, et al. Am J Orthop. 1996;25:533-542.

0

10

20

30

40

50

60

COPES1* Faris et al2 de Andrade et al3

rHuEPO 300 U/kg SC

Placebo

Tran

sfus

ions

, %

* Primary outcome event = any transfusion or Hb concentration <8 g/dL.

N=208

N=200

N=316

Efficacy of Erythropoietin in Treating Critically Ill Patients

*P<.002; †P<.001; ‡P<.01.

Adapted with permission from Corwin HL, et al. Crit Care Med. 1999;27:2346-2350.

RHuEPO (n=80) Placebo (n=80)

Total units transfused* 166 305

% Transfused or died days 8-42

45 55

Hct change (baseline to final)†

4.8 (95% CI, 3.8, 5.9) 1.4 (95% CI, 0.3, 2.8)

Final Hct‡ 35.1 ± 5.6 31.6 ± 4.1

Reticulocyte % change(baseline to final)†

2.5 (95% CI, 1.9, 3.0) 0.8 (95% CI, 0.3, 1.3)

64

Kosteneffekte PBM/ITMKH-Perspektive

Vorstationäre EPO-Kosten(Präparat und Verabreichung)

Präparatekosten Epo und Eisen

Perioperative Kosten Blut-management

Entnahme EigenblutAufbewahrung EigenblutMAT: Material und Personal letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen Transfusionen: PräparateTransfusionen: Vorbereitung, Verabreichung, Logistik (in KH)

Effekte Infektionen und Revisionen

Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch Antibiose (ca. 5-10 000€ bei 3-6%)Ungeplante Revision

Effekte Verweildauer erhöhte Pflegekosten

Anwender-Kosten der Fremdbluttransfusion

Fixkosten und variable Kosten

Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009

Fremdbluttransfusion

Komplikationsrisiko und -kostenUSA D €

– Letale Sepsis 1: 140 000 1: 6 000 (UK Erlangen) 1000/Tag– 2ARDS 0,6 Mrd US$/14 Tage ? 700/Tag

• 2Intensivmedizin/beatmete Pat.: Kosten Verweildauer 6.3 Tage (CI 5.1-7.6) ? 6 300 Mortalität 21% (OR 1.21, CI 1.00 – 1.48) ? Infektionen 13 000 US$/Infektion 10 000 Kosten 50 000 US $ (CI 46-52 000) 20 000

2Zilberberg MD et al. Transfusion-attributable Acute Respiratory Distress Syndrome, Hospital: Materials and Methods Transfusionsmedizin Transfusionsmedizin Alter Med 2008, 10/13Zilberberg MD et al. Anemia, transfusions and hospital outcomes among critically ill. CritiCare 2008; 12: R60 (n=4400, retrospekiv, Beatmung > 96h)

Korrekte Berechnung der kompletten Kosten der Fremdbluttransfusion

• Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von Infektionsrisiko ab

• Mittleres Infektionsrisiko von 3,7%• Mittlere Kosten einer Infektion 13 000 US$• RR > 2.4autolog dominant ( RR 3.7, 2 470

$/QUALY)• 2,4 > RR > 1.1 autolog noch dom < 50 000

$/QALY• 1,1 > RR > 0 cost effectiveness up to 3,400,000

$/QALY

Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten

Linzer Transfusionsgespräche 2010 Workshop

STrategie/Ökonomie

Angebot von Kleingruppenarbeit1. Überdenken Sie die kritischen Elemente

des Transfusionsmanagements in ihrer Klinik und denken Sie über Modifikationen nach (10 min)

2. Wo erwarten Sie Widerstand bei der Umsetzung in Ihrer Klinik (10 min)

3. Entwickeln Sie einen Plan zur Umsetzung (10 min)

Wiesbaden Transfusionsgespräche

der IAKH e.V. 18/19.Nov. 2011

Arbeitskreis der DIVI Hämotherapiein Zusammenarbeit mit der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie (IAKH)

Sektion Klinische Hämotherapie der DIVISektion Klinische Hämotherapie der DIVIFehlerregister der IAKHFehlerregister der IAKH

www.IAKH.de

www.IAKH.de/Veranstaltungen

1

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2011

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Fehlermelden unter www.iakh.de

Welche Kosten müssen Sie wissen?

1. Fixkosten:1. Geräte/Investitionskosten (Abschreibungs- und altersabh.)

1. Blutgruppenautomat2. Gefrier- und Kühlschränke

2. Räume, Strom, Licht etc. (verzichtbar)3. Personal

1. Laborpersonal für Blutgruppe und Verträglichkeitsprobe2. Arzt für BedSide und Administration3. Hol und Bringe Dienst

2. Variable Kosten:1. Erwerbskosten aller Blutprodukte von Blutbank, aller

Gerinnungspräparate von Apotheke2. Laborkosten- Verträglichkeitsproben, Blutgruppenautomat

Welche Kosten müssen Sie wissen?2. Variable Kosten:

Eingriffs- und Patientenbezogener BlutverbrauchRisikogruppe 1Arthroskopien 0Fuß/Sprunggelenk- Ops

0Hand-OPs 0Kreuzbandersatz 0Kypho/Vertebroplastie 0Nucleo-/Laminotomie 0Osteotomie Hüfte 0Osteotomie Knie 0Schulter-OPs 0Spondylodese HWS 0Spondylodese LWS dorsal 0Spondylodese LWS ventral 2Knie-TEP, Primär 0Wechsel Knie-TEPNur Plateau 0Komponenten 0Hüft-TEP, primär 0Wechsel Hüft-TEP

Nur Steckkopf 0Nur Pfanne 0Mit Schaft 2

Risikogruppe 2Arthroskopien 0Fuß/Sprunggelenk-Ops 0Hand-OPs 0Kreuzbandersatz 0Kypho/Vertebroplastie 0Nucleo-/Laminotomie 0Osteotomie Hüfte 0Osteotomie Knie 0Schulter-OP´s 0Spondylodese HWS 0Spondylodese LWS dorsal 0Spondylodese LWS ventral 2Knie-TEP, primär 0Wechsel Knie-TEPNur Plateau 0Komponenten 1Hüft-TEP, primär 0Wechsel Hüft-TEP

Nur Steckkopf 0Nur Pfanne 0Mit Schaft 2

Risikogruppe 3Arthroskopien 0Fuß/Sprunggelenk-Ops 0Hand-OPs 0Kreuzbandersatz 0Kypho/Vertebroplastie 0Nucleo-/Laminotomie 1Osteotomie Hüfte 1Osteotomie Knie 1Schulter-OPs 0Spondylodese HWS 0Spondylodese LWS dorsal 1SpondylodeseLWS ventral 2Knie-TEP, primär 1Wechsel Knie-TEPNur Plateau 0Komponenten 2Hüft-TEP, primär 2Wechsel Hüft-TEP

Nur Steckkopf 1Nur Pfanne 1Mit Schaft 4

– UNIT acquisition cost

– PRBC, non leuko-depleted $154 >€ 300 / US$ 400 = hospital costs for the unit (€ 150), storage, cross match, labelling, processing etc. administration €150-350 and production (donor testing €35, donor fee €5-80, transport, cooling, centrifugation, baging and storage until delivery of blood products), if possible detrimental outcomes are accounted US$1600 to $2400

– fresh frozen plasma (FFP) $ 51 € 80 / US$ 100 – platelets (pooled or

apheresis) $ 461 € 450 / US$ 600

– Prothrombin complex / Cryoprecipitate € 800 / US $ 750 – 2,4 mg FVIIa (Eptacog alfa) € 2600 / US$ 2500– 600 IU/ kg rhEpo (30 000IU) € 570 / US$ 420

Custer B & Hoch JS. Cost-Effectiveness Analysis: What it really means for transfusion medicine decision making. Transfus Med Rev 2009; 23: 1-12

Fremdblut- Erwerbskosten

Einkaufspreise der Blutprodukte

**) Leukocyte depletion does not improve outcome: Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10):2133-42

Produkt (1 TE-Transfusionseinheit) Aquisition / EB Produktion

EK 128 - 175 €

FFP 51 - 125 €

TK 308 - 565 €

Vollblut, leukozytendepletiert 79 - 241 €

Vollblut, nativ **) 44 - 130 €

Doppelspende (Apheresis) 150- 342 €

MAT (320 ml) 274 - 340 €

Eigenblutspende MAT

Wie berechne ich eigene Produkte? Welche Kombination autologer Verfahren?