» 10 Arterielle Hypotonie• 10.1.1 Klinische Bedeutung Beurteilung des Krankheitswertes• 10.1.2 Pathophysiologie normale und gestörte orthostatische

Blutdruckregulation• 10.1.3 Symptomatik Symptome und wesentliche Beschwerden• 10.1.4 Therapie therapeutische Ansatzpunkte, physikalische Therapie• 10.1.5 Arterielle Hypotonie als Symptom wichtige Grundkrankheiten

Kreislaufdysregulation - Hypotonie

Hypotonie:RR systolisch < 100 mmHg

Kreislaufdysregulation:sympt. RR Abfall, z.B. bei Orthostase

StellgrößeBlutdruck

StellgrößeBlutvolumen

Regulation von Vasopressin

Arterielle HypotonieI. essentielle oder primäre Hypotonie1.) genetische o. Umweltfaktoren (Salz)?

II. sekundäre Hypotonie1.) endokrin: a) Nebenniere: M. Addison, Phäochromozytom

b) Schilddrüse: Hypothyreose2.) Gehirn: Hypophysenvorderlappeninsuff.

Neurogene Positionshypotonie3.) Kardiovaskulär: Karotissinussyndrom

vasovagale HypotonieHerzinsuffizienz

4.) renal: Salzverlust, Bartter-Syndrom5.) medikamentös induzierte Hypotonie

Arterielle HypotonieI. essentielle oder primäre Hypotonie

II. sekundäre Hypotonie

III. Autonome Dysfunktion1.) Shy-Drager Syndrom2.) Polyneuropathie

Arterielle HypotonieSymptomatik

SchwindelSchwarzwerden vor den AugenKopfschmerzenMüdigkeit - KonzentrationsschwächeBlässeKollapsneigungSchweißausbrücheHyperventilation

Arterielle HypotonieTherapie

KEINE bei BeschwerdefreiheitKochsalz (z.B. bis zu 10 g/d)ausreichende FlüssigkeitszufuhrStützstrümpfeplötzl. Positionsänderungen vermeidenAusdauersportMedikamente

PilleMineralkortikoide (9αFluorhydrocortison, Astonin H 0,1-0,3mg/d)Sympathikomimetika (Etilefrin, Effortil 3x25 - 3x50 mg/d)

Kreislaufdysregulation:sympt. RR Abfall, z.B. bei Orthostase

Normaler Baroreflex

Glossopharyngeus

SympathicusParasympathicus

Ausfall des Baroreflex

Sympathikotonus gering

Sympathikotonus hoch

Orthostase-Kreislaufregulation120

110

100

90

80

120

110

100

90

80

liegen stehen liegen stehen liegen stehen

normal sympathikoton asympathikoton

Orthostase-Kreislaufregulation120

110

100

90

80

120

110

100

90

80

liegen stehen liegen stehen

normal Vagale Reaktion

Synkope - UrsachenKardial vermittelte Synkope

Strukturelle Herzerkrankung 4%(Aortenstenose, Lungenembolie,Myokardinfarkt, pulm. Hypertonie)Arrhythmie 14%

Neurogen vermittelte SynkopeVasovagal 18%Situativ 5%Carotissinusreflex 1%

Orthostatische Hypotonie 8%Medikation 3%Psychiatrische Erkrankungen 2%Neurologische Erkrankungen 10%Unklare Ursache 34% NEJM 343:

1856-1862

Synkope - Prognose

NEJM 347:878-885

Schockindex

HF > 100/minRR < 100/mmHg

Schock 1. Hypovolämischer Schock

-Blutverlust-Plasma-, Wasser-, Elektrolytverlust

-Gastrointestinal; -Renal; -third space

2. Septischer Schock

3. Anaphylaktischer Schock

4. Kardiogener Schock-Pumpversagen, Verlegung von Gefäßen-Rhythmogen

Schock-Folgen

Mikrozirkulation

-präkapillärer Widerstand-postkapillärer Widerstand-hydrostatischer Druck-Permeabilität-Erythrozytenaggregation-Endothelschaden-Stase

Schock-Folgen Dissiminierte intravasale Gerinnung

-initial Fibrinogen-Fibrinogen Spaltprodukte-Thrombozyten-protrahiert Fibrinogen-Gerinnungsfaktoren-Endothelschaden-Stase

Schock-Folgen

Organversagen

-Niere-Lunge-Herz-Gehirn-Leber-Darm

Schock-Folgen Dilatation Kapazitätsgefäße

Konstriktion Venolen

venöses Pooling Sequestration Extravasion

relative absoluteHypovolämie

Verminderung des venösen Rückstroms

Perikarderguss

Perikarderguss

Differentialtherapie bei akuter Kreislaufinsuffizienz

1. Schritt: Optimierung Vorlast (Voraussetzung für Katecholamintherapie !)

Ziel PCW ca. 15 - 18 (-20) mmHgggf. Diurese; cave LungenödemVolumen PCW

SVR (z.B. Sepsis)

HZV + HZV –

Noradren. Noradren. + Dobutamin + Dopamin (niedrig dos.)

+ Dopamin (niedrig dos.)

2. Schritt: Katecholamintherapie nach führender Hämodynamik

HZV (z.B. kardiogen)

Nitro* Dobutamin + Noradren. + Dopamin (niedrig dos.)

RR > 100 RR < 100

* cave Aortenst., RV- Infarkt

+ Dopamin (niedrig dos.) ggf. + Noradren

Dobutamin

SVR –SVR +