10. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle · Entwicklergruppe . Systematische Evidenzbasierung...
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© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen
10. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle
Aktueller Entwicklungsstand der S3–Leitlinie
zur Tabakentwöhnung
05. Dezember 2012 Anil Batra, Tübingen
© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen
Hintergrund
Stufen-klassifikation der AWMF
Für den Anwenderkreis repräsentative
Entwicklergruppe
Systematische Evidenzbasierung
(Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur)
Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik)
S1
Handlungsempfehlungen von Expertengruppen
nein nein nein
S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja
S2e
Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein
S3
Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie
ja ja ja
Quelle: nach Hoch (2011)
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Konsensgruppe
Fachgesellschaften, Berufsverbände, Patienten- und
Angehörigenvertreter
Steuergruppe
BAG, BKJPP, DGH, DGKJP, DGS, DGP,
DGIM, DGPM, DGSPS
Arbeitsgruppen
Experten aus Suchtforschung und -therapie
Beratung: AWMF
3
Die Leitliniengruppe
Externe Review-gruppe
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Koordinationsteam und Steuergruppe
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Therapie (DG-Sucht) (K. Mann, E. Hoch)
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (A. Batra) Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psycho- therapie, Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG), Deutsche Gesell- schaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) (R. Thomasius) Bundesdirektorenkonferenz (BDK) Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie (G. Reymann) Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPS) (G. Bühringer) Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin (DGSM) (J. Reimer) Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie (DGSPS) (M. Klein)
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Leitlinienprojekt „Suchterkrankungen“ Fachgesellschaften
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Leitlinienprojekt Suchterkrankungen Experten
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Wer verwaltet die Leitlinien?
www.leitlinien.net
Gesamtzahl Leitlinien (03/2009): (gemeinsame LL mehrerer Fachgesellschaften werden nur 1 mal gezählt)
S1 476
S2
111
S3
60
Gesamtzahl Leitlinien (04/12/2012):
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Überblick über den Stand der Leitlinienentwicklung „Tabak“
(1) Im Konsens formulierte Fragestellungen: Screening, Diagnostik und Akutbehandlung
(2) Suchstrategien der Systematischen Literatursuche
(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion
(4) Bewertung der Literatur: von der Artikelsammlung zur Evidenztabelle
(5) Die nahe Zukunft: Vorschläge für Empfehlungen und Konsensentscheidungen
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(1) Fragestellungen
Diagnostik und Dokumentation
4.1.1 Welche rauchanamnestischen Inhalte, diagnostischen Instrumente oder Verfahren sind notwendig für die Diagnosestellung einer Tabakabhängigkeit bei Rauchern sowie Untergruppen von Rauchern (z.B. Kindern und Jugendlichen, älteren Personen)?
Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsens-entscheid!
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Diagnostik und Dokumentation
4.2.1 Welche Belege gibt es für die Wirksamkeit eines Dokumentationssystems für die Raucheranamnese und die Therapieverlaufsdokumentation?
4.2.2. Welche Inhalte sind zwingend notwendig, welche sind fakultativ?
Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsens-entscheid!
(1) Fragestellungen
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Abhängigkeit bei erwachsenen Rauchern 25% der Bevölkerung waren jemals nikotinabhängig im Sinne der ICD-10
bzw. DSM-IV Kriterien, ca. 50% der aktuellen Raucher sind nikotinabhängig (Hughes et al. (2006)
14% der deutschen Bevölkerung (und 56% der regelmäßigen Raucher) sind aktuell nikotinabhängig (Hoch et al. 2004)
Eine Nikotinabhängigkeit geht stärker als ein regelmäßiges Rauchverhalten ohne Abhängigkeit mit einer komorbiden psychiatrischen Störung (Depression, Ängste, parasuizidales Verhalten) einher (Pedersen & van Soest 2005).
„In mehr als 25% der Fälle wird die Diagnose einer Tabakabhängigkeit von den betreuenden Hausärzten jedoch nicht gestellt.“ (Hoch et al. 2004)
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Leitlinienempfehlung (Fiore et al. 2008)
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Fagerström Test für Nikotinabhängigkeit
Innerhalb von 5 Minuten Innerhalb von 6 – 30 Minuten Innerhalb von 31 – 60 Minuten
Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
Nach 60 Minuten Ja Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen ver-
boten ist (Kino, Bücherei usw.) das Rauchen zu lassen? Nein Die erste am Morgen Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten
wollen? andere 0 - 10 11 - 20 21 - 30
Wieviele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? _____ Stück
> 30 Ja Rauchen Sie nach dem Aufstehen im Allgemeinen mehr
als am Rest des Tages? Nein Ja Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind
und tagsüber im Bett bleiben müssen? Nein
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Akutbehandlung (1): Niederschwellige Angebote (Bera-tungstelefone, Internet)
5.1.1 Wie gut können Raucher mit Hilfe von niederschwelligen Interventionen (z.B. Wettbewerben, Selbsthilfematerial, Ratschlag zum Rauchstopp, Internet, SMS, telefonischer Raucherberatung) erreicht werden und welchen Einfluss haben diese Interventionen?
5.1.2 Wie hoch ist die Effektivität von niederschwelligen Angeboten im Vergleich zur Standardbehandlung oder Kontrollbedingungen? Wie hängt dieser Effekt von folgenden Bedingungen ab: Art und Format des Angebots, Intensität, Zielgruppe und andere Faktoren?
(1) Fragestellungen
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Akutbehandlung (1): Interventionen bei fehlender Motivation
5.2.1 Welche Interventionen (z.B. Strategien, Inhalte, Formate, Intensität, Art des Klinikers) sind geeignet, um bei Rauchern oder Untergruppen von Rauchern (z.B. Jugendliche, Raucher mit körperlicher oder psychischer Komorbidität) die Motivation (z.B. Messinstrumente, Ebenen, Arten von Motivation) zum Rauchstopp oder Reduktion des Tabakkonsums zu erhöhen?
Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)
(1) Fragestellungen
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(1) Fragestellungen
Akutbehandlung (2): Psychotherapeutische Interventionen 5.3.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Verfahren ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit belegt?
5.3.2 Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für die psychotherapeutischen Verfahren?
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(1) Fragestellungen
Akutbehandlung (2): Psychotherapeutische Interventionen
5.3.3 Welche Hinweise liegen für die effektive Dosis oder Intensität von Gruppen – und Einzeltherapien verhaltenstherapeutischer Ausrichtung vor?
Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)
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(1) Fragestellungen
Akutbehandlung (3): Arzneimittel zur Entzugsbehandlung
5.4.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von Arzneimittel zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Substanzen ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirkung nachgewiesen?
5.4.2 Gibt es Hinweise auf differentielle Indikationen oder Kontraindikationen für zugelassene Medikamente?
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(1) Fragestellungen
Akutbehandlung (3): Arzneimittel zur Entzugsbehandlung
5.4.3 Können differenzierte Empfehlungen für besondere Patientengruppen, die bisher nicht in den Punkten 5.5 bis 5.10 (Gender, Alter, somatische und psychische Komorbidität) beschrieben sind, gegeben werden?
Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)
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(1) Fragestellungen
Akutbehandlung (3): Kombination von medikamentöser und psychotherapeutischer Intervention
5.5.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist für die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen im kontrollierten Vergleich eine erhöhte, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)
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(1) Fragestellungen
Akutbehandlung (4): Weitere Therapieverfahren (z.B. Akupunktur, Magnetstimulation, elektrische Zigarette)
5.6.1 Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren im kontrollierten Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf fehlende oder sogar unerwünschte Wirkungen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsensentscheid!
„Komorbidität“ plus „Risikogruppen“ Gegenstand Referat Prof. Mühlig
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Klinische Fragestellung Zielgruppen Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern und Jugendlichen,
älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist für die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen im kontrollierten Vergleich eine erhöhte, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen?
Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren (z.B. Akupunktur, Magnetstimulation, E-Zigarette) im kontrolliertem Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit?
Mit Blick auf Jugendliche, Frauen, Schwangere und ältere Personen soll untersucht werden, welche Effektivität Verfahren in Bezug auf langfristige Abstinenz und somatische Gesundheit im Vergleich zu Kontrollbedingungen haben
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Klinische Fragestellung Setting Welche Settings sind in welchem Maße und unter welchen
Voraussetzungen (z.B. politischer Wille, Finanzierung, Werbung u.a.) wirksam?
Welche Settings (z.B. soziale Einheiten) sind in Deutschland etabliert?
Welche Finanzierungsart der Tabakentwöhnung ist erfolgreich im Hinblick auf Zielgruppe und Setting?
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Sind Äpfel besser als Birnen?
Wichtig: Es erfolgt ein Vergleich von
Interventionsformen zur Motivation
Medikamenten zur Behandlung des Entzugssyndroms
„Behavioural Therapy“ zur Behandlung der Verhaltensgewohnheit
Der Vergleich von Medikamenten mit Motivation oder VT macht keinen Sinn!
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(2) Suchstrategien der Systematischen Literatur- suche
Allgemeine Vorgaben für die Literatursuche:
Datenbank: PubMed
Zeitraum: 01.01.2005 - 08.07.2012
Limitationen: Only Human, Only Englisch and German
Studytype: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews
Search Field: All Fields
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(2) Suchstrategien der Systematischen Literatur- suche
Beispiel Suchbegriffe: „Akutbehandlung (2): psychotherapeutische Behandlung“
• Smoking cessation AND (Counselling OR motivational OR behavior
therapy OR cognitive therapy OR psychotherapy OR group therapy OR hypnotherapy OR Hypnosis)
• Tobacco Use Cessation AND (Counselling OR motivational OR behavior therapy OR cognitive therapy OR psychotherapy OR group therapy OR hypnotherapy OR Hypnosis)
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(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Regeln und Ablauf der Vorselektion (nach Themen)
Niederschwellige Angebote
28.08.2012 – 04.09.2012
Psychotherapie 10.07.2012 – 26.07.2012
Medikamentöse Behandlung 17.07.2012 – 26.07.2012
Komorbidität plus Risikogruppen 04.09.2012 – 11.09.2012
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(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Regeln und Ablauf der Vorselektion
Was bleibt nach der Vorselektion übrig? (Vorselektionsregel)
akzeptiert werden nur:
• englische und deutsche Fachartikel, darunter • systematische Reviews/ Metaanalysen zum Thema
oder: • Prüfung von Effekten einer Intervention gegen Rauchen • auf dem Niveau randomisiert kontrollierter Studien
Allgemeine Regel: Im Zweifelsfall wird nicht
ausgeschlossen!
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(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Anzahl der insgesamt identifizierten Publikationen: 3560
563
993
702
1282
Niederschwellige Angebote PsychotherapieMedikamente Komorbidität etc.
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(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion
251
206
317
351
Niederschwellige Angebote PsychotherapieMedikamente Komorbidität etc.
563
993
702
1282
Niederschwellige Angebote PsychotherapieMedikamente Komorbidität etc.
3560 Publikationen 1125 Publikationen
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(4) Arbeitsprozess AG 3
voraussichtliche Planung
heute 23.11.12
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(4) Arbeitsprozess AG 4
Januar 2013
voraussichtliche Planung
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Möglich Auswirkungen der Tabakleitlinie
Transparente Empfehlung für Raucher
Ausrichtung an aktuellen fachlichen Standards
Standardisierung der Routine in der ärztlichen und psychologischen Unterstützung
Kostenersparnis
Verbesserung der Qualität
Definierte Vorgaben für die Kostenerstattung der Tabakentwöhnung durch die Leistungsträger!
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Vielen Dank!