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Zusammenfassung - Anfangssituation

1967

Hauptprobleme:•Fehlende Molaren im Oberkiefer rechts•Lücke im Oberkiefer links•Fehlender Kontaktpunkt zwischen 14 und 15

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Zusammenfassung - Schlusssituation

Rekonstruktionen•verschraubte VMK-Krone auf Implantat 16•verschraubte VMK-Krone auf Implantat 26

Implantate• Implantat 16: Straumann SP, RN, 8 mm mit gleichzeitigem internen Sinuslift• Implantat 26: Straumann SP, RN, 10 mm mit gleichzeitigem externen Sinuslift

1.1 Anliegen, Patientenwunsch• wünschte Ersatz der fehlenden Kaueinheiten im 1. und 2. Quadranten• wünscht Lösung für Problem “food impaction” zwischen 14 und 15

1.2 Medizinische Anamnese• gesund• Nichtraucherin

1.3 Zahnmedizinische Anamnese• Neuaufnahme• letzter Zahnarzt-Besuch vor 2 Jahren

1.4 Prophylaxe Anamnese• Zahnreinigung 3x/Tag abwechslungsweise mit Hand-Zahnbürste und oszillierender Zahnbürste• Reinigung mit Interdentalbürsten 3x/Woche• Mundspülung 3x/Woche• kein regelmässiger DH-Recall in den letzten Jahren

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1. Anamnese

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2. Befund (12.01.2011)

2.2 Befund (dental, endodontal)• keine Karies• suffiziente Komposit- und Amalgamfüllungen• alle nicht-wurzelbehandelten Zähne sind CO2-positiv• Zahn 27: Elongation und Mesial-Kippung • Zahn 46 auf Perkussion leicht schmerzhaft• Zahn 47: Elongation

2.1 Stomatologischer Befund• unauffällig• Speichel suffizient in Quantität und Qualität

�5

2.3 Parodontaler Befund• es wurden keine erhöhten Sondierungswerte festgestellt• Plaque-Index: 15 %• BOP: 13%

2. Befund (12.01.2011)

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2.5 Röntgenologischer Befund• röntgendichte Verschattung in Regio 16 (wahrscheinlich Wurzelfüllmaterial-Reste)• Sinus maxillaris links und rechts gut belüftet

2.4 Prothetischer Befund• passgenaue VMK-Krone 14 mit Chipping distal und dadurch fehlendem Kontaktpunkt zum distal benachbarten Zahn 15

23.12.2010

2. Befund (12.01.2011)

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2.3 Röntgenologischer Befund• röntgenologisch insuffiziente WB 14 (zu kurz) mit apikaler Aufhellung

12.01.11

12.01.11

2. Befund (12.01.2011)

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3. Diagnose

3.1 Allgemeinmedizinisch• gesund• Nichtraucherin

3.2 Dental• Zahn 14: insuffiziente Wurzelbehandlung, Parodontitis apicalis, insuffiziente Krone• Restgebiss kariesfrei

3.3 Parodontal• gute Mundhygiene mit lokalisierter, Plaque-bedingter Gingivitis

3.4 Prothetisch• insuffiziente Krone 14 aufgrund des fehlenden Kontaktpunktes distal

3.5 Röntgenologisch• Wurzelfüllmaterial in Regio 16

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4. Hauptproblematik

6. Behandlungsziel

BehandlungszielFestsitzender Ersatz der fehlenden Kaueinheiten 16 und 26 durch Implantat-getragene Kronen.Erhalt von Zahn 14 mit prothetischer Neuversorgung (Krone).

Therapiealternativen1. Kein Ersatz der fehlenden Molaren mit dem Prinzip der minimalen Okklusion; Vorteil: günstig; Nachteil: Patientenwunsch wird nicht erfüllt2. Präprothetische Kieferorthopädie: 27 mit Intrusion/Distalisation und 47 mit Intrusion zur Optimierung der Lückenbreite und des vertikalen Platzangebots; Vorteil: Ersatz bis zu

den 2. Molaren möglich; Nachteil: Behandlungsdauer, Kosten3. Lückenschluss im Oberkiefer links durch eine zahngetragene Brücke: Vorteil: keine Chirurgie, schnell, günstig; Nachteil: hoch-invasiv aufgrund Beschleifen von praktisch

gesunden Nachbarzähnen und der Kippung des Zahnes 27 (Risiko für Devitalisierung sehr hoch)

• Fehlende Molaren 17, 16, 26, 37• Elongation und Kippung 27• Elongation 47

5. Einzelzahnprognose

• 14 fraglich aufgrund 1. Parodontitis apicalis, 2. insuffiziente Wurzelbehandlung und 3. stark reduzierter Zahnsubstanz• alle restlichen Zähne sind sicher

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7. Risikoanalyse

GERINGES RISIKO MITTLERES RISIKO HOHES RISIKO

GESUNDHEITSZUSTAND gut behandelt schlecht

TABAKKONSUM (ANZAHL/ TAG) 0 0-10 >10

MUNDHYGIENE/ COMPLIANCE gut mittel schlecht

PARODONTALER STATUS gut mittel schlecht

PATIENTENANSPRUCH (ÄSTHETIK) gering mittel hoch

HÖHE DER LACHLINIE tief mittel hoch

GINGIVA BIOTYP dick mittel dünn

INFEKT IM IMPLANTATIONSGEBIET keine chron. akut

ABSTAND KNOCHEN BIS KONTAKTPUNKT

≦5mm 5,5 - 6,5mm ≧7mm

RESTORATIVER STATUS DER NACHBARZÄHNE unversehrt restauriert

BREITE DER ZAHNLÜCKE 1 Zahn (≧7mm) 1 Zahn ≦7mm ≧ 2 Zähne

WEICHGEWEBEANATOMIE intakt reduziert defekt

KNOCHENVOLUMEN kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt

IMPLANTATIONSZEITPUNKT spät früh sofort

BELASTUNGSZEITPUNKT NACH IMPLANTATION

≧2 Mt. post insertionem 1 -2 Mt. post insertionem sofort

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8. Behandlungsplan

Systemische Phase• kein Behandlungsbedarf

Hygienephase/Vorbehandlung• initiale Dentalhygiene• Zahn 14: Demontage der Krone und anschliessende Revision der Wurzelbehandlung, Versorgung mit provisorischer Krone

Chirurgische Phase• Implantation 16 mit gleichzeitigem internen Sinuslift • Implantation 26 mit gleichzeitigem externen Sinuslift

Prothetische Phase• verschraubte Krone auf Implantat 16• provisorische, verschraubte Krone auf Implantat 26• Krone 14

Erhaltungsphase• nach 6 Monaten Reevaluation des grossen Interdentalraumes zwischen 26 und 27 mit 1. Anamnese zu Komfort 2. Plaquekontrolle• Anfertigung der finalen Krone 26, falls der grosse Interdentalraum nicht stört• Professionelle Zahnreinigung alle 12 Monate

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• Initiale Dentalhygiene

9.1 Vorbehandlung

�13

• 14: Demontage Krone, Revision der Wurzelbehandlung, direkter Stiftaufbau (Titan, Komposit), direktes Provisorium (mehrere Sitzungen)

9.1 Vorbehandlung

�14

• Konventionelle Planung der Implantate 16 und 26• Planung Implantat 16: einteiliges Implantat mit Länge von 8 mm mit internem Sinuslift von 2 mm• Planung Implantat 26: einteiliges Implantat mit Länge von 8 oder 10 mm mit externem Sinuslift

9.2 Chirurgische Phase

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• Aufklappung mit vertikaler Entlastung mesio-bukkal von 25• Präparation des lateralen Fensters 6 mm oberhalb der Crista alveolaris mit Hilfe von Piezo-Chirurgie unter Erhalt der Integrität der Schneiderschen Membran

02.03.2011

9.2 Chirurgische Phase

�16

• Aufbereitung des Implantatbetts unter Schonung der Sinusmembran• Insertion Implantat Straumann 4.1 mm RN 10 mm, mit 50 Ncm eingedreht und primärstabil positioniert• Materialien für Sinuslift: xenogenes Knochenersatzmaterial (BioOss), xenogene Kollagenmembran (BioGide)

02.03.2011

9.2 Chirurgische Phase

�17

• Materialien für Konturaugmentation: xenogenes Knochenersatzmaterial (BioOss), xenogene Kollagenmembran (BioGide)• transmukosaler Einheilmodus mit spannungsfreier Lappenadaptation durch Periostschlitzung und mittels einer horizontalen Matrazennaht und diverser Einzelknopfnähte• postoperative Medikation: Mefenacid 500 mg zur Schmerz- und Schwellungskontrolle, Amoxicillin 500 mg 3/d während einer Woche zur Infektionsprophylaxe, Chlorhexidin-

Spülung 0.2% zweimal täglich

02.03.2011

9.2 Chirurgische Phase

�18

• Stadien-gerechte Wundheilung

10 Tage postoperativ 5 Wo postoperativ

11.03.2011 12.04.2011

9.2 Chirurgische Phase

�19

• Aufklappung mit vertikaler Entlastung distal• prothetisch-geführte Implantation mit Hilfe einer konventionellen Schiene• Interner Sinuslift mit Osteotom-Technik, Materialien: xenogenes Knochenersatzmaterial (BioOss Collagen)• Implantation Straumann 4.1 mm RN 8 mm, mit 50 Ncm eingedreht und primärstabil positioniert, ohne Fenestrations- oder Dehiszenz-Defekt• transmukosaler Einheilmodus mit spannungsfreier Lappenadaptation durch diverse Einzelknopfnähte• postoperative Medikation: Mefenacid 500 mg zur Schmerz- und Schwellungskontrolle, Amoxicillin 500 mg 3/d während einer Woche zur Infektionsprophylaxe, Chlorhexidin-

Spülung 0.2% zweimal täglich

18.05.2011

9.2 Chirurgische Phase

�20

• Stadien-gerechte Wundheilung

1 Wo postoperativ (25.05.2011) 12 Wo postoperativ (28.08.2011)

9.2 Chirurgische Phase

�21

• 7 Monate nach Implantation offene Abdrucknahme mittels verschraubter Abdruckpfosten

06.10.2011

9.3 Prothetische Phase

�22

• nach einer Einprobe Abgabe der festsitzenden Rekonstruktionen• 16: Fixation der verschraubten VMK-Krone mit 35 Ncm, provisorischer Verschluss• 26: Fixation der verschraubten, provisorischen PMMA-Krone, provisorischer Verschluss• 14: Adhäsive Zementierung der verblendeten Lithiumdisilikat-verstärkten Glaskeramik-Krone• Mundhygieneinstruktion bezüglich Interdentalraum zwischen 26 und 27

28.10.2011

28.10.2011

9.3 Prothetische Phase

�23

• Schlusskontrolle mit definitivem Verschluss des Schraubenzugangkanals 16 (Teflon, Füllungskomposit)

03.11.2011

9.3 Prothetische Phase

�24

9.4 Verlauf/Recall (10.05.12-16.08.2012)

• 6-Monats-Recall bei der PA ergibt: Patientin gibt an, dass sie den Interdentalraum zwar regelmässig putzt, aber die “food impaction” stört• Besprechung Behandlungsplan am 31.05.2012: zusammen mit der Patientin wird entschieden, 1. dass der Zahn 27 extrahiert wird (Argumente: Schmutznische entfernen, kein

Antagonist) und 2. eine definitive Krone auf dem Implantat 26 angefertigt wird

31.05.2012

�25

• Extraktion 27• Abgabe der verschraubten VMK-Krone 26• Überweisung an Privatpraxis in der Nähe ihres Wohnortes für Recall

16.08.201228.06.2012 16.08.2012

9.4 Verlauf/Recall (10.05.12-16.08.2012)

�26

9.4 Verlauf/Recall (11.-25.09.2014)

11.09.2014

• Anamnese:• Patientin hat auf Reiskorn gebissen, was zu einem Chipping an der Vollkeramik-Krone 14 führte• Patientin berichtet über Druckschmerzen seit 4 Monaten bei den beiden Implantaten im Oberkiefer links und rechts

Chipping bukkaler Höcker 14

�27

9.4 Verlauf/Recall (11.09.2014)

11.09.2014

• Befund:• Klinisch: keine erhöhten Sondierungswerte um die beiden Implantate 16 und 26• Röntgenologisch (OPT): stabile periimplantäre Knochenverhältnisse, Sinus maxillaris links und rechts unterscheiden sich nicht• Aufbiss-Schmerzen bei beiden Implantat-Kronen

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25.09.2014

9.4 Verlauf Recall (25.09.2014)

• Verdachtsdiagnose:• Parafunktion (Bestätigung durch Nachfragen, da ihr Ehemann von ihrem Knirschen berichtet hat)

• Behandlungsplan:• Herstellung einer neuen Vollkeramik-Krone 14 (monolithisches Design)• Abgabe einer weichen Tiefziehschiene im Oberkiefer (die Patientin wollte aus Kostengründen keine klassische Michiganschiene, die ich ihr empfohlen habe)

14.11.2014

• telefonische Rücksprache ergab, dass die Druckschmerzen bei den Implantaten verschwunden sind mit dem Tragen der Schutzschiene

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10. Epikrise

Der gewählte Behandlungsplan mit dem Prinzip, die Zähne “nur” bis zum 1. Molar zu ersetzen, war richtig um dem Wunsch der Patientin zu entsprechen. Der Ersatz bis zum 2. Molar wäre möglich gewesen, aber nur mit einem zeitlichen und finanziellen Mehraufwand. Das “etappenweise” Vorgehen im 2. Quadranten war aus psychologischer Sicht sicher geschickt, denn die Patientin hätte die strategische Extraktion von 27 zu Beginn der Therapie nicht verstanden, da sie ja mit dem Wunsch kam fehlende Zähne zu ersetzen. Die umgesetzte Therapie verspricht grundsätzlich gute Erfolge: Die Überlebensrate von rauen Implantaten in Kombination mit einer Sinusbodenelevation liegt bei 98.3% nach 3 Jahren (Pjetursson et al. 2008). Diese Überlebensraten sind ähnlich hoch wie die Überlebensraten für alle Implantate, die in einer systematische Übersichtsarbeit berichtet wurden: 96% nach 5 Jahren und um 90% nach 10 Jahren für die Implantate (Jung et al. 2012).

Implantation:Der Zeitpunkt für die Implantation nach Extraktion war bei beiden Implantaten Typ 4. Beim Implantat 26 war ein Sinuslift unumgänglich, um ein Implantat zu inserieren. Beim Implantat 16 hätte auch ein kurzes Implantat von 6 mm gewählt werden können. Diese Länge war aber zum Zeitpunkt der Implantation vom Hersteller Straumann noch nicht verfügbar. Beim zweiten Implantatsystem unserer Klinik (Astra TX) wäre diese Länge zum Zeitpunkt der Implantation bereits vorhanden gewesen. Systematische Übersichtsarbeiten zu kurzen Implantaten (gleich oder kürzer 8 mm ) zeigen, dass diese bezüglich “survival” und “success” ähnlich hoch sind wie bei längeren Implantaten (Atieh et al. 2012).

Augmentation:Der externe Sinuslift in Regio 26 konnte ohne Perforation der Schneider’schen Membran durchgeführt werden. Diese Komplikation ist am häufigsten, wobei keine Einfluss auf das spätere Überleben der Implantate besteht (Pjetursson et al. 2008). Die bukkale Kontur wurde aus resorptionsprophylaktischen Gründen augmentiert.

Einheilmodus:Trotz der Sinuslifts konnte bei beiden Implantaten dank guter Primärstabilität ein transmukosaler Einheilmodus gewählt werden. Dies erspart dem Patienten einen zweiten chirurgischen Eingriff. Im Oberkiefer erlauben zudem die periimplantären Gewebe einen “stabilen”Weichgewebeverschluss”, d.h. wir haben keine Zunge und keinen Mundboden wie im Unterkiefer, die die Stabilität des Implantates während der Einheilphase negativ beeinflussen könnten. Im Unterkiefer bin ich konservativer, d.h. ich lasse Implantate im Seitenzahnbereich mit “grossen” horizontalen Augmentation oder geringer Primärstabilität bevorzugt submukosal einheilen.

Prothetik:Der limitierende Faktor für den Belastungszeitpunkt der Implantate mit Kronen war das Implantat 26 aufgrund des simultanen, externen Sinuslifts. 8 Monate nach Implantation in Regio 26 wurden die Kronen abgegeben, was sicher sehr konservativ ist bezüglich Belastungszeitpunkt. Die Implantate hätten auch 2 Monate früher belastet werden können, d.h. 6 Monate nach Implantation von 26. Die VMK-Kronen entsprechen der Therapie der Wahl. Heute hätte ich dank dem Vorhandensein einer Titanbasis eine monolithische Keramik-Krone gewählt. Die Überlebensraten sind für VMK-Kronen und für vollkeramische Kronen auf Implantaten dieselben (Jung et al. 2012). Die Kronen wurden beide verschraubt. Zementierte Kronen haben eher mehr biologische Komplikationen („Zementitis“), während verschraubte mehr technische Probleme zeigen. Keine der beiden Varianten erweist sich aber als überlegen (Sailer et al. 2012). Die leichtere Interventionsmöglichkeit und das resultierende einfachere Handling von allfälligen biologischen wie auch technischen Komplikationen führte zum Entschluss, die Prothetik zu verschrauben. Voraussetzung für eine Verschraubung ist natürlich, dass die Implantatachse so liegt, dass der Schraubenzugangskanal zentriert zu liegen kommt.

Resultat und Prognose: 2 Jahre nach Abgabe der Kronen sind die periimplantären Gewebe stabil. Die Prognose der beiden Implantate und der beiden Kronen beurteile ich als sehr gut (keinerlei Risikofaktoren). Die von der Patientin bestätigte Parafunktion (nächtliches Knirschen) war höchstwahrscheinlich ursächlich für die Druckschmerzen bei den Implantaten.

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11. Referenzen

Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years.Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:2-21.

Pjetursson, B. E., Tan, W. C., Zwahlen, M., & Lang, N. P. (2008). A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Journal of clinical periodontology, 35(s8), 216-240.

Atieh MA, Zadeh H, Stanford CM, Cooper LF.Survival of short dental implants for treatment of posterior partial edentulism: a systematic review.The International journal of oral & maxillofacial implants 2012;27:1323-1331.

Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CH, Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates.Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:163-201.