20. St. Galler IPS-Symposium

Aneurysmatische Subarachnoidalblutung – State of the Art Eva Annen Neurointensivstation UniversitätsSpital Zürich

Inhalt

• Fallvignette Patientin Frau B.

• Pitfalls der klinischen Präsentation

• Komorbiditäten • Brain-lung crosstalk

• Zerebrale Vasospasmen • Pathophysiologie

• Detektion

• Therapie

Fallvignette: Frau B., 59 jährig

• Anamnese: • von Ehemann im Bett liegend vorgefunden, Pat. öffnet Augen auf Ansprache,

bewegt Extremitäten, „keine klaren Antworten“

• Am Vorabend noch mit Ehemann telefoniert

• PA: • bland

• im peripheren Spital primär V.a. Meningits bei Leukozytose

Fallvignette: Frau B., 59 jährig

Frau B., 59 jährig

Avoiding Pitfalls in the Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage, Edlow and Caplan, NEJM 2000

Frau B., 59 jährig

• Verlauf

• Monitoring

• Hinweise für Vasospasmen/DCI?

Komorbiditäten

Wartenberg, Crit Care 2007

Komorbidiäten

World J Crit Care Med 2015

Komorbiditäten: Lunge

• Lungenerkrankungen erhöhen die Empfindlichkeit des Hirns für weitere schädigende Einflüsse • Zunahme der Hirnschädigung bei Schweinen mit ARDS + Hirndruck im Vgl. zu

ARDS alleine Heuer et al. Intensive Care Med 2011

Komorbidiäten: Lunge: Behandlungsstrategie

• Lungenprotektive Beatmung bei SAB? • „High tidal volume ventilation“ steigert die inflammatorische Antwort und

kann die zerebrale Oxygenation und Metabolismus verschlechtern.

• Permissive Hyperkapnie? • Gradueller Anstieg des PaCO2 auf 40, 50 und 60 mmHg bei Patienten mit

schwerer SAB: CBF und StiO2 reagierten mit anhaltendem Anstieg ohne Auswirkung auf ICP • Westermaier T et al. Controlled transient hypercapnia: a novel approach for the

treatment of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage? J Neurosurg 2014

Komorbidiäten: Lunge: Behandlungsstrategie

• PEEP? • Untersuchung von unterschiedlichen PEEP-Level (0,5,8,12 cmH20) und

zerebrale und systemische Hämodynamik • Kaum Auswirkungen

• Caricato A, et al. Effects of PEEP on the intracranial system of patients with head injury and subarachnoid hemorrhage: the role of respiratory system compliance. J Trauma 2005;

• Ja, bei PEEP-Respondern

• Ja, wenn Hämodynamik nicht komprimitiert, cave Hypovolämie • Kopfelevation zur Verbesserung der venösen Drainage, PEEP < ICP

Frau B., 59 jährig

Tag 4 nach SAB: „Nach komplettem Sistieren der Analgosedation keine Reaktion auf Ansprache, lediglich intermittierendes spontanes Bewegen der unteren Extremitäten“

Zerebrale Vasopasmen

Yasargil: Microneurosurgery, Vol II

60 – 70% 30%

• reduzierter arterieller Durchmesser • Abnahme CBF • gestörte Autoregulation

Zerebrale Vasospasmen

Weir et al. Acta Neurochir, 1999

CBF-O2-Monitoring

Wintermark, 2005 Keller, 2002

Vajkozcy, 2000 Meixensberger, 2003 Aaslid, 1999

Wintermark, 2005

Perfusions-CT Angio-CT Bulbus-Oxymetrie

PtiO2-Monitoring Doppler Thermodiffusion

Artefakte Kein Flow

Zu global Sensitivität ↓

Zu regional Sensitivität ↓

Artefakte

Kein Flow Sens & Spez ↓

Zu lokal Sensitivität ↓

Semiquant Artefakte

Vasospasmen – Spezifische Therapie

• Magnesium-Sulfat (MASH 2)

• Statine (STASH)

• Clazosentan (Conscious 1-3)

• Triple H

Vasospasmen – Spezifische Therapie

• Kalzium-Antagonisten: • Cochrane Database Syst Rev. 2007 : 17 Studien, 3361 Patienten

• Nimodipine: 554 Patienten: Reduktion von CI, schlechtem Outcome und reduzierte Rebleeding-Rate (nur Trend, p=0,077) • Am besten untersuchte Substanz

• NNT 19!

• Keine Evidenz für i.v. Nimodipine

• Nicardipine, i.v. Alternative: 906 Patienten: primärer Endpunkt „neurological recovery“: kein Unterschied zu Placebo, aber weniger symptomatische Vasospasmen • Cave Hypotension, 35 %

Vasospasmen – Spezifische Therapie

• Induzierte euvolämie Hypertonie • Moderate Hypertension assoziiert mit Zunahme der Hirngewebsoxygenation • Keine Zunahme CBF mit hypervolämer Hämodilution (10 Pat., prospektive

Beobachtungsstudie) • Effekt der Hämodilution, Zunahme des Hirnödems? • From dilution to transfusion?: Tranfusionen assoziiert mit mehr CI und schlechterem

neurolog. Outcome (mRS)

• Endovaskuläre Therapie • Intraart. Papaverin: Reduktion von Vasospasmen, neurolog. Defiziten

• Nicardipin • Verapamil

• Ballon-Angioplastie: Reduktion von Vasospasmen, neurolog. Defiziten

Vasospasmen – Spezifische Therapie

• Hypothermie: Mehr als nur Senkung des ICP? • Studie mit 36 Patienten (poor grade, H&H >3, WFNS >3), 12 davon behandelt

mit milder Hypotermie (35 °) < 48 h nach Blutung und für 7(+/- 1) d • Resultate:

• 71 % angiographischer Nachweis von Vasospasmen • in der TH-Gruppe:

• Grad der makrovaskulären Spasmen verringert • weniger DCI • Mögliche Assoziation mit besserem funktionellem Outcome

Is hypothermia helfpul in sereve subarachnoid hemorrhage? An exploratory study on macrovascular spasm, delayed cerebral infarction and functional outcome after prolonged hypthermia, J. Kuramatsu et al. Cerebrovasc Dis 2015

Symptoms/signs of CVS: (After excluding hydrocephalus, hypovolemia, hypoxia, hyponatremia, electrolyte imbalance, hyper-, hypoglycemia, fever) •New neurologic deficits •TCD: (VmeanMCA > 140 cm-160/sec and/or increase > 50 cm/sec per day) •PtiO2-values < 15 mmHg, metabolic crisis in microdialysis (brain glucose <0,7 mmol/l, L/P >40) •CT: new hypodensic area •MRI: new signs for ischemia (T2/diffusion) •Perfusion-CT/MRI: significant differences in transit times and/or CBF values between vascular territories suspected fpr ischemia and control regions Hypertensive therapy: •Contraindications: Heart failure, valvular -, symptomatic coronary heart disease, cardiac arrythmias, aortic aneurysms •Target values: BDsyst > 160 mmHg, MAP > 110 mmHg, Hc > 32%, CI > 3,5-4 l/min/m2, ITBVI 750 – 900 ml/m2, EVLWI < 10 ml/kg

Structured CVS treatment protocol of Neurocritical Care Unit, Department of Neurosurgery, University Hospital Zurich (1)

Prophylactic treatment of patients with high risk of CVS: • Early exclusion of bleeding source (aneurysm clipping/coiling). • Basic neurocritical care (control blood gases, normovolemia, electrolyte balance, glucose, temperature) • Nimodipine 6 x 30 - 60mg p.os or 1-2 mg/hour cont. i.v. (21 days), reduction with increased demand of norepinephrine and or pulmonary shunt el of 1.5-2 mmol/l (14 days )

14 days

Structured CVS treatment protocol of Neurocritical Care Unit, Department of Neurosurgery, University Hospital Zurich (2)

Hypertensive therapy

Symptoms/signs of CVS do not improve/worsen: •Attenuate therapeutic hypertension (adapted to neuromonitoring) •Reinforce with endovascular treatment

CTA/Angiography: Confirmation of CVS

Endovascular treatment (Balloon angioplasty, i.a. Papaverine, Nimodipine, Nicardipine)

Contraindications for endovascular treatment: •Incompletely excl. aneurysm, brain edema, infarctions

Reoccurrence of CVS after repetitive endovascular treatment sessions

No response to endovascular treatment

1.Hypothermia and/or 2. barbiturate coma with refractory CVS

What is next? ICU-Cockpit?

Take home

• Zwiegespräch der Organe Hirn-Lunge

• Vasospasmen sind mehr als ein simpler Gefässkrampf • Inflammation • Proliferative Vaskulopathie mit nachfolgendem Narbenstadium

• Detektion von Vasospasmen bei komatösen Patienten • Multimodales Monitoring erforderlich • TCD, Perf-CT, ptiO2, Mikrodialyse, NIRS

• Therapie wenig Evidenz basiert • Neurointensivmedizinische Basistherapie