20.01.2011

Dr. M. Breunig Zentrum für Innere Medizin/ Herz-Kreislaufzentrum

der Universität Würzburg

Wo liegt die Verbindung, wie groß ist die Gefahr, und was kann man dagegen tun?

PSORIASISund

………Herz????

Das HERZ (lateinisch COR, griechisch die KARDIA) ist ein

muskuläres Hohlorgan, das mit rhythmischen Kontraktionen das Blut

durch den Körper pumpt und so die Durchblutung aller Organe sichert.

Dabei arbeitet es genauso wie jede Verdrängerpumpe,

indem es die Flüssigkeit (Blut) ventilgesteuert aus Blutgefäßen

(Hohl- bzw. Lungenvenen) ansaugt und durch ein anderes Blutgefäß

(Truncus pulmonalis bzw. Aorta) ausstößt.

EINLEITUNG

EINLEITUNG

ANATOMIE DES HERZENS ca. 300-350 Gramm

EINLEITUNG

HERZ-KREISLAUF-SYSTEMDas Herz der Säugetiere setzt sich aus zwei Teilen zusammen,

dem rechten Herzen

und dem linken Herzen

Die rechte Herzhälfte pumpt das Blut durch den Lungenkreislauf(„kleiner Kreislauf“).

Die linke Herzhälfte befördert das Blut durch den Körperkreislauf(„großer Kreislauf“). Der Widerstand in diesem Kreislauf, gegen den das Herz pumpt, entspricht dem Blutdruck, den wir z.B. am Arm messen können.

EINLEITUNG

Da der Gesamtgefäßwiderstand des Körperkreislaufs rund fünf mal größer ist als der des Lungenkreislaufs, muss die linke Herzkammer eine entsprechend größere Arbeit gegen diesen Widerstand verrichten und weist daher eine deutlich stärkere Wanddicke auf als die rechte.

EINLEITUNG

EINLEITUNG: HERZSCHWÄCHE

WELCHE SYMPTOME VERSPÜRT DER PATIENT?

• Eingeschränkte Belastbarkeit, Luftnot bei Belastung, bei schwerer Herzschwäche dann auch in Ruhe

• Starke Gewichtszunahme innerhalb kurzer Zeit Wasser

• Wassereinlagerungen (vor allem in den Beinen)

• nächtlicher Harndrang

HERZSCHWÄCHE: WAS BEDEUTET DAS?Unvermögen des Herzens, in Ruhe oder unter Belastung den Organismusmit Hilfe seiner Pumpleistung ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen

WIE KANN DER ARZT DIE DIAGNOSE SICHERN?

EINLEITUNG

Das EKG kann Hinweisedafür liefern, dass das geschwächte Herz die verminderte Leistungsfähigkeit durch eine vermehrte Muskelmasseoder eine erhöhte Schlagzahl (= Puls)zu kompensieren versucht.

Länger anhaltende Phasen einer stark erhöhten Herzfrequenz ( >150/min.) resultieren ebenfalls in einer Verringerten Auswurfleistung des Herzens und damit einer Herzschwäche, weil das Herz nicht mehr genügend Zeit hat, sich ausreichend zu füllen und zu entleeren LZ-EKG

WIE KANN DER ARZT DIE DIAGNOSE SICHERN?

EINLEITUNG

EINLEITUNG

ECHOKARDIOGRAPHIE

HINTERGRUND

Ursachen einer Herzinsuffizienz:

• Koronare Herzkrankheit

• Bluthochdruck

• Herzklappenfehler

• entzündliche Erkrankungen, Herzmuskelentzündung (Myokarditis)

• Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion)

• Toxische Einflüsse (Medikamente, Chemotherapie, Bestrahlung)

• Rhythmusstörungen

Belastungs-EKGHerzkatheter

HINTERGRUND

KORONARE HERZKRANKHEIT:• Arteriosklerose mit Verengung der Herzkranzarterien

Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff- Schädigung der Wandinnenseite- Ansammlung verschiedener Blutzellen und Fetten- Wucherung der Zellen zu wuchern, einige sterben ab,- Verkalkungen (Plaques) bilden sich - Beim Einreißen solcher Plaques bilden sich Blutgerinnsel in dem betroffenen Gefäß wieder es immer enger und enger (Stenosen)

ANGINA PECTORIS

HINTERGRUND

Herzinfarkt = Verschluß einer Koronararterie Absterben des dadurch

versorgten Muskelgewebes Narbengewebe kontrahiert nicht

Pumpleistung des Herzens sinkt im Verhältnis zum zerstörten Gewebeanteil

EINLEITUNG

HERZKATHETER

HINTERGRUND

Ursachen einer Herzinsuffizienz:

• Koronare Herzkrankheit

• Bluthochdruck

• Herzklappenfehler

• entzündliche Erkrankungen, Herzmuskelentzündung (Myokarditis)

• Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion)

• Toxische Einflüsse (Medikamente, Chemotherapie, Bestrahlung)

• Rhythmusstörungen

24h-BlutdruckmessungEchokardiographie

HINTERGRUND

Normal

RÖNTGEN THORAX

EINLEITUNG

Stark vergrößertes Herz

NormalDekompensierte HerzinsuffizienzLungenödem („Wasser in der Lunge“)

20.01.2011

Dr. M. Breunig Zentrum für Innere Medizin/ Herz-Kreislaufzentrum

der Universität Würzburg

Wo liegt die Verbindung, wie groß ist die Gefahr, und was kann man dagegen tun?

PSORIASISund

………Herz????

HINTERGRUND

• Die Prävalenz der Psoriasis in der westlichen Bevölkerung beträgt ca. 2-3%.

• Die Erstmanifestation tritt meist in der 2.-3. Lebensdekade auf

• 90% der Patienten erkranken vor dem 50. Lebensjahr• 50% der Patienten erkranken vor dem 25. Lebensjahr

• bei Patienten > 40 Jahren tritt überdurchschnittlich häufig eine koronare Herzkrankheit auf

Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Kardiovaskuläres Risiko

Das kardiovaskuläre Risiko bezeichnet die Wahrscheinlichkeit, an kardiovaskulären Erkrankungen wie…

KORONARE HERZERKRANKUNG

SCHLAGANFALL

pAVK (periphere arterielle Verschlußkrankheit

…zu erkranken.

HINTERGRUND

Es steigt durch das Vorhandensein sog. kardiovaskulärer Risikofaktoren:

Übergewicht

Bluthochdruck (Ziel Ruheblutdruck < 140/90 mmHg)

Diabetes mellitus (Therapieziel HbA1c < 6,5%)

Erhöhte Blutfette (Therapieziel LDL-Chol < 100 mg/dl)

Nikotin (Therapieziel ist Einstellen des Rauchens)

positive Familienanamnese bzgl. kardiovaskulärer Erkrankungen

PSORIASIS

Als nicht beeinflussbare Risikofaktoren gelten:

Männliches Geschlecht

Alter

Darüber hinaus können Psoriasis-Therapeutika wie z.B.

Retinoide (Vitamin-A-Derivate)

Cyclosporin A

im Rahmen ihrer Nebenwirkungen eine Hypercholesterinämieoder einen Bluthochdruck begünstigen oder verschlechtern.

Chronische Entzündung

ATHEROSKLEROSEPSORIASIS

Nikotin

Hoher BlutdruckÜbergewicht

Diabetes m.

Blutfette

EntzündungIL1betaTNFalphaCRP

PATHOPHYSIOLOGIE

ADIPOSITAS (ÜBERGEWICHT)

unterschwellige chronische Entzündung (CRP erhöht, TNFα, Interleukine)

Fettzellen Insulinresistenz

Aktivität Psoriasis

Übergewicht fördert die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit und scheint auch Psoriasis zu begünstigen. Es besteht wie bei Psoriasis ein chronisch-entzündliches Milieu, das Entstehen eines Diabetesbegünstigt.

BMI = Körpergewicht : (Körpergröße in m2)

HYPERLIPOPROTEINÄMIE= erhöhte Blutfette

• kommt häufiger bei milder wie auch schwerer Psoriasis vor

• Das Vorliegen einer HLP ist möglicherweise auch mit der Schwere der Erkrankung assoziiert

• Systemische Psoriasistherapeutika (Retinoide, Cyclosporin A) können eine HLP induzieren

DIABETES

• kommt häufiger bei milder wie auch schwerer Psoriasis vor im Vergleich zur Normalbevölkerung

• Das Vorliegen eines Diabetes ist möglicherweise auch mit der Schwere der Erkrankung assoziiert

• Übergewicht begünstigt ebenfalls die Entstehung eines Diabetes

BLUTHOCHDRUCK

• kommt häufiger bei Psoriasispatienten vor als in der Normalbevölkerung

• kein Zusammenhang zwischen Schwere der Psoriasis und Bluthochdruck

• Begünstigende Faktoren: Nikotin Alkohol

Bewegungsmangel/Übergewicht

NIKOTIN

• mehr Raucher unter Psoriasispatienten im Vergleich zur Normal- bevölkerung

• Rauchen fördert die Entstehung einer Psoriasis und fördert dazu eine chronische Entzündung, indem es die Freisetzung von Entzündungsmediatoren im Immunsystem beeinflußt!!!

KHKPSORIASIS

ALTERSDIABETES

ÜBERGEWICHT

NIKOTINABUSUS

PSORIASIS

Zusammenhang Risikofaktoren undPsoriasis

Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nicht verwunderlich

PSORIASIS

ein eigenständiger Risikofaktor für KHK?

PSORIASIS als eigenständigerKardiovaskulärer Risikofaktor

127139 Personen mit leichter Psoriasis

3837 mit schwerer Psoriasis

536995 Kontrollpersonen aus einem britischen Gesundheitsregister

Beobachtungszeitraum 5,4 Jahre

Herzinfarktrisiko und Psoriasis R

elat

ives

Her

zinf

arkt

risik

o

Alter, J.

3 3fach erhöhtes Herzinfarktrisiko

1,36fach erhöhtes Herzinfarktrisiko

1,29fach1,08fach

Schwere Psoriasis

Milde Psoriasis Risiko nimmt mit zunehmendem Alter ab, alleine wegen der Psoriasis einen Infarkt zu erleiden!!

Zusammenhang Risikofaktoren undPsoriasis

Ludwig RJ et al., 2006

Verkalkungen der Herzkranzgefäße alsfrühes Zeichen einer sich entwickelndenKHK lassen sich bei Psoriasispatienten häufiger und ausgeprägter darstellen alsbei Kontrollpersonen mit identischemkardiovaskulären Risikoprofil.

MODERNETHERAPIEANSÄTZE

TNFα-Blocker (Entzündungshemmer)

Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis konnte einer Reduktion Der kardiovaskulären Mortalität unter TNFα-Blockade aufgezeigt werden.

Dieser Effekt ist nicht verwunderlich, da TNFα bei der Entstehung vonAtherosklerose eine entscheidende Rolle zu spielen scheint.

Es ist anzunehmen, dass ein frühzeitigerEinsatz dieser Therapeutike bei Psoriasis-Patienten Ähnliches bewirken kann.Vorsicht allerdings bei bestehender Herz-Schwäche, da diese ungünstig beeinflußtwerden kann (RENEWAL-Studie).

STATINE (Cholesterinsenker)

MODERNETHERAPIEANSÄTZE

Cholesterinsenker besitzen neben der fettsenkenden auch anti-entzündliche Eigenschaften. In einer großen Studie (JUPITER) konntendie Herzinfarktraten unter Gabe von Rosuvastatin um 54% und die Schlaganfälle um 48% reduziert werden. Die Gesamtsterblichkeit konnteum 20% gesenkt werden. Besonders gute Ergebnisse zeigten sich beiden Patienten, bei denen neben der Cholesterinwerte auch die Senkungeines hoch-sensitiven Entzündungsmarkers (hs-CRP) gelang.

Bei RA-Patienten konnte auf diesem Wege sowohl die Krankheitsaktivitätals auch die systemische Entzündung gesenkt werden.

Bei Psoriasis wäre dieser Effekt ebenfallszu erwarten.

PRÄVENTION, WAS KANN MAN TUN?

ZUSAMMENARBEIT HAUSARZT UND DERMATOLOGE

Traditionelle Risikofaktoren minimieren:

Blutdruck gut einstellenDiabetes, falls vorhanden, gut einstellen (HbA1c)Rauchen einstellenErhöhte Blutfette behandelnÜbergewicht reduzieren, körperliche Betätigung/Sport (Psoriasis-Sportgruppen?)

In Abwägung der Risikofaktoren Routine-Checkup beim Kardiologen?

Therapeutisches Management von Patienten mit RAI. Behandlung „klassischer Risikofaktoren“

Risikofaktor Parameter Präventive Maßnahme

Hypertonus RR-Messung Antihypertensive Therapie Glucocorticoide/NSAR minimieren Diätberatung/ körperliche Aktivität

Hyperlipidämie Plasmalipidspiegel (nüchtern) Lipidsenkende Therapie (Statine) evtl. Hydroxychloroquin/DMARD

Diätberatung/ körperliche Aktivität

Diabetes mellitus Anamnese Glucocorticoide minimieren Blutzucker, HbA1c Diätberatung/ körperliche Aktivität

Zigarettenkonsum Anamnese Nikotinkarenz Nikotin im Serum/Urin

Adipositas Regelmäßige Gewichtskontrollen Diätberatung/ körperliche Aktivität Gewichtsreduktionsprogramme

Familienanamnese KHK Anamnese Genetische Beratung, oder früh aufretende Aggressive Therapie der Risiko-vaskuläre Ereignisse faktoren

Snow MA et al., Curr Op Rheumatol 2005; 17: 234-41

Risikofaktor Parameter Präventive Maßnahme

Präventive Behandlung von Patienten mit RAII. Management RA-spezifischer Risikofaktoren

Systemische Inflammation BSG, CRP, klinische Parameter Frühe aggressive antiinflamma- der Krankheitsaktivität torische Therapie

Prophylaktisch ASS Lipidsenkende Therapie (Statine)

Erhöhte Serumhomocysteinspiegel Homocystein-Plasmaspiegel Folsäuresubstitution, vor allem bei gleichzeitiger MTX oder Sulfa- salazin-Therapie

Nebenwirkungen der Anamnese Frühe aggressive antiinflammato-RA-Therapie rische Therapie, möglichst wenig

NSAR/Glucocorticoide Keine TNFα-Inhibitoren bei schwerer Herzinsuffizienz Effekte von Antikörpertherapie?

Mod. nach Snow MA et al., Curr Op Rheumatol 2005; 17: 234-41

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!