X Jornada de Respiratori CAMFIC

TOS CRÒNICA

Dr. Manel HARO ESTARRIOLServei de Pneumologia

Hospital Universitari de Girona Dr. Josep TruetaHospital de Santa Caterina de Salt

Facultat de MedicinaUDG Universtitat de Girona

*

TosTos

• Es un reflexe normal o fisiològic (o voluntari).

• Es un mecanisme de defensa o protector del sistema respiratori.

• Permet l’expulsió de secrecions o altres material present a les vies aèries(aclarament de les vies aèries)

TosTos

• Espiració explosiva • Una correcta coordinació dels músculs respiratoris i

glotis.

Smith JA. NEJM 2016: 375:1544.

TosREFLEXE TOS: visió anatòmica.TosREFLEXE TOS: visió anatòmica.

Receptors* ORL, tòrax i altres

Vies aferents N.Vagus (laringi i trigemin)

Centre regulador Bulb raquidi (regulació còrtex)

Vies eferents N.Vagus, frènic i espinals

Músculs efectors Diafragma, m. espiratoris i laringe

Smith JA. NEJM 2016: 375:1544.* Estímuls químics i mecànics

TosTos

• Tos normal (reflexe fisiológic o voluntari).

• TOS PATOLÒGICA (avisa de problema o malaltia).

Malalties pulmonars o extrapulmonarsMoltes causes de tosPossibles complicacionsAfecta a qualitat de vida

TosEPIDEMIOLOGIATosEPIDEMIOLOGIA

• Símptoma respiratori més prevalent.

• Motiu molt important de visita mèdica.

5-40% de població generalX3 en fumadors (>25% i 100% 1 paq/dia)Augmenta amb polució atmosfèrica10-38% consultes a PneumologiaEntre les 5 primeres causes consulta AP

TosCLASSIFICACIÓTosCLASSIFICACIÓ

ADULTS(setmanes)

NENS(setmanes)

AGUDA* <3 (SEPAR <4)

<2

SUBAGUDA* 3-8 (SEPAR 4-8)

2-4

CRÒNICA > 8 >4 (BTS > 8)

* Menys preocupant

TosETIOLOGIATosETIOLOGIA

AGUDA SUBAGUDA CRÒNICA

Infecció 65-70%(virus i bacteries)

Post-infecciosaTosferina

Sinusitis 10%Pneumonia 8%TEPICCV insuficiencia corPleuritisPneumotòrax

Tos CrònicaETIOLOGIATos CrònicaETIOLOGIA

• Etiologies molt diverses.

Pulmonars (+freq.) o extrapulmonars

>100 possibles causes

• Poden ser úniques o simultànies

(1 causa 38-62%, 2 causes 18-62% i 3 5%)

• 0-12% causa desconeguda

• Anàlisis sistemàtic en forma d’algoritmes

INFECCIONS Agudes VirusBacteriesTosferina

Cròniques BQ/FQ PostinfecciosaTBC

MALALTIES VIA AÈRIA

Obstructives Asma Bronquitis eosinofilicaMPOC Bronquitis crònica

Altres Tabac o altres irritantsTraqueopatia osteocondroplasticaGoteig nasal o rinosinusal

MALALTIES PARÈNQUIMA

MPID IntersticialsEmfisema pulmonar

TUMORS Ca. BroncogènicTumors benignesTumors mediastí o pleura

FÀRMACS IECA

ALTRES Malalties cardiovaculars (ICCV, infart, aneurisma aorta)Cos estranyGastroesofagic (RGE, acalasia, diverticle Zenker,...)Sutures endobronquialsAspiració recurrentArteritis temporalIrritació forat auditiu externPsicògena

Tos CrònicaETIOLOGIATos CrònicaETIOLOGIA

25-35% Asma i bronquitis eosinofílica

8-80% Goteig nasal

15-20% Refluxe gastroesofàgic

10-25% Postinfecciosa

10-20% Fàrmacs (IECA)

5-10% Malalties via aèria inferior (MPOC)

4% Psicògena

4-6% Infeccions cròniques (TBC, bronquiectasi, FQ)

2% Neoplasies

2% Malalties cardiaques

1% Malalties parenquimatoses (MPID)

1-2% Aspiració broncopulmonar

1% Altres causes

Tos CrònicaETIOLOGIATos CrònicaETIOLOGIA

Tos CrònicaETIOLOGIATos CrònicaETIOLOGIA

Villanova CA. AJRCCM 1998: A517 (78 casos).

15% 3 causes

26% 2 causes

35% 1 causa

C Cigarette smokingCongestive heart failure

O Malalties obstructives Asma i variantsMPOC bronquitis crònicaBronquitis eosfinofílica

U Upper airway inflamation RinitisSinusitis-rinosinusitisFaringitisOtitisIrritiantsGOTEIG NASAL

G Gastroesophaegel refluxRGE

H HTA medicació IECA

Tos CrònicaETIOLOGIATos CrònicaETIOLOGIA

Tos CrònicaDescarga Nasal Posterior (Goteig postnasal)Tos CrònicaDescarga Nasal Posterior (Goteig postnasal)

• Possiblement la causa més freq. de tos crònica.• Síndrome de tos crònica associada a via aèria superior

(STCAVAS) o goteig postnasal.• Inflamació nasal o sinusal crònica (al.lergia, inflamació, irritants

o infecció)

Rinitis al.lèrgicaRinosinusitis crònica de l’adultApnea obstructiva del sonDisfunció de cordes vocalsRGE o laringofaringi

• Estimulant receptors o per secrecions produides.

Tos CrònicaREFLUXE GASTROESOFÀGICTos CrònicaREFLUXE GASTROESOFÀGIC

• 5-15% Població general amb RGE• 5-40% de RGE amb tos

• Diferents mecanismes implicats:

+ Receptors laringe

Aspiració i + receptors VAI

+ Vagal (receptors esòfag)

Tos CrònicaRGE: ClínicaTos CrònicaRGE: Clínica

Esofàgica Extraesofàgica Alarma

TÍPICA

Pirosi retroesternalRegurgitació

TosAl menjarAl parlarAl deglutir

DisfoniaLaringitisAsmaLesions dentals

DisfàgiaOdinofàgiaHematemesiAnèmiaPérdua de pes

ATÍPICA

Dolor toràcicDolor epigàstric

Tos CrònicaREFLUXE GASTROESOFÀGICTos CrònicaREFLUXE GASTROESOFÀGIC

Tos CrònicaREFLUXE GASTROESOFÀGICTos CrònicaREFLUXE GASTROESOFÀGIC

• Història clínica compatible: Tt empíric.• Exploracions complementàries:

TEGD poc útilFGS (Normal ≥50%)pHmetria 24 hores***Impedànciometria (conductivitat àcida baixa)Manometria (motora)

Tos CrònicaRGE: TractamentTos CrònicaRGE: Tractament

A.Pacheco. Normativa SEPAR. Abronconeumol 2015; 51:579.

Tos CrònicaVIES AÈRIES INFERIORS: Etiologia. Tos CrònicaVIES AÈRIES INFERIORS: Etiologia.

1. Asma bronquial2. Bronquitis eosinofílica3. MPOC i bronquitis crònica no obstructiva4. Neoplàsies pulmonars (benigne, maligne i M1)5. Altres: Tosferina

Tos ocupacionalTos postinfecciosaTos atòpicaCos estranyBronquièctasi i fibrosi quística

Tos CrònicaAsma bronquialTos CrònicaAsma bronquial

• Causa respiratòria més freqüent en No fumadors.

1. Asma bronquial típica

2. Tos equivalent d’asma (fenotip asma)

3. Asma associada a RGE Refluxe gastroesofàgic

Tos CrònicaAsma bronquial (GEMA 4.0)Tos CrònicaAsma bronquial (GEMA 4.0)

Tos CrònicaAsma bronquial (GEMA 4.0)Tos CrònicaAsma bronquial (GEMA 4.0)

Tos CrònicaBronquitis eosinofílicaTos CrònicaBronquitis eosinofílica

• Inflamació eosinofílica no asmàtica de la via aèria.

• Tos crònica sense obstrucció variable, Rx normal,

eosinofilia a esput i bona resposta a corticoides

• 10-30% de tos crònica.

• Majoria causa desconeguda

• Benigne

• Possibilitat d’acabar en asma (10%) i remodelat

Tos CrònicaVIES AÈRIES INFERIORS.Tos CrònicaVIES AÈRIES INFERIORS.

Asma típica TEA BE

Clínica TosDispneaSibilants

Tirantesa tòrax

Tos Tos

Atòpia ↑ Normal

E.Basal NormalObstrucció variable/reversible

Normal

PBD + NS

PFlow + NS

Metacolina + NS

FeNo ↑ ↑

TEA = Tos equivalent d’asmaBE = Bronquitis eosinofílica

Tos CrònicaVIES AÈRIES INFERIORS.Tos CrònicaVIES AÈRIES INFERIORS.

Asma típica TEA BE

Esput Eosinofília possible Eos >3%

RX tòrax Normal o inespecífica Normal

Ig E Normal o ↑ Normal

BD + NO

Corticoides inh. + +

Antileucotriens + + amb cortis

*Tos atòpica = BE excepte per atòpia i absència eosinofilia esput

Tos CrònicaPostinfecciosaTos CrònicaPostinfecciosa

• Tos que persisteix 8 o més setmanes després de procés infecciós agut de vies aèries.

• 11-25% de totes les infeccions respiratòries.

• Infecció (s.t. vírica) provoca inflamació persistent i posterior HRB, secrecions i alteracions aclaramentmucociliar.

• És un diagnòstic d’exclusió.

Tos CrònicaPostinfecciosaTos CrònicaPostinfecciosa

Història clínica Situació epidemiológicaInfecció respiratòria recent

Clínica TosPossible sibilants, expectoració, dispnea, tirantesa toràcica,…

Rx Normal o inespecífica

PFR Normal amb PBD no signficativa

Laboratori Inespecífic (No eosinofilia)

Esput Negatiu

Descartar tosferina, M.Pneumoniae. C. Pneumoniae, …

Tos postinfecciosaTractamentTos postinfecciosaTractament

• La majoria autolimitada (cedeix de forma espontània).

• Possibilitats de tractament (resposta limitada):

BD AnticolinèrgicsCorticoides inhalatsAntibiòticsMucolíticsAntitusígens inespecífics

• Clínica molt variable (central, perifèric, M1 …)

• Tos poc específica de forma aillada (2% totes les tos)• 10% Rx normal o inespecífica.

• Persistència o empitjoramentCanvis no justificats persistentFactors riscAssociacions altres signes o símptomes(hemoptisi, sd tòxica, dolor toràcic, …)

Tos CrònicaNeoplàsiesTos CrònicaNeoplàsies

Tos CrònicaFàrmacsTos CrònicaFàrmacs

Anti HTA i cardiologia IECAARA 2 (antagonistes receptor angiotensina)

LosartanValsertanIbersartan

Beta bloquejants Isoproterenol

AAS i altres AINEsTt SN autonom Parasimpaticmimetics Acetilcolina

PilocarpinaSimpaticlitics Alfa-metildopaInhibidors colinesterasa Prostignina

FisostigninaAltres QT i inmunomoduladors Metrotexate

InterferonTamoxifenoMicrofenolatoTrastuzumabInfliximabTacrolimusBleomicina

Antibiòtics MoxifloxacinoOseltamivirEritromicina

Inhaladors i aerosols AntibiòticsInhaladorsCorticoides

Antidepressius FluoxetinaParoxetina

Altres Montelukast/ZafirlukastCromoglicatNedocromil

Tos CrònicaIECATos CrònicaIECA

• Tos crònica poc productiva (inici als 7 dies fins >6 mesos).

• Sempre s’ha de sospitar en els pacients amb tt.

• 1-35% dels pacients (3-25% enalapril. 1-12% captopril)

• Patogènia desconeguda

• Diagnòstic empíric:Exclusió altres causesRetirar el fàrmac (millora 1-4 dies, fins a 1-3 mesos)

Reduïr dosi o diclofenac?

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Importància

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Importància

• Possible malaltia associada o relacionada.

• Es un símptoma molest.

Ansietat, desesperació i depressióDiscomfortFrustacióProblemes socialsEmpitjora qualitat de vida

• Risc de complicacions.

Tos CrònicaCOMPLICACIONSTos CrònicaCOMPLICACIONS

RESPIRATÒRIES Barotrauma (pneumotórax,…)Trauma laringe o traqueobronquialInflamacióHèrniació pulmonar

CARDIOVASCULARS ArítmiesHipoTA, SíncopHemorràgia conjuntival, epistaxis

NEUROLÒGIQUES Síncop, migranya, radiculopaties, …EpilèpsiaHemorràgia cerebral

ALTRES Fractures costalsHerniacions abdominalsIncontinènica urinàriaRGERuptura esplènica

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTICTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC

• Es recomana una valoració sistemàtica o algoritme.

No hi ha una estratègia o algoritme únic.

Tots relacionats amb una combinació de la història clínica, proves

diagnòstiques i tractament empíric o no.

• Cal sempre considerar les causes més freqüents.

• 18-62% fins a dues causes.

• Un tractament empíric efectiu equival a una prova diagnòstica.

• No sempre un tractament correcte soluciona el problema (20%).

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTICTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC

Història Clínica*(Tabac, Irritants, sd catarral recent, fàrmacs-IECA,

ocupacional i etiologies més freqüents)

Clínica i exploració física*

Rx tòrax*Espirometria amb PBD*

Rx sins paranasals?*

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTICTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC

Història clínicaClínica Exploració física

Evitar tabac, irritants, IECA o fàrmacs, sd catarralrecent i ocupacional (esperar ±4 setmanes)

Si sospita clínica (les més freqüents), tt empiric i esperar millora

Altres exploracions Si sospita, tt empíric o confirmar amb altres exploracions

Radiografia tòrax Rx inespecífica31% Rx patològica (estudi segons sospita)

Signes alarma Modificar espera o noves exploracions

Tos CrònicaRx inespecífica: HISTÒRIA CLÍNICATos CrònicaRx inespecífica: HISTÒRIA CLÍNICA

Asma Goteig nasal RGE+ Freq Sibilants

Tirantesa tòrax

Variable i EpisòdicaEstacionalEmpitjora amb Nit, irritants, fred, humitat, acars o farmacs

Rinorrea o drenatge nasalEstornutsObstrucció nasalPicor nasal Sensació liquid posterior a gola i aclarament repetit

Sabor àcidRegurgitacióCarraspeix golaTos al parlar, correr, amb elsmenjars o al deglutir

DispneaExpectoracióAtòpia

CarraspeixDisminució olfacteDolor localCongestióCefalea o dolor zona sinus

Acidesa o pirosi retroesternalDisfagiaDisfonia

Tos CrònicaRx inespecífica: HISTÒRIA CLÍNICATos CrònicaRx inespecífica: HISTÒRIA CLÍNICA

Tos CrònicaRx inespecífica: HISTÒRIA CLÍNICATos CrònicaRx inespecífica: HISTÒRIA CLÍNICA

Ojoo JC. Cough 2013; 9: 2-7.

N = 112 pacients (3 patologies més freqüents)

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Alarma.Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Alarma.

RESPIRATORIS ALTRES

HemoptisiRonquera o estridorBroncorreaDispnea incapacitantPneumònia recurrent o no ressoltaRx anormal o sospitosa

Sd. Constitucional (pèrdua de pes)Hemorràgia digestivaAnèmiaDisfagia, alteració deglució o vòmits

Falta de resposta a tt correcte

A.Pacheco. Normativa SEPAR. Abronconeumol 2015; 51:579.

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Rx inespecíficaTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Rx inespecífica

• Deixar tabac, fàrmacs, ocupacional o irritants.

• SI SOSPITA CLÍNICA: Tractament específic i no millora*.

• NO SOSPITA CLÍNICA:Tractament simultani de les 3 causes més freqüents*Tractament empíric seqüencial *

1º Goteig nasal 1-2 mesos2º Asma 2-6 setmanes3º RGE 3-6 mesos

Exploracions complementàries*

1º 2º 3º

Goteig nasal Asma RGEValoració ORLRX sins paranasalsTC sins paranasalsRinolaringoescòpia

E.Basal i Prova BDPeak flow seriatFeNoBroncoprovocació inesp.Eosinofilia a esput

GastroscòpiaTEGDpHmetriaImpedanciometria

Tt. Empíric i resposta Tt. Empíric i resposta Tt. Empíric i resposta

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Exploracions complementàriesTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC: Exploracions complementàries

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTICTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC

• No sospita clínica, no etiologia amb exploracions

complementàries o tt empíric.

• NOVES EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

Análisi esput (inflamació, eosfinofília)TC toràcic (alta ressolució) BQ, MPID,…TC sinus paransalsBroncoscòpia

Tos CrònicaBRONCOSCÒPIATos CrònicaBRONCOSCÒPIA

• Poc útil si RX normal o inespecífica (<5%).

• Permet visió directe i obtenció de mostres.

• Millora quan:

FumadorsAltres causes de tos exclosesSímptomes associats (estridor, hemoptisi,…) Segons la sospita(neoplàsies, cos estrany, broncolitiasi, EVAS…)

Tos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTICTos CrònicaMANEIG DIAGNÒSTIC

• NOVES EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

Estudi funcional complet (Provocació, DLCO,…)Estudis hipersensibilitat de tos (Capsaicina)Estudi per descartar SAHOSECG i ecocardiogramaValoració psicológica

• Tos refractària: Sd. Hipersensibilitat de la tos

SD HIPERSENSIBILITAT DE LA TOSChronic cough hipersensitivity symdrome (ERJ 2015)SD HIPERSENSIBILITAT DE LA TOSChronic cough hipersensitivity symdrome (ERJ 2015)

• Nova entitat clínica dins de la tos refractària.

• Sd disfunció sensorial central o perifèrica adquirida

(trastorn del circuit neuronal reflexe o neuropatia)

• Sensibilització de les vies aferents tos (inflamació?)

• Augment o intensificació del reflexe tusigen

SD HIPERSENSIBILITAT DE LA TOSSD HIPERSENSIBILITAT DE LA TOS

Tos crònica (>8 setmanes).

Tos important, fastidiosa i molesta.

Mínima o poc productiva.

Resposta a un o diferents triggers

Resposta a mínimes expossicions (TªC baixes, mecànics, químics, areosol o irritants).

Necessitat incontrolable de tossir.

Carraspeig, picor a coll, moc atascat, sensació de cos estrany, disfonia, disfàgia, …

Impacte en qualitat de vida.

Tos CrònicaTRACTAMENTTos CrònicaTRACTAMENT

Farmacològic Específic (segons etiologia)Inespecífic (etiologia desconeguda)

No farmacològic Exercicis respiratoris i de parlaTècniques inhibidores de la tosEvitar desencadenants (fumar, IECA o ocupacional)Tt psicológic (avaluació psiquiàtrica)Productes naturals (llimona, sucre o agents refrescants)Plantes (drosera, amapola, gridelia, malva, malvavisco)

Tos CrònicaTRACTAMENTTos CrònicaTRACTAMENT

AGENTS CENTRALS OPIACIS CodeïnaMorfina

NO OPIACIS DextrometorfanoAnàlegs GABA(Gabapentina, pregabaldina)

AGENTS PERIFERICS LidocaïnaBenzocaína

CORTIOIDES INHALATS

ANTICOLINÉRGICS INHALATS

B.IpratropiTiotropi

ALTRES Amitriptilina

Talidomida

Macròlids AzitromicinaEritromicina

Antihistamínic CloperastinaDifenhidramina

Tos CrònicaTRACTAMENTTos CrònicaTRACTAMENT

1. Tt. ESPECÍFIC (segons etiologia).

2. Tt. EMPÍRICS (segons sospita o etiologies més freqüents).

3. Tt. GENERAL NO ESPECÍFIC (El menys recomanat).

No hi ha una causa específica ni funciona tt empíric

Tos important i limitant(amb o sense tt específic esperant efecte)

Causa coneguda però irreversible (fibrosi, càncer, …)

Tos CrònicaTRACTAMENTTos CrònicaTRACTAMENT

1 Dextrometorfà (Romilar ® 1 comp = 15 mg) 10-20 mg c/4-12 hores

2 Bromur ipratropi (20 ucg c/4-8 hores) Tiotropi (18 ucg c/24 hores)

3 Codeïna 10-20 mg c/4-6 hores (màxim 120/dia) Codeisan ® 28,7 mg

4 Morfina o derivats 5-10 mg c/12 hores(Sevredol ® o MST® 1 comp = 5-10 mg)

5 NeuromoduladorsGabapentina 300-400 c/dia (màxim 1200/8 hores)Pregabaldina (Lyrica) 150-300 mg/24 hores (màxim 300/12)Amitriptilina (Tryptizol ® 1 com.= 15-20 mg) 10-20 mg cada dia.

Tos CrònicaTRACTAMENT: Corticoides inhalatsTos CrònicaTRACTAMENT: Corticoides inhalats

SEMPRE Asma típicaTos equivalent d’asmaTos atòpicaBronquitis eosinofílica

A PROVAR Sospita d'alguna de les anteriors. Tos refractària o inespecíficaTt empíric per DX

DUBTÒS O POSSIBLE Tos aguda o subagudaMPOCTos postinfecciosa o viral

Tos CrònicaMANEIG ATENCIÓ PRIMÀRIATos CrònicaMANEIG ATENCIÓ PRIMÀRIA

A.Pacheco. Normativa SEPAR. Abronconeumol 2015; 51:579.

Tos CrònicaMANEIG ESPECIALITZATTos CrònicaMANEIG ESPECIALITZAT

A.Pacheco. Normativa SEPAR. Abronconeumol 2015; 51:579.

TOS CRÒNICA REFRACTÀRIATOS CRÒNICA REFRACTÀRIA

• No s’ha seguit un protocol o algoritme adeqüat

• El pacient no evita desencadenants (tabac, IECA,…)

• No s’indica o dosifica un tt correcte (optimitzar tt)

• El pacient no fa el tt correctament

• El Dx es correcta però refractari al tt

• Hi ha més d’una causa de la tos

• Sd. Hipersensibilitat de la tos