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3. Symposium

DialyseshuntchirurgieWeimar, 27. November 2010

Interdisziplinäre Shuntoperationen in einer Nephrologischen Abteilung

-Erfahrungsbericht-

Renaissance oder Sackgasse ?

Disclaimer

Der Autor erklärt hiermit ausdrücklich, dass der Inhalt dieser Präsentation nicht

im Zusammenhang mit Umsatzgeschäften der Hersteller von

dargestellten Produkten oder mit Unternehmen, die die heutige

Veranstaltung unterstützen, steht.

27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 3

Interdisziplinäre Verzahnung

am Beispiel

Shuntchirurgie innerhalb derNephrologie


50 Jahre Hämodialyse

• Scribner-Shunt als äußere arterio-venöse Verbindung

1. Patient: Clyde Shields, chron. HD 1960-71


44 Jahre innerer Dialyseshunt

Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ

Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula

N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92





N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92


[Brescia-]Cimino-Shunt

• In Europa seit 1967, verstärkt seit den 70er Jahren zahlreiche operierende Internisten (Nephrologen), - [im Gegensatz zu den Scribner-Shunts, die überwiegend von Chirurgen angelegt wurden]


Vorteil internistischen Operierens

• Patient bleibt in der Abteilung, in der auch die Therapie (Dialyse) erfolgt

• Anforderungen an Gefäßzugang sind dem Operateur klar und müssen nicht in eine andere Fachdisziplin vermittelt werden

• Feedback direkt zum Operateur


Chirurgische Shuntoperationen

• Anforderungen kennenlernen

• Funktionsbewertung

• Logistik, Wertigkeit

• Frustrationstoleranz

• Anästhesie ?

• Feedback ?


...was wird aus „meinem“Shunt?

a) Shuntpatient kommt mit Shuntproblem wieder

b) Shuntpatient kommt nicht wieder zum Operateur, mögliche Gründe:

• Patient verstorben• Patient andernorts nachoperiert• Patient (noch) nicht dialysepflichtig• z.B. transplantiert• Shunt funktioniert, Dialyse problemlos


Durchdringung

• Interdisziplinarität als Zeichen für Schnittmengen

• intrapersonelle Interdisziplinarität ?

• „Die besten Shunts werden von Internisten gemacht“ (Kongresszitat)


Etabliertes Modell

• Abwechselnde Betreuung der Patienten nach der Fachzuständigkeit– Nephrologe: Indikation, Dialyse

– Chirurg: Operation, Revision

– Radiologe, Angiologe: Diagnostik, Intervention


Alternativansatz

• Die beteiligten Disziplinen arbeiten gemeinsam problemorientiert im Bereich der Schnittmenge

• Rückbesinnung auf die Anfänge der Dialysebehandlung, d.h. operierende Nephrologen


Benefit für Patient

• Ersparnis von Wegstrecken und –zeiten

• kein Zusatzaufwand für „second opinion“

• Erfahrungen der beteiligten Disziplinen mit den Anforderungen/Möglichkeiten der jeweils anderen Disziplin ermöglicht

• realistische Prozessplanung


Benefit für Arzt

• Blick über den Tellerrand

• Steile Lernkurve durch laufendes Feedback

• Verantwortung auf mehreren Schultern


Kooperationsprojekt

• gemeinsame Trägerschaft: AWOGSD

• Dialyseanbieter an mehreren Standorten

• Fachabteilungen Nephrologie an zwei Standorten

• NZN, Hann. Münden

• DSK, Bad Münder


Voraussetzungen

• Deister-Süntel-Klinik, Bad Münder– Fachabteilung Nephrologie

– Intensivstation

– Dialyseabteilung

– Eingriffsraum („OP“)

– Zentralsterilisation

– chirurgisch interessierter Nephrologe


Patientenakquise

• eigene Nephrologie (DSK mit MVZ)

• eigene Dialyseabteilung

• Dialyseeinrichtungen des Träges

• kooperierende Dialysezentren

• Qualitätszirkel Nephrologie


Zentren

• BM 18

• SHG 6

• BP 3

• Garbsen 23

• Lindenbrunn 1

• H (mehrere DZ) 7


Status

• Patienten überwiegend stationär, zum Teil ambulant nach GAEP-Kriterien


Projektzeitraum

• Phase I– September 2009 - März 2010

– 58 OP´s an 57 Patienten

• Phase II– seit Mai 2010


Organisation

• 1 OP-Tag pro Woche

• 2-4 Shuntoperationen pro OP-Tag

• Personalaufwand:– 1 operierender Nephrologe

– 1 Gast-Chirurg

– 1 OP-Schwester

– 1 Springer


Anästhesie für Shuntoperationen

• Allgemeinnarkose

• Plexusanästhesie

• Lokalanästhesie– Einschlusskriterium: Eingriff in LA

durchführbar und Patient mit LA einverstanden


Indikationsstellung

• gemeinsame Indikationsstellung durch Nephrologen und Chirurg aufgrund– klinischer und

– sonographischer Untersuchung• Morphologie

• Elastizität

• [alle Patienten wurden im Sonoraum untersucht!]


Ausschluss

• 4 Pat. lehnten Shuntanlage ab (HD weiter über VHK)

• 5 Pat. für komplexe Shuntoperation in chirurgische Abteilung verlegt

• Fazit: 57 Pat. (86,4 % der vorgestellten Pat.) wurden im nephrologischen OP versorgt


OP-Spektrum

• 58 OP´s an 57 Patienten, davon

• 52 Nativshuntanlagen, davon– 39 Erstanlagen

– 13 Neuanlagen (nach bis zu 6 Vorgängeroperationen, davon 1 intern)

• 6 Shuntrevisionen und ergänzende OP´s


Nativshunt-Erstanlage

• 23 periphere Fisteln

• 5 mittelhohe Unterarmfisteln

• 8 proximale Unterarmfisteln

• 3 Ellenbeugenfisteln

• 19 F, 20 M, ~72,3 a

• 28 L, 11 R

n=39

58%

13%

21%

8%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel


n=39

58%

13%

21%

8%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel

n=449

62%11%

24%

3%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel


Ergebnis der Erstanlage

• 100 % primäre (postop.) Funktion• 3* Frühverschluss (7,7%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:

– <250 ml/min.: 4 Pat. (11%), davon 2 Pat. ohne Shuntreifung

– 250...1000 ml/min.: 27 Pat. (75%)– >1000 ml/min.: 3 Pat. (8,4%)– keine Messung: 2 Pat. (5,6%)

• 2 Pat. verstorben (apopl.Insult, Malignom)• Nachbeobachtung 7...14 Monate


AJKD, 2008


Nativshunt-Neuanlage

• 3 periphere Fisteln

• 2 mittelhohe Unterarmfisteln

• 3 proximale Unterarmfisteln

• 5 Ellenbeugenfisteln

• 7 F, 6 M, ~66,9 a

• 6 L, 7 R

n=13

23%

15%

23%

39% periphere Fistel

mittelhohe Fisel

hohe Fistel

Ellenbeugenfistel


n=13

23%

15%

23%

39%periphere Fistel

mittelhohe Fisel

hohe Fistel

Ellenbeugenfistel

n=189

32%

14%39%

15%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel


Ergebnis der Neuanlage• 100 % primäre Funktion• 2* Frühverschluss (15,8%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:

– <250 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– 250...1000 ml/min.: 7 Pat. (63,6%)– >1000 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– keine Messung: 2 Pat. (18,2%)

• Nachbeobachtung 8...13 Monate


Shuntrevisionen

• 1 Shuntunterbindung (NTX, card.Insuff.)

• 1 veno-venöse Verbindung

• 2 Patchplastiken (1*nativ, 1*PTFE)

• 2 Subcutanverlagerungen


Abschlussuntersuchung

• Stationäre Behandlung, Verlaufs- und Wundkontrolle durch Nephrologie

• postoperatives Assessment durch sonographische Flussmessung


Komplikationsmanagement• Intensivstation im Hause• Facharzt Innere Medizin & Anästhesie im

Hause• Dialyseabteilung und• Möglichkeit zur Katheteranlage im Hause• Telefonische Erreichbarkeit• jederzeitige Verlegungsmöglichkeit je nach

Indikation und Dringlichkeit– NZN– Chirurgie Springe, Hameln, Hannover


Transfer

• von 57 operierten Patienten wurden postoperativ (wegen Sofort- oder Frühverschluss) 3 Patienten ins NZN zur operativen Revision verlegt

• davon konnten 2 Patienten mit einer Revisionsoperation korrigiert werden, 1 Patientin hat die vorgeschlagene Revision abgelehnt, z.Z. nicht terminal


Nachteile

• je nach operativer Erfahrung und apparativer Ausstattung nur elektive Shuntoperationen durchführbar

• hoher personeller Aufwand (2 Ärzte) = Ausbildungssituation

• eingeschränktes OP-Spektrum


Ausblick

• Abteilungsstruktur– Weiterbildung

– Abrechnung

– Ressourcenzuweisung

• Shuntzentrum mit

• Satelliten


bis dahin: Shuntkonferenz

regelmäßige Absprachen zwischen

• Nephrologie

• (Gefäß-)Chirurgie

• Angiologie/Interventineller Radiologie

für Eingriffsplanung, Verfahrensauswahl und Feedback


Zusammenrücken


kontakt:

[email protected]

...zu jeder

Shunttat bereit

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