Холера – острое, особо опасное, инфекционное заболевание, вызываемое холернымивибрионами, характеризующеесяфекально-оральным механизмомпередачи, выраженнымсиндромом гастроэнтерита сбыстрым развитием выраженногоэксикоза.

ПериодыПериоды распространенияраспространенияхолерыхолеры

I период – от древнейших времен до 1817 года. В этот период холерабыла эндемичным заболеванием в странах Индостана (по берегамрек Ганга и Брахмапутры).

II период – с 1817 по 1926 гг. зарегистрировано 6 пандемий холеры.В России холера появилась впервые в 1823 году в Астрахани. Втечение этого периода переболело холерой более 4,5 млн. человек. Из них около 2 млн. умерли. В Саратове холера впервыепоявилась в 1830г.

III период – с 1926 по 1960г. – формирование стойких эндемичныхочагов холеры в Юго-Восточной Азии (Пакистан, Афганистан, Бангладеш и др.)

IV период – с 1961 года по настоящее время. Идет формированиеседьмой пандемии холеры. С 1961 по 1994г. в мире зарегистриро-вано более 3,1 млн. случаев холеры. Сформировались стойкиеэндемичные районы в Африке (Заир, Танзания, Камерун, Кения, Сомали). С 1961 по 1989г. Холера в СССР была зарегистрирована в11 республиках, где переболело 10733 человека.

ЭтиологияЭтиология холерыхолерыВозбудитель холеры – холерный вибрион, относящийся к

семейству Vibrionaceae, роду Vibrio.Имеет Н-видоспецифический и О-типоспецифический антигены.

В настоящее время известны следующие биовары холерноговибриона:

1) классический биовар «азиатской» холеры, выделенный Р. Кохом в 1882 году;

2) Биовар Эльтор, выделенный Готмехом в 1906 году;3) Vibrio cholerae NONO1 серовар 139 серогруппы «Бенгал»

Основные свойства холерного вибриона

1) Способность продуцировать холероген (энтеротоксин), обуславливающий развитие диарейного синдрома.

2) Способность вырабатывать ряд других токсинов –шигоподобный токсин, NCT – токсин, ZOT – токсин, ACE –токсин, обладающих мембранотоксическими, цитотоксическими, вибриоцидными свойствами.

3) Способность выделять ряд ферментов – нейраминидазу, протеазу, амилазу, муцин.

УстойчивостьУстойчивость холерныххолерныхвибрионоввибрионов вово внешнейвнешней средесреде

1. Сохраняются:- в испражнениях до 150 дней;- в выгребных ямах – 106 дней;- в почве – до 60 дней;- на фруктах, овощах – от 1 до 25 дней;- в сливочном масле – до 30 дней.2. Кипячение убивает возбудителя мгновенно,

при T 56о - возбудитель погибает через 30 минут.

3. Высоко чувствителен к спирту, кислотам, 3% раствору карболовой кислоты.

ЭпидемиологияЭпидемиология холерыхолерыI. Источником инфекции являются:- больные любой формой холеры;

- реконвалесценты, продолжающие выделятьвозбудителя;

- транзиторные вибрионосители.Для детей чаще всего источником холеры являютсявзрослые.

II. Пути передачи:1) водный;

2) контактно-бытовой (прямой, непрямой);

3) пищевой;4) смешанный.

III. Восприимчивость к холере высокая. Дети болеютнаиболее часто в возрастной группе до 5 лет.

IV. Сезонность – летне-осенние подъемызаболеваемости.

ПатогенезПатогенез холерыхолеры

холероген мембранотоксин эндотоксинЧерез GM рецепторыэпителия

Активацияаденилатциклазы

повышение цАМФ

Стимуляциякишечнойсекреции

Стимуляцияпродукции

простагландинов

Стимуляциякишечнойсекреции

Повышениепроницаемости

мембран энтероцитови капилляров

Выведение воды иэлектролитов из

крови в кишечник

Воздействие наслизистую желудка

Сокращение гладкихмышц желудка и

баугиниевой заслонки

Развитиеантиперистальтических

волн и обильной рвоты изкишечника и желудка, а

затем рвоты «фонтаном»Формирование обильной водянистой диареи

Развитие обезвоживания (эксикоза) с выраженной потерей электролитов

Дегидратациятканей

Замедление токакрови

гипоксия

Накопление недоокисленныхпродуктов, молочной кислоты

Нарушениегемодинамики

Нарушение обменных процессов на клеточном уровне – «катастрофаобмена» - дегидратация тканей, клеток, гипоксия, ацидоз

ацидоз

Судороги, гемодинамические нарушения, цианоз

Гиповолемический шок Гипокалиемия, гипонатриемия Олигурия, анурия, ОПН

Гипокалиемия, гипонатриемия

КлассификацияКлассификация холерыхолеры

1. Гладкое

2. Негладкое

- с осложнениями(ОПН, ОССН);

- с наслоениемвторичнойинфекции;

- с обострениемхроническихзаболеваний.

1. Легкая форма

2. Среднетяжелаяформа

3. Тяжелая форма

Критерии тяжести:

- выраженностьсиндромаэксикоза;

- выраженностьместныхизменений

1. Типичная(желудочно-кишечная)

2. Атипичная:

- молниеносная;

- «сухая»;

- стертая;

- бессимптомная;

- транзиторноевибрионоситель-ство

По течениюПо тяжестиПо типу

ОпорноОпорно--диагностическиедиагностическиепризнакипризнаки холерыхолеры

1. Характерный эпиданамнез.

2. Острое начало болезни с обильной диареи.3. Нормальная температура тела

4. Характерный вид испражнений - «по типурисового отвара».

5. Присоединение обильной рвоты безпредшествующей тошноты.

6. Быстрое развитие эксикоза, мучительнаяжажда, судороги.

7. Характерный вид (Facies cholerica, рукипрачки), афония.

ОсобенностиОсобенности холерыхолеры уу детейдетей1. Начало холеры может сопровождаться повышением

температуры до субфебрильных цифр.2. Эксикоз развивается быстро и достигает в течение первых

суток II – III степени.

3. Чаще развивается молниеносная форма холеры с развитиемдекомпенсированного эксикоза в течение 4 -5 часов от началаболезни.

4. Быстрое развитие токсикоза (адинамия, сопор), вплоть докомы.

5. У детей на фоне гипокалиемии и обезвоживания падаетартериальное давление (со спадением периферических вен), отмечаются аритмии, признаки пареза кишечника.

6. Развитие судорожного синдрома клонического характера свыраженными конвульсиями, вплоть до развития тетании.

7. Летальность до 20%, причины:- необратимые нарушения метаболических процессов;- уремия, ОПН;- наслоение бактериальной или вирусно-бактериальной

инфекции (пневмонии).

Умеренное обезвоживание – кожнаяскладка не расправляется

Тяжелая степень обезвоживания

ЛабораторнаяЛабораторная диагностикадиагностика холерыхолеры1. Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду).

Материал для исследований – испражнения, рвотные массы и др.2. Серологические методы:- Реакция агглютинации (диагностический титр 1:40 и выше);- Реакция непрямой гемагглютинации;- Реакция токсиннейтрализации (диагностический титр 1:160)3. Экспресс-методы:- люминисцентно-серологический метод (предварительный ответ

через 1-2 часа);

- метод иммобилизации вибрионов специфическими сывороткамипри бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе(результат дается через 20-30 минут);

- реакция макроагглютинации вибрионов при воздействииспецифической противохолерной сыворотки при подращиваниинативного материала на 1% пептонной воде (результат через 2 часа).

4. Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускореннаяСОЭ.

ЛечениеЛечение больныхбольных холеройхолеройЛечение проводится только в стационаре.1. Этиотропная терапия:- детям младшего возраста назначают

фуразолидон, невиграмон, лидаприм втечение 5 дней;

- детям старше 12 лет – тетрациклин, доксициклин.

2. Патогенетическая терапия – восстановлениеводно-солевого баланса.

- при эксикозе I степени – оральное введениежидкости – растворов регидрона, оралита, цитроглюкосолана.

- при эксикозе II и III степени внутривенноевведение инфузионных растворов (трисоль, ацесоль, лактосоль, хлосоль).

ФормулаФормула ФиллипсаФиллипса длядля расчетарасчетаобъемаобъема необходимогонеобходимого количестваколичества

жидкостижидкостиV = 4 (или 8) * 1000 * Р * (х - 1024),

где Р – масса тела больного,Х – относительная плотность плазмы больного,4 – коэффициент при плотности плазмы до 1040,8 – коэффициент при плотности плазмы выше 1041

ФормулаФормула КоенаКоенаV = 4 (или 5) * Р * (Htб - HtN),

где Р – масса тела больного,

Htб – гематокрит больного,

HtN – гематокрит в норме,4 – коэффициент при разнице гематокритов до 15,5 - коэффициент при разнице гематокритов более 15.

ВыпискаВыписка детейдетей изизстационарастационара

проводится после клиническоговыздоровления, завершения курсаантибактериальной терапии и получе-нии 3-х отрицательных результатовбактериологического исследования калаи однократного – желчи.

Исследование испражнений проводят неранее 24-36ч после отмены антибакте-риальных препаратов. Первый заборкала осуществляют после приемасолевого слабительного.

ДиспансерноеДиспансерное наблюдениенаблюдение

Дети, перенесшие холеру, подлежат

диспансерному наблюдению в течение3-х месяцев с обязательным проведе-нием контрольного бактериологическогоисследования фекалий (каждые 10 днейв первый месяц и однократно в течение2-го и 3-го месяцев).

ПрофилактикаПрофилактика холерыхолерыI. Неспецифическая профилактика:- Предупреждение заноса инфекции из эндемичных очагов

(медицинское наблюдение в течение 5 дней за лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, соднократным бактериологическим и серологическимобследованием);

- Охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеспечение населения доброкачественной водой, соблюдениесанитарно-технологического режима на предприятиях пищевойпромышленности, объектах торговли и общественного питания;

- Раннее выявление больных холерой, их изоляция, ликвидацияочага.

II. Специфическая профилактика проводится по эпидемическимпоказаниям с применением холерной вакцины и холероген-анатоксина. Вакцинацию проводят внутримышечно двукратно с интерваломв 7-10 дней: детям 2-5 лет первый раз 0,3 мл, повторно – 0,5 мл;

5-10 лет – 0,5 и 0,7 мл;10-14 лет – 0,7 и 1,0 мл соответственно.

Холероген-анатоксин вводят под кожу ниже угла лопатки детям7-10 лет – 0,1 мл (при вакцинации) и 0,2 мл (приревакцинации), 11-14 лет – 0,2 и 0,4 мл соответственно.