9244 062 Chir Knotentechnik - Ethicon | Shaping the...

CHIRURGISCHE KNOTENTECHNIK

9244_062_Chir_Knotentechnik 15.03.2011 9:49 Uhr Seite U1

Impressum

HerausgeberJohnson & Johnson MEDICAL GmbHGeschäftsbereich ETHICON ProductsRobert-Koch-Straße 122851 NORDERSTEDTTelefon 0180 - 1000 829 (0,039 €/Min. aus dem Festnetz der T-Com)Fax 0800 - 10 16 138 (kostenfrei)www.ethicon.de

Fachliche BeratungPriv.-Doz. Dr. med. Friedrich-Christian RiessAbteilung für Herzchirurgie Albertinen-Krankenhaus Hamburg

Konzept & GestaltungRIESSmedien, NorderstedtKommunikation für Medizin, Wissenschaft und Technik

Fotos und GrafikenAndreas Riess


ChirurgischeKnotentechnik

9244_062_Chir_Knotentechnik 15.03.2011 9:49 Uhr Seite 1

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Vorwort

Mit dieser überarbeiteten Auflage unserer Knotenbroschüremöchte Ethicon den Studierenden und Berufsanfängern der Medizin eine Anleitung überreichen, mit deren Hilfe die wichtigsten Knoten und Nahttechniken der modernenchirurgischen Praxis erlernt werden können.

Ganz bewusst beschränken wir uns auf diejenigen Techniken,deren Beherrschung für Berufsanfänger hilfreich sind.Weiterführende Techniken, die der Chirurg im Laufe seinerBerufspraxis erlernt, sind nicht Gegenstand dieser Veröffent-lichung.

Wir hoffen, dass Ihnen unsere Informationsbroschüre vonNutzen ist und wünschen Ihnen viel Erfolg für Ihre beruflichePraxis.

Norderstedt, im April 2010


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Inhaltsverzeichnis

1 Knoten 7

1.1 Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik 8–151.2 Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik 16–231.3 Instrumentenknoten 24–27

2 Nahttechniken 28

2.1 Subkutannähte 292.1.1 Subkutannaht mit Einzelknopfnähten 302.1.2 Subkutannaht mit fortlaufender Naht 30

2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder 312.2.1 Vereinigung unterschiedlich langer Wundränder 312.2.2 Verschluss größerer Wundflächen 32

2.3. Hautnähte 332.3.1 Vertikale U-Naht nach Donati und McMillen 332.3.2 Modifizierte, vertikale U-Naht nach Allgöwer 342.3.3 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted 35

mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial2.3.4 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted 36

mit resorbierbarem Nahtmaterial2.3.5 Hautverschluss mit DERMABOND 38

2.4 Versorgung von Gefäßabgängen 39–40

2.5 Ethicon Nahtmaterial 41–42

3 Nadeln 43

3.1 Übersicht chirurgischer Nadeln 433.2 Umgang mit chirurgischen Nadeln 443.2.1 Nadeln 443.2.2 Nadelhalter 45


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1. KNOTEN

Die auf den folgenden Seiten dargestellten Knoten sind diegebräuchlichsten der modernen Chirurgie, wobei die Bilderdie Perspektive des Operateurs zeigen.

Üben Sie das Knüpfen zunächst am besten mit einerzweifarbigen Schnur, wobei das farbige Ende anfangsimmer rechts gehalten wird. Üben Sie später blind undanschließend mit Operationshandschuhen sowie chirur-gischem Nahtmaterial in verschiedenen Stärken. Sokönnen Sie ein Gefühl dafür bekommen, wie viele gegen-läufige Knoten bei welchem Nahtmaterial erforderlich sind, um Knotenfestigkeit zu erreichen.


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1.1 Überkreuzter KnotenEinhandtechnik

Der überkreuzte Knoten ist leicht erlernbar und sicher. Er wird deshalballgemein empfohlen. Wenn irgend möglich, wird er mit beiden Händen geknüpft, um durch „echte“ Gegenläufigkeit bereits mit wenigen KnotenRutschfestigkeit zu erreichen. In bestimmten Situationen ist es jedochunvermeidlich, nur eine Hand zu benutzen, entweder nur die linke oder nur die rechte Hand.

Das violette Fadenende wird zwischen Daumen und Mittelfinger der rechtenHand gehalten, während der erhobene und ausgestreckte Zeigefinger der rechten Hand als Brücke dient. Das weiße Fadenende wird zwischenDaumen und Zeigefinger der linken Hand gehalten.


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Der rechte Zeigefinger greiftdas weiße Fadenende undzieht dieses unter dem violet-ten Fadenende hindurch.

Durch Einwärtsdrehung derrechten Hand und Streckendes rechten Zeigefingers wird das violette Fadenendedurch die weiße Schlaufegeschoben ...

1.1 Überkreuzter Knoten Einhandtechnik


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... und dann vollständig durchdie weiße Schlaufe gezogen.

Die erste Stufe dieses Knotenswird durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden voll-endet. Die rechte Hand weistzum Operateur hin und dielinke Hand vom Operateurweg.



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Die rechte Hand greift indargestellter Weise um. Dasviolette Fadenende wirdzwischen rechtem Daumenund Zeigefinger gehalten.

Die rechte Hand wird mit demgegriffenen violetten Faden-ende mit der Handfläche zumOperateur hingewendet.


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Das weiße Fadenende wirdvon der linken Hand über dasviolette Fadenende gelegt.

Das weiße Fadenende wirdvom rechten Mittelfinger unterdem violetten Fadenende hin-durchgeführt.



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Das violette Fadenende wirdzwischen rechtem Mittel- undRingfinger gefasst ...

... und unter dem weißenFadenende hindurchgeführt ...


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... und ganz hindurchgezogen.

Der Knoten wird durch senk-rechten Zug an beidenFadenenden vollendet. Dielinke Hand weist zumOperateur hin und die rechteHand vom Operateur weg.



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Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik im Überblick


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1.2 Überkreuzter KnotenZweihandtechnik

Einfachster und bester Knoten, wenn die Umstände es zulassen.

Das weiße Fadenende wird über den ausgestreckten Zeigefinger der linkenHand gelegt, der als Brücke dient. Der Faden wird mit der linken Handfestgehalten. Das in der rechten Hand gehaltene violette Fadenende wirdzwischen Daumen und Zeigefinger der linken Hand geführt.


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Linker Zeigefinger undDaumen werden nach linksunter dem weißen Fadenendehindurchgeführt.

Linker Zeigefinger undDaumen greifen das violetteFadenende ...

1.2 Überkreuzter Knoten Zweihandtechnik


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... und führen dieses unterdem weißen Fadenende hin-durch.

Das violette Fadenende wirdvon der rechten Hand gegriffenund vollständig unter demweißen Fadenende hervorge-zogen.



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Die erste Stufe dieses Knotenswird durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden vollen-det. Die linke Hand weist zumOperateur hin und die rechteHand vom Operateur weg.

Das weiße Fadenende wirdvon der linken Hand gehalten,wobei das weiße Fadenendeum den ausgestreckten Dau-men herumgeführt wird.

Der linke Zeigefinger greift dasviolette Fadenende ...



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... und der linke Zeigefingerwird unter dem weißenFadenende nach rechts hin-durchgeschoben.

Das violette Fadenende wirdvon der rechten Hand zwschenlinken Zeigefinger und Daumengelegt und von diesen gegriffen.

Linker Zeigefinger undDaumen führen das violetteFadenende unter dem weißenFadenende hindurch.



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Mit der rechten Hand wird dasviolette Fadenende unter demweißen Fadenende hervorge-zogen.

Der linke Daumen wird unterdem violetten und weißenFadenende hervorgezogen ...



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... und der Knoten durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden vollendet,wobei die linke Hand vom Operateur weg- und die rechte Hand zumOperateur hinweist.



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Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik im Überblick



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1.3 InstrumentenknotenDer Knoten, der unter Zuhilfenahme von Instrumenten geknüpft wird, ist in den Fällen angebracht, bei denen das eine oder beide Fadenenden kurzsind oder wenn beispielsweise bei Einzelknopfnähten Nahtmaterial sparendgenäht werden soll. Auf Vermeidung von scharfen Kanten, insbesondere imKlemmenmaul des verwendeten Instruments, sollte besonders geachtetwerden, da sie zu einer Verletzung der Oberflächenstruktur des Fadens führen.

Das kurze violette Fadenende ist frei, während das lange weiße zwischenZeigefinger und Daumen der linken Hand gehalten wird. Die ersten beidenSchlingen werden durch Legen des Fadens um den Nadelhalter herumgebildet.


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1.3 Instrumentenknoten

Der Nadelhalter ergreift daskurze violette Fadenende undzieht es durch die beiden wei-ßen Schlingen zum Operateurhin.

Die erste Hälfte des Knotenswird vollendet durch Ziehendes Nadelhalters zumOperateur hin und des weißenFadenendes in der linkenHand vom Operateur weg.

Der Nadelhalter gibt nun dasviolette Fadenende frei.


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Um den von oben angenäher-ten Nadelhalter wird mit demweißen Fadenende eine weitereSchlinge gelegt, worauf dasviolette Fadenende mit demNadelhalter ergriffen wird.

Der Knoten wird vollendetdurch Ziehen am violettenFadenende vom Operateurweg und am weißen Faden-ende zum Operateur hin. Dasweiße Fadenende kann in allen Phasen an Stelle derlinken Hand auch von einemInstrument ergriffen werden.


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Instrumentenknoten im Überblick


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2. NAHTTECHNIKEN

Im Folgenden werden die wichtigsten Nahttechniken für den Verschluss von Subkutangewebe und Hautbeschrieben.


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2.1 Subkutannähte

Die Subkutannaht wird indargestellter Weise unterMitnahme des tiefstenPunktes der Wunde ge-führt, um nach Knüpfeneine Hohlraumbildung zuvermeiden. Intakte Fasziensollten nicht durchstochenwerden.

Die Naht wird locker ver-knüpft. Dabei sollen dieSubkutannähte nur so festangezogen werden, dassim Unterhautfettgewebekeine Hohlräume entste-hen und andererseitsDurchblutungsstörungenvermieden werden.

Subkutannähte dienen zur Adaptation des Unterhautgewebes. Für dieseNähte werden in der Regel resorbierbare Nahtmaterialien (z. B. VICRYL,VICRYL RAPID oder MONOCRYL) ausgewählt.


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2.1.1 Subkutannaht mit Einzelknopfnähten

Die Naht wird in der dargestellten Weise durch das Unterhautgewebegeführt und anschließend geknüpft.

2.1.2 Subkutannaht mit fortlaufender Naht

Bei fortlaufender Subkutannaht ist der Weg des Fadens durch das Gewebe identisch wie bei der Subkutannaht mit Einzelknopfnähten. Diefortlaufende Subkutannaht ist im Vergleich zur Einzelknopfnahttechnikdie schnellere Methode.

2.1 Subkutannähte


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2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder

In der chirurgischen Praxis erfordern Wunden mit verschieden langenWundrändern oder Wunden mit Hautsubstanzdefekten spezielle Wund-verschlusstechniken.

2.2.1 Vereinigung unterschiedlich langerWundränder

Bei unterschiedlich langenWundrändern ist es hilfreich,dass die Gesamtlänge durch eine oder mehrereSituationsnähte in mehrerekleine Abstände unterteiltwird. Dies kann zum Beispielmit Einzel-U-Nähten erfolgen.

Nach Knüpfen derSituationsnaht ist derspannungsfreie Verschlussmittels Subkutan- undHautnähten möglich.

Situationsnähte werdennach Verschluss der Wundeentfernt.


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2.2.2 Verschluss größerer Wundflächen

Bei einem Hautsubstanz-defekt können durch eineU-Naht, die nur die sub-kutanen Anteile der Zipfelerfasst, die Wundränderso verschoben werden,dass ein spannungsfreierWundverschluss erfolgenkann.

Nach Knüpfen der U-Nahterfolgt der Subcutis- undHautverschluss. Die zurAdaptation dienende U-Naht kann belassenwerden, da es für dieDurchblutung der Haut-zipfel vorteilhaft ist, dassnur das Subkutangewebedurchstochen wurde.

2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder


33

2.3 Hautnähte

Das kosmetische Ergebnis nach einem operativen Eingriff hat für denPatienten einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert. Neben einerstufenfreien Wundrandadaptation durch entsprechende Subkutannähte wirddie Technik für den Hautverschluss das kosmetische Ergebnis maßgeblichbeeinflussen. Der Einstich der Nadel sollte senkrecht zur Haut erfolgen, um den Widerstand zu minimieren und so die Nadeleigenschaften optimal zu nutzen.

2.3.1 Vertikale U-Naht nach Donati undMcMillen

Bei dünnem Unter-hautfettgewebe wirdsowohl Haut- als auch Subkutangewebein angegebener Weise verschlossen.Dabei sollte die Nahtso gelegt werden,dass eine Hohlraum-bildung vermiedenwird. Bei guter Adap-tation ergibt sich einsehr gutes kosmeti-sches Ergebnis.


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2.3.2 Modifizierte, vertikale U-Naht nachAllgöwer

Die U-Naht nach Allgöwer unterscheidet sich von der U-Naht nach Donatiund McMillen nur dadurch, dass der Faden auf der kontralateralen Seite dieOberhaut nicht penetriert.

2.3 Hautnähte


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2.3 Hautnähte

2.3.3 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted mit nicht resorbierbaremNahtmaterial

Bei guter Adaptation durch Subkutannähte liefert die Intrakutannaht einhervorragendes kosmetisches Ergebnis. Bei nicht resorbierbaren Nähtenwerden beide Fadenenden mit einem Fadenfixierclip gesichert. Der Fixierclipdient gleichzeitig als Hilfsmittel beim Entfernen der nicht resorbierbaren Naht.


Die Naht wird mit der letztenSchlaufe verknotet und diesekurz abgeschnitten. Der letzteStich führt vom Wundpol durchdas Subkutangewebe zurück zur Hautoberfläche.

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2.3.4 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted mit resorbierbarem Nahtmaterial

Die intrakutane Stichführung ergibteine hervorragende Adaptation.

Die Naht wird im Subkutis-bereich geknotet. Anschließenderfolgt der Rückstich bis in denWundpol, wodurch der Knotenversenkt wird.

Durch Straffung des Fadens wirdder Knoten im Wundpol versenkt.Zuletzt wird der Faden im Haut-niveau gekürzt.

2.3 Hautnähte


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2.3 Hautnähte

DERMABOND ProPen DERMABOND mini


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2.3.5 Hautverschluss mit DERMABOND

Wichtig für ein gutes Ergebnis ist die genaue Adaptation der Hautober-flächen durch manuelles Zusammenführen beider Wundränder zwischenDaumen und Zeigefinger. Der Klebstoff wird in mehreren Schichten auf-getragen und bildet einen stabilen, wasserfesten Wundverschluss.

Für den Hautverschluss stehen heute moderne Kleber zur Verfügung (2-Octyl-Cyanoacrylat). Hier lässt sich bei guter Adaptation ein hervor-ragendes kosmetisches Ergebnis erzielen. Insbesondere bei Kindern kann durch dieses Verfahren der Stress einer chirurgischen Wundver-sorgung stark verringert werden.

2.3 Hautnähte


39

2.4 Versorgung von Gefäßabgängen

Bei Versorgung von Seitenästen ist die korrekte Platzierung der Ligatur von großer Wichtigkeit, um Turbulenzen und Thrombenbildung sowieGefäßstenosen und -verschlüsse zu verhindern.

Zur sicheren Versorgung eines Gefäßseitenastes wird die Ligatur dadurchgesichert, dass zu beiden Seiten des Gefäßabganges die Adventitia ober-flächlich gefasst wird und so ein Abrutschen der Ligatur verhindert wird.Beispielsweise bei der Seitenastversorgung der V. saphena magna, die alsBypassmaterial in der Koronar- und Gefäßchirurgie verwendet wird, hat diekorrekte Versorgung von Seitenästen einen unmittelbaren Einfluss auf dieOffenheitsrate und damit auf das operative Langzeitergebnis der Koronar-und Gefäßchirurgie.


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Korrekte Platzierung einerSeitenastligatur.

Zu gefäßnahe Ligatur führtdurch Raffung des Adventitia-gewebes und damit zu einerzirkulären Einengung desGefäßes, was zu Turbulenzenund Gefäßverschluss führenkann.

Gefäßferne Ligatur führt zuTurbulenzen und Thromben-bildung im Restabgang.

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2.4 Versorgung von Gefäßabgängen


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2.5 Ethicon Nahtmaterial

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2.5 Ethicon Nahtmaterial

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3.1 Übersicht chirurgischer Nadeln


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3.2 Umgang mit chirurgischen Nadeln3.2.1 Nadeln

Für den erfolgreichen und sicheren Umgang mit Nadel und Faden gelten die folgenden Ratschläge, Tipps und Tricks.Eine Nadel soll nie im Bereich der Fadenarmierung gegriffen werden, da diese Armierzone aufgrund der Bohrung und der geringen Wandstärkebei starker mechanischer Beanspruchung brechen kann.Ähnliches gilt natürlich auch für den Bereich der Nadelspitze. Die Pene-trationseigenschaften der Nadel werden deutlich verschlechtert, wenn sieim Spitzenbereich gefasst wird.Der vordere Teil der Nadel – von der Spitze gesehen – sollte nicht gefasstwerden, während in der verbleibenden Hälfte, mit Ausnahme der Armier-zone, bedenkenlos gefasst werden kann.

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3.2 Umgang mit chirurgischen Nadeln

3.2.2 Nadelhalter

Natürlich ist auch die Wahl des adäquaten Nadelhalters von hoher Wichtig-keit, um die Eigenschaften einer chirurgischen Nadel beizubehalten. Die Größe des benutzten Nadelhalters sollte unbedingt der Größe derNadel angemessen sein, um diese nicht unnötig zu verbiegen und z. B. die scharfen Schneiden von schneidenden Nadeln nicht zu verletzen.


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