Gesetzentwurfdipbt.bundestag.de/doc/btd/14/012/1401245.pdf · aa) In Nummer 2 werden das Wort...

Deutscher Bundestag Drucksache 14/124514. Wahlperiode

23. 06. 99

Gesetzentwurfder Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN

Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherungab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000)

A. Problem

Ziel ist, in der gesetzlichen Krankenversicherung eine gute Ver-sorgung der Versicherten im Krankheitsfall auf qualitativ hohemNiveau zu zumutbaren Beiträgen sicherzustellen. Ein sozial gerech-tes Krankenversicherungssystem muß sich zudem verpflichtet wis-sen, die Selbstbestimmung und Selbstverantwortung der Patientinnenund der Patienten zu achten, ihre Eigenkompetenz zu stärken sowieihnen einerseits überflüssige diagnostische und therapeutische Maß-nahmen zu ersparen, andererseits aber Defizite in der Versorgungzu beseitigen. Das Gesetz dient dazu, dies umzusetzen. Gesundheits-förderung, Vorsorge und Rehabilitation erhalten den ihnen gebüh-renden Stellenwert.Diese hohen Anforderungen an den Versorgungsstandard müssendurch einen effizienten und zielorientierten Einsatz der Finanzmittelbei einer dauerhaften Stabilisierung der Beitragssätze erreicht werden.Starre Versorgungsstrukturen stehen einer an den Bedürfnissen derPatientinnen und Patienten ausgerichteten Versorgung im Wege. Siewerden aufgebrochen. Fehlversorgung und ineffizienter Ressourcen-verbrauch sind durch permanente Orientierung der Versorgung ananerkannten Qualitätsstandards abzulösen.

B. Lösung

Unter Verzicht auf einen detaillierten Regelungsmechanismus setztdas Gesetz für alle Beteiligten Anreize, ressourcenverzehrende Defi-zite in der Versorgung zu beseitigen, die medizinische Orientierungdes Gesundheitswesens in den Mittelpunkt zu rücken sowie Qualitätund Effizienz der Versorgung über den Wettbewerb zwischen denKrankenkassen und zwischen den Leistungserbringern zu stärken.Dies geschieht insbesondere durch folgende Maßnahmen:– Die Versicherten werden unterstützt, sich im Gesundheitswesen

zu orientieren und ihre Rechte wahrzunehmen.– Für die Krankenkassen und die Leistungserbringer werden die

Möglichkeiten erweitert, die Grenzen bisheriger bereichsspezi-fischer Strukturen zu überwinden und sich auf medizinischeAspekte der Versorgung zu konzentrieren.

Drucksache 14/1245 – 2 – Deutscher Bundestag – 14. Wahlperiode

– Die Globalbudgets – flankiert durch eine Vielzahl von Maßnah-men zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Gesundheits-versorgung – sichern die finanzielle Stabilität der gesetzlichenKrankenversicherung unter Überwindung sektorspezifischerSchranken.

C. Alternativen

Keine

D. Kosten der öffentlichen Haushalte

Für den Bund ergeben sich geringfügige Mehrbelastungen durch dieÜbernahme der Kosten eines Instituts für die Arzneimittel in dergesetzlichen Krankenversicherung. Gemeinden werden nicht be-lastet. Für die Länder ergeben sich ab dem Jahr 2004 finanzielleEntlastungen durch die stufenweise Einführung einer monistischenKrankenhausfinanzierung.

E. Sonstige Kosten

Die Sicherung der Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen Kranken-versicherung soll Mehrbelastungen für Arbeitgeber, Betriebe undVersicherte vermeiden. Daher sind Auswirkungen auf das Preis-niveau, insbesondere das Verbraucherpreisniveau, nicht zu erwarten.

Deutscher Bundestag – 14. Wahlperiode – 3 – Drucksache 14/1245

Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherungab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000)

Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesratesdas folgende Gesetz beschlossen:

Artikel 1Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – GesetzlicheKrankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), zuletzt geändertdurch . . ., wird wie folgt geändert:

1. § 5 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Nr. 10 werden nach dem Wort „Tä-

tigkeit“ die Wörter „ohne Arbeitsentgelt“ einge-fügt.

b) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz eingefügt: „(4a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäf-tigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Perso-nen, die als nicht satzungsmäßige Mitgliedergeistlicher Genossenschaften oder ähnlicher reli-giöser Gemeinschaften für den Dienst in einersolchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösenGemeinschaft außerschulisch ausgebildet wer-den.“

c) Folgender Absatz wird angefügt: „(10) Kommt eine Versicherung nach den§§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versiche-rungsvertrages nicht zustande oder endet eineVersicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfül-lung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist dasprivate Krankenversicherungsunternehmen zumerneuten Abschluß eines Versicherungsvertragesverpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für min-destens fünf Jahre vor seiner Kündigung unun-terbrochen bestanden hat. Der Abschluß erfolgtohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingun-gen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestandenhaben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Al-terungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzu-schreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversi-cherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt derneue Versicherungsvertrag am Tag nach der Be-endigung des vorhergehenden Versicherungsver-trages in Kraft. Endet die gesetzliche Kranken-versicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vor-versicherungszeit, tritt der neue Versicherungs-vertrag am Tag nach Beendigung der gesetzli-chen Krankenversicherung in Kraft. Die Ver-pflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nachder Beendigung des Versicherungsvertrages,wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Ver-sicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung

der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet dieVerpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Mo-nate nach der Beendigung des privaten Versiche-rungsvertrages.“

2. In § 6 wird nach Absatz 3 folgender Absatz einge-fügt: „(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Le-bensjahres versicherungspflichtig werden, sind ver-sicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahrenvor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlichversichert waren. Weitere Voraussetzung ist, daßdiese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeitversicherungsfrei, von der Versicherungspflicht be-freit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflich-tig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 steht dieEhe mit einer in Satz 2 genannten Person gleich.“

3. § 8 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Nr. 1a werden folgende Wörter ange-

fügt:„wenn er bei einem Krankenversicherungsunter-nehmen versichert ist und Vertragsleistungen er-hält, die der Art und dem Umfang nach den Lei-stungen dieses Buches entsprechen,“.

b) Folgender Absatz wird angefügt: „(3) Die Absätze 1 und 2 Satz 2 und 3 geltenentsprechend für Versicherungspflichtige, dieAnspruch auf Krankenversorgung nach demBundesgesetz zur Entschädigung für Opfer dernationalsozialistischen Verfolgung haben.“

4. § 9 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) In Nummer 2 werden folgende Wörter angefügt:

„wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versi-cherung die Familienversicherung abgeleitetwurde, die in Nummer 1 genannte Vorversiche-rungszeit erfüllen,“.

b) In Nummer 3 wird das Komma durch ein Semi-kolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„Beschäftigungen vor oder während der beruf-lichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt,“.

5. Dem § 10 Abs. 1 wird folgender Satz angefügt:„Ehegatten sind für die Dauer der Schutzfristen nach§ 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzessowie des Erziehungsurlaubs nicht versichert, wennsie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlichkrankenversichert waren.“

6. In § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 werden nach dem Wort„Krankheiten“ die Wörter „und von deren Ver-schlimmerung“ eingefügt.


7. § 17 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „ihrem Ar-

beitgeber“ durch die Wörter „der Kranken-kasse“ ersetzt.

b) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Die Krankenkasse hat die nach Absatz 1entstandenen Kosten bis zu der Höhe zu tragen,in der sie ihr im Inland entstanden wären. DerArbeitgeber hat der Krankenkasse die Kosten, diesie nach Satz 1 nicht zu tragen hat, zu erstatten.Hierzu teilt die Krankenkasse dem Arbeitgeberdie Behandlungszeit sowie die Höhe der von demArbeitgeber zu tragenden Kosten mit. Die Mit-teilung darf keine Angaben über die Krankheitdes Versicherten enthalten.“

8. § 20 wird wie folgt gefaßt:

„§ 20Gesundheitsförderung, Prävention, Selbsthilfe

(1) Die Krankenkasse kann ihre Versichertenüber Angebote zur allgemeinen Gesundheitsförde-rung informieren; eine finanzielle Beteiligung derKrankenkasse an diesen Angeboten ist nicht zuläs-sig. Die Krankenkasse kann in der Satzung Lei-stungen zur Prävention vorsehen, wenn diese indem nach Satz 3 zu beschließenden Katalog ent-halten sind. Die Spitzenverbände der Krankenkas-sen beschließen gemeinsam und einheitlich unterEinbeziehung unabhängigen Sachverstandes undunter Beteiligung des Öffentlichen Gesundheits-dienstes Verfahren zur Prüfung der Wirksamkeitund Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Satz 2,insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppe, In-halt und Methodik, sowie deren Qualitätssicherungund auf dieser Grundlage einen Katalog von Lei-stungen.

(2) Die Krankenkassen können den Arbeitsschutzergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesund-heitsförderung durchführen und wirken bei der Ver-hütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit;Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. Die Krankenkas-sen arbeiten bei der Verhütung arbeitsbedingter Ge-sundheitsgefahren mit den Trägern der gesetzlichenUnfallversicherung zusammen und unterrichten die-se über die Erkenntnisse, die sie über Zusammen-hänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedin-gungen gewonnen haben. Die Spitzenverbände derKrankenkassen und der Träger der gesetzlichen Un-fallversicherung vereinbaren Näheres zur Zusam-menarbeit. Ist anzunehmen, daß bei einem Versi-cherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefähr-dung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat dieKrankenkasse dies unverzüglich den für den Ar-beitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallver-sicherungsträger mitzuteilen.

(3) Die Ausgaben der Krankenkasse für dieWahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 und 2dürfen insgesamt einen Betrag von fünf DeutscheMark für jeden ihrer Versicherten je Kalenderjahrnicht überschreiten.

(4) Die Krankenkasse soll Selbsthilfegruppen,-organisationen und -kontaktstellen fördern, die sichdie Prävention oder die Rehabilitation von Ver-sicherten bei einer der im Verzeichnis nach Satz 2aufgeführten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. DieSpitzenverbände der Krankenkassen beschließen ge-meinsam und einheitlich ein Verzeichnis der Krank-heitsbilder, bei deren Prävention oder Rehabilitationeine Förderung zulässig ist; sie haben die Kassenärzt-liche Bundesvereinigung und Vertreter der für dieWahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maß-geblichen Spitzenorganisationen zu beteiligen. DieSpitzenverbände der Krankenkassen beschließen ge-meinsam und einheitlich Grundsätze zur Förderungder Selbsthilfe, wobei eine über die Projektförderunghinausgehende Förderung der gesundheitsbezogenenArbeit von Selbsthilfekontaktstellen durch pauschaleZuschüsse zu ermöglichen ist. Die in Satz 2 genann-ten Vertreter der Selbsthilfe sind zu beteiligen. DieAusgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmungihrer Aufgaben nach Satz 1 dürfen insgesamt einenBetrag von einer Deutschen Mark für jeden ihrer Ver-sicherten je Kalenderjahr nicht überschreiten.

(5) Die Krankenkasse kann in der SatzungSchutzimpfungen mit Ausnahme von solchen ausAnlaß eines nicht beruflich bedingten Auslandsauf-enthaltes vorsehen.“

9. § 21 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) Nach Satz 1 werden folgende Sätze eingefügt:

„Sie haben auf flächendeckende Maßnahmenhinzuwirken. In Schulen und Behindertenein-richtungen, in denen das durchschnittliche Ka-riesrisiko der Schüler überproportional hoch ist,werden die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahrdurchgeführt.“

b) Der bisherige Satz 2 wird Satz 4; in ihm wird dasWort „Diese“ durch das Wort „Die“ ersetzt.

c) Der bisherige Satz 3 wird Satz 5.

10. § 22 Abs. 4 wird aufgehoben.

11. § 23 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Nummer 2 werden das Wort „oder“ durchein Komma ersetzt und folgende Nummereingefügt:

„3. Krankheiten zu verhüten oder deren Ver-schlimmerung zu vermeiden oder“.

bb) Die bisherige Nummer 3 wird die Nummer 4.b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 werden die Wörter „Maßnahmen inForm einer ambulanten Vorsorgekur“ durchdie Wörter „ambulante Vorsorgeleistungen inanerkannten Kurorten“ ersetzt.

bb) In Satz 2 werden die Wörter „der Kur“ durchden Halbsatz „ , die Versicherten im Zusam-menhang mit dieser Leistung entstehen,“ er-setzt.


cc) Folgender Satz wird angefügt:„Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für ver-sicherte chronisch kranke Kleinkinder kannder Zuschuß nach Satz 2 auf bis zu 30 Deut-sche Mark erhöht werden.“

c) Absatz 5 wird wie folgt gefaßt: „(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medi-zinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer,Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungennach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nachpflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach denAbsätzen 2 und 4 sollen für längstens drei Wochenerbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung derLeistung ist aus medizinischen Gründen dringenderforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die Spitzen-verbände der Krankenkassen gemeinsam und ein-heitlich in Leitlinien Indikationen festgelegt unddiesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet haben;von dieser Regeldauer kann nur abgewichen wer-den, wenn dies aus dringenden medizinischenGründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungennach den Absätzen 2 und 4 können nicht vor Ablaufvon vier Jahren nach Durchführung solcher oderähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kostenauf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getra-gen oder bezuschußt worden sind, es sei denn, einevorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründendringend erforderlich.“

d) Folgende Absätze werden angefügt: „(7) Medizinisch notwendige stationäre Vor-sorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollenin der Regel für vier bis sechs Wochen erbrachtwerden. (8) Die jährlichen Ausgaben der Krankenkas-sen je Mitglied für Leistungen nach Absatz 4 zu-sammen mit denen nach § 40 Abs. 2 dürfen sichfür das jeweils folgende Kalenderjahr höchstensum die nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 undAbs. 8 maßgebliche Veränderungsrate verändern;§ 142 Abs. 2 gilt entsprechend. Überschreitungendes in Satz 1 genannten Ausgabenrahmens sindmit den für das auf die Überschreitung folgendeKalenderjahr nach Satz 1 zur Verfügung stehen-den Ausgaben zu verrechnen. Die Überschreitungund deren Verrechnung ist der Aufsichtsbehördeunverzüglich nachprüfbar darzulegen.“

12. § 24 wird wie folgt geändert:a) Die Überschrift wird wie folgt gefaßt: „Medizini-

sche Vorsorge für Mütter“.b) Absatz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 werden die Wörter „Maßnahmen inForm einer Vorsorgekur“ durch das Wort„Vorsorgeleistungen“ und der Punkt durch einSemikolon ersetzt und folgender Halbsatz an-gefügt:„die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden.“

bb) In Satz 2 wird das Wort „Kur“ durch die Wör-ter „Leistungen nach Satz 1“ ersetzt.

c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Für Maßnahmen nach Absatz 1, derenKosten voll von der Krankenkasse übernommenwerden, gilt § 23 Abs. 5 und 6 entsprechend.“

d) Absatz 3 wird aufgehoben.

13. In § 27 Abs. 2 werden der Nummer 2 die Wörter„sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bun-desvertriebenengesetzes und ihre Ehegatten und Ab-kömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesver-triebenengesetzes“ angefügt, die Wörter „mit An-spruch auf laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nachdem Bundessozialhilfegesetz“ gestrichen und dieWörter „Eintritt der Behandlungsbedürftigkeit“durch das Wort „Inanspruchnahme“ ersetzt.

14. § 28 Abs. 2 Satz 9 wird wie folgt gefaßt:

„Das gleiche gilt für implantologische Leistungen,es sei denn, es liegen seltene vom Bundesausschußder Zahnärzte und Krankenkassen in Richtliniennach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikatio-nen für besonders schwere Fälle vor, in denen dieKrankenkasse diese Leistung einschließlich der Su-prakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einermedizinischen Gesamtbehandlung erbringt.“

15. § 29 wird wie folgt geändert:a) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:

„Zur Überprüfung des Behandlungsverlaufs kanndie Krankenkasse Zwischenbegutachtungen vor-nehmen lassen.“

b) Absatz 4 wird wie folgt gefaßt: „(4) Der Bundesausschuß der Zahnärzte undKrankenkassen bestimmt in den Richtliniennach § 92 Abs. 1 befundbezogen die objektivüberprüfbaren Indikationsgruppen, bei denendie in Absatz 1 genannten Voraussetzungenvorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Stan-dards zur kieferorthopädischen Befunderhebungund Diagnostik sowie deren Auswertung undVerfahren zur Einhaltung der Richtlinien vorzu-geben.“

16. § 30 wird wie folgt geändert:a) Dem Absatz 1 wird folgender Satz angefügt.

„Für Suprakonstruktionen besteht der Anspruchin vom Bundesausschuß der Zahnärzte undKrankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1festzulegenden Ausnahmefällen.“

b) Absatz 4 Satz 5 wird wie folgt gefaßt:„Aufwendige Versorgungen sollen vor der Ge-nehmigung begutachtet werden; bei Suprakon-struktionen ist eine Begutachtung zwingend er-forderlich, wobei der Krankenkasse hierfür eindie gesamte Behandlung einschließlich implan-tologischer Leistungen umfassender Heil- undKostenplan vorzulegen ist.“


17. § 31 Abs. 1 Satz 1 wird wie folgt gefaßt:„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mitapothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arz-neimittel in der vertragsärztlichen Versorgung ver-ordnungsfähig sind, und auf Versorgung mit Ver-bandmitteln, Harn- und Blutteststreifen.“

18. § 34 wird wie folgt geändert:a) In der Überschrift wird das Wort „Arznei-,“ ge-

strichen.b) Die Absätze 2, 3 und 5 werden aufgehoben.c) Absatz 4 wird Absatz 2; Satz 4 wird aufge-

hoben.

19. Nach § 34 wird folgender Paragraph eingefügt:

„§ 34aListe verordnungsfähiger Arzneimittel

Das Bundesministerium für Gesundheit wird er-mächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmungdes Bundesrates auf der Grundlage der Vorschlags-liste nach § 92a Abs. 5 eine Liste verordnungs-fähiger Fertigarzneimittel in der vertragsärztlichenVersorgung zu erlassen. Die Rechtsverordnung isterstmalig bis zum 30. September 2001 zu erlassen.“


„§ 37aSoziotherapie

(1) Versicherte, die wegen schwerer psychischerErkrankung nicht in der Lage sind, Leistungenselbständig in Anspruch zu nehmen, die ihnen aufGrund eines ärztlichen Behandlungsplans verordnetworden sind, haben Anspruch auf Soziotherapie,wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermiedenoder verkürzt wird oder wenn diese geboten, abernicht ausführbar ist. Die Soziotherapie umfaßt imRahmen des Absatzes 2 die im Einzelfall erforder-liche Koordinierung der verordneten Leistungensowie Anleitung und Motivation zu deren Inan-spruchnahme. Der Anspruch besteht für höchstens120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Krank-heitsfall.

(2) Der Bundesausschuß der Ärzte und Kranken-kassen bestimmt in den Richtlinien nach § 92 dasNähere über Voraussetzungen, Art und Umfang derVersorgung nach Absatz 1, insbesondere1. die Krankheitsbilder, bei deren Behandlung im

Regelfall Soziotherapie erforderlich ist,2. den Inhalt, den Umfang, die Dauer und die Häu-

figkeit der Soziotherapie,3. die Voraussetzungen, unter denen Ärzte zur Ver-

ordnung von Soziotherapie berechtigt sind,4. die Anforderungen an den ärztlichen Behand-

lungsplan und an die Therapiefähigkeit des Pa-tienten,

5. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des ver-ordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer.“

21. § 40 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:

„(1) Reicht bei Versicherten eine ambulanteKrankenbehandlung nicht aus, um die in § 11Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, kann dieKrankenkasse aus medizinischen Gründen erfor-derliche Leistungen in Form einer ambulantenRehabilitation in einer Einrichtung erbringen, mitder ein Vertrag nach § 125a besteht.“

b) In Absatz 2 wird das Wort „Behandlung“ durchdas Wort „Rehabilitation“ ersetzt.

c) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt: „(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den me-dizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art,Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung derLeistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie dieRehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßemErmessen. Leistungen nach Absatz 1 sollen fürlängstens 20 Behandlungstage, Leistungen nachAbsatz 2 für längstens drei Wochen erbrachtwerden, es sei denn, eine Verlängerung der Lei-stung ist aus medizinischen Gründen dringend er-forderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die Spitzen-verbände der Krankenkassen gemeinsam undeinheitlich in Leitlinien Indikationen festgelegtund diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnethaben; von dieser Regeldauer kann nur abgewi-chen werden, wenn dies aus dringenden medizi-nischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist.Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 könnennicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchfüh-rung solcher oder ähnlicher Leistungen erbrachtwerden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezu-schußt worden sind, es sei denn, eine vorzeitigeLeistung ist aus medizinischen Gründen dringenderforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend.“

d) In Absatz 4 werden die Angabe „Absatz 2“ durchdie Angabe „den Absätzen 1 und 2“ ersetzt undder Halbsatz „ , die nicht anstelle einer sonst er-forderlichen Krankenhausbehandlung durchge-führt werden,“ gestrichen.

e) In Absatz 5 Satz 1 werden die Angabe „2“ durchdie Angabe „1 oder 2“ und die Zahl „25“ durchdie Zahl „17“ ersetzt.

f) In Absatz 6 Satz 1 wird die Angabe „2“ durch dieAngabe „1 oder 2“ ersetzt.

22. § 41 wird wie folgt geändert:a) Die Überschrift wird wie folgt gefaßt:

„Medizinische Rehabilitation für Mütter“.b) Absatz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 werden die Angabe „§ 27 Satz 1“durch die Angabe „§ 27 Abs. 1 Satz 1“, dieWörter „Maßnahmen in Form einer Rehabilita-tionskur“ durch die Wörter „Leistungen derRehabilitation“ sowie der Punkt durch ein Se-mikolon ersetzt und folgender Halbsatz ange-fügt:„die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden.“


bb) In Satz 2 wird das Wort „Kur“ durch dieWörter „Leistungen nach Satz 1“ ersetzt.

c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Für Maßnahmen nach Absatz 1, derenKosten voll von der Krankenkasse übernommenwerden, gilt § 40 Abs. 3 bis 5 entsprechend.“


23. § 43 wird wie folgt geändert:a) Satz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Nummer 1 werden nach dem Wort „wird“das Komma durch ein Semikolon ersetzt undfolgender Halbsatz angefügt: „dies gilt auchfür das Funktionstraining,“.

bb) In Nummer 2 wird das Wort „erbringen“durch die Wörter „ganz oder teilweise er-bringen oder fördern“ ersetzt.

cc) Nach Nummer 2 wird folgende Num-mer eingefügt:„3. Patientenschulungsmaßnahmen für chro-

nisch Kranke erbringen, wenn die Qua-lität der Schulungsprogramme nachge-wiesen ist; Angehörige und ständige Be-treuungspersonen sind einzubeziehen,wenn dies aus medizinischen Gründenerforderlich ist,“.

b) Die Sätze 2 und 3 werden aufgehoben.

24. § 58 wird wie folgt geändert:a) Der bisherige Text wird Absatz 1.b) Folgender Absatz wird angefügt:

„(2) Vom 1. Januar 2008 an werden der Kran-kenkasse die Aufwendungen, die sie nach Ab-satz 1 erbracht hat, von dem Land erstattet, in demder Verstorbene seinen letzten Wohnsitz hatte.“

25. In § 63 Abs. 4 Satz 1 werden nach der Angabe „§ 92Abs. 1 Satz 2 Nr. 5“ folgende Wörter eingefügt:„oder der Ausschuß nach § 137c Abs. 2 im Rahmender Beschlüsse nach § 137c Abs. 1“

26. § 64 wird wie folgt geänderta) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:

„(1) Die Krankenkassen und ihre Verbändekönnen mit den in der gesetzlichen Krankenver-sicherung zugelassenen Leistungserbringern oderGruppen von Leistungserbringern Vereinbarun-gen über die Durchführung von Modellvorhabennach § 63 Abs. 1 oder Absatz 2 schließen. Soweitdie ärztliche Behandlung im Rahmen der ver-tragsärztlichen Versorgung betroffen ist, könnensie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Ge-meinschaften dieser Leistungserbringer oder mitKassenärztlichen Vereinigungen Verträge überdie Durchführung von Modellvorhaben nach § 63Abs. 1 oder Absatz 2 schließen. Sind Kassenärzt-liche Vereinigungen nicht Vertragspartner vonVerträgen nach Satz 2, werden die Verträge imBenehmen mit der jeweiligen KassenärztlichenVereinigung geschlossen.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt gefaßt:

„Die Spitzenverbände der Krankenkassenkönnen mit der Kassenärztlichen Bundesver-einigung in den BundesmantelverträgenGrundsätze zur Durchführung von Modell-vorhaben mit Vertragsärzten vereinbaren.“

bb) Die Sätze 3 und 4 werden aufgehoben.

27. Nach § 65 werden folgende Paragraphen eingefügt:

„§ 65aVersichertenbonus in der hausärztlichen

Versorgung

Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung be-stimmen, unter welchen Voraussetzungen einVersicherter, der sich verpflichtet, vertragsärztli-che Leistungen außerhalb der hausärztlichen Ver-sorgung nur auf Überweisung des von ihm ge-wählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen, An-spruch auf einen Bonus hat. In der Satzung kannbestimmt werden, welche Facharztgruppen ohneÜberweisung in Anspruch genommen werdenkönnen. Die Höhe des Bonus richtet sich nach denmit einem Verfahren nach Satz 1 verbundenenEinsparungen. Die Krankenkasse kann die für dieBerechnung der Einsparungen erforderlichen Da-ten mit Einverständnis des Versicherten versi-chertenbezogen erfassen und speichern. Sie hatzum Nachweis dieser Einsparungen geeigneteUnterlagen, die sich auf den Zeitraum mindestenseines Jahres beziehen, nicht versichertenbezogender Aufsichtsbehörde vorzulegen. Die Spitzenver-bände der Krankenkassen können mit der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung das Nähere zurÜbermittlung der für die in Satz 3 genann-ten Zwecke erforderlichen Daten vereinbaren. Die§§ 63 bis 65 gelten entsprechend.

§ 65bFörderung von Einrichtungen zur Verbraucher-

und Patientenberatung

Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen unterstützen im Rah-men von Modellvorhaben gemeinsam und ein-heitlich Einrichtungen zur Verbraucher- oder Pa-tientenberatung, die sich die gesundheitliche In-formation, Beratung und Aufklärung von Versi-cherten zum Ziel gesetzt haben und die die Ver-bände als förderungsfähig anerkannt haben. DieFörderung einer Einrichtung zur Verbraucher-oder Patientenberatung setzt deren Nachweis überihre Neutralität und Unabhängigkeit voraus. § 63Abs. 5 Satz 2, § 65 sowie § 213 Absatz 2 geltenentsprechend.“

28. In § 66 werden das Wort „können“ durch das Wort„sollen“ ersetzt und folgender Satz angefügt:„Das Nähere über die Voraussetzungen und den In-halt der Unterstützung ist in den Satzungen derKrankenkassen zu regeln.“



„§ 69Anwendungsbereich

Dieses Kapitel und § 142 (Globalbudget) regelnabschließend die Rechtsbeziehungen der Kranken-kassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten,Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Lei-stungserbringern und ihren Verbänden, einschließlichder Beschlüsse der Bundes- und Landesausschüssenach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen derKrankenkassen und ihrer Verbände zu den Kranken-häusern und ihren Verbänden werden abschließend indiesem Kapitel, in § 142 und in dem Krankenhausfi-nanzierungsgesetz sowie den hiernach erlassenenRechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbezie-hungen nach Satz 1 und 2 gelten im übrigen die Vor-schriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entspre-chend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und denübrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nachdiesem Kapitel und § 142 vereinbar sind. Die Sätze 1bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehun-gen Rechte Dritter betroffen sind.“

30. In § 70 Abs. 1 Satz 2 werden nach den Wörtern „undmuß“ die Wörter „in der fachlich gebotenen Qualitätsowie“ eingefügt.

31. § 71 wird wie folgt geändert:a) Die Absatzbezeichnung „(1)“ wird gestrichen und

dem bisherigen Text folgende Sätze angefügt:„Die nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 und Abs. 8maßgebliche Veränderungsrate der beitrags-pflichtigen Einnahmen ist als Obergrenze zu-grunde zu legen. § 142 Abs. 3 Satz 3 und 4 gilt.“

b) Absatz 2 wird aufgehoben.

32. § 73 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1a wird wie folgt gefaßt:

„(1a) An der hausärztlichen Versorgung neh-men Allgemeinärzte und ihnen nach § 95a Abs. 4und 5 Satz 1 gleichgestellte Ärzte, Kinderärztesowie die Internisten ohne Schwerpunktbezeich-nung teil, die gegenüber dem Zulassungsaus-schuß ihre Teilnahme an der hausärztlichen Ver-sorgung erklärt haben (Hausärzte). Der Zulas-sungsausschuß hat Kinderärzten mit Schwer-punktbezeichnung auf deren Antrag die Geneh-migung zur Teilnahme auch an der fachärztlichenVersorgung zu erteilen. Der Zulassungsausschußkann für Internisten ohne Schwerpunktbezeich-nung mit deren Einverständnis eine von Satz 1abweichende, zeitlich befristete Regelung treffen,wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht ge-währleistet ist. Die übrigen Fachärzte nehmen ander fachärztlichen Versorgung teil. Die am31. Dezember 1999 an der hausärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Ärzte sind den Hausärz-ten nach Satz 1 gleichgestellt und nehmen wei-terhin an der hausärztlichen Versorgung teil; In-ternisten können durch Erklärung gegenüber demZulassungsausschuß bis zum 30. Juni 2000 ihre

Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung wi-derrufen und nehmen in diesen Fällen spätestensab dem 1. Januar 2001 an der fachärztlichen Ver-sorgung teil. Der Zulassungsausschuß kann All-gemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeich-nung, die im wesentlichen spezielle Leistungenerbringen, auf deren Antrag die Genehmigungzur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztli-chen Versorgung erteilen.“

b) In Absatz 1b werden die Sätze 1 bis 3 wie folgtgefaßt:„Ein Hausarzt darf mit Einwilligung des Versi-cherten bei Leistungserbringern, die einen seinerPatienten behandeln, die den Versicherten betref-fenden Behandlungsdaten und Befunde zumZwecke der Dokumentation und der weiteren Be-handlung erheben. Die einen Versicherten behan-delnden Leistungserbringer sind verpflichtet, denVersicherten nach dem von ihm gewählten Haus-arzt zu fragen und diesem mit Einwilligung desVersicherten die in Satz 1 genannten Daten zumZwecke der bei diesem durchzuführenden Doku-mentation und der weiteren Behandlung zu über-mitteln; die behandelnden Leistungserbringer sindberechtigt, mit Einwilligung des Versicherten diefür die Behandlung erforderlichen Behandlungs-daten und Befunde bei dem Hausarzt und anderenLeistungserbringern zu erheben und für die Zwek-ke der von ihnen zu erbringenden Leistungen zuverarbeiten und zu nutzen. Der Hausarzt darf dieihm nach Satz 1 und 2 übermittelten Daten nur zudem Zweck verarbeiten und nutzen, zu dem sieihm übermittelt worden sind; er ist berechtigt undverpflichtet, die für die Behandlung erforderlichenDaten und Befunde an die den Versicherten auchbehandelnden Leistungserbringer mit dessen Ein-willigung zu übermitteln.“

c) Absatz 1c wird wie folgt gefaßt: „(1c) Die Spitzenverbände der Krankenkassengemeinsam und einheitlich vereinbaren mit derKassenärztlichen Bundesvereinigung das Nähere,insbesondere1. zum Verfahren der Wahl des Hausarztes (§ 76

Abs. 3 Satz 2) und zur Dokumentation derWahl gegenüber der Kassenärztlichen Verei-nigung im Zusammenhang mit der Abrech-nung bestimmter hausärztlicher Leistungen(§ 87 Abs. 2a Satz 5),

2. über Inhalt und Umfang der hausärztlichenVersorgung,

3. zu den Anforderungen an Form und Inhalt derärztlichen Dokumentation,

4. zu Form und Inhalt und zum Verfahren derÜbermittlung der Angaben nach Absatz 1b.

In dem Vertrag nach Satz 1 ist auch zu bestimmen,daß ein den Versicherten behandelnder Arzt, dernicht sein Hausarzt ist, in Verbindung mit der Ab-rechnung seiner Leistungen der KassenärztlichenVereinigung den Hausarzt des Versicherten be-nennt und die Übermittlung der Befunde an den


Hausarzt dokumentiert. In den Verträgen derKrankenkassen oder ihrer Verbände mit den Lei-stungserbringern oder mit Verbänden der Lei-stungserbringer außerhalb der vertragsärztlichenVersorgung ist das Nähere über deren Pflichtennach Absatz 1b Satz 2 zu vereinbaren; die Spit-zenverbände der Krankenkassen gemeinsam undeinheitlich geben hierzu Empfehlungen ab.“

d) In § 73 Abs. 2 werden in Nummer 11 der Punktdurch ein Komma ersetzt und folgende Nummerangefügt:„12. Verordnung von Soziotherapie und Erstel-

lung eines ärztlichen Behandlungsplanesnach Maßgabe des § 37a.“

33. § 73a wird aufgehoben.


aa) In Satz 1 werden der Punkt gestrichen undfolgender Halbsatz angefügt:„es sei denn, es handelt sich um dieRechte von Vertragsärzten aus Verträgennach § 140b, bei denen die Kassenärzt-lichen Vereinigungen nicht Vertragspartnersind.“

bb) Satz 2 wird Absatz 2a und in ihm das Wort„Sie“ durch die Wörter „Die Kassenärzt-lichen Vereinigungen“ ersetzt.

b) Absatz 10 wird wie folgt gefaßt: „(10) Im Rahmen der Sicherstellung des Not-dienstes nach Absatz 1 sollen die Kassenärztli-chen Vereinigungen auch mit geeigneten Kran-kenhäusern, an denen Notfallambulanzen beste-hen, Verträge über die Einzelheiten der Zusam-menarbeit bei der Gestaltung und Durchführungdes Notdienstes schließen. In den Verträgen istinsbesondere die Tätigkeit von Vertragsärzten inder Notfallambulanz des Krankenhauses zu er-möglichen.“

35. In § 76 Abs. 3 wird folgender Satz angefügt:„Nimmt der Versicherte einen anderen Arzt als sei-nen gewählten Hausarzt oder einen sonstigen Lei-stungserbringer in Anspruch, so hat er diesen überseinen Hausarzt zu unterrichten.“

36. § 77 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 wird Satz 2 wie folgt gefaßt:

„Sind in einem Land mehr als 12 000 Ärzte zu-gelassen und besteht am 1. Januar 2000 mehr alseine Kassenärztliche Vereinigung in diesemLand, können mit Zustimmung der für dieSozialversicherung zuständigen obersten Ver-waltungsbehörde des Landes zwei Kassen-ärztliche Vereinigungen errichtet werden oderfortbestehen. Sind in einem Land mehr als6 000 Zahnärzte zugelassen, gilt Satz 2 fürKassenzahnärztliche Vereinigungen entspre-chend.“

b) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Die Durchführung der nach Absatz 1 er-forderlichen Organisationsänderungen regeln diefür die Sozialversicherung zuständigen oberstenVerwaltungsbehörden der Länder.“

c) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt: „(3) Die zugelassenen Ärzte sind Mitgliederder für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärzt-lichen Vereinigung.“



„§ 79Organe

(1) Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen undden Kassenärztlichen Bundesvereinigungen werdenals Selbstverwaltungsorgane ein Verwaltungsrat undein hauptamtlicher Vorstand gebildet. (2) Die Satzungen bestimmen die Zahl der Mit-glieder des Verwaltungsrates der KassenärztlichenVereinigungen und der Kassenärztlichen Bundes-vereinigungen. Der Verwaltungsrat der Kassenärzt-lichen Vereinigungen hat bis zu 30 Mitglieder. Beimehr als 5 000 zugelassenen Ärzten oder mehr als2 000 zugelassenen Zahnärzten kann die Zahl derMitglieder auf bis zu 40, bei mehr als 10 000 zuge-lassenen Ärzten oder mehr als 5 000 zugelassenenZahnärzten auf bis zu 50 erhöht werden. Der Ver-waltungsrat der Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen hat bis zu 60 Mitglieder.

(3) Der Verwaltungsrat hat insbesondere1. die Satzung und sonstiges autonomes Recht zu

beschließen,2. den Vorstand zu überwachen,3. den Haushaltsplan festzustellen,4. über die Entlastung des Vorstandes wegen der

Jahresrechnung zu beschließen,5. die Kassenärztliche Vereinigung gegenüber dem

Vorstand und dessen Mitgliedern zu vertretenund

6. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Bela-stung von Grundstücken sowie über die Errich-tung von Gebäuden zu beschließen.

Er kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsun-terlagen einsehen und prüfen. (4) Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereini-gungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungenbesteht aus bis zu drei Mitgliedern. In der Satzungkann der Vorstand auf bis zu fünf Mitglieder erwei-tert werden. Die Mitglieder des Vorstandes vertretensich gegenseitig. Sie üben ihre Tätigkeit hauptamt-lich aus. Die Satzung kann vorsehen, daß ein Ver-tragsarzt als Vorstandsmitglied seine vertragsärzt-liche Tätigkeit in begrenztem Umfang ausüben kann,soweit die Erfüllung seiner hauptamtlichen Aufga-ben hierdurch nicht beeinträchtigt wird. Die Amts-zeit beträgt sechs Jahre; die Wiederwahl ist möglich.


(5) Der Vorstand verwaltet die KassenärztlicheVereinigung oder die Kassenärztliche Bundesverei-nigung und vertritt sie gerichtlich und außergericht-lich, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Ab-weichendes bestimmen. In der Satzung oder im Ein-zelfall durch den Vorstand kann bestimmt werden,daß auch einzelne Mitglieder des Vorstandes dieKassenärztliche Vereinigung oder die Kassenärztli-che Bundesvereinigung vertreten können. (6) Für die Haftung der Mitglieder des Verwal-tungsrates gilt § 42 Abs. 1 bis 3 des Vierten Buchesentsprechend.“

38. § 79b wird wie folgt geändert:a) Satz 2 wird wie folgt geändert:

aa) Die Wörter „der Vertreterversammlung“werden durch die Wörter „dem Verwaltungs-rat“ ersetzt.

bb) Das Wort „ordentlichen“ wird gestrichen.b) In Satz 8 wird das Wort „Vertreterversammlun-

gen“ durch das Wort „Verwaltungsräte“ ersetzt.


„(1) Die Mitglieder der Kassenärztlichen Ver-einigungen wählen aus ihrer Mitte in unmittelba-rer und geheimer Wahl die Mitglieder des Ver-waltungsrates. Die Wahl erfolgt nach den Grund-sätzen der Verhältniswahl auf Grund von Listen-und Einzelwahlvorschlägen. Das Nähere be-stimmt die Satzung. Die Mitglieder jedes Ver-waltungsrates wählen in unmittelbarer und ge-heimer Wahl aus ihren Reihen die ihnen zuste-henden Mitglieder des Verwaltungsrates der Kas-senärztlichen Bundesvereinigungen. Die Sätze 2und 3 gelten entsprechend.“

b) Absatz 1a wird aufgehoben.c) Absatz 2 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 werden die Wörter „die Vertreter-versammlung“ durch die Wörter „der Ver-waltungsrat“ ersetzt.

bb) In Satz 2 werden die Wörter „der Vertreter-versammlung“ durch die Wörter „des Ver-waltungsrates“ ersetzt.

d) Absatz 3 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden die Wörter „der Selbstver-

waltungsorgane“ durch die Wörter „desVerwaltungsrates“ und das Wort „vier“durch das Wort „sechs“ ersetzt.

bb) In Satz 2 wird das Wort „vierten“ durch dasWort „sechsten“ ersetzt.


aa) In Satz 1 werden die Wörter „die Vertreter-versammlung“ durch die Wörter „der Ver-waltungsrat“ ersetzt.

bb) In Satz 3 Nr. 3 werden die Wörter „der Ver-treterversammlung“ durch die Wörter „desVerwaltungsrates“ ersetzt.

b) In Absatz 3 Nr. 2 werden das Wort „und“ nachder Angabe „§ 92“ durch ein Komma und dieAngabe „§ 135 Abs. 3“ durch die Angabe„§ 136a Abs. 1 und § 136b Abs. 1 und 2“ ersetzt.

c) Absatz 4 wird wie folgt gefaßt: „(4) Die Satzungen der Kassenärztlichen Ver-einigungen müssen Bestimmungen enthalten überdie Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet dervertragsärztlichen Tätigkeit, der Hausärzte auchauf dem Gebiet der hausärztlichen Tätigkeit, dasNähere über die Art und Weise der Fortbildungsowie die Teilnahmepflicht.“



„§ 84Arznei- und Heilmittelbudget; Richtgrößen

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen vereinbaren gemein-sam und einheitlich mit der Kassenärztlichen Verei-nigung ein Budget als Obergrenze für die insgesamtvon den Vertragsärzten veranlaßten Ausgaben fürArznei-, Verband- und Heilmittel. Das Budget ist fürdas jeweils folgende Kalenderjahr zu vereinbaren.Bei der Anpassung des Budgets sind1. Veränderungen der Zahl und der Altersstruktur

der Versicherten,2. Veränderungen der Preise der Arznei-, Verband-

und Heilmittel,3. Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht

der Krankenkassen,4. bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven und In-

novationenzu berücksichtigen. Von bestehenden Wirtschaftlich-keitsreserven nach Satz 3 Nr. 4 soll insbesondere dannausgegangen werden, wenn und soweit die nach Ab-satz 3 erfaßten Ausgaben in dem gegenüber demBudgetzeitraum vorvergangenen Kalenderjahr dennach Satz 7 für dieses Kalenderjahr ermittelten Refe-renzwert übersteigen. Die Spitzenverbände der Kran-kenkassen ermitteln auf der Grundlage der nach Ab-satz 3 erfaßten Ausgaben für alle Vertragsregionenund der Angaben der amtlichen Statistik KM 6 einennach Alter und Geschlecht standardisierten durch-schnittlichen Ausgabenbetrag je Versicherten für jedeVertragsregion. Die Standardisierung ist auf der Basisder sich aus der Statistik KM 6 ergebenden Alters-und Geschlechtsstruktur der Versicherten für das ge-samte Bundesgebiet durchzuführen. Die Spitzenver-bände der Krankenkassen ermitteln aus den Ausga-benbeträgen der drei Vertragsregionen mit den nied-rigsten Ausgabenbeträgen den Mittelwert (Referenz-wert) und geben ihn im Bundesanzeiger bekannt. DieSpitzenverbände der Krankenkassen können die inden Sätzen 5 bis 7 genannten Aufgaben einer von ih-nen gebildeten Arbeitsgemeinschaft übertragen.


(2) Übersteigen die Ausgaben für Arznei-, Ver-band- und Heilmittel das vereinbarte Budget, verrin-gern sich die Gesamtvergütungen um den überstei-genden Betrag, begrenzt auf 5 vom Hundert des Bud-gets. Der Ausgleich muß bis zum 31. Dezember deszweiten auf den Budgetzeitraum folgenden Jahres ab-geschlossen sein. Der übersteigende Betrag nachSatz 4 ist, gesondert nach Ausgaben in der Allgemei-nen Krankenversicherung und in der Krankenversi-cherung der Rentner, auf die beteiligten Krankenkas-sen entsprechend der jeweiligen Zahl der Behand-lungsfälle aufzuteilen. Ausgaben nach Satz 4 sindauch Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel,die durch Kostenerstattung vergütet worden sind.Unterschreiten die Ausgaben für Arznei-, Verband-und Heilmittel das Budget nach Satz 1, können dieVertragspartner Vereinbarungen über die Verwen-dung des Unterschreitungsbetrages mit dem Ziel derVerbesserung der Qualität der Versorgung treffen. (3) Die Krankenkassen erfassen die während derGeltungsdauer der Budgets nach Absatz 1 veranlaßtenAusgaben nach Absatz 2 Satz 1 nicht versichertenbe-zogen und übermitteln die Angaben jeweils an dieKassenärztliche Vereinigung, der die Ärzte, die dieAusgaben veranlaßt haben, angehören. Die Ausgabennach Satz 1 werden in der Weise erfaßt, daß eine Zu-ordnung nach Alterskategorien und Geschlechts-merkmalen der Versicherten entsprechend der Gliede-rung der amtlichen Statistik KM 6 möglich ist; perso-nenbezogene Angaben der Versicherten dürfen nichterfaßt werden. Die Krankenkassen können Arbeits-gemeinschaften nach § 219 mit der Zusammenfüh-rung und Übermittlung der Daten beauftragen. DieArbeitsgemeinschaften können die Daten für den je-weiligen Geltungsbereich der Budgets an die dafürzuständige Arbeitsgemeinschaft übermitteln. § 304Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend. (4) Das Budget nach Absatz 1 gilt bis zum In-krafttreten einer Folgevereinbarung. (5) Der Bundesminister für Gesundheit kann dasNähere zum Verfahren der Datenerfassung nach Ab-satz 3 durch Rechtsverordnung ohne Zustimmungdes Bundesrates bestimmen. Er kann ferner bei Er-eignissen mit erheblicher Folgewirkung für die me-dizinische Versorgung zur Gewährleistung der not-wendigen Versorgung mit Arznei-, Verband- undHeilmitteln die Budgets nach Absatz 1 durchRechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrateserhöhen.“

43. § 85 wird wie folgt geändert:a) Absatz 2 Satz 8 wird wie folgt gefaßt:

„Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach§ 13 Absatz 2 und auf Grund der Mehrkostenre-gelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sowie für daszahnärztliche Honorar nach § 30 Abs. 3 Satz 1sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzu-rechnen.“

b) Absatz 3c wird wie folgt gefaßt: „(3c) Weicht die bei der Vereinbarung der Ge-samtvergütung zugrunde gelegte Zahl der Mit-

glieder von der tatsächlichen Zahl der Mitgliederim Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abwei-chung bei der jeweils folgenden Vereinbarungder Veränderung der Gesamtvergütung zu be-rücksichtigen.“

c) Die Absätze 4 bis 4f werden gestrichen.

44. § 87 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 2 a werden die Sätze 4 und 5 wie folgt

gefaßt:„Die nach Absatz 2 Satz 1 bestimmten Leistun-gen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festge-legten Gliederung der vertragsärztlichen Versor-gung bis zum 31. März 2000 in Leistungen derhausärztlichen und Leistungen der fachärztlichenVersorgung zu gliedern mit der Maßgabe, daß,unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistun-gen, Leistungen der hausärztlichen Versorgungnur von den an der hausärztlichen Versorgungteilnehmenden Ärzten und Leistungen der fach-ärztlichen Versorgung nur von den an der fach-ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten ab-gerechnet werden dürfen; innerhalb der Gliede-rung der fachärztlichen Leistungen können weite-re Untergliederungen nach Fachgruppen vorge-sehen werden. Dabei sind diejenigen hausärzt-lichen Leistungen festzulegen, die von einem ander hausärztlichen Versorgung teilnehmendenArzt nur abgerechnet werden dürfen, wenn eineBestätigung des Versicherten über die Wahl die-ses Arztes als Hausarzt nach § 76 Abs. 3 Satz 2seinen Abrechnungsunterlagen beigefügt ist. DieKassenärztliche Vereinigung stellt sicher, daß dieAbrechnung dieser Leistungen für einen Versi-cherten nur durch einen Arzt im Quartal erfolgt.“

b) Nach Absatz 2 b werden folgende Absätze ange-fügt: „(2c) Die Bewertung der Leistungen mit me-dizinisch-technischen Großgeräten ist bis zum31. Dezember 2000 unter Beachtung der Vorga-ben nach Absatz 2 Satz 2 durch Einführung einerveranlasserbezogenen Vergütungsregelung neuzu bestimmen. (2d) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstabfür zahnärztliche Leistungen aufgeführten Lei-stungen können zu Leistungskomplexen zusam-mengefaßt werden. Die Leistungen sind entspre-chend einer ursachengerechten, zahnsubstanz-schonenden und präventionsorientierten Versor-gung insbesondere nach dem Kriterium der er-forderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in undzwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhal-tung, Prävention, Zahnersatz und Kieferortho-pädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Be-wertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sach-verstand einzubeziehen. Kommt eine Vereinba-rung ganz oder teilweise bis zum 30. Juni 2001nicht zustande, hat das Bundesministerium fürGesundheit unverzüglich den erweiterten Be-wertungsausschuß nach Absatz 4 mit Wirkungfür die Vertragsparteien anzurufen. Der erwei-


terte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheitseiner Mitglieder innerhalb von sechs Monatendie Vereinbarung fest.“


„§ 87aHonorarverteilungsmaßstab

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt dieGesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in dervertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Ge-samtvergütungen getrennt für die Bereiche der haus-ärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73).Sie wendet dabei den mit den Landesverbänden derKrankenkassen und den Verbänden der Ersatzkasseneinheitlich und gemeinsam erstmalig bis zum30. Juni 2000 zu vereinbarenden Verteilungsmaß-stab an; bei der Vereinbarung sind die nach Absatz 3zu bestimmenden Kriterien zu beachten. Bei derVerteilung der Gesamtvergütungen sind Art undUmfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrundezu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustel-len, daß die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf dasgesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaß-stab soll sicherstellen, daß eine übermäßige Ausdeh-nung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wird.Insbesondere kann vorgesehen werden, daß die voneinem Vertragsarzt erbrachten Leistungen bis zu ei-nem bestimmten Umfang (Regelleistungsvolumen)nach festen Punktwerten vergütet werden; die Wertefür das Regelleistungsvolumen je Vertragsarzt sindarztgruppenspezifisch festzulegen. Übersteigt dasLeistungsvolumen eines Vertragsarztes das Regel-leistungsvolumen seiner Arztgruppe, kann derPunktwert bei der Vergütung der das Regellei-stungsvolumen übersteigenden Leistungen abgestaf-felt werden. (2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellenden Verbänden der Krankenkassen die für die Ver-einbarung nach Absatz 1 Satz 2 erforderlichen Datenzur Verfügung. Die Vertragspartner nach Absatz 1Satz 2 vereinbaren das Nähere zu Art und Umfangder Daten sowie zum Verfahren der Bereitstellungder Daten erstmalig bis zum 28. Februar 2000. (3) Der Bewertungsausschuß (§ 87 Abs. 1 Satz 1)bestimmt erstmalig bis zum 28. Februar 2000 Krite-rien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nachAbsatz 1, insbesondere zur Festlegung der Vergü-tungsanteile für die hausärztliche und die fachärztli-che Versorgung sowie für deren Anpassung an sol-che Veränderungen der vertragsärztlichen Versor-gung, die bei der Bestimmung der Anteile der haus-ärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an derGesamtvergütung zu berücksichtigen sind. Bei dererstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile fürdie hausärztliche Versorgung nach Satz 1 ist der aufdie hausärztliche Versorgung entfallende Anteil ander Gesamtheit des in einer Kassenärztlichen Verei-nigung abgerechneten Punktzahlvolumens des Jah-res 1996 zugrunde zu legen; übersteigt in den Jahren1997 bis 1999 der in einer Kassenärztlichen Verei-nigung auf die hausärztliche Versorgung entfallende

Anteil der abgerechneten Punkte am gesamtenPunktzahlvolumen den entsprechenden Anteil desJahres 1996, ist von dem jeweils höheren Anteil aus-zugehen. Veränderungen in der Zahl der an derhausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte inden Jahren nach 1996 sind zu berücksichtigen. (4) Kommt eine Entscheidung des Bewertungs-ausschusses nach Absatz 3 Satz 1 innerhalb der ge-setzten Frist nicht zustande, entscheidet der erwei-terte Bewertungsausschuß nach § 87 Abs. 4 bis zum30. April 2000. Kommt eine Vereinbarung nach Ab-satz 2 Satz 2 innerhalb der gesetzten Frist nicht zu-stande, entscheidet das Schiedsamt bis zum 30. April2000. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1Satz 2 nicht innerhalb der gesetzten Frist zustande,entscheidet das Schiedsamt bis zum 30. September2000. Die Honorarverteilung auf der Grundlage derVereinbarung nach Absatz 1 Satz 2 ist erstmalig mitWirkung vom 1. Juli 2000 vorzunehmen. (5) Ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahn-arzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung ein-schließlich der Versorgung mit Zahnersatz undZahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlungvon 350 000 Punkten je Kalenderjahr verringert sichder Vergütungsanspruch für die weiteren vertrags-zahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73Abs. 2 Nr. 2 um 20 vom Hundert, ab einer Punkt-menge von 450 000 je Kalenderjahr um 30 vomHundert und ab einer Punktmenge von 550 000 jeKalenderjahr um 40 vom Hundert. Satz 1 gilt fürermächtigte Zahnärzte entsprechend. Die Punktmen-gengrenzen bei Gemeinschaftspraxen richten sichnach der Zahl der gleichberechtigten zahnärztlichenMitglieder. Bei nicht gleichberechtigten Mitgliederngilt die Regelung für angestellte Zahnärzte entspre-chend. Eine Gleichberechtigung der zahnärztlichenMitglieder liegt vor, wenn vertraglich gleiche Rechteund Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung undPraxisführung vereinbart sind. Der Nachweis dergleichberechtigten Teilhaberschaft ist gegenüberdem Zulassungsausschuß durch Vorlage des notari-ell beglaubigten Vertrages zu erbringen. Die Punkt-mengen erhöhen sich um 70 vom Hundert je ganz-tägig angestelltem Zahnarzt im Sinne des § 32bAbs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahn-ärzte und um 25 vom Hundert für Entlastungs-,Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten. BeiTeilzeit- oder nicht ganzjähriger Beschäftigung ver-ringert sich die zusätzlich zu berücksichtigendePunktmenge entsprechend der Beschäftigungsdauer.Die Punktmengen umfassen alle vertragszahnärzt-lichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2. Indie Ermittlung der Punktmengen sind die Kostener-stattungen nach § 13 Abs. 2 einzubeziehen. Diesewerden den Kassenzahnärztlichen Vereinigungenvon den Krankenkassen mitgeteilt. (6) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung hat diezahnprothetischen und kieferorthopädischen Rech-nungen zahnarzt- und krankenkassenbezogen nachdem Leistungsquartal zu erfassen, mit den abgerech-neten Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1, 3, 7, 9und den gemeldeten Kostenerstattungen nach § 13


Abs. 2 zusammenzuführen und die Punktmengen beider Ermittlung der Gesamtpunktmenge nach Ab-satz 5 zugrunde zu legen. (7) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen tei-len den Krankenkassen bei jeder Rechnungslegungmit, welche Vertragszahnärzte die Punktmengen-grenzen nach Absatz 5 überschreiten. Dabei sind fürdiese Zahnärzte die Punktmenge sowie der Zeit-punkt anzugeben, ab dem die Überschreitung derPunktmengengrenzen eingetreten ist. Die Zahl derangestellten Zahnärzte nach § 32b Abs. 1 der Zulas-sungsverordnung für Vertragszahnärzte und derEntlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsas-sistenten einschließlich ihrer Beschäftigungsdauersind, bezogen auf die einzelne Praxis, ebenfalls mit-zuteilen. (8) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen habendie Honorareinsparungen aus den Vergütungsminde-rungen nach Absatz 5 an die Krankenkassen weiter-zugeben. Die Durchführung der Vergütungsminde-rung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung er-folgt durch Absenkung der vertraglich vereinbartenPunktwerte ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Grenz-wertüberschreitungen nach Absatz 5. Die abgesenktenPunktwerte nach Satz 2 sind den auf den Zeitpunktder Grenzwertüberschreitungen folgenden Abrech-nungen gegenüber den Krankenkassen zugrunde zulegen. Überzahlungen werden mit der nächsten Ab-rechnung verrechnet. Weitere Einzelheiten können dieVertragspartner der Vergütungsverträge (§ 83) regeln. (9) Die Krankenkasse hat ein Zurückbehaltungs-recht in Höhe von 10 vom Hundert gegenüber jederForderung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung,solange die Kassenzahnärztliche Vereinigung ihrenPflichten aus den Absätzen 6 bis 8 nicht nachkommt.Der Anspruch auf Auszahlung der nach Satz 1 ein-behaltenen Beträge erlischt, wenn die Kassenzahn-ärztliche Vereinigung bis zur letzten Quartalsab-rechnung eines Jahres ihre Verpflichtungen für die-ses Jahr nicht oder nicht vollständig erfüllt.

§ 87bZahlungsanspruch bei Mehrkosten

Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach§ 28 Abs. 2 Satz 2 und nach § 30 Abs. 3 Satz 2 istdie Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Zahlungs-anspruch des Vertragszahnarztes gegenüber demVersicherten ist bei den für diese Mehrkosten zu-grundeliegenden Leistungen auf das 2,3fache desGebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärztebegrenzt. Die Begrenzung entfällt, wenn der Bun-desausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen sei-nen Auftrag gemäß § 92 Abs. 1a erfüllt hat. Maßge-bend ist der Tag des Inkrafttretens der Richtlinien.“

46. § 92 wird wie folgt geändert:a) Nach Absatz 1 werden folgende Absätze einge-

fügt: „(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzscho-nende und präventionsorientierte zahnärztliche

Behandlung einschließlich der Versorgung mitZahnersatz sowie kieferorthopädischer Behand-lung auszurichten. Der Bundesausschuß der Zahn-ärzte und Krankenkassen hat die Richtlinien aufder Grundlage auch von externem, umfassen-dem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sach-verstand zu beschließen. Das Bundesministeriumfür Gesundheit kann dem Bundesausschuß derZahnärzte und Krankenkassen vorgeben, einenBeschluß zu einzelnen dem Bundesausschuß durchGesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zuüberprüfen und hierzu eine angemessene Frist set-zen. Bei Nichteinhaltung der Frist faßt eine ausden Mitgliedern des Bundesausschusses zu bil-dende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen denerforderlichen Beschluß. Die Schiedsstelle bestehtaus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zweiweiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundes-ausschusses und je einem der Vertreter der Zahn-ärzte und Krankenkassen. Vor der Entscheidungdes Bundesausschusses über die Richtlinien nachAbsatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrneh-mung der Interessen von Zahntechnikern maßgeb-lichen Spitzenorganisationen auf BundesebeneGelegenheit zur Stellungnahme zu geben; dieStellungnahmen sind in die Entscheidung einzube-ziehen. (1b) Vor der Entscheidung des Bundesaus-schusses über die Richtlinien nach Absatz 1Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134 Abs. 2 genanntenOrganisationen der Leistungserbringer auf Bun-desebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu ge-ben; die Stellungnahmen sind in die Entschei-dung einzubeziehen.“

b) In Absatz 2 werden die Sätze 3, 4 und 5 aufgeho-ben.

c) Absatz 3 wird aufgehoben.d) Nach Absatz 7 wird folgender Absatz eingefügt:

„(7a) Vor der Entscheidung des Bundesaus-schusses über die Richtlinien zur Verordnungvon Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 istden in § 128 Abs. 1 Satz 4 genannten Organi-sationen der betroffenen Leistungserbringer undHilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gele-genheit zur Stellungnahme zu geben; die Stel-lungnahmen sind in die Entscheidung einzu-beziehen.“


„§ 92aInstitut für die Arzneimittelverordnung

in der gesetzlichen Krankenversicherung (1) Beim Bundesministerium für Gesundheit wirdein Institut für die Arzneimittelverordnung in der ge-setzlichen Krankenversicherung errichtet, das auseiner Kommission und einer Geschäftsstelle besteht.Mitglieder der Kommission sind1. drei medizinische Sachverständige, davon zwei

aus der ärztlichen Praxis und einer aus der klini-schen Medizin,


2. zwei Sachverständige der Pharmakologie und derklinischen Pharmakologie,

3. ein Sachverständiger der medizinischen Statistik.

Weitere Mitglieder der Kommission sind4. ein Sachverständiger der Phytotherapie,5. ein Sachverständiger der Homöopathie,6. ein Sachverständiger der anthroposophischen

Medizinmit einem abgeschlossenen Hochschulstudium derMedizin oder Pharmazie.Die Sachverständigen und ein Stellvertreter für jededer in den Sätzen 2 und 3 genannten Gruppen wer-den vom Bundesministerium für Gesundheit für dieDauer von vier Jahren berufen. (2) Die Mitglieder der Kommission nach Absatz 1Satz 3 und 4 und die Stellvertreter sind unabhängigund nicht an Weisungen gebunden. Sie üben ihreTätigkeit ehrenamtlich aus. Sie können ihr Amtdurch Erklärung gegenüber dem Bundesministeriumfür Gesundheit jederzeit niederlegen. Die Mitgliederdürfen keine finanziellen oder sonstigen Interessenhaben, die ihre Unparteilichkeit beeinflussen könn-ten. Sie haben dem Bundesministerium für Gesund-heit vor ihrer Berufung alle Beziehungen zu Interes-senverbänden, Auftragsinstituten und der pharma-zeutischen Industrie einschließlich Art und Höhevon Zuwendungen offenzulegen. (3) Das Bundesministerium für Gesundheit wirdermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustim-mung des Bundesrates das Nähere über die Bestel-lung, die Amtsführung der Mitglieder der Kommis-sion, die Geschäftsführung und das Verfahren zu be-stimmen. Die Mitglieder der Kommission erhaltenErsatz der Auslagen und ein Entgelt für den Zeit-aufwand. (4) An den Sitzungen der Kommission können dieMitarbeiter der Geschäftsstelle und weitere Vertreterdes Bundesministeriums für Gesundheit teilnehmen.Die Beratungen der Kommission sind vertraulich. (5) Das Institut erstellt auf der Grundlage der Krite-rien nach Absatz 6 zur Vorbereitung der Rechtsver-ordnung nach § 34a eine Vorschlagsliste von Arznei-mitteln, die in der vertragsärztlichen Versorgung ver-ordnungsfähig sind (Vorschlagsliste). Die Arzneimit-tel der besonderen Therapierichtungen Phytotherapie,Homöopathie und Anthroposophie werden in einemAnhang aufgelistet. Arzneimittel der besonderen The-rapierichtungen können in den Hauptteil der Vor-schlagsliste aufgenommen werden, sofern sie den fürdiesen geltenden Urteilsstandards entsprechen. DieVorschlagsliste einschließlich Anhang ist nach An-wendungsgebieten und Stoffgruppen zu ordnen. Siekann Anwendungsgebiete von Arzneimitteln von derVerordnungsfähigkeit ausnehmen oder die Verord-nungsfähigkeit von Arzneimitteln an bestimmte me-dizinische Bedingungen knüpfen. (6) In die Vorschlagsliste aufzunehmen sind Arz-neimittel, die für eine zweckmäßige, ausreichende

und notwendige Behandlung, Prävention oder Dia-gnostik von Krankheiten oder erheblichen Gesund-heitsstörungen geeignet sind; Voraussetzung für die-se Eignung ist ein mehr als geringfügiger therapeuti-scher Nutzen, gemessen am Ausmaß des erzielbarentherapeutischen Effekts. Den indikationsbezogenenBewertungen sind jeweils einheitliche Urteilsstan-dards zugrunde zu legen. In die Bewertungen einzu-beziehen sind Qualität und Aussagekraft der Belege,die therapeutische Relevanz der wissenschaftlichenErkenntnisse und die Erfolgswahrscheinlichkeit dertherapeutischen oder diagnostischen Maßnahme.Nicht aufzunehmen sind Arzneimittel, die für ge-ringfügige Gesundheitsstörungen bestimmt sind, diefür das Therapieziel oder zur Minderung von Risi-ken nicht erforderliche Bestandteile enthalten oderderen Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenenWirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beur-teilbar ist. Die Kriterien für die Aufnahme von Arz-neimitteln der besonderen Therapierichtungen habenden Besonderheiten der jeweiligen TherapierichtungRechnung zu tragen. (7) Das Institut kann zu seiner Beratung Sachver-ständige heranziehen. Die Behörden des Geschäfts-bereichs des Bundesministeriums für Gesundheitsowie die Verbände der Ärzteschaft, der Apotheker-schaft und der pharmazeutischen Industrie sind ver-pflichtet, der Kommission auf Verlangen die zur Er-füllung ihrer Aufgaben erforderlichen Informationenzur Verfügung zu stellen. (8) Die Kommission beschließt die Vorschlags-liste mit mindestens sieben Stimmen. Sachverstän-digen der medizinischen Wissenschaft, insbesondereden wissenschaftlichen medizinischen Fachgesell-schaften, den Vereinigungen zur Förderung der Be-lange der besonderen Therapierichtungen, den Be-rufsvertretungen der Ärzte und Apotheker, den Ver-bänden der pharmazeutischen Industrie sowie denSpitzenverbänden der Krankenkassen ist Gelegen-heit zur Stellungnahme zu geben. Die Vorschlags-liste ist erstmalig bis zum 31. März 2001 zu be-schließen. (9) Die Kommission soll die Vorschlagsliste lau-fend an den Stand der wissenschaftlichen Erkennt-nisse anpassen und neue Arzneimittel berücksichti-gen. Der pharmazeutische Unternehmer kann dieAufnahme eines Arzneimittels in die beschlosseneVorschlagsliste beantragen. Soweit es sich um neuzugelassene Arzneimittel handelt, hat das Institut in-nerhalb von drei Monaten nach der Bekanntma-chung der Zulassung des Arzneimittels über dessenAufnahme in die Vorschlagsliste zu entscheiden.Kommt eine Entscheidung innerhalb dieser Fristnicht zustande, ist das Arzneimittel bis zu einer ge-genteiligen Entscheidung in der vertragsärztlichenVersorgung verordnungsfähig. Arzneimittel, die denAnforderungen nach Absatz 6 nicht oder nicht mehrentsprechen, sind aus der Vorschlagsliste herauszu-nehmen. (10) Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die nichtnach § 34a verordnungsfähig sind, ausnahmsweise


im Einzelfall mit Begründung im Rahmen der Arz-neimittel-Richtlinien verordnen, sofern dies dortvorgesehen ist. (11) Klagen gegen die Vorschlagsliste sind unzu-lässig. Für Klagen gegen die Liste verordnungsfähi-ger Arzneimittel nach § 34a gelten die Vorschriftenüber die Anfechtungsklage entsprechend. Die Kla-gen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vor-verfahren findet nicht statt. Gesonderte Klagen ge-gen die Gliederungen nach Anwendungsgebietenoder Stoffgruppen oder gegen sonstige Teile der Zu-sammenstellungen sind unzulässig. Für Klagen aufAufnahme in die Liste verordnungsfähiger Arznei-mittel nach § 34a gelten die Vorschriften über dieLeistungsklage entsprechend.“

48. § 93 wird aufgehoben.

49. In § 95 Abs. 5 werden der Punkt durch ein Kommaersetzt und der Halbsatz „oder wenn der Vertragsarztin den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1gewählt worden ist und keine nach § 79 Abs. 4Satz 5 zulässige Tätigkeit als Vertragsarzt ausübt.“,eingefügt.

50. In § 95a Abs. 2 und 3 wird jeweils das Wort „drei-jährigen“ durch das Wort „fünfjährigen“ ersetzt.

51. In § 96 Abs. 2 wird Satz 3 aufgehoben.

52. In § 97 Abs. 2 Satz 4 wird die Angabe „5“ durch dieAngabe „4“ und die Angabe „7“ durch die Angabe„6“ ersetzt.

53. § 101 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 werden der Punkt durch

ein Komma ersetzt und folgende Nummer ange-fügt:„6. Voraussetzungen, unter denen der Zulas-

sungsausschuß eine Praxis in den Fällen des§ 103 Abs. 4 schließen kann, insbesonderewenn deren Praxisumfang erheblich unter demDurchschnitt des Praxisumfanges der Praxenin der Fachgruppe liegt oder wenn auf Grundder besonderen lokalen Versorgungsdichtekein Versorgungsbedarf für die Praxis bestehtsowie Einzelheiten des Verfahrens.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden in Nummer 2 das Komma

durch das Wort „oder“ ersetzt und die Num-mer 3 gestrichen.

bb) Die bisherige Nummer 4 wird Nummer 3.c) Folgender Absatz wird angefügt:

„(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden mit Aus-nahme der Kinderärzte eine Arztgruppe im Sinnedes § 101 Abs. 2. Der allgemeine bedarfsgerechteVersorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erst-mals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu er-mitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fach-ärztlichen Versorgung teilnehmenden Internistensind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zuermitteln. Der Bundesausschuß der Ärzte und

Krankenkassen hat die neuen Verhältniszahlenbis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Zu-lassungsausschuß kann über Zulassungsanträgevon Hausärzten und Internisten, die nach dem31. Dezember 1999 gestellt werden, mit Aus-nahme bei der Praxisübergabe, für die § 103Abs. 4 entsprechend gilt, erst dann entscheiden,wenn der Landesausschuß der Ärzte und Kran-kenkassen die Feststellungen nach § 103 Abs. 1Satz 1 getroffen hat; die Feststellungen sinderstmals zum Stand vom 30. Juni 2000 bis zum31. Juli 2000 zu treffen. Anträge nach Satz 5 sindwegen Zulassungsbeschränkungen auch dann ab-zulehnen, wenn diese bei Antragstellung nochnicht angeordnet waren.“

54. §102 wird wie folgt geändert:a) Der bisherige Text wird Absatz 1, und in Satz 1

wird das Datum „1. Januar 1999“ durch das Da-tum „1. Januar 2003“ ersetzt.

b) Folgender Absatz wird angefügt: „(2) Das Bundesministerium für Gesundheit hatbis zum 31. Dezember 2001 durch Beauftragungeines geeigneten wissenschaftlichen Instituts dieerforderliche Datengrundlage für die Bedarfszu-lassung nach gesetzlich festzulegenden Verhält-niszahlen nach Absatz 1 erstellen zu lassen.“

55. § 103 Abs. 4 wird wie folgt gefaßt: „(4) Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes ineinem Planungsbereich, für den Zulassungsbe-schränkungen angeordnet sind, durch Erreichen derAltersgrenze, Tod, Verzicht oder Entziehung endet,kann der Zulassungsausschuß auf Antrag der Kas-senärztlichen Vereinigung, des Landesverbandeseiner Krankenkasse oder eines Verbandes der Er-satzkassen die Praxis nach den Vorgaben der Richt-linien des Bundesausschusses der Ärzte und derKrankenkassen nach § 101 Abs. 1 Nr. 6 gegen eineam Verkehrswert bemessene Entschädigung schlie-ßen. Die Kosten werden von der KassenärztlichenVereinigung einerseits, den Landesverbänden derKrankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen an-dererseits zu gleichen Teilen getragen. Wird diePraxis nicht nach Satz 1 geschlossen und soll sie voneinem Nachfolger weitergeführt werden, hat dieKassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Ver-tragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Pra-xis berechtigten Erben diesen Vertragsarztsitz inden für die amtliche Bekanntmachung vorgesehe-nen Blättern unverzüglich auszuschreiben und eineListe der eingehenden Bewerbung zu erstellen. DemZulassungsausschuß sowie dem Vertragsarzt oderseinen Erben ist eine Liste der eingehenden Bewer-bungen zur Verfügung zu stellen. Unter mehrerenBewerbern, die die ausgeschriebene Praxis als Nach-folger des bisherigen Vertragsarztes fortführen wol-len, hat der Zulassungsausschuß den Nachfolgernach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen. Beider Auswahl der Bewerber sind die berufliche Eig-nung, das Approbationsalter und die Dauer der ärzt-lichen Tätigkeit zu berücksichtigen, ferner, ob der


Bewerber der Ehegatte, ein Kind, ein angestellterArzt des bisherigen Vertragsarztes oder ein Ver-tragsarzt ist, mit dem die Praxis bisher gemein-schaftlich ausgeübt wurde. Ab 1.Januar 2006 sindfür ausgeschriebene Hausarztsitze grundsätzlich nurAllgemeinärzte zu berücksichtigen. Die wirtschaft-lichen Interessen des ausscheidenden Vertragsarztesoder seiner Erben sind nur insoweit zu berücksichti-gen, als der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswertesder Praxis nicht übersteigt.“


„§ 106Wirtschaftlichkeitsprüfung

in der vertragsärztlichen Versorgung (1) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen vereinbaren gemein-sam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Verei-nigungen die Bildung gemeinsamer Prüfungsaus-schüsse zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit dervertragsärztlichen und der vertragszahnärztlichenVersorgung. Die Prüfungsausschüsse führen unterBeachtung der in dieser Vorschrift genannten Vor-gaben die Prüfungen nach Absatz 2 durch. In denVereinbarungen nach Satz 1 sind Regelungen überdie Geschäftsführung der Prüfungsausschüsse zutreffen; die mit der Aufgabenerfüllung der Aus-schüsse verbundenen Kosten werden von den Ver-tragspartnern gemeinsam getragen. (2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wirdgeprüft durch1. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich ver-

ordneter Leistungen nach Durchschnittswertenoder bei Überschreitung der Richtgrößen nachAbsatz 5 (Auffälligkeitsprüfung),

2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich ver-ordneter Leistungen auf der Grundlage vonarztbezogenen und versichertenbezogenen Stich-proben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzteje Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung).

Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nachArztgruppen gesondert zu bestimmen; der Prüfungs-ausschuß kann für die Zwecke der Prüfung Gruppenabweichend von den Fachgebieten nach ausgewähl-ten Leistungsmerkmalen bilden.

(3) Die Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 um-fassen auch die Häufigkeit von Überweisungen,Krankenhauseinweisungen und Feststellungen derArbeitsunfähigkeit sowie die Häufigkeit und denUmfang sonstiger veranlaßter Leistungen, insbeson-dere aufwendiger medizinisch-technischer Leistun-gen; sie werden einmal pro Quartal durchgeführt.Soweit ärztlich verordnete Leistungen bei Über-schreitung von Richtgrößen nach Absatz 5 geprüftwerden, werden Prüfungen nach Durchschnittswer-ten nicht durchgeführt. Die Prüfungen nach Absatz 2Satz 1 Nr. 2 sind auf der Grundlage der arzt- undversichertenbezogenen Daten über die erbrachten,verordneten und veranlaßten Leistungen für denZeitraum eines Jahres durchzuführen. Gegenstand

der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prü-fungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind1. die medizinische Notwendigkeit der Leistungen

(Indikation),2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des

therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ef-fektivität),

3. die Übereinstimmung der Leistungen mit den an-erkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbrin-gung (Qualität), insbesondere mit den in denRichtlinien der Bundesausschüsse enthaltenenVorgaben,

4. die Angemessenheit der durch die Leistungenverursachten Kosten im Hinblick auf das Be-handlungsziel,

5. bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kiefer-orthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungenmit dem Heil- und Kostenplan.

In die Prüfungen nach Absatz 2 sind auch die Lei-stungen einzubeziehen, die im Rahmen der Kosten-erstattung vergütet worden sind. (4) Die in Absatz 1 genannten Vertragspartnervereinbaren die Verfahren zur Prüfung der Wirt-schaftlichkeit nach Absatz 2 gemeinsam und ein-heitlich. In den Verträgen ist auch festzulegen, unterwelchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungendurchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vor-genommen werden. Für den Fall wiederholt fest-gestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Ho-norarkürzungen vorzusehen. (5) Für die Prüfungen auf der Grundlage vonRichtgrößen (Absatz 2 Satz 1 Nr. 1) vereinbaren dieVertragspartner nach Absatz 1 einheitliche arztgrup-penspezifische Richtgrößen für das Volumen der jeArzt verordneten Leistungen, insbesondere von Arz-nei-, Verband- und Heilmitteln. Prüfungen bei Über-schreitung der Richtgrößen werden durchgeführt,wenn die Richtgrößen um mehr als 15 vom Hundertüberschritten werden und auf Grund der vorliegendenDaten nicht davon auszugehen ist, daß die Über-schreitung durch Praxisbesonderheiten begründet ist.Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehrals 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt den sich ausder Überschreitung der Richtgrößen ergebendenMehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht durchPraxisbesonderheiten begründet ist. Eine Klage gegendie Entscheidung des Beschwerdeausschusses hatkeine aufschiebende Wirkung. Die Richtgrößen geltenbis zum Inkrafttreten von Folgevereinbarungen. (6) Den Prüfungsausschüssen nach Absatz 1 ge-hören Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen ingleicher Zahl an. Den Vorsitz führt jährlich wech-selnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter derKrankenkassen. Bei Stimmengleichheit gibt dieStimme des Vorsitzenden den Ausschlag. In denVereinbarungen nach Absatz 1 ist auch die Bildungvon Beschwerdeausschüssen vorzusehen; die Sätze 1bis 3 gelten entsprechend. (7) Ergeben die Prüfungen nach Absatz 2 undnach § 275 Abs. 2 Satz 1, daß ein Arzt Arbeitsun-


fähigkeit festgestellt hat, obwohl die medizinischenVoraussetzungen dafür nicht vorlagen, können derArbeitgeber, der zu Unrecht Arbeitsentgelt gezahlthat und die Krankenkasse, die zu Unrecht Kranken-geld gezahlt hat, von dem Arzt Schadensersatz ver-langen, wenn die Arbeitsunfähigkeit grob fahrlässigoder vorsätzlich festgestellt worden ist, obwohl dieVoraussetzungen dafür nicht vorgelegen hatten. (8) Der Prüfungsausschuß entscheidet, ob derVertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermäch-tigte ärztlich geleitete Einrichtung gegen das Wirt-schaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maß-nahmen zu treffen sind; das Prüfverfahren kann auchauf Antrag der Krankenkasse, ihres Verbandes oderder Kassenärztlichen Vereinigung eingeleitet wer-den. Maßnahmen der Prüfungsausschüsse sind1. die mündliche oder schriftliche Beratung,2. die Festsetzung der Honorarkürzung,3. die Festsetzung des Regresses in bezug auf Un-

wirtschaftlichkeit bei verordneten oder veranlaß-ten Leistungen.

Gegen die Entscheidungen der Prüfungsausschüssekönnen die betroffenen Ärzte und ärztlich geleitetenEinrichtungen, die Krankenkasse, die betroffenenLandesverbände der Krankenkassen sowie die Kas-senärztlichen Vereinigungen die Beschwerdeaus-schüsse anrufen. Die Anrufung hat aufschiebendeWirkung. Für das Verfahren sind § 84 Abs. 1 und§ 85 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes anzuwenden.Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß gilt alsVorverfahren (§ 78 SGG). (9) Die Absätze 1 bis 8 gelten auch für die Prü-fung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus er-brachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichenLeistungen; § 106a gilt entsprechend. (10) Die an der vertragsärztlichen Versorgungteilnehmenden Ärzte sind verpflichtet, auf Verlan-gen des Prüfungsausschusses die für die Prüfungenerforderlichen Unterlagen einschließlich der Befun-de und Dokumentationen vorzulegen und auf Vor-ladung des Prüfungsausschusses zu Beratungsmaß-nahmen oder Ausschußsitzungen zu erscheinen.


„§ 106aAbrechnungsprüfung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen vereinbaren einheit-lich und gemeinsam mit den Kassenärztlichen Ver-einigungen Verfahren zur Prüfung der Abrechnun-gen der Vertragsärzte. Insbesondere sind Verfahrenzu vereinbaren, die eine regelmäßige Überprüfungdes Umfangs der pro Tag abgerechneten Leistungenunter Plausibilitätsaspekten auf der Grundlage vonAnnahmen hinsichtlich des Zeitbedarfs für die abge-rechneten Leistungen vorsehen. Die Annahmen zumZeitbedarf für die Erbringung der Leistungen kön-nen auf der Grundlage von Schätzungen des beisachgerechter Erbringung der Leistungen nicht un-terschreitbaren Zeitaufwands bestimmt werden. Die

Ergebnisse dieser Prüfungen sind den Prüfungsaus-schüssen nach § 106 zur Verfügung zu stellen und indie Prüfungen nach § 106 Abs. 2 einzubeziehen. (2) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teil-nehmenden Ärzte sind verpflichtet, auf Verlangender Kassenärztlichen Vereinigung die für die Prü-fung nach Absatz 1 erforderlichen Befunde und son-stigen Unterlagen vorzulegen. (3) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 sind biszum 31. März 2000 zu treffen. Soweit die Vereinba-rungen bis zu diesem Zeitpunkt nicht oder nicht voll-ständig zustande gekommen sind, wird der Vertrags-inhalt durch das Schiedsamt bestimmt; die Vertrags-partner teilen dem Vorsitzenden des Schiedsamtesunverzüglich nach Ablauf dieser Frist mit, ob dieVereinbarungen zustande gekommen sind.“


„§ 108Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehand-lung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelasseneKrankenhäuser) erbringen lassen:1. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit

den Landesverbänden der Krankenkassen undden Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossenhaben,

2. Hochschulkliniken im Sinne des Hochschul-bauförderungsgesetzes und

3. Krankenhäuser, die am 1. Januar 2003 in den Kran-kenhausplan eines Landes aufgenommen sind.“


„§ 109Abschluß von Versorgungsverträgen

mit Krankenhäusern (1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 1 kommtdurch Einigung zwischen den Landesverbänden derKrankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassengemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; erbedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken giltdie Aufnahme der Hochschule in das Hochschulver-zeichnis nach § 4 des Hochschulbauförderungsgesetzesals Abschluß des Versorgungsvertrages. Krankenhäu-ser, die am 1. Januar 2003 in einen Krankenhausplannach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3des Krankenhausfinanzierungsgesetzes aufgenommensind, gelten bis zu einer Kündigung nach § 110 alsdurch Versorgungsvertrag zugelassen. Die Landesver-bände der Krankenkassen und die Verbände der Er-satzkassen gemeinsam vereinbaren mit den Trägern dernach § 108 Nr. 1 und 3 zugelassenen Krankenhäuserbis zum 31. Dezember 2003 die Leistungsstruktur desKrankenhauses und die Aufgabenstellung zur Umset-zung der Rahmenvorgaben nach § 109a. Änderungendes Versorgungsauftrages, der Leistungsstruktur oderder Bettenzahl werden durch die Vertragsparteien nachSatz 1 vereinbart oder im Wege der Teilkündigungnach § 110 bewirkt. Verträge, die vor dem 1. Januar


1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsord-nung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrerKündigung nach § 110 weiter. (2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versor-gungsvertrages besteht nicht. Bei notwendiger Aus-wahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäu-sern, die sich um den Abschluß eines Versorgungs-vertrages bewerben, entscheiden die Landesver-bände der Krankenkassen und die Verbände der Er-satzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung deröffentlichen Interessen und der Vielfalt der Kran-kenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen,welches Krankenhaus den Erfordernissen einer be-darfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftli-chen Krankenhausbehandlung am besten gerechtwird.Ein Versorgungsvertrag darf nicht abgeschlossenwerden, wenn das Krankenhaus1. nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und

wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietetoder

2. unter Berücksichtigung der Rahmenvorgabennach § 109a für eine bedarfsgerechte Kranken-hausbehandlung der Versicherten nicht erforder-lich ist.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen haben Abschluß, Än-derung und Ablehnung von Versorgungsverträgender zuständigen Landesbehörde anzuzeigen. DieLandesbehörde kann den Abschluß, die Änderungund die Ablehnung eines Versorgungsvertrages be-anstanden, wenn die Rahmenvorgaben den gesetz-lichen Vorgaben nach § 109a entsprechen, aber nichtbeachtet worden sind. Der Versorgungsvertrag unddie Änderung eines Versorgungsvertrages werdenwirksam, wenn die zuständige Landesbehörde in-nerhalb von drei Monaten nach der Anzeige eineBeanstandung nicht erhebt oder ausdrücklich zu-stimmt. Gegen eine Beanstandung des Abschlussesund der Änderung eines Versorgungsvertrages undgegen die Ablehnung eines Versorgungsvertrages istder Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialge-richtsbarkeit gegeben. Beanstandet die Landesbe-hörde die Ablehnung eines Versorgungsvertragesund helfen die Landesverbände der Krankenkassenund die Verbände der Ersatzkassen der Beanstan-dung innerhalb einer Frist von drei Monaten nachZugang der Beanstandung nicht ab, kann die Lan-desbehörde den Versorgungsvertrag für die Landes-verbände der Krankenkassen und die Verbände derErsatzkassen abschließen; gegen den Abschluß einesVersorgungsvertrages durch die Landesbehörde istder Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialge-richtsbarkeit gegeben. (4) Der Versorgungsvertrag ist für alle Kranken-kassen im Inland unmittelbar verbindlich. Durch denVersorgungsvertrag wird das Krankenhaus in demvereinbarten oder festgelegten Umfang zur Kran-kenhausbehandlung der Versicherten zugelassen.Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seinesVersorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung

der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassensind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriftendieses Gesetzbuches Verhandlungen über Vergü-tungsvereinbarungen nach Maßgabe des Kranken-hausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflege-satzverordnung zu führen.“

60. Nach § 109 wird folgender Paragraph eingefügt:„§ 109a

Rahmenvorgaben für Versorgungsverträge Als Grundlage für den Abschluß, die Änderungund die Kündigung von Versorgungsverträgen be-schließt die zuständige Landesbehörde im Einver-nehmen mit den Landesverbänden der Krankenkas-sen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsamund einheitlich allgemeine leistungsorientierte Rah-menvorgaben für Versorgungsverträge, die sich amtatsächlichen medizinischen Bedarf zu orientierenhaben und in regelmäßigen Abständen zu überprüfenund entsprechend der Entwicklung fortzuschreibensind. Die Rahmenvorgaben beinhalten insbesondereFestlegungen zu den notwendigen Leistungsbedar-fen und Mindestmengen bei Leistungen, die bezogenauf die medizinischen Fallkategorien des Vergü-tungssystems nach § 17c Abs. 1 Krankenhausfinan-zierungsgesetz darzustellen sind, sowie Aussagenzur Sicherstellung der Notfallversorgung und Emp-fehlungen zur Wirtschaftlichkeit und Leistungsfä-higkeit der Krankenhausbehandlung; sie haben auchdie Versorgung von Patienten aus anderen Bundes-ländern zu berücksichtigen. Die Landeskranken-hausgesellschaft und weitere Vereinigungen derKrankenhausträger im Land sind anzuhören. SoweitEinvernehmen nicht hergestellt wird, entscheidet diezuständige Landesbehörde. Die Rahmenvorgabensind erstmals bis zum 30. Juni 2002 zu beschließen.Sie treten zum 1. Januar 2003 in Kraft. Grundlagefür die erstmalige Ermittlung des Leistungsbedarfsbilden die Leistungszahlen des Jahres 2000 unterBerücksichtigung zwischenzeitlicher Entwicklun-gen. Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die zurFindung der Bewertungsrelationen nach § 17c Kran-kenhausfinanzierungsgesetz benötigten Leistungs-daten anonymisiert auch den Vertragsparteien nachAbsatz 1 zur Ermittlung der Rahmenvorgaben biszum 30. Juni 2001 zur Verfügung zu stellen.“

61. § 110 wird wie folgt gefaßt:„§ 110

Kündigung von Versorgungsverträgenmit Krankenhäusern

(1) Jede Vertragspartei kann einen Versor-gungsvertrag nach § 109 Abs. 1 mit einer Fristvon einem Jahr ganz oder teilweise kündigen. DieLandesverbände der Krankenkassen und die Ver-bände der Ersatzkassen können nur gemeinsamund nur aus den in § 109 Abs. 2 Satz 3 genanntenGründen unter Beachtung von Rahmenvorgabennach § 109a kündigen. Eine Kündigung ist nurzulässig, wenn der Kündigungsgrund nicht nurvorübergehend besteht.


(2) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen haben jede Kündi-gung eines Versorgungsvertrages der zuständigenLandesbehörde anzuzeigen. Die Landesbehördekann die Kündigung beanstanden, wenn die Rah-menvorgaben den gesetzlichen Vorgaben nach§ 109a entsprechen, aber nicht beachtet worden sindund das Krankenhaus für die Versorgung unver-zichtbar ist. Die Kündigung wird wirksam, wenn dieLandesbehörde innerhalb von drei Monaten nachAnzeige der Kündigung eine Beanstandung nicht er-hebt oder ausdrücklich zustimmt. Gegen eine Kün-digung durch die Landesverbände der Krankenkas-sen und die Verbände der Ersatzkassen und die Be-anstandung einer Kündigung durch die Landesbe-hörde ist der Rechtsweg vor den Gerichten der So-zialgerichtsbarkeit gegeben.“

62. § 111a Satz 2 wird wie folgt geändert:a) Nummer 4 wird gestrichen.b) In Nummer 6 wird folgender Halbsatz angefügt:

„soweit nicht der Anwendungsbereich von§ 137d betroffen ist,“.


„Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung derKrankenhausbehandlung“.

b) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt: „(1) Die Landesverbände der Krankenkassen,die Verbände der Ersatzkassen und der Landesaus-schuß des Verbandes der privaten Krankenversi-cherung können gemeinsam die Wirtschaftlichkeit,Leistungsfähigkeit und Qualität der Krankenhaus-behandlung eines zugelassenen Krankenhausessowie die Notwendigkeit und Dauer der Kranken-hausbehandlung durch von ihnen bestellte Prüferuntersuchen lassen; mit der Prüfung der Qualitätkann der Medizinische Dienst der Krankenversi-cherung beauftragt werden. Der Prüfer ist unab-hängig und an Weisungen nicht gebunden.“

c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:„Die nach Absatz 1 bestellten Prüfer sind befugt,Stichproben von akuten und abgeschlossenenFällen zu erheben. Die Stichproben können sichauch auf bestimmte Organisationseinheiten (Ab-teilungen) oder bestimmte Diagnosen beziehen.Die Krankenhäuser haben den nach Absatz 1 be-stellten Prüfern die hierfür erforderlichen Unter-lagen, einschließlich der Krankenunterlagen, zurVerfügung zu stellen und die notwendigen Aus-künfte zu erteilen. Die Prüfer sind befugt, zu die-sem Zweck die Räume der Krankenhäuser zu be-treten. Sie haben den Vertragspartnern und demKrankenhausträger nicht versichertenbezogenmitzuteilen, welche Erkenntnisse sie gewonnenhaben. Die Ergebnisse der Prüfung verschiedenerKrankenhäuser können für Zwecke des § 5 Bun-despflegesatzverordnung zusammengeführt wer-den.“

d) In Absatz 4 wird die Angabe „§ 83 Abs. 2, § 106Abs. 2 und 3 und § 136“ durch die Angabe„§ 106 Abs. 2 und 4, § 106a und § 136a Abs. 2“ersetzt.

64. In § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 werden der zweiteHalbsatz gestrichen und der Strichpunkt durch einKomma ersetzt.

65. § 115a Abs. 2 wird wie folgt geändert:a) Nach Satz 3 werden folgende Sätze eingefügt:

„Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen gemeinsam könnenmit der Landeskrankenhausgesellschaft oder denVereinigungen der Krankenhausträger im Landgemeinsam und im Benehmen mit den Kassen-ärztlichen Vereinigungen von den Sätzen 1 bis 3abweichende Regelungen vereinbaren; sie sindfür die Krankenkassen und die zugelassenenKrankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.Kommt eine Vereinbarung nach Satz 4 nichtzustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Ver-tragspartei durch die Landesschiedsstelle nach§ 114 festgesetzt. § 112 Abs. 4 gilt entspre-chend.“

b) Im neuen Satz 10 wird die Angabe „6“ durch dieAngabe „9“ ersetzt.

66. § 115 b wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:

„(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassengemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesell-schaft oder die Bundesverbände der Kranken-hausträger gemeinsam und die KassenärztlichenBundesvereinigungen vereinbaren1. einen Katalog ambulant durchführbarer Ope-

rationen und sonstiger stationsersetzenderEingriffe,

2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuserund Vertragsärzte und

3. Maßnahmen zur Sicherung der Qualität undder Wirtschaftlichkeit.

In der Vereinbarung nach Satz 1 Nr. 1 sind biszum 31. Dezember 2000 die ambulant durch-führbaren Operationen und stationsersetzendenEingriffe gesondert zu benennen, die nur mitZustimmung der Krankenkasse stationär durch-geführt werden dürfen, und Tatbestände zu be-stimmen, bei deren Vorliegen eine Zustimmungnicht erforderlich ist. Wird ein gemäß Satz 2 ge-sondert benannter Eingriff stationär durchge-führt, obwohl eine Zustimmung der Kranken-kasse nicht vorliegt und erklärt sich diese auchnicht nachträglich zur Kostenübernahme bereit,entfällt der Vergütungsanspruch. In der Verein-barung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach§ 135 Abs. 2 und die Richtlinien nach § 136aAbs. 1 und § 136b Abs. 1 und 2 zu berücksich-tigen sowie die Voraussetzungen und die Be-messungs- und Verfahrensgrundsätze zu be-


stimmen, nach denen Abschläge von der Ver-gütung bei Krankenhäusern und Vertragsärztenvorgenommen werden können, die ihre Ver-pflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein-halten.“

b) In Absatz 2 Satz 1 werden nach dem Wort „Ope-rationen“ die Wörter „und stationsersetzendenEingriffe“ eingefügt.

c) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt: „(3) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr In-halt auf Antrag einer Vertragspartei durch daserweiterte Bundesschiedsamt (§ 116a Abs. 3)festgesetzt. § 112 Abs. 4 gilt entsprechend.“


„§ 116aAmbulante Behandlung durch Krankenhäuser

(1) Krankenhäuser mit qualifizierten Kranken-hausärzten sind auf Überweisung eines Vertragsarz-tes für die Erbringung hochspezialisierter Leistungengemäß dem Katalog nach Satz 2 zur Teilnahme ander vertragsärztlichen Versorgung der Versichertenermächtigt, soweit und solange die regionale Ver-sorgung nicht durch qualifizierte Vertragsärzte si-chergestellt ist; für die Qualifikation der Kranken-hausärzte gilt § 135 Abs. 2 entsprechend. Ein Kata-log der ambulant zu erbringenden hochspezialisier-ten Leistungen wird von den Spitzenverbänden derKrankenkassen gemeinsam und einheitlich mit derDeutschen Krankenhausgesellschaft und der Kas-senärztlichen Bundesvereinigung vereinbart. Dasermächtigte Krankenhaus hat unter Bezeichnung derhochspezialisierten Leistungen seine beabsichtigteTätigkeitsaufnahme der Kassenärztlichen Vereini-gung gegenüber anzuzeigen. Es darf die Behandlungerst aufnehmen, wenn die Kassenärztliche Vereini-gung nicht innerhalb von vier Wochen nach der An-zeige der Ermächtigung widersprochen hat. Wider-spricht die Kassenärztliche Vereinigung, entscheidetder Zulassungsausschuß auf Antrag des Kranken-hauses, ob die gesetzlichen Voraussetzungen für dieErmächtigung vorliegen; bei Stimmengleichheit giltder Widerspruch als abgelehnt. Bei Anrufung desBerufungsausschusses findet § 96 Abs. 4 Satz 2 kei-ne Anwendung. Widerspricht die KassenärztlicheVereinigung dem Fortbestand der Ermächtigung, giltSatz 5 und 6 entsprechend.

(2) Die ermächtigten Krankenhäuser haben sicher-zustellen und der Kassenärztlichen Vereinigung aufderen Verlangen gegenüber nachzuweisen, daß dievertragsärztlichen Leistungen ausschließlich durchKrankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbil-dung erbracht werden und den in Absatz 1 Satz 1letzter Halbsatz genannten Qualitätsanforderungenentsprechen.

(3) Kommt der Vertrag nach Absatz 1 ganz oderteilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf An-trag einer Vertragspartei durch das Bundes-

schiedsamt nach § 89 Abs. 4 festgesetzt. Dieseswird hierzu um Vertreter der Deutschen Kranken-hausgesellschaft in der gleichen Zahl erweitert, wiesie jeweils für die Vertreter der Krankenkassen undder Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vorge-sehen ist (erweitertes Bundesschiedsamt). Das er-weiterte Bundesschiedsamt beschließt mit einerMehrheit von zwei Dritteln der Stimmen der Mit-glieder.“

68. § 120 Abs. 3 wird wie folgt geändert:

a) In Satz 1 werden nach dem Wort „Einrichtungen“die Wörter „, mit Ausnahme der ermächtigtenKrankenhäuser nach § 116a,“ eingefügt.

b) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:„Die Vergütung der Leistungen der Poliklinikenist im Benehmen mit den Trägern der Hoch-schulkliniken zu vereinbaren.“


„§ 125aVersorgungsverträge mit ambulanten

Rehabilitationseinrichtungen

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen schließen mit Wir-kung für ihre Mitgliedskassen Versorgungsverträgeüber die Durchführung der in § 40 Abs. 1 genann-ten ambulanten Leistungen der Rehabilitation mitRehabilitationseinrichtungen, für die ein Versor-gungsvertrag nach § 111 besteht und die für einebedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftli-che Versorgung der Versicherten ihrer Mitglieds-kassen mit medizinischen Leistungen der ambu-lanten Rehabilitation einschließlich der Anschluß-rehabilitation notwendig sind. Soweit dies für dieErbringung wohnortnaher ambulanter Rehabilita-tion erforderlich ist, können Verträge nach Satz 1auch mit Einrichtungen geschlossen werden, diedie in Satz 1 genannten Voraussetzungen erfüllen,ohne daß für sie ein Versorgungsvertrag nach § 111besteht. (2) Der Versorgungsvertrag kommt durch Eini-gung zwischen den Landesverbänden der Kranken-kassen und den Verbänden der Ersatzkassen und denTrägern der Rehabilitationseinrichtungen zustande;er bedarf der Schriftform. Die Landesverbände derKrankenkassen eines anderen Bundeslandes könneneinem nach Satz 1 geschlossenen Versorgungsver-trag beitreten, soweit für die Behandlung der Ver-sicherten ihrer Mitgliedskassen in der Rehabilita-tionseinrichtung ein Bedarf besteht. (3) Die Vergütungen für die in § 40 Abs. 1 ge-nannten Leistungen werden zwischen den Kranken-kassen und den Trägern der zugelassenen Rehabili-tationseinrichtungen vereinbart. (4) Die in ambulanten Rehabilitationseinrichtun-gen erbrachten ärztlichen Leistungen sind nicht Be-standteil der vertragsärztlichen Versorgung nach§ 73 Abs. 2.“


70. § 129 Abs. 1 wird wie folgt geändert:

a) Nach Nummer 1 wird folgende Nummer einge-fügt:„2. Abgabe von preisgünstigen importierten Arz-

neimitteln,“

b) Die bisherigen Nummern 2 und 3 werden dieNummern 3 und 4.

71. Nach § 132 a wird folgender Paragraph eingefügt:

„§ 132bVersorgung mit Soziotherapie

(1) Die Krankenkassen oder die Landesverbändeder Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkas-sen schließen unter Berücksichtigung der Richtliniennach § 37a Abs. 2 mit geeigneten Personen oderEinrichtungen Verträge über die Versorgung mit So-ziotherapie, soweit dies für eine bedarfsgerechteVersorgung notwendig ist. Die Verträge enthalteninsbesondere Regelungen über die Preise und derenAbrechnung. Die Krankenkassen oder die Verbändehaben darauf zu achten, daß die Leistungen wirt-schaftlich und preisgünstig erbracht werden. (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-meinsam geben Empfehlung für die Anforderung andie Leistungserbringer nach Absatz 1 ab.“

72. § 133 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) Satz 1 wird durch folgende Sätze ersetzt:

„Soweit die Entgelte für die Inanspruchnahmevon Leistungen des Rettungsdienstes und andererKrankentransporte nicht durch landesrechtlicheoder kommunalrechtliche Bestimmungen festge-legt werden, schließen die Krankenkassen oderihre Verbände Verträge über die Vergütung die-ser Leistungen unter Beachtung des § 71 mit da-für geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen.Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 nicht zu-stande und sieht das Landesrecht für diesen Falleine Festlegung der Entgelte vor, ist auch bei die-ser Festlegung § 71 zu beachten.“

b) Die bisherigen Sätze 2 bis 6 werden die Sätze 3bis 7.

73. Die Überschrift des Neunten Abschnitts Vierten Ka-pitels wird wie folgt gefaßt:„Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität derLeistungserbringung“


„Bewertung von Untersuchungs- und Behand-lungsmethoden“

b) Dem Absatz 1 wird folgender Satz angefügt:„Die Bundesausschüsse der Ärzte und Kranken-kassen stimmen ihren Arbeitsplan und die Be-wertungsergebnisse nach Satz 2 mit dem Aus-schuß Krankenhaus (§ 137c) ab.“

c) Die Absätze 3 bis 6 werden aufgehoben.

75. § 135a wird aufgehoben.


„§ 136Verpflichtung zur Qualitätssicherung

(1) Die Leistungserbringer sind für die Sicherungund Weiterentwicklung der Qualität der von ihnenerbrachten Leistungen verantwortlich. Die Leistun-gen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaft-lichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlichgebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser so-wie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabi-litationsmaßnahmen sind nach Maßgabe der§§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet,1. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement ein-

zuführen und weiterzuentwickeln, das durch ziel-gerichtete und systematische Verfahren undMaßnahmen die Qualität der Versorgung ge-währleistet und kontinuierlich verbessert sowiedie Anwendung anerkannter Leitlinien fördert,

2. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmender Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbe-sondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zuverbessern.

(3) Die Leistungserbringer nach Absatz 2 haben beider Leistungserbringung anerkannte Leitlinien füreine wissenschaftlich gesicherte, zweckmäßige undwirtschaftlich sinnvolle Diagnostik und Behandlungzu beachten; die Kassenärztliche Bundesvereinigung,die Bundesärztekammer, die Spitzenverbände derKrankenkassen gemeinsam und einheitlich und dieDeutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Verfah-ren ihrer Anerkennung. Für die vertragszahnärztlicheVersorgung regeln die Kassenzahnärztliche Bundes-vereinigung, die Bundeszahnärztekammer und dieSpitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam undeinheitlich das Verfahren ihrer Anerkennung.“


„§ 136aQualitätssicherung

in der vertragsärztlichen Versorgung (1) Der Bundesausschuß der Ärzte und Kranken-kassen bestimmt für die vertragsärztliche Versor-gung durch Richtlinien nach § 921. die grundsätzlichen Anforderungen an das ein-

richtungsinterne Qualitätsmanagement nach§ 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Ver-fahren und Maßnahmen der Qualitätssicherungnach § 136 Abs. 2 Nr. 2,

2. Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität derdurchgeführten diagnostischen und therapeuti-schen Leistungen, einschließlich diagnosebezo-gener Leitlinien für aufwendige medizintechni-sche Leistungen und

3. den Inhalt und Umfang der für Qualitätsprüfun-gen vorzulegenden Unterlagen sowie der vorzu-haltenden Dokumentation.


Der Bundesausschuß hat dabei unter Einbeziehungunabhängigen Sachverstands und wissenschaftlicherErkenntnisse Einvernehmen darüber herzustellen,für welche Verfahren und Maßnahmen Richtlinienvorrangig zu beschließen sind. Es ist sicherzustellen,daß die Richtlinien vorrangig für Patientengruppenverabschiedet werden, bei denen durch eine verbes-serte Versorgungsqualität eine nachhaltige Beein-flussung der Morbidität und Mortalität zu erwartenist. Vor der Entscheidung des Bundesausschussesüber die Richtlinien ist der Bundesärztekammer undder Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheitzur Stellungnahme zu geben. (2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfenauf der Grundlage der Richtlinien nach Absatz 1 dieQualität der in der vertragsärztlichen Versorgung er-brachten Leistungen einschließlich der belegärztli-chen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben,deren Auswahl, Umfang und Verfahren im Beneh-men mit den Landesverbänden der Krankenkassensowie den Verbänden der Ersatzkassen festgelegtwird. Satz 1 gilt auch für die im Krankenhaus er-brachten ambulanten ärztlichen Leistungen. Überdas Ergebnis der Stichprobenprüfungen sind dieLandesverbände der Krankenkassen und die Ver-bände der Ersatzkassen jährlich in anonymisierterForm zu unterrichten.

§ 136bQualitätssicherung

in der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) Der Bundesausschuß der Zahnärzte und Kran-kenkassen bestimmt für die vertragszahnärztlicheVersorgung durch Richtlinien nach § 921. die grundsätzlichen Anforderungen an das

einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach§ 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Ver-fahren und Maßnahmen der Qualitätssicherungnach § 136 Abs. 2 Nr. 2,

2. Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität derdurchgeführten diagnostischen und therapeuti-schen Leistungen und

3. den Inhalt und Umfang der für Qualitätsprüfun-gen vorzulegenden Unterlagen sowie der vorzu-haltenden Dokumentation.

Vor der Entscheidung des Bundesausschusses überdie Richtlinien ist der Bundeszahnärztekammer Ge-legenheit zur Stellungnahme zu geben. (2) Der Bundesausschuß hat auch Qualitätskriterienfür die Versorgung mit Füllungen und Zahnersatz zubeschließen. Bei der Festlegung von Qualitätskriterienfür Zahnersatz ist der Verband Deutscher Zahntechni-ker-Innungen zu beteiligen; die Stellungnahmen sindin die Entscheidung einzubeziehen. Der Zahnarztübernimmt für Füllungen und die Versorgung mitZahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische undTeilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneue-rung und Wiederherstellung von Zahnersatz ein-schließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vomZahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Ausnahmen hier-von bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesver-

einigung und die Spitzenverbände der Krankenkassengemeinsam und einheitlich. Mängelgutachten könnenzu jedem Zeitpunkt veranlaßt werden, sofern ein Ver-dacht auf grundlegende Behandlungsfehler besteht.§ 195 BGB bleibt unberührt. Längere Gewähr-leistungsfristen und Anreize für die Erreichung be-stimmter Gesundheitsziele können zwischen den Kas-senzahnärztlichen Vereinigungen und den Landesver-bänden der Krankenkassen und den Verbänden derErsatzkassen sowie in Einzel- oder Gruppenverträgenzwischen Zahnärzten und Krankenkassen vereinbartwerden. Die Krankenkassen können hierfür Vergü-tungszuschläge gewähren; der Eigenanteil der Ver-sicherten bei Zahnersatz bleibt unberührt. Die Zahn-ärzte, die ihren Patienten eine längere Gewährlei-stungsfrist einräumen, können dies ihren Patientenbekanntmachen. (3) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung ist zueiner umfassenden und systematischen Durchfüh-rung der Qualitätssicherung verpflichtet. Die Ergeb-nisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen sind vonder Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu dokumen-tieren und jährlich zu veröffentlichen. Krankenkas-sen haben bei nachgewiesenen Einsparungen auf-grund von Qualitätssicherungsmaßnahmen die Kas-senzahnärztliche Vereinigung an den Einsparungenzu beteiligen; sie können dafür auch Rückflüsse ausder Degressionsregelung (§ 87a) verwenden. DieKassenzahnärztliche Vereinigung hat die entspre-chenden Mittel zur weiteren Verbesserung der Qua-litätssicherung zu verwenden. (4) § 136a Abs. 2 gilt entsprechend.“


„§ 137Qualitätssicherung

bei zugelassenen Krankenhäusern (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-meinsam sowie die Deutsche Krankenhausgesell-schaft oder die Bundesverbände der Kranken-hausträger gemeinsam vereinbaren im Benehmenmit der Bundesärztekammer sowie den Berufsorga-nisationen der Krankenpflegeberufe, soweit derenBelange berührt sind, Verfahren und Maßnahmender Qualitätssicherung. Dabei sind die Erfordernisseeiner sektor- und berufsgruppenübergreifenden Ver-sorgung angemessen zu berücksichtigen; dazu ist derKassenärztlichen Bundesvereinigung Gelegenheitzur Stellungnahme zu geben. Die Vereinbarungennach Satz 1 regeln insbesondere1. die grundsätzlichen Anforderungen an das

einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach§ 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Ver-fahren und Maßnahmen der Qualitätssicherungnach § 136 Abs. 2 Nr. 2,

2. Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität derim Rahmen der Krankenhausbehandlung durch-geführten diagnostischen und therapeutischenLeistungen, einschließlich aufwendiger medizin-technischer Leistungen, der Versorgungsabläufeund der Behandlungsergebnisse,


3. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungenvor Eingriffen und

4. Voraussetzungen sowie Bemessungs- und Ver-fahrensgrundsätze, nach denen Abschläge vonder Vergütung bei zugelassenen Krankenhäusernvorgenommen werden können, die ihre Ver-pflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein-halten.

Die Vertragspartner haben dabei unter Einbeziehungunabhängigen Sachverstands und wissenschaftlicherErkenntnisse Einvernehmen darüber herzustellen,welche Verfahren und Maßnahmen vorrangig zuvereinbaren sind. Es ist sicherzustellen, daß Verein-barungen vorrangig für Patientengruppen getroffenwerden, bei denen durch eine verbesserte Versor-gungsqualität eine nachhaltige Beeinflussung derMorbidität und Mortalität zu erwarten ist. (2) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 sind fürzugelassene Krankenhäuser unmittelbar verbindlich.Sie haben Vorrang vor Verträgen nach § 112 Abs. 1,soweit diese keine ergänzenden Regelungen zurQualitätssicherung enthalten. Die Verträge nach§ 112 Abs. 1 sind, soweit darin Maßnahmen zurQualitätssicherung vereinbart werden, unter Beteili-gung der Ärztekammern abzuschließen. Soweit dieQualitätssicherungsmaßnahmen den Pflegebereichbetreffen, sind die Berufsorganisationen der Kran-kenpflegeberufe zu beteiligen. Verträge zur Quali-tätssicherung nach § 112 Abs. 1 gelten bis zum Ab-schluß von Vereinbarungen nach Absatz 1 fort. (3) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 kommendurch Mehrheitsentscheidung der Vereinbarungs-partner zustande. Die Ortskrankenkassen einschließ-lich der See-Krankenkasse sind an dem Vertrags-schluß mit drei Vertretern, die Ersatzkassen mit zweiVertretern, die Betriebskrankenkassen, die Innungs-krankenkassen, die landwirtschaftlichen Kranken-kassen sowie die Bundesknappschaft mit je einemVertreter, die Krankenhäuser mit neun Vertreternbeteiligt. Kommt in einem Vereinbarungsverfahreneine Mehrheitsentscheidung nicht zustande, wird aufVerlangen von mindestens drei Beteiligten nachSatz 2 ein weiterer stimmberechtigter unparteiischerBeteiligter hinzugezogen. Die Vertreter der Kran-kenkassen gemeinsam sowie die Vertreter der Kran-kenhäuser gemeinsam haben jeweils das Vorschlags-recht für den unparteiischen Beteiligten. Kommteine Einigung über den unparteiischen Beteiligtennicht zustande, wird er durch Los bestimmt.“

79. In § 137a Abs. 3 Satz 2 wird die Angabe „§ 137Satz 4“ durch die Angabe „§ 137 Abs. 2 Satz 3 und§ 137d Abs. 4 Satz 2“ ersetzt.

80. § 137b wird wie folgt gefaßt:

„§ 137bArbeitsgemeinschaft zur Förderung

der Qualitätssicherung in der Medizin Die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bun-desvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesell-schaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und

die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufetreffen insbesondere zur Sicherung der Einheitlichkeitder Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforde-rungen Vorkehrungen zur gegenseitigen Abstimmungdurch Bildung einer Arbeitsgemeinschaft. Diese hathierzu den Stand der Qualitätssicherung im Gesund-heitswesen festzustellen, sich daraus ergebendenWeiterentwicklungsbedarf zu benennen, eingeführteQualitätssicherungsmaßnahmen auf ihre Wirksamkeithin zu bewerten und Empfehlungen für eine an ein-heitlichen Grundsätzen ausgerichtete sowie sektoren-und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherungim Gesundheitswesen einschließlich ihrer Umsetzungzu erarbeiten. Sie erstellt in regelmäßigen Abständeneinen Bericht über den Stand der Qualitätssicherung.Der Arbeitsgemeinschaft sind von ihren Mitgliedernvertragliche Vereinbarungen über die Qualität und dieQualitätssicherung auf Bundes – oder Landesebenevorzulegen. Zur Erfüllung ihrer Aufgaben kann dieArbeitsgemeinschaft weitere Organisationen, soweitderen Belange berührt sind, sowie Vertreter der Pati-enten hinzuziehen.“

81. Nach § 137b werden folgende Paragraphen einge-fügt:

„§ 137cBewertung von Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden im Krankenhaus (1) Die Bundesärztekammer, die Spitzenverbändeder Krankenkassen gemeinsam und die DeutscheKrankenhausgesellschaft oder die Bundesverbändeder Krankenhausträger gemeinsam überprüfen aufAntrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen,der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder einesBundesverbandes der Krankenhausträger Untersu-chungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lastender gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einerKrankenhausbehandlung angewandt werden oderangewandt werden sollen, darauf hin, ob sie für eineausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlicheVersorgung der Versicherten unter Berücksichtigungdes allgemein anerkannten Standes der medizini-schen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt dieÜberprüfung, daß die Methode nicht den Kriteriennach Satz 1 entspricht, darf sie im Rahmen einerKrankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkas-sen nicht erbracht werden; die Durchführung klini-scher Studien bleibt unberührt. Die Beteiligten nachSatz 1 stimmen Arbeitsplan und Bewertungsergeb-nisse mit den für die Erstellung der Richtlinien nach§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und die Überprüfung dervertragsärztlichen und -zahnärztlichen Leistungennach § 135 Abs. 1 Satz 2 zuständigen Bundesaus-schüssen ab. (2) Die Beteiligten nach Absatz 1 Satz 1 bildeneinen Ausschuß Krankenhaus. Der Ausschuß bestehtaus drei Vertretern der Ortskrankenkassen, zweiVertretern der Ersatzkassen, je einem Vertreter derBetriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen,der landwirtschaftlichen Krankenkassen und derknappschaftlichen Krankenversicherung, fünf Ver-tretern der Krankenhäuser, vier Vertretern der Bun-


desärztekammer sowie dem unparteiischen Vorsit-zenden des Bundesausschusses der Ärzte und Kran-kenkassen. § 90 Abs. 3 Satz 1 und 2 gilt entsprechend.Die Beteiligten nach Absatz 1 vereinbaren das Nähereüber die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung,die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädi-gung für den Zeitaufwand der Ausschußmitgliedersowie über die Verteilung der Kosten; kommt eineVereinbarung bis zum 31. August 2000 nicht zustan-de, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheitihren Inhalt durch Rechtsverordnung. Die Aufsichtüber die Geschäftsführung des Ausschusses führt dasBundesministerium für Gesundheit.

§ 137dQualitätssicherung bei der ambulanten

und stationären Vorsorge oder Rehabilitation (1) Für stationäre Vorsorge- oder Rehabilitations-einrichtungen, mit denen ein Vertrag nach § 111 be-steht, vereinbaren die Spitzenverbände der Kranken-kassen gemeinsam sowie die für die Wahrnehmungder Interessen der stationären Vorsorge- oder Reha-bilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgebli-chen Spitzenorganisationen Verfahren und Maß-nahmen der Qualitätssicherung. (2) Für Leistungserbringer, die ambulante Vor-sorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmennach den §§ 23 Abs. 2 oder 40 Abs. 1 erbringen,vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassengemeinsam, die Kassenärztliche Bundesvereinigungund die Bundesverbände der Leistungserbringer, dieambulante Vorsorgeleistungen oder Rehabilitati-onsmaßnahmen durchführen, Verfahren und Maß-nahmen der Qualitätssicherung. (3) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 und 2 re-geln insbesondere1. die grundsätzlichen Anforderungen an das

einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach§ 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Ver-fahren und Maßnahmen zur Qualitätssicherungnach § 136 Abs. 2 Nr. 2,

2. die Anforderungen an Qualitätsprüfungen, ein-schließlich des Inhalts und Umfangs der vorzule-genden Untersuchungs- und Behandlungsbefunde.

Die Vertragspartner haben unter Einbeziehung un-abhängigen Sachverstands bei der Auswahl der Ver-fahren und Maßnahmen nach Nummer 1 wissen-schaftliche Erkenntnisse insbesondere darüber zu be-rücksichtigen, bei welchen Patientengruppen eineverbesserte Versorgungsqualität die Morbidität undMortalität nachhaltig beeinflussen kann. Die Ver-tragspartner haben durch geeignete Maßnahmensicherzustellen, daß die Anforderungen an die Qua-litätssicherung für die ambulante und stationäre Vor-sorge und Rehabilitation einheitlichen Grundsätzengenügen, und die Erfordernisse einer sektor- und be-rufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessenberücksichtigt sind. Bei Vereinbarungen nach Ab-satz 1 ist der Bundesärztekammer und der DeutschenKrankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellung-nahme zu geben.

(4) Bei dem Abschluß von Verträgen nach § 111sind die Vereinbarungen nach Absatz 1 und bei demAbschluß von Verträgen nach §§ 125 Abs. 2 und125a Abs. 1 die Vereinbarungen nach Absatz 2 zubeachten. Die Verträge nach § 111 Abs. 2 sind, so-weit darin Maßnahmen zur Qualitätssicherung ver-einbart werden, unter Beteiligung der Ärztekammernabzuschließen; soweit die Qualitätssicherungsmaß-nahmen den Pflegebereich betreffen, sind die Be-rufsorganisationen der Krankenpflegeberufe zu be-teiligen.“

82. Nach dem Zehnten Abschnitt wird folgender Ab-schnitt eingefügt:

„Elfter AbschnittBeziehungen zu Leistungserbringern

in der integrierten Versorgung

§ 140aIntegrierte Versorgung

(1) Integrierte Versorgungsformen aufgrund derVerträge nach den §§ 140b und 140d ermöglicheneine verschiedene Leistungssektoren übergreifendeVersorgung der Versicherten. Das Versorgungsan-gebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruch-nahme ergeben sich aus dem Vertrag nach § 140bund, soweit es die vertragsärztliche Versorgung ein-schließt, aus den Rahmenvereinbarungen nach§ 140d. Integrierte Versorgungsformen müssen min-destens eine hausärztliche Versorgung nach § 73Abs.1 Satz 2 einschließen. (2) Die Teilnahme der Versicherten an den inte-grierten Versorgungsformen ist freiwillig. Die Sat-zung der Krankenkasse regelt das Nähere über dieRechte und Pflichten der teilnehmenden Versicher-ten einschließlich des Verfahrens, in dem sie ihreEntscheidung über die Teilnahme zu treffen haben.Soweit die Verträge nach den §§ 140b und 140d dieErhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbe-zogener Daten vorsehen oder zulassen, ist hierzu dieschriftliche Einwilligung der betroffenen Versicher-ten einzuholen. (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrerKrankenkasse umfassend über die Verträge zur inte-grierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungs-erbringer, besondere Leistungen und vereinbarteQualitätsstandards informiert zu werden. DiesesRecht besteht auch gegenüber den teilnehmendenLeistungserbringern und ihren Zusammenschlüssen.

§ 140bVerträge zu integrierten Versorgungsformen

(1) Die Krankenkassen oder deren bevollmäch-tigte Verbände können mit den in Absatz 2 genann-ten Vertragspartnern Verträge über integrierte Ver-sorgungsformen abschließen. Die Vertragspartnerhaben die Integrationsversorgung nach Maßgabe desAbsatzes 4 und, soweit sie die vertragsärztliche Ver-sorgung einschließt, der aufgrund von § 140d getrof-fenen Rahmenvereinbarungen zu regeln.


(2) Die Verträge nach Absatz 1 können nur mit– Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versor-

gung zugelassener Ärzte und Zahnärzte sowieeinzelnen sonstigen an der Versorgung der Versi-cherten teilnehmenden Leistungserbringern oderderen Gemeinschaften,

– Kassenärztlichen Vereinigungen,– Trägern zugelassener Krankenhäuser, Trägern

von stationären Vorsorge- und Rehabilitations-einrichtungen, soweit mit ihnen ein Versor-gungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, oder de-ren Gemeinschaften,

– Gemeinschaften der vorgenannten Leistungser-bringer,

abgeschlossen werden. (3) Krankenkassen oder deren Verbände, die nichtVertragspartei nach Absatz 1 sind, können den Ver-trägen frühestens zwei Jahre nach Vertragsabschlußauch ohne Zustimmung der Vertragsparteien beitre-ten, es sei denn, die Vertragsparteien vereinbaren einfrüheres Beitrittsrecht. Die beitretende Vertragspar-tei ist verpflichtet, entsprechend dem im Integrati-onsversorgungsvertrag festzulegenden Verteilungs-schlüssel den auf sie entfallenden Anteil an den Ko-sten der Errichtung und der Einrichtung der inte-grierten Versorgung zu übernehmen. (4) In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sichdie Vertragspartner der Krankenkassen zu einerqualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden,zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung derVersicherten verpflichten. Die Vertragspartner ha-ben die Erfüllung der Leistungsansprüche der Versi-cherten nach den §§ 2, 11 bis 62 in dem Maße zugewährleisten, zu dem die Leistungserbringer nachdem Vierten Kapitel verpflichtet sind. Insbesonderemüssen die Vertragspartner die Gewähr dafür über-nehmen, daß sie die organisatorischen, betriebswirt-schaftlichen sowie die medizinischen und medizi-nisch-technischen Voraussetzungen für die verein-barte integrierte Versorgung entsprechend dem all-gemein anerkannten Stand der medizinischen Er-kenntnisse und des medizinischen Fortschritts er-füllen und eine an dem Versorgungsbedarf der Ver-sicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allenan der Versorgung Beteiligten einschließlich derKoordination zwischen den verschiedenen Versor-gungsbereichen und einer ausreichenden Dokumen-tation, die allen an der integrierten Versorgung Be-teiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugäng-lich sein muß, sicherstellen. (5) Die Verträge können Abweichendes von denVorschriften des Vierten Kapitels, des Krankenhaus-finanzierungsgesetzes sowie den nach diesen Vor-schriften getroffenen Regelungen insoweit regeln, alsdie abweichende Regelung dem Sinn und der Eigen-art der integrierten Versorgung entspricht, die Qua-lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeitder integrierten Versorgung verbessert oder aussonstigen Gründen zu ihrer Durchführung erforderlichist.

(6) Die Verträge nach Absatz 1 bedürfen derZustimmung der jeweils zuständigen Kassenärzt-lichen Vereinigung, soweit Vertragsärzte Ver-tragspartner sind und die Kassenärztliche Vereini-gung nicht Vertragspartner nach § 140b Abs. 2 ist.Diese kann die Zustimmung innerhalb einer Fristvon zwei Monaten nach Vorlage der Verträge nurverweigern, wenn der Integrationsversorgungs-vertrag den Rahmenvereinbarungen nach § 140dwiderspricht. Erteilt die Kassenärztliche Vereini-gung die Zustimmung nicht, können die vertrags-schließenden Krankenkassen oder die vertrags-schließenden Verbände zur Ersetzung der Zu-stimmung das Landesschiedsamt nach § 89 Abs. 2anrufen. Dieses entscheidet innerhalb von dreiMonaten.

§ 140cVergütung

(1) Aus der Vergütung für die integrierten Ver-sorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die vonteilnehmenden Versicherten im Rahmen der einbe-zogenen Leistungen in Anspruch genommen wer-den, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inan-spruchnahme von Leistungen von nicht an der inte-grierten Versorgung teilnehmenden Leistungser-bringern. (2) Die Verträge zur integrierten Versorgung kön-nen die Übernahme der Budgetverantwortung insge-samt oder für definierte Teilbereiche (kombiniertesBudget) vorsehen. Die Zahl der teilnehmenden Ver-sicherten und deren Struktur sind zu berücksichti-gen. Ergänzende Morbiditätskriterien können in denVereinbarungen und entsprechend bei der Bereini-gung der Budgets für ärztlich verordnete und ärztlichveranlaßte Leistungen berücksichtigt werden; diesgilt insbesondere für die Krankenhausausgaben fürdie teilnehmenden Versicherten im Vorjahreszeit-raum. (3) Die vertragsschließenden Krankenkassen undVerbände haben die Vorgaben des § 142 Abs. 3 zumGlobalbudget zu beachten. Die vertragsschließendenKrankenkassen haben ihre Landesverbände, die ver-tragsschließenden Ersatzkassen die Verbände derErsatzkassen über beabsichtigte Vertragsabschlüssenach Absatz 1 zu unterrichten. (4) Die Beteiligten an der integrierten Versor-gung sind verpflichtet, die zur Sicherung der Ein-haltung der Budgetierung nach § 142, zur Feststel-lung und Vermeidung von Risikoselektionen, zurDurchführung des Risikostrukturausgleichs nach§ 266, zur Abrechnung der Vergütung der inte-grierten Versorgung und der Vergütung der Lei-stungserbringer in der integrierten Versorgung so-wie zur Bewertung von Qualität, Wirksamkeit undWirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen erfor-derlichen Daten arzt- und – soweit erforderlich –versichertenbezogen zu übermitteln. Das Näherehierzu regeln die Rahmenvereinbarungen nach§ 140d in entsprechender Anwendung der §§ 294,295, 300 bis 304.


§ 140dRahmenvereinbarungen zur integrierten Versorgung (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-meinsam und einheitlich schließen mit den Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen im Rahmen derSicherstellung der vertragsärztlichen Versorgungnach § 75 als Bestandteil der BundesmantelverträgeRahmenvereinbarungen über den Inhalt und dieDurchführung der integrierten Versorgung nach§ 140a ab. Die Rahmenvereinbarungen müssen esden Vertragspartnern der Verträge nach § 140b er-möglichen, Einzelheiten der integrierten Versorgungin Berücksichtigung regionaler Bedürfnisse zu re-geln. Zu vereinbaren sind insbesondere:1. Regelungen zum Inhalt und zu den Mindeststan-

dards des Versorgungsauftrags der IntegriertenVersorgung,

2. Regelungen zu den Mindeststandards internerQualitätssicherung bei der Übernahme eines Ver-sorgungsauftrags und hierauf aufbauender Krite-rien für eine externe Qualitätssicherung insbe-sondere der Gewährleistung der Diagnostik undTherapie durch Anwendung von nach § 136Abs. 2 Nr. 3 anerkannten Leitlinien. Eine Zertifi-zierung kann in regelmäßigen Abständen vorge-sehen werden,

3. Regelungen über die Voraussetzungen zur Teil-nahme der Vertragsärzte an der integrierten Ver-sorgung einschließlich der Festlegung von einerMindest- oder Höchstzahl der teilnehmendenVertragsärzte,

4. Regelungen zur Finanzierung der integriertenVersorgung und ihrer Vergütung, die sicherstel-len, daß Gesamtvergütungen und andere Budgetsder vertragsärztlichen Versorgung entsprechendeinem im in den Rahmenvereinbarungen festzu-legenden Maßstab verringert werden, soweit diebudgetzugehörigen Leistungsbereiche Bestandteilder integrierten Versorgung geworden sind,

5. Regelungen zur überbezirklichen Durchführungder vertragsärztlichen Versorgung unter Ein-schluß der Integrationsversorgung nach § 140aund des Zahlungsausgleichs hierfür zwischen denjeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereini-gungen und den Trägern der Integrationsversor-gung,

(2) Die Vertragspartner haben die Rahmenverein-barungen nach Absatz 1 bis zum 30. Juni 2000 zutreffen. Kommt bis zu diesem Zeitpunkt eine Rah-menvereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande,setzt das Bundesschiedsamt mit der Mehrheit seinerMitglieder den Vertragsinhalt innerhalb von dreiMonaten fest.

§ 140eEmpfehlungen

Die Spitzenverbände der Krankenkassen könnengemeinsam und einheitlich mit den für die Wahr-nehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildetenmaßgeblichen Spitzenorganisationen von Leistungs-

erbringern Empfehlungen zur Integrationsversor-gung vereinbaren. Für den Inhalt dieser Empfehlun-gen gilt § 140d entsprechend.

§ 140fBereinigung von anderen bereichsspezifischen

Vergütungen Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen sind verpflichtet, dasVolumen der Vergütung für die Integrationsver-sorgung in den entsprechenden anderen Leistungs-bereichen zu bereinigen. § 142 Abs. 3 gilt entspre-chend.

§ 140gBonus in der integrierten Versorgung

Versicherten kann nach Maßgabe der Satzung derKrankenkasse ein Bonus gewährt werden, wenn siemindestens ein Jahr ausschließlich im Rahmen derIntegrationsversorgung tätige Leistungserbringerund von diesen verordnete oder veranlaßte Leistun-gen in Anspruch nehmen und die Versorgungsformzu nachgewiesenen Einsparungen geführt hat. DieKrankenkasse hat die Einhaltung der Voraussetzun-gen für die Bonusleistung zu überprüfen. Aus denerzielten Einsparungen kann die Krankenkasse aucheinen mit den Vertragspartnern festzulegenden An-teil für die an der Versorgungsform beteiligten Lei-stungserbringer und zur Förderung der Versorgungs-form verwenden. Das Nähere ist in den Vereinba-rungen nach den §§ 140b und 140d zu regeln.“

83. Die Überschrift des 5. Kapitels wird wie folgt ge-faßt:

„Fünftes KapitelKonzertierte Aktion im Gesundheitswesen;

Globalbudget“

84. Dem § 141 wird folgender Absatz angefügt: „(5) Das Bundesministerium für Gesundheit stelltdie für die Beratungen der Konzertierten Aktion er-forderlichen Daten unter Berücksichtigung des Jah-reswirtschaftsberichts der Bundesregierung zur Ver-fügung und erläutert sie. Der Bundesministerium fürGesundheit kann einen Sachverständigenrat berufen,der die Konzertierte Aktion bei der Erfüllung ihrerAufgaben unterstützt.“


„§ 142Globalbudget

(1) Die Krankenkasse bildet ein Volumen alsObergrenze sämtlicher jährlicher Ausgaben (Global-budget). Zur Sicherung der Beitragssatzstabilitätverändert sich das Globalbudget in dem jeweiligenFolgejahr um die nach Absatz 8 Satz 1 vom Bun-desministerium für Gesundheit für den dort genann-ten Zeitraum festgestellte Rate für das gesamte Bun-desgebiet. Übersteigt die nach Absatz 8 Satz 1 fest-gestellte Veränderungsrate für das Beitrittsgebiet die


Veränderungsrate für das übrige Bundesgebiet, sindabweichend von Satz 2 diese Veränderungsraten je-weils zugrunde zulegen. Die Veränderungen derZahl und Struktur der Versicherten sind entspre-chend einer einheitlich und gemeinsam von denSpitzenverbänden der Krankenkassen abzuschlie-ßenden Vereinbarung zu berücksichtigen. (2) Die Berechnungsgrundlage für die Obergrenzenach Absatz 1 im Jahr 2000 ist die Summe der Jah-resrechnungsergebnisse (KJ 1) für das Jahr 1998.Diese Summe erhöht sich um die bundesweitedurchschnittliche Rate der beitragspflichtigen Ein-nahmen aller Mitglieder der Krankenkassen (§ 267Abs. 1 Nr. 2) je Mitglied für den Zeitraum der erstenKalenderhälfte 1999 gegenüber dem entsprechendenVorjahreszeitraum. Diese Veränderungsrate stelltdas Bundesministerium für Gesundheit am Tag nachInkrafttreten dieses Gesetzes fest; sie wird im Bun-desanzeiger veröffentlicht. Der Betrag nach Satz 2erhöht sich zudem um die Rate nach Absatz 8Satz 4. Absatz 1 Satz 3 und 4 gilt für die Berech-nung der Obergrenze im Jahr 2000 entsprechend. (3) Für die Einhaltung der Obergrenze nach Ab-satz 1 sind die Krankenkassen, die Landesverbändeder Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkas-sen sowie die Bundesverbände der Krankenkassenim Rahmen der ihnen gesetzlich zugewiesenen Auf-gaben verantwortlich. Die Krankenkassen, die Lan-desverbände der Krankenkassen und die Verbändeder Ersatzkassen haben bei den von ihnen zu schlie-ßenden Verträgen für die Einhaltung der Obergrenzenach Absatz 1 Sorge zu tragen. Verträge über Ver-gütungen mit Leistungserbringern, die einen höherenAusgabenanstieg als die nach Absatz 8 festgestellteVeränderungsrate zum Inhalt haben, können verein-bart werden, wenn entsprechende Einsparungen inanderen Leistungsbereichen vertraglich abgesichertsind. Die Parteien der Vergütungsverträge sind ver-pflichtet, Änderungen der Aufteilung der Leistungs-erbringung zwischen Leistungserbringern und Lei-stungssektoren in den Vergütungsverträgen entspre-chend zu berücksichtigen. Die zuständigen Schieds-ämter und Schiedsstellen haben die Vorgabe nachSatz 3 besonders zu prüfen und bei ihren Entschei-dungen zu beachten. Die Verantwortlichen sind zurzeitnahen, wechselseitigen Information und zur Zu-sammenarbeit verpflichtet. (4) Bei einer drohenden oder tatsächlichen Über-schreitung der Obergrenze nach Absatz 1 hat dieKrankenkasse in ihrem Verantwortungsbereich un-verzüglich die erforderlichen Maßnahmen zur Ein-haltung der Obergrenze zu ergreifen. Eine drohendeoder tatsächliche Überschreitung der Obergrenze istdem zuständigen Landesverband oder dem zuständi-gen Verband der Ersatzkassen anzuzeigen. Über-schreiten die auf der Grundlage der Jahresrech-nungsergebnisse (KJ 1) festgestellten Ausgaben dieObergrenze nach Absatz 1, soll die Überschreitungvon der Krankenkasse in den darauffolgenden zweiJahren in vollem Umfang ausgeglichen werden. (5) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen haben bei einer dro-

henden oder tatsächlichen Überschreitung der Ober-grenze nach Absatz 1 ursachenbezogen in dem er-forderlichen Umfang die betreffende Krankenkassezu beraten. Sie können nach Maßgabe der Satzungkonkrete Maßnahmen zur Einhaltung der Obergren-ze vorgeben. Entsprechendes gilt für die Bundesver-bände der Krankenkassen bei einer tatsächlichenoder drohenden Überschreitung der Summe derObergrenzen nach Absatz 1 innerhalb des Zustän-digkeitsbereichs eines Landesverbandes. Absatz 4Satz 2 gilt entsprechend. (6) Das Nähere zur Einhaltung des Globalbud-gets, insbesondere zur Beratung, zur wechselseiti-gen Information und Vorgabe konkreter Maßnah-men durch die Verbände sowie zum Ausgleich ei-ner Budgetüberschreitung regeln die Krankenkas-sen, die Landesverbände und die Spitzenverbändeder Krankenkassen entsprechend ihrem Aufgaben-bereich in ihren Satzungen. Die jeweiligen Satzun-gen der Krankenkassen und der Verbände sind auf-einander abzustimmen. Die Beschlüsse hierzu unddie Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 4 sind mitWirkung bis zum 1. Juli 2000 zu treffen. (7) Die Krankenkasse hat eine drohende oder tat-sächliche Überschreitung der Obergrenze nach Ab-satz 1 der zuständigen Aufsichtsbehörde unverzüg-lich anzuzeigen. Die Aufsichtsbehörden können aufKosten der Krankenkasse Prüfungen durchführenlassen und sollen die Krankenkasse sowie die zu-ständigen Verbände zu den erforderlichen Maßnah-men veranlassen. (8) Das Bundesministerium für Gesundheit stelltjeweils bis zum 15. September eines jeden Jahresdie getrennt nach gesamtem Bundesgebiet, Beitritts-gebiet und übrigem Bundesgebiet ermittelten durch-schnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichti-gen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen(§ 267 Abs. 1 Nr. 2) je Mitglied für den Zeitraumder zweiten Kalenderhälfte des Vorjahres und der er-sten Kalenderhälfte des laufenden Jahres gegenüberden entsprechenden Vorjahreszeiträumen fest. Grund-lage sind die vierteljährlichen Rechnungsergebnisse(KV 45). Die Feststellung wird durch Veröffentli-chung im Bundesanzeiger bekannt gemacht. Die Fest-stellung der Veränderungsraten im Zeitraum deszweiten Halbjahres 1998 und des ersten Halbjahres1999 gegenüber den entsprechenden Vorjahreszeit-räumen erfolgt am Tag nach Inkrafttreten dieses Ge-setzes und wird im Bundesanzeiger veröffentlicht.“

86. Dem § 173 Abs. 2 werden folgende Sätze angefügt:„Eine Satzungsregelung nach Satz 1 Nr. 4 kannnicht widerrufen werden. Ist an der Vereinigungvon Betriebskrankenkassen oder von Innungskran-kenkassen eine Krankenkasse mit einer Satzungs-regelung nach Satz 1 Nr. 4 beteiligt, gilt diese Sat-zungsregelung auch für die vereinigte Kranken-kasse.“

87. Dem § 175 Abs. 1 wird folgender Satz angefügt:„Das Wahlrecht kann nach Vollendung des 15. Le-bensjahres ausgeübt werden.“


88. In § 211 Absatz 2 wird nach der Nummer 1 folgendeNummer eingefügt:„1a) Koordination und Abstimmung der Vertrags-

beziehungen mit den Leistungserbringern zurEinhaltung des Globalbudgets der Krankenkas-sen nach § 142 Abs. 1 sowie Koordination undAbstimmung der Satzungsbestimmungen nach§ 142 Abs. 6,“

89. Dem § 212 Abs. 5 wird folgender Satz angefügt:„Die Verbände unterstützen ihre Mitglieder durch dieKoordination und Abstimmung der Vertragsbezie-hungen mit den Leistungserbringern zur Einhaltungdes Globalbudgets der Krankenkassen nach § 142Abs. 1 sowie durch die Koordination und Abstim-mung der Satzungsbestimmungen nach § 142 Abs. 6.“

90. In § 217 Absatz 2 wird nach der Nummer 1 folgendeNummer eingefügt:„1a) Koordination und Abstimmung der Vertrags-

beziehungen ihrer Mitglieder und deren Mit-gliedskassen mit den Leistungserbringern zurEinhaltung des Globalbudgets der Krankenkas-sen nach § 142 Abs. 1 sowie Koordination undAbstimmung der Satzungsbestimmungen nach§ 142 Abs. 6,“


„§ 219aDeutsche Verbindungsstelle

Krankenversicherung- Ausland (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen bildendie Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland. Die Verbindungsstelle nimmt die ihr durchüber- und zwischenstaatliches sowie durch innerstaatli-ches Recht übertragenen Aufgaben wahr. Sie nimmtinsoweit auch Aufgaben wahr, die nach über- und zwi-schenstaatlichem sowie nach innerstaatlichem Rechtbis zum Inkrafttreten dieser Vorschrift dem AOK-Bundesverband in seiner Eigenschaft als Verbindungs-stelle übertragen waren. Insbesondere gehören hierzu:1. Vereinbarungen mit ausländischen Verbindungs-

stellen zur Durchführung von Abkommen,2. Kostenabrechnungen mit in- und ausländischen

Stellen,3. Festlegung des anzuwendenden Versicherungs-

rechts,4. Koordinierung der Verwaltungshilfe in grenz-

überschreitenden Fällen sowie5. Information, Beratung und Aufklärung. (2) Die Verbindungsstelle ist eine Körperschaftdes öffentlichen Rechts. (3) Organe der Verbindungsstelle sind der Ver-waltungsrat und der Geschäftsführer. (4) Der Geschäftsführer führt die Geschäfte derVerbindungsstelle. Er vertritt die Verbindungsstellegerichtlich und außergerichtlich. Das Nähere be-stimmt die Satzung. (5) Die §§ 34, 37 und 38 des Vierten Buches gel-ten entsprechend.

§ 219bVerwaltungsrat der Verbindungsstelle

(1) Der Verwaltungsrat hat1. die Satzung zu beschließen,2. den Haushaltsplan festzustellen,3. die Betriebs- und Rechnungsführung jährlich zu

prüfen und die Jahresrechnung abzunehmen,4. den Finanzierungsanteil als Umlage nach § 219d

zu beschließen,5. den Geschäftsführer und seinen Stellvertreter zu

bestellen und zu entlasten. (2) Jeder Spitzenverband entsendet ein Vor-standsmitglied in den Verwaltungsrat. (3) Beschlüsse des Verwaltungsrates werden miteinfacher Mehrheit der Mitglieder gefaßt. Beschlüs-se über Haushaltsangelegenheiten und über die Auf-stellung und Änderung der Satzung bedürfen einerMehrheit von zwei Dritteln der Mitglieder.

§ 219cStändiger Arbeitsausschuß der Verbindungsstelle

Die Verbindungsstelle hat einen Ständigen Ar-beitsausschuß, in den jeder Spitzenverband einenVertreter entsenden kann. Dieser berät und unter-stützt den Geschäftsführer. Das Nähere bestimmt dieSatzung.

§ 219dFinanzierung und Aufsichtüber die Verbindungsstelle

(1) Die zur Finanzierung der Verbindungsstelleerforderlichen Mittel werden durch die von den Mit-gliedern im Voraus zu tragenden Umlagen und diesonstigen Einnahmen der Verbindungsstelle aufge-bracht. Berechnungsgrundlage für die Umlagen sinddie Versichertenzahlen. Das Nähere bestimmt dieSatzung. (2) Für das Haushalts- und Rechnungswesen ein-schließlich der Statistiken gelten die Regelungen inden §§ 67 bis 70 Abs. 1 und 5 und § 72 Abs.1 undAbs. 2 Satz 1 erster Halbsatz, 73 bis 76 Abs. 1 und 2,§ 77 Abs. 1, § 79 Abs. 1 und 2 in Verbindung mitAbs. 3a des Vierten Buches sowie die auf Grund des§ 78 des Vierten Buches erlassenen Rechtsverordnun-gen entsprechend. Für das Vermögen gelten die §§ 80und 85 des Vierten Buches und § 263 entsprechend. (3) Die Verbindungsstelle untersteht der Aufsichtdes Bundesministeriums für Gesundheit; die Auf-sicht wird im Einvernehmen mit dem Bundesmini-sterium für Arbeit und Sozialordnung ausgeübt. DieAufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetzund sonstigem Recht. Die §§ 88 und 89 des ViertenBuches sowie § 274 gelten entsprechend.“

92. In § 229 Abs. 1 Satz 2 werden der Punkt durch einKomma ersetzt und folgende Wörter angefügt: „so-wie für Rentenleistungen aus ausländischen Renten-systemen.“


93. Dem § 232 wird nach Absatz 2 folgender Absatz an-gefügt: „(3) Unständig ist die Beschäftigung, die auf we-niger als eine Woche entweder nach der Natur derSache befristet zu sein pflegt oder im voraus durchden Arbeitsvertrag befristet ist.“

94. In § 235 Abs. 1 Satz 2 werden nach dem Wort „um“die Worte „den Zahlbetrag der Rentenleistung sowieum“ eingefügt.

95. § 240 wird wie folgt geändert:a) Dem Absatz 3a wird folgender Satz angefügt:

„Satz 1 gilt auch für hinterbliebene Ehegatten derdort genannten Versicherten, wenn ihre Versiche-rung nach § 10 erlischt und sie der Versicherungbeigetreten sind.“

b) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:„Satz 1 gilt nicht für freiwillige Mitglieder, diedie Voraussetzungen für den Anspruch auf eineRente aus der gesetzlichen Rentenversicherungerfüllen und diese Rente beantragt haben, wennsie seit der erstmaligen Aufnahme einer Er-werbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantragsmindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte die-ses Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichertwaren; § 5 Abs. 2 Satz 1 gilt entsprechend.“

96. In § 251 wird nach Absatz 4a folgender Absatz ein-gefügt: „(4b) Für Personen, die als nicht satzungsmäßigeMitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähn-licher religiöser Gemeinschaften für den Dienst ineiner solchen Genossenschaft oder ähnlichen reli-giösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildetwerden, trägt die geistliche Genossenschaft oderähnliche religiöse Gemeinschaft die Beiträge.“

97. In § 256 Abs. 2 werden die Sätze 2 und 3 aufge-hoben.

98. § 257 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 2 Satz 1 werden nach der Angabe „(§ 6

Abs. 1 Nr. 1)“ die Wörter „oder auf Grund von§ 6 Abs. 3a“ eingefügt.

b) Absatz 2 a wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt geändert:

aaa) Nummer 2 wird wie folgt gefaßt:„2. sich verpflichtet, für versicherte

Personen, die das 65. Lebensjahrvollendet haben und die über eineVorversicherungszeit von minde-stens zehn Jahren in einem substi-tutiven Versicherungsschutz (§ 12Abs. 1 des Versicherungsaufsichts-gesetzes) verfügen oder die das 55.Lebensjahr vollendet haben, derenjährliches Gesamteinkommen (§ 16des Vierten Buches) die Jahres-arbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 1

Nr. 1) nicht übersteigt und über die-se Vorversicherungszeit verfügen,einen brancheneinheitlichen Stan-dardtarif anzubieten, dessen Ver-tragsleistungen den Leistungen die-ses Buches bei Krankheit jeweilsvergleichbar sind und dessen Bei-trag für Einzelpersonen den durch-schnittlichen Höchstbeitrag dergesetzlichen Krankenversicherungund für Ehegatten insgesamt 150vom Hundert des durchschnitt-lichen Höchstbeitrages der gesetz-lichen Krankenversicherung nichtübersteigt, sofern das jährliche Ge-samteinkommen der Ehegatten dieJahresarbeitsentgeltgrenze nichtübersteigt,“

bbb) Nach Nummer 2 werden folgendeNummern eingefügt:„2a. sich verpflichtet, den branchenein-

heitlichen Standardtarif unter denin Nummer 2 genannten Voraus-setzungen ohne Berücksichtigungihres jährlichen Gesamteinkom-mens auch Personen anzubieten,die die Voraussetzungen für denAnspruch auf eine Rente der ge-setzlichen Rentenversicherung er-füllen und diese Rente vor Vollen-dung des 55. Lebensjahres bean-tragt haben, oder die ein Ruhege-halt nach § 4 Abs. 1 des Gesetzesüber die Versorgung der Beamtenund Richter in Bund und Ländernbeziehen,

2b. sich verpflichtet, auch versichertenPersonen, die nach beamtenrechtli-chen Vorschriften oder Grundsät-zen bei Krankheit Anspruch aufBeihilfe haben,unter den in Num-mer 2 genannten Voraussetzungeneinen brancheneinheitlichen Stan-dardtarif anzubieten, dessen dieBeihilfe ergänzenden Vertragslei-stungen den Leistungen dieses Bu-ches bei Krankheit jeweils ver-gleichbar sind und dessen Beitragsich aus der Anwendung des durchden Beihilfesatz nicht gedecktenVom-Hundert-Anteils auf den inNummer 2 genannten Höchstbei-trag ergibt,

2c. sich verpflichtet, den branchenein-heitlichen Standardtarif unter den inNummer 2 b genannten Vorausset-zungen ohne Berücksichtigung derVorversicherungszeit, der Alters-grenze und des Gesamteinkommensohne Risikozuschlag auch Personenanzubieten, bei denen eine Behinde-


rung nach § 4 Abs. 1 des Gesetzeszur Sicherung der EingliederungSchwerbehinderter in Arbeit, Berufund Gesellschaft festgestellt ist,wenn sie das Angebot innerhalb derersten sechs Monate nach der Fest-stellung der Behinderung oder derBerufung in das Beamtenverhältnisoder bis zum (6 Monate nach In-krafttreten des Gesetzes) annehmen.

ccc) In Nummer 5 werden nach dem Wort„betreibt“ der Punkt gestrichen undfolgender Halbsatz angefügt:„oder, wenn das Versicherungsunter-nehmen seinen Sitz in einem anderenMitgliedstaat der Europäischen Unionhat, den Teil der Prämien, für den Be-schäftigte einen Zuschuß nach Ab-satz 2 erhalten, nur für die Kranken-versicherung verwendet.“

bb) Nach Satz 3 wird folgender Satz angefügt:„Die Bestätigung der Aufsichtsbehörde istjeweils auf drei Jahre zu befristen.“

c) In Absatz 2b werden nach der Angabe „Nr. 2“die Angabe „und 2a bis c“, nach dem Wort „ist“die Wörter „und der eine gleichmäßige Bela-stung dieser Unternehmen bewirkt“ eingefügtund folgender Satz angefügt:„Für in Absatz 2 a Satz 1 Nr. 2 c genannte Per-sonen, bei denen eine Behinderung nach § 4Abs. 1 des Gesetzes zur Sicherung der Einglie-derung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf undGesellschaft festgestellt worden ist, wird einfiktiver Zuschlag von 100 vom Hundert auf dieBruttoprämie angerechnet, der in den Ausgleichnach Satz 1 einbezogen wird.“


„Beitragszuschüsse für andere Personen“b) In Satz 1 werden dem Wort „Bezieher“ folgende

Wörter vorangestellt:„In § 5 Abs. 1 Nr. 6, 7 oder 8 genannte Perso-nen, die nach § 6 Abs. 3a versicherungsfrei sind,sowie“.

100. § 265a wird wie folgt gefaßt:

„§ 265aFinanzielle Hilfen in besonderen Notlagen

Die Satzungen der Spitzenverbände können mitWirkung für ihre Mitglieder und deren Mitglieds-kassen Bestimmungen über finanzielle Hilfen inbesonderen Notlagen einer Krankenkasse ihrerKassenart oder zur Erhaltung deren Wettbewerbs-fähigkeit vorsehen. Die Hilfen können auch alsDarlehen gewährt werden. Näheres über Vorausset-zungen, Umfang, Finanzierung und Durchführungder finanziellen Hilfen regeln die Satzungen. Die

Satzungsbestimmungen bedürfen der Mehrheit vonzwei Dritteln der nach den Versichertenzahlen derMitglieder der Landesverbände gewichteten Stim-men. Der Finanzausgleich kann befristet und mitAuflagen verbunden werden, die der Verbesserungder Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit die-nen. Der Vorstand des Spitzenverbandes entschei-det über die Hilfe auf Antrag des Vorstands derKrankenkasse.“

101. In § 267 Abs. 5 werden in Satz 1 die Wörter „demKrankenschein“ durch die Wörter „der Kranken-versichertenkarte“ und in Satz 2 die Wörter „derKrankenschein“ durch die Wörter „die Krankenver-sichertenkarte“ ersetzt.

102. Der Zweite Titel des Vierten Abschnitts des AchtenKapitels wird aufgehoben.


„§ 275Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände (Lan-desverbände und Spitzenverbände der Krankenkas-sen) sind, wenn es zur Prüfung der medizinischenVoraussetzungen der Notwendigkeit, Wirtschaft-lichkeit und Zweckmäßigkeit (§ 12) sowie derQualität der Leistungen der Krankenkassen insbe-sondere1. in der ambulanten Versorgung, einschließlich

Psychotherapie und psychotherapeutische Be-handlung,

2. in der vertragszahnärztlichen Versorgung, ein-schließlich Zahnersatz, kieferorthopädische Ver-sorgung und über die vertragszahnärztliche Ver-sorgung hinausgehende Leistungen,

3. in der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmitteln,

4. in der stationären Versorgung, einschließlich derVerzahnung mit der ambulanten Versorgungund der Prüfung des Leistungsspektrums undder Weiterentwicklung der Entgeltsysteme,

5. für medizinische Vorsorge- und Rehablitations-maßnahmen,

6. für die Beurteilung des diagnostischen und the-rapeutischen Nutzens vertragsärztlicher, ver-tragszahnärztlicher oder stationärer Leistungeneinschließlich neuer Methoden der Diagnostik,Therapie und der Versorgung nach Nummer 3,

7. für die Gesundheitsförderung und Krankheits-verhütung,

8. bei der Versorgung mit Soziotherapieerforderlich ist, verpflichtet, den MedizinischenDienst der Krankenversicherung (MedizinischerDienst) zu beteiligen und gutachtliche Stellung-nahmen einzuholen.Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen denMedizinischen Dienst insbesondere für die Bera-tungen und Vertragsverhandlungen mit den Lei-


stungserbringern, für die Beratungen der gemein-samen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen,insbesondere der Prüfungsausschüsse, die Beratun-gen über Untersuchungs- und Behandlungsmetho-den im Krankenhaus (§ 137c), für die Prüfung derQualitätssicherung sowie für die Prüfung der Ab-rechnungen der erbrachten Leistungen beteiligen.Für die Beratungen zu Verträgen über integrierteVersorgungsformen (§ 140a) sowie zur Planungund Durchführung von Modellvorhaben können dieKrankenkassen und ihre Verbände den Medizini-schen Dienst beteiligen. (2) Eine Prüfung der Leistungen nach Absatz 1Satz 1 hat im Einzelfall zu erfolgen, wenn es nachArt, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkran-kung, nach dem Krankheitsverlauf oder bei Ar-beitsunfähigkeit erforderlich ist. Der Arbeitgeberkann verlangen, daß die Krankenkassen eine gut-achtliche Stellungnahme des Medizinischen Dien-stes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit ein-holt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftra-gung des Medizinischen Dienstes absehen, wennsich die medizinischen Voraussetzungen der Ar-beitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkas-se vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. Ingeeigneten Fällen hat der Medizinische Dienst inseiner Stellungnahme im Benehmen mit dem be-handelnden Arzt die Einleitung von Maßnahmenzur Rehabilitation, insbesondere die Aufstellung ei-nes Gesamtplanes nach § 5 Abs. 3 des Rehabilita-tions-Angleichungsgesetzes, bei ArbeitsunfähigkeitMaßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfol-ges, insbesondere die Einleitung von Maßnahmender Leistungsträger für die Wiederherstellung derArbeitsfähigkeit zu empfehlen. Die Krankenkassensollen den Medizinischen Dienst informieren, wennsie von dem Ergebnis der Prüfung oder der gut-achtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dien-stes abweichen. Unterstützt eine Krankenkasse ei-nen Versicherten bei Behandlungsfehlern (§ 66),kann sie eine gutachtliche Stellungnahme des Me-dizinischen Dienstes einholen. Das Nähere über dieBegutachtung im Einzelfall ist in Richtlinien nach§ 282 zu regeln. (3) Ergeben sich bei der Auswertung der Unter-lagen über die Zuordnung von Patienten zu denBehandlungsbereichen nach § 4 Psychiatrie-Per-sonalverordnung in vergleichbaren Gruppen Ab-weichungen, so können die Landesverbände derKrankenkassen und die Verbände der Ersatz-kassen die Zuordnungen durch den MedizinischenDienst überprüfen lassen; das zu übermittelndeErgebnis der Überprüfung darf keine Sozialdatenenthalten. (4) Versicherte können sich im Rahmen der nachSatz 2 bestimmten Beratungsfelder vom Medizini-schen Dienst beraten lassen. Die Landesverbändeder Krankenkassen und die Verbände der Ersatz-kassen legen gemeinsam und einheitlich im Be-nehmen mit dem Medizinischen Dienst die Bera-tungsfelder fest. Das Nähere über die Beratung der

Versicherten und deren Zugang zum MedizinischenDienst ist in Richtlinien nach § 282 zu regeln. (5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sindbei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufga-ben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen.Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behand-lung einzugreifen.“

104. § 275 a wird wie folgt gefaßt:

„§ 275aStationäre Versorgung

(1) Um Fehlbelegungen zu vermeiden und beste-hende Fehlbelegungen zügig abzubauen, ist derMedizinische Dienst befugt, Stichproben von aku-ten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zuverarbeiten. Die Stichproben können sich auch aufbestimmte Organisationseinheiten (Abteilungen)oder bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Ent-gelte beziehen. Die Krankenhäuser haben dem Me-dizinischen Dienst die hierfür erforderlichen Un-terlagen, einschließlich der Krankenunterlagen, zurVerfügung zu stellen und die erforderlichen Aus-künfte zu erteilen. Die Ärzte des MedizinischenDienstes sind befugt, zu diesem Zweck die Räumeder Krankenhäuser zu betreten. Der MedizinischeDienst hat der Krankenkasse und dem Krankenhausfallbezogen, nicht versichertenbezogen mitzuteilenund zu begründen, inwieweit er Fehlbelegungenfestgestellt hat. Die erhobenen und gespeichertenSozialdaten sind spätestens ein Jahr nach Abschlußder Prüfung zu löschen. (2) Soweit Krankenhausleistungen nach § 11 derBundespflegesatzverordnung (Fallpauschalen undSonderentgelte) vergütet werden, können die Lan-desverbände der Krankenkassen und die Verbändeder Ersatzkassen den Medizinischen Dienst beauf-tragen, die Abrechnungen unter medizinischenAspekten zu prüfen. Absatz 1 Satz 2 bis 5 gilt ent-sprechend. (3) Wird der Medizinische Dienst beauftragt, dieQualität der stationären Versorgung oder der medi-zinischen Leistungen in Vorsorge- oder Rehabilita-tionseinrichtungen zu prüfen, gilt Absatz 1 Satz 2bis 5 entsprechend. (4) Der Medizinische Dienst hat Informationenüber Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen imRahmen einer Krankenhausbehandlung angewandtwerden oder angewandt werden sollen und die ihminsbesondere durch Anträge auf Kostenerstattung,Einzelfallprüfungen, Budgetverhandlungen oderaufgrund anderer Informationen bekannt werden,auszuwerten. Weichen die Untersuchungs- und Be-handlungsmethoden von den Vereinbarungen nach§ 137 ab oder bestehen Zweifel, ob sie die Voraus-setzungen des § 137c Absatz 1 erfüllen, hat derMedizinische Dienst die Spitzenverbände derKrankenkassen und den Medizinischen Dienst derSpitzenverbände der Krankenkassen zu informie-ren.“


105. § 276 wird wie folgt geändert:a) Absatz 2 wird wie folgt geändert

aa) In Satz 1, erster Halbsatz werden die Worte„für die Modellvorhaben nach“ gestrichen.In Satz 1 zweiter Halbsatz werden die An-gaben „1 bis 3“ durch die Angabe „2“ er-setzt und das Wort „Sozialdaten“ durch dieWörter „personenbezogene Daten, Unterla-gen, einschließlich Befundunterlagen, auchvon anderen Leistungserbringern,“ ersetzt.

bb) In Satz 2 wird die Angabe „4“ jeweils durchdie Angabe „1“ ersetzt.

cc) In Satz 3 wird nach der Angabe „§ 275“ dieWörter „und § 275a“ eingefügt.

dd) In Satz 4 wird das Wort „fünf“ durch dasWort „zehn“ ersetzt.

ee) Satz 6 wird wie folgt gefaßt:„Der Medizinische Dienst darf Daten, ausdenen die Art einer Erkrankung erkennbarist, zusammen mit anderen Daten in einergemeinsamen Datei nur speichern, wenndurch technische und organisatorischeMaßnahmen sichergestellt ist, daß die Da-ten über eine Erkrankung nur den Personenzugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrerAufgaben benötigen.“

b) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:„Erfolgt eine Einzelfallprüfung nach § 275Abs. 2, ist der Versicherte vom MedizinischenDienst auf sein Akteneinsichtsrecht nach § 25des Zehnten Buches hinzuweisen.“

c) In Absatz 4 Satz 2 wird die Angabe „Absatz 3a“durch die Angabe „Absatz 3“ ersetzt.

d) In Absatz 5 wird die Angabe „§ 275 Absatz 1“durch die Angabe „§ 275 Absatz 2“ ersetzt.

106. § 280 Abs. 1 Nr. 6 wird wie folgt gefaßt:„6. den Geschäftsführer und seinen Stellvertreter

zu wählen, zu entlasten oder seines Amtes zuentheben (§ 59 Abs. 3 des Vierten Buches).“

107. § 281 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) In Satz 2 werden die Wörter „ am 1. Oktober je-

den Jahres“ durch das Wort „jährlich“ ersetzt.b) Nach Satz 2 wird folgender Satz eingefügt:

„Einzelheiten sind von den Spitzenverbändender Krankenkassen gemeinsam und einheitlichfestzulegen.“

c) Die bisherigen Sätze 3 und 4 werden die Sätze 4und 5.


„§ 282Koordinierung auf Bundesebene

Die Spitzenverbände der Krankenkassen habendie wirksame Durchführung der Aufgaben und dieZusammenarbeit der Medizinischen Dienste der

Krankenversicherung durch eine Arbeitsgemein-schaft „Medizinischer Dienst der Spitzenverbändeder Krankenkassen“ zu fördern. Der MedizinischeDienst der Spitzenverbände der Krankenkassenkann die Spitzenverbände der Krankenkassen inallen medizinischen Fragen der diesen zugewiese-nen Aufgaben beraten. Die Medizinischen Dienstehaben den Medizinischen Dienst der Spitzenver-bände der Krankenkassen bei der Wahrnehmungseiner Aufgaben zu unterstützen. Die Spitzenver-bände der Krankenkassen beschließen gemeinsamund einheitlich Richtlinien1. zur Qualitätssicherung der Begutachtung und

Beratung sowie über das Verfahren zur Durch-führung von Qualitätsprüfungen,

2. über die Zusammenarbeit der Krankenkassenund ihrer Verbände mit den MedizinischenDiensten,

3. zur Durchführung und Sicherstellung einer ein-heitlichen Begutachtung und Beratung,

4. zur einheitlichen Durchführung der Prüfung vonEinzelfällen nach § 275 Abs. 2,

5. über die von den Medizinischen Diensten zuübermittelnden Berichte und Statistiken,

6. zur Fort- und Weiterbildung,7. über das Verfahren der Versichertenberatung

nach § 275 Abs. 4 einschließlich des Zugangsder Versicherten zur Beratung durch den Medi-zinischen Dienst.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen bereitendie Richtlinien in Zusammenarbeit mit dem Medi-zinischen Dienst der Spitzenverbände der Kranken-kassen und den Medizinischen Diensten vor. Siesind für die Medizinischen Dienste verbindlich. Imübrigen können die Spitzenverbände der Kranken-kassen Empfehlungen abgeben.“


„§ 284Sozialdaten bei den Krankenkassen

(1) Die Krankenkassen dürfen Sozialdaten nurerheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zurErfüllung ihrer gesetzlich zugewiesenen oder zu-gelassenen Aufgaben erforderlich ist. Aufgabennach diesem Buch sind:1. die Feststellung des Versicherungsverhältnisses

und der Mitgliedschaft, einschließlich der fürdie Anbahnung eines Versicherungsverhältnis-ses erforderlichen Daten,

2. die Ausstellung des Berechtigungsscheins oderder Krankenversichertenkarte,

3. die Feststellung der Beitragspflicht und der Bei-träge, deren Tragung und Zahlung,

4. die Prüfung der Leistungspflicht und der Erbrin-gung von Leistungen an Versicherte, einschließlichder Verfahren bei Kostenerstattung und in Härte-fällen, die Beratung, Aufklärung und Informationder Versicherten und der Leistungserbringer,


5. die Unterstützung der Versicherten bei Be-handlungsfehlern,

6. die Übernahme der Behandlungskosten in denFällen des § 264,

7. die Beteiligung des Medizinischen Dienstes, 8. die Abrechnung mit den Leistungserbringern, 9. die Überwachung der Wirtschaftlichkeit und

Qualität der Leistungserbringung,10. die Abrechnung und Zusammenarbeit mit an-

deren Leistungsträgern,11. die Durchführung von Erstattungs- und Ersatz-

ansprüchen,12. die Planung und Durchführung von Modell-

vorhaben und Verträgen zu integrierten Ver-sorgungsformen.

(2) Die nach Absatz 1 rechtmäßig erhobenen So-zialdaten dürfen in dem jeweils erforderlichen Um-fang auf Datenbändern oder anderen maschinellverwertbaren Datenträgern versichertenbezogen ge-speichert und zusammengeführt werden, soweitdies für die in Absatz 1 Nr. 4, 5, 8, 9, 11 und 12 je-weils bezeichneten Zwecke erforderlich ist, ver-sichertenbezogene Angaben über ärztlich verord-nete Leistungen auch, soweit es für die in § 305Abs. 1 bezeichneten Zwecke erforderlich ist. Durchtechnische und organisatorische Maßnahmen ist si-cherzustellen, daß die nach Satz 1 gespeichertenund zusammengeführten Daten nur den Personenzugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrer Aufga-ben benötigen. Die nach Satz 1 gespeicherten undzusammengeführten Daten sind zu löschen, sobaldsie für die in Satz 1 bezeichneten Zwecke nichtmehr benötigt werden. Für andere Zwecke dürfendie Daten nach Absatz 1 nur verarbeitet und genutztwerden, soweit dies durch andere Rechtsvorschrif-ten angeordnet oder erlaubt ist. (3) Zur Gewinnung von Mitgliedern dürfen dieKrankenkassen Daten erheben, verarbeiten undnutzen, wenn sie aus allgemein zugänglichenQuellen entnommen werden, es sei denn, daßdas schutzwürdige Interesse des Betroffenen andem Ausschluß der Verarbeitung oder Nutzungüberwiegt. Widerspricht der Betroffene bei derspeichernden Stelle der Nutzung oder Übermitt-lung seiner Daten, ist sie unzulässig. Die Datensind zu löschen, sobald sie für die Zwecke nachAbsatz 1 nicht mehr benötigt werden. Im übrigengelten für die Datenerhebung, Verarbeitung undNutzung die Vorschriften des Ersten und ZehntenBuches.“

110. In § 285 Abs. 1 Nr. 6 wird die Angabe „§ 136“durch die Angabe „§ 136a Abs. 2 und § 136bAbs. 4“ ersetzt.

111. § 292 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird § 292; die Absatzbezeichnung

„(1)“ wird gestrichen.b) Die Absätze 2 bis 4 werden aufgehoben.

112. Dem § 293 werden folgende Absätze angefügt: „(4) Die Kassenärztlichen und Kassenzahnärzt-lichen Vereinigungen verwenden für jeden an dervertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Arzt und Zahnarzt ein bun-deseinheitliches Kennzeichen (Arztnummer). DieArztnummer ist so zu gestalten, daß sie ohne zu-sätzliche Daten über den Arzt oder Zahnarzt nichteinem bestimmten Arzt oder Zahnarzt zugeordnetwerden kann; dabei ist zu gewährleisten, daß dieNummer eine Identifikation des Arztes oder Zahn-arztes auch für die Krankenkassen und ihre Ver-bände für die gesamte Dauer der vertragsärztlichenTätigkeit ermöglicht. Die Kassenärztliche und dieKassenzahnärztliche Bundesvereinigung führen je-weils ein bundesweites Verzeichnis der an der ver-tragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzteund Zahnärzte. Das Verzeichnis enthält den Na-men, die Anschrift und die Arztnummer nachSatz 1; es ist in monatlichen oder kürzeren Abstän-den zu aktualisieren. Die Kassenärztliche und dieKassenzahnärztliche Bundesvereinigung stellen denSpitzenverbänden der Krankenkassen das Ver-zeichnis bis zum 31. März 2000 auf maschinellverwertbaren Datenträgern zur Verfügung; Ände-rungen des Verzeichnisses sind den Spitzenverbän-den in monatlichen oder kürzeren Abständen zuübermitteln. Die Spitzenverbände stellen ihren Mit-gliedsverbänden und den Krankenkassen das Ver-zeichnis zur Erfüllung ihrer Aufgaben, insbesonde-re im Bereich der Gewährleistung der Qualität undder Wirtschaftlichkeit der Versorgung sowie derAufbereitung der dafür erforderlichen Datengrund-lagen, zur Verfügung; für andere Zwecke dürfendie Spitzenverbände das Verzeichnis nicht verwen-den. Das Bundesministerium für Gesundheit kanndurch Rechtsverordnung ohne Zustimmung desBundesrates Art und Aufbau der Arztnummer, dasVerfahren ihrer Vergabe, das Nähere zur Art ihrergesetzlich vorgesehenen Verwendung sowie zumVerfahren der Übermittlung des Verzeichnisses undseiner Änderungen an die Spitzenverbände derKrankenkassen bestimmen. (5) Die für die Wahrnehmung der wirtschaft-lichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenor-ganisation der Apotheker führt ein in monatlichenoder kürzeren Abständen zu aktualisierendes bun-deseinheitliches Verzeichnis über die Apothekennach § 129 Abs. 1 und weitere Anbieter von Arz-neimitteln und stellt dieses den Spitzenverbändender Krankenkassen bis zum 31. März 2000 auf ma-schinell verwertbaren Datenträgern zur Verfügung.Änderungen des Verzeichnisses sind den Spitzen-verbänden in monatlichen oder kürzeren Abständenzu übermitteln. Das Verzeichnis enthält den Namendes Apothekers, die Anschrift und das Kennzeichender Apotheke; es ist in monatlichen oder kürzerenAbständen zu aktualisieren. Die Spitzenverbändestellen ihren Mitgliedsverbänden und den Kranken-kassen das Verzeichnis zur Erfüllung ihrer Aufga-ben im Zusammenhang mit der Abrechnung derApotheken, der in den §§ 129 und 300 getroffenen


Regelungen sowie der damit verbundenen Daten-aufbereitungen zur Verfügung; für andere Zweckedürfen die Spitzenverbände das Verzeichnis nichtverwenden. Apotheken nach Satz 1 sind verpflich-tet, die für das Verzeichnis erforderlichen Aus-künfte zu erteilen. Weitere Anbieter von Arznei-mitteln sind gegenüber den Spitzenverbänden derKrankenkassen entsprechend auskunftspflichtig.“


„Pflichten der Leistungserbringer, Datenannah-mestellen der Krankenkassen“

b) In Absatz 1 wird das Wort „Datenverarbeitung“durch die Wörter „Datenannahme und -ver-arbeitung“ ersetzt.

c) Folgende Absätze werden angefügt: „(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassenbilden bis zum 30. Juni 2000 zur Erfüllung derAufgaben nach Absatz 3 Datenannahmestellen.Den Datenannahmestellen sind abweichend vonden Regelungen der §§ 295 Abs. 2, 300 Abs. 1,301 Abs. 1 und 4, 301a, 302 Abs. 1 die nachAbsatz 4 Nummer 1 bestimmten Daten zuübermitteln. Die Datenannahmestellen übermit-teln die Daten unverzüglich nach Erfüllung derAufgaben nach Absatz 3 den zuständigen Kran-kenkassen sowie den Arbeitgemeinschaftennach § 303a Abs. 1, in deren Zuständigkeitsbe-reich die betreffenden Leistungserbringer ihrenSitz haben. Vor der Übermittlung an die Ar-beitsgemeinschaften sind versichertenbezogeneDaten zu verschlüsseln; bei der Verschlüsselungist sicherzustellen, daß ein leistungsbereichs-und periodenübergreifender Bezug der Abrech-nungs- und Leistungsdaten zu den Versicherten,die die Leistungen in Anspruch genommen ha-ben, herstellbar ist. Die Identifikation einesVersicherten ist im Rahmen der Vorschriftendes § 284 Abs. 1 und 2 zulässig, soweit sie fürdie in § 303a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 genanntenZwecke erforderlich ist. (3) Die Datenannahmestellen prüfen die vonihnen angenommenen Daten auf sachlicheRichtigkeit und Rechtmäßigkeit sowie hinsicht-lich der Leistungspflicht der Krankenkassen; da-für ist ihnen das Versichertenverzeichnis nach§ 288 in maschinell verarbeitbarer Form vonden Krankenkassen zur Verfügung zu stellen.§ 286 gilt entsprechend. Die den Arbeitsgemein-schaften nach § 303a Abs. 1 zu übermittelndenDaten sind in der Weise aufzubereiten, daß siezur Erstellung von Datengrundlagen für die in§ 303a Abs. 2 genannten Zwecke geeignet sind. (4) Die Spitzenverbände der Krankenkassengemeinsam und einheitlich bestimmen bis zum30. Juni 20001. die Abrechnungs- und Leistungsdaten, die

abweichend von den Regelungen der §§ 295Abs. 2, 300 Abs. 1, 301 Abs. 1 und 4, 301a,

302 Abs. 1 den Datenannahmestellen nach§ 294 Abs. 2 zu übermitteln sind,

2. einheitliche technische Anforderungen für dieÜbermittlung der Abrechnungs- und Lei-stungsdaten durch die Leistungserbringeroder die nach diesem Abschnitt vorgesehenenoder zugelassenen Übermittlungsstellen, fürdie Aufbereitung und Weiterleitung der nachNummer 1 bestimmten Abrechnungs- undLeistungsdaten an die Arbeitsgemeinschaftennach § 303a Abs. 1 sowie für das Verfahrender Verschlüsselung und Reidentifikationnach Absatz 2 Satz 5,

3. das Verfahren der Korrektur von fehlerhaftübermittelten Abrechnungs- und Leistungs-daten,

4. die Inhalte der durch die Arbeitsgemeinschaftnach § 303a Abs. 3 zu erstellenden Statisti-ken und Auswertungen.“


„§ 294aMitteilung von Krankheitsursachen unddrittverursachten Gesundheitsschäden

Liegen Anhaltspunkte dafür vor, daß eine Krank-heit eine Berufskrankheit im Sinne der Unfallver-sicherung oder deren Spätfolgen oder die Folge oderSpätfolge eines Arbeitsunfalls, eines sonstigen Un-falls, einer Körperverletzung, einer Schädigung imSinne des Bundesversorgungsgesetzes oder einesImpfschadens im Sinne des Bundesseuchengesetzesist oder liegen Hinweise auf drittverursachte Ge-sundheitsschäden vor, sind die Vertragsärzte, ärztlichgeleiteten Einrichtungen und die Krankenhäusernach § 108 verpflichtet, die erforderlichen Daten,einschließlich der Angaben über Ursachen und denmöglichen Verursacher von drittverursachten Ge-sundheitsschäden, den Krankenkassen mitzuteilen.Für die Geltendmachung von Schadensersatzansprü-chen, die nach § 116 des Zehnten Buches auf dieKrankenkassen übergehen, übermitteln die Kassen-ärztlichen Vereinigungen den Krankenkassen die er-forderlichen Angaben versichertenbezogen.“


„(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgungteilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Ein-richtungen sind verpflichtet,1. in dem Abschnitt der Arbeitsunfähigkeits-

bescheinigung, den die Krankenkasse erhält,die Diagnosen,

2. in den Abrechnungsunterlagen für die ver-tragsärztlichen Leistungen die von ihnen er-brachten Leistungen einschließlich des Tagesder Behandlung, bei ärztlicher Behandlungmit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behand-lung mit Zahnbezug und Befunden sowie inÜberweisungsfällen die Arztnummer desüberweisenden Arztes,


3. in den Abrechnungsunterlagen und auf denVordrucken für die vertragsärztliche Versor-gung ihre Arztnummer sowie die Angabennach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 8 maschinenles-bar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagno-sen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach dem vier-stelligen Schlüssel der Internationalen Klassifi-kation der Krankheiten in der jeweiligen vomDeutschen Institut für medizinische Dokumen-tation und Information im Auftrag des Bundes-ministeriums für Gesundheit herausgegebenendeutschen Fassung zu verschlüsseln; soweit dieKlassifikation fünfstellige Schlüsselnummernenthält, kann die Verwendung dieser Schlüssel-nummern vorgesehen werden. Das Bundesmini-sterium für Gesundheit kann das Deutsche In-stitut für medizinische Dokumentation und In-formation beauftragen, den in Satz 2 genanntenSchlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährlei-stung der für die Erfüllung der Aufgaben derKrankenkassen notwendigen Aussagefähigkeitdes Schlüssels zu ergänzen. Von Vertragsärztendurchgeführte Operationen und sonstige Pro-zeduren sind nach dem vom Deutschen Institutfür medizinische Dokumentation und Informa-tion im Auftrag des Bundesministeriums fürGesundheit auf der Grundlage der Internatio-nalen Klassifikation der Prozeduren in der Me-dizin herausgegebenen Schlüssel zu verschlüs-seln.“

b) Absatz 1a wird aufgehoben.c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:

„(2) Für die Abrechnung der Vergütung sowiefür die in § 106 und § 303a Abs. 2 genanntenZwecke übermitteln die Kassenärztlichen Ver-einigungen den Krankenkassen auf Daten-bändern oder anderen maschinell verwertbarenDatenträgern die in Absatz 1 genannten An-gaben für jedes Quartal unter Verwendungder unverschlüsselten Arztnummer nach § 293Abs. 4; Überweisungs-, Notarzt- und Vertreter-fälle sind kenntlich zu machen.“

d) Der bisherige Absatz 4 wird aufgehoben. Ab-satz 5 wird Absatz 4.

116. § 296 wird wie folgt geändert:a) Die Absätze 1 und 2 werden aufgehoben.b) Absatz 3 wird Absatz 1 und wie folgt geändert:

Die Wörter „übermitteln die Krankenkassen“werden durch die Wörter „übermittelt die Ar-beitsgemeinschaft nach § 303a Abs. 1“ ersetzt.

c) Absatz 4 wird Absatz 2 und wie folgt geändert:Die Angabe „Absatz 3“ wird durch die Angabe„Absatz 1“ ersetzt.

d) Absatz 5 wird Absatz 3 und wie folgt geändert:Die Wörter „Krankenkassen übermitteln“ wer-den durch die Wörter „Arbeitsgemeinschaftnach § 303a Abs. 1 übermittelt“ ersetzt.

117. § 297 wird wie folgt geändert:a) Die Absätze 1 und 2 werden aufgehoben.b) Absatz 3 wird Absatz 1 und wie folgt geändert:

In Satz 1 werden die Wörter „Krankenkassenübermitteln“ durch die Wörter „Arbeitsgemein-schaft nach § 303a Absatz 1 übermittelt“, dieAngabe „Absatz 3“ wird durch die Angabe „Ab-satz 1“ und die Angabe „Absatz 5“ wird durchdie Angabe „Absatz 3“ ersetzt.

c) Absatz 4 wird Absatz 2.

118. § 299 wird gestrichen.

119. § 300 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 werden nach dem Wort „Apothe-

ken“ die Wörter „und weitere Anbieter vonArzneimitteln“ eingefügt.

b) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Die Apotheken und weitere Anbieter vonArzneimitteln können zur Erfüllung ihrer Ver-pflichtungen nach Absatz 1 Rechenzentren inAnspruch nehmen. Die Rechenzentren dürfen dieDaten ausschließlich für im Sozialgesetzbuch be-stimmte Zwecke verarbeiten und nutzen.“

c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:Nach Nummer 2 wird folgende Nummer ange-fügt:„3. die Übermittlung des Apothekenverzeich-

nisses nach § 293 Abs. 5 .“

120. § 301 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Nummer 3 werden nach dem Wort „Be-gründung,“ die Wörter „bei Neugeborenenunter einem Aufnahmealter von 29 Tagendas Geburtsgewicht,“ angefügt.

bb) In Nummer 6 werden nach dem Wort „Ope-rationen“ die Wörter „und sonstigen Proze-duren“ angefügt.

cc) Nummer 7 wird wie folgt gefaßt:„7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der

Entlassung oder der Verlegung, bei ex-terner Verlegung das Institutionskenn-zeichen der aufnehmenden Institution,bei Entlassung oder Verlegung die fürdie Krankenhausbehandlung maßgeb-liche Hauptdiagnose und die Nebendia-gnosen,“

dd) In Nummer 8 werden nach dem Wort „so-wie“ die Wörter „Aussagen zur Arbeitsfä-higkeit und“ eingefügt.

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird der Punkt durch einen

Strichpunkt ersetzt und folgender Halbsatzangefügt:„soweit die Klassifikation fünfstelligeSchlüsselnummern enthält, kann die Ver-wendung dieser Schlüsselnummern vorge-sehen werden.“


bb) In Satz 2 werden nach dem Wort „Opera-tionen“ die Wörter „und sonstigen Proze-duren“ eingefügt sowie der Punkt durch ei-nen Strichpunkt ersetzt und folgender Halb-satz angefügt:„der Schlüssel hat die sonstigen Proze-duren zu umfassen, die nach § 17c desKrankenhausfinanzierungsgesetzes abge-rechnet werden können.“

cc) Satz 3 wird wie folgt gefaßt:„Das Bundesministerium für Gesundheitkann das Deutsche Institut für medizinischeDokumentation und Information beauftra-gen, den in Satz 1 genannten Schlüssel umZusatzkennzeichen zur Gewährleistung derfür die Erfüllung der Aufgaben der Kran-kenkassen notwendigen Aussagefähigkeitdes Schlüssels zu ergänzen.“

dd) Satz 4 wird wie folgt gefaßt:„Die Fachabteilungen nach Absatz 1 Satz 1Nr. 5 sind nach der Gliederung in Anhang 1der Leistungs- und Kalkulationsaufstellungnach § 17 Abs. 4 Bundespflegesatzverord-nung anzugeben.“

c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:aa) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:

„Sofern bei Entlassung Arbeitsunfähigkeit be-steht, erhält die Krankenkasse die Daten nachSatz 1 Nummern 5 und 6 auch dann, wenn sienicht Kostenträger der Maßnahme ist.“

bb) Die bisherigen Sätze 2 bis 4 werden dieSätze 3 bis 5.

121. § 302 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 werden nach den Wörtern „die

Arztnummer des verordnenden Arztes“ einKomma und die Wörter „die Verordnung desArztes mit der Diagnose und den erforderlichenAngaben über den Befund“ eingefügt.

b) Dem Absatz 2 werden folgende Sätze angefügt:„Die Leistungserbringer nach Absatz 1 könnenzur Erfüllung ihrer Verpflichtungen Rechenzen-tren in Anspruch nehmen. Die Rechenzentrendürfen die Daten ausschließlich für im Sozialge-setzbuch bestimmte Zwecke verarbeiten undnutzen.“

122. § 303 wird wie folgt geändert:a) Absatz 2 wird aufgehoben.b) Absatz 3 wird Absatz 2 und wie folgt geändert:

aa) Folgender Satz 2 wird eingefügt:„Sie können die Vergütung bis zu einerHöhe von 90 vom Hundert entrichten, wennzu erwarten ist, daß eine fehlende oder un-zureichende Angabe der Daten nach Satz 1innerhalb einer von ihnen zu setzenden Fristbehoben wird.“

bb) Satz 2 wird Satz 3 und wie folgt geändert:Die Angabe „§ 295 Abs. 1 Satz 3“ wirddurch die Angabe „§ 303b Abs. 4“ ersetzt.

123. Nach § 303 werden folgende Paragraphen einge-fügt:

„§ 303aArbeitsgemeinschaften zur Datenaufbereitung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen gemeinsam bilden biszum 30. Juni 2000 zur Verarbeitung der Daten fürdie in Absatz 2 genannten Zwecke Arbeitsgemein-schaften (§ 219); sie können diese Aufgaben aucheiner bereits eingerichteten Arbeitsgemeinschaftübertragen. (2) Die Arbeitsgemeinschaften nach Absatz 1 füh-ren die ihnen nach § 294 Abs. 3 übermittelten Datenzusammen und bereiten sie auf zur Erstellung vonDatengrundlagen für die nachgenannten Zwecke:1. die Durchführung von Prüfungen nach den

§§ 106, 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und § 113,2. die Vereinbarung der Arznei-, Verband- und

Heilmittelbudgets nach § 84 Abs. 1 und die Er-fassung der Ausgaben nach § 84 Abs. 2,

3. die Vereinbarung von Richtgrößen nach § 106Abs. 5,

4. die Beratungen der Vertragsärzte nach § 305a,5. die Erfüllung von Steuerungsaufgaben der Kran-

kenkassen und ihrer Verbände, insbesondereim Rahmen der Bedarfs- und Versorgungspla-nung sowie der Vorbereitung und Durchführungder Verträge zur Vergütung der Leistungser-bringer nach diesem Buch sowie die Weiterent-wicklung der Versorgungsstrukturen (§§ 63ff.,73a, 140a ff.),

6. die Unterstützung politischer Entscheidungspro-zesse zur Weiterentwicklung der GesetzlichenKrankenversicherung und ihrer Institutionensowie der Strukturen der medizinischen Versor-gung und für Zwecke der Gesundheitsberichter-stattung des Bundes und der Länder.

Die nach Satz 1 Nr. 1 für Zwecke der Prüfungennach § 106 aufbereiteten Daten werden den Kran-kenkassen und ihren Verbänden, den Kassenärzt-lichen Vereinigungen sowie den Prüfungsausschüs-sen nach § 106 Abs. 1 als Grundlage für Entschei-dungen über die durchzuführenden Prüfungen über-mittelt; sie sind mit Vorschlägen zur Durchführungder Prüfungen zu verbinden. Die nach Satz 1 Nr. 1für Zwecke der Prüfungen nach § 112 Abs. 2 Satz 1Nr. 2 und § 113 aufbereiteten Daten werden den zu-ständigen Krankenkassen und ihren Verbändenübermittelt. Die nach Satz 1 Nr. 2 bis 5 aufbereitetenDaten werden den Krankenkassen und ihren Ver-bänden übermittelt. Die Arbeitsgemeinschaften kön-nen die Daten für den jeweiligen Geltungsbereichder Budgets nach § 84 Abs. 1 an die dafür zuständigeArbeitsgemeinschaft übermitteln. Die nach Satz 1Nr. 6 aufbereiteten Daten werden der Arbeitsge-


meinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassennach Absatz 3 übermittelt. § 304 Absatz 1 Satz 1Nr. 2 gilt entsprechend. (3) Die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-meinsam bilden bis zum 30. Juni 2000 eine Arbeits-gemeinschaft (§ 219); sie können die in diesem Ab-satz genannten Aufgaben auch einer bereits einge-richteten Arbeitsgemeinschaft übertragen. Die Ar-beitsgemeinschaft nach Satz 1 erstellt auf derGrundlage der nach § 294 Absatz 4 Nr. 4 aufbe-reiteten und nach Absatz 2 Satz 6 übermitteltenDaten statistische Auswertungen für die in Absatz 1Satz 1 Nr. 6 genannten Zwecke; sie übermittelt die-se Auswertungen dem Bundesministerium für Ge-sundheit und den zuständigen Ministerien der Län-der. Die Arbeitsgemeinschaft unterstützt die nachAbsatz 2 gebildeten Arbeitsgemeinschaften bei derErfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 2. Sie unter-sucht und bewertet die Verfahren der Datenerfas-sung, -übermittlung und -auswertung in der Ge-setzlichen Krankenversicherung, macht Vorschlägezu deren Weiterentwicklung und berichetet regel-mäßig über ihre Arbeitsergebnisse; die Berichtesind auch dem Bundesministerium für Gesundheitzu übermitteln.

§ 303bRechtsverordnungen und Bekanntgabendes Bundesministeriums für Gesundheit

(1) Sofern die nach den §§ 294 Abs. 2 Satz 1 und303a Abs. 1 und 3 zu bildenden Einrichtungennicht innerhalb der gesetzten Frist gebildet werden,kann das Bundesministerium für Gesundheit durchRechtsverordnung mit Zustimmung des Bundes-rates die Einrichtungen bilden. (2) Das Bundesministerium für Gesundheit prüftdie von den Spitzenverbänden der Krankenkassennach § 294 Abs. 4 getroffenen Bestimmungen inHinblick auf die Vereinbarkeit mit den gesetzlichenVorgaben und Zielsetzungen und gibt den Zeit-punkt des Inkrafttretens der Bestimmungen imBundesanzeiger bekannt. Sofern die Prüfung ergibt,daß die Voraussetzungen nach Satz 1 für die In-kraftsetzung der Bestimmungen nicht gegeben sind,kann das Bundesministerium für Gesundheit dieBestimmungen durch Rechtsverordnung ohne Zu-stimmung des Bundesrates treffen. (3) Das Bundesministerium für Gesundheit gibtden Zeitpunkt des Inkrafttretens der Regelungennach den §§ 295 Abs. 2 Satz 1, 296 und 297 durchRechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundes-rates bekannt. (4) Das Bundesministerium für Gesundheit gibtden Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fas-sung des Diagnosenschlüssels einschließlich derZusatzkennzeichen nach den §§ 295 Abs. 1 Satz 2und 301 Abs. 2 Satz 1 sowie des Prozedurenschlüs-sels nach den §§ 295 Abs. 1 Satz 4 und 301 Abs. 2Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt. (5) Sofern die Vereinbarungen nach den §§ 295Abs. 3, 300 Abs. 3, 301 Abs. 3 und Abs. 4 Satz 4

sowie die Richtlinien nach § 302 ganz oder teilwei-se nicht innerhalb einer vom Bundesministeriumfür Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen,kann das Bundesministerium für Gesundheit denInhalt der Vereinbarungen durch Rechtsverordnungohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen.

124. In § 304 Absatz 1 werden in Nummer 1 die Angabe„Abs. 1“, in Nummer 2 die Angabe „§ 292 Abs. 2“gestrichen und die Wörter „den §§ 297 und 299“durch die Angabe „§ 297“ ersetzt.


„§ 305aInformation der Vertragsärzte

(1) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verord-nungsweise können die Kassenärztlichen Vereini-gungen und die Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbän-de auf der Grundlage der Richtlinien der Bundes-ausschüsse die Vertragsärzte über verordnungsfähi-ge Leistungen und deren Preise oder Entgelte in-formieren sowie nach dem allgemein anerkanntenStand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zuIndikation und therapeutischem Nutzen geben. (2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und dieKrankenkassen können die Vertragsärzte auf derGrundlage von Übersichten über die von ihnen imZeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeit-raum erbrachten, verordneten oder veranlaßten Lei-stungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit gemäß§ 106 Abs. 3 beraten. Die Übersichten nach Satz 1werden von der Arbeitsgemeinschaft im Rahmenihrer Aufgaben nach § 303a Abs. 2 erstellt. DasVerfahren der Beratung wird von den Vertragspart-nern nach § 106 Abs. 1 vereinbart.“

126. § 306 Abs. 2 Satz 4 wird wie folgt gefaßt:„Medizinische und psychologische Daten, die übereinen Versicherten erhoben worden sind, dürfen dieKrankenkassen nicht übermitteln. Daten über Zeitender Arbeitsunfähigkeit dürfen übermittelt werden.“

127. § 310 Abs. 1 wird wie folgt gefaßt: „(1) Bei der Anwendung des § 39 Abs. 4 und des§ 40 Abs. 5 und 6 sind kalendertäglich 14 DeutscheMark zu zahlen.“

128. § 311 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird aufgehoben.b) In Absatz 2 wird nach Satz 7 folgender Satz

eingefügt:„Satz 6 und Satz 7 erster Halbsatz gelten für dieAnstellung von Ärzten über die am 1. Oktober1992 vorhandenen Fachgebiete hinaus, sofernvor Antragstellung keine Zulassungsbeschrän-kungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.“

c) In Absatz 4 Buchstabe a) wird das Wort „or-dentliche“ gestrichen.

129. § 313a Abs. 3 wird aufgehoben.


Artikel 2Änderung des Dritten Buches Sozialgesetzbuch

Das Dritte Buch Sozialgesetzbuch – Arbeitsförde-rung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997,BGBl. I S. 594, 595), zuletzt geändert durch ..., wird wiefolgt geändert:

1. In § 26 Abs. 1 Nr. 4 Satz 2 wird der Punkt durch einKomma ersetzt und folgende Nummer angefügt:

„5. Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitgliedergeistlicher Genossenschaften oder ähnlicher reli-giöser Gemeinschaften für den Dienst in einersolchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösenGemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.“

2. § 135 wird wie folgt geändert:a) In Nummer 4 wird das Wort „und“ gestrichen.b) In Nummer 5 wird der Punkt durch ein Komma er-

setzt und nach dem Komma das Wort „und“ einge-fügt.

c) Nach Nummer 5 wird folgende Nummer ange-fügt:„6. für Zeiten, in denen Versicherungspflicht we-

gen der außerschulischen Ausbildung vonnicht satzungsmäßigen Mitgliedern geistlicherGenossenschaften oder ähnlicher religiöserGemeinschaften für den Dienst in einer sol-chen Genossenschaft oder ähnlichen religiösenGemeinschaft bestand, das Entgelt, das derBeitragsberechnung zu Grunde zu legen war.“

3. § 207a Abs. 1 Nr. 1 wird wie folgt gefaßt:„1. nach § 6 Abs. 3a des Fünften Buches in der ge-

setzlichen Krankenversicherung versicherungsfreioder nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a des Fünften Buchesvon der Versicherungspflicht befreit sind,“

4. § 345 wird wie folgt geändert:a) Nach Nummer 3 wird folgende Nummer einge-

fügt:„4. die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geist-

licher Genossenschaften oder ähnlicher reli-giöser Gemeinschaften für den Dienst in einersolchen Genossenschaft oder ähnlichen reli-giösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebil-det werden, ein Entgelt in Höhe der gewährtenGeld- und Sachbezüge,“

b) Die bisherigen Nummern 4 und 5 werden Num-mern 5 und 6.

5. § 347 wird wie folgt geändert:a) Nach Nummer 3 wird folgende Nummer einge-

fügt:„4. für nicht satzungsmäßige Mitglieder geistli-

cher Genossenschaften oder ähnlicher religiö-ser Gemeinschaften während der Zeit der au-ßerschulischen Ausbildung für den Dienst ineiner solchen Genossenschaft oder ähnlichenreligiösen Gemeinschaft von der geistlichen

Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Ge-meinschaft,“

b) Die bisherigen Nummern 4 und 5 werden Num-mern 5 und 6.

6. § 349 Abs. 1 wird wie folgt gefaßt: „(1) Für die Zahlung der Beiträge für Personen, die1. in Einrichtungen für Behinderte an einer Maß-

nahme teilnehmen, die ihnen die Erwerbstätigkeitermöglichen soll,

2. in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Er-werbstätigkeit befähigt werden sollen oder

3. in geistlichen Genossenschaften oder ähnlichenreligiösen Gemeinschaften als nicht satzungsmäßi-ge Mitglieder für den Dienst in einer solchen Ge-nossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemein-schaft außerschulisch ausgebildet werden,

gelten die Vorschriften über die Beitragszahlung ausArbeitsentgelt entsprechend.“

Artikel 3Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch

Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegever-sicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994,BGBl. I S. 1014, 1015), zuletzt geändert durch ...,wirdwie folgt geändert:

1. 20 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 2 Nr. 10 werden nach dem Wort

„Tätigkeit“ die Wörter „ohne Arbeitsentgelt“ ein-gefügt.

b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz eingefügt: „(2a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäf-tigte im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1 geltenPersonen, die als nicht satzungsmäßige Mitgliedergeistlicher Genossenschaften oder ähnlicher reli-giöser Gemeinschaften für den Dienst in einersolchen Genossenschaft oder ähnlichen religi-ösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildetwerden.“

2. § 25 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) In Satz 1 wird die Nummer 5 wie folgt gefaßt:

„5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmä-ßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Be-zugsgröße nach § 18 des Vierten Buches, min-destens jedoch 630 Deutsche Mark, über-schreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohneden auf Entgeltpunkte für Kindererziehungs-zeiten entfallenden Teil berücksichtigt.“

b) In Satz 2 wird das Wort „gilt“ durch die Wörter„sowie § 10 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buchesgelten“ ersetzt.

3. Dem § 27 wird folgender Satz angefügt:„§ 5 Abs. 10 des Fünften Buches gilt entsprechend.“


4. § 61 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 5 werden die Wörter „Teilnehmer an be-

rufsfördernden Maßnahmen zur Rehabilitationsowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung“durch die Wörter „Die in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6,7 oder 8 genannten Personen“ ersetzt.

b) In Absatz 6 Nr. 3 werden nach dem Wort „be-treibt“ folgende Wörter eingefügt:„oder, wenn das Versicherungsunternehmen seinenSitz in einem anderen Mitgliedstaat der Europäi-schen Union hat, den Teil der Prämien, für den Be-rechtigte den Zuschuß erhalten, nur für die Kran-ken- und Pflegeversicherung verwendet.“

c) In Absatz 7 wird folgender Satz angefügt:„Die Bestätigung der Aufsichtsbehörde ist jeweilsauf drei Jahre zu befristen.“

5. § 97 Abs. 3 wird wie folgt geändert:a) In Satz 1 wird das Wort „fünf“ durch das Wort

„zehn“ ersetzt.b) Satz 2 wird wie folgt gefaßt:

„§ 96 Abs. 3 Satz 1, § 98 und § 107 Abs. 1 Satz 2und 3 und Abs. 2 sowie § 276 Abs. 2 Satz 6 desFünften Buches gelten für den MedizinischenDienst entsprechend.“

c) Satz 3 wird aufgehoben.

6. In § 110 Abs. 1 Satz 1 Buchstabe g werden die Wörter„regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichenBezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches“ durch dieWörter „die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 genanntenEinkommensgrenzen“ ersetzt.

Artikel 4Änderung des Krankenhaus-

finanzierungsgesetzes Das Krankenhausfinanzierungsgesetz in der Fassungder Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886),zuletzt geändert durch Artikel 9 des Gesetzes vom16. Juni 1998 (BGBl. I S. 1311), wird wie folgt geändert:

1. § 7 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 wird Satz 2 durch folgende Sätze er-

setzt:„Bei der Krankenhausplanung sind einvernehm-liche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligtenanzustreben. Die zuständige Landesbehörde stelltdas Investitionsprogramm im Einvernehmen mitden Landesverbänden der Krankenkassen und denVerbänden der Ersatzkassen auf; mit den übrigenunmittelbar Beteiligten sind einvernehmliche Re-gelungen anzustreben. Soweit Einvernehmen mitden Landesverbänden der Krankenkassen und denVerbänden der Ersatzkassen nicht hergestellt wird,entscheidet auf Antrag einer der Parteien dieSchiedsstelle nach Absatz 3. Die Landesbehördeist an die Entscheidung der Schiedsstelle nicht ge-bunden.“

b) Folgende Absätze werden angefügt: „(3) Die zuständige Landesbehörde und dieLandesverbände der Krankenkassen und die Ver-bände der Ersatzkassen bilden eine Schiedsstelle.Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern der Lan-desbehörde und der Krankenkassen in gleicherZahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden.Die Beteiligten bestellen den Vorsitzenden ge-meinsam; kommt eine Einigung nicht zustande,wird der Vorsitzende durch den Präsidenten desLandessozialgerichtes berufen. § 18a Abs. 3 und 4gilt entsprechend. (4) Entsteht in der Folge einer vom Land bean-standeten Kündigung oder Teilkündigung einesKrankenhauses gemäß § 110 des Fünften BuchesSozialgesetzbuch ein Zahlungsanspruch des Lan-des gegen den Krankenhausträger wegen nichtvollständig abgeschriebener Investitionen fürMaßnahmen, die im Einvernehmen mit den Lan-desverbänden der Krankenkassen und den Ver-bänden der Ersatzkassen in dem in Artikel 3 desEinigungsvertrages genannten Gebiet vom 1. Janu-ar 2005 bis zum 31. Dezember 2007 und im übri-gen Bundesgebiet vom 1. Januar 2000 bis zum31. Dezember 2007 in das Investitionsprogrammaufgenommen worden sind, sind die Landesver-bände der Krankenkassen und die Verbände derErsatzkassen zur Zahlung verpflichtet, wenn seitder Aufnahme in das Investitionsprogramm nichtmehr als 15 Jahre vergangen sind. Der Kranken-hausträger hat Veräußerungserlöse oder sonstigegeldwerte Vorteile aus der Verwertung oder Nut-zung des Krankenhauses an das Land abzufüh-ren. Die Zahlungspflicht der Krankenkassen ver-mindert sich um den vom Krankenhausträger andas Land abgeführten Betrag. Die Landesverbändeder Krankenkassen und die Verbände der Ersatz-kassen haften dem Land jeweils nur im Verhältnisder Zahl der Mitglieder ihrer Mitgliedskassen zu-einander, die Verbände der Ersatzkassen entspre-chend der Zahl der Mitglieder ihrer Mitgliedskas-sen mit Wohnsitz im jeweiligen Land.“

2. In § 8 Abs. 1 Satz 2 zweiter Halbsatz werden dieWörter „den Landesverbänden der Krankenkassen,den Verbänden der Ersatzkassen und“ gestrichen.

3. § 9 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 werden nach dem Wort „fördern“ die

Wörter „bis zur Zahlung über das neue Vergü-tungssystem nach § 17c“ eingefügt.

b) In Absatz 3 Satz 1 werden nach dem Wort „för-dern“ die Wörter „bis zur Einführung des neuenVergütungssystems nach § 17c“ eingefügt sowieder zweite Halbsatz aufgehoben.

c) Folgender Absatz wird angefügt: „(6) Für die Finanzierung der Investitionen nachAbsatz 3 gilt ab der Einführung des neuen Vergü-tungssystems § 17c Abs. 4 Satz 2. Im Jahr 2003zahlt das Land an die Landesverbände der Kran-kenkassen, den Verband der Ersatzkassen und den


Landesausschuß des Verbandes der privaten Kran-kenversicherung monatlich ein Zwölftel der imJahr 1998 insgesamt gezahlten Pauschalförderung;in den Jahren 2004 bis 2008 wird dieser Betragjährlich um jeweils ein Fünftel abgesenkt. DieZuweisung der Mittel erfolgt entsprechend denauf die Mitgliedskassen der Landesverbände derKrankenkassen und der Verbände der Ersatzkassenentfallenden Anteilen an der Zahl der Berech-nungs- und Belegungstage der Krankenhäuser imLand im jeweiligen Vorjahr; beim Landesausschußdes Verbandes der privaten Krankenversicherungwerden die auf beihilfekonforme Prozenttarife ent-fallenden Tage mit 35 vom Hundert gewichtet. DieWeiterleitung der Mittel an die kostentragendenMitgliedskassen der Landesverbände der Kranken-kassen und des Verbandes der Ersatzkassen sowiean die Unternehmen der privaten Krankenversiche-rung erfolgt auf der Grundlage des Verteilungs-maßstabes nach Satz 3.“

4. § 16 Satz 1 Nr. 1 wird wie folgt gefaßt:„1. die Entgelte der Krankenhäuser für stationäre und

teilstationäre Leistungen,“.

5. § 17 wird wie folgt geändert:

a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt: „(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für dievor- und nachstationäre Behandlung nach § 115ades Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alleBenutzer einheitlich zu bemessen. Bis zur Einfüh-rung des neuen Vergütungssystems nach § 17csind für das einzelne Krankenhaus ein Erlösbudgetund Pflegesätze zu vereinbaren. Sie müssen imRahmen des landesweiten Gesamtbetrags nach§ 17b medizinisch leistungsgerecht sein und einemKrankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführungermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen;die Budgets und Pflegesätze vergleichbarer Kran-kenhäuser sind zu berücksichtigen. Nach Einfüh-rung des neuen Vergütungssystems ist für das ein-zelne Krankenhaus ein Erlösbudget auf derGrundlage der voraussichtlich zu erbringendenLeistungen und der Zu- und Abschläge nach § 17cAbs. 1 und 6 zu vereinbaren. Überschüsse verblei-ben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Kran-kenhaus zu tragen.“

b) Absatz 1 a wird aufgehoben.

c) In Absatz 2a Satz 3 werden nach der Angabe„1998“ die Wörter „und bis zur Einführung desVergütungssystems nach § 17c“ eingefügt.

d) In Absatz 4 Nr. 1 wird das Wort „und“ durch dasWort „sowie“ ersetzt und nach der Angabe § 18bein Komma und die Wörter „soweit der Investiti-onsvertrag vor dem 1. Juli 1999 geschlossen wur-de“ eingefügt.

e) Absatz 4b wird wie folgt geändert:aa) In Satz 3 werden die Wörter „in den Jahren

1997 bis 1999“ gestrichen.

bb) Folgender Satz wird angefügt:„Die Instandhaltungsmittel nach Satz 3 sindzweckgebunden zu verwenden; noch nichtverwendete Mittel sind auf einem gesondertenKonto zu buchen; über die Verwendung ist einNachweis zu führen.“

6. § 17a wird wie folgt geändert:

a) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Die Krankenkassen wirken insbesonderedurch gezielte Einschaltung des MedizinischenDienstes der Krankenversicherung nach § 275a desFünften Buches Sozialgesetzbuch darauf hin, daßFehlbelegungen vermieden und bestehende Fehl-belegungen zügig abgebaut werden.“

b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird der Strichpunkt durch einen

Punkt ersetzt und der zweite Halbsatz gestri-chen.

bb) Satz 2 wird gestrichen.

7. Nach § 17 a werden folgende Paragraphen eingefügt:

„§ 17bVereinbarung eines landesweiten Gesamtbetrags

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen, dieVerbände der Ersatzkassen und der Landesausschußdes Verbandes der privaten Krankenversicherung ver-einbaren einen Gesamtbetrag als Obergrenze für dieVergütung der im Land erbrachten allgemeinen Kran-kenhausleistungen. Dabei sind auch die von anderenKostenträgern und von nicht versicherten Patienten zuzahlenden Vergütungsanteile einzurechnen. Der Ge-samtbetrag darf höchstens um die nach § 142 Abs. 1Satz 2 und 3 und Abs. 8 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch maßgebliche Rate verändert werden; eineMinderung des stationären Leistungsbedarfs ist beider Vereinbarung des Gesamtbetrages zu berücksich-tigen. Ein höherer Gesamtbetrag kann vereinbart wer-den, soweit Leistungen aus dem ambulanten Versor-gungsbereich oder dem Rehabilitationsbereich verla-gert werden und in diesen Bereichen entsprechendeEinsparungen erfolgen. Die Veränderung der Zahl derVersicherten ist zu berücksichtigen. VorgeschriebeneAusgleiche und Berichtigungen für Vorjahre nachMaßgabe der Rechtsverordnung nach § 16 Satz 1Nr. 1 bleiben außer Betracht. Der Gesamtbetrag istjeweils bis zum 1. Oktober für das folgende Ka-lenderjahr zu vereinbaren, für das Jahr 2000 bis zum31. Januar 2000; dabei ist ein gesonderter Teilbe-trag in Höhe von höchstens 1 vom Hundert für dieVergütung nicht vereinbarter Mehrleistungen fest-zulegen. (2) Mehrerlöse des einzelnen Krankenhauses ge-genüber dem Erlösbudget nach § 17 Abs. 1 Satz 2werden nach Maßgabe der Rechtsverordnung nach§ 16 Satz 1 Nr. 1 anteilig ausgeglichen; die den Kran-kenhäusern im Land insgesamt verbleibenden Mehr-erlösanteile dürfen den gesonderten Teilbetrag nachAbsatz 1 Satz 7 zweiter Halbsatz nicht überschreiten.


Das Krankenhaus meldet den Beteiligten nach Ab-satz 1 die tatsächlichen Erlöse aus Pflegesätzen fürdas abgelaufene Kalenderjahr bis zum 31. Mai jedenJahres; ein entsprechendes Testat eines Wirtschafts-prüfers, Steuerberaters oder vereidigten Buchprüfersist beizufügen. Soweit der Teilbetrag nach Abzug ent-sprechender Mindererlösanteile anderer Krankenhäu-ser überschritten wird, setzen die Beteiligten nach Ab-satz 1 abweichend von Satz 1 erster Halbsatz höhereAusgleichssätze für Mehrerlöse fest. (3) Bei der erstmaligen Vereinbarung des landes-weiten Gesamtbetrags für das Jahr 2000 ist die Sum-me der Gesamtbeträge der einzelnen Krankenhäusernach Artikel 7 § 1 Abs. 1 des GKV-Solidaritätsstär-kungsgesetzes für das Jahr 1999 höchstens um dienach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 in Verbindung mitAbs. 8 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchmaßgebliche Rate zu verändern; Absatz 1 Satz 4bleibt unberührt; außerordentliche Beträge, derenFinanzierungsgrund im Jahr 2000 ganz oder teilweisenicht mehr vorliegt, sind abzuziehen. Vorgeschriebe-ne Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre sindgesondert durchzuführen. Für das Jahr 2003 ist beiAbrechnung der neuen Entgelte nach § 17c auf Grundder Übernahme der bisherigen Pauschalförderungnach § 9 Abs. 3 der Gesamtbetrag zusätzlich um denBetrag zu erhöhen, den das jeweilige Land im Jahr1998 für Pauschalförderung aufgewandt hat; für dieJahre 2004 bis 2008 wird dieser zusätzliche Betragjährlich um jeweils ein Fünftel abgesenkt. Für dasJahr 2008 sind die Gesamtbeträge aufgrund der Über-nahme der bisherigen Einzelförderung nach § 9 Abs. 1und 2 zusätzlich um insgesamt 2,8 Milliarden Deut-sche Mark und entsprechend dem Anteil des einzel-nen Landes an der Summe der von den Ländern imJahr 1998 insgesamt finanzierten Einzelfördermaß-nahmen zu erhöhen.

§ 17cEinführung eines pauschalierenden Entgeltsystems

(1) Für die Vergütung der allgemeinen Kranken-hausleistungen ist ein durchgängiges, leistungsorien-tiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzu-führen. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten undComorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungs-grad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nachSatz 1 werden die allgemeinen Krankenhausleistun-gen für einen Behandlungsfall vergütet. Soweit all-gemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgeltenach Satz 1 einbezogen werden können, weil der Fi-nanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusernvorliegt, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu-oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für dieNotfallversorgung und eine zur Sicherstellung derVersorgung der Bevölkerung notwendige und mit denLandesverbänden der Krankenversicherungen nach§ 18 Abs. 2 vereinbarte Vorhaltung von Leistungen,die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mitden Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finan-zierbar ist, sowie für die nach Maßgabe dieses Ge-setzes und der Verordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 zufinanzierenden Ausbildungsstätten und Ausbildungs-

vergütungen; für die Aufnahme von Begleitpersonennach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 der Bundespflegesatz-verordnung ist ein Zuschlag zu vereinbaren. Die Fall-gruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundes-einheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationensind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zudefinieren. Das Verfahren zur Bestimmung der Höheder Entgelte wird in der Verordnung nach § 16 Satz 1Nr. 1 vorgegeben, nachdem die Selbstverwaltung dieEntscheidung über die Grundstrukturen des neuenVergütungssystems gefällt hat. Die Entgelte sind pro-spektiv so festzulegen, daß der landesweite Gesamt-betrag nach § 17b insgesamt nicht überschritten wird.Die so bestimmte Entgelthöhe ist ein Höchstpreis, vondem die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 abweichenkönnen. (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen undder Verband der privaten Krankenversicherung ge-meinsam vereinbaren mit der Deutschen Kranken-hausgesellschaft die Einführung eines Vergütungssy-stems, das sich an einem international bereits einge-setzten Vergütungssystem orientiert, entsprechendden Vorgaben der Absätze 1 und 3 sowie seine Wei-terentwicklung und Anpassung an die medizinischeEntwicklung und an Kostenentwicklungen. Sie orien-tieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Lei-stungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungs-strukturen und Verfahrensweisen. Der Bundesärzte-kammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben,soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu-grundeliegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind;dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufs-organisationen der Krankenpflegeberufe. Für die ge-meinsamen Beschlüsse der Vertreter der Krankenver-sicherungen gilt § 213 Abs. 2 des Fünften Buches So-zialgesetzbuch entsprechend mit der Maßgabe, daßdas Beschlußgremium um einen Vertreter des Ver-bandes der privaten Krankenversicherung erweitertwird und die Beschlüsse der Mehrheit von mindestenssieben Stimmen bedürfen. Die Fallgruppen, ihre Be-wertungsrelationen und die ergänzenden Vereinba-rungen über Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 3sind für die Träger von Krankenhäusern unmittelbarverbindlich, die Mitglied einer Landeskrankenhausge-sellschaft sind; ist der Träger nicht Mitglied einerLandeskrankenhausgesellschaft, sind die Fallgruppen,ihre Bewertungsrelationen und die ergänzenden Ver-einbarungen den Erlösbudgets nach § 17 Abs. 1 Satz 2zugrunde zu legen. (3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 vereinbarenbis zum 31. Oktober 2000 die Grundstrukturen desVergütungssystems und des Bewertungsverfahrens,insbesondere die zu Grunde zu legenden Fallgruppen.Die Vertragsparteien vereinbaren bis zum 31. Dezem-ber 2001 Bewertungsrelationen. Zur Erprobung desneuen Vergütungssystems sind die Krankenhäuserverpflichtet ab dem 1. Januar 2002 neben der weiter-hin maßgeblichen Abrechnung von Pflegesätzen nach§ 17 Abs. 2a parallel ihre Erlöse nach dem neuenVergütungssystem zu berechnen. Zum 1. Januar 2003ersetzt das neue Vergütungssystem die bisher abge-rechneten Entgelte nach § 17 Abs. 2a.


(4) Die Bewertungsrelationen des neuen Vergü-tungssystems bilden ab

1. zum Zeitpunkt ihrer Einführung Instandhaltungsko-sten nach § 17 Abs. 4b Satz 2 und 3 und Investiti-onskosten für die Wiederbeschaffung kurzfristigerAnlagegüter sowie kleiner baulicher Maßnahmen,

2. zum 1. Januar 2008 Investitionskosten für sonstigeInvestitionen.

Die Instandhaltungs- und Investitionskostenanteilesind in den Bewertungsrelationen so zu berücksichti-gen, daß sie den entsprechenden Mittelbedarf lei-stungsbezogen abbilden. Soweit die Entgelte Investi-tionskosten nach Satz 1 Nr. 1 und 2 beinhalten, kön-nen bei Universitätskliniken diese Anteile nicht be-rücksichtigt werden. Die Berücksichtigung der zu-sätzlichen Kostenanteile im landesweiten Gesamtbe-trag regelt § 17b Abs. 3. (5) Soweit bis zum 31. Oktober 2000 eine Verein-barung der Vertragsparteien über die Grundstrukturendes Vergütungssystems und des Bewertungsverfah-rens, insbesondere der Fallgruppen, sowie ergänzendzu vereinbarende Zu- und Abschläge nicht zustandekommt, bestimmt das Bundesministerium für Ge-sundheit ohne Zustimmung des Bundesrates bis zum31. Dezember 2000 den Inhalt durch Rechtsverord-nung. Das Bundesministerium kann an den Sitzungender Vertragsparteien teilnehmen und erhält derenfachliche Unterlagen. Im übrigen entscheidet auf An-trag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18aAbs. 6. (6) Soweit ein Krankenhaus aufgrund strukturellerBesonderheiten mit den Entgelten des neuen Vergü-tungssystems nicht kostendeckend arbeiten kann,können die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 in denJahren 2003 bis 2007 im Rahmen eines befristetenRestrukturierungskonzeptes Zuschläge zu den Ent-gelten vereinbaren. Voraussetzung ist, daß das Kran-kenhaus auf absehbare Zeit für eine bedarfsgerechteKrankenhausbehandlung der Versicherten notwendigist. Die Vertragsparteien schließen einen entsprechen-den Restrukturierungsvertrag; dieser ist mit dem Inve-stitionsprogramm des Landes abzustimmen. In demRestrukturierungsvertrag sind insbesondere die Ver-wendungszwecke, die Höhe der Zuschläge nach Satz 1sowie die Dauer ihrer Gewährung und die Maßnah-men zu vereinbaren, zu denen sich der Kranken-hausträger verpflichtet, um die Wirtschaftlichkeit desKrankenhauses zu verbessern. Die Zuschläge nachSatz 1 dürfen nur für vertraglich vereinbarte Zweckeverwendet werden. Mit dem Ziel, kurzfristig Um-strukturierungen zu erreichen, können entsprechendeRestrukturierungsverträge bereits in den Jahren 2000bis 2002 geschlossen werden. Kommt eine Einigungnicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach§ 18a Abs. 1. Zuschläge zu Restrukturierungsverträ-gen dürfen nur im Rahmen des landesweiten Gesamt-betrages nach § 17b Abs. 1 vereinbart werden. (7) Das Nähere zur Einführung des neuen Vergü-tungssystems bestimmt die Rechtsverordnung nach§ 16 Satz 1 Nr. 1 zum 1. Januar 2003.“


„(1) Das Erlösbudget und die Pflegesätze wer-den zwischen dem Krankenhausträger und denVertragsparteien nach Absatz 2 vereinbart. DieLandeskrankenhausgesellschaft kann sich am Pfle-gesatzverfahren beteiligen.“

b) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt: „(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Ver-tragsparteien) sind1. der Krankenhausträger und2. die Landesverbände der Krankenkassen, die

Verbände der Ersatzkassen und der Landesaus-schuß des Verbandes der privaten Krankenver-sicherung.“

c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:aa) Satz 2 wird wie folgt gefaßt:

„Der Krankenhausträger hat die für die Er-mittlung des Erlösbudgets und der Pflegesätzeerforderlichen Nachweise nach Maßgabe derRechtsverordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 vor-zulegen.“

bb) In Satz 3 wird wie folgt gefaßt:„Die Landeskrankenhausgesellschaft und dieVertragsparteien nach Absatz 2 Nummer 2vereinbaren die Höhe der Fallpauschalen undder pauschalierten Sonderentgelte nach § 17Abs. 2a mit Wirkung für die Vertragsparteiennach Absatz 2; dies gilt für das neue Vergü-tungssystem nach § 17c Abs. 1 entsprechend.“

d) In Absatz 4 Satz 1 werden jeweils die Wörter „diePflegesätze“ durch die Wörter „das Erlösbudgetund die Pflegesätze“ ersetzt.

e) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter „Die verein-barten oder festgesetzten“ durch die Wörter „Dasvereinbarte oder festgesetzte Erlösbudget und die“ersetzt.

9. § 18b wird aufgehoben.

Artikel 5Änderung der Bundespflegesatzverordnung

Die Bundespflegesatzverordnung vom 26. September1994 (BGBl. I S. 2750), zuletzt geändert durch Artikel 6des Gesetzes vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3853),wird wie folgt geändert:

1. In der Inhaltsübersicht wird die Bezeichnung von § 12wie folgt gefaßt:„§ 12 Flexibles Erlösbudget“


aa) In Satz 1 wird das Wort „Budget“ durch dasWort „Erlösbudget“ ersetzt.


bb) In Satz 3 werden das Wort „Budget“ durchdas Wort „Erlösbudget“ ersetzt und nachdem Wort „müssen“ die Wörter „im Rahmendes landesweiten Gesamtbetrags nach § 17bdes Krankenhausfinanzierungsgesetzes“ ein-gefügt.

cc) Satz 4 wird aufgehoben.dd) Satz 5 wird wie folgt gefaßt:

„Die Einhaltung des landesweiten Gesamt-betrags ist nach Maßgabe des § 12 Abs. 1 zubeachten.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird das Wort „Budget“ durch das

Wort „Erlösbudget“ ersetzt.bb) In Satz 3 wird jeweils das Wort „Budget“

durch das Wort „Erlösbudget“ ersetzt.cc) Satz 4 wird aufgehoben.

c) In Absatz 4 Satz 1 wird das Wort „Budget“ durchdas Wort „Erlösbudget“ ersetzt.

3. § 5 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 wird das Wort „Budget“ durch

das Wort „Erlösbudget“ ersetzt.b) In Absatz 2 wird das Wort „Budgetvereinbarung“

durch das Wort „Erlösbudgetvereinbarung“ er-setzt.

c) In Absatz 3 Satz 3 werden die Wörter „den Be-teiligten nach § 18 Abs. 1 Satz 2 des Kranken-hausfinanzierungsgesetzes“ ersetzt durch dieWörter „der Landeskrankenhausgesellschaft“.



aa) In Satz 1 wird das Wort „Budget“ durch dasWort „Erlösbudget“ ersetzt.

bb) Satz 2 Nr. 4 zweiter und dritter Teilsatz wer-den wie folgt gefaßt:„die Instandhaltungskosten nach § 4 Abs. 2der Abgrenzungsverordnung sind pauschal inHöhe von 1,1 vom Hundert des Restbudgetsnach § 12 Abs. 2 einzurechnen, wie es ohneAusgleiche, Berichtigungen und Zuschlägevereinbart würde; bei Fallpauschalen undSonderentgelten wird ein Zuschlag in Höhevon 1,1 vom Hundert erhoben,“

b) In Absatz 2 Satz 1 wird das Wort „Budget“ durchdas Wort „Erlösbudget“ ersetzt.

6. § 8 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 wird die Angabe „Budget nach

§ 12“ durch die Angabe „Restbudget nach § 12Abs. 2“ ersetzt.

b) Absatz 5 wird wie folgt gefaßt: „(5) Die in Absatz 1 oder 2 genannten Investi-tionskosten werden anteilig dem Restbudget nach

§ 12 Abs. 2 und den tagesgleichen Pflegesätzensowie den Fallpauschalen zugerechnet.“


das Wort „Erlösbudget“ ersetzt.b) In Absatz 3 wird das Wort „Budget“ durch das

Wort „Erlösbudget“ ersetzt.

8. § 10 Abs. 1 wird wie folgt gefaßt: „(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen wer-den mit dem Erlösbudget nach § 12 Abs. 1 vergütet,das mit1. Pflegesätzen nach § 11 (Fallpauschalen und Son-

derentgelte) und2. tagesgleichen Pflegesätzen nach § 13den Patienten oder ihren Kostenträgern anteilig be-rechnet wird.“

9. § 11 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 3 Satz 1 werden die Wörter „den in

§ 18 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzie-rungsgesetzes genannten Beteiligten“ ersetztdurch die Wörter „der Landeskrankenhausgesell-schaft, den Landesverbänden der Krankenkassen,den Verbänden der Ersatzkassen und dem Lan-desausschuß des Verbandes der privaten Kran-kenversicherung“ ersetzt.

b) Absatz 8 wird aufgehoben.


„§ 12Flexibles Erlösbudget

(1) Die Vertragsparteien vereinbaren nach denVorgaben des § 3 für den Pflegesatzzeitraum einErlösbudget für die mit Fallpauschalen, Sonderent-gelten und tagesgleichen Pflegesätzen vergütetenLeistungen. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2Nr. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes dürfendas Erlösbudget nur in der Höhe vereinbaren, in derzusammen mit den Budgetvereinbarungen aller üb-rigen Krankenhäuser im Land der landesweite Ge-samtbetrag nach § 17b Abs. 1 des Krankenhaus-finanzierungsgesetzes, vermindert um den Teilbetragfür nicht vereinbarte Mehrleistungen, eingehaltenwird; vorgeschriebene Ausgleiche und Berichtigun-gen für Vorjahre bleiben außer Betracht. Bei derVereinbarung der Erlösbudgets sind, soweit das ein-zelne Krankenhaus betroffen ist, zu berücksichtigen:1. die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen,2. Leistungsverlagerungen, etwa in die ambulante

Versorgung,3. die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach

§ 5,4. die Reduzierung von Einweisungen durch die

Einführung gemeinsamer Notfallambulanzennach § 75 Abs. 10 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch,


5. Zuschläge auf Grund von Restrukturierungsver-trägen nach § 17c Abs. 6 des Krankenhausfinan-zierungsgesetzes,

6. die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnungzur Zahl der Personalstellen, wobei sicherzustel-len ist, daß das Personal nicht anderweitig einge-setzt wird,

7. und soweit dies erforderlich ist, um den Versor-gungsvertrag zu erfüllen, die Auswirkungen dervon den Tarifvertragsparteien vereinbarten linea-ren Erhöhung des Vergütungstarifvertrags nachdem Bundes-Angestelltentarifvertrag und einervereinbarten Einmalzahlung sowie im Beitrittge-biet die Auswirkungen einer Angleichung derHöhe der Vergütung an die im übrigen Bundes-gebiet geltende Höhe.

Leistungen, die im Rahmen von Integrationsvert-rägen nach § 140b des Fünften Buches Sozialgesetz-buch erbracht werden, dürfen nicht berücksichtigtwerden. Für die gemeinsamen Beschlüsse der Ver-treter der gesetzlichen Krankenversicherung gilt§ 17c Abs. 2 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes entsprechend.

(2) Bei Krankenhäusern, deren Leistungen nichtvollständig mit Fallpauschalen berechnet werden,sind die vorauskalkulierten Erlöse aus den Fallpau-schalen und Sonderentgelten von dem Erlösbudgetnach Absatz 1 abzuziehen (Erlösabzug); Zu- undAbschläge nach § 11 Abs. 3 sind einzubeziehen. Er-gibt sich durch den Erlösabzug ein nicht mehr lei-stungsgerechtes Restbudget, sind entsprechende Ab-schläge von den Fallpauschalen und Sonderentgeltenzu vereinbaren. Für die Sonderentgelte nach § 11Abs. 2 Satz 3 für die Behandlung von Blutern sindanstelle des Erlösabzugs die entsprechenden Kostenauszugliedern.

(3) Die Vertragsparteien sind an das Erlösbudgetgebunden. Auf Verlangen einer Vertragspartei ist beiwesentlichen Änderungen der der Vereinbarung ei-nes Erlösbudgets zugrunde gelegten Annahmen dasErlösbudget für den laufenden Pflegesatzzeitraumneu zu vereinbaren; dabei sind die Vorgaben des § 3und des Absatzes 1 zu beachten. Die Vertragspartei-en können im voraus vereinbaren, daß in bestimmtenFällen das Budget nur teilweise neu vereinbart wird.Der Unterschiedsbetrag zum bisherigen Budget istüber das neu vereinbarte Budget abzurechnen; Ab-satz 4 Satz 5 und § 21 Abs. 2 Satz 3 gelten entspre-chend.

(4) Weicht die Summe der auf den Pflegesatzzeit-raum entfallenden Gesamterlöse des Krankenhausesaus Pflegesätzen nach § 10 Abs. 1 von dem Erlös-budget nach Absatz 1 ab, werden Mehrerlöse zu80 vom Hundert sowie die durch eine abweichendeBelegung entstandenen Mindererlöse zu 40 vomHundert ausgeglichen (flexible Budgetierung); dieauf Grund von § 14 Abs. 7 Satz 1 berechneten Pfle-gesätze sind einzubeziehen, Erlöse nach § 3 Abs. 4und aus Sonderentgelten für die Behandlung vonBlutern sowie Zu- und Abschläge nach § 21 Abs. 2

Satz 1 erster Halbsatz bleiben außer Betracht. FürMehrerlöse nach Satz 1 aus Fallpauschalen undSonderentgelten in der Transplantationsmedizin miteinem Sachmittelanteil von über 50 vom Hundertkönnen niedrigere Vomhundertsätze vereinbart wer-den, mindestens jedoch 50 vom Hundert; kommteine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustan-de, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 desKrankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einerVertragspartei den oder die Vomhundertsätze fest.Im Falle einer Überschreitung des landesweitenTeilbetrags für Mehrerlöse sind abweichend vonSatz 1 und 2 die höheren Ausgleichssätze nach § 17bAbs. 2 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzesanzuwenden. Der Ausgleichsbetrag ist unverzüglichüber das Restbudget eines folgenden Pflegesatzzeit-raums zu verrechnen. Steht bei den Pflegesatzver-handlungen der Ausgleichsbetrag noch nicht fest,sind Teilbeträge als Abschlagszahlungen auf denAusgleich zu berücksichtigen. Krankenhäuser oderAbteilungen, die ihre Leistungen ausschließlich mitFallpauschalen berechnen, erheben den Ausgleichs-betrag anteilig über einen Zu- oder Abschlag auf dieFallpauschalen entsprechend § 14 Abs. 6 Nr. 6.“


die Angabe „Restbudget nach § 12 Abs. 2“ er-setzt.

b) In Absatz 3 wird Satz 2 aufgehoben.

12. § 14 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz werden nach

dem Wort „Verlegungstag“ ein Komma und derHalbsatz „der nicht zugleich Aufnahmetag ist,“eingefügt.

b) In Absatz 6 Nr. 6 wird die Angabe „§ 11 Abs. 5,6 und Abs. 8 Satz 7 und § 12 Abs. 4 Satz 7“durch die Angabe „§ 11 Abs. 5 und 6 und § 12Abs. 4 Satz 6“ ersetzt.

c) Absatz 10 wird wie folgt gefaßt: „(10) Zur Finanzierung der pauschalierten In-standhaltungskosten nach § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4wird ein Zuschlag zu den Fallpauschalen undSonderentgelten in Höhe von 1,1 vom Hundertder Entgelthöhe berechnet.“

d) Folgender Absatz wird angefügt: „(13) Hält das Krankenhaus seine Verpflich-tungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind vonden Pflegesätzen nach § 10 Abschläge nach§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 des Fünften BuchesSozialgesetzbuch vorzunehmen.“


„(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassenund der Verband der privaten Krankenversiche-rung gemeinsam vereinbaren mit der DeutschenKrankenhausgesellschaft (Vertragsparteien aufBundesebene) mit Wirkung für die Vertragspar-


teien nach § 17 die bundesweit geltenden Ent-geltkataloge für Fallpauschalen und Sonder-entgelte nach § 17 Abs. 2a des Krankenhaus-finanzierungsgesetzes und deren Weiterentwick-lung einschließlich der Abrechnungsbestimmun-gen.“

b) In Absatz 3 Satz 1 werden nach dem Wort„Entgeltkataloge“ die Wörter „nach § 17 Abs. 2ades Krankenhausfinanzierungsgesetzes“ einge-fügt.

c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird die Angabe „Nr. 1 und 3“ ge-

strichen.bb) Satz 2 wird aufgehoben.

14. § 16 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 Satz 2 wird wie folgt gefaßt:

„Dabei dürfen die maßgebliche Veränderungsratenach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Bu-ches Sozialgesetzbuch und der landesweite Ge-samtbetrag nach § 17 b des Krankenhausfinanzie-rungsgesetzes nicht überschritten werden; dievoraussichtliche Entwicklung der Entgeltartenund -mengen ist zu berücksichtigen.“

b) Absatz 3 wird aufgehoben.c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 werden die Wörter „sowie das Ent-gelt nach Absatz 3“ gestrichen.

bb) Satz 2 wird aufgehoben.d) Absatz 5 Satz 1 wird wie folgt gefaßt:

„Die Vereinbarung nach Absatz 1 ist bis zum15. Oktober, die Vereinbarung nach Absatz 2 biszum 31. August jeden Jahres zu schließen.“


aa) Satz 1 wird wie folgt gefaßt:„Die Vertragsparteien regeln in der Pfle-gesatzvereinbarung das Erlösbudget ein-schließlich der einzubeziehenden Fallpau-schalen und Sonderentgelte und deren Zu-und Abschläge sowie Art, Höhe und Laufzeitder tagesgleichen Pflegesätze.“

bb) Satz 2 wird aufgehoben.b) In Absatz 3 wird das Wort „Budget“ durch das

Wort „Erlösbudget“ ersetzt.c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 2 werden die Wörter „den in § 18Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzie-rungsgesetzes genannten Beteiligten“ ersetztdurch die Wörter „der Landeskrankenhaus-gesellschaft“ und die Angabe „Anlagen 3und 4“ durch die Angabe „Anlagen 1 und 2“ersetzt sowie der zweite Halbsatz aufgeho-ben.

bb) Die Sätze 7 und 8 werden aufgehoben.

d) Absatz 5 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden die Wörter „anderen

Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 Nr. 1und 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz“ er-setzt durch die Wörter „Vertragsparteiennach § 18 Abs. 2 Nr. 2 des Krankenhaus-finanzierungsgesetzes“.

bb) In Satz 3 werden die Wörter „zur Beurteilungder Höhe der Kostenausgliederung bei Fall-pauschalen und Sonderentgelten nach Ab-schnitt K 8 der Leistungs- und Kalkulations-aufstellung, der Kostenausgliederung ganzerAbteilungen und“ gestrichen.

e) In Absatz 6 Satz 2 wird das Wort „Budget“ durchdas Wort „Erlösbudget“ ersetzt.

16. In § 18 Abs. 1 wird jeweils das Wort „Budget“durch das Wort „Erlösbudget“ ersetzt.


aa) In Satz 1 wird die Angabe „§ 12 Abs. 7“ er-setzt durch die Angabe „§ 12 Abs. 3“.

bb) In Satz 2 wird nach dem Wort „Rechtsvor-schriften“ ein Komma und die Wörter „ins-besondere an die Einhaltung des landeswei-ten Gesamtbetrags nach § 12 Abs. 1 Satz 2,“eingefügt.

b) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt: „(3) Die Schiedsstelle entscheidet nicht überdie Anwendung folgender Vorschriften: § 8Abs. 2, § 9 Abs. 1 Satz 2, § 12 Abs. 3 Satz 3,§ 16 Abs. 2 Satz 1, § 17 Abs. 2 Satz 2, Abs. 6Satz 3 und Abs. 7 und § 26 Abs. 1 Satz 1 und 2,Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1.“

18. In § 20 Abs. 1 wird die Angabe „§ 12 Abs. 7“ ersetztdurch die Angabe „§ 12 Abs. 3“.

19. § 21 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 2 Satz 3 wird die Angabe „§ 12 Abs. 7

Satz 3“ ersetzt durch die Angabe „§ 12 Abs. 3Satz 3“.

b) In § 21 Abs. 4 wird die Angabe „§ 11 Abs. 3 bis 8“durch die Angabe „§ 11 Abs. 3 bis 7“ ersetzt.

20. In § 23 Abs. 2 Satz 2 wird die Angabe „Nr. 1“ ge-strichen.


aa) In Satz 1 wird die Angabe „Nr. 1“ gestrichen.bb) In Satz 3 werden die Wörter „Vertragspar-

teien auf Landesebene“ ersetzt durch dasWort „Landeskrankenhausgesellschaft“.

cc) In Satz 6 werden die Wörter „den Vertrags-parteien auf Landesebene“ ersetzt durchdie Wörter „der Landeskrankenhausgesell-schaft“.


b) In Absatz 2 Satz 1 werden die Wörter „der Lan-desverbände der Krankenkassen und des Landes-ausschusses der Verbandes der privaten Kran-kenversicherung“ gestrichen.

c) In Absatz 3 wird die Angabe „Nr. 1“ gestrichen.d) In Absatz 4 Satz 3 und 4 wird jeweils die Angabe

„Nr. 1“ gestrichen.


23. Die Anlagen 1 und 2 der Bundespflegesatzverord-nung werden aufgehoben.

24. Anlage 3 „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung“wird Anlage 1 und wie folgt geändert:a) Abschnitt K 5 wird wie folgt geändert:

aa) Laufende Nummer 14 wird wie folgt gefaßt:„Ausgleich nach § 12 Abs. 4“

bb) In laufende Nummer 17 wird die Angabe „§ 12Abs. 7“ durch die Angabe „§ 12 Abs. 3“ er-setzt.

cc) Die laufenden Nummern 18 und 19 werdengestrichen.

dd) Die laufende Nummer 22 wird wie folgt ge-faßt:„Vorauskalkul. Restbudget (Nrn. 12, 13, 20und 21)“

ee) In der laufenden Nummer 24 wird das Wort„Budget“ durch das Wort „Restbudget“ er-setzt.

ff) Laufende Nummer 25 wird gestrichen.b) Abschnitt K 6 wird wie folgt geändert:

aa) In der laufenden Nummer 9 wird das Wort„Budgetanteil“ durch das Wort „Restbudge-tanteil“ ersetzt.

bb) Nach der laufenden Nummer 9 wird folgendeNummer eingefügt:„9a Instandhaltungspauschale nach § 7 Abs. 1

Nr. 4“cc) In der laufenden Nummer 12 wird das Wort

„Budgetanteil“ durch das Wort „Restbudget-anteil“ ersetzt.

c) Abschnitt K 7 wird wie folgt geändert:aa) Nach der laufenden Nummer 21 wird folgen-

de Nummer eingefügt:„21a Instandhaltungspauschale nach § 7 Abs. 1

Nr. 4“bb) In der laufenden Nummer 24 wird das Wort

„Budgetanteil“ durch das Wort „Restbudget-anteil“ ersetzt.

d) Abschnitt K 8 wird aufgehoben.e) Anhang 2 zur Leistungs- und Kalkulationsauf-

stellung wird wie folgt geändert:aa) In Fußnote 1 wird die Angabe „1 000,00 DM“

durch die Angabe „TDM“ ersetzt.

bb) In Fußnote 7 sind die Wörter „Für die Pfle-gesatzzeiträume 1995 bis 2000“ durch dieWörter „Für den Pflegesatzzeitraum“ ersetzt.

cc) In Fußnote 9 wird Satz 1 aufgehoben.dd) In Fußnote 23 wird das Wort „Budget“ durch

das Wort „Restbudget“ ersetzt und Buch-stabe b gestrichen.

ee) Fußnote 24 Buchstabe b wird gestrichen.ff) Fußnote 25 wird gestrichen.gg) In Fußnote 27 wird der Klammerhinweis

aufgehoben.hh) Fußnote 29 Satz 3 wird aufgehoben.ii) Fußnote 30 Satz 2 Buchstabe b wird aufge-

hoben.jj) In Fußnote 39 werden die Wörter „oder die

Kostenausgliederung“ gestrichen und dieAngabe „§ 12 Abs. 2 und 3“ durch die An-gabe „§ 12 Abs. 2“ ersetzt.

kk) In Fußnote 40 werden die Wörter „oder dieKostenausgliederung“ gestrichen und dieAngabe „§ 12 Abs. 2 und 3“ durch die An-gabe „§ 12 Abs. 2“ ersetzt.

ll) In Fußnote 41 wird Buchstabe b gestrichen.

25. Anlage 4 wird Anlage 2.

Artikel 6Änderung

des Künstlersozialversicherungsgesetzes Das Künstlersozialversicherungsgesetz vom 27. Juli1981 (BGBl. I S. 705), zuletzt geändert durch ..., wirdwie folgt geändert:1. In § 10 Abs. 2 Satz 1 werden vor der Angabe „den

§§ 6 oder 7“ die Wörter „§ 6 Abs. 3a des Fünften Bu-ches Sozialgesetzbuch in Verbindung mit § 5 Abs. 1Nr. 4 versicherungsfrei oder nach“ eingefügt.

2. In § 10a Abs. 2 Satz 1 werden vor der Angabe „§ 6“die Wörter „§ 6 Abs. 3a des Fünften Buches Sozialge-setzbuch in Verbindung mit § 5 Abs. 1 Nr. 4 versiche-rungsfrei oder nach“ eingefügt.

Artikel 7Änderung des Gesetzes

über die Krankenversicherung der Landwirte Nach § 31 des Gesetzes über die Krankenversicherungder Landwirte vom 10. August 1972 (BGBl. I S. 1433),das zuletzt durch ... geändert worden ist, wird folgenderParagraph angefügt:

„§ 32Erstattung

Vom 1. Januar 2008 an werden der landwirtschaftli-chen Krankenkasse die Aufwendungen, die sie nach § 29oder § 31 erbracht hat, von dem Land erstattet, in demdie Versicherte ihren Wohnsitz hat.“


Artikel 8Änderung des Zweiten Gesetzes über die

Krankenversicherung der Landwirte

Das Zweite Gesetz über die Krankenversicherung derLandwirte vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477,2557), zuletzt geändert durch ..., wird wie folgt geän-dert:

1. Nach § 2 Abs. 7 wird folgender Absatz angefügt: „(8) Kommt eine Versicherung nach den §§ 2, 6oder 7 nach Kündigung des Versicherungsvertragesnicht zustande oder endet eine Versicherung nach den§§ 2 oder 7 vor Erfüllung der Vorversicherungszeitnach § 6, ist das private Krankenversicherungsunter-nehmen zum erneuten Abschluß eines Versicherungs-vertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag fürmindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununter-brochen bestanden hat. Der Abschluß erfolgt ohneRisikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zumZeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die biszum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellun-gen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine ge-setzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht be-gründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tagnach der Beendigung des vorhergehenden Versiche-rungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Kran-kenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vor-versicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertragam Tag nach Beendigung der gesetzlichen Kranken-versicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1endet drei Monate nach der Beendigung des Versiche-rungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den§§ 2, 6 oder 7 nicht begründet wurde. Bei Beendigungder Versicherung nach den §§ 2 oder 7 vor Erfüllungder Vorversicherungszeiten nach § 6 endet die Ver-pflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nachder Beendigung des privaten Versicherungsvertra-ges.“

2. In § 3a Nr. 1 werden im ersten Halbsatz nach der An-gabe „8“ die Wörter „oder § 6 Abs. 3a“ eingefügt.

3. In § 6 Abs. 1 Nr. 2 werden der Punkt durch einKomma ersetzt sowie folgende Wörter angefügt:„wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versiche-rung die Familienversicherung abgeleitet wurde, diein Nummer 1 genannte Vorversicherungszeit erfül-len.“

4. Dem § 7 Abs. 2 wird folgender Satz angefügt:„§ 309 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchgilt.“


„§ 16aGlobalbudget

Die landwirtschaftlichen Krankenkassen bilden jeein Volumen als Obergrenze sämtlicher jährlicherAusgaben (Globalbudget). § 142 des Fünften BuchesSozialgesetzbuch gilt entsprechend.“

6. § 23 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 werden die Wörter „genannten Lei-

stungen“ durch die Wörter „genannten Renten“,das Wort „Leistungen“ durch das Wort „Rente“und das Wort „Leistung“ durch das Wort „Rente“ersetzt.

b) In Absatz 2 wird das Wort „Leistung“ durch dasWort „Rente“, das Wort „Leistungsantrag“ durchdas Wort „Rentenantrag“ ersetzt.

7. In § 37 Abs. 2 werden nach der Angabe „§§ 44 und 45“die Wörter „sowie durch für die in § 2 Abs. 1 Nr. 4und 5 genannten Personen nach § 249 b des FünftenBuches Sozialgesetzbuch gezahlte Beiträge“ eingefügt.


Artikel 9Änderung des Bundesvertriebenengesetzes

§ 11 Abs. 5 des Bundesvertriebenengesetzes in derFassung der Bekanntmachung vom 2. Juni 1993 (BGBl. IS. 829), das zuletzt durch ... geändert worden ist, wirdwie folgt gefaßt:

„(5) Die Leistungen werden von der Krankenkasse ge-währt, die der Berechtigte gewählt hat. Für die Wählbar-keit der Krankenkasse gilt § 173 Abs. 2 und § 175 Abs. 1des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabeentsprechend, daß bei Nichtausübung des Wahlrechts dieKrankenkasse als gewählt gilt, bei der der Berechtigteerstmals Leistungen nach diesem Gesetz beantragt.“

Artikel 10Änderung des Sozialgerichtsgesetzes

Das Sozialgerichtsgesetz in der Fassung der Bekannt-machung vom 23. September 1975 (BGBl. I S. 2535),zuletzt geändert durch ... wird wie folgt geändert:

1. In § 51 Abs. 1 Satz 1 wird der 2. Halbsatz gestrichenund der Strichpunkt durch einen Punkt ersetzt; inNummer 2 werden die Wörter „sowie des Großge-räteausschusses“ gestrichen.

2. In § 87 Abs. 2 wird das Wort „Zustellung“ durch dasWort „Bekanntgabe“ ersetzt.

Artikel 11Änderung des GKV-

Solidaritätsstärkungsgesetzes Artikel 8 des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz vom19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3853) wird wie folgt ge-ändert:

1. In Absatz 1 Satz 2 wird jeweils nach den Wörtern„2 000 Deutsche Mark“ das Wort „monatlich“ ange-fügt.


2. Nach Absatz 3 wird folgender Absatz angefügt: „(4) Die Höhe der finanziellen Beteiligung der Kran-kenkassen an den Kosten der Förderung der allgemein-medizinischen Weiterbildung und die Anzahl der zu för-dernden Weiterbildungsstellen ab dem 1. Januar 2001wird in den Verträgen nach Absatz 2 geregelt.“

Artikel 12Änderung der Reichsversicherungsordnung

Die Reichsversicherungsordnung in der im Bundes-gesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 820-1, veröf-fentlichten bereinigten Fassung, die zuletzt geändertdurch ..., wird wie folgt geändert:1. In § 200 Abs. 1 wird das Komma hinter dem Wort

„Mutterschaftsgeld“ durch einen Punkt ersetzt und derdanach folgende Satzteil gestrichen.

2. Nach § 200 b wird folgender Paragraph eingefügt:

„§ 200cErstattung

Vom 1. Januar 2008 an werden der Krankenkassedie Aufwendungen, die sie nach § 200 oder § 200berbracht hat, von dem Land erstattet, in dem die Ver-sicherte ihren Wohnsitz hat.“

3. § 355 Abs. 2 Satz 1 wird wie folgt gefaßt:„Die Dienstordnung bedarf der Zustimmung der Ver-treterversammlung, bei den in § 35a des Vierten Bu-ches Sozialgesetzbuch aufgeführten Krankenkassendes Verwaltungsrates und der Genehmigung der Auf-sichtsbehörde.“

4. § 357 Abs. 1 wird wie folgt gefaßt: „(1) Beschlüsse des Vorstandes oder der Vertreter-versammlung, bei den in § 35a des Vierten BuchesSozialgesetzbuch aufgeführten Krankenkassen desVerwaltungsrates, die gegen die Dienstordnung ver-stoßen, hat der Vorsitzende des Vorstandes, bei den in§ 35a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch aufge-führten Krankenkassen der Vorsitzende des Verwal-tungsrates durch Beschwerde an die Aufsichtsbehördezu beanstanden; die Beschwerde bewirkt Aufschub.“

5. § 414 b wird wie folgt geändert:a) In Satz 1 wird die Angabe „§§ 351 bis 357“ durch

die Angabe „§§ 351 bis 358“ ersetzt.b) In Satz 2 wird der Punkt durch ein Komma ersetzt

und folgender Halbsatz angefügt:„bei den in § 35a des Vierten Buches Sozialge-setzbuch aufgeführten Kranenkassen der Zustim-mung des Verwaltungsrates.“

Artikel 13Änderung des Agrarsozialreformgesetzes 1995 –

ASRG 1995

Artikel 11 Nr. 4 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa undNummer 18 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa bis cc und

Buchstabe c sowie Artikel 48 Abs. 5 des Agrarsozial-reformgesetzes 1995 vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890),das zuletzt durch ... geändert worden ist, werden aufge-hoben.

Artikel 14Änderung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes

Artikel 5 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520, 1531), das zuletzt durch... geändert worden ist, wird aufgehoben.

Artikel 15Änderung des Versicherungsaufsichtsgesetzes Das Versicherungsaufsichtsgesetz in der Fassung derBekanntmachung vom 17. Dezember 1992 (BGBl.1993 I S. 2), zuletzt geändert durch ..., wird wie folgt ge-ändert:1. In § 12 wird nach Absatz 4 folgender Absatz einge-

fügt: „(4a) In der substitutiven Krankheitskostenversi-cherung ist spätestens mit Beginn des Kalenderjahres,das auf die Vollendung des 21. Lebensjahres des Ver-sicherten folgt und endend in dem Kalenderjahr, indem die versicherte Person das 60. Lebensjahr voll-endet, für die Versicherten ein Zuschlag von 10 vomHundert der jährlichen gezillmerten Bruttoprämiezu erheben, der Alterungsrückstellung nach § 341fAbs. 3 des Handelsgesetzbuchs jährlich direkt zuzu-führen und zur Prämienermäßigung im Alter nach§ 12a Abs. 2a zu verwenden. Für Ausbildungs-, Aus-lands- und Reisekrankenversicherungen mit verein-barten Vertragslaufzeiten und bei Tarifen, die regel-mäßig spätestens mit Vollendung des 65. Le-bensjahres enden, gilt Satz 1 nicht.“

2. § 12a wird wie folgt gefaßt:

„§ 12a (1) Das Versicherungsunternehmen hat den Versi-cherten in der nach Art der Lebensversicherung be-triebenen Krankheitskosten- und freiwilligen Pflege-krankenversicherung (Pflegekosten- und Pflegetage-geldversicherung) jährlich Zinserträge, die auf dieSumme der jeweiligen zum Ende des vorherigen Ge-schäftsjahres vorhandenen positiven Alterungsrück-stellung der betroffenen Versicherungen entfallen,gutzuschreiben. Diese Gutschrift beträgt 90 vomHundert der durchschnittlichen, über die rechnungs-mäßige Verzinsung hinausgehenden Kapitalerträge(Überzins). (2) Den Versicherten, die den Beitragszuschlagnach § 12 Abs. 4a geleistet haben, ist bis zum Endedes Geschäftsjahres, in dem sie das 65. Lebensjahrvollenden, von dem nach Absatz 1 ermittelten Betragder Anteil, der auf den Teil der Alterungsrückstellungentfällt, der aus diesem Beitragszuschlag entstandenist, jährlich in voller Höhe direkt gutzuschreiben. Der


Alterungsrückstellung aller Versicherten ist von demverbleibenden Betrag jährlich 50 vom Hundert direktgutzuschreiben. Der Vomhundertsatz nach Satz 2 er-höht sich ab dem Geschäftsjahr des Versicherungs-unternehmens, das im Jahre ... (Jahr nach dem In-krafttreten der Änderung) beginnt, jährlich um 2 vomHundert, bis er 100 vom Hundert erreicht hat. (2a) Die Beträge nach Absatz 2 sind ab Vollendungdes 65. Lebensjahres des Versicherten zur zeitlich un-befristeten Finanzierung der Mehrprämien aus Prä-mienerhöhungen oder eines Teils der Mehrprämien zuverwenden, soweit die vorhandenen Mittel für einevollständige Finanzierung der Mehrprämien nicht aus-reichen. Nicht verbrauchte Beträge sind mit Vollen-dung des 80. Lebensjahres des Versicherten zur Prä-miensenkung einzusetzen. Zuschreibungen nach die-sem Zeitpunkt sind zur sofortigen Prämiensenkungeinzusetzen. In der freiwilligen Pflegetagegeldversi-cherung können die Versicherungsbedingungen vor-sehen, daß anstelle einer Prämienermäßigung eineentsprechende Leistungserhöhung vorgenommenwird. (3) Der Teil der nach Absatz 1 ermittelten Zinser-träge, der nach Abzug der nach Absatz 2 verwendetenBeträge verbleibt, ist für die Versicherten, die am Bi-lanzstichtag das 65. Lebensjahr vollendet haben, füreine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung fest-zulegen und innerhalb von drei Jahren zur Vermei-dung oder Begrenzung von Prämienerhöhungen oderzur Prämienermäßigung zu verwenden. Bis zum Bi-lanzstichtag, der auf den ... [zehn Jahre nach Inkraft-treten der Gesetzesänderung] folgt, dürfen abwei-chend von Satz 1 25 vom Hundert auch für Versi-cherte verwendet werden, die das 55. Lebensjahr, je-doch noch nicht das 65. Lebensjahr vollendet haben.Die Prämienermäßigung gemäß Satz 1 kann insoweitbeschränkt werden, daß die Prämie des Versichertennicht unter die des ursprünglichen Eintrittsalters sinkt;der nicht verbrauchte Teil der Gutschrift ist dann zu-sätzlich gemäß Absatz 2 gutzuschreiben.“

3. § 12b wird wie folgt geändert:a) Nach Absatz 1 wird folgender Absatz eingefügt:

„(1a) Der Zustimmung des Treuhänders bedür-fen1. Zeitpunkt und Höhe der Entnahme sowie die

Verwendung von Mitteln aus der Rückstellungfür erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung,soweit sie nach § 12a Abs. 3 zu verwendensind;

2. die Verwendung der Mittel aus der Rückstel-lung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstat-tung.

Der Treuhänder hat in den Fällen des Satz 1 Nr. 1und 2 darauf zu achten, daß die in der Satzung undden Versicherungsbedingungen bestimmten Vor-aussetzungen erfüllt und die Belange der Versi-cherten ausreichend gewahrt sind. Bei der Ver-wendung der Mittel zur Begrenzung von Prä-mienerhöhungen hat er insbesondere auf die An-gemessenheit der Verteilung auf die Versicherten-

bestände mit einem Prämienzuschlag nach § 12Abs. 4a und ohne einen solchen zu achten sowiedem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit der prozen-tualen und absoluten Prämiensteigerungen für dieälteren Versicherten ausreichend Rechnung zu tra-gen.“

b) In Absatz 2 wird nach Satz 3 folgender Satz einge-fügt:

„Eine Anpassung erfolgt insoweit nicht, als die Versi-cherungsleistungen zum Zeitpunkt der Erst- oder einerNeukalkulation unzureichend kalkuliert waren und einordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies hätte erken-nen müssen.“

4. Nach § 12d wird folgender Paragraph eingefügt:

„§ 12e Ist der Versicherungsvertrag vor dem ... (Zeitpunktdes Inkrafttretens der Gesetzesänderung) geschlossen,gilt § 12 Abs. 4a mit der Maßgabe, daß

1. der Zuschlag erstmalig am ersten Januar des Ka-lenderjahres, das dem Inkrafttreten dieser Geset-zesänderung folgt, zu erheben ist,

2. der Zuschlag im ersten Jahr 2 vom Hundert derBruttoprämie beträgt und an jedem ersten Januarder darauffolgenden Jahre um 2 vom Hundert, je-doch auf nicht mehr als 10 vom Hundert der Brut-toprämie, steigt, soweit er nicht wegen Vollendungdes 60. Lebensjahres entfällt,

3. das Versicherungsunternehmen verpflichtet ist,dem Versicherungsnehmer rechtzeitig vor dererstmaligen Erhebung des Zuschlages dessen Höheund die jährlichen Steigerungen mitzuteilen,

4. der Zuschlag nur zu erheben ist, wenn der Versi-cherungsnehmer nicht innerhalb von drei Monatennach dem Zugang der Mitteilung nach Nummer 3schriftlich widerspricht.“

5. In der Anlage Teil D Abschnitt I wird Nummer 3 wiefolgt neu gefaßt:„3. Bei Krankenversicherungen nach § 12a zusätzlich

notwendige Verbraucher-informationa) Angaben über die Auswirkungen steigender

Krankheitskosten auf die zukünftige Beitrags-entwicklung;

b) Hinweise auf Möglichkeiten zur Beitragsbe-grenzung im Alter;

c) Hinweis darauf, daß eine Versicherung in dergesetzlichen Krankenversicherung in fortge-schrittenem Alter in der Regel ausgeschlossenist.“

6. In der Anlage Teil D Abschnitt II wird in Nummer 3am Ende der Punkt durch ein Semikolon ersetzt undnach Nummer 3 folgende Nummern angefügt:„4. in der Krankenversicherung nach § 12 Abs. 1 bei

jeder Prämienerhöhung Hinweis auf das Bestehendes Umstufungsrechts unter Beifügung des Tex-tes der gesetzlichen Regelung. Bei Versicherten,


die das 60. Lebensjahr vollendet haben, ist derVersicherungsnehmer auf Tarife, die gleiche Lei-stungsbereiche enthalten wie die bisher verein-barten Tarife und bei denen eine Umstufung zueiner Prämienreduzierung führen würde, hinzu-weisen. Dieser Hinweis muß Tarife enthalten, diebei verständiger Würdigung der Interessen desVersicherungsnehmers für eine Umstufung be-sonders in Betracht kommen; jedoch dürfen nichtmehr als zehn Tarife genannt werden. Dabei istjeweils anzugeben, welche Prämien für die versi-cherten Personen zu zahlen wären, wenn sie indiese Tarife wechseln würden. Darüber hinaus istein Hinweis auf die Möglichkeit des Wechsels inden Standardtarif anzugeben. Es sind die Voraus-setzungen des Wechsels und die Prämie, die imStandardtarif zu zahlen wäre, mitzuteilen.

5. Vor Abschluß eines privaten Krankenversiche-rungsvertrages ist von dem Interessenten der Emp-fang eines amtlichen Informationsblattes des Bun-desaufsichtsamtes für das Versicherungswesen zubestätigen, welches über die verschiedenen Prinzi-pien der gesetzlichen sowie der privaten Kranken-versicherung aufklärt.“

Artikel 16Änderung der Risikostruktur-

Ausgleichsverordnung

In § 3 Abs. 1 der Risikostruktur-Ausgleichsverord-nung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), die zuletztdurch ... geändert worden ist, werden der Punkt durchein Komma ersetzt und folgende Wörter angefügt:

„soweit nicht die Vereinbarung der Spitzenverbände derKrankenkassen nach § 267 Abs. 7 des Fünften BuchesSozialgesetzbuch eine Erhebung für weitere Vorjahrevorsieht.“

Artikel 17Änderung der Zulassungsverordnung

für Vertragsärzte Die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte in der imBundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 8230-25,veröffentlichten bereinigten Fassung, zuletzt geändertdurch Artikel ... des Gesetzes vom ... (BGBl. I S. ...),wird wie folgt geändert:

1. In § 3 Abs. 3 und 4 wird jeweils das Wort „dreijähri-gen“ durch das Wort „fünfjährigen“ ersetzt.

2. Dem § 20 wird folgender Absatz angefügt:

„(4) Die Absätze 1 und 2 gelten nicht für Vor-standsmitglieder einer Kassenärztlichen Vereinigungoder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, denenes gemäß § 79 Abs. 4 Satz 5 des Fünften Buches So-zialgesetzbuch in der Satzung gestattet ist, in be-grenztem Umfang eine vertragsärztliche Tätigkeitauszuüben.“

3. Dem § 24 Abs. 3 werden folgende Sätze angefügt:

„Das gleiche gilt für die Erklärung des Internistenohne Schwerpunktbezeichnung, an der hausärztlichenVersorgung teilzunehmen sowie für den Widerruf die-ser Erklärung. Ein Wechsel ist nur dann zulässig,wenn für das neue Fachgebiet oder für Hausärzte nach§ 101 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchkeine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1des Fünften Buches Sozialgesetzbuch angeordnetsind.“

Artikel 18Änderung der Zulassungsverordnung

für Vertragszahnärzte

Die Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte inder im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer8230-26, veröffentlichten bereinigten Fassung, zuletztgeändert durch Artikel ... des Gesetzes vom ... (BGBl. IS. ...), wird wie folgt geändert:

1. Dem § 20 wird folgender Absatz angefügt:

„(4) Absätze 1 und 2 gelten nicht für Vorstandsmit-glieder einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung oderder Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, denenes gemäß § 79 Abs. 4 Satz 5 des Fünften Buches So-zialgesetzbuch in der Satzung gestattet ist, in be-grenztem Umfang eine vertragszahnärztliche Tätigkeitauszuüben.“

2. In § 32 b Abs. 1 Satz 2 wird die Angabe „§ 3 Abs. 2und 3“ durch die Angabe „§ 3 Abs. 2 bis 4“ ersetzt.

Artikel 19Änderung der Gebührenordnung für Ärzte

Nach § 5a der Gebührenordnung für Ärzte in der Fas-sung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 (BGBl. IS. 210), zuletzt geändert durch ..., wird folgender Para-graph eingefügt:

„§ 5 bBemessung der Gebühren bei Versicherten

des Standardtarifesder privaten Krankenversicherung

Für Leistungen für Personen, die in einem bran-cheneinheitlichen Standardtarif nach § 257 Abs. 2ades Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind,dürfen Gebühren nur bis zum 1,7fachen des Gebüh-rensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 2 berechnet werden.Bei Gebühren für die in den Abschnitten A, E und Odes Gebührenverzeichnisses genannten Leistungengilt Satz 1 mit der Maßgabe, daß an die Stelle des1,7fachen des Gebührensatzes das 1,3fache des Ge-bührensatzes tritt. Bei Gebühren für die in AbschnittM des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungengilt Satz 1 mit der Maßgabe, daß an die Stelle des1,7fachen des Gebührensatzes das 1,1fache des Ge-bührensatzes tritt.“


Artikel 20Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte Nach § 5 der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22.Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316), die zuletzt durch Arti-kel 7 der Verordnung vom 26. September 1994 (BGBl. IS. 2750) geändert wurde, wird folgender Paragraph ein-gefügt:

„§ 5 aBemessung der Gebühren bei Versicherten des

Standardtarifes der privaten Krankenversicherung Für Leistungen für Personen, die in einem branchen-einheitlichen Standardtarif nach § 257 Abs. 2a desFünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind, dürfenGebühren nur bis zum 1,7fachen des Gebührensatzesnach § 5 Abs. 1 Satz 1 berechnet werden.“

Artikel 21Informationssystem zur Bewertung

medizinischer Technologien (1) Das Deutsche Institut für Medizinische Doku-mentation und Information (DIMDI) errichtet und be-treibt ein datenbankgestütztes Informationssystem fürdie Bewertung der Wirksamkeit oder der Effektivitätsowie der Kosten medizinischer Verfahren und Techno-logien. Das Informationssystem erschließt den Zugangzu den relevanten Datenbanken und erfaßt Studien undsonstige Materialien zum Stand der nationalen und inter-nationalen wissenschaftlichen Erkenntnisse im Bereichder Technologiebewertung in der Medizin. Ferner erteiltdas DIMDI Forschungsaufträge zur Bewertung medizi-nischer Verfahren und Technologien und wertet die Er-gebnisse dieser Forschungsvorhaben für die Aufnahmein das Informationssystem aus. (2) Für den Aufgabenbereich nach Absatz 1 wird beimDIMDI ein Kuratorium sowie ein wissenschaftlicherBeirat gebildet. In das Kuratorium werden vom Bun-desministerium für Gesundheit Vertreter von Institutio-nen des Gesundheitswesens berufen, die mit Fragen derTechnologiebewertung in der Medizin befaßt sind. ZurUnterstützung bei der Erfüllung der Aufgaben nach Ab-satz 1 beruft das DIMDI einen wissenschaftlichen Beirat.

Artikel 22Rückkehr zum einheitlichen Verordnungsrang

Die auf den Artikeln 5, 16, 17, 18, 19 und 20 beru-henden Teile der dort geänderten Rechtsverordnungenkönnen auf Grund der jeweils einschlägigen Ermächti-gung durch Rechtsverordnung geändert werden.

Artikel 23Überleitungsvorschriften

§ 1Durchführung von Organisationsänderungenbei einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen

Die für die Sozialversicherung zuständigen oberstenVerwaltungsbehörden der Länder regeln die Durchfüh-

rung der nach § 77 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch in der ab 1. Januar 2001 geltenden Fassung er-forderlichen Organisationsänderungen bis zum 30. Juni2000.

§ 2Wahl des Verwaltungsrates der Kassenärztlichen

Vereinigungen

(1) Die ordentlichen Mitglieder der KassenärztlichenVereinigung wählen bis zum 30. September 2000 ausihrer Mitte die Mitglieder des Verwaltungsrates nach§ 79 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in derab 1. Januar 2001 geltenden Fassung. Hierbei sind die§ 79 Abs. 2 und § 80 Abs. 1 des Fünften Buches Sozial-gesetzbuch in der ab dem 1. Januar 2001 geltenden Fas-sung zu beachten.

(2) Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte denVorsitzenden und dessen Stellvertreter.

§ 3Wahl des Vorstandes

der Kassenärztlichen Vereinigungen

Der Verwaltungsrat nach § 2 wählt bis zum 31. De-zember 2000 den Vorstand nach § 79 Abs. 1 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch in der ab 1. Januar 2001 gel-tenden Fassung sowie aus dessen Mitte den Vorstands-vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Hierbei sind § 79Abs. 4 und § 80 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch in der ab 1. Januar 2001 geltenden Fassung an-zuwenden.

§ 4Wahl des Verwaltungsrates

der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen

Die Mitglieder des Verwaltungsrates nach § 2 Abs. 1Satz 1 wählen bis zum 30. November 2000 den Ver-waltungsrat der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen.§ 2 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die konstituierendeSitzung findet im Dezember 2000 statt.

§ 5Wahl des Vorstandes

der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen

Der Verwaltungsrat nach § 4 wählt bis zum 31. März2001 den Vorstand sowie aus dessen Mitte den Vor-standsvorsitzenden und dessen Stellvertreter. § 3 Satz 2gilt entsprechend. In der konstituierenden Sitzung nach§ 4 Satz 3 ist zu bestimmen, wer die Vorstandsaufgabenbis zur Wahl nach Satz 1 wahrnimmt.

§ 6Rückkehr in die private Krankenversicherung

Artikel 1 Nr. ... (§ 5 Abs. 10 SGB V) und Artikel ...(§ 2 Abs. 8 KVLG 1989) gelten nicht für Versicherte,deren privater Krankenversicherungsvertrag vor dem1. Januar 2000 geendet hat.


§ 7Ausschluß der Familienversicherung

Artikel 1 Nr. ... (§ 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V) gilt nichtfür Personen, die bei Inkrafttreten des Gesetzes bereitsfamilienversichert sind.

§ 8Errichtungsmoratorium für Betriebs- und

Innungskrankenkassen Abweichend von § 147 Abs. 1 und § 157 Abs. 1 desFünften Buches Sozialgesetzbuch kann bis zum 31. De-zember 2000 die Errichtung von Betriebs- und Innungs-krankenkassen nicht genehmigt werden, wenn die Ab-stimmung nach § 148 Abs. 2 und § 158 Abs. 2 desFünften Buches Sozialgesetzbuch am ... (Tag der erstenLesung) noch nicht durchgeführt worden ist.

§ 9Weitergeltung von Strukturverträgen

Verträge, die auf Grund des § 73a des Fünften BuchesSozialgesetzbuch vor dem 1. Januar 2000 abgeschlossenwurden, können längstens bis zum 31. Dezember 2000fortgeführt werden.

Artikel 24Inkrafttreten

(1) Artikel 1 Nr. 86 und Artikel 23 § 8 treten mitWirkung vom ... (Tag der ersten Lesung) in Kraft.

(2) Artikel 1 Nr. 36, 37, 38, 39, 40, 49, 51, 52, 128Buchstabe c sowie Artikel 17 Nr. 2 und Artikel 18 Nr. 1treten am 1. Januar 2001 in Kraft. Artikel 1 Nr. 102 trittam 1. Januar 2001 insoweit in Kraft, als die §§ 268, 269,271, 272, 273 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf-gehoben werden.

(3) Artikel 1 Nr. 58, 59, 61 treten am 1. Januar 2003in Kraft.

(4) Artikel 4 Nr. 1 tritt in dem in Artikel 3 des Eini-gungsvertrages genannten Gebiet am 1. Januar 2005 undim übrigen Bundesgebiet am 1. Januar 2000 in Kraft.

(5) Artikel 1 Nr. 50 sowie Artikel 17 Nr. 1 treten am1. Januar 2006 in Kraft.

(6) Artikel 1 Nr. 115 Buchstabe c, 116, 117 tretenan dem durch Rechtsverordnung des Bundesministe-riums für Gesundheit nach § 303b Abs. 2 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch zu bestimmenden Zeitpunkt inKraft.

(7) Am Tage des Inkraftretens der Rechtsverordnungnach § 34a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch tretenin Kraft: Artikel 1 Nr. 17, 18, 46 Buchstabe b und Buch-stabe c sowie Nr. 48

(8) Die Verordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 des Kran-kenhausfinanzierungsgesetzes tritt mit Ablauf des31. Dezember 2002 außer Kraft.

(9) Im übrigen tritt das Gesetz am 1. Januar 2000 inKraft.

Bonn, den 23. Juni 1999

Dr. Peter Struck und Fraktion

Rezzo Schlauch, Kerstin Müller (Köln) und Fraktion


Begründung

A. Allgemeiner Teil

I. Ziele und Handlungsbedarf

1. Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeitim Gesundheitswesen

Im Falle einer Krankheit werden die Menschen inDeutschland auf einem hohen Versorgungsniveau be-handelt. Die gesetzliche Krankenversicherung und dieLeistungserbringer sind die Garanten dafür, daß die um-fassenden Versorgungsleistungen der breiten Bevölke-rung zur Verfügung stehen und für die Versicherten un-abhängig von der Höhe ihres Einkommens bezahlbarbleiben. Um diesen Versorgungsstandard zu erhalten undweiterzuentwickeln, bedarf es jedoch erhöhter Anstren-gungen, die vorhandenen Finanzmittel in der gesetzli-chen Krankenversicherung zielorientierter und effizien-ter einzusetzen. Starre Versorgungsstrukturen, die einerpatientengerechten Versorgungsplanung im Wege ste-hen, sowie eine nicht ausreichende Orientierung der Ver-sorgung an anerkannten Qualitätsstandards erzeugen ei-nen permanenten Druck zu kostenträchtiger und expan-siver Leistungserbringung. Diese Defizite führen zu ei-ner Fehlversorgung, die mit einem ineffizienten Res-sourcenverbrauch einhergeht.

Vor diesem Hintergrund sollen mit der Gesundheits-Reform 2000 die Qualität und die Wirtschaftlichkeit imdeutschen Gesundheitswesen und in der gesetzlichenKrankenversicherung dauerhaft verbessert werden. DieGesundheits-Reform 2000 soll:– eine qualitativ hochwertige, zweckmäßige und wirt-

schaftliche Gesundheitsversorung innerhalb des soli-darischen Krankenversicherungssystems sichern,

– ein Gesundheitssystem festigen, das die Selbstbe-stimmungsansprüche der Patientinnen und Patientenachtet, ihre Eigenkompetenz stärkt und ihnen system-bedingte Doppel- und Mehrfachuntersuchungen er-spart,

– der Gesundheitsförderung, Vorsorge und Rehabilita-tion einen hohen Stellenwert einräumen,

– einen effizienten Einsatz der Finanzmittel in der ge-setzlichen Krankenversicherung und eine dauerhafteStabilisierung der Beitragssätze sichern.

Die Bundesregierung geht davon aus, daß das gegen-wärtige Finanzierungsvolumen der gesetzlichen Kran-kenversicherung mit seiner Anbindung an die Entwick-lung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitgliederder Krankenkassen zur Sicherstellung einer medizini-schen Versorgung auf hohem qualitativen Niveau undstabilen Beitragssätzen dann ausreicht, wenn die ressour-cenverzehrenden Defizite in der Versorgung durch Ra-tionalisierung beseitigt werden. Eine Politik der Ratio-nierung, die medizinisch indizierte Leistungen aus derGKV herausnimmt, wird dadurch vermieden. Stabile

Beitragssätze und hohe Versorgungsqualität sind auchweiterhin vereinbare Ziele.

Das Ziel eines effizienteren und qualitätsorientierten Ge-sundheitssystems wird nur zu erreichen sein, wenn esgelingt, die verschiedenen Versorgungssektoren besserals bisher zu integrieren und zu koordinieren und diePrinzipien „ambulant vor stationär“ und „Rehabilitationvor Pflege“ konsequent umzusetzen. Die Orientierung anQualitätskriterien muß durch Entwicklung und verstärkteAnwendung von Behandlungsleitlinien erleichtert unddas Vergütungssystem den Anforderungen einer patien-tengerechten Versorgung angepaßt werden. Ohne dieStärkung der beratenden und steuernden Funktion derHausärzte ist dauerhaft eine effiziente, hohen Qualitäts-ansprüchen genügende medizinische Versorgung der Pa-tienten nicht denkbar. Dazu bedarf es auch einer Verbes-serung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arznei-mittelversorgung, deren Mängel fast alle Beteiligten imGesundheitswesen seit langem beklagen. Die zahnmedi-zinische Versorgung ist konsequent an der Vermeidungvon Zahnschäden zu orientieren. Für ein modernes Ge-sundheitswesen ist die Gesundheitsförderung ebenso un-verzichtbar wie wirksame Maßnahmen zum Patienten-schutz, stärkere Rechte und Informationsmöglichkeitenfür die Patienten und die aktive Einbindung und Förde-rung der Selbsthilfe.

Die Bundesregierung unterstreicht dabei die herausra-gende Bedeutung der Selbstverwaltung von Krankenkas-sen und Leistungserbringern bei der Weiterentwicklungder gesetzlichen Krankenversicherung. Der Gesetzgeberhat die wesentlichen Rahmenbedingungen zu setzen, indenen die Selbstverwaltung mit Hilfe verschiedener In-strumente die gesundheitliche Versorgung steuert.

2. Sicherung der Beitragssatzstabilitätin der gesetzlichen Krankenversicherung

Zur Entlastung der Arbeitnehmer und Arbeitgeber undals wichtige beschäftigungspolitische Voraussetzung zurSchaffung neuer Arbeitsplätze will die Bundesregierungdie Lohnnebenkosten auf unter 40 Prozent absenken.Hierzu wurden in einem ersten Schritt im Rahmen derökologischen Steuer- und Abgabenreform die Beiträge inder gesetzlichen Rentenversicherung um 0,8 Prozent-punkte zum 1. April 1999 gesenkt. Unerläßlich ist, dieBeitragssätze auch in der Krankenversicherung dauerhaftzumindest zu stabilisieren.

Insgesamt hatte die GKV Ende 1998 mit Betriebsmittelnund Rücklagen von rd. 7,5 Milliarden DM ausreichendeFinanzreserven, die bei einer konsequenten einnahme-orientierten Ausgabenentwicklung gute Voraussetzungenfür stabile Beitragssätze bieten. Rund 250 MilliardenDM haben die gesetzlichen Krankenkassen in Deutsch-land für die gesundheitliche Versorgung ihrer Versi-cherten ausgegeben. Auch bei stabilen Beitragssätzen


können diese Ausgaben im Gleichklang mit der Ent-wicklung der Einnahmen der Mitglieder der Kranken-kasse steigen. Damit werden die Ressourcen für die me-dizinische Versorgung auch an die wirtschaftliche Ent-wicklung gekoppelt. Dabei ist zu berücksichtigen, daßdie GKV-West Ende 1998 über Finanzreserven in einerGrößenordnung von rd. 9,2 Milliarden DM (ca. 0,5 Mo-natsausgaben) verfügt, die GKV-Ost aber Schulden vonrd. 1,7 Milliarden DM (ca. 0,45 Monatsausgaben) abtra-gen muß.

Deshalb ist es wichtig und gerechtfertigt, daß die ost-deutschen Krankenkassen erstmals im Jahr 1999 bis zu1,2 Milliarden DM als Finanzhilfe im Rahmen des ge-samtdeutschen Risikostrukturausgleichs aus den altenBundesländern erhalten können; ab dem Jahr 2000 ent-fällt auch diese Obergrenze. Mit der Aufhebung der zeit-lichen Befristung dieser Ausgleichsleistungen durch dasGKV-Solidaritätsstärkungsgesetz wurde diesem Aus-gleich dauerhaft eine sichere Grundlage gegeben.

Unter Berücksichtigung der ausgabenbegrenzenden Re-gelungen des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes undder Neuregelung für die geringfügigen Beschäftigungs-verhältnisse, die zu geschätzten Mehreinnahmen derKrankenkassen von rd. 1,3 bis 1,4 Milliarden DM in1999 und rd. 2 Milliarden DM im Jahr 2000 führt, beste-hen gute Voraussetzungen dafür, daß in der gesetzlichenKrankenversicherung auch 1999 kein Finanzdruck ent-steht und die Beitragssätze weiterhin stabil bleiben kön-nen.

Problematisch sind auf der Basis der Finanzdaten des1. Quartals 1999 die aktuellen hohen Steigerungsratenim Krankenhausbereich und vor allem im Arzneimittel-sektor. Das zeigt nicht nur die Notwendigkeit zu den be-schlossenen ausgabenbegrenzenden Regelungen im Rah-men des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes. Sie ver-deutlichen auch den dringenden Bedarf, im Rahmen derStrukturreform 2000 den Krankenhausbereich in die Ge-samtverantwortung zur Sicherung der Beitragssatzstabi-lität stärker einzubinden und durch ein ganzes Bündelvon Maßnahmen die Wirtschaftlichkeit der stationärenVersorgung zu verbessern. Ebenso unzweideutig zeigtdie Entwicklung im Arzneimittelbereich, daß wirksameArznei- und Heilmittelbudgets ebenso wie die Entwick-lung einer Positivliste im Rahmen der Strukturreformunverzichtbar sind.

Sowohl das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz als auchdie Maßnahmen zur Strukturreform 2000 setzen genauan den Schwachpunkten der bisherigen Ausgabensteue-rung im System der gesetzlichen Krankenversicherungan.

3. Versäumnisse der alten Bundesregierung

Die alte Bundesregierung von CDU/CSU und F.D.P.konnte in der vergangenen Legislaturperiode die Stabi-lität der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversi-cherung nicht gewährleisten. Der aktuelle Durchschnitts-Beitragssatz von 13,6 Prozent lag um rd. 0,5 Beitrags-satzpunkte oberhalb des Niveaus zu Beginn der 13. Le-gislaturperiode Anfang 1995. Das „Beitragsentlastungs-

gesetz“ sowie das „1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz“haben das erklärte Ziel, das Beitragssatzniveau derKrankenkassen zu senken, nicht erreicht. Diese gesetzli-chen Regelungen haben nicht verhindern können, daß bisMitte 1997 ein erneuter Anstieg der Beitragssätze in dergesetzlichen Krankenversicherung mit dazu beigetragenhat, daß die Lohnnebenkosten auf ein Rekordniveau ge-stiegen sind. Dies hat die internationale Wettbewerbspo-sition Deutschlands geschwächt und den Anstieg der Ar-beitslosigkeit beschleunigt.

Diese zum 1. Januar bzw. zum 1. Juli 1997 in Kraft ge-tretenen Gesetze haben nicht nur ihr Ziel einer Senkungund dauerhaften Stabilisierung der Krankenversiche-rungsbeiträge verfehlt, sondern auch zu sozial- und ge-sundheitspolitisch unvertretbaren finanziellen Belastun-gen der Versicherten sowie der Patientinnen und Patien-ten geführt. Drastische Erhöhungen der Zuzahlungen,insbesondere im Bereich der Arzneimittelversorgung,haben vor allem chronisch Kranke und ältere Patientenbelastet. Darüber hinaus haben Leistungsausschlüsse wiez. B. die Ausgrenzung des Zahnersatzes für Kinder undJugendliche dazu geführt, daß Kinder aus einkommens-schwachen Familien sich Zahnersatz nicht mehr leistenkönnen. Auf der anderen Seite wurden die Leistungser-bringer von ausgabenbegrenzenden Regelungen völligausgenommen. Wirksame Steuerungsinstrumente, diegeeignet erscheinen, die Wirtschaftlichkeit und Lei-stungsfähigkeit des Gesundheitswesens zu verbessern,kamen nicht zur Anwendung oder wurden zurückge-nommen.

Vor diesem Hintergrund haben SPD und BÜNDNIS90/DIE GRÜNEN eine Kehrtwende in der Gesundheits-politik eingeleitet und sich auf Maßnahmen verständigt,die für mehr Qualität, Wirtschaftlichkeit und effizientereVersorgungsstrukturen bei stabilen Beitragssätzen sor-gen sollen.

4. GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzals erster Schritt

Bereits zu Beginn ihrer Regierungstätigkeit hat die Bun-desregierung im Rahmen eines „Vorschaltgesetzes“ ineinem ersten Schritt unvertretbare Belastungen für Ver-sicherte und Patienten zurückgenommen und zugleichdurch eine vorläufige, kurzfristig wirksame Ausgaben-begrenzung die notwendige Stabilität der Beitragssätzesichergestellt. Das von den Koalitionsfraktionen vonSPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eingebrachte„Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichenKrankenversicherung“, das zum 1. Januar 1999 in Kraftgetreten ist, hat für das Jahr 1999 durch Ausgaben-begrenzungen in den zentralen Leistungsbereichen derGKV die Voraussetzungen für stabile Beitragssätze ge-schaffen. Gleichzeitig wurden die Zuzahlungen bei Arz-neimitteln reduziert, die Härtefallregelungen für chro-nisch Kranke verbessert und unvertretbare Leistungsaus-grenzungen (Zahnersatz für Kinder und Jugendliche) unddie Elemente der privaten Versicherungswirtschaft, wieKostenerstattung und Beitragsrückgewähr – die die be-währten Prinzipien der solidarischen Krankenversiche-rung gefährden – zurückgenommen.


5. Handlungsbedarf in einzelnen Bereichen

Der spezifische Handlungsbedarf für die Inhalte undMaßnahmen des Gesetzes ergibt sich aus den seit langembekannten Mängeln des Systems der gesundheitlichenVersorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung.Hierzu zählen insbesondere– eine starre Aufgabenteilung zwischen der ambulanten

und der stationären Versorgung mit der Folge nichtabgestimmter Behandlungsverläufe und vermeidbarerDoppeluntersuchungen,

– Defizite in der hausärztlichen Versorgung, durch diedie „Lotsenfunktion“ des Hausarztes nicht in ad-äquater Weise genutzt und die Mehrfachinanspruch-nahme von Hausärzten und Fachärzten gefördert wer-den,

– eine zahnmedizinische Versorgung, in der zahnerhal-tende und prophylaktische Maßnahmen gegenüberZahnersatz noch nicht den notwendigen Stellenwerterhalten und in der es an entsprechenden Anreiz-systemen zur Vermeidung von Fehlsteuerungenzahnmedizinischer Leistungserbringung mangelt,

– eine Arzneimittelversorgung, die durch eine unüber-sichtliche Arzneimittelvielfalt gekennzeichnet ist undin der wichtige Voraussetzungen für eine an Qualitätund Wirtschaftlichkeit orientierte rationale Arznei-mitteltherapie fehlen,

– ein Krankenhausbereich, dem durch ein duales Finan-zierungssystem und eine unzureichende Beteiligungder Krankenkassen an der Kapazitätsplanung ent-scheidende Voraussetzungen für bedarfsgerechte In-vestitionen fehlen und in dem das entscheidendeSteuerungsinstrument für eine leistungsgerechte Mit-telverteilung für den gesamten stationären Behand-lungsablauf fehlt, solange kein durchgängig pauscha-liertes Entgeltsystem existiert,

– das Fehlen qualitätsgesicherter Maßnahmen der Ge-sundheitsförderung und Prävention einschließlich An-geboten der Selbsthilfe, die bislang nicht den notwen-digen Stellenwert als wichtige Ergänzung zum profes-sionellen Medizinbetrieb haben,

– bisherige Beschränkungen der Qualitätssicherung aufBerufsgruppen oder Versorgungsbereiche und fehlen-de Voraussetzungen für umfassendes systematischesQualitätsmanagement im ambulanten und stationärenBereich, mit der Folge mangelhafter Information undBeratung der Patienten,

– die Einführung neuer medizinischer Diagnose- undTherapieverfahren in das medizinische Versorgungs-system ohne professionelle und unabhängige Tech-nologiebewertung,

– eine mangelnde Nutzung der medizinisch-fachlichenKompetenz des Medizinischen Dienstes,

– eine einseitige Ausrichtung unseres Gesundheits-systems auf Leistungserbringer und Kostenträger undFehlen einer wirksamen Verankerung des Patienten-schutzes sowie umfassender rechtlich abgesicherterInformationen und Aufklärung der Versicherten undPatienten,

– das Fehlen einer sektorübergreifenden Ausgaben-steuerung, die die strikte sektorale Budgetierungersetzt, Beitragssatzstabilität gewährleistet und zu-gleich die finanziellen Ressourcen dorthin steuert, woeine bedarfsgerechte Leistungserbringung stattfindet(„Geld folgt der Leistung“),

– eine ambulante Überversorgung durch eine weiterwachsende Zahl von Vertragsärzten mit der Folgeeiner nicht bedarfsgerechten Expansion ärztlich er-brachter und ärztlich veranlaßter Leistungen,

– Mängel in der Datentransparenz und den Daten-grundlagen, die die Steuerung des Leistungsgesche-hens in der GKV erheblich erschweren,

– Mängel in der vertragsärztlichen und vertragszahn-ärztlichen Selbstverwaltung, in denen einerseits pro-fessionelle Organisationsstrukturen fehlen und ande-rerseits Minderheitengruppierungen nicht den gebüh-renden Stellenwert erhalten,

– Wettbewerbsverzerrungen innerhalb des Systems dergesetzlichen Krankenversicherung, die insbesondereeinem Teil der Betriebs- und Innungskrankenkassenungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile verschaffthaben,

– Verzerrungen im Wettbewerb zwischen gesetzlicherund privater Krankenversicherung, die zu unvertretba-ren Belastungen der GKV und Mißbrauchsmöglich-keiten an der Nahtstelle zwischen GKV und PKVbeitragen und ihre Ursachen auch in unvertretbarenPrämienbelastungen älterer Privatkrankenversicherterhaben,

– unvertretbare Beitragsbelastungen von freiwillig ver-sicherten Rentnern mit einer geringen Rente und einedamit verbundene Benachteiligung gegenüber pflicht-versicherten Rentnerinnen und Rentnern.

II. Inhalte und Maßnahmen des Gesetzes

Der Entwurf eines „Gesetzes zur Strukturreform in dergesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000“wurde in Absprache mit den Fraktionen von SPD undBÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN erarbeitet.

Danach sind zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeitund Qualität der gesundheitlichen Versorgung und zurSicherung der Beitragssatzstabilität in der gesetzlichenKrankenversicherung insbesondere folgende Maßnah-men vorgesehen:

1. Verzahnung von ambulanter undstationärer Versorgung

Der Verbesserung der Kooperation zwischen den einzel-nen Versorgungsbereichen wird erreicht durch:– integrierte sektorenübergreifende Versorgungsverträ-

ge zwischen Krankenkassen und ihren bevollmäch-tigten Verbänden und Leistungserbringern bei frei-williger Beteiligung der Versicherten; soweit die ver-tragsärztliche Versorgung betroffen ist, werden dieKassenärztlichen Vereinigungen auf der Grundlageeiner zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung


und Spitzenverbänden zu schließenden Rahmenver-einbarung beteiligt, die Kassenärztlichen Vereinigun-gen können allerdings auch selbst Vertragspartner inintegrierten Versorgungsformen werden,

– eine bedarfsabhängige Öffnung der Krankenhäuserfür die Erbringung hochspezialisierter Leistungen aufder Grundlage eines entsprechenden Kataloges, dendie Selbstverwaltungen auf Bundesebene vereinbart,

– eine Verbesserung der Möglichkeiten zur Vereinba-rung differenzierter und versorgungsbedarfsgerechterFristen für die vor- und nachstationäre Behandlung inKrankenhäusern durch Verträge zwischen den Kran-kenkassen und Krankenhausträgern im Benehmen mitden Kassenärztlichen Vereinigungen,

– die Erweiterung des Kataloges ambulant durchführba-rer Operationen um stationsersetzender Eingriffedurch die gemeinsame Selbstverwaltung; die stationä-re Erbringung solcher Leistungen wird auf medizi-nisch begründete Ausnahmen begrenzt und von einervorherigen Zustimmung durch die Krankenkasse ab-hängig gemacht,

– die Notfallversorgung im Krankenhaus durch Ver-tragsärzte.

2. Stärkung der hausärztlichen Versorgung

Die „Lotsenfunktion“ des Hausarztes wird gestärktdurch:– eine Verbesserung der Kommunikation zwischen

Hausärzten, Fachärzten und den anderen Leistungser-bringern durch Erweiterung der Dokumentationsbe-fugnisse des Hausarztes und zeitnahe Übermittlungvon Befunden und Berichten,

– die Sicherung eines angemessenen Honoraranteils fürHausärzte im Rahmen des Honorarverteilungsmaß-stabs, der auf der Grundlage bundeseinheitlicher– zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassenund der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verein-barten – Kriterien festgesetzt wird,

– die Fortsetzung der finanziellen Beteiligung derKrankenkassen an der Weiterbildung zum Allge-meinarzt,

– Ermöglichung der Erprobung von finanziellen An-reizsystemen für den Versicherten beim Verzicht derDirektinanspruchnahme von Fachärzten durch dieKrankenkassen in Modellvorhaben.

3. Stärkere Orientierung auf Prävention,bedarfsgerechte Behandlung und Qualitäts-sicherung in der zahnmedizinischen Versorgung

Die Qualität und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizini-schen Versorgung wird verbessert durch:– die Erweiterung der Gruppenprophylaxe für beson-

dere Risikogruppen auch über das 12. Lebensjahr hin-aus,

– die Modernisierung des GKV-Leistungskataloges, derdem Leitbild einer präventionsorientierten Zahnheil-kunde entsprechend umzugestalten ist,

– die Neuregelung der Bewertungsrelationen, die füreine gleichwertige Bewertung zwischen Vergütungenfür Zahnersatz und Kieferorthopädie und zahnerhal-tenden und präventiven Leistungen sorgen soll.

4. Verbesserte Qualität und Wirtschaftlichkeitder Arzneimittelversorgung

Im Bereich der Arzneimittelversorgung sollen insbeson-dere folgende Maßnahmen zur Verbesserung von Quali-tät und Wirtschaftlichkeit beitragen:– Gründung eines Instituts für die Arzneimittelverord-

nung in der gesetzlichen Krankenversicherung beimBundesministerium für Gesundheit, bestehend auseiner Kommission und einer Geschäftsstelle,

– Erstellung einer Liste verordnungsfähiger Arzneimit-tel (Positivliste) durch Rechtsverordnung des Bun-desministeriums für Gesundheit,

– Wiedereinführung der gesetzlichen Verpflichtung zurAbgabe von Re-Import-Arzneimitteln,

– Vereinbarung von Arznei- und Heilmittelbudgets un-ter besonderer Berücksichtigung der Wirtschaftlich-keitsreserven durch Orientierung an den alters- undgeschlechtsbereinigten Pro-Kopf-Ausgaben der dreigünstigsten Budgetregionen.

5. Bedarfsgerechte Investitionenim stationären Bereich

Die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung wirddurch eine bedarfsgerechte Investitionsfinanzierung undein leistungsbezogenes Vergütungssystem verbessert.Dies wird erreicht durch:– Vereinbarung eines „landesweiten Gesamtbetrages“

(als Obergrenze), mit dem die von den Krankenhäu-sern im Land erbrachten allgemeinen Krankenhaus-leistungen vergütet werden,

– Stärkung des Vereinbarungsprinzips bei den Pflege-satzverhandlungen,

– Einführung eines durchgängigen, leistungsorientier-ten, pauschalierenden Vergütungssystems ab dem1. Januar 2002 mit anschließender einjähriger Erpro-bungsphase; Abrechnung der Krankenhausleistungenüber das neue System ab 1. Januar 2003,

– Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der Instand-haltungspauschale für die Finanzierung der großen In-standhaltungsmaßnahmen durch die Krankenkassen(erster Schritt zur monistischen Finanzierung),

– Finanzierung der pauschalen Fördermittel über dasneue Vergütungssystem ab dem 1. Januar 2003(zweiter Schritt zur monistischen Finanzierung); biszum Jahr 2008 schrittweise Zurückführung der Finan-zierung der Länder,

– Finanzierung der Einzelinvestitionsförderung ab 1. Ja-nuar 2008 (dritter Schritt zur monistischen Finanzie-rung) über das neue Vergütungssystem; Länder betei-ligen sich an der Gegenfinanzierung, indem sie abdiesem Zeitpunkt den Krankenkassen die Aufwen-dungen für die versicherungsfremden Leistungen desMutterschafts- und Sterbegeld erstatten.


6. Stärkung von Gesundheitsförderung und Selbsthilfe

Gesundheitsförderung und Selbsthilfe werden als wich-tige Bausteine flankierend zum professionellen Medizin-betrieb gestärkt.– Die Krankenkassen können in ihren Satzungen Lei-

stungen zur speziellen Gesundheitsförderung und be-trieblichen Gesundheitsförderung auf der Grundlageeines einheitlichen Katalogs qualitätsgesicherterMaßnahmen der Spitzenverbände der Krankenkassenvorsehen; dafür gilt eine finanzielle Obergrenze voninsgesamt 5 DM je Versicherten je Kalenderjahr.

– Die Förderung von Selbsthilfegruppen, -organisa-tionen und -kontaktstellen wird aufgrund einheitlicherFörderkriterien der Spitzenverbände der Krankenkas-sen als „Soll-Leistung“ mit einem Förderbetrag vonmaximal 1,– DM je Versicherten je Kalenderjahr ge-stärkt.

7. Förderung der Rehabilitation

Der Stellenwert der Rehabilitation als eine vorrangigeAufgabe im System der gesundheitlichen Versorgungwird insbesondere durch folgende Maßnahmen erhöht:– Abgrenzung des Rehabilitationsbegriffs von Kran-

kenbehandlung und Vorsorge,– Absenkung von Zuzahlungen für stationäre Rehabili-

tationsleistungen auf das Niveau der Zuzahlungen fürKrankenhausbehandlung,

– Flexibilisierung der dreiwöchigen Regeldauer für diestationäre Vorsorge und Rehabilitation durch von denSpitzenverbänden zu vereinbarende Leitlinien, in de-nen eine indikationsspezifische Regeldauer festgelegtwird,

– Stärkung der ambulanten Rehabilitation.

8. Berücksichtigung der besonderen Bedürfnissepsychisch Kranker

Den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker wirddurch die Einführung der ambulanten SoziotherapieRechnung getragen. Durch die neue Leistung sollen un-nötige Krankenhausaufenthalte schwer psychisch Kran-ker und damit verbundene unnötige Kostenbelastungender gesetzlichen Krankenversicherung vermieden wer-den.

9. Verbesserung der Qualität der gesundheitlichenVersorgung

Die Qualität der medizinischen Versorgung soll durchein umfassendes System der Qualitätssicherung, die Be-wertung von Kosten und Wirtschaftlichkeit medizini-scher Technologien und die verbesserte Nutzung desMedizinischen Dienstes verbessert werden:

a) Qualitätssicherung

Die Instrumente zur Qualitätssicherung sollen in denverschiedenen Sektoren des Gesundheitswesens konse-quent ausgebaut und genutzt werden:

– Für alle Leistungsbereiche wird ein gesetzliches Qua-litätssicherungsgebot eingeführt.

– Für Ärzte/Zahnärzte, Krankenhäuser sowie ambulanteund stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrich-tungen wird umfassendes Qualitätsmanagement ver-pflichtend.

– Die Möglichkeiten zur effektiven Umsetzung vonQualitätsvereinbarungen und zur Sanktionierung vonderen Einhaltung werden geschaffen.

– Für die stationären Krankenhausleistungen wird einGremium geschaffen, das etablierte und neue medizi-nische Untersuchungs- und Behandlungsmethodenüberprüft, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßigeund wirtschaftliche Versorgung erforderlich sind(ähnlich wie in der vertragsärztlichen Versorgung).

b) Bewertung medizinischer TechnologienÄhnlich wie in anderen Ländern soll eine an wissen-schaftlichen Kriterien orientierte unabhängige und profes-sionelle Bewertung medizinischer Diagnose- und Thera-pieverfahren institutionalisiert werden. Dazu wird beimDeutschen Institut für Medizinische Dokumentation undInformation (DIMDI) ein datenbankgestütztes Informa-tionssystems für die Bewertung von Wirksamkeit und Ko-sten medizinischer Verfahren und Technologien errichtet.

c) Weiterentwicklung des Medizinischen DienstesDer Medizinische Dienst der Krankenkassen soll nebenEinzelfallbegutachtungen verstärkt zur Beratung derKrankenkassen genutzt werden. Diesen Zielen dienen:– stärkere Einbindung der Kompetenz der Medizini-

schen Dienste bei der medizinischen Steuerung derLeistungen der GKV,

– Erleichterung der Überprüfungen des Leistungsspek-trums von Krankenhäusern durch die MedizinischenDienste.

10. Erweiterung von Patientenrechtenund Patientenschutz

Bislang nur in Ansätzen vorhandene Maßnahmen zu Pa-tientenrechten und Patientenschutz werden ausgebautdurch:– finanzielle Unterstützung von Verbraucher- und Be-

ratungsstellen durch die Krankenkassen im Rahmenvon Modellvorhaben,

– Verpflichtung der Krankenkassen, Versicherte bei derVerfolgung von Schadensersatzansprüchen aus Be-handlungsfehlern zu unterstützen,

– Ermöglichung der Beratung der Versicherten durchden Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

11. Stabilisierung der Beitragssätze undErleichterung der sektorenübergreifendenVersorgung durch ein Globalbudget

Mit Hilfe eines sektorübergreifenden Globalbudgetswerden die Voraussetzungen für die Stabilisierung der


Beitragssätze bei gleichzeitiger Flexibilisierung der Lei-stungs- und Ausgabensteuerung geschaffen:– Festlegung und Fortschreibung sämtlicher jährlicher

Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungdurch Globalbudgets bei den einzelnen Kranken-kassen,

– Flexibilisierung der Leistungs- und Ausgabensteue-rung zwischen den einzelnen Leistungssektoren,

– Anbindung der Entwicklung der Globalbudgets an diebundesdurchschnittliche Entwicklung der beitrags-pflichtigen Einnahmen bzw. an die nach Beitrittsge-biet und früherem Bundesgebiet getrennte Verände-rungsrate, sofern der Zuwachs im Beitrittsgebiet denZuwachs im früheren Bundesgebiet überschreitet,

– Verpflichtung der Krankenkassen, eine Überschrei-tung der Obergrenze des Globalbudgets innerhalb vonzwei Jahren auszugleichen,

– Verpflichtung der Spitzenverbände der Krankenkas-sen, der Landesverbände der Krankenkassen und dereinzelnen Krankenkasse die Maßnahmen zur Einhal-tung der Globalbudgets abzustimmen,

– Kontrolle durch die Aufsichtsbehörde.

12. Verbesserung der Datentransparenz undDatengrundlagen zur Steuerung der GKV

Die Datentransparenz und Datengrundlagen als entschei-dende Voraussetzungen zur Steuerung des Leistungs-und Ausgabengeschehens sollen durch folgende Maß-nahmen verbessert werden:– verbesserte Bereitstellung der steuerungsrelevanten

Daten in der gesetzlichen Krankenversicherung,– kassenartenübergreifende Datenzusammenführung

durch Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen bzw.ihrer Verbände für Steuerungsaufgaben im GKV-System sowie für die Gesundheitsberichterstattungdes Bundes und der Länder.

13. Stärkung der Selbstverwaltung

Ähnlich wie im Bereich der Selbstverwaltung der Kran-kenkassen werden auch die Voraussetzungen für eineprofessionelle Struktur in den Selbstverwaltungen derKassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigun-gen geschaffen und zugleich die demokratischen Rechtevon Minderheitengruppierungen in der Ärzte- und Zahn-ärzteschaft gestärkt. Dies geschieht durch:– Neuordnung der inneren Organisation der Kassen-

ärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bun-desvereinigungen durch Bildung eines Verwaltungs-rats und eines hauptamtlichen Vorstands,

– Verbindliche Einführung des Verhältniswahlrechtszum Schutz von Minderheitengruppen,

– Zusammenschluß kleiner Kassenärztlicher und Kas-senzahnärztlicher Vereinigungen,

– Erweiterung des Kreises der anhörungsberechtigtennichtärztlichen Leistungserbringer beim Erlaß vonRichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte undKrankenkassen.

14. Beseitigung von Wettbewerbsverzerrungenzwischen gesetzlicher und privaterKrankenversicherung

Der Beseitigung von Wettbewerbsverzerrungen zwi-schen gesetzlicher Krankenversicherung und privaterKrankenversicherung, einer Vermeidung von Risiko-selektionen zu Lasten der GKV und der Begrenzung derPrämienbelastungen älterer Privatversicherter dienenfolgende Maßnahmen:– Beschränkung des Wechsels von bisher PKV-

Versicherten zur GKV für ältere Personen,– Vermeidung unzumutbarer Prämienbelastungen von

PKV-Versicherten im Alter durch eine Stärkung dersozialen Schutzfunktion des PKV-Standardtarifs,

– Absenkung der GOÄ/GOZ-Gebührensätze zur Er-leichterung der Prämienbegrenzung für ältere PKV-Versicherte im Rahmen des Standardtarifs,

– Umsetzung von Vorschlägen der „unabhängigen Exper-tenkommission zur Untersuchung der Problematik stei-gender Beiträge der privat Krankenversicherten im Al-ter“ (BT-Drucksache 13/4945) durch Maßnahmen imVersicherungsaufsichtsgesetz zur Prämienermäßigunginsbesondere im Alter und zur Verbesserung des Ver-braucherschutzes in der privaten Krankenversicherung.

Darüber hinaus bestehende Wettbewerbsverzerrungeninnerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung sollenim Rahmen einer Organisationsreform, die in einem ge-sonderten Gesetz geregelt wird, abgebaut werden. Alskurzfristige Übergangsregelung soll das Recht zur Er-richtung von Betriebs- und Innungskrankenkassen biszum 31. Dezember 2000 ausgesetzt werden.

15. Abbau der ambulanten Überversorgung/Bedarfsplanung

Zum Abbau ambulanter Überversorgungen mit Vertrags-ärzten und der Verhinderung einer damit verbundenenExpansion ärztlich erbrachter und ärztlich veranlaßterLeistungen sollen folgende Maßnahmen beitragen:– Ersatz der bisherigen regionalen Umverteilungspla-

nung durch eine Bedarfszulassung zur vertragsärzt-lichen Versorgung ab 2003 auf der Grundlage gesetz-lich zu regelnder Verhältniszahlen,

– als Sofortmaßnahme Festschreibung der gegenwärti-gen Überversorgungsgrenzen der regionalen Umver-teilungsplanung bis zum Inkrafttreten der Bedarfszu-lassung,

– Möglichkeit der Schließung von Vertragsarztpraxenin überversorgten Regionen gegen Zahlung einer Ent-schädigung bei Praxisaufgabe durch Krankenkassenund Kassenärztliche Vereinigungen.

16. Mehr Beitragsgerechtigkeit für Beziehereiner geringen Rente

Um unzumutbare Beitragsbelastungen von freiwilligversicherten Kleinrentnern zu vermeiden, soll dieser Per-sonenkreis statt der Zahlung der bisherigen Mindestbei-träge zukünftig aus der Rente nur noch einkommenspro-portionale Beiträge entrichten.


III. Notwendigkeit bundesgesetzlicherRegelungen

Für den dargestellten Handlungsbedarf sind bundes-gesetzliche Regelungen erforderlich, da die Gesetz-gebungskompetenz insoweit dem Bund zugeordnet ist.Bundesgesetzliche Regelungen sind zudem erforder-lich, um weitgehend einheitliche Voraussetzungen füreinen hochwertigen Schutz bei Krankheiten zu gewähr-leisten.

B. Besonderer Teil

Zu Artikel 1 (Änderung des Fünften BuchesSozialgesetzbuch)

Zu Nummer 1 (§ 5)

Zu Buchstabe a

Es wird klargestellt, daß Personen, die ein in Studien-oder Prüfungsordnungen vorgeschriebenes Praktikumgegen Entgelt verrichten, und die in dieser Zeit nicht alsStudenten eingeschrieben sind, als Arbeitnehmer versi-cherungspflichtig sind. Diese Klarstellung ist nach demUrteil des Bundessozialgerichts vom 3. Februar 1994– 12 RK 78/92 – erforderlich geworden. Sie bewirkt eineeinheitliche versicherungsrechtliche Beurteilung dieserPersonen in den einzelnen Zweigen der Sozialversiche-rung und stellt die Rechtslage wieder her, die nach derPraxis der Krankenkassen vor dem Urteil bestanden hat.

Zu Buchstabe bDie Vorschrift stellt klar, daß Postulanten und Novizen,die in der Zeit ihrer Ausbildung für den Dienst in einergeistlichen Genossenschaft noch keine satzungsmäßigenMitglieder ihrer Gemeinschaften sind, der Versiche-rungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherungunterliegen und damit ihrem sozialen Schutzbedürfnisentsprechend in den Schutz der gesetzlichen Kranken-versicherung einbezogen sind. Diese Klarstellung istnach der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom17. Dezember 1996 – 12 RK 2/96 – erforderlich gewor-den, die zu einer teilweise uneinheitlichen versicherungs-rechtlichen Beurteilung der Betroffenen in den einzelnenZweigen der Sozialversicherung geführt hat. Durch dieRegelung wird die frühere Rechtspraxis wiederherge-stellt. Das gleiche gilt für die Angehörigen ähnlicherreligiöser Gemeinschaften während der Zeit ihrer Aus-bildung für den Dienst in einer solchen Gemeinschaft.

Zu Buchstabe c

Es handelt sich um eine flankierende Maßnahme insbe-sondere zum Schutz des in § 6 Abs. 3a genannten Perso-nenkreises vor einer unfreiwilligen Nichtversicherung.Aufgrund der Neuregelung in § 6 Abs. 3a sowie darüberhinaus aufgrund der seit 1989 kontinuierlichen Ein-schränkung der Beitrittsmöglichkeiten zur gesetzlichenKrankenversicherung ist es geboten, Personen, die eineprivate Krankenversicherung in der Annahme einer hin-reichenden Versicherung in der gesetzlichen Kranken-

versicherung gekündigt haben, ein Recht auf Neuab-schluß des Vertrages zu geben.

Das Recht auf Neuabschluß des Vertrages zu den glei-chen Tarifbedingungen stellt sicher, daß für die betroffe-nen Personen keine Lücken im Versicherungsschutzauftreten. Die Fristen für die Ausübung des Rechtes aufNeuabschluß des Vertrages dienen der Rechtsklarheitund Rechtssicherheit und sollen Mißbräuche verhindern.Die Frist von einem Jahr ist erforderlich, weil erst eineVorversicherungszeit von zwölf Monaten einen dauer-haften Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherungermöglicht (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V).

Der Versicherer wird in den Fällen, in denen eine ge-setzliche Versicherung nicht zustande gekommen ist, fi-nanziell so gestellt, als hätte es eine zwischenzeitlicheUnterbrechung des Versicherungsverhältnisses nicht ge-geben. In den Fällen, in denen für die betroffenen Perso-nen ein zeitweiliger wirksamer Schutz in der gesetzli-chen Krankenversicherung bestanden hat, wird derNeuabschluß des privaten Krankenversicherungsvertra-ges erst ab dem Zeitpunkt der Beendigung der gesetzli-chen Krankenversicherung wirksam. Da es sich bei dembetroffenen Personenkreis um langjährig Privatversi-cherte handelt, für die den Versicherern die Alterungs-rückstellungen bereits zugeflossen sind, werden die Ver-sicherungsunternehmen durch diese Regelung nicht un-zumutbar benachteiligt.

Nach der Koalitionsvereinbarung ist eine Reform desVersicherungsvertragsrechts vorgesehen. Im Rahmendieser Reform soll die Vorschrift aus rechtssystemati-schen Gründen in das Versicherungsvertragsgesetz über-nommen werden.

Zu Nummer 2 (§ 6 Abs. 3a)

Die Neuregelung dient einer klareren Abgrenzung zwi-schen der gesetzlichen und privaten Krankenversiche-rung und dem Schutz der Solidargemeinschaft der ge-setzlich Versicherten. Sie folgt dem Grundsatz, daß ver-sicherungsfreie Personen, die sich frühzeitig für eine Ab-sicherung in der privaten Krankenversicherung entschie-den haben, diesem System auch im Alter angehören sol-len. Dieser Grundsatz, der bereits in den für einePflichtmitgliedschaft als Rentner (§ 5 Abs. 1 Nr. 11)oder für einen freiwilligen Beitritt (§ 9 Abs. 1 Nr. 1) ge-setzlich geforderten Vorversicherungszeiten zum Aus-druck kommt, wird mit der Neuregelung gestärkt.

Nach geltendem Recht können diese Personen z. B.durch Veränderungen in der Höhe ihres Arbeitsentgelts,durch Übergang von Voll- in Teilzeitbeschäftigung odervon selbständiger Tätigkeit in eine abhängige Beschäfti-gung oder durch Bezug einer Leistung der Arbeitslosen-versicherung auch dann Pflichtmitglied in der gesetzli-chen Krankenversicherung werden, wenn sie vorher zukeinem Zeitpunkt einen eigenen Beitrag zu den Solidar-lasten geleistet haben. Auf diesem Wege wechselten imZeitraum von 1992 bis 1997 immerhin 943 000 Personenvon der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung.Da die Leistungsausgaben für ältere Versicherte ihreBeiträge im Regelfall erheblich übersteigen, werden dieBeitragszahler durch diesen Wechsel zwischen den Ver-


sicherungssystemen unzumutbar belastet. Mit der Fest-setzung der Altersgrenze auf 55 Jahre wird dem Rech-nung getragen.

Für einen Wechsel zwischen den Krankenversicherungs-systemen besteht bei dem betroffenen Personenkreisregelmäßig auch keine sozialpolitische Notwendigkeit,weil ein soziales Schutzbedürfnis wegen des seit langembestehenden privaten Krankenversicherungsschutzesnicht gegeben ist. Die Prämienkalkulationen der privatenKrankenversicherungsunternehmen berücksichtigen Al-terungsrückstellungen, die den Privatversicherten imAlter zugute kommen. Außerdem wird mit diesem Ge-setz die Altersgrenze für den Zugang zum Standardtarif(§ 257 Abs. 2 a SGB V) von 65 Jahren auf 55 Jahre ge-senkt und die Schutzfunktion des Standardtarifs erhöht.Flankierende Regelungen im Versicherungsaufsichtsge-setz zielen ebenfalls auf die Begrenzung der Prämienbe-lastung privat Krankenversicherter im Alter.

Die Versicherungsfreiheit setzt voraus, daß in den letztenfünf Jahren vor Beginn der Versicherungspflicht über-wiegend Versicherungsfreiheit bestanden hat. Langzeit-arbeitslose, die nach dem Bezug von Sozialhilfe eineversicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen, wer-den von der Regelung nicht erfaßt. Dies gilt auch fürPersonen, die nach einem längeren Auslandsaufenthaltwieder eine versicherungspflichtige Beschäftigung imInland aufnehmen (z. B. Entwicklungshelfer). Gleichesgilt für Ausländer, die nach Erreichung der Altersgrenzevon 55 Jahren erstmals in der Bundesrepublik Deutsch-land versicherungspflichtig beschäftigt sind. Ebenfallsvon der Neuregelung nicht erfaßt werden Mitglieder, diezum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung bereits55 Jahre alt und versicherungspflichtig sind.

Durch die Festsetzung des Fünfjahreszeitraums ist au-ßerdem sichergestellt, daß die Versicherungspflicht vonRentnern und Rentenantragstellern, für die eine Vorver-sicherungszeit bereits gefordert ist (§ 5 Abs. 1 Nr. 11SGB V), grundsätzlich unberührt bleibt. Wer in denletzten fünf Jahren nicht in der gesetzlichen Krankenver-sicherung als Mitglied oder Familienangehöriger ver-sichert war, kann auch regelmäßig nicht die Vorversiche-rungszeit in der Krankenversicherung der Rentner er-füllen.Nach Satz 3 werden auch die Ehegatten der Beamten,Selbständigen und versicherungsfreien Arbeitnehmer vonder Regelung erfaßt, wenn sie nach dem 55. Lebensjahrz. B. durch Aufnahme einer mehr als geringfügigen Be-schäftigung versicherungspflichtig werden und in derRahmenfrist vorher nicht gesetzlich versichert waren.

Für selbständige Künstler und Publizisten gilt die Rege-lung aufgrund des Verweises in § 5 Abs. 1 Nr. 4 KSVGauf § 6 SGB V.

Zu Nummer 3 (§ 8)

Zu Buchstabe a

Durch die Regelung werden die Voraussetzungen für dieBefreiung von der Versicherungspflicht aufgrund desBezugs von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe undUnterhaltsgeld präzisiert. Nach bisherigem Recht konnte

eine Befreiung auch dann erfolgen, wenn kein ausrei-chender Schutz in der privaten Krankenversicherung be-stand. Dies hat dazu geführt, daß auch Personen von derVersicherungspflicht befreit wurden, die erst ab der27. Woche der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Kran-kentagegeld hatten. Da das Arbeitslosengeld im Fall derArbeitsunfähigkeit aber nur für die Dauer von sechs Wo-chen fortgezahlt wird, bestand insoweit eine Lücke imVersicherungsschutz. Die Betroffenen erhielten in derZwischenzeit keine Lohnersatzleistungen zur Bestreitungdes Lebensunterhalts. Durch die Regelung wird dieseLücke geschlossen.

Zu Buchstabe b

Die Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung habennach dem Bundesentschädigungsgesetz Anspruch aufKrankenversorgung aus Bundesmitteln. Dieser Anspruchist ausgeschlossen, wenn ein entsprechender Anspruchgegen einen Sozialversicherungsträger besteht. Infolge-dessen können Verfolgte, die etwa als Arbeitnehmer ver-sicherungspflichtig sind, die Krankenversorgung nachdem Bundesentschädigungsgesetz nicht in Anspruchnehmen. Gleiches gilt für Verfolgte, die durch den Be-zug einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherungkrankenversicherungspflichtig geworden sind und diesich nicht in der vorgesehenen Frist von der Versiche-rungspflicht haben befreien lassen. Sie sind daher voneinem Teil der Leistungen, die das erlittene Unrecht unddas Verfolgungsschicksal ausgleichen sollen, ausge-schlossen. Um hierdurch hervorgerufene unvertretbareHärten und Beitragsbelastungen zu vermeiden, erhaltendiese Personen die Möglichkeit, sich von der Versiche-rungspflicht befreien zu lassen. Wegen der besonderenBedeutung der Entschädigungsleistungen für diesen Per-sonenkreis ist eine Befreiung auch noch nach Ablauf derin Absatz 2 Satz 1 genannten Frist möglich. Dies ent-spricht einem Anliegen des Petitionsausschusses.

Zu Nummer 4 (§ 9 Abs. 1)

Zu Buchstabe a

Mit der Regelung wird vermieden, daß sich Personenfreiwillig weiterversichern können, deren Familienversi-cherung nur für eine kurze Zeit bestanden hat. Die Re-gelung trägt dazu bei, an der Nahtstelle zwischen der ge-setzlichen und privaten Krankenversicherung eine miß-bräuchliche Gestaltungsmöglichkeit auszuschließen.Bisher privat Krankenversicherte, die familienversichertwerden, können bei vorzeitiger Beendigung der Famili-enversicherung in die private Krankenversicherung zu-rückkehren.

Für Kinder reicht die Erfüllung der Vorversicherungszeitdurch einen Elternteil für die freiwillige Versicherungaus.

Zu Buchstabe b

Die Gesetzesänderung stellt klar, daß eine Beschäfti-gung, die im Rahmen oder während der Berufsausbil-dung ausgeübt wird, nicht als erstmalige Beschäftigunganzusehen ist. Dem Ziel der Regelung entsprechend sind


somit alle Personen beitrittsberechtigt, die als Berufsan-fänger nach Abschluß ihrer Ausbildung wegen Über-schreitens der Versicherungspflichtgrenze versicherungs-frei sind. Beschäftigungen als Schüler, während einesStudiums oder als Beamter auf Widerruf zur Vorberei-tung auf das zweite juristische Staatsexamen sollen dabeiunberücksichtigt bleiben. Die Regelung entspricht einemAnliegen des Petitionsausschusses.

Zu Nummer 5 (§ 10 Abs. 1)Es wird klargestellt, daß bislang privat krankenversi-cherte Personen, die zuletzt vor Beginn der Schutzfristennach dem Mutterschutzgesetz oder vor Inanspruchnahmevon Erziehungsurlaub versicherungsfrei oder von derVersicherungspflicht befreit waren, während der Schutz-fristen und Beurlaubungszeit weiterhin privat kranken-versichert bleiben. Ein Zugang zur Familienversicherungüber die Mitgliedschaft des Ehegatten in der gesetzlichenKrankenversicherung wird demgegenüber ausgeschlos-sen. Diese Klarstellung ist nach dem Urteil des Bundes-sozialgerichts vom 29. Juni 1993 – 12 RK 9/92 – erfor-derlich geworden. Die Änderung stellt die Rechtslagewieder her, die nach überwiegender Rechtsauffassungund der Praxis der Krankenkassen vor dem Urteil be-standen hat. Sie entspricht einem Vorschlag der Spitzen-verbände der Krankenkassen. Der Zugang von Kindernzur Familienversicherung wird durch die Regelung nichteingeschränkt.

In der Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privaterKrankenversicherung wird damit ein erheblicher Wett-bewerbsnachteil der gesetzlichen gegenüber der privatenKrankenversicherung beseitigt. Da sich die betroffenenPersonen bei Eintritt der durch ihre Entgelthöhe ausgelö-sten Versicherungsfreiheit – in der Regel aus finanziellenGründen – für die private Krankenversicherung ent-schieden haben, ist ihnen für die Dauer der befristetenUnterbrechung ihrer Beschäftigung ein Verbleib in ihrerbisherigen Versicherung zumutbar. Demgegenüber wäreein Zugang zur beitragsfreien Familienversicherung inder gesetzlichen Krankenversicherung sozialpolitischunvertretbar. Diese müßte von den meist pflichtversi-cherten Beitragszahlern mitfinanziert werden, obwohlsich die vorher privat versicherten Personen an der Tra-gung der Solidarlasten der gesetzlichen Krankenver-sicherung vorher selbst nicht beteiligt haben. Durch dieRegelung wird deshalb auch das Solidarprinzip in dergesetzlichen Krankenversicherung gestärkt. Die Solidar-gemeinschaft wird von der Finanzierung der mit derMutterschaft bislang privat Versicherter entstehendenKrankenkassenausgaben in einem durchaus spürbarenAusmaß entlastet.

Zu Nummer 6 (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2)Mit der Ergänzung wird Rehabilitation, die in Absatz 2näher geregelt ist, von Krankenbehandlung und Vorsor-ge abgegrenzt. Rehabilitation hat die Aufgabe, den Fol-gen von Krankheiten in Form von Fähigkeitsstörungenund Beeinträchtigungen vorzubeugen, sie zu beseitigenoder zu bessern oder deren wesentliche Verschlechte-rung abzuwenden. Die Vermeidung der Verschlimme-

rung von Krankheiten ist dagegen Aufgabe der Behand-lung einer Krankheit und Vorsorge (vgl. Ergänzung§ 23). Einer Ergänzung des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 be-darf es nicht, da die Verhütung der Verschlimmerungvon Krankheiten auch Bestandteil der Krankenbehand-lung ist.

Zu Nummer 7 (§ 17)

Die Regelung ändert das Verfahren bei der Erstattungvon Kosten für Leistungen bei einer Beschäftigung imAusland.

Nach geltendem Recht rechnet der Versicherte seineKrankheitskosten mit dem Arbeitgeber ab, der wiederumseinerseits einen Erstattungsanspruch gegenüber derKrankenkasse hat. Diese Regelung stößt auf datenschutz-rechtliche Bedenken, da der Arbeitgeber durch diesesVerfahren Kenntnis von personenbezogenen Gesund-heitsdaten seiner Arbeitnehmer erlangt. Der Entwurfsieht daher vor, daß der Versicherte die Leistungsauf-wendungen mit seiner Krankenkasse abrechnet. DieKrankenkasse hat einen Anspruch gegen den Arbeitge-ber auf den die Inlandskosten übersteigenden Anteil fürLeistungen. Hiermit wird sichergestellt, daß der Arbeit-geber nur dann im erforderlichen Umfang Kenntnis vonpersonenbezogenen Gesundheitsdaten seiner Arbeitneh-mer erlangt, wenn die tatsächlich entstandenen Kostendie Kosten übersteigen, die von der Krankenkasse zutragen sind.

Die Angaben der Krankenkassen an den Arbeitgeberenthalten den Behandlungszeitraum, damit er prüfenkann, ob die Kosten während des Auslandsaufenthaltsseines Arbeitnehmers entstanden sind, sowie die Höheder von ihm zu tragenden Kosten. Hat der Arbeitgeberzur Abdeckung der ihm verbleibenden Kosten eine er-gänzende private Auslandskrankenversicherung abge-schlossen, können weitere Daten mit Einwilligung desVersicherten von der Krankenkassen an diese Versiche-rer übermittelt werden. Auch hiermit wird verhindert,daß der Arbeitgeber Kenntnis von der Krankheit seinesArbeitnehmers erhält.

Zu Nummer 8 (§ 20)

Zu Absatz 1

Durch Gesundheitsförderung und Prävention wird dieEigenverantwortung und die Souveränität der Bürgerin-nen und Bürger im Umgang mit ihrer Gesundheit ge-stärkt. Daher erhalten die Krankenkassen in Satz 1 dieMöglichkeit, ihre Versicherten über Angebote zur allge-meinen Gesundheitsförderung, z. B. der regionalenSportvereine oder anderer Anbieter, die die Versichertenim eigenen Interesse und in eigener Verantwortungwahrnehmen sollten, zu informieren. Da Investitionen indie eigene Gesundheit, insbesondere dann, wenn nochkeine offene Erkrankungssymptomatik besteht, im wohl-verstandenen Interesse und in der Eigenverantwortungdes einzelnen liegen, ist für Leistungen zur allgemeinenGesundheitsförderung von den Versicherten gegenüberder Krankenkasse kein Finanzierungsanspruch abzulei-ten.


Nach der Definition des Sachverständigenrates für dieKonzertierte Aktion im Gesundheitswesen dient die Pri-märprävention dazu, den Eintritt eines Schadensfallsdurch gezielte Maßnahmen zu verhindern oder zu verzö-gern. Sie kann sowohl verhaltens- als auch verhältnisprä-ventive Maßnahmen umfassen. Kinder und Jugendlichesind dabei als wichtige Zielgruppe besonders zu berück-sichtigen. Die Krankenkassen erhalten in Satz 2 die Mög-lichkeit, auf Grundlage des für die GKV gemeinsam undeinheitlich zu beschließenden Katalogs nach Satz 3 ent-sprechende Leistungen zur primären Prävention vorzu-sehen, weil hier ein nachweisbarer Zusammenhang zwi-schen Risikofaktor und möglicher Erkrankung besteht unddie später zu erbringenden kurativen Leistungen ebenfallsin die Finanzierungspflicht der GKV fallen.Für Leistungen nach Satz 2 zu Lasten der GKV muß imGrundsatz der gleiche Anspruch auf Wirksamkeit undWirtschaftlichkeit gelten wie in der kurativen Medizin.Daher werden die Spitzenverbände der Krankenkassen inSatz 3 verpflichtet, gemeinsam und einheitlich Verfahrenzur Prüfung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit vonLeistungen nach Satz 2, insbesondere hinsichtlich Be-darf, Zielgruppe, Inhalt und Methodik, sowie derenQualitätssicherung zu beschließen. Auf dieser Grundlageist ein Katalog von Leistungen zur Primärprävention zuvereinbaren. Die Wirksamkeit des der Leistung zugrundeliegenden Präventionsverfahrens ist nach den gängigenKriterien der evidencebasierten Medizin zu belegen.Darüber hinaus muß gewährleistet sein, daß die Über-tragbarkeit der Wirksamkeitsstudien auf das gewählteSetting (Zielgruppe, Vergleichbarkeit der Intervention)gegeben ist und daß das Verfahren im Vergleich zu sei-nen Alternativen eine akzeptable oder gute Kosten-Nutzen-Relation aufweist. Diese Regelung gilt auch fürdie Entwicklung neuer Leistungen und innovativer An-sätze für Leistungen nach Satz 2. Auch hierfür müssengemeinsam und einheitlich geeignete Verfahren festge-legt werden.Bei der Umsetzung der Aufgaben nach Satz 3 habendie Spitzenverbände der Krankenkassen unabhängigenSachverstand wie z. B. die Bundesärztekammer, dieBundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung sowie– themenbezogen – weitere Experten (z. B. Ökonomen,Wissenschaftler, Fachverbände, Organisationen, Trägerder gesetzlichen Unfallversicherung) und den Öffent-lichen Gesundheitsdienst einzubeziehen.Bei der Umsetzung der Leistungen nach Satz 2 sollen dieKrankenkassen dem Wirtschaftlichkeitsgebot folgendmit vorhandenen Strukturen, z. B. Sportverbänden, Bil-dungseinrichtungen und den Landesvereinigungen fürGesundheit, kooperieren.

Zu Absatz 2In der Bundesrepublik Deutschland ist der Arbeitgebergemäß Arbeitsschutzgesetz verantwortlich für die Ver-hütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren und diemenschengerechte Gestaltung der Arbeit. Dabei wird ervon den Berufsgenossenschaften unterstützt. ErgänzendeMaßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderungkönnen ein förderlicher Beitrag zur menschengerechtenGestaltung der Arbeit sein.

Die Krankenkassen erhalten daher in Satz 1 Handlungs-möglichkeiten in der betrieblichen Gesundheitsförderungsowie die ausdrückliche Möglichkeit zur Mitwirkung beider Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren.Das Initiativrecht für entsprechende Aktivitäten liegtdamit sowohl bei den Krankenkassen als auch bei denTrägern der gesetzlichen Unfallversicherung. Im Hin-blick auf die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit derLeistungen nach Absatz 2 gelten die gleichen Anforde-rungen wie für die Leistungen nach Absatz 1.Durch die Eingrenzung der Handlungsmöglichkeiten derKrankenkassen auf „den Arbeitsschutz ergänzende Maß-nahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung“ wirdgewährleistet, daß die sich paritätisch finanzierendenKrankenkassen keine originären Maßnahmen des Ar-beitsschutzes (mit-)finanzieren, die gemäß EG-Rahmen-richtlinie Arbeitsschutz und Arbeitsschutzgesetz in diealleinige Zuständigkeit des Arbeitgebers fallen.Die gesetzliche Verpflichtung der Spitzenverbände vonGKV und GUV gemäß Satz 3 zur Regelung der Zusam-menarbeit in einer Rahmenvereinbarung soll die Verein-heitlichung der Maßnahmen in diesem Feld und dendauerhaften Abgleich der Aktivitäten im Arbeits- undGesundheitschutz zwischen den Sozialversicherungsträ-gern gewährleisten. Im Verhältnis zwischen Kranken-und Unfallversicherung sollen entsprechende Konzeptezur Zusammenarbeit bei der Verhütung arbeitsbedingterGesundheitsgefahren und der betrieblichen Gesundheits-förderung erarbeitet werden. Diese können ausdrücklichauch Teile beschreiben, die in die Eigenverantwortungder einzelnen Beteiligten fallen.

Zu Absatz 3Die Klarstellung der Aufgaben der Krankenkassengemäß Absatz 1 und 2 soll neben dem hohen Qualitäts-standard der Leistungen auch die Vermeidung wettbe-werbsbedingter Fehlsteuerungen gewährleisten. Letzte-res wird gestützt durch die Festsetzung einer Obergrenzefür die diesbezüglichen Ausgaben der Krankenkassen.

Zu Absatz 4

Gesundheitliche Selbsthilfe dient in vielfältiger undwirksamer Weise als Ergänzung professioneller Gesund-heitsdienste, insbesondere bei der Prävention oder besse-ren Bewältigung von Krankheiten. Im Rahmen der bis-herigen Ermessensvorschrift (Kann-Regelung) wurde dieSelbsthilfeförderung von den Krankenkassen unter-schiedlich und teilweise unzureichend gehandhabt. DieRegelung in Satz 1 macht die Förderung der Selbsthilfedeshalb als Soll-Vorschrift zu einer gesetzlichen Aufga-be der Krankenkassen mit stark verpflichtendem Cha-rakter. Zu ihrer rechtlichen Absicherung werden dieSelbsthilfeorganisationen, die die Interessenvertretungder Selbsthilfe nach außen leisten, ausdrücklich in dieFörderzuständigkeit der GKV aufgenommen.

Das bereits in der geltenden Gesetzesfassung enthalteneVerzeichnis der Krankheitsbilder, bei denen eine Förde-rung der Selbsthilfe zulässig ist, wurde von den Spitzen-verbänden der Krankenkassen unter Beteiligung derKassenärztlichen Bundesvereinigung und Vertretern der


für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfemaßgeblichen Spitzenorganisationen erarbeitet. DerenBeteiligung hat sich bewährt und wird deshalb für die inder Zukunft notwendig werdenden Überarbeitungen desVerzeichnisses durch Satz 2 gesetzlich abgesichert.

Ein wesentliches Hemmnis für die Weiterentwicklungder Selbsthilfe ist die bisher unterschiedliche und un-übersichtliche Förderpraxis der verschiedenen Kranken-kassen. Die in Satz 3 vorgesehene Erarbeitung gemein-samer und einheitlicher Grundsätze zur Förderung derSelbsthilfe soll die notwendige Transparenz der Förder-kriterien schaffen und eine flächendeckende, gerechtereVerteilung der Fördermittel gewährleisten. In diesenFördergrundsätzen sollen u.a. die Voraussetzungen, In-halt, Umfang und Formen der Förderung – projektbezo-gene und pauschale Zuschüsse – sowie die Abstimmungzu anderen Fördersträngen wie etwa der öffentlichenHand geregelt werden. Der Ausbau der Förderung durchdie Krankenkassen soll insbesondere nicht zu einemRückzug anderer Kostenträger führen. Die Regelung inSatz 4 sieht vor, daß die in Satz 2 genannten Vertreterder Selbsthilfe auch bei der Erarbeitung der Förder-grundsätze ihre Belange einbringen sollen.

Die Krankenkassen sind verpflichtet, einen angemesse-nen Teil ihrer Ausgaben für die Förderung der Selbsthil-fe zu verwenden. Die in Satz 5 festgelegte Orientierungder Aufwendungen für die Förderung schafft die für dieWeiterentwicklung der Selbsthilfe notwendigen verläßli-chen Rahmenbedingungen. Die Regelung soll zu einerdeutlichen Steigerung der Fördermittel im Selbsthilfebe-reich führen.

Zu Absatz 5

Die Regelung stimmt mit dem bisherigen § 20 Abs. 2überein.

Zu Nummer 9 (§ 21)

Zu Buchstabe a

Da in den meisten Bundesländern eine flächendeckendegruppenprophylaktische Betreuung noch nicht erfolgt,werden die Krankenkassen in Satz 1 verpflichtet, auf ei-ne flächendeckende Umsetzung der Gruppenprophylaxehinzuwirken. Die dafür erforderlichen Maßnahmen sindim Rahmen der jährlichen Aktivitäten zügig auszubauen.Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, daß für die1989 eingeführte Gruppenprophylaxe auch zehn Jahredanach erst ein Bruchteil der seinerzeit vom Gesetzgeberkalkulierten jährlichen Finanzmittel von den Kranken-kassen aufgewendet wird.

Mit der Regelung in Satz 2 wird der Tatsache Rechnunggetragen, daß sich die Zahngesundheit der Kinder undJugendlichen – trotz fehlender flächendeckender Betreu-ung – bis zum 12. Lebensjahr in den letzten 10 Jahrenwesentlich verbessert hat und der verbliebene Teil derKariesbelastung sich im wesentlichen auf Gruppen vonJugendlichen konzentriert, die bestimmte Schultypenoder Schulen in sozialen Brennpunkten besuchen oder inBehinderteneinrichtungen sowie beschützenden Werk-stätten untergebracht sind. Da im Alter von 12 bis

15 Jahren die individuelle Kariesgefährdung bzw. -aktivitäteinen Höhepunkt erreicht und deshalb diese Jahrgängezusätzlich besonders gefährdet sind, soll mit der Vor-schrift bewirkt werden, daß jene Bevölkerungsgruppen,die aufgrund der dargestellten Zusammenhänge mehr-fach von einem erhöhten Kariesrisiko betroffen sind,über das 12. Lebensjahr hinaus bedarfs- und risikoge-recht gruppenprophylaktisch betreut werden.

Epidemiologische Untersuchungen ergeben in allerRegel, daß das Kariesrisiko von Jugendlichen in be-stimmten Schulen überproportional hoch ist, d. h. deut-lich über dem Landesdurchschnitt liegt. Andererseitszeigt die Erfahrung, daß Jugendliche mit schichtspezi-fisch erhöhtem Kariesrisiko in der Regel nicht aus Vor-sorgegründen die zahnärztliche Praxis aufsuchen, sodaß die Möglichkeit individualprophylaktischer Be-treuung für diese Jugendlichen kaum zum Tragenkommt. Durch eine aufsuchende gruppenprophylak-tische Betreuung kann diese Personengruppe in derSchule erreicht und risikogerecht betreut werden. Ge-schieht dies, ist es möglich, das Risikoprofil dieser Ju-gendlichen zu senken und dem Normalmaß anzunähern.Internationale und nationale Studien belegen die Rich-tigkeit dieser Strategie.

Gleiches gilt auch für Jugendliche in Behindertenein-richtungen und in Sonderschulen. Hier sind oft unter-schiedliche Jahrgänge in einer Klasse zusammengefaßt,so daß die Altersgrenze von 12 Jahren häufig über-schritten wird. In diesen Fällen können die älteren Ju-gendlichen nicht von der gruppenprophylaktischen Be-treuung ausgeschlossen werden. Die Einbeziehung älte-rer Jugendlicher in Behinderteneinrichtungen und be-schützenden Werkstätten sowie in Sonderschulen stelltim übrigen nur eine gesetzliche Klarstellung dar, da die-ser Personenkreis bereits aufgrund einer diesbezüglichenInterpretation des § 21 des Bundesministeriums für Ar-beit über das 12. Lebensjahr hinaus gruppenprophylak-tisch betreut werden konnte.

Durch die zielgerichtete Ausweitung der Gruppenpro-phylaxe soll das in Deutschland bewährte und weiter zuvervollständigende System aus einer Kombination brei-tenwirksamer Gruppenprophylaxe und ergänzender Indi-vidualpropyhlaxe nicht beeinträchtigt, sondern gestärktwerden. Auch der Individualprophylaxe kommt hier Be-deutung zu, denn neben der Ausdehnung der gruppen-prophylaktischen Betreuung für über zwölfjährige Risi-kogruppen muß verstärkt auf die Notwendigkeit der Ver-siegelung der Zwölf-Jahr-Molaren hingewiesen werden.Diese Jugendlichen sind deshalb im Rahmen der Grup-penpropyhlaxe anzuhalten, diese individualprophylak-tische Maßnahme (Fissurenversiegelung) von ihremZahnarzt vornehmen zu lassen.

Zu Buchstabe b

Redaktionelle Folgeregelung von a, die sicherstellt, daßsich der neue Satz 4 auf alle vorherigen Sätze bezieht.

Zu Buchstabe c

Redaktionelle Folgeregelung.


Zu Nummer 10 (§ 22)

Die mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz (1997) einge-führten individualprophylaktischen Leistungen für Er-wachsene sind als unspezifische, nicht zielgerichteteMaßnahmen ineffektiv und ineffizient. Deshalb hat derBundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen gro-ße Schwierigkeiten, diese Vorschrift umzusetzen. DieRegelung wird daher gestrichen.

Hierin ist keine Abkehr vom Vorrang der Prävention zusehen. Der Gesetzgeber sieht den notwendigen Ausbauder Prävention in einer Stärkung der prophylaktischenBetreuung von der Geburt an bis zum 18. Lebensjahr.Durch die intensive gruppen- und individualprophylakti-sche Betreuung bis zum 18. Lebensjahr geht der Gesetz-geber davon aus, daß Erwachsene nach Vollendung des18. Lebensjahres für die Aufrechterhaltung ihrer Zahn-gesundheit grundsätzlich selber verantwortlich sind. Siewerden dabei durch mindestens jährliche Untersuchun-gen beim Zahnarzt unterstützt.

Damit der Zahnarzt zukünftig auch Erwachsene präven-tionsorientiert betreuen und behandeln kann, fordert derGesetzgeber in § 87 eine am Leitbild einer präventions-orientierten Zahnheilkunde ausgerichtete Umstrukturie-rung des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungenund in § 92 eine entsprechende Anpassung des zahnärzt-lichen Leistungskatalogs. Da bei der prophylaktischenBetreuung im Erwachsenenalter die Parodontalprophyla-xe im Vordergrund steht, kommt in diesem Zusammen-hang der Modernisierung und Modifizierung der Verträ-ge zur parodontologischen Behandlung maßgebliche Be-deutung zu. Mit der entsprechenden Umgestaltung dieserVerträge würde die Grundlage für eine prophylaktischeBetreuung geschaffen werden, die alle Altersgruppenrisikogerecht umfaßt. Die konzeptionelle Gestaltung er-forderlicher Maßnahmen wird der Selbstverwaltungübertragen.


Zu Buchstabe a

Folgeänderung der Neuabgrenzung von Vorsorge, Kran-kenbehandlung und Rehabilitation in § 11.

Zu Buchstabe b

Die Neuregelung orientiert Vorsorgeleistungen stärkerals bisher an den Kriterien medizinischer Notwendigkeitund beseitigt Zweifel an deren medizinischem Nutzen(Stichwort „Kurlaub“). Dadurch, daß die Leistungen inanerkannten Kurorten durchzuführen sind, wird die ge-sundheitspolitisch wertvolle Struktur von Kurorten undderen hochwertigen Einrichtungen erhalten und gestärkt.Durch die Änderung in § 40 Abs. 1 wird die bisherigeRehabilitationskur den medizinisch hochwertigen am-bulanten Vorsorgeleistungen zugeordnet.

Die Möglichkeit, bei ambulanten Vorsorgemaßnahmenfür chronisch kranke Kleinkinder den Zuschuß zu erhö-hen, soll vor allem bewirken, daß unnötige Inanspruch-nahme stationärer Maßnahmen unterbleibt.

Zu Buchstabe c

Die Neuregelung stellt zunächst die Möglichkeiten derErmessensentscheidungen für die Krankenkassen klar;sie entspricht im wesentlichen der für die Träger derRentenversicherung maßgeblichen Vorschrift des § 13Abs. 1 SGB VI.

Im übrigen wird die bisherige dreiwöchige Regeldauervon Vorsorgemaßnahmen dadurch flexibilisiert, daß dieSpitzenverbände der Krankenkassen die Aufgabe erhal-ten, in Leitlinien einzelnen Indikationen Zeiträume zu-zuordnen, die dann an die Stelle der dreiwöchigen Re-geldauer treten. Je nach dringenden medizinischen Er-fordernissen kann im Einzelfall davon abgewichen wer-den, z. B. bei Mutter-Kind-Maßnahmen wegen der be-sonderen Belastungen der Mütter. Ferner enthält dieNeuregelung redaktionelle Klarstellungen.

Zu Buchstabe d

Absatz 7 klärt Zweifelsfragen, die bei der Erbringungvon Kuren für versicherte Kinder entstanden sind. Sta-tionäre Vorsorgemaßnahmen sind für Kinder ganzheit-liche Behandlungen, die eine längere Eingewöhnungs-und Aufnahmezeit erforderlich machen, um eine nach-haltige Stabilisierung und Eingliederung zu erreichen.Die Vorschrift paßt das Recht der gesetzlichen Kranken-versicherung an die gegenwärtige Praxis der Rentenver-sicherung an. Die Spitzenverbände der Krankenkassenstellen mit den Verträgen nach § 111a SGB V sicher,daß alle Kassenarten Kinderkuren unter gleichen Bedin-gungen erbringen. Die Altersgrenze von 14 Jahren sollunerwünschte Mengenausweitungen verhindern. Fürältere Kinder kann aus medizinischen Gründen von der3wöchigen Regeldauer abgewichen werden.

Absatz 8 schreibt eine Obergrenze vor, die jede Kran-kenkasse bei ihren stationären Vorsorge- und Rehabili-tationsleistungen nicht überschreiten darf und die sichpro Kalenderjahr entsprechend der Entwicklung der bei-tragspflichtigen Einnahmen der Vorperiode verändert,die auch der Bemessung des Globalbudgets zugrundeliegt und auf der gleichen Ausgangsbasis wie dieses er-folgt. Überschreitungen der Obergrenze in einem Kalen-derjahr sind durch Verrechnung mit dem für das folgen-de Kalenderjahr zur Verfügung stehenden Ausgaben-volumen abzubauen. Durch die Verpflichtung für dieKrankenkasse, Überschreitungen und Verrechnungen derAufsichtsbehörde umgehend darzulegen, wird die Auf-sichtsbehörde in die Lage versetzt, die Einhaltung dergesetzlichen Vorgaben zu überprüfen.


Die Neuregelung stellt klar, daß alle Vorsorgeleistungenfür Mütter einschließlich einer Mutter-Kind-Kur in be-sonderen Einrichtungen erbracht werden können und dieKrankenkasse genauso flexibel hinsichtlich Dauer undGestaltung handeln kann wie bei den anderen stationärenVorsorgeleistungen des § 23. Es wird davon ausgegan-gen, daß die Vorschrift auch die Rechtsgrundlage dafürbildet, daß Vater-Kind-Maßnahmen in hierfür geeignetenEinrichtungen durchgeführt werden können.



Die Vorschrift wird an die Regelung angepaßt, die dasKriegsfolgenbereinigungsgesetz mit Wirkung vom 1. Ja-nuar 1993 hinsichtlich des Vertriebenenstatus im Bun-desvertriebenengesetz vorgenommen hat. Hiermit wirdklargestellt, daß die leistungsrechtliche Wartefrist, dienach der bisherigen Fassung nur für die Altfälle nachdem Bundesvertriebenengesetz galt, auch für Spätaus-siedler und deren engere Familienangehörige gilt.

Im übrigen werden Unklarheiten beseitigt, die sich beider Anwendung der bisherigen Gesetzesfassung ergebenhaben. Die Voraussetzung „mit Anspruch auf laufendeHilfe zum Lebensunterhalt“ mußte gestrichen werden, dasolche asylsuchenden Ausländer, Vertriebenen sowieSpätaussiedler und ihre Ehegatten und Abkömmlinge inaller Regel nicht in der gesetzlichen Krankenversiche-rung versichert sind und die Vorschrift ansonsten insLeere gelaufen wäre. Die Wartefrist endet nicht mehr,wie im Gesundheitsstrukturgesetz vorgesehen, mit derFeststellung der Behandlungsbedürftigkeit, sondern mitder Inanspruchnahme. Hierdurch werden Auslegungs-schwierigkeiten beseitigt.


Die Regelung behält den grundsätzlichen Ausschluß im-plantologischer Leistungen (Implantate, Implantatauf-bauten, implantatbedingte Verbindungselemente etc.)aus der gesetzlichen Krankenversicherung bei, läßt aberentsprechend der Neuregelung in § 30 die anteilige Ko-stentragung der Krankenkasse für die Suprakonstruktion(implantatgestützter Zahnersatz) in bestimmten Aus-nahmefällen zu. Dies bedeutet, daß auch zukünftig Ver-sicherte, die nicht unter die Ausnahmeindikationen fal-len, implantologische Leistungen in voller Höhe selbstzu tragen haben.

Für die Fälle, die unter die Ausnahmeindikationen des§ 28 Abs. 2 Satz 9 fallen, hat der Bewertungsausschußentsprechende vertragszahnärztliche bzw. vertragsärzt-liche Positionen zu schaffen; entsprechendes gilt für diezahntechnischen Leistungen (BEL).


Zu Buchstabe aDie Vorschrift ermöglicht der Krankenkasse, Zwischen-begutachtungen in Auftrag zu geben, die Aufschluß überden Behandlungsfortschritt und die Mitarbeit der Versi-cherten geben sollen. Der Gesetzgeber geht davon aus,daß durch diese Regelung die Behandlungen innerhalbder veranschlagten Behandlungszeit abgeschlossen wer-den können und Zweitbehandlungen vermieden werden.

Zu Buchstabe bDurch die Einfügung des Wortes „befundbezogen“ sollsichergestellt werden, daß die Indikationen in den ge-genwärtig gültigen Kieferorthopädie-Richtlinien nichttherapiebezogen, sondern befundbezogen definiert wer-den. Dadurch wird erreicht, daß die Kieferorthopädie-Richtlinien wesentlich trennschärfer als bisher definiertwerden können. Diese trennscharfe Grenzziehung ist nö-

tig, da sich in der Kieferorthopädie eine breite, schlechtdefinierte Übergangszone zwischen Befunden mit ein-deutiger medizinischer Behandlungsnotwendigkeit undmedizinisch nicht ausreichend begründeter Behand-lungsnotwendigkeit findet. Deshalb ist die Erarbeitungeiner verbindlichen Indikationslinie vordringlich, die diemedizinische Indikation genauer von der überwiegendästhetischen Indikation abgrenzt und objektiv überprüf-bar macht. Als Grundlage hierzu könnte der zu modifi-zierende international anerkannte Index of OrthodonticTreatment Need (IOTN) dienen.

Weil in der Vergangenheit sowohl Zahnärzte als auchKrankenkassen die gültigen Kieferorthopädie-Richtliniensehr freizügig ausgelegt haben, schreibt der Gesetzgebernunmehr vor, daß die Selbstverwaltung gegenseitigeKontrollmöglichkeiten schafft, um ein Unterlaufen derRegelungen zu verhindern.


Zu Buchstabe a

Bei der Versorgung mit Zahnersatz wird der Anspruchder Versicherten auf zahnärztliche Behandlung undzahntechnische Leistungen in vom Bundesausschuß fest-zulegenden Ausnahmefällen um die Versorgung mitSuprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)erweitert. Damit wird der unbefriedigende Rechtszustandbeseitigt, wonach Versicherte, die in bestimmten Fällenstatt einer konventionellen Zahnersatzversorgung eineVersorgung mit Implantaten wählen, von ihrer Kranken-kasse nicht wenigstens die anteilige Kostentragung fürdie Suprakonstruktion, das heißt den implantatgestütztenZahnersatz, erhalten.

Da der Gesetzgeber in § 28 Abs. 2 die grundsätzlicheAusgrenzung der Suprakonstruktionen beseitigt, regeltdie Vorschrift, daß der Bundesausschuß für die Versor-gung mit Suprakonstruktionen Ausnahmefälle festzule-gen hat. Dabei geht der Gesetzgeber davon aus, daß un-ter Beachtung der Grundsätze von medizinischer Not-wendigkeit und Wirtschaftlichkeit Ausnahmefälle fürSuprakonstruktionen nur bei Einzelzahnlücken zum Bei-spiel im Fall von kariesfreien Nachbarzähnen und im ju-gendlichen Gebiß sowie beim atrophierten zahnlosenKiefer vorliegen. In diesen Fällen stellt die Krone beimEinzelzahnersatz bzw. die Totalprothese beim zahnlosenKiefer die vertragszahnärztlich zu erbringende zahnpro-thetische Leistung dar. Sämtliche Vorleistungen wie Im-plantate, Implantataufbauten und implantatbedingte Ver-bindungselemente etc. gehören nicht zur Suprakonstruk-tion im Sinne des § 30 Abs. 1.

Zu Buchstabe b

Wegen des weitreichenden Eingriffs und möglicherKomplikationen bei der Versorgung mit Implantatensieht die Regelung bei Suprakonstruktionen aus Gründendes Patientenschutzes eine Muß-Begutachtung vor. Zurgutachterlichen Beurteilung und zur Prüfung der Lei-stungspflicht ist die Vorlage eines Heil- und Kostenpla-nes, der auch die implantologischen Maßnahmen ein-schließt, erforderlich.



Es wird klargestellt, daß nach Inkrafttreten der Rechts-verordnung nach § 34a grundsätzlich nur noch die indieser Rechtsverordnung enthaltenen Arzneimittel zuLasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnetwerden dürfen. Eine entsprechende Inkrafttretensrege-lung für die Änderung des § 31 Abs. 1 ist in Artikel 22Abs. 9 vorgesehen.


Zu Buchstaben a und c

Redaktionelle Anpassungen bezüglich der Aufhebungder Absätze 2, 3 und 5.

Zu Buchstabe b

Mit dem Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach § 34atreten die Bestimmungen über ausgeschlossene Arznei-mittel nach § 34 Abs. 2, 3 und 5 außer Kraft (vgl. Arti-kel 22 Abs. 9).

Zu Nummer 19 (§ 34a)

Die Vorschrift enthält die Ermächtigung, für das Bun-desministerium für Gesundheit eine Liste verordnungs-fähiger Arzneimittel, die von dem dazu errichteten In-stitut erarbeitet wird, als Rechtsverordnung zu erlassen.Die Regelung in Satz 2 stellt sicher, daß die Rechtsver-ordnung bis zum 30. September 2001 in Kraft tritt.


Zu Absatz 1

Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage,Leistungen, auf die an sich ein Anspruch besteht, selb-ständig in Anspruch zu nehmen. Dies kann zu wieder-kehrenden stationären Aufenthalten führen (sogenann-ter „Drehtüreffekt“). Um für die Patienten unnötigeKrankenhausaufenthalte und die damit verbundenenKosten der stationären Aufenthalte zu vermeiden, wirdfür schwer psychisch Kranke die Leistung Soziothera-pie als eine neue Betreuungsleistung zur Vermeidungvon Krankenhausbehandlung eingeführt. Der Anspruchauf Soziotherapie setzt einen vom Vertragsarzt unterBeteiligung des Leistungserbringers der Soziotherapie(vgl. § 132b SGB V) und des Patienten erarbeitetenBehandlungsplan voraus, der verschiedene Behand-lungselemente (z. B. Heilmittel, häusliche Kranken-pflege etc.) zu einer Komplexleistung zusammenfaßt.Die einzelnen Behandlungselemente werden wie bishernach den entsprechenden leistungsrechtlichen Vor-schriften von den zuständigen Leistungsträgern er-bracht. Der Anspruch auf Soziotherapie umfaßt dieKoordination der im Rahmen des Behandlungsplans zurVerfügung gestellten Hilfsangebote sowie die Anlei-tung und Motivation zur Inanspruchnahme der Leistun-gen mit dem Ziel der selbständigen Inanspruchnahmeder Leistungen. Die Leistung ist zeitlich befristet aufmaximal 120 Stunden innerhalb von drei Jahren beiderselben Erkrankung.

Zu Absatz 2

Die Einzelheiten des Leistungsinhalts der Soziotherapiedefiniert der Bundesausschuß der Ärzte und Kranken-kassen in Richtlinien. Berechtigt zur Inanspruchnahmesind therapiefähige schwer psychisch Kranke. Die Indi-kationen, bei denen Soziotherapie zur Anwendungkommt, werden ebenfalls durch den Bundesausschuß derÄrzte und Krankenkassen festgelegt. Es handelt sich umkeinen abschließenden Katalog, sondern um eine Auf-zählung der Indikationen, bei denen Soziotherapie re-gelmäßig angewandt werden sollte. Die Richtlinien ha-ben weiter Regelungen zu enthalten über die fachlichenVoraussetzungen an die zur Verordnung der Leistung be-rechtigten Ärzte, die notwendige fachliche Rückkoppe-lung zwischen Ärzten und den Leistungserbringern so-wie die Anforderungen an den Behandlungsplan.


Die Vorschrift schafft eine Rechtsgrundlage für die am-bulante Rehabilitation, über die Einzelheiten in den Ver-trägen nach § 125a geregelt werden, und ordnet die bis-herige ambulante Rehabilitationskur den ambulantenmedizinischen Vorsorgeleistungen (§ 23) zu. Hinsicht-lich der Regeldauer wird die neue Regelung in § 23Abs. 5 übernommen. Wegen der Neuabgrenzung vonVorsorge- und Rehabilitationsleistungen (§ 11 Abs. 2und § 23) ist Voraussetzung für Rehabilitationsleistun-gen, daß eine medizinische Notwendigkeit im Einzelfallbesteht. In solchen Fällen kann der Wiederholungszeit-raum von 4 Jahren unterschritten werden.

Ferner wird klargestellt, daß RehabilitationsleistungenKrankenhausleistungen nicht mehr ersetzen können, dainsoweit unterschiedliche Zielsetzungen und Inhalte be-stehen.

Die bisher in § 43 enthaltenen Zuzahlungsregelungenwerden hierhin übernommen.


Anpassung des rechtlichen Rahmens der Rehabilita-tionsleistungen für Mütter an den der allgemeinen statio-nären Rehabilitationsleistungen sowie der Vorsorgelei-stungen für Mütter. Vgl. im übrigen die Begründung zu§ 24.


Durch die Gleichstellung des Funktionstrainings mit demRehasport wird das Recht der derzeitigen Praxis ange-paßt. Nummer 2 ermöglicht den Krankenkassen flexi-blere Gestaltungsmöglichkeiten. Es wird klargestellt, daßdie Krankenkasse auch Leistungen, die sie nicht selbsterbringt, z. B. durch Zuschüsse fördern kann. Die neueNummer 3 schafft die Rechtsgrundlage für qualitativhochwertige Patientenschulungsmaßnahmen, die auchinterdisziplinär erbracht werden können. Auch die Ein-beziehung von Angehörigen ist möglich, z. B. die derEltern von Kindern und Jugendlichen.

Die Regelungen der Sätze 2 und 3 sind in § 40 über-nommen worden und daher an dieser Stelle entbehrlich.



Mit dieser Regelung werden die Zusatzbelastungen, dieden Krankenkassen durch die vollständige Monistik ab1. Januar 2008 entstehen, abgefedert. Im Zusammenhangmit der Erstattungsregelung für Mutterschaftsgeldlei-stungen (§ 200c RVO) ist auf der Basis 1998 von insge-samt etwa 2,8 bis 2,9 Mrd. DM auszugehen.


Folgeänderung zur Einführung des Ausschusses zur Be-wertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethodenim Krankenhaus (§ 137c).


Zu Absatz 1Die Verpflichtung, Modellvorhaben in der vertragsärzt-lichen Versorgung nur mit Kassenärztlichen Vereinigun-gen abschließen zu können, entfällt. Allerdings behaltendie Kassenärztlichen Vereinigungen ebenso wie in derintegrierten Versorgung die Möglichkeit, Vertragspartnerder Krankenkasse zu sein.

Zu Absatz 2Die Vorgabe, auf Bundesebene Grundsätze über dieDurchführung von Modellvorhaben zu vereinbaren, wirdvon einer Muß-Regelung in eine Soll-Regelung umge-wandelt. Diese Änderung ist erforderlich, da die Kassen-ärztlichen Vereinigungen nicht mehr notwendigerweiseVertragspartner bei Modellvorhaben zur vertragsärzt-lichen Versorgung sind. Ebenso entfällt die bisherigeQuorumsregelung.

Zu Nummer 27

Zu § 65aDie Regelung dient der Stärkung der hausärztlichen Ver-sorgung. Sie gibt den Krankenkassen die Möglichkeit,modellhaft zu erproben, ob durch finanzielle Anreize dieInanspruchnahme von Hausärzten durch Versicherte ge-fördert werden kann. Die Krankenkasse ist berechtigt,Satzungsregelungen zu treffen, nach denen Versicherte,die fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung einesHausarztes in Anspruch nehmen, einen Bonus erhalten.Von der Verpflichtung zur Primärinanspruchnahme desHausarztes kann die Satzung Ausnahmen zulassen, wennaus Versorgungsgründen eine Direktinanspruchnahmebestimmter Facharztgruppen sinnvoll ist. Die Höhe desBonus ist abhängig von den durch das Hausarztmodellerzielten Einsparungen. Der Aufsichtsbehörde sind ge-eignete Unterlagen zum Nachweis dieser Einsparungenvorzulegen. Die Spitzenverbände der Krankenkassenkönnen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung dieEinzelheiten der Datenübermittlung regeln. Im übrigengelten für die Durchführung dieses Modellvorhabens die§§ 63 bis 65 SGB V entsprechend: Die Modellvorhabensind im Regelfall auf längstens 8 Jahre zu befristen, zurDurchführung der bonusgestützten Hausarztversorgungkönnen auch Verträge mit einzelnen Leistungserbringernoder Gemeinschaften Leistungserbringern geschlossen

werden, diese Modellvorhaben sind wissenschaftlich zubegleiten und auszuwerten.

Zu § 65b

In Deutschland gibt es verschiedene Einrichtungen zurVerbraucher- und Patientenberatung, die unterschiedli-che Schwerpunkte bei ihren Aktivitäten gesetzt haben.Die Grundlagen der ideellen und finanziellen Basis die-ser Organisationen sind teilweise wenig transparent, derWirkungsbereich ist regional sehr unterschiedlich. Nachden gegenwärtigen Strukturen kann eine einheitlicheVertretung von Verbraucher-/Patienteninteressen derzeitkeiner Organisation zugeschrieben werden.

Mit der verpflichtend im Rahmen von Modellvorhabenvorgesehenen Förderung von Einrichtungen zur Ver-braucher- und Patientenberatung sollen solche Organisa-tionen gestärkt werden, die dem Neutralitätsanspruch ge-recht werden. Die Festlegung einer Förderung auf Lan-desebene soll sicherstellen, daß Wettbewerbsgesichts-punkte auf Seiten der Krankenkassen nicht zum Tragenkommen.


Die Erfahrungen der vergangenen Jahre haben gezeigt,daß es für den Patienten sehr schwierig ist, im Bereichder Behandlungsfehlerhaftung berechtigte Ansprücheallein durchzusetzen. Gründe hierfür sind insbesonderedas Wissens- und Informationsgefälle zwischen Arzt undPatient und das hohe Prozeßkostenrisiko der Versicher-ten.

Bislang blieb es den Krankenkassen überlassen, ob siedie Versicherten bei der Rechtsverfolgung unterstütz-ten. Da dieses Ermessen zumeist in Abschätzung vonAufwand, Erfolgsaussicht und der Berechtigung nachGrund und Höhe des Schadensersatzanspruches aus-geübt wurde, ist eher von einer generell ablehnendenGrundhaltung der Krankenkassen bei Unterstützungs-anfragen der Versicherten auszugehen. Die Neurege-lung bewirkt, daß die Krankenkassen nunmehr zur Un-terstützung der Patienten bei der Rechtsverfolgung vonvorliegenden Behandlungsfehlern verpflichtet werden.Die Unterstützung kann insbesondere die außergericht-liche Rechtsberatung sowie die Einholung medizini-scher Gutachten umfassen. Rechtsunsicherheiten imHinblick auf das Rechtsberatungsgesetz bestehen damitnicht mehr.

Mit der Einfügung des Satzes 2 werden die Krankenkas-sen verpflichtet, in ihren Satzungen das Nähere über dieVoraussetzungen und den Gegenstand der Unterstützungzu regeln. Dies erhöht insoweit die Transparenz gegen-über den Versicherten.


Die Vorschrift regelt in Fortschreibung des bisherigenRechts die Grundsätze der Rechtsbeziehungen derKrankenkassen und ihrer Verbände mit den Leistungs-erbringern und ihren Verbänden. Diese Rechtsbezie-hungen sind notwendiger Bestandteil im Gesamtsystemder GKV: Über diese Rechtsbeziehungen erfüllen die


Krankenkassen die im Dritten Kapitel des SGB V gere-gelten Sachleistungsansprüche ihrer Versicherten. Dadie Krankenkassen grundsätzlich die medizinischenund sonstigen Leistungen nicht selbst erbringen, bildendas Leistungsrecht und das Leistungserbringungsrechteine sich notwendig ergänzende Einheit für die GKV-Versorgung. Zudem beziehen die gesetzlichen Vorga-ben zum Globalbudget der Krankenkassen (§ 142) die-se Rechtsbeziehungen, vor allem sämtliche Vergü-tungsverträge der Kassenseite mit Leistungserbringernin die Finanzsteuerung der GKV ein. Die Regelungenzum Globalbudget steuern insbesondere die Leistungs-ausgaben der Krankenkassen, indem sie deren Ent-wicklung an die bundesdurchschnittliche Einnah-meentwicklung der Krankenkassen je Mitglied binden(§ 142 Abs. 1). Diese Bindung erfaßt sämtliche Lei-stungserbringungsverträge der Krankenkassen. Auchdie Leistungserbringer selbst sind in die Globalbudget-steuerung einbezogen. So sind sie insbesondere ver-pflichtet, Änderungen der sektoralen Aufteilung derVersorgung vertraglich entsprechend zu berücksichti-gen (§ 142 Abs. 3 Satz 4).

Wegen dieser Einbindung der Rechtsbeziehungen derKrankenkassen mit den Leistungserbringern sowohl indie Versorgung als auch in die Finanzierung der GKVregelt § 69 Satz 1 als Grundsatznorm des Leistungser-bringungsrechts, daß die dort genannten Rechtsbezie-hungen allein sozialversicherungsrechtlicher und nichtprivatrechtlicher Natur sind. Dies folgt aus der Vorgabeder abschließenden Regelung dieser Beziehungen in demVierten Kapitel des SGB V. Die Krankenkassen und ihreVerbände erfüllen in diesen Rechtsbeziehungen ihren öf-fentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag und handelndeshalb nicht als Unternehmen im Sinne des Privat-rechts, einschließlich des Wettbewerbs- und Kartell-rechts. Dies gilt auch für die Beschlüsse der Bundes- undLandesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen, insbe-sondere die Richtlinien nach § 92.

Satz 2 trägt dem Umstand Rechnung, daß die Rechtsbe-ziehungen zur stationären Versorgung auch im Kranken-hausfinanzierungsgesetz und den dort genannten Rechts-verordnungen geregelt sind.

Wegen der funktionalen Bedeutung der Leistungserbrin-gerverträge sowohl für die Versorgung als auch die Fi-nanzierung in der GKV erklärt Satz 3 das BürgerlicheGesetzbuch nur insoweit für anwendbar, als die in § 70normierten Gewährleistungsaufgaben und die übrigengesetzlich bestimmten Aufgaben der Beteiligten dieszulassen.

Satz 4 stellt klar, daß auch die sich aus den Rechtsbezie-hungen ergebenden Rechte Dritter sozialversicherungs-rechtlicher bzw. verwaltungsrechtlicher Natur sind.Folglich entscheiden auch bei Klagen Dritter gegen Re-gelungen dieser Vertragsbeziehungen die Sozialgerichtenach § 51 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz bzw. die Verwal-tungsgerichte. Die Rechtsprechung hatte bislang eineDoppelnatur des Handelns der gesetzlichen Krankenkas-sen – öffentlich-rechtlich oder privatrechtlich je nachBlickrichtung – angenommen. Dies hatte zu Unklarhei-ten bei der Rechtswegzuweisung geführt.


Die Einfügung hebt die Bedeutung hervor, die der Ge-setzgeber der Qualität der Versorgung zumißt.

Zu Nummer 31 (§ 71)Zu aWie bisher ist auf die Vergütungsverträge der in § 141Abs. 2 bestimmte Grundsatz der Beitragssatzstabilitätverbindlich anzuwenden. Die Verträge sind so zu ge-stalten, daß Beitragssatzerhöhungen vermieden werden,es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung istauch unter Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreser-ven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten(§ 71 i.V.m. § 141 Abs. 2). Dieser Anwendung desGrundsatzes der Beitragssatzstabilität ist nach Satz 2 diein § 142 Abs. 1 und 8 neu bestimmte Veränderungsratezu grunde zu legen. Grundsätzlich wird die bundesweiteVeränderungsrate als Maßstab herangezogen. Über-schreitet die Veränderungsrate im Beitrittsgebiet dieVeränderungsrate im übrigen Bundesgebiet, so wird dienach den jeweiligen Rechtskreisen getrennte Verände-rungsrate zugrunde gelegt. Diese Regelung erleichtertdie Angleichung der Vergütung zwischen neuen und al-ten Bundesländern. Diese Veränderungsrate stellt eineObergrenze dar, gibt somit keinen Anspruch auf einenVertragsabschluß in dieser Höhe.

Korrespondierend zum § 142 sichert Satz 3 die Möglich-keit zur flexiblen Vertragsgestaltung zwischen den ein-zelnen Leistungsbereichen im Rahmen des Globalbud-gets.

Zu bDie Anzeigepflicht der Krankenkassen nach § 142 Abs. 7ersetzt die bisherige Pflicht zur Vorlage einzelner Ver-gütungsverträge nach § 71 Abs. 2.

Zu Nummer 32 (§ 73)Zu Buchstabe aEs besteht gesundheitspolitischer Konsens, daß langfri-stig – entsprechend dem Differenzierungsmodell – vor-rangig die (zukünftig fünfjährig weitergebildeten) All-gemeinärzte die hausärztliche Versorgung sicherstellensollen. Den Allgemeinärzten gleichgestellt sind die Ärz-te, die bis zum 31. Dezember 1995 (aufgrund einer min-destens zweijährigen landesrechtlich geregelten Zu-satzausbildung) die Bezeichnung „Praktischer Arzt“ er-worben haben, sowie Ärzte mit einem Befähigungs-nachweis entsprechend der EG-Richtlinie über die Aus-bildung in der Allgemeinmedizin (vgl. § 95a Abs. 4und 5 Satz 1 SGB V). Internisten ohne Schwerpunktbe-zeichnung können zwar wie bereits nach geltendemRecht auch weiterhin für die hausärztliche Versorgungoptieren (treffen sie keine Wahl, werden sie automatischder fachärztlichen Versorgung zugeordnet), diese Wahlvom fachärztlichen zum hausärztlichen Versorgungsbe-reich und umgekehrt ist jedoch zukünftig nicht wie nachgeltendem Recht bedingungslos möglich, sondern wirdzulassungs- und planungsrechtlich einem Fachgebiets-wechsel gleichgestellt (vgl. Artikel 15 Nr. 3 – Änderungdes § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV –). Für die Versorgung von


Kindern (bis zum 18. Lebensjahr) nehmen Kinderärztean der hausärztlichen Versorgung teil. Um den Versor-gungsbesonderheiten dieser Patientengruppe Rechnungzu tragen, ordnet die Neuregelung sowohl die Kinder-ärzte ohne Schwerpunktbezeichnung wie die Kinderärztemit Schwerpunktbezeichnung (z. B. Kinderkardiologen)der hausärztlichen Versorgung zu und gibt den Kinder-ärzten mit Schwerpunktbezeichnung das Recht, kumula-tiv auch an der fachärztlichen Versorgung teilzunehmen(ohne daß dafür im Einzelfall ein besonderer Versor-gungsbedarf nachgewiesen werden muß). Den Interni-sten ohne Schwerpunktbezeichnung, die an der hausärzt-lichen Versorgung teilnehmen, kann der Zulassungsaus-schuß – wie grundsätzlich bereits nach geltendem Recht– die Möglichkeit einräumen, zeitlich befristet, solangeein entsprechender Bedarf vorliegt, zusätzlich an derfachärztlichen Versorgung teilzunehmen. Die im gelten-den Recht (vgl. § 73 Abs. 1a Satz 4 SGB V) vorge-sehene Feststellung des entsprechenden Versorgungsbe-darfs durch den Landesausschuß wird gestrichen, da sichdieses Verfahren als zu schwerfällig erwiesen hat undder Zulassungsausschuß bereits nach geltendem Rechtauch bei Sonderbedarfszulassungen den entsprechendenVersorgungsbedarf eigenständig feststellt. Neben den inSatz 1 genannten Arztgruppen, die der Gesetzgeber zu-künftig dem hausärztlichen Versorgungsbereich zuord-net, nehmen aufgrund der Übergangsregelung in Satz 5auch die Ärzte an der hausärztlichen Versorgung teil, dieunmittelbar vor Inkrafttreten der Neuregelung, am31. Dezember 1999, entsprechend dem derzeit geltenden§ 73 Abs. 1a SGB V an der hausärztlichen Versorgungteilnehmen. Hierzu gehören auch die Internisten ohneSchwerpunktbezeichnung, die sich zu diesem Stichtagfür die hausärztliche Versorgung entschieden hatten. Umihre auf die geltende Rechtslage gestützte Erwartung, je-derzeit uneingeschränkt zwischen der hausärztlichen undder fachärztlichen Versorgung wechseln zu können, zuberücksichtigen, nimmt der Gesetzgeber ihnen dieseMöglichkeit nicht sofort mit Inkrafttreten der Neurege-lung am 1. Januar 2000, sondern sie erhalten einesechsmonatige Überlegungsfrist. In diesem Zeitraumkönnen sie sich für die fachärztliche Versorgung ent-scheiden, ohne daß dafür – wie zukünftig – die Voraus-setzungen für einen Fachgebietswechsel vorliegen müs-sen. Entscheiden sie sich für die fachärztliche Versor-gung, so müssen sie diesen Wechsel spätestens bis zum1. Januar 2001 vollziehen (aus Gründen der Praktikabi-lität wird es außerdem sinnvoll sein, im Hausarztvertragzu regeln, daß der Wechsel nur zu Beginn eines Quartalsund nicht mitten im Quartal möglich ist). Sie könnendann später nur noch bei Vorliegen der planungsrecht-lichen Voraussetzungen für einen Fachgebietswechsel(keine Überversorgung) wieder in den hausärztlichenVersorgungsbereich überwechseln. Satz 6, bereits gel-tendes Recht, eröffnet dem Zulassungsausschuß dieMöglichkeit, Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebiets-bezeichnung (das sind die in § 95a Abs. 4 und Abs. 5Satz 1 SGB V genannten Ärzte und die Ärzte, die vorInkrafttreten des § 95a SGB V ohne Facharztqualifika-tion zugelassen worden waren) die ausschließliche Teil-nahme an der fachärztlichen Versorgung zur Erbringungspezieller Leistungen zu gestatten (z. B. Proktologen,Phlebologen).

Zu Buchstabe b

Durch die Neufassung der Sätze 1 und 2 wird die Doku-mentationsbefugnis des Hausarztes erweitert und ver-stärkt. Satz 1 berechtigt den Hausarzt nicht nur bei ande-ren Ärzten, sondern auch bei anderen seine Patienten be-handelnden Leistungserbringern in der gesetzlichenKrankenversicherung (z. B. Heilmittelerbringer oder Er-bringer häuslicher Krankenpflege) die relevanten Patien-tendaten zu erheben sowie diese und seine eigenen Pa-tientendaten mit Einverständnis des Versicherten ande-ren Leistungserbringern zur Verfügung zu stellen. Satz 2ist die für die Erhebungsbefugnis des Hausarztes not-wendige Korrespondenznorm auf Seiten der anderenLeistungserbringer: Sie müssen den Versicherten nachdessen Hausarzt fragen und diesem die wesentlichen me-dizinischen Informationen zur Verfügung stellen. Satz 3verpflichtet zugleich auch den Hausarzt zur Übermitt-lung der für die Behandlung erforderlichen Informa-tionen an die den Versicherten auch behandelnden Lei-stungserbringer, sofern der Versicherte der Übermittlungzustimmt.

Zu Buchstabe cDie Neufassung des Absatzes 1c konkretisiert die Ver-pflichtung der Krankenkassen und der Leistungserbrin-ger zur Umsetzung der in Absatz 1b erweiterten Infor-mationsrechte- und -pflichten der Hausärzte und der Lei-stungserbringer. Außerdem werden die Spitzenverbändeder Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesver-einigung verpflichtet, Verfahrensregelungen zur Haus-arztwahl des Versicherten und zur Dokumentation dieserWahl als Abrechnungserfordernis für bestimmte haus-ärztliche Leistungen nach § 87 Abs. 2a Satz 5 SGB V zutreffen. Hinsichtlich der Ärzte werden die notwendigenRegelungen gemeinsam und einheitlich in einem bun-desweiten Kollektivvertrag geregelt. Bezüglich der übri-gen Leistungserbringer müssen diese Regelungen in denEinzelverträgen der Kassen oder ihrer Verbände mitden Leistungserbringern oder Verbänden der Leistungser-bringer (wie z. B. § 125 Abs. 2 und § 132a Abs. 2SGB V) getroffen werden, weil es für diese keine kol-lektivvertragliche Ebene oberhalb der Einzelverträgegibt. Um dennoch die Einheitlichkeit der Umsetzung zugewährleisten, haben die Spitzenverbände der Kranken-kassen hierzu gemeinsame Empfehlungen abzugeben(vgl. § 213 Abs. 2 SGB V), die die Krankenkassen internbinden.

Zu Buchstabe d

Die Ergänzung stellt klar, daß die Verordnung der neuenLeistung Soziotherapie nach § 37a SGB V und die Er-stellung des Behandlungsplans Teil der vertragsärzt-lichen Versorgung sind.


Die bisherigen Regelungen zu Strukturverträgen werdenaufgehoben. Mit der Einführung integrierter Versor-gungsformen bedarf es keiner gesonderten weiterenRechtsgrundlage für Verträge über spezielle Versor-gungs- und Vergütungsstrukturen.



Zu Buchstabe a

Folgeänderung zur Einführung der Integrationsversor-gung (§§ 140a bis 140f).

Soweit Vertragsärzte an der Integrationsversorgung teil-nehmen, werden deren Rechte gegenüber den Kranken-kassen nicht mehr von den Kassenärztlichen Vereini-gungen wahrgenommen. Die Kassenärztlichen Vereini-gungen haben weiterhin die Erfüllung der vertragsärztli-chen Pflichten zu überwachen. Dies kann jedoch nur in-soweit gelten, als es sich um Pflichten aus vertragsärztli-cher Tätigkeit im Rahmen der Sicherstellung durch dieKassenärztlichen Vereinigung handelt. Es kann nichtgelten für Pflichten aus Verträgen über integrierte Ver-sorgungsformen.

Zu Buchstabe b

Der bisherige Text des Absatzes 10 ist in die Regelungzu § 305a übernommen worden.

Die neue Vorschrift gewährleistet, daß die Kassenärzt-lichen Vereinigungen ihrem Sicherstellungsauftragauch im Bereich des Notdienstes umfassender entspre-chen können. Entgegen der gesetzlichen Aufgabenver-teilung, wonach die vertragsärztliche Versorgung auchzu den sprechstundenfreien Zeiten in der Regel durchdie Kassenärztlichen Vereinigungen sichergestellt wer-den muß und nur in Notfällen eine Versorgung durchnicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versor-gung berechtigte Ärzte oder ärztlich geleitete Einrich-tungen möglich sein soll, ist die ambulante Notfallver-sorgung tatsächlich zwischen den Vertragsärzten undden Krankenhäusern aufgeteilt. Hierdurch wird im Be-reich der Notfallversorgung den Kassenärztlichen Ver-einigungen das Substrat für die Erfüllung des ihnen ob-liegenden Sicherstellungsauftrags in erheblichem Um-fang entzogen.

Satz 1 bestimmt, daß die Kassenärztlichen Vereinigun-gen und die Krankenhäuser, die aufgrund des Patienten-verhaltens eine Notfallambulanz eingerichtet haben, inVerträgen die Einzelheiten der Zusammenarbeit bei derGestaltung und Durchführung des Notdienstes regelnsollen. Hierbei können auch organisatorische und finan-zielle Regelungen über eine Nutzung von Einrichtungendes Krankenhauses getroffen werden. Die hierüber aufLandesebene aufgrund § 115 Abs. 2 Satz 1 unter Beteili-gung der Krankenkassen getroffenen Regelungen sindvon den Vertragspartnern zu berücksichtigen, da sie ge-mäß § 115 Abs. 2 Satz 2 für die zugelassenen Kranken-häuser und die Vertragsärzte verbindlich sind. Satz 2 be-stimmt, daß eine Tätigkeit von Vertragsärzten in denNotfallambulanzen zu ermöglichen ist. Die Regelunggewährleistet, daß im Rahmen des Notdienstes Vertrags-ärzte auch dann in Anspruch genommen werden können,wenn die Versicherten für eine ambulant durchführbareNotfallversorgung ein Krankenhaus aufsuchen. Hiervonabweichende Vertragsgestaltungen, die eine Zusammen-arbeit auf der Grundlage anderer Organisationsstrukturenermöglichen, werden durch die Vorschrift nicht ausge-schlossen.

Zu Nummer 35 (§ 76)Bereits nach geltendem Recht besteht für den Versi-cherten die Pflicht, einen Hausarzt zu wählen. Diese Re-gelung wird ergänzt um die Verpflichtung des Versi-cherten, anderen von ihm in Anspruch genommenenÄrzten oder sonstigen Leistungserbringern, wie z. B.Heilmittelerbringer und Krankenhäusern, seinen Haus-arzt zu benennen, damit diese ihren Informationspflich-ten aus § 73 Abs. 1b Satz 2 nachkommen können.


Zu Buchstabe aDie Änderung knüpft an den bereits im bisherigen Rechtenthaltenen Grundsatz an, daß die Vertragsärzte zur Er-füllung der ihnen durch das Sozialgesetzbuch V übertra-genen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung fürden Bereich jedes Bundeslandes nur eine Kassenärztli-che und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung bilden.Die Regelung sieht nunmehr vor, daß eine zweite Kas-senärztliche bzw. Kassenzahnärztliche Vereinigung ineinem Land nur noch dann errichtet werden oder fortbe-stehen kann, wenn in dem Bereich dieses Landes mehrals 12 000 Ärzte oder mehr als 6 000 Zahnärzte zugelas-sen sind und am 1. Januar 2000 bereits mindestens eineweitere Kassenärztliche bzw. Kassenzahnärztliche Ver-einigung vorhanden ist. Hierdurch wird sowohl das Fort-bestehen sehr kleiner als auch die gesetzliche Einführungzu großer Organisationseinheiten vermieden.

Zu Buchstabe bAbsatz 2 der Vorschrift sieht vor, daß die Durchführungvon Organisationsänderungen, die in einzelnen Ländernaufgrund der in Absatz 1 getroffenen Regelung erforder-lich werden, wie bisher durch die für die Sozialversiche-rung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden derLänder zu regeln ist.

Zu Buchstabe cNach der bisherigen Regelung wirken auch solche Ärzte,Zahnärzte und Psychotherapeuten an der Willensbildungder Kassenärztlichen Vereinigungen und KassenärztlichenBundesvereinigungen mit, die nicht zur vertragsärztlichenVersorgung zugelassen sind (außerordentliche Mitglie-der). Da die Mitgliederzahl in den gewählten Selbstver-waltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen undKassenärztlichen Bundesvereinigungen beschränkt wird,sollen künftig nur noch die zur vertragsärztlichen Versor-gung zugelassenen Ärzte, Zahnärzte und Psychothera-peuten Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungenund Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sein. Eine au-ßerordentliche Mitgliedschaft ist nicht mehr vorgesehen.

Zu Buchstabe dFolgeänderung zu § 79 Abs. 5.

Zu Nummer 37 (§ 79)Um den gewachsenen Aufgaben der KassenärztlichenVereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigun-


gen gerecht zu werden, wird entsprechend der bereits er-folgten Neuorganisation im Bereich der gesetzlichenKrankenkassen auch bei den Kassenärztlichen Vereini-gungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen eineNeuordnung der inneren Organisation durchgeführt. Andie Stelle der bisherigen Vertreterversammlung tritt einVerwaltungsrat; zudem wird ein hauptamtlicher Vor-stand gebildet. Verwaltungsrat und Vorstand sind Orga-ne der selbstverwalteten Körperschaft.

Die Mitgliederzahl des Verwaltungsrates, die in der Sat-zung konkret zu bestimmen ist, wird auf höchstens30 Mitglieder beschränkt. Große Kassenärztliche Verei-nigungen können die Mitgliederzahl ihres Verwaltungs-rats auf bis zu 40 bzw. 50 Mitglieder erhöhen.

Den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen wird dieMöglichkeit eingeräumt, einen gegenüber den Kassen-ärztlichen Vereinigungen größeren Verwaltungsrat ein-zurichten, um eine angemessene Repräsentanz der Mit-glieder in diesem Gremium zu erreichen.

Die Regelung in Absatz 3 zu den Aufgaben des Ver-waltungsrates entspricht in wesentlichen der in § 197 fürdie Krankenkassen getroffenen Regelung. Dem Verwal-tungsrat als Legislativ- und Kontrollorgan obliegen da-nach insbesondere die autonome Rechtssetzung (Nr. 1),die Feststellung des Haushalts und Grundstücksgeschäfteals Ausdruck der Finanzhoheit (Nr. 3 und 6), die Kon-trolle des nach Absatz 5 für die Verwaltung der Kassen-ärztlichen Vereinigung allein zuständigen Vorstands(Nr. 2, 4 und 5).

Der hauptamtliche Vorstand besteht grundsätzlich ausbis zu 3 Mitgliedern. Der Verwaltungsrat erhält in Abs. 4Satz 2 die Option, den Vorstand auf bis zu 5 Mitgliederzu erweitern. Die Anzahl der Mitglieder ist wie bishernach § 81 Abs. 1 Nr. 2 in der Satzung zu regeln. DieVorschrift gibt nicht vor, daß nur Vertragsärzte Vor-standsmitglieder werden können. Werden Vertragsärztezu Vorstandsmitgliedern gewählt, kann die Satzung vor-sehen, daß sie ihre vertragsärztliche Tätigkeit in be-grenztem Umfang weiter ausüben können. Näheres zudem Umfang der Tätigkeit regelt die Satzung. Das Vor-standsmitglied hat auch in diesem Fall seine aus demHauptamt resultierenden Pflichten in vollem Umfang zuerfüllen. Andernfalls liegt eine Beeinträchtigung im Sin-ne der Vorschrift vor.

Übt das Vorstandsmitglied keine vertragsärztliche Tätig-keit mehr aus, beschließt der Zulassungsausschuß nach§ 95 Abs. 5 das Ruhen der Zulassung.

Die Vorstandsmitglieder, die vom Verwaltungsrat aufsechs Jahre gewählt werden, verwalten die Kassenärzt-liche Vereinigung und vertreten sie gerichtlich und au-ßergerichtlich, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichtsAbweichendes bestimmt.

Die Regelung zur Haftung der Mitglieder des Verwal-tungsrates entspricht der bisherigen für die Mitgliederder Vertreterversammlung geltenden Vorschrift.

Zu Nummer 38 (§ 79b)

Folgeänderungen zu § 79 Abs. 1 und § 77 Abs. 3.


Zu Buchstabe aBislang ist es den Kassenärztlichen Vereinigungenüberlassen, ob sie nach dem Verhältnis- oder Mehr-heitswahlrecht ihre Selbstverwaltungsorgane wählen. Dabeim Mehrheitswahlrecht Minderheitsgruppen im ver-bandspolitischen Geschehen unterrepräsentiert bleibenkönnen, wird verbindlich das Verhältniswahlrecht einge-führt. Damit werden allen maßgeblichen Interessengrup-pen Möglichkeiten eingeräumt, Vertreter auch in dennunmehr verkleinerten Verwaltungsrat zu entsenden.Die konkrete Ausgestaltung des Wahlverfahrens (z. B.Bestimmungen der Art des Verfahrens, eine Einteilungin Wahlkreise) ist wie bisher in der Satzung zu regeln(vgl. § 81 Abs. 1 Nr. 2).Während bislang die Vertreter der ordentlichen und au-ßerordentlichen Mitglieder jeder Vertreterversammlungjeweils getrennt aus dem Kreis der ordentlichen und au-ßerordentlichen Mitglieder ihrer Kassenärztlichen Verei-nigungen die ihnen zustehenden Mitglieder der Vertre-terversammlungen der Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen gewählt haben, gilt künftig für die Wahl derVerwaltungsräte der Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen, daß diese aus den Reihen der Verwaltungsrats-mitglieder der kassenärztlichen Vereinigungen gewähltwerden. Hierdurch soll die Vertretung der Kassenärzt-lichen Vereinigungen im Verwaltungsrat der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen gestärkt werden.Da künftig nur noch die zur vertragsärztlichen Versor-gung zugelassenen Ärzte Mitglieder der Kassenärzt-lichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesver-einigungen sind (vgl. § 77 Abs. 3), bedarf es der bisherin Absatz 1 enthaltenen Trennung nach ordentlichen undaußerordentlichen Mitgliedern nicht mehr.

Zu Buchstabe bDie Sonderregelung für die Vertretung der zugelassenenPsychotherapeuten in den Kassenärztlichen Vereinigun-gen wird im Hinblick auf die Einführung des Verhält-niswahlrechts nicht fortgeschrieben.

Zu Buchstabe cRedaktionelle Folgeänderungen zu § 79 Abs. 1.

Zu Buchstabe dDie Amtsdauer des Verwaltungsrates wird auf 6 Jahreverlängert. Entsprechend der bisher für die Vertreterver-sammlung und den Vorstand geltenden Regelung wirdauch künftig auf die Amtsdauer der Organe abgestellt, sodaß sich die Amtszeit solcher Organmitglieder, die erstdurch Nachrücken oder Nachwahl im Verlaufe derWahlperiode in den Verwaltungsrat eingetreten sind,entsprechend verkürzt.


Zu Buchstabe aFolgeänderung zu § 79 Abs. 1.


Zu Buchstabe bFolgeänderung zur Streichung des § 135 Abs. 3.

Zu Buchstabe cEs wird klargestellt, daß die bereits jetzt bestehende ge-setzliche Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereini-gungen, die Vertragsärzte fortzubilden, sich insbesonde-re auch auf die hausärztliche Tätigkeit bezieht.

Zu Nummer 41 (§ 83 Abs. 2)Die Regelung wird durch § 106 a ersetzt.


Zu Absatz 1Durch die Neuregelung der Sätze 4 bis 7 wird das für dieVerträge zur Budgetanpassung geltende Kriterium „Wirt-schaftlichkeitsreserven“ dahin gehend spezifiziert, daß derVergleich der alters- und geschlechtsstandardisierten Arz-nei- und Heilmittelausgaben je Versicherten in der jewei-ligen Vertragsregion mit einem Referenzwert als Indikatorfür bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven und derenHöhe heranzuziehen ist. Die Spitzenverbände der Kran-kenkassen führen die Standardisierung mit der Zielsetzungdurch, die für Zwecke der „Budgetabrechnung“ erfaßtenAusgaben hinsichtlich der Zahl der Versicherten in derjeweiligen Alterskategorie sowie hinsichtlich der Vertei-lung der Ausgaben auf männliche und weibliche Ver-sicherte zu bereinigen. Die Höhe der auf diese Weise er-mittelten Pro-Kopf-Ausgaben für jede Budgetregion soll– gemessen an einem Mittelwert der drei Budgetregionenmit den niedrigsten Pro-Kopf-Ausgaben – in den Budget-verhandlungen als Indikator für bestehende Wirtschaft-lichkeitsreserven herangezogen werden.

Zu Absatz 2Redaktionelle Änderung: Die den Fall einer Budgetüber-schreitung betreffenden Regelungen werden in einemAbsatz zusammengefaßt.

Zu Absatz 3Die Vorgaben in Satz 2 stellen sicher, daß die für dieStandardisierung notwendige Erfassung der alters- undgeschlechtsspezifischen Ausgaben durch die Kranken-kassen erfolgt.Die nach dem bisherigen Absatz 3 zu vereinbarendenRichtgrößen sind ein Element der Wirtschaftlich-keitsprüfungen nach § 106. Die Regelung wird deshalbaus rechtssystematischen Gründen in die Regelungen des§ 106 integriert.

Zu Absatz 4Redaktionelle Folgeänderung (siehe Satz 2 der Begrün-dung zu Absatz 3).

Zu Absatz 5Um einem bei der Umsetzung der veränderten Regelun-gen zur Erfassung der budgetrelevanten Ist-Ausgaben

ggf. auftretenden Bedarf an konkretisierenden Bestim-mungen Rechnung tragen zu können, wird die Verord-nungsermächtigung für den Bundesminister für Gesund-heit entsprechend ergänzt.


Zu Buchstabe aDie Regelung stellt sicher, daß die durch die Mehrko-stenregelung für die Krankenkassen anfallenden Kostenin der Füllungstherapie sowie der Anteil der Kassen anden zahnärztlichen Honorarkosten für die Versorgungmit Zahnersatz Bestandteil der Gesamtvergütung undsomit auf diese anzurechnen sind.

Zu Buchstabe b

Folgeregelung zur Neuregelung der Bekanntgabe derEntwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mit-glieder der Krankenkassen je Mitglied in § 142 Abs. 8Satz 1. Maßgeblich für die Anwendung des Grundsatzesder Beitragssatzstabilität sind danach die vom Bundes-ministerium für Gesundheit bekanntgegebenen Ist-Werteanstelle der bisher bekanntgegebenen Schätzwerte. DieRegelung, nach der Schätzfehler im Rahmen der Verein-barungen über die Gesamtvergütungen korrigiert werdenkonnten, wird dadurch gegenstandslos.

Zu Buchstabe c

Folgeregelung zur Neuformulierung der Bestimmungenüber die Regelung zum Honorarverteilungsmaßstab in§ 87a: Die Regelungen der Absätze 4b bis 4f werden indie Neuregelung übernommen; Absatz 5 entfällt, da dieRegelung obsolet geworden ist.


Zu Buchstabe a

Durch die Unterteilung des Einheitlichen Bewertungs-maßstabes (EBM) in Leistungen der hausärztlichen undder fachärztlichen Versorgung wird der bisherige Anreizfür die abrechnenden Ärzte, eine möglichst große Zahlvon Leistungen aus der Gesamtheit der im EBM enthal-tenen Leistungen abzurechnen, beseitigt. Eine solcheNeustrukturierung des EBM trägt zu einer leistungsge-rechten Vergütung bei.

Zur sachgerechten Umsetzung dieser Regelung gehörtauch, daß die Vergütung bestimmter Leistungen derhausärztlichen Versorgung, die nur durch den vom Ver-sicherten nach § 76 Abs. 3 gewählten Hausarzt erbrachtwerden können, auch nur von diesem Hausarzt abge-rechnet werden, z. B. Vergütungen für die Leistungender langfristigen Betreuung, der Koordination und Do-kumentation (hausärztliche Grundvergütung).

Zu Buchstabe b

Zu Absatz 2c

Durch die Einführung einer veranlasserbezogenen Neu-ordnung der Bewertung vertragsärztlicher Leistungen


mit medizinisch-technischen Großgeräten soll einer me-dizinisch nicht begründeten Ausweitung dieser Leistun-gen entgegengewirkt werden.

Zu Absatz 2dUm die mit der Einzelleistungsvergütung verbunde-nen Möglichkeiten weitgehend uneingeschränkter Lei-stungsausdehnung zu beseitigen, erhält der Bundesaus-schuß der Zahnärzte und Krankenkassen die Möglich-keit, die Leistungen des Bewertungsmaßstabes fürzahnärztliche Leistungen zu Leistungskomplexen zu-sammenzufassen, soweit dies sachlich geboten ist. Bei-spielhaft ließen sich im Zahnersatz-Bereich Komplex-honorare für Kronen, Brücken, Teil- und Totalprothe-sen definieren. Damit würde auch die Abrechnung derVersorgungen mit Zahnersatz für die Vertragspartnererleichtert und das Leistungsgeschehen würde für dieVersicherten transparenter. Auch im Bereich Kiefer-orthopädie erscheinen weitere Komplexbildungenmöglich. Der Gesetzgeber geht davon aus, daß für denFall der Bildung von zahnärztlichen Leistungskomple-xen auch entsprechende zahntechnische Leistungskom-plexe im bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungs-fähiger zahntechnischer Leistungen (BEL) von denVertragspartnern gebildet werden. Der Gesetzgeber gehtweiter davon aus, daß die Anreize zu unerwünschtenMengenausweitungen durch die Komplexbildung zu-sammengehörender Leistungen minimiert werden kön-nen.

Darüber hinaus wird der Bewertungsausschuß ver-pflichtet, den einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahn-ärztliche Leistungen gleichgewichtig zu bewerten. Dereinheitliche Bewertungsmaßstab als Grundlage für dieVergütung des einzelnen Zahnarztes basiert in wesentli-chen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung derSelbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962. Vor die-sem Hintergrund ist eine Anpassung an neue wissen-schaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinenzahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärke-re Orientierung hin zu präventiven und zahnerhaltendenMaßnahmen, notwendig.

Um eine sachlich fundierte Neuordnung des Bewer-tungsmaßstabes zu ermöglichen, regelt die Vorschrift,daß der Bewertungsausschuß die Festlegung der Bewer-tungsrelationen auf der Grundlage von wissenschaftli-chem Sachverstand und solchem aus praxisnahen zahn-ärztlichen Fortbildungsgesellschaften für die gesamteZahnheilkunde vorzunehmen hat. Dies könnte z. B.durch eine neue wissenschaftliche Zeitmeßstudie, die imAuftrag des Bewertungsausschusses erstellt wird, erfol-gen. Da der Zeitfaktor aufgrund der bisherigen Erfah-rungen als das mit Abstand wichtigste Kriterium für dieBeurteilung der Bewertungsrelationen anzusehen ist, hatder Bewertungsausschuß die Arbeitszeit als maßgebli-ches Bewertungskriterium anzusehen. Dabei ist auch zuberücksichtigen, daß bestimmte Leistungen überwiegendvon ausgebildetem Praxispersonal erbracht werden. Un-abhängig von gleichgewichtigen Bewertungsrelationengelten die Grundsätze für eine angemessene Vergütungvertragszahnärztlicher Leistungen (vgl. § 72 Abs. 2 und§ 85 Abs. 3).

Die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassenund Zahnärzten hat eine entsprechende Umstrukturie-rung des Bewertungsmaßstabs bis zum 30. Juni 2001vorzunehmen. Dabei könnte der einheitliche Bewer-tungsmaßstab z. B. zu Lasten von prothetischen Lei-stungspositionen umstrukturiert werden, für die das In-dikationsspektrum begrenzt werden sollte. Auch durcheine Umstrukturierung zu Lasten der Leistungspositio-nen aus dem kieferorthopädischen Bereich, der nach bis-herigen Zeitmeßstudien deutlich überbewertet ist, könn-ten Füllungsleistungen aufgewertet und neue präventiveMaßnahmen eingeführt werden.

Zu Nummer 45

Zu § 87a

Zu Absatz 1Durch die vertragliche Vereinbarung der Honorarvertei-lungsmaßstäbe zwischen den Kassenärztlichen bzw. Kas-senzahnärztlichen Vereinigungen und den Verbänden derKrankenkassen werden die Krankenkassen stärker in dieMitverantwortung für eine leistungsgerechte Honorarver-teilung genommen. Zugleich werden den Krankenkassendamit weitergehende Möglichkeiten eingeräumt, die ge-setzlich vorgegebene Funktion des Honorarverteilungs-maßstabes als Instrument zur Vermeidung einer übermä-ßigen Ausweitung der Menge der abgerechneten Leistun-gen in den Vereinbarungen mit den Kassenärztlichen Ver-einigungen wirksam auszugestalten.Bei der Vereinbarung des Honorarverteilungsmaßstabesbestimmen die Vertragspartner den Anteil, der für dieVergütung von Leistungen der hausärztlichen Versorgungzu verwenden ist, und den Anteil für die Vergütung vonLeistungen der fachärztlichen Versorgung. Die Festlegungder Anteile erfolgt nach Maßgabe der von den Vertrags-partnern auf Bundesebene im Bewertungsausschuß für dieHonorarverteilung vorgegebenen Kriterien.

Zu Absatz 2Die Vereinbarung des Honorarverteilungsmaßstabes setztdie Verfügbarkeit der dafür notwendigen Datengrundlagenauf Seiten der Krankenkassen voraus. Die Regelung ver-pflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Über-mittlung der entsprechenden Daten an die Kassenverbände.

Zu Absatz 3Die Regelung stellt sicher, daß die Vergütungsanteile fürdie hausärztliche Versorgung und für die fachärztlicheVersorgung in den Vertragsregionen auf der Grundlageeinheitlicher Vorgaben bestimmt werden; sie stellt zu-gleich die Abstimmung der mengensteuernden Regelun-gen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes mit den ent-sprechenden Regelungen der Honorarverteilungsmaßstä-be sicher. Damit soll erreicht werden, daß ein angemes-sener Anteil an der Gesamtvergütung für die hausärztli-che Versorgung zur Verfügung gestellt wird. Bei dererstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile für diehaus- und fachärztliche Versorgung wird das im Jahr1996 abgerechnete anteilige Punktzahlvolumen als Be-zugsgröße für die Bestimmung der Gesamtvergütungs-


anteile vorgegeben. Abweichungen auf der Ebene derKassenärztlichen Vereinigungen sind dann zulässig,wenn der in den Folgejahren 1997 bis 1999 abgerechneteAnteil am gesamten Punktzahlvolumen in der hausärzt-lichen Versorgung den des Jahres 1996 übersteigt. Nach1996 eingetretene Übergänge von an der hausärztlichenVersorgung teilnehmenden Ärzten in die fachärztlicheVersorgung bzw. von an der fachärztlichen Versorgungteilnehmenden Ärzten in die hausärztliche Versorgungsollen ebenfalls berücksichtigt werden.

Zu Absatz 4Die Regelung bestimmt die Fristen für die Vereinbarungzur Übermittlung der Daten, die Vereinbarung der bun-desweiten Kriterien zur Honorarverteilung sowie dieVereinbarung der Honorarverteilungsmaßstäbe. Die Re-gelung bestimmt ferner das zur Anwendung kommendeVerfahren im Falle der Fristüberschreitung bzw. derNicht-Einigung der Vertragspartner. Für den Fall, daßdie erstmalige Neuvereinbarung des Honorarvertei-lungsmaßstabes nicht fristgerecht zustande kommt, be-stimmt das Gesetz ein zum 1. Juli 2000 rückwirkendesInkrafttreten dieser Vereinbarung. Die Regelung stelltdamit sicher, daß die vom Gesetzgeber bestimmte Auf-teilung der Gesamtvergütung auf die haus- und fachärzt-liche Versorgung zeitnah umgesetzt wird.

Zu Absatz 5 bis 9Die Absätze 5 bis 9 sind die Absätze 4b bis 4f des § 85alter Fassung.

Zu § 87bAus Gründen des Patientenschutzes begrenzt die Rege-lung den Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes ge-genüber den Versicherten bei Leistungen nach § 28 Abs. 2Satz 2 und § 30 Abs. 3 Satz 2 auf das 2,3fache des Gebüh-rensatzes der GOZ. Dieser Faktor entspricht dem Faktor,der von der Mehrheit der Zahnärzte für privat erbrachteLeistungen in der Regel in Ansatz gebracht wird. Um ei-nen Anreiz für eine zügige Erfüllung des Auftrags an denBundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen zuschaffen, die Richtlinien zur zahnärztlichen Versorgungauf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende undpräventionsorientierte Zahnheilkunde auszurichten (§ 92Abs. 1a), soll die Begrenzung des GOZ-Faktors bei derAbrechnung von über die vertragszahnärztlichen Leistun-gen hinausgehenden Maßnahmen mit Inkrafttreten derneugestalteten Richtlinien entfallen.Sobald die zahnärztlichen Richtlinien modernisiert unddem neuesten Erkenntnisstand angepaßt wurden und da-durch auch eine trennscharfe Abgrenzung von vertrags-zahnärztlichen und darüber hinausgehenden Leistungenerfolgt ist, sieht der Gesetzgeber keine Notwendigkeitmehr für eine Begrenzung des GOZ-Faktors.


Zu Buchstabe aDie Vorschrift des Absatzes 1a soll bewirken, daß derBundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen seine

Aufgaben fristgerecht, wissenschaftlich fundiert, trans-parent und überprüfbar wahrnehmen kann. Durch dieMöglichkeit des BMG, spezifische Überprüfungen vonBeschlüssen des Bundesausschusses veranlassen zu kön-nen, und hierfür Fristen vorgeben zu können, wird dieMöglichkeit der jeweiligen Selbstverwaltungspartner,Entscheidungen zu blockieren, verringert. Kommt den-noch keine Entscheidung zustande, ermöglicht die Neu-regelung, daß aus der Mitte des Bundesausschusses eineSchiedsstelle gebildet wird, die die Entscheidung kurz-fristig zu treffen hat.

Die Pflicht, die Konkretisierung des Leistungskatalogsim Rahmen einer präventionsorientierten Zahnheilkundeauf der Basis auch von externem und umfassendem wis-senschaftlichen Sachverstand vorzunehmen gewährlei-stet, daß die Definition leistungsrechtlicher Ansprücheder Versicherten zielorientiert und vorrangig nach medi-zinisch fachlichen Gesichtspunkten erfolgt.

Nach Ansicht des Gesetzgebers ist eine durchgängigpräventionsorientierte Leistungsbeschreibung der Zahn-heilkunde erforderlich, um die Prävention zur systemati-schen Grundlage zahnmedizinischen Handelns zu ma-chen. Dies entspricht dem Stand der wissenschaftlichenForschung und geht einher mit internationalen Entwick-lungen. Hierzu gehört zunächst, daß folgende Aspektevermehrte Berücksichtigung finden:– Ausbau risikoorientierter Diagnostik und entspre-

chender Dokumentation– objektivierbare Risikobewertung als Grundlage für

Behandlungsentscheidungen– Monitoring bzw. Progressionsbeeinflussung oraler

Erkrankungen.

Der Bundesausschuß hat alle zahnmedizinischen Thera-pien darauf hin zu überprüfen, ob die Definition der vonder gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährendenzahnmedizinischen Leistungen noch dem aktuellenStand der zahnmedizinischen Wissenschaft entspricht.Hierbei sind auch die neuen Entwicklungen zum Erhaltvon Zahnsubstanz durch minimal-invasive Behand-lungsmethoden und adhäsiv befestigte Füllungsmateria-lien insbesondere für die Erstversorgung zu berücksich-tigen.

Die gegenwärtigen Zahnersatz-Richtlinien sind darauf-hin zu untersuchen, ob sie innerhalb einer befundbezo-genen, präventionsorientierten Zahnheilkunde die Ver-sorgungsformen enthalten, die zahnsubstanzschonendeine möglichst dauerhafte Sanierung des Gebisses er-möglichen. Ebenfalls ist über die Aufnahme neuer, kli-nisch bewährter Versorgungsverfahren zu entscheiden,die auch kostengünstiger als ältere Versorgungsformensein können (z. B. Adhäsivbrücken).

Bezüglich kieferorthopädischer Versorgungen ist zu be-rücksichtigen, daß Behandlungssysteme Anwendungfinden sollen, die für die Behandlung der jeweiligenAnomalie die medizinisch wirkungsvollste und aufDauer gesehen auch kostengünstigere Behandlungs-weise darstellen. Dem medizinischen Fortschritt in derKieferorthopädie, der zahnachsengerechte Bewegungender Zähne ermöglicht, ist dabei Rechnung zu tragen.


Dies gilt auch für Behandlungsmethoden, welche denPatienten die Mitarbeit an der Behandlung erleichternund/oder die zu einer Verkürzung der Behandlungszeitführen.

Im letzten Satz wird der Bundesausschuß der Zahnärzteund Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, die Vertre-ter der Zahntechniker auf Bundesebene bei der Erar-beitung der Richtlinien einzubeziehen, um sicherzu-stellen, daß die Sachkenntnis dieser Leistungserbringerberücksichtigt wird. Zwar haben die Zahntechnikerschon jetzt Gelegenheit, ihre Vorstellungen dem Bun-desausschuß zur Kenntnis zu geben. Durch die gesetz-liche Verankerung soll ihrer Mitwirkung jedoch größe-res Gewicht beigemessen werden. Der Bundesausschußhat sich mit den vorgetragenen Argumenten auseinan-derzusetzen. Aus seiner Entscheidung muß erkennbarsein, daß dies geschehen ist. Das Letztentscheidungs-recht verbleibt allerdings beim Bundesausschuß, derdurch seine Richtlinien das Leistungsrecht der Versi-cherten und die Leistungsverpflichtung der Zahnärztekonkretisiert.

In Absatz 1b wird der Bundesausschuß gesetzlich ver-pflichtet, die maßgeblichen Berufsorganisationen derHebammen und Entbindungspfleger auf Bundesebene indie Erarbeitung der Richtlinien einzubeziehen, um si-cherzustellen, daß bei der Erarbeitung der Richtlinienüber die ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft undMutterschaft deren Sachkenntnis berücksichtigt wird.Zwar haben die Hebammen und Entbindungspflegerschon jetzt Gelegenheit, ihre Vorstellungen dem Bun-desausschuß zur Kenntnis zu geben. Durch die gesetzli-che Verankerung soll ihrer Mitwirkung jedoch ein größe-res Gewicht beigemessen werden. Der Bundesausschußhat sich mit den vorgetragenen Argumenten auseinan-derzusetzen. Aus seiner Entscheidung muß erkennbarsein, daß dies geschehen ist. Das Letztentscheidungs-recht verbleibt allerdings beim Bundesausschuß, derdurch seine Richtlinien das Leistungsrecht der Versi-cherten und die Leistungsverpflichtung der Ärzte kon-kretisiert.

Zu Buchstabe d

Um sicherzustellen, daß bei der Erarbeitung der Richt-linien zur Verordnung von Hilfsmitteln die Sachkenntnisder Hilfsmittelerbringer und der Hilfsmittelhersteller be-rücksichtigt wird, wird der Bundesausschuß gesetzlichverpflichtet, die maßgeblichen Organisationen der be-troffenen Leistungserbringer und Hilfsmittelherstellerauf Bundesebene in die Erarbeitung der Richtlinien ein-zubeziehen. Zwar haben die Hilfsmittelerbringer undHilfsmittelhersteller schon jetzt Gelegenheit, ihre Vor-stellungen dem Bundesausschuß zur Kenntnis zu geben.Durch die gesetzliche Verankerung soll ihrer Mitwir-kung jedoch ein größeres Gewicht beigemessen werden.Der Bundesausschuß hat sich mit den vorgetragenen Ar-gumenten auseinanderzusetzen. Aus seiner Entscheidungmuß erkennbar sein, daß dies geschehen ist. Das Letzt-entscheidungsrecht verbleibt allerdings beim Bundesaus-schuß, der durch seine Richtlinien das Leistungsrecht derVersicherten und die Leistungsverpflichtung der Ärztekonkretisiert.


Zu Absatz 1

Das Institut für die Arzneimittelverordnung in der ge-setzlichen Krankenversicherung wird aus einer Kommis-sion und einer Geschäftsstelle bestehen. Mit der Beru-fung von Sachverständigen für die besonderen Therapie-richtungen werden die Besonderheiten dieser Therapie-richtungen berücksichtigt. Die Mitgliederzahl wird zurErhöhung der Effizienz der Arbeit in den Kommissionengering gehalten. Aus diesem Grund wird auch die Zahlder Stellvertreter auf einen Stellvertreter je Gruppe be-grenzt. Mit drei medizinischen Sachverständigen, davonzwei aus der ärztlichen Praxis unter Einschluß der All-gemeinmedizin und einem aus der klinischen Medizin,wird dieser Bereich verstärkt und damit die Bedeutungder praktischen Erfahrungen für die Beurteilung hervor-gehoben. Das arzneimittelbezogene Fachwissen wirddurch zwei Sachverständige der (klinischen) Pharma-kologie eingebracht. Für Arzneimittel der besonderenTherapierichtungen werden aus jeder der drei Therapie-richtungen zwei Sachverständige vertreten sein.

Zu Absatz 2

Neben der fachlichen Kompetenz ist die Unabhängigkeitder Mitglieder der Kommission für die effektive Erfül-lung ihrer Aufgaben von zentraler Bedeutung. Es wirddaher eine Offenlegung der Beziehungen zu den ge-nannten Stellen gefordert, wie sie auch insbesondere vonSachverständigen der Europäischen Arzneimittelagenturverlangt wird. Näheres hierzu kann in der Rechtsverord-nung nach Absatz 3 geregelt werden.

Zu Absatz 3

Die Verfahrensfragen, die sich hinsichtlich der Tätigkeitder Kommission stellen, sollen durch Rechtsverordnunggeregelt werden.

Zu Absatz 4

Die Vorschrift regelt die Teilnahme weiterer Personen anden Sitzungen der Kommission. Auf die Vertraulichkeitder Beratungen wird ausdrücklich hingewiesen.

Zu Absatz 5

Die Erarbeitung der Vorschlagsliste der in der vertrags-ärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Arzneimittelist die zentrale Aufgabe des Instituts. Die Vorschlagslistebildet die Grundlage für die vom Bundesministeriumnach § 34a zu erlassende Rechtsverordnung.

Ziel ist die Qualitätsverbesserung der Arzneimittelver-sorgung für die gesetzlich Versicherten. Die auf die Kri-terien Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit aus-gerichtete individuelle Zulassung nach dem Arzneimit-telgesetz kann den sozialgesetzlich zu fordernden Nutzenim Sinne des systematischen Einsatzes des zweckmäßig-sten Arzneimittels nicht gewährleisten; dazu bedarf eseiner systematisch vergleichenden Nutzen-Bewertunggemäß den Kriterien des Absatzes 6. Die Negativlistenach § 34 SGB V ist für diesen Zweck ungeeignet, da sie


– neben bestimmten geringfügigen Gesundheitsstörun-gen – nur Mittel ausschließt, die ohnehin nicht zulas-sungsfähig sind. Fachliche Zielsetzung und Ordnungs-struktur sind bereits in der Vorschlagsliste zu realisieren.Die arzneimittelrechtliche Verkehrsfähigkeit des Arz-neimittels bleibt bestehen, so daß ausschließlich die Ver-ordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Kranken-versicherung entfällt. Den Belangen der Innovation wirddurch schnelle Aufnahme neuer Arzneimittel in die ListeRechnung getragen.

Zu Absatz 6In Absatz 6 werden die Kriterien konkretisiert, die füreine Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichenKrankenversicherung erfüllt sein müssen. Um die Ziel-setzung zu erreichen, ausschließlich geeignete Arznei-mittel in der Liste aufzuführen, bedarf es für den Haupt-teil der Methodik der nachweisgestützten (evidencebased) Medizin. Zu ermitteln sind der Nutzen der Arz-neimittel für die Indikation als solche und im Vergleichmit anderen therapeutischen Maßnahmen; dabei sind diemethodische Qualität der Nachweise, die Relevanz derErgebnisse für den Patienten (Nutzen aufgrund des ma-ximal erzielbaren therapeutischen Effekts) und die Er-folgswahrscheinlichkeit (Nutzen aufgrund der statisti-schen Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines therapeu-tischen Effekts) einzubeziehen.

Zusätzlich sind in Satz 4 die Ausschlußgründe des § 34aufgeführt, der mit Inkrafttreten der Rechtsverordnungnach § 34a außer Kraft tritt (vgl. Artikel 24 Abs. 7). Diein die Liste aufzunehmenden Arzneimittel, d. h. Wirk-stoffe, Wirkstoffkombinationen und andere arzneilicheZubereitungen, werden nach Anwendungsgebieten undStoffgruppen geordnet.

Zu Absatz 7

Das Nähere zu der Möglichkeit des Instituts Sachver-ständige hinzuzuziehen, wird in der Rechtsverordnungnach Absatz 3 geregelt. Durch die Auskunftspflicht derBehörden des Geschäftsbereichs und der Verbände derÄrzteschaft, der Apothekerschaft und der pharmazeu-tischen Industrie soll sichergestellt werden, daß das In-stitut, die für die Erfüllung seiner Aufgaben notwendigenInformationen erhält.

Zu Absatz 8

Die Vorschrift enthält Vorgaben zur Beschlußfassungüber die Vorschlagsliste nach Absatz 5 sowie zum Anhö-rungsverfahren. Die erstmalige Beschlußfassung erfolgtbis zum 31. März 2001, um sicherzustellen, daß dieRechtsverordnung nach § 34a bis zum 30. September2001 erlassen werden kann.

Zu Absatz 9

Mit der Regelung wird sichergestellt, daß die Entschei-dung über die Verordnungsfähigkeit neu zugelassenerArzneimittel innerhalb von drei Monaten nach ihrer Zu-lassung getroffen wird. Ferner wird klargestellt, daß dieListe an den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse

anzupassen ist. Der pharmazeutische Unternehmer erhältin Satz 2 die Möglichkeit nach der erstmaligen Erstel-lung der Liste einen Antrag auf Aufnahme eines Arz-neimittels zu stellen.

Zu Absatz 10

Mit dieser Regelung wird die Möglichkeit eröffnet, inAusnahmefällen Arzneimittel, die in der Liste nach § 34anicht enthalten sind, zu Lasten der gesetzlichen Kran-kenversicherung zu verordnen.

Zu Absatz 11

Es wird klargestellt, daß Klagen gegen die Vorschlagsli-ste nach Absatz 5, die keine Bindungswirkung hinsicht-lich der Verordnungsfähigkeit der Arzneimittel habenund nicht veröffentlicht werden, unzulässig sind. DieVorgaben für Klagen gegen die Liste verordnungsfähigerArzneimittel nach § 34a entsprechen den für die Preis-vergleichsliste nach § 92 Abs. 2 und die Festbeträgenach § 35 geltenden Regelungen. Für Klagen auf Auf-nahme in die Liste wird die Möglichkeit der Leistungs-klage eröffnet. Die von der Rechtsprechung anerkanntenMöglichkeiten des einstweiligen Rechtsschutzes bleibenunberührt.


Mit dem Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach § 34atreten als Folgeänderung die Vorschriften über ausge-schlossene Arzneimittel (§ 34 Abs. 1, 2, 3 und 5) außerKraft. Damit sind auch die Bestimmungen zur Übersichtausgeschlossener Arzneimittel in § 93 aufzuheben. DasInkrafttreten der Aufhebung ist in Artikel 22 Abs. 9 ge-regelt.


Die Änderung sieht vor, daß der Zulassungsausschuß dasRuhen der Zulassung auch dann beschließt, wenn derVertragsarzt in den hauptamtlichen Vorstand einer Kas-senärztlichen Vereinigung oder Kassenärztlichen Bun-desvereinigung gewählt worden ist. Ein solcher Be-schluß ist nicht erforderlich, wenn ein in den Vorstandgewählter Vertragsarzt seine bisherige Tätigkeit entspre-chend satzungsrechtlicher Bestimmungen aufgrund des§ 79 Abs. 4 Satz 5 weiter ausübt.


Seit 1993 dürfen nur noch weitergebildete Ärzte zurvertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden. DieWeiterbildungszeit für den Allgemeinarzt betrug bisherdrei Jahre. Zukünftig wird sie entsprechend den Vor-schlägen im „Initiativprogramm zur Sicherstellung derallgemeinmedizinischen Versorgung“ auf fünf Jahre er-höht werden; die Weiterbildungsordnungen der Ärzte-kammern sind bereits entsprechend angepaßt. Es ist des-halb davon auszugehen, daß ab dem Jahre 2006 die dieNiederlassung anstrebenden Allgemeinärzte diese Anfor-derung erfüllen. Der Zeitraum von sechs Jahren zwi-schen Verkündung und Inkrafttreten dieser Regelunggibt den Allgemeinärzten mit dreijähriger Weiterbildung


genügend zeitlichen Spielraum, um eventuelle Nieder-lassungsabsichten umzusetzen.


Folgeänderung zu § 77 Abs. 3.


Folgeänderung zu § 96 Abs. 2 Satz 3.


Zu Buchstabe a

Der Bundesausschuß hat die Einzelheiten des Verfahrensder Schließung von Praxen in überversorgten Regionenzu regeln. Dabei ist insbesondere sicherzustellen, daß imInteresse des ausscheidenden Arztes bzw. der Erbenmöglichst zeitnah nach Praxisaufgabe eine Entscheidungüber die Praxisschließung fällt.

Weiter hat der Bundesausschuß die Fallgruppen zu be-stimmen, in denen der Zulassungsausschuß eine Praxisnach § 103 Abs. 4 SGB V schließen kann. Dies ist insbe-sondere für den Fall zu ermöglichen, daß eine Kleinst-praxis aufgegeben wird. Denn bei deren Weitergabe be-steht regelmäßig die Gefahr, daß der Praxisumfang unddamit die Abrechnungsmenge vom Nachfolger ausge-weitet wird, ohne daß hierfür ein Versorgungsbedarf be-steht. Eine Schließung ist auch dann sinnvoll, wenn einebesonders hohe lokale Versorgungsdichte vorliegt, weildann regelmäßig anzunehmen ist, daß kein Versor-gungsbedarf für die Praxisfortführung besteht. Dies istsowohl in den Fällen denkbar, in denen in dem gesamtenPlanungsbereich eine besonders große Überversorgungvorliegt (z. B. großstädtischer Planungsbereich wie Mün-chen, wo in den meisten Arztgruppen eine sehr hoheVersorgungsdichte herrscht: 169 % bei den Allgemein-medizinern, 153 % bei den Internisten, 171 % bei denOrthopäden) als auch in den Fällen, in denen in einemTeil eines Planungsbereichs eine besondere örtlicheBallung von Zulassungen vorliegt, für die keine Versor-gungsgründe vorhanden sind.

Zu Buchstabe b

Es besteht die Gefahr, daß durch die Einführung einerBedarfszulassung auf Grund gesetzlich festgelegter Ver-hältniszahlen zum 1. Januar 2003 nach § 102 SGB Vkurzfristig überproportional viele Ärzte eine Niederlas-sung anstreben und damit die Überversorgung weiter an-steigt. Um dies zu verhindern, wird die Verpflichtungdes Bundesausschusses gestrichen, die Verhältniszahlenzur „Gewährleistung des Zugangs einer ausreichendenMindestzahl von Ärzten in den einzelnen Facharztgrup-pen“ anzupassen. Dies hat zur Folge, daß nur noch inden derzeit nicht überversorgten Planungsbereichen eineZulassung möglich ist. Faktisch bedeutet dies, daß be-reits vor Inkrafttreten der neuen Bedarfszulassung ab2003 für einzelne Arztgruppen die Zulassung im ganzenBundesgebiet grundsätzlich gesperrt sein könnte (wennin allen Planungsbereichen der allgemeine Versorgungs-grad um 10 % überschritten wird). Diese Zulassungs-

sperren gelten bis zum 31. Dezember 2002. Ab 2003wird dann nach den gesetzlich festgelegten Bedarfskrite-rien zugelassen.

Die Gefahr des überproportionalen Anstiegs von Ver-tragsärzten beruht auf der Ankündigung des Gesetzes-vorhabens, an Stelle einer regionalen Umverteilungsre-gelung des bisherigen § 101 SGB V (die das Bundesge-biet in für die Zulassung gesperrte und offene Planungs-bereiche gliedert) künftig eine Bedarfszulassung einzu-führen. Diese Befürchtung eines überproportionalen An-stiegs ergibt sich aus den Erfahrungen mit dem Gesund-heitsstrukturgesetz (GSG). Im GSG war die regionaleUmverteilungsregelung ab 1993 eingeführt worden;außerdem war die bedarfsunabhängige Zulassung mitAntragsfrist bis zum 31. Januar 1993 eingeführt worden,die zu einer Niederlassungswelle (gerade in den überver-sorgten Gebieten) führte: die Zahl der Vertragsärztenahm im Jahre 1993 um 10,2 Prozent zu. Ein solcher„Vorzieheffekt“ durch die Ankündigung der Umsetzungdes § 102 SGB V würde sich voraussichtlich wiederho-len, da verschärfend hinzutritt, daß 1993 nur eine Ver-teilungsregelung eingeführt wurde, während ab 2003eine absolute Zulassungssperre für einzelne Fach-arztgruppen möglich ist.

Denkbar ist, daß ab 1. Januar 2003 Bedarfszahlen gelten,die wesentlich unter den bestehenden Verhältniszahlenliegen. Diese Möglichkeit kann – gerade im Hinblick aufeine strenge Bedarfszulassung – dazu führen, daß sich bisEnde 2002 noch viele weitergebildete Ärzte niederlassen.Bei einer Zahl von über 80 000 weitergebildeten Ärztenaußerhalb der ambulanten Versorgung und jährlich rund12 000 neuen weitergebildeten Ärzten gegenüber insge-samt derzeit lediglich etwa 5 400 Zulassungsmöglichkei-ten (neben der Praxisübergabe und Sonderbedarf), ist diesals konkrete Gefahr zu sehen. Den verbleibenden Zulas-sungsmöglichkeiten steht somit eine erheblich höhereZahl zulassungsfähiger Ärzte gegenüber. Weitere Zulas-sungen bis 2003 würden, wenn 2003 niedrigere Bedarfs-zahlen als die heute bestehenden Verhältniszahlen gelten,die Überversorgung mit Vertragsärzten weiter verschär-fen. Die in den Jahren 1999 bis 2002 aufgetretene zusätz-liche Überversorgung in Teilbereichen müßte dann in derFolgezeit finanziert und könnte nur langsam abgebautwerden. Dieser Gefahr für die Finanzierbarkeit der ge-setzlichen Krankenversicherung ist deshalb zu begegnen.Aus diesen Gründen ist eine Sofortmaßnahme für das Er-reichen des Regelungsziels unerläßlich.

Diese sofortige Verschärfung der bisher geltenden regio-nalen Umverteilungsregelung ist zur Sicherung des Zielsder Einführung einer Bedarfszulassung ab dem Jahr2003 geeignet, ohne die Gefahr von Versorgungsdefizi-ten entstehen zu lassen. Die geltenden Verhältniszahlen,die auf die Vorgaben des Gesetzgebers durch das Ge-sundheitsstrukturgesetz zurückzuführen sind, beruhenauf den am 31. Dezember 1990 vorgefundenen und dieEntwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versor-gung seit dem 31. Dezember 1980 berücksichtigenden– und damit historisch gewachsenen – Versorgungs-strukturen. Dennoch ist in den mittlerweile über sechsJahren seit Einführung der Regelung kein Versorgungs-defizit erkennbar geworden.


Diese Sofortmaßnahme ist den ärztlichen Leistungser-bringern auch zuzumuten, weil die bisherige regionaleUmverteilungsregelung bei ihnen kein rechtlich ge-schütztes Vertrauen auf Fortbestand der grundsätzlichenZugangsmöglichkeiten zur vertragsärztlichen Versor-gung auslösen konnte. Der Gesetzgeber des Gesund-heitsstrukturgesetzes hat gerade mit dem Regelungsauf-trag in § 102 SGB V verhindert, daß ein solches Ver-trauen auf lediglich regionale Einschränkung der Zulas-sungsmöglichkeiten entstehen konnte. Zwar ist der Re-gelungsauftrag nicht fristgerecht zu dem in § 102 SGB Vfestgelegten Termin, 1. Januar 1999, umgesetzt worden.Jedoch kann auch daraus kein rechtlich geschütztes Ver-trauen auf Fortbestand der bisherigen regionalen Um-verteilungsregelung erwachsen sein, da der Gesetzgeber§ 102 SGB V nicht gestrichen hat, der Regelungsauftragalso weiterhin fortbesteht.Auch besteht kein Vertrauensschutz hinsichtlich derdurch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz eingeführten Re-gelung des § 101 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Die Ein-führung dieser Regelung diente lediglich der Klarstel-lung der bereits in der Zulassungsverordnung für Ver-tragsärzte enthaltenen Regelung. Die Vorschrift sollteklarstellen, daß die Bedarfsplanung als lediglich regio-nale Verteilungsregelung angelegt ist.

Zu Buchstabe cAbsatz 5 regelt die Bildung der neuen planungsrecht-lichen Arztgruppe der Hausärzte. In diese Planungs-gruppe werden die Kinderärzte nicht mit einbezogen. Siewerden zwar nach der Neuregelung in § 73 Abs. 1 Satz 1funktional auch der hausärztlichen Versorgung zugeord-net, dennoch bilden sie bedarfsplanungsrechtlich eineeigene Arztgruppe, da sie nicht denselben Personenkreisversorgen wie die übrigen Hausärzte, sondern nur einSegment daraus, nämlich Kinder bis zum 18. Lebensjahr.Der von ihnen zu versorgende Personenkreis ist also nichtidentisch mit den Patienten, die die übrigen an der haus-ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte zu betreuenhaben. Deshalb bilden sie weiterhin, wie bereits nach gel-tendem Recht, planungsrechtlich eine eigenständigeArztgruppe, die sowohl die Kinderärzte mit Schwerpunktwie die Kinderärzte ohne Schwerpunkt umfaßt (durch diein § 73 Abs. 1a Satz 1 vorgenommene neue Zuordnungder Kinderärzte mit Schwerpunkt zur hausärztlichen Ver-sorgung – nach geltendem Recht werden die Kinderärzteohne Schwerpunktbezeichnung der fachärztlichen Versor-gung zugerechnet – besteht zukünftig auch bei den Kin-derärzten ein Gleichklang zwischen der funktionalen undder planungsrechtlichen Einordnung). Für die neugebil-dete Arztgruppe der Hausärzte wird die allgemeine Ver-hältniszahl (Soll-Stand) erstmals zum Stand vom 31. De-zember 1995 ermittelt; der Stichtag 31. Dezember 1995 istdamit begründet, daß nach einer Übergangsregelung imgeltenden Recht (§ 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V) Internistenohne Schwerpunktbezeichnung, die bereits am 1. Januar1993 niedergelassen waren, sich spätestens zum 31. De-zember 1995 entweder für die Teilnahme an der hausärzt-lichen Versorgung oder der fachärztlichen Versorgungentscheiden mußten. Konsequenz daraus, daß die neueplanungsrechtliche Arztgruppe der Hausärzte auch die

Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung umfaßt, diebisher planungsrechtlich gemeinsam mit den Internistenmit Schwerpunkt eine Arztgruppe gebildet haben, ist, daßdie allgemeine Verhältniszahl (Soll-Stand) für die nurnoch die fachärztlich tätigen Internisten enthaltende inter-nistische Planungsgruppe ebenfalls neu ermittelt werdenmuß, und zwar zu demselben Bezugszeitpunkt wie dieallgemeine Verhältniszahl für die Hausärzte, bezogen aufdie jetzt kleinere Gruppe der Internisten ohne Schwer-punkt (Satz 3). Dem Bundesausschuß wird aufgegeben,die Verhältniszahlen für die beiden neuen Arztgruppen derHausärzte und der Internisten innerhalb von drei Monatennach Inkrafttreten des Gesetzes zu beschließen (Satz 4).Die Landesausschüsse haben die Feststellung, ob für dieneuen Arztgruppen in den einzelnen PlanungsbereichenÜberversorgung besteht (Feststellung nach § 103 Abs. 1Satz 1 SGB V) erstmals zum Stande vom 30. Juni 2000 zutreffen; dieses Datum ist daran begründet, daß die Über-gangsregelung in § 73 Abs. 1a Satz 5 den Internisten biszum 30. Juni 2000 die Überlegungsfrist einräumt, ob sieweiterhin an der hausärztlichen oder zukünftig an derfachärztlichen Versorgung teilnehmen wollen. Erst zu die-sem Zeitpunkt steht also fest, wieviel hausärztliche Lei-stungerbringer (örtliche Verhältniszahl) in den einzelnenPlanungsbereichen an der hausärztlichen Versorgung teil-nehmen, so daß erst nach diesem Stichtag der konkreteVersorgungsgrad in den einzelnen Planungsbereichen er-mittelt werden kann. Den Landesausschüssen wird aufge-geben, diese Feststellungen bis zum 31. Juli 2000 zu tref-fen, damit für die Ärzte so schnell wie möglich Planungs-sicherheit besteht und Neuzulassungen ausgesprochenwerden können. Denn der Zulassungsausschuß kann überZulassungsanträge von Hausärzten und Internisten, dienach dem 31. Dezember 1999 (Inkrafttreten der Neurege-lung) gestellt werden, erst entscheiden, wenn die Fest-stellung des Landesausschusses, ob Überversorgung vor-liegt, getroffen ist. Außerdem gilt in diesen Fällen – alsofür Zulassungsanträge, die in der Zeit vom 1. Januar 2000bis zur erstmaligen Feststellung des Landesausschusses,ob Überversorgung vorliegt (spätestens am 31. Juli 2000) –die grundsätzliche Vorschrift des § 19 Abs. 1 der Zulas-sungsverordnung für Vertragsärzte nicht, wonach wegeneiner Zulassungsbeschränkung ein Antrag nur abgelehntwerden kann, wenn die Zulassungsbeschränkung bereitsbei Antragstellung angeordnet war. Diese Ausnahmere-gelung, die in allen entsprechenden Fällen der Einführungeiner neuen planungsrechtlichen Arztgruppe (vgl. § 95Abs. 12 SGB V – Einführung der Bedarfsplanung für Psy-chotherapeuten) getroffen wird, verhindert, daß über Zu-lassungsanträge, die in der Zeit zwischen dem Inkrafttre-ten der Neuregelung und der Feststellung der Landesaus-schüsse über Zulassungsbeschränkungen gestellt werden,ohne Berücksichtigung der – vom Landesausschuß anzu-ordnenden – Zulassungsbeschränkungen zu entscheidenist. Von dieser Entscheidungssperre in der Zeit vom 1. Ja-nuar 2000 bis zum 31. Juli 2000 werden allerdings Neu-zulassungen aufgrund einer Praxisübergabe ausgenom-men, da diese nach § 103 Abs. 4 SGB V auch in überver-sorgten Planungsbereichen möglich sind und außerdemanderenfalls der abgebende Praxisinhaber seine Rechteaus Artikel 14 GG in diesem Zeitraum nicht realisierenkönnte.



Das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 enthält folgendengesetzlichen Regelungsauftrag:

„§ 102 Bedarfszulassung

Ab 1. Januar 1999 erfolgt die Zulassung auf Grundvon Verhältniszahlen, die gesetzlich festgelegt wer-den. Die Festlegung der Verhältniszahlen erfolgtarztgruppenbezogen und regelt das Verhältnis vonHausärzten und Fachärzten. Die Bundesausschüssehaben in Richtlinien Kriterien für die Anwendung derVerhältniszahlen auf ärztliche Zusammenschlüsse zuerarbeiten. Auf der Grundlage dieser Kriterien kanndie Bildung von ärztlichen Zusammenschlüssen beider Entscheidung über Zulassungen gefördert werden.Zulassungsanträge von Ärzten, die zu einer Über-schreitung der Verhältniszahl nach Satz 1 führen wür-den, sind vom Zulassungsausschuß abzulehnen, es seidenn, der Bedarfsplan für das jeweilige Versorgungs-gebiet sieht ausnahmsweise die Besetzung zusätz-licher Vertragsarztsitze vor, soweit diese zur Wahrungder Qualität der vertragsärztlichen Versorgung ineinem Versorgungsbereich unerläßlich sind.“

Ziel dieses Regelungsauftrages war es, das „Überversor-gungsinstrumentarium“ durch die Bedarfszulassung ab-zulösen, um hierdurch einer weiter steigenden Überver-sorgung mit Ärzten wirksam entgegenzuwirken undgleichzeitig das Verhältnis von Hausärzten und Fach-ärzten gesetzlich festzulegen. Bei der gesetzlichen Um-setzung sollten die zwischenzeitlich eingetretene Ent-wicklung der Arztzahlen und die dann vorliegenden Er-fahrungen mit der Bedarfsplanung nach § 101 SGB Vberücksichtigt werden. Den Grund dafür, daß dieser Re-gelungsauftrag bereits 1993 im Gesundheitsstrukturge-setz niedergelegt worden ist, war, sicherzustellen, daßsich die Betroffenen bei ihren Planungen rechtzeitig aufdie Neuregelung einstellen können (vgl. Gesetzesbegrün-dung zu § 102 SGB V, Drucksache 12/3608 S. 96 ff.).

Die z. Z. geltenden Zulassungsbeschränkungen des § 101SGB V, als deren Weiterentwicklung der Gesetzgeberdes GSG die nach § 102 SGB V zukünftig einzuführendeBedarfszulassung gewertet hat, sind eine regionale Ver-teilungsregelung. Sie bewirken nämlich, daß jeder Arzteine Zulassung erhält, nicht jedoch in jedem Fall am Ortseiner Wahl. Planungsbereiche, die nach den auf derGrundlage der Arzt/Einwohner-Relation zum Standevom 31. Dezember 1990 ermittelten Verhältniszahlenmindestens 10 % überversorgt sind, werden – abgesehenvom Vorliegen eines Sonderbedarfs – für zusätzlicheZulassungen gesperrt. Die Verhältniszahlen sind jedochso festzulegen, daß immer für eine ausreichende Min-destzahl von Ärzten in den einzelnen Facharztgruppender Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung im Bun-desgebiet gewährleistet ist, damit der Charakter der der-zeitigen Zulassungsbeschränkungen als regionale Ver-teilungsregelung erhalten bleibt.

Die faktische Entwicklung der Vertragsarztzahlen aufdieser Rechtsgrundlage hat eine effektive Begrenzungdes Anstiegs der Arztzahlen nicht erreichen können. ImVergleich zu 1992 ist die Zahl der Vertragsärzte insge-samt bis zum 31. Dezember 1998 um 18 % angewach-

sen. Es läßt sich deshalb feststellen, daß das jetzige reineVerteilungssystem nicht zu einer Stabilisierung der Arzt-zahlen geführt hat. Es ist auch nicht zu erwarten, daß esauf der Grundlage der geltenden Zulassungsbeschrän-kungen in Zukunft zu einer einschneidenden Begrenzungder Arztzahlentwicklung kommt.Eine verschärfte Zugangsbegrenzung der ärztlichen Lei-stungserbringer ist jedoch zwingend erforderlich, um diedurch die Morbiditätsentwicklung der Versicherten nichtbegründete Steigerung der Kosten für die ambulanteVersorgung – unter Einschluß der Kosten für ärztlichveranlaßte Leistungen – zu verhindern und damit dieAusgaben der Krankenkassen zu stabilisieren. Daß dieAnzahl der ärztlichen Leistungserbringer maßgeblichenEinfluß auf die Kostenentwicklung im ambulanten Be-reich hat, ist in der oben erwähnten Begründung zu§ 102 SGB V ausführlich dargestellt. Aktuellere Zahlenbestätigen diesen Zusammenhang:Die Leistungsausgaben je Mitglied (ohne Zahnmedizin)im Jahre 1994 der AOK München (433 Einwohner jeVertragsarzt) sind um 11,2 % höher als die der AOKMittelfranken (787 Einwohner je Vertragsarzt) und um21,7 % höher als die der AOK Hof (872 Einwohner jeVertragsarzt). Der Vergleich der Ausgaben für ambu-lante Behandlung je Mitglied (ohne Zahnmedizin) fälltfür die genannten Krankenkassen noch negativer zu La-sten der stärker versorgten Gebiete aus. So sind die Aus-gaben der AOK München für die ambulante Versorgungje Mitglied um 16,5 % höher als die der AOK Mittel-franken und sogar um 38,5 % höher als die der AOKHof. Auch wenn die Unterschiede in den Leistungsaus-gaben zwischen den Versorgungsregionen gegenüber1992 leicht abgeflacht sind, hat sich dieser Trend be-stätigt. Neuere Zahlen liegen wegen der landesweitenFusion der einzelnen Allgemeinen Ortskrankenkassen inBayern nicht vor.Für die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherungbedarf es neben anderen Maßnahmen auch der Verschär-fung der Zugangsbeschränkung der ärztlichen Leistungs-erbringer. Die Verschärfung der Zugangsbeschränkun-gen für ärztliche Leistungserbringer steht hier neben par-allel greifenden Maßnahmen, insbesondere der Einfüh-rung eines Globalbudgets für die Ausgabenbegrenzungin allen Leistungsbereichen, der Beibehaltung der ver-traglichen Sektorsteuerung in der ambulanten Versor-gung insbesondere durch die Arznei- und Heilmittelbud-gets und die ärztlichen Gesamtvergütungen, der Einfüh-rung eines „landesweiten Gesamtbetrages“ (als Ober-grenze), mit dem die von den Krankenhäusern erbrach-ten allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden,der Schaffung integrierter Versorgungsformen und derEffektivierung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen insbe-sondere durch Verbesserung der Transparenzvorschrif-ten. Nur die Summe aller vorgesehenen Einzelmaßnah-men gewährleistet ausreichend die Stabilitätserforder-nisse, ohne in Einzelbereichen zu übermäßigen Rechts-einschränkungen zu gelangen. Andere Lösungen, die fürsich genommen die Stabilität der gesetzlichen Kranken-versicherung allein gewährleisten können, sind nichterkennbar. Die vom Gesetzgeber des Gesundheitsstruk-turgesetzes angekündigte Bedarfszulassung ist deshalbmöglichst zeitnah umzusetzen, damit die Stabilität der


gesetzlichen Krankenversicherung, die nach der Recht-sprechung des Bundesverfassungsgerichts den Rang ei-nes besonders wichtigen Gemeinschaftsgutes hat, wei-terhin wirksam gesichert werden kann. Zu diesemZwecke wird das Bundesministerium für Gesundheitverpflichtet, durch ein Forschungsvorhaben Bedarfskrite-rien für die nach wissenschaftlich fundierten und ge-sundheitspolitisch begründeten Versorgungsbedürfnissenfestzulegenden Verhältniszahlen ermitteln zu lassen. Aufder Grundlage und nach Auswertung dieser Daten hatder Gesetzgeber nach § 102 Abs. 1 SGB V die Bedarfs-zulassung gesetzlich festzulegen.

Der Gesetzgeber hat dabei sicherzustellen, daß die Zu-lassungsbeschränkungen nur in dem Maße zum Tragenkommen, wie sie nach den gesundheitspolitisch begrün-deten Versorgungsbedürfnissen erforderlich und in Ab-wägung mit den Grundrechten der Betroffenen zumutbarsind. Der Gesetzgeber hat weiter sicherzustellen, daß dieBedarfskriterien, soweit erforderlich, aktualisiert werdenund die Abwägung zwischen dem bedeutenden Ge-meinwohlbelang der Finanzierbarkeit der gesetzlichenKrankenversicherung und den Grundrechten der Ärztefortlaufend überprüft wird, um bei Änderungen der Ver-hältnisse dem Grundrecht auf Berufsfreiheit die ihm imGesamtgefüge des Grundgesetzes zukommende Wirk-samkeit einzuräumen.

Auf Grund der oben dargelegten Abwägungen sindBeschränkungen der freien Niederlassung nach Arti-kel 43 EG-Vertrag auch für Staatsangehörige andererMitgliedstaaten, soweit sie infolge dieser Vorschrift auf-treten, hinzunehmen. Eine Diskriminierung von Staats-angehörigen anderer Mitgliedstaaten findet nicht statt.

Auch besteht kein Vertrauensschutz hinsichtlich derdurch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz eingeführtenRegelung des § 101 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V. DasNähere ergibt sich aus der Begründung zu § 101 SGB V.

Auch nach der neu geregelten Bedarfszulassung ab Ja-nuar 2003 ist weiterhin die Praxisübergabe nach § 103Abs. 4 SGB V möglich.


Um die Überversorgung mit Vertragsärzten abzubauen,kann der Zulassungsausschuß nach den Vorgaben in denRichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kran-kenkassen nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V Praxenin überversorgten Regionen schließen, sofern von derKassenärztlichen Vereinigung oder einem Landesver-band der Krankenkassen ein entsprechender Antrag ge-stellt wird. Der ausscheidende Arzt oder seine Erben er-halten in diesen Fällen eine Entschädigung, die sich amVerkehrswert der Praxis bemißt. Die Kosten werden zugleichen Teilen von Kassen und der KassenärztlichenVereinigung getragen.

Satz 7 ist eine Sonderregelung für die Praxisübergabe inhausärztlich überversorgten Gebieten. Der Zulassungs-ausschuß hat ab 1. Januar 2006 bei der Erteilung derZulassung für einen ausgeschriebenen Hausarztsitz ge-eignete Allgemeinärzte gegenüber Internisten ohneSchwerpunktbezeichnung, die entsprechend § 73 Abs. 1a

SGB V ebenfalls an der hausärztlichen Versorgung teil-nehmen können, zu bevorzugen. Die von den Ärzte-kammern beschlossene Änderung der Weiterbildungs-ordnung im Bereich der Allgemeinmedizin, insbesonderedie auf fünf Jahre verlängerte Weiterbildungszeit, er-möglicht es, die hausärztliche Versorgung entsprechenddem Differenzierungsmodells (vgl. Begründung zu Arti-kel 1 Nr. 30 Buchstabe a, Neufassung des § 73 Abs. 1a ISGB V) langfristig durch Allgemeinärzte sicherzustel-len. Mit Inkrafttreten des Artikel 1 Nr. 49 zum 1. Januar2006 sind neu zuzulassende Allgemeinärzte für die spe-zifischen Anforderungen in der hausärztliche Versor-gung besonders qualifiziert, so daß grundsätzlich diesebei der Fortführung einer an der hausärztlichen Versor-gung teilnehmenden Praxis vorrangig zu berücksichtigensind. Die Sonderregelung ist für Internisten zumutbar, dadiesen Ärzten, anders als den Allgemeinärzten, eineweitere Zulassungsmöglichkeit im fachärztlichen Be-reich zur Verfügung steht. Der Zulassungsausschuß istnicht gehindert, im Rahmen seiner Ermessensentschei-dung auf der Grundlage der in Satz 6 genannten weiterenAuswahlkriterien eine vom Grundsatz abweichende unddaher besonders zu begründende Entscheidung zu tref-fen.


Zu Absatz 1

Es wird klargestellt, daß die Überwachung der Wirt-schaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von denPrüfungsausschüssen durchzuführen ist. Die Ausschüssewerden verpflichtet, Wirtschaftlichkeitsprüfungen nachMaßgabe der gesetzlichen Regelungen und der von denVertragspartnern auf dieser Grundlage getroffenen Ver-einbarungen durchzuführen. Die Durchführung von Prü-fungen ist nicht mehr von der Stellung eines Antrags ab-hängig.

Zu Absatz 2

Durch die Neuregelung in Satz 1 Nr. 2 wird ein größererSpielraum hinsichtlich des Umfangs der Stichprobe ge-schaffen; dadurch wird insbesondere eine sachgerechtereAusrichtung der Stichprobe an der Größe der in die Prü-fung einzubeziehenden Arztgruppe ermöglicht.

Die Neuregelung in Satz 2 soll eine sachgerechte und ef-fiziente Prüfung gewährleisten, indem die Definition derin die Prüfung einzubeziehenden Arztgruppen an denunter Prüfungsaspekten relevanten Tätigkeitsmerkmalender Ärzte orientiert werden kann und eine für die jewei-lige Arztgruppe adäquate Höhe der Stichprobe zu be-stimmen ist.

Die bislang bestehende Möglichkeit, über die in Ab-satz 2 genannten Prüfungen hinaus weitere Prüfungsartenzu vereinbaren, soll entfallen; damit soll auch eine mög-liche Überforderung des Prüfungsausschusses vermiedenwerden. Die zeitliche Vorgabe zur Durchführung der Prü-fungen entfällt; dadurch erhält der Ausschuß einen größe-ren Spielraum für sachgerechte, dem jeweiligen Sachver-halt entsprechende Maßnahmen. Die Regelung des bishe-rigen Satzes 5 ist in Absatz 3 (neu) enthalten.


Zu Absatz 3Es wird klargestellt, daß auch die medizinische Notwen-digkeit veranlaßter Leistungen, insbesondere von Groß-geräteleistungen, Gegenstand der Prüfung ist. DieseKlarstellung ist auch vor dem Hintergrund zu sehen, daßeine Großgeräteplanung nicht mehr existiert.

Die bisher im Gesetz nicht spezifizierten Ziele bzw. Ge-genstände der Stichprobenprüfung werden explizit auf-geführt; damit wird insbesondere deutlich gemacht, daßnicht nur die Kosten, sondern auch die qualitativenAspekte der von den Ärzten erbrachten, verordneten undveranlaßten Leistungen in die Prüfung der Wirtschaft-lichkeit einzubeziehen sind.Ferner wird klargestellt, daß auch im Wege der Kosten-erstattung vergütete Leistungen in die Prüfungen einbe-zogen werden.

Zu Absatz 4

Absatz 4 (neu) ist Absatz 3 (alt) in geänderter Form:

Satz 1 wurde übernommen und redaktionell angepaßt.Die im bisherigen Satz 2 enthaltene Regelung hat auf-grund ihrer Unbestimmtheit zu Rechtsunsicherheit ge-führt und soll deshalb entfallen. Die Regelung des bishe-rigen Satzes 3 ist in Absatz 3 übernommen worden. DerSachverhalt des bisherigen Satzes 4 wird in Verbindungmit den weiteren richtgrößenbezogenen Fragen in Ab-satz 5 geregelt. Der bisherige Satz 5 ist obsolet, weil dieBezugsregelung zur Kostenerstattung entfallen ist. Diebisherigen Sätze 6 und 7 werden unverändert als Sätze 2und 3 übernommen.

Zu Absatz 5

In Absatz 5 (neu) werden die bisher an verschiedenenStellen (§ 84 Abs. 3, § 106 Abs. 3 und 5a) getroffenenund teilweise obsoleten Regelungen zu den Richtgrößenaus rechtssystematischen Gründen zusammengeführt.Die Praktikabilität der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf derGrundlage von Richtgrößen wird dadurch verbessert,daß bei einer Überschreitung der Richtgrößen nicht„automatisch“ eine Einzelprüfung des Arztes durchzu-führen ist; der Prüfungsausschuß kann auf eine Prüfungverzichten, wenn aufgrund der vorliegenden Daten da-von auszugehen ist, daß die Richtgrößenüberschreitungauf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist, z. B. aufeinen hohen Anteil von Patienten, deren Versorgung miteinem extrem hohen Aufwand für Arzneimittel verbun-den ist. Zugleich entfällt die Option der Vertragspartner,von den gesetzlich vorgegebenen „Schwellenwerten“(15 bzw. 25 v. H.) bei Richtgrößenüberschreitungen ab-zuweichen: Eine Rechtfertigung für solche Abweichun-gen besteht nicht, da es insoweit keine regionalen Be-sonderheiten gibt, denen Rechnung zu tragen wäre.

Zu Absatz 6

Absatz 6 ist der bisherige Absatz 4 in geänderter Form:

Die Regelung im bisherigen Absatz 4 Satz 1 ist nach Ab-satz 1 überführt worden, die Sätze 2 bis 4 des bisherigen

Absatzes 4 werden Absatz 6 Satz 1 bis 3 und redaktio-nell angepaßt. Satz 4 (neu) übertragt den Vertragspart-nern nach Abs. 1 die Bildung von Beschwerdeausschüs-sen.

Zu Absatz 7Absatz 7 (neu) ist Absatz 3a (alt) in redaktionell ange-paßter Form.

Zu Absatz 8Absatz 8 (neu) ist Absatz 5 (alt) in geänderter Form:

Satz 1 wird gemäß der geänderten Funktion des Prü-fungsausschusses redaktionell angepaßt. Aus rechts-systematischen Gründen werden die dem Prüfungsaus-schuß zur Verfügung stehenden Maßnahmen in Satz 2enumerativ aufgeführt, so daß die Sätze 2 und 3 des bis-herigen Absatzes 5 entfallen. Die Sätze 4 bis 7 werdenunverändert beibehalten.

Zu Absatz 9Absatz 9 (neu) ist Absatz 6 (alt) in redaktionell ange-paßter Form.

Zu Absatz 10Aus Gründen der Rechtsklarheit werden die bestehendenPflichten des Vertragsarztes gegenüber dem Prüfungs-ausschuß benannt. Die Regelung ersetzt die entsprechen-de Bestimmung in § 295 Abs. 1a.


Zu Absatz 1

Die Regelung soll dazu beitragen, übermäßige Auswei-tungen der Menge der abgerechneten Leistungen und dendamit verbundenen „Punktwertverfall“, d. h. den durchdie Mengenexpansion verursachten Rückgang der rech-nerischen Vergütungssätze, zu verhindern. Insbesonderewerden regelmäßige Plausibilitätsprüfungen der Abrech-nungen auf der Grundlage von „Tagesprofilen“ vorge-schrieben. Damit soll zugleich eine leistungsgerechteHonorarverteilung erreicht werden. Ergebnisse der Ab-rechnungsprüfungen, die in der Regel durch die Kassen-ärztlichen Vereinigungen durchgeführt werden, sollenden Prüfungsausschüssen nach § 106 Abs. 2 zur Verfü-gung stehen.

Zu Absatz 2

Die bisherige Regelung des § 295 Abs. 1a wurde ausrechtssystematischen Gründen in den § 106a integriert.Die Ergänzung ist erforderlich, um die in Prüfungsver-fahren ggf. erforderliche Einsichtnahme in die patienten-bezogene Dokumentation des Arztes zu ermöglichen.

Zu Absatz 3Die Regelung soll eine zeitnahe Umsetzung der gesetz-lichen Vorgabe sicherstellen.



Ab 2003 entfällt für die Zukunft der Kontrahierungszwangder Krankenkassen mit den Krankenhäusern, die in denKrankenhausplan eines Landes aufgenommen sind(s. auch Begründung zu § 109). Dem trägt die Änderungdieser Grundnorm über die zur Behandlung GKV-Versicherter zugelassenen Krankenhäuser Rechnung. DieAufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplaneines Landes tritt in ihrer Bedeutung hinter dem Abschlußeines Versorgungsvertrages zurück; die Versorgungsver-tragskrankenhäuser werden demzufolge an erster Stelle imGesetzestext genannt. Ein Krankenhaus, das nach dem1. Januar 2003 in den Krankenhausplan aufgenommenwird oder beispielsweise eine neue Abteilung erhält, istnicht mehr automatisch zur Behandlung GKV-Ver-sicherter zugelassen, benötigt vielmehr einen ausdrück-lichen Versorgungsvertrag. Für diesen Versorgungsvertragsind die Rahmenvorgaben nach § 109a von maßgeblicherBedeutung, die somit neben die herkömmliche Kranken-hausplanung der Länder treten und den Versorgungsbe-darf für die GKV beschreiben. Das GKV-Zulassungsrechtfür Hochschulkliniken bleibt unverändert.


Absatz 1 setzt die mit § 108 vorgenommene Rechtsände-rung um: Mit der Einführung der 2. Stufe der monisti-schen Krankenhausfinanzierung ab 2003 entfällt für dieZukunft der Automatismus zwischen Aufnahme einesKrankenhauses in den Krankenhausplan und Zulassungdes Krankenhauses zur Versorgung gesetzlich Kranken-versicherter. Krankenhäuser, die am 1. Januar 2003 inden Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind,gelten im Umfang ihres durch die Festlegungen desKrankenhausplanes und der darauf beruhenden Feststel-lungsbescheide bestimmten Versorgungsauftrages wei-terhin als durch Versorgungsvertrag zugelassen. Kran-kenhäuser, die nach diesem Zeitpunkt in den Kranken-hausplan eines Landes aufgenommen werden, benötigen– um Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkas-sen erbringen zu können – einen Versorgungsvertrag mitden Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene.Gleiches gilt für Änderungen des Versorgungsauftrages,der Leistungsstruktur oder der Bettenzahl, die künftig– unabhängig von eventuellen Festlegungen im Kran-kenhausplan – allein durch ausdrücklichen Versorgungs-vertrag zugelassen werden.

Auf der Grundlage der nach § 109a beschlossenen Rah-menvorgaben überprüfen die Vertragsparteien im Laufedes Jahres 2003 die bestehenden Versorgungsverträgeder nach § 108 Nrn. 1 und 3 zugelassenen Krankenhäu-ser und konkretisieren den Versorgungsvertrag erforder-lichenfalls um Vereinbarungen zur künftigen Leistungs-struktur und Aufgabenstellung. Kommt eine Einigungnicht zustande, können die Landesverbände der Kran-kenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemein-sam im Wege einer Kündigung bzw. Teilkündigung nach§ 110 unter den dort genannten Voraussetzungen eineÄnderung des Versorgungsvertrages bewirken.

Absatz 2 entspricht im wesentlichen dem geltendenRecht. Die Rahmenvorgaben (§ 109a) konkretisieren die

Voraussetzungen für Abschluß, Änderung und Kündi-gung von Versorgungsverträgen.

Absatz 3 regelt Verfahren und Beteiligungsrechte der fürdie Krankenhausplanung zuständigen Landesbehördesowie den Rechtsweg für Klagen der Krankenkassen undder Krankenhausträger. Die Verbände der Krankenkas-sen auf Landesebene werden verpflichtet, Abschluß, Än-derung und Ablehnung von Versorgungsverträgen derzuständigen Landesbehörde anzuzeigen. Die Landesbe-hörde hat ein Beanstandungsrecht, wenn und soweit dieRahmenvorgaben nicht beachtet wurden. Beanstandetdie Landesbehörde die Ablehnung eines Versorgungs-vertrages und helfen die Landesverbände der Kranken-kassen und die Verbände der Ersatzkassen der Beanstan-dung innerhalb einer Frist von drei Monaten nicht ab,kann die Landesbehörde den Versorgungsvertrag für dieLandesverbände der Krankenkassen und die Verbändeder Ersatzkassen abschließen; eine gegen den Abschlußdes Versorgungsvertrages gerichtete Klage vor den Ge-richten der Sozialgerichtsbarkeit hat keine aufschiebendeWirkung (vgl. § 97 SGG). Im Falle einer Klage ist auchinzidenter zu prüfen, ob die Rahmenvorgaben durch dieRegelung in § 109a gedeckt sind.

Absatz 4 entspricht dem geltenden Recht.


Erstmals zum 30. Juni 2002 beschließt das Land im Ein-vernehmen mit den Krankenkassen auf Landesebenenach der Systematik der Fallgruppen des neuen Vergü-tungssystems leistungsbezogene Rahmenvorgaben zuArt und Umfang der für eine bedarfsgerechte Versor-gung der Versicherten erforderlichen Krankenhauskapa-zitäten (ohne Standorte). Diese sind unter Berücksichti-gung der Entwicklung des Versorgungsbedarfs fortzu-schreiben. Hierbei ist auch ein etwaiger überregionalerVersorgungsbedarf beispielsweise auch durch Hoch-schulkliniken zu berücksichtigen. Die Verbände derKrankenhausträger im Land erhalten Gelegenheit zurStellungnahme. Im Falle der Nichteinigung entscheidetdie Landesbehörde. Die Rahmenvorgaben sind bei Ab-schluß, Änderung und Kündigung eines Versorgungs-vertrages zugrundezulegen.

Die erstmalige Erstellung der Rahmenvorgaben erfolgtausgehend von den im Jahre 2000 erbrachten Leistungenund unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Ent-wicklungen, wie sie etwa im Rahmen von Fehlbele-gungsprüfungen zu Tage treten, sowie medizinischerNeuerungen und Leistungsverlagerungen beispielsweisein den Bereich der ambulanten Versorgung. Die Kran-kenhausträger übermitteln den Beteiligten die hierfür er-forderlichen Daten.


Die Regelung vollzieht die Änderung der §§ 108, 109auch für die Kündigung von Versorgungsverträgen nach.Die Krankenkassen auf Landesebene haben jede Kündi-gung eines Versorgungsvertrages der zuständigen Lan-desbehörde anzuzeigen; diese hat ein Beanstandungs-recht, wenn und soweit die Rahmenvorgaben für Versor-


gungsverträge nicht beachtet worden sind und – diesschränkt die Möglichkeit für das Land, einer Kündigungzu widersprechen weiter ein – das Krankenhaus bzw. derKrankenhausteil für die Versorgung des Versichertenunverzichtbar ist. Auch für eine Klage gegen eine Kün-digung des Versorgungsvertrages bzw. gegen eine Bean-standung einer Kündigung wird der Rechtsweg vor denGerichten der Sozialgerichtsbarkeit eröffnet. Im Falleeiner Klage ist inzidenter auch zu prüfen, ob die Rah-menvorgaben durch die Regelung in § 109a gedecktsind. Hat das Land eine Kündigung beanstandet und istdie Klage der Krankenkassen gegen die Beanstandungerfolgreich, wird die Kündigung mit Rechtskraft desUrteils wirksam.


Zu Buchstabe aFolgeänderung zur Änderung von § 23 Abs. 5 Satz 3 und§ 40 Abs. 3 Satz 3.

Zu Buchstabe bDie Neuregelung in § 137d sieht vor, daß auf Bundes-ebene Vereinbarungen zur Qualitätssicherung in der am-bulanten und stationären Vorsorge und Rehabilitation zutreffen sind. Damit kann die Qualitätssicherung in die-sem Bereich von den jeweils zuständigen Vertragspart-nern verbindlich geregelt werden. Bundesweite Rah-menempfehlungen zur Qualitätssicherung in der Vor-sorge und Rehabilitation sind daher für die von § 137derfaßten Leistungsbereiche nicht länger erforderlich.Gleichwohl sollen Rahmenempfehlungen zur Qualitäts-sicherung von anderen Leistungserbringern, wie z. B. imBereich Rehabilitationssport, auch weiterhin möglichsein.


Zu Buchstabe aDurch die Änderung in der Überschrift wird verdeutlicht,daß auch Qualitätsprüfungen Gegenstand der Vorschriftsind.

Zu Buchstabe b

Durch die Änderung wird den Krankenkassen die Mög-lichkeit gegeben, die Prüfer für die Durchführung vonUntersuchungen zur Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähig-keit und Qualität eines zugelassenen Krankenhauses so-wie zu der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhaus-behandlung einseitig zu bestellen. Dadurch wird dieEinleitung des Prüfverfahrens erleichtert. Eine Grund-lage solcher Prüfungen bilden die nach § 301 zu über-mittelnden Daten. Mit der Prüfung der Qualität kann derMedizinische Dienst der Krankenversicherung beauftragtwerden.

Zu Buchstabe c

Die Regelung enthält die für die Durchführung der Prü-fungen nach Absatz 1 erforderlichen datenschutzrecht-lichen Befugnisse der Prüfer.

Zu Buchstabe d

Es handelt sich um notwendige Folgeänderungen zurStreichung des § 83 Abs. 2, der Änderung des § 106 so-wie der Übernahme des Regelungsinhaltes des bisheri-gen § 136 in den neuen § 136a Abs. 2.

Zu Nummer 64 (§ 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4)

Die Befugnis, im Rahmen dreiseitiger Verträge Fristenfür die vor- und nachstationäre Behandlung festzulegen,die von den gesetzlichen Fristen gem. § 115a Abs. 2Satz 1 bis 3 abweichen, entfällt. Künftig sollen ent-sprechende Vereinbarungen zweiseitig von den Verbän-den der Krankenkassen und den Vereinigungen derKrankenhausträger auf Landesebene geschlossen wer-den. An die Stelle der erweiterten Schiedsstelle nach§ 115 Abs. 3 tritt im Konfliktfall die Landesschiedsstellenach § 114 (§ 115a Abs. 2 Satz 5). Der Ermächtigungder Länder gemäß § 115 Abs. 4 Satz 1, in einer Rechts-verordnung der Landesregierung abweichende Fristenfür die vor- und nachstationäre Behandlung festzulegen,wird für die Zukunft die Grundlage entzogen.

Zu Nummer 65 (§ 115a Abs. 2)

Zu Buchstabe a

Mit dem Ziel, das Zustandekommen von Vereinbarun-gen über differenzierte Fristen für die vor- und nach-stationäre Versorgung im Krankenhaus zu erleichternund damit die Voraussetzungen für eine sachgerechteVernetzung der Versorgung durch die flexible Einbe-ziehung des Krankenhauses in die Versorgungskette zuverbessern, wird die Befugnis zum Abschluß entspre-chender Vereinbarungen von der Ebene dreiseitigerVerträge auf die Ebene zweiseitiger Vereinbarungenzwischen den Landesverbänden der Krankenkassen undden Vereinigungen der Krankenhausträger verlagert.Mit den Kassenärztlichen Vereinigungen im Land istdas Benehmen herzustellen; sie sind jedoch künftignicht mehr Partei der Vereinbarung. Kommt es nicht zueiner Einigung, entscheidet die Landesschiedsstelle.Die Vereinbarungen können von jeder Vertragsparteimit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise ge-kündigt werden. Entsprechendes gilt für die von derSchiedsstelle getroffenen Regelungen; diese könnenauch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertragnach Satz 4 ersetzt werden.

Von einer gesetzlichen Festlegung spezifischer Fristenfür bestimmte Maßnahmen oder Krankheitsbilder (z. B.Eigenblutentnahme, Epilepsiechirurgie) – nach demVorbild der Regelungen für Organübertragungen – wirdmit Blick auf die Notwendigkeit einer stetigen Anpas-sung der Fallgruppen an den Stand der medizinischenEntwicklung und den zur zielgenauen Beschreibung ge-eigneter Fallgruppen voraussehbar notwendigen hohenDifferenzierungsgrad Abstand genommen.

Zu Buchstabe b

Folgeänderung.


Zu Nummer 66 (§ 115b Abs. 1)Zu Buchstaben a und bDie Regelung über das ambulante Operieren im Kran-kenhaus (§ 115b SGB V) wird dergestalt geändert, daßEingriffe, die in der Regel ambulant möglich sind, nurmit Zustimmung der Krankenkasse – die zur Prüfungggf. den Medizinischen Dienst heranziehen kann (§ 275Abs. 1) – stationär durchgeführt werden. Fehlt es an derZustimmung und erklärt sich die Krankenkasse auchnicht nachträglich zur Kostenübernahme bereit, weil siezu der Überzeugung gelangt, daß die stationäre Durch-führung des Eingriffs gerechtfertigt war, entfällt derVergütungsanspruch. Zugleich wird die bislang nur fürambulant durchführbare Operationen geltende Regelungauf Eingriffe ausgedehnt, die überwiegend im Rahmeneiner voll- bzw. teilstationären Behandlung durchgeführtwerden, grundsätzlich jedoch auch ambulant durchge-führt werden können und sich für eine Verlagerung ausder stationären in die ambulante Versorgung eignen (sta-tionsersetzende Eingriffe).Aus Gründen der Zielgenauigkeit und um den bürokrati-schen Aufwand einzugrenzen, sollte das Zustimmungser-fordernis nur in den Fällen greifen, in denen – unter Be-rücksichtigung des Zustands des Patienten – eine ambu-lante Operation in der Regel durchgeführt werden kann.Es bedarf daher einer Überarbeitung des bestehendenKatalogs ambulant durchführbarer Operationen und derBildung einer Untergruppe von Operationen und stations-ersetzenden Eingriffen, die nur mit Zustimmung derKrankenkasse stationär durchgeführt werden dürfen.Dies wird nur bei planbaren Operationen in Betrachtkommen und – auch bei leichten Eingriffen – grundsätz-lich nur dann, wenn der Gesundheitszustand des Patien-ten dies zuläßt. Die Partner des dreiseitigen Vertragesbestimmen in der Vereinbarung die Voraussetzungen,unter denen eine Zustimmung entbehrlich ist. Zur Be-stimmung derjenigen ambulant durchführbaren Opera-tionen und Eingriffe, die – zu Lasten der GKV – nurmit Zustimmung stationär durchgeführt werden dürfen,könnte etwa an bestehende Risikoklassifikationen, dieden Zustand des Patienten beschreiben, angeknüpft wer-den. Ein Beispiel bilden die ASA – Risikogruppen(American Society of Anaesthesiologists), nach der Pa-tienten entsprechend ihrem Risikoprofil fünf Gruppenzugeordnet werden (von I normaler, gesunder Patient bisV moribunder Patient, Tod mit oder ohne Operation in-nerhalb 24 Std. zu erwarten). Patienten der ASA – Klas-sen I und II, d. h. ohne relevante Allgemeinerkrankung,können in der Regel ambulant operiert werden. Weist einPatient der ASA-Klasse I im Einzelfall Besonderheitenauf, die eine stationäre Durchführung des Eingriffs not-wendig machen – etwa anästhesierelevante Störungenwie z. B. abnorme Verhältnisse im Bereich von Kopfoder Hals –, ist dies im Rahmen des Zustimmungsver-fahrens zu prüfen; die Krankenkasse genehmigt ggf. diestationäre Durchführung der Operation.Absatz 1 Satz 2 der alten Fassung wird Absatz 1 Satz 4;die Änderung der Verweisung ist eine notwendige Fol-geänderung zur Streichung des § 135 Abs. 3. Absatz 1Satz 5 stellt sicher, daß Abschläge von der Vergütungvorgenommen werden können, falls Krankenhäuser oder

Vertragsärzte ihren Verpflichtungen zur Qualitätssiche-rung nicht nachkommen. Hierzu haben die Vertragspart-ner die Voraussetzungen sowie die Bemessungs- undVerfahrensgrundsätze für Vergütungsabschläge zu ver-einbaren.

Zu Buchstabe cDie Ermächtigung, im Wege einer zustimmungsbedürf-tigen Rechtsverordnung den Inhalt einer Vereinbarungzum ambulanten Operieren im Krankenhaus nach Ab-satz 1 zu bestimmen, entfällt. Im Konfkliktfall entschei-det künftig das erweiterte Bundesschiedsamt (§ 116aAbs. 3) auf Antrag einer Vertragspartei; eine Entschei-dung des erweiterten Schiedsamtes kann sowohl zueinem Tatbestand herbeigeführt werden, zu dem es bis-lang noch keine Vereinbarung gibt, etwa dem Katalogstationsersetzender Eingriffe als auch zu Streitfragen, dieim Zusammenhang mit eventuellen Änderungen der be-stehenden Vereinbarungen auftreten.Für die Kündigung bzw. Teikündigung der Vereinbarun-gen zum ambulanten Operieren durch eine der Vertrags-parteien und die Kündigung einer durch das erweiterteSchiedsamt getroffenen Regelung gilt eine Frist von ei-nem Jahr. Eine Festsetzung der Schiedsstelle kann auchohne Kündigung jederzeit durch eine vertragliche Rege-lung ersetzt werden.

Zu Nummer 67 (§ 116a)Die Vorschrift dient der Verzahnung der ambulanten undstationären Versorgung. Die Krankenhäuser werden ge-setzlich zur Teilnahme an der fachärztlichen Versorgungermächtigt. Die Ermächtigung erfolgt für die Erbringunghochspezialisierter Leistungen. Das Vorliegen eines Be-darfes für die Ermächtigung der Krankenhäuser wird ge-setzlich vermutet. Nur wenn die Kassenärztliche Vereini-gung der gesetzlichen Bedarfsvermutung widerspricht,entscheidet der Zulassungsausschuß über das tatsäch-liche Vorliegen eines Bedarfs.Nach Absatz 1 Satz 2 wird ein dreiseitiger Vertrag aufBundesebene geschlossen, in welchem ein Katalog am-bulant zu erbringender hochspezialisierter Leistungenvereinbart wird. Hochspezialisierte Leistungen sind nichtnur medizintechnische Leistungen, sondern auch Lei-stungen, die besondere Kenntnisse und Qualifikationender behandelnden Ärzte verlangen sowie solche Leistun-gen, die der medizinischen Betreuung von Menschen mitschweren Krankheitsbildern mit komplizierten Verläufen(z. B. Krebserkrankungen, Aids, schwere psychische Er-krankungen) oder der Betreuung von Menschen mit gei-stiger Behinderung dienen. Das Krankenhaus kann vonseiner Ermächtigung erst Gebrauch machen, wenn dieKassenärztliche Vereinigung der Ermächtigung nicht in-nerhalb von vier Wochen nach Anzeige durch das Kran-kenhaus widersprochen hat.Eine Tätigkeit der Krankenhäuser ist nur auf Überwei-sung eines Vertragsarztes möglich. Damit sollen nichterforderliche und unkontrollierte Inanspruchnahmen desKrankenhauses verhindert werden. Es liegt in der Handdes Vertragsarztes, über die ambulante Tätigkeit desKrankenhauses zu entscheiden.


Satz 3 dient dem Informationsinteresse der Kassenärzt-lichen Vereinigung. Diese muß die beabsichtigte Tätig-keitsaufnahme des Krankenhauses kennen, um ihreRechte nach Satz 4 geltend machen zu können. Außer-dem erhält sie die für die Teilnahme der Krankenhäuseran der ambulanten Versorgung notwendigen Daten.Die Regelung in Satz 4 stellt klar, wann das Kranken-haus von der Ermächtigung Gebrauch machen kann, dahier, anders als in den nach geltendem Recht vorgesehe-nen Ermächtigungstatbeständen, kein Ermächtigungsbe-scheid durch den Zulassungsausschuß ergeht.Satz 5 erster Halbsatz regelt, daß das Krankenhaus nichttätig werden darf, wenn die Kassenärztliche Vereinigungwidersprochen hat. Das Krankenhaus kann dann beimZulassungsausschuß beantragen, festzustellen, daß diegesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Die Regelungin Satz 5 zweiter Halbsatz, wonach bei Stimmengleich-heit im Zulassungsausschuß der Widerspruch als abge-lehnt gilt, begünstigt das Krankenhaus. Ohne diese Re-gelung würde bei einer Pattsituation im Zulassungsaus-schuß ein Antrag als abgelehnt gelten (§ 96 Abs. 2 Satz 7SGB V). Satz 5 zweiter Halbsatz bewirkt, daß bei einemPatt im Zulassungsausschuß dem Antrag des Kranken-hauses stattzugeben ist mit der Folge, daß der Wider-spruch der Kassenärztlichen Vereinigung als abgelehntgilt und das Krankenhaus von seiner gesetzlichen Er-mächtigung Gebrauch machen kann. Satz 6 stellt klar,daß die Anrufung des Berufungsausschusses keine auf-schiebende Wirkung hat.Satz 7 regelt, daß die Möglichkeit der KassenärztlichenVereinigung zu widersprechen, zeitlich nicht begrenztist. Sobald die Kassenärztlichen Vereinigung davon aus-geht, daß die gesetzlichen Voraussetzungen der Ermäch-tigung nicht mehr vorliegen, kann sie eine entsprechendeFeststellung des Zulassungsausschusses beantragen.Absatz 2 stellt klar, daß das Krankenhaus nur durch sol-che Ärzte tätig werden darf, die eine abgeschlosseneWeiterbildung und die erforderliche spezielle Qualifika-tion gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung auf de-ren Verlangen nachgewiesen haben.Absatz 3 regelt die Konfliktlösung durch das erweiterteBundesschiedsamt. Nach Satz 3 sind Entscheidungen mitZweidrittelmehrheit zu treffen. Dies stellt sicher, daß ei-ne Einigung von zwei der beteiligten Konfliktpartnernicht ausreichend ist.


Zu Buchstabe aDa die Leistungen der ermächtigten Krankenhäuser nach§ 116a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch denen derermächtigten Krankenhausärzte vergleichbar sind, wirdbei diesen Krankenhäusern eine Pauschalierungsmög-lichkeit der aus der Gesamtvergütung nach § 85 desFünften Buches Sozialgesetzbuch zu entrichtenden Ver-gütung ebenfalls nicht vorgesehen.

Zu Buchstabe bZur Sicherung einer sachgerechten Vergütung der Kran-kenbehandlungsleistungen der Polikliniken wird den

Trägern der Hochschulen das Recht eingeräumt, ihre Ar-gumente in die Gesamtvergütungsverhandlungen einzu-bringen, mit denen sich die Vertragspartner der Gesamt-verträge nach § 85 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetz-buch auseinanderzusetzen haben.


Die Vorschrift ist die Grundlage für Leistungen der am-bulanten Rehabilitation nach § 40 Abs. 1

Sie gibt bestehenden stationären Rehabilitationseinrich-tungen die Möglichkeit, als Erbringer ambulanter Lei-stungen tätig zu werden. Damit die Leistungen auch imwünschenswerten Umfang wohnortnah erbracht werdenkönnen, können auch andere Einrichtungen beteiligtwerden, die bis auf den Versorgungsvertrag dieselbenVoraussetzungen erfüllen. Dadurch wird gewährleistet,daß Leistungen der ambulanten Rehabilitation in dergleichen Intensität und im gleichen ganzheitlichen Um-fang erbracht werden wie im stationären Bereich.


Durch die Änderung des § 129 Abs. 1 SGB V wird dieAbgabe von preiswerten Import-Arzneimittel erneut ge-setzlich vorgeschrieben. Dies soll dazu beitragen, dieUmsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes auch im Hin-blick auf die Abgabe von Import-Arzneimittel zu för-dern. Gleichzeitig soll damit der Preiswettbewerb insbe-sondere für patentgeschützte und nicht der Festbetrags-regelung unterworfene Arzneimittel intensiviert werdenund ein Beitrag dazu geleistet werden, in diesem Bereichvorhandene potentielle Wirtschaftlichkeitsreserven zurealisieren.

Durch die Änderung erhält der Rahmenvertrag nach§ 129 Abs. 2 SGB V, der aufgrund der früheren gleich-lautenden gesetzlichen Regelung noch eine Pflicht desApothekers zur Abgabe von Import-Arzneimittel enthält,wieder eine gesetzliche Rechtsgrundlage.

In der Tendenz ist damit zu rechnen, daß durch dieseWiedereinführung weitere Einsparpotentiale zugunstender GKV erschlossen werden. Der derzeitige Umsatzan-teil der Import-Arzneimittel beträgt ca. 2 Prozent desGesamtmarktes.


Zu Absatz 1

Die Vorschrift regelt die Leistungserbringung der neuenLeistung Soziotherapie. Die Krankenkassen oder dieVerbände der Krankenkassen auf Landesebene schließenVerträge mit geeigneten Leistungserbringern. Dabei sinddie Vorgaben der Richtlinien Bundesausschusses nach§ 37a SGB V zu berücksichtigen. Verträge sind nur indem Umfang abzuschließen, wie sie für eine bedarfsge-rechte Versorgung notwendig sind. Die Krankenkassenhaben bei Vertragsschluß das Wirtschaflichkeitsgebot zubeachten, d. h. regelmäßig ist mit dem preisgünstigstenLeistungserbringer zu kontrahieren.


Zu Absatz 2

Das Verfahren gewährleistet bundesweit einheitlicheQualitätsanforderungen an die Leistungserbringer derSoziotherapie.


Die Regelung stellt im Zusammenhang mit der Einfüh-rung des Globalbudgets sicher, daß die gesetzlichenVorgaben des § 71 auch für Entscheidungen gelten, diebei fehlender Einigung in Verhandlungen über den Ab-schluß von Vergütungsverträgen im Bereich des Ret-tungsdienstes und Krankentransports getroffen werden.

Zu Nummer 73 und 74

Mit der Aufnahme des Begriffs „Weiterentwicklung“wird deutlich gemacht, daß allein die Sicherung derQualität der Leistungserbringung nicht ausreichend ist.Für eine qualitativ angemessene Versorgung ist das Be-mühen um die stetige Weiterentwicklung und Verbesse-rung unabdingbar. Dieser Zielsetzung wird mit der Än-derung der Überschrift Rechnung getragen.

Zu § 135

Zu Buchstabe a und c

Die Vorgaben für die Qualitätssicherung in der vertrags-ärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung wer-den künftig in eigenständigen Vorschriften geregelt. DerRegelungsbereich von § 135 beschränkt sich daher ins-besondere auf Regelungen über neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen undvertragszahnärztlichen Versorgung. Dies macht eine An-passung der Überschrift erforderlich sowie eine Strei-chung der Absätze 3 bis 6, die in § 136a und b über-nommen werden.

Zu Buchstabe b

Die Gründung eines Ausschusses Krankenhaus (§ 137c)mit einer Aufgabenstellung, die der des Bundesaus-schusses nach § 135 Abs. 1 vergleichbar ist, macht dieKoordinierung der Tätigkeiten dieser beiden Ausschüsseerforderlich.


Nach der bisherigen Regelung des § 135a waren dieVertragspartner verpflichtet, Richtlinien über Verfahrenzur Qualitätssicherung der ambulanten medizinischenVorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und der ambulan-ten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40Abs. 1 abzuschließen. Die Neuregelung des § 137d siehtvor, daß die Spitzenverbände der Krankenkassen, dieSpitzenorganisationen der ambulanten Leistungserbrin-ger und die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Be-reich Vorsorge und Rehabilitation Verfahren und Maß-nahmen der Qualitätssicherung vereinbaren. Die Rege-lung des § 135a ist damit entbehrlich.


Die Vorschrift dient dem Zweck, alle Leistungserbringerim Gesundheitswesen für die Qualität und die Sicherungder Qualität ihrer Leistungen in die Verantwortung zunehmen (Absatz 1) und für maßgebliche Bereiche desGesundheitswesens die erforderlichen Maßnahmen zurQualitätssicherung gesetzlich vorzugeben (Absatz 2).

Zu Absatz 1Mit der Vorschrift wird allen Leistungserbringern dieVerantwortung für die Sicherung und Fortentwicklungder Qualität ihrer Leistungen übertragen und vorge-schrieben, daß ihre Leistungen auf dem jeweils neuestenwissenschaftlichen Erkenntnisstand beruhen sowie in derfachlich gebotenen Qualität erbracht werden müssen.Damit wird klargestellt, daß jeder Leistungserbringerauch dann zur Qualitätssicherung verpflichtet ist, wennhierüber keine näheren Vereinbarungen bestehen. Fernerwird klargestellt, daß die Sicherung der Qualität einerEntwicklung unterworfen ist und die Leistungserbringerdie Qualität ihrer Leistungen stetig zu verbessern haben.

Zu Absatz 2Durch diese Vorschrift werden die Verpflichtungen zurQualitätssicherung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte,zugelassene Krankenhäuser sowie für Erbringer von am-bulanten und stationären Vorsorgeleistungen und Reha-bilitationsmaßnahmen umschrieben. Die jeweiligenVertragspartner erhalten die Aufgabe, diese Maßnahmendurch Vereinbarungen zu konkretisieren.Mit der Verpflichtung zur Einführung eines einrich-tungsinternen Qualitätsmanagements werden die Lei-stungserbringer erstmals gesetzlich verpflichtet, syste-matisch und umfassend die Qualität ihrer Arbeit zu hin-terfragen und Anstrengungen zu unternehmen, die Qua-lität zu verbessern. Unter Qualitätsmanagement wirdeine Managementmethode verstanden, die auf die Mit-wirkung aller Mitarbeiter gestützt die Qualität in denMittelpunkt ihrer Bemühungen stellt und kontinuierlichbestrebt ist, die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter,Angehörigen oder beispielsweise auch der zuweisendenÄrzte zu berücksichtigen. Besondere Bedeutung hat indiesem Zusammenhang die berufsgruppen-, hierarchie-und fachübergreifende Zusammenarbeit sowie die stetigeinterne, systematische Bewertung des erreichten Standesder Qualitätssicherungsanstrengungen. Hierzu und imInteresse eines kontinuierlichen und zielgerichteten Ver-besserungsprozesses ist die interne Dokumentation derdurchgeführten Maßnahmen ein wesentliches Instru-ment. Darüber hinaus soll die Anwendung von aner-kannten Leitlinien gefördert werden.

Durch die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Be-teiligung an einrichtungsübergreifenden Qualitätssiche-rungsmaßnahmen wird die Möglichkeit geschaffen, dieQualität der Arbeit auch im Vergleich zu anderen Lei-stungserbringern zu beurteilen und so mögliche Qualitäts-defizite zu erkennen und abzustellen. Mit einrichtungs-übergreifenden Maßnahmen sind insbesondere Maßnah-men gemeint, die vergleichende Prüfungen ermöglichenund zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.


Zu Absatz 3

Durch die Verpflichtung, bei der LeistungserbringungLeitlinien zu beachten, wird insbesondere für die ärztli-che und zahnärztliche Behandlung verdeutlicht, daß derAnwendung wissenschaftlich fundierter Leitlinien beiDiagnostik und Behandlung eine hohe Bedeutung zu-kommt. Leitlinien dienen als Handlungsanleitungen undEntscheidungshilfen bei der Durchführung diagnosti-scher und therapeutischer Maßnahmen und sind daher inder Gesundheitsversorgung ein wichtiges Instrument derQualitätssicherung. Die Verpflichtung zur Beachtung derLeitlinien bezieht sich auf die Leitlinien, die im Rahmendes zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Bun-desärztekammer, Spitzenverbänden der Krankenkassenund Deutscher Krankenhausgesellschaft vereinbartenClearingverfahrens anerkannt wurden. Dabei ist die Ein-beziehung wissenschaftlichen Sachverstandes erforder-lich. Hierdurch soll einerseits gewährleistet werden, daßdie zu beachtenden Leitlinien auf die erforderliche An-zahl beschränkt bleibt und andererseits nur solche Leit-linien verpflichtend anzuwenden sind, die insbesondereden Kriterien evidenz-basierter Medizin genügen und inder Praxis handhabbar sind. Für den vertragszahnärzt-lichen Bereich müssen entsprechende Verfahren geschaf-fen werden. Der Gesetzgeber geht davon aus, daß dieszügig geschieht.

Zu Nummer 77

Zu § 136a

Zu Absatz 1

Die Vorschrift überträgt dem Bundesausschuß der Ärzteund Krankenkassen nach § 92 die Aufgabe, für die Qua-litätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung dieVerpflichtungen nach dem neuen § 136 durch Richt-linien näher festzulegen.

In den Richtlinien werden nach Nummer 1 Anforderun-gen hinsichtlich des einrichtungsinternen Qualitätsmana-gements (§ 136 Abs. 2 Nr. 1) und der Verfahren undMaßnahmen der Qualitätssicherung (§ 136 Abs. 2 Nr. 2)in der vertragsärztlichen Versorgung festgelegt. Dabeisollen sich die Vorgaben für das einrichtungsinterneQualitätsmanagement auf grundlegende Mindestanforde-rungen beschränken, weil die Einführung und Umset-zung von Qualitätsmanagementsystemen stark von deneinrichtungsspezifischen Gegebenheiten und Bedingun-gen „vor Ort“ abhängen. Den Praxen soll ausreichendGelegenheit gegeben werden, das Qualitätsmanagementden jeweiligen Bedürfnissen entsprechend individuell zuentwickeln. Zum Qualitätsmanagement gehört auch, dieMaßnahmen zur Qualitätsverbesserung regelmäßig aufihre Wirksamkeit zu hinterfragen und dies angemessenzu dokumentieren. Die Vorgaben für verpflichtende Ver-fahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung beinhal-ten externe Qualitätssicherungmaßnahmen einschließlichvergleichender Prüfungen. Wesentliches Ziel dieserMaßnahmen ist es, im Interesse der Patienten stets eingutes Behandlungsergebnis zu gewährleisten.

Nach Nummer 2 legt der Bundesausschuß der Ärzte undKrankenkassen die Kriterien für die Qualitätsbeurteilung

vertragsärztlicher Leistungen fest. Dies gehörte auchbisher zu den Aufgaben des Bundesausschusses. DieseAufgabe soll erhalten bleiben. Konkretisiert wird sie da-durch, daß auch verbindliche Kriterien für die Notwen-digkeit diagnostischer und therapeutischer Leistungenverabschiedet werden sollen. Darüber hinaus wird es alserforderlich angesehen, daß der Bundesausschuß derÄrzte und Krankenkassen für den Einsatz aufwendigerMedizintechnik in der vertragsärztlichen Versorgungdiagnosebezogene Leitlinien festlegt.

Im Interesse einer effektiven Qualitätssicherung ist einestandardisierte und ausführliche Dokumentation derUntersuchungsbefunde und der erbrachten Leistungenerforderlich. Nach Nummer 3 wird daher in den Richt-linien der Inhalt und Umfang der für Qualitätsprüfungenerforderlichen Unterlagen sowie der vorzuhaltendenDokumentation bestimmt.

Im Interesse einer effizienten Arbeit soll der Bundesaus-schuß die Richtlinien über Verfahren und Maßnahmenzur Qualitätssicherung auf der Grundlage einer vorherfestgelegten, nach Prioritäten bestimmten, Reihenfolgeerarbeiten. Dadurch soll erreicht werden, daß Richtlinienzügig und zielgerichtet für Patientengruppen verabschie-det werden, bei denen durch eine verbesserte Versor-gungsqualität eine nachhaltig positive Beeinflussung desGesundheitszustandes zu erwarten ist. Für die Entschei-dung über die Auswahl der Verfahren und Maßnahmensowie über die Zielgruppen hat der Bundesausschußunabhängigen Sachverstand und die wissenschaftlichenErkenntnisse einzubeziehen.

Um insbesondere dem Anliegen einer sektorübergreifen-den Qualitätssicherung Rechnung zu tragen, ist vor derEntscheidung des Bundesausschusses über die Richt-linien der Bundesärztekammer und der Deutschen Kran-kenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zugeben.

Zu Absatz 2

Durch Absatz 2 wird die bisher geltende Regelung überQualitätsprüfungen im Einzelfall durch die Kassenärzt-lichen Vereinigungen in der vertragsärztlichen Versor-gung übernommen. Im Interesse der Transparenz sollendie Landesverbände der Krankenkassen und die Verbän-de der Ersatzkassen über das Ergebnis der durchgeführ-ten Stichprobenprüfungen jährlich in anonymisierterForm unterrichtet werden.

Zu § 136b

Zu Absatz 1

Die Vorschrift überträgt dem Bundesausschuß der Zahn-ärzte und Krankenkassen nach § 92 die Aufgabe, für dieQualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versor-gung die Verpflichtungen nach dem neuen § 136 durchRichtlinien näher festzulegen.

In den Richtlinien werden nach Nummer 1 Anforderun-gen hinsichtlich des praxisinternen Qualitätsmanage-ments (§ 136 Abs. 2 Nr. 1) und der Verfahren und Maß-nahmen der Qualitätssicherung (§ 136 Abs. 2 Nr. 2) in


der vertragszahnärztlichen Versorgung festgelegt. Dabeisollen sich die Vorgaben für das praxisinterne Quali-tätsmanagement auf grundlegende Mindestanforderun-gen beschränken. Den Praxen soll ausreichend Gelegen-heit gegeben werden, das Qualitätsmanagement den je-weiligen Bedürfnissen entsprechend individuell zu ent-wickeln. Zum Qualitätsmanagement gehört auch, dieMaßnahmen zur Qualitätsverbesserung regelmäßig aufihre Wirksamkeit zu überprüfen und dies angemessen zudokumentieren. Die Vorgaben für verpflichtende Verfah-ren und Maßnahmen der Qualitätssicherung beinhaltenexterne Qualitätssicherungmaßnahmen einschließlichvergleichender Prüfungen. Wesentliches Ziel dieserMaßnahmen ist es, im Interesse der Patienten stets eingutes Behandlungsergebnis zu gewährleisten.

Nach Nummer 2 legt der Bundesausschuß der Zahnärzteund Krankenkassen die Kriterien für die Qualitätsbeur-teilung vertragszahnärztlicher Leistungen fest. Er hat da-bei auch verbindliche Kriterien für die Notwendigkeitdiagnostischer und therapeutischer Leistungen zu verab-schieden.

Im Interesse einer effektiven Qualitätssicherung ist einestandardisierte und ausführliche Dokumentation derUntersuchungsbefunde und der erbrachten Leistungenerforderlich. Nach Nummer 3 wird daher in den Richt-linien der Inhalt und Umfang der für Qualitätsprüfun-gen erforderlichen Unterlagen sowie der vorzuhaltendenDokumentation, auch in der Krankendatei, bestimmt.

Um insbesondere dem Anliegen einer übergreifendenQualitätssicherung Rechnung zu tragen, ist vor der Ent-scheidung des Bundesausschusses über die Richtliniender Bundeszahnärztekammer Gelegenheit zur Stellung-nahme zu geben.

Zu Absatz 2Die Vorschrift überträgt zukünftig dem Bundesausschußder Zahnärzte und Krankenkassen die Aufgabe, auchQualitätskriterien für Füllungen und Zahnersatz zu ver-einbaren. Desweiteren übernimmt sie im wesentlichenden Regelungsinhalt von § 135 Abs. 4 alt, ergänzt ihnjedoch an einigen Stellen. So wird in Satz 4 die Ge-währleistungsfrist bei Zahnersatz auch auf Wiederher-stellungen von Zahnersatz erstreckt.

Um grundlegende, primäre Behandlungsfehler, d. h. Fehler,die bereits bei der Eingliederung von Zahnersatz gemachtwurden, auch später noch aufklären zu können, wird inSatz 6 geregelt, daß jederzeit Mängelgutachten vorgenom-men werden können, wenn ein Verdacht auf grundlegendeBehandlungsfehler besteht. Durch diese Regelung kann dieKrankenkasse vor unnötigen Kosten durch zu frühe Erneue-rung prothetischer Arbeiten geschützt werden.

Satz 7 erweitert die Möglichkeiten der Vertragspartner,zusätzlich zum einheitlichen Bewertungsmaßstab zahn-ärztlicher Leistungen (Bema), ergebnisorientierte Ver-gütungszuschläge vorzusehen. So können sich die Ver-tragspartner z. B. auf der KZV-Ebene über bestimmteanzustrebende zahnmedizinische Gesundheitsziele eini-gen (z. B. Erhöhung des Sanierungsgrades im Milchge-biß, Verringerung des konservierenden, chirurgischen

bzw. prothetischen Behandlungsbedarfs). Bei Erreichungdieser Gesundheitsziele können die Krankenkassen indi-viduelle Vergütungszuschläge gewähren.

Zu Absatz 3Um eine flächendeckende Qualitätssicherung in allenBundesländern zu gewährleisten, werden die Kassen-zahnärztlichen Vereinigungen zu einer umfassenden undsystematischen Durchführung der Qualitätssicherungverpflichtet. Ziel ist die gutachterliche (fachliche) Beur-teilung von Diagnostik und Vorbehandlung zur Siche-rung der Qualität zahnärztlicher Behandlungstätigkeit.

Mit Hilfe von verhältnismäßig einfachen Parameternkönnen die Qualität zahnärztlicher Behandlungsmaß-nahmen überprüft und qualitative Behandlungsdefiziteaufgedeckt werden. Insbesondere folgende Kriterien sindfür die Qualitätssicherung bedeutsam: Qualitätsgesicherte Diagnostik durch gezielte Befund-

erhebung Strukturerhaltende Therapieleistungen Interdependenz zwischen Befund und Langzeiterfolg.

Basis dieser Maßnahmen sollten die vorhandenen Be-fund- und Planungsunterlagen und das vereinbarte Gut-achterverfahren bzw. die Gutachtertätigkeit der Medizi-nischen Dienste sein. Unverhältnismäßiger administrati-ver Aufwand wird so vermieden und die Durchführungder Qualitätssicherung geschieht unter aktiver Einbezie-hung des Behandlers. Dadurch wird Qualitätssicherunginnerärztlich und unter Praxisbedingungen durchgeführt.Das sensible Beziehungsgeflecht zwischen Arzt, Patientund Krankenkasse wird nicht gestört (vgl. W. Walther,M. Heners (Hrsg.): Qualitätssicherung in der Zahnheil-kunde, Heidelberg 1995).

Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen haben die Er-gebnisse ihrer Qualitätssicherungsmaßnahmen jährlichzu veröffentlichen, um gegenüber der Öffentlichkeit Re-chenschaft abzulegen, wie sich das Qualitätsniveauzahnärztlicher Leistungen verändert hat. Sofern Kassen-zahnärztliche Vereinigungen ihre Qualitätssicherungs-maßnahmen besonders effektiv durchführen und sich da-durch Einsparungen nachweisen lassen, sind die Kran-kenkassen verpflichtet, einen Teil dieser Einsparungenan die Kassenzahnärztliche Vereinigung zurückzugeben.Hierfür können auch Rückflüsse aus der Degressions-regelung verwandt werden. Die KassenzahnärztlicheVereinigung hat diese Mittel z. B. zur Förderung vonQualitätszirkeln oder für besonders präventions- undqualitätsorientiert arbeitende Zahnärzte einzusetzen.

Zu Absatz 4

Durch Absatz 4 wird die bisher geltende Regelung überQualitätsprüfungen im Einzelfall (§ 136 alt) durch dieKassenzahnärztlichen Vereinigungen in der vertrags-zahnärztlichen Versorgung übernommen. Im Interesseder Transparenz sollen die Landesverbände der Kran-kenkassen und die Verbände der Ersatzkassen über dasErgebnis der durchgeführten Stichprobenprüfungenjährlich in anonymisierter Form unterrichtet werden.


Zu Nummer 78 (§ 137)Verpflichtende Vereinbarungen über Verfahren undMaßnahmen der Qualitätssicherung obliegen bislangnach § 112 allein den Vertragspartnern auf Landesebene.Derartige Vereinbarungen sind bisher nicht bundesweitzustande gekommen. Die Vorschrift überträgt daher dieVereinbarung entsprechender Regelungen den Vertrags-partnern auf Bundesebene. Auf Landesebene können er-gänzende Regelungen getroffen werden.

Zu Absatz 1Die Vorschrift überträgt den Spitzenverbänden derKrankenkassen gemeinsam sowie der Deutschen Kran-kenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden derKrankenhausträger gemeinsam die Aufgabe, unter Be-rücksichtigung einer sektor- und berufsgruppenübergrei-fenden Versorgung Verfahren und Maßnahmen derQualitätssicherung zu vereinbaren. Im Hinblick auf dieMitverantwortung der Ärzteschaft für die Qualitätssiche-rung ist das Benehmen mit der Bundesärztekammer her-zustellen. Das gleiche gilt für die Berufsorganisationender Krankenpflegeberufe, soweit die Maßnahmen derenBelange berühren. Um insbesondere die sektorübergrei-fende Qualitätssicherung zu gewährleisten, ist der Kas-senärztlichen Bundesvereinigung Gelegenheit zur Stel-lungnahme zu geben.In den Vereinbarungen werden nach Nummer 1 die An-forderungen für die zugelassenen Krankenhäuser hin-sichtlich des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements(§ 136 Abs. 2 Nr. 1) sowie der Maßnahmen und Verfah-ren der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherungeinschließlich vergleichender Prüfungen (§ 136 Abs. 2Nr. 2) geregelt. Dabei sollen sich die Vorgaben für daseinrichtungsinterne Qualitätsmanagement auf grundle-gende Mindestanforderungen beschränken, weil die Ein-führung und Umsetzung von Qualitätsmanagementsy-stemen stark von den einrichtungsspezifischen Gegeben-heiten und Bedingungen des einzelnen Hauses bestimmtsind. Gerade im Krankenhaus ist in den letzten Jahrendas Bewußtsein für die Notwendigkeit und die Vorteiledes Qualitätsmanagements gewachsen. Die Vereinba-rungen sollen den erforderlichen Gestaltungsspielraumgeben, diese Initiativen auszuweiten und dort, wo esnotwendig ist, anzustoßen. Durch die Vereinbarungenüber verpflichtende Verfahren und Maßnahmen derQualitätssicherung sollen insbesondere externe Quali-tätssicherungsmaßnahmen einschließlich vergleichenderPrüfungen geregelt werden. Ebenso wie im ambulantenBereich ist wesentliches Ziel dieser Maßnahmen, im In-teresse der Patienten stets ein gutes Behandlungsergebniszu gewährleisten.Nach Nummer 2 haben die Vertragspartner die Anforde-rungen festzulegen, an denen die Notwendigkeit undQualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlungdurchgeführten diagnostischen und therapeutischen Lei-stungen, der Versorgungsabläufe und der Behandlungs-ergebnisse zu bemessen ist. Die Vorschrift knüpft damitan die bereits bisher bestehenden Anforderungen fürQualitätssicherungsmaßnahmen in zugelassenen Kran-kenhäusern an. Darüber hinaus wird es – ähnlich wie inder vertragsärztlichen Versorgung – als erforderlich an-

gesehen, den Einsatz aufwendiger medizinischer Tech-nik im Krankenhaus an bundesweit einheitliche Quali-tätskriterien zu binden.

Nummer 3 knüpft an das bereits bislang bestehende Er-fordernis zur Einholung von Zweitmeinungen bei chirur-gischen Eingriffen an und erstreckt es auf andere Ein-griffe.

Durch die Vorschrift nach Nummer 4 wird den Ver-tragspartnern die Möglichkeit gegeben, Anforderungenfür Abschläge von der Vergütung für den Fall vorzuse-hen, daß zugelassene Krankenhäuser ihren Verpflichtun-gen zur Qualitätssicherung nicht nachkommen. DieseRegelung wird durch eine entsprechende Vorschrift inder Bundespflegesatzverordnung vergütungsrechtlichabgesichert.

Im Interesse effizienter und ergebnisorientierter Verein-barungen sollen die Vertragspartner für die Vereinba-rungen der Verfahren und Maßnahmen zur Qualitäts-sicherung Prioritäten setzen und Patientengruppen aus-wählen, bei denen durch eine verbesserte Versorgungs-qualität der Gesundheitszustand nachhaltig positiv beein-flußt wird. Für die Entscheidung über die Auswahl derVerfahren und Maßnahmen sowie über die Zielgruppenhaben die Vertragspartner unabhängigen Sachverstandund die wissenschaftlichen Erkenntnisse einzubeziehen.

Zu Absatz 2

Satz 1 stellt die unmittelbare Verbindlichkeit der Quali-tätsvereinbarungen auf Bundesebene nach Absatz 1 fürzugelassene Krankenhäuser sicher. Nach Satz 2 sind dieauf Bundesebene getroffenen Vereinbarungen vorrangiggegenüber Verträgen nach § 112 Abs. 1. Dabei wird da-von ausgegangen, daß beim Abschluß der bundesweitverbindlichen Qualitätsvereinbarungen bestehende Ver-träge und vorhandene Strukturen in den Ländern berück-sichtigt werden. Für auf Landesebene geschlossene Ver-einbarungen zur Qualitätssicherung nach § 112 Abs. 1bleibt nur in soweit Raum, als sie ergänzend Regelungenhierüber beinhalten. Hierdurch soll erreicht werden, daßbundesweit gültige und einheitliche Regelungen über dieQualitätssicherung zügig abgeschlossen werden. Durchdie Übergangsregelung in Satz 5 wird sichergestellt, daßin der Zeit bis zum Abschluß von Vereinbarungen aufBundesebene die auf Landesebene abgeschlossenen Ver-einbarungen fortgelten. Sätze 3 und 4 knüpfen an diebislang bestehende Rechtslage an und sichern auch wei-terhin die Beteiligung der Ärztekammern und Berufs-organisationen der Krankenpflegeberufe an den Verträ-gen nach § 112, soweit darin Maßnahmen zur Qualitäts-sicherung vereinbart werden.

Zu Absatz 3

Die Vorschrift regelt das Verfahren über das Zustande-kommen einer Vereinbarung nach Absatz 1.


Es handelt sich um eine notwendige Folgeänderung zurNeufassung des § 137 und der Einfügung des neuen§ 137d.



Die Regelung konkretisiert und erweitert die Aufgabender bereits auf Grundlage der bisherigen Regelung gebil-deten Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitäts-sicherung in der Medizin. Dadurch wird klargestellt, daßdie Arbeitsgemeinschaft Vorschläge insbesondere füreine sektoren- und berufsgruppenübergreifende Quali-tätssicherung im Gesundheitswesen erarbeiten soll, diebei der Erarbeitung der vertraglichen Vereinbarungenzur Qualitätssicherung der jeweiligen Vertragspartnerauf Bundes- und Landesebene einfließen können. ZurBerücksichtigung der sektoren- und berufsgruppenüber-greifenden Gesichtspunkte und einer für die gesundheit-liche Versorgung maßgeblichen Berufsgruppe wird dieArbeitsgemeinschaft um die Berufsorganisationen derKrankenpflegeberufe erweitert. Soweit die jeweiligenBelange betroffen sind, kann die ArbeitsgemeinschaftVertreter weiterer Organisationen, beispielsweise derVorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen hinzuzie-hen. Darüber hinaus können Vertreter der Patienten,etwa Selbsthilfeorganisationen, hinzugezogen werden.

Zu Nummer 81

Zu § 137c

Mit dem Ziel, die Qualität der medizinischen Versor-gung zu sichern und zu vermeiden, daß medizinischfragwürdige Leistungen zu Lasten der sozialen Kranken-versicherung erbracht werden, wird in Anlehnung an diein der ambulanten Versorgung etablierten Verfahren einGremium geschaffen, das Art und Qualität der im Rah-men von Krankenhausbehandlung erbrachten Leistungennach den Maßstäben und Kriterien evidenz-basierterMedizin daraufhin überprüft, ob sie für eine ausreichen-de, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung derVersicherten unter Berücksichtigung des allgemein aner-kannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erfor-derlich sind. Das Gremium wird auf Antrag tätig. An-tragsberechtigt sind die Spitzenverbände der Kranken-kassen, die insbesondere bei der Identifizierung undAuswahl neuer Untersuchungs- und Behandlungsmetho-den, die einer Prüfung durch den Ausschuß zugeführtwerden, Unterstützung vom Medizinischen Dienst derKrankenversicherung erhalten (§ 275a Abs. 4), und dieDeutsche Krankenhausgesellschaft oder ein Bundesver-band der Krankenhausträger. Der Ausschuß kann sowohlmit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethodenals auch mit bereits etablierten Verfahren befaßt werden.Der Gesetzgeber geht davon aus, auch ohne daß diesausdrücklich im Text der Vorschrift niedergelegt ist, daßdie Beteiligten nach Satz 1 bei der Benennung der Aus-schußmitglieder sicherstellen, daß der für die Aufgaben-wahrnehmung erforderliche medizinische Sachverstandim Ausschuß ausreichend vertreten ist. Der Ausschuß hatbei seinen Entscheidungen dafür Sorge zu tragen, daßder medizinische Fortschritt in den Krankenhäusernnicht behindert wird. Insbesondere bei Untersuchungs-und Behandlungsmethoden, die im Rahmen klinischerStudien oder multizentrischer Studien unter Verantwor-tung von Hochschulkliniken angewandt werden, bleibtes dabei, daß die Krankenkassen die notwendige sta-tionäre Versorgung der in die Studien einbezogenen

Patienten mit den Krankenhausentgelten vergüten. Dasgilt auch, wenn der Ausschuß Krankenhaus aufgrund derzum Zeitpunkt seiner Entscheidung vorliegenden Er-kenntnisse zu dem Ergebnis gelangt ist, daß die Untersu-chungs- oder Behandlungsmethode die im Rahmen einerklinischen Studie überprüft werden soll, den Kriteriennach Absatz 1 Satz 1 nicht entspricht. Das Votum desAusschusses Krankenhaus entfaltet keine Sperrwirkung,die eine kontrollierte Weiterentwicklung der Medizinbehindert.Mit den für die Erstellung der Richtlinien über die Ein-führung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmetho-den sowie der Überprüfung von zu Lasten der Kranken-kassen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgungerbrachten ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen zu-ständigen Bundesausschüssen der Ärzte und Kranken-kassen ist eine enge Abstimmung sicherzustellen. Hierzusind Arbeitspläne und Bewertungsergebnisse der betei-ligten Gremien so rechtzeitig abzustimmen, daß die not-wendige sektorübergreifende Betrachtung erfolgen kann.

Zu § 137d

Zu Absatz 1Die Vorschrift überträgt den Spitzenverbänden derKrankenkassen gemeinsam sowie den für die Wahrneh-mung der Interessen der stationären Vorsorge- oderRehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeb-lichen Spitzenorganisationen die Aufgabe, Verfahrenund Maßnahmen der Qualitätssicherung für Vorsorge-oder Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Ver-sorgungsvertrag nach § 111 abgeschlossen worden ist, zuvereinbaren.

Zu Absatz 2Es handelt sich um eine Parallelvorschrift zu Absatz 1für den Bereich der ambulanten Vorsorgeleistungen undRehabilitationsmaßnahmen. Die Spitzenverbände derKrankenkassen werden zusammen mit der Kassenärzt-lichen Bundesvereinigung und den Bundesverbänden derLeistungserbringer im ambulanten Vorsorge- oder Reha-bilitationsbereich zum Abschluß von Vereinbarungenzur Qualitätssicherung verpflichtet. Die Vereinbarungensollen nur Leistungserbringer binden, die ambulanteVorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen nachden §§ 23 Abs. 2 oder 40 Abs. 1 erbringen.

Zu Absatz 3

Die Regelung spezifiziert die Mindestinhalte der Quali-tätssicherungsvereinbarungen. Im Interesse einer mög-lichst einheitlichen Ausgestaltung der Qualitätsanforde-rungen für die ambulante und stationäre Vorsorge undRehabilitation sind die Regelungsgegenstände für beideVersorgungsbereiche gleich. Das schließt selbstver-ständlich nicht aus, daß die Regelungsinhalte der Ver-einbarungen die Besonderheiten des jeweiligen Versor-gungsbereiches berücksichtigen.

Nach Nummer 1 sollen in den Vereinbarungen diegrundlegenden Anforderungen hinsichtlich des einrich-tungsinternen Qualitätsmanagements (§ 136 Abs. 2 Nr. 1)


festgelegt werden sowie die erforderlichen Maßnahmenund Verfahren der einrichtungsübergreifenden Qualitäts-sicherung (§ 136 Abs. 2 Nr. 2).

Vor dem Hintergrund, daß bundesweit einheitlich dieAnforderungen an die Qualität der Einrichtungen undihrer Leistungen vereinbart werden, sollen nach Num-mer 2 auch die Anforderungen an die Qualitätsprüfungeneinschließlich des Inhalts und Umfangs der vorzulegen-den Untersuchungs- und Behandlungsbefunde auf Bun-desebene vereinbart werden.

Im Interesse effizienter und ergebnisorientierter Ver-einbarungen sollen die Vertragspartner für die Verein-barungen der Verfahren und Maßnahmen zur Qualitäts-sicherung Prioritäten setzen und Patientengruppen aus-wählen, bei denen durch eine verbesserte Versorgungs-qualität der Gesundheitszustand nachhaltig positiv be-einflußt wird. Für die Entscheidung über die Auswahlder Verfahren und Maßnahmen sowie über die Ziel-gruppen haben die Vertragspartner unabhängigenSachverstand und die wissenschaftlichen Erkenntnisseeinzubeziehen. Die Regelung entspricht weitgehendden Vorgaben für die vertragsärztliche und stationäreVersorgung.

Vor dem Hintergrund, daß in der ambulanten und derstationären Versorgung vielfach gleichartige Leistungender Vorsorge und Rehabilitation erbracht werden, sollSatz 3 sicherstellen, daß auch die Qualitätsanforderungenan die Leistungen in beiden Bereichen einheitlichenGrundsätzen genügen. Darüber hinaus stellt Satz 3sicher, daß die Vereinbarungspartner auch beim Ab-schluß der Qualitätsvereinbarungen im Bereich Vorsorgeund Rehabilitation die Erfordernisse einer sektor- undberufsgruppenübergreifenden Versorgung beachten. Daskönnte beispielsweise bedeuten, daß die VereinbarungenVorgaben für den Übergang zwischen stationärer Ver-sorgung und rehabilitativer Versorgung beinhalten. DemErfordernis einer sektorübergreifenden Versorgung, dieauch ärztlichen Sachverstand einbezieht, soll durch dieMöglichkeiten zur Stellungnahme für die Bundesärzte-kammer und die Deutsche KrankenhausgesellschaftRechnung getragen werden.

Zu Absatz 4Satz 1 stellt sicher, daß die Qualitätsvereinbarungen aufBundesebene beim Abschluß der Versorgungsverträgenach § 111 für den Bereich der stationären Vorsorge undRehabilitation und nach § 125a für den Bereich der am-bulanten Rehabilitation berücksichtigt werden. Das glei-che gilt für die Verträge nach § 125 Abs. 2. Satz 2 knüpftan geltendes Recht an.

Zu Nummer 82 (§§ 140a bis 140g)Die bisherige starre Aufgabenteilung zwischen der am-bulanten und stationären Versorgung wird gezielt durch-brochen, um die Voraussetzungen für eine stärker an denVersorgungsbedürfnissen der Patientinnen und Patientenorientierten Behandlungen zu verbessern. Hierzu bedarfes integrierter Versorgungsformen zwischen Haus- undFachärzten, zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Lei-stungserbringern, zwischen dem ambulanten und statio-

nären Bereich. Dabei muß insbesondere darauf geachtetwerden, daß medizinische Rehabilitationsmaßnahmenden ihnen zukommenden Stellenwert erhalten. Um diedafür notwendigen Rahmenbedingungen zu schaffen, er-halten die Krankenkassen die gesetzliche Möglichkeit,Verträge mit einzelnen ambulanten Leistungserbringernbzw. Gruppen von Leistungserbringern und Kranken-häusern abzuschließen, die solche integrierten Versor-gungsformen als einheitliche und gemeinsame Versor-gung anbieten. Mit dem neu eingefügten Abschnitt wirddamit die rechtliche Grundlage für die Einführung derintegrierten Versorgung geschaffen.

Zu § 140a

Zu Absatz 1

Die integrierte Versorgung soll eine verschiedene Lei-stungssektoren übergreifende und integrierende Versor-gung der Versicherten ermöglichen. Ziel ist es dabei,eine interdisziplinäre Versorgung zu erreichen, die zu-mindestens die hausärztliche Versorgung einschließt. ImGegensatz zu den nach dem bisherigen Recht möglichenPraxisnetzen aufgrund von Strukturverträgen soll alsoeine Versorgungsdichte erreicht werden, die über diebloße ambulante ärztliche Behandlung hinausgehen sollaber nicht notwendigerweise gehen muß. Auch inte-grierte Versorgungsformen, die sich auf eine fachärzt-liche Versorgung in Verbindung mit einer hausärztlichenVersorgung beschränken, sind möglich. Grundlage vonIntegrationsversorgungsverträgen werden Rahmenemp-fehlungen und Rahmenvereinbarungen, die die Spitzen-verbände auf Bundesebene abschließen.

Zu Absatz 2

Das Prinzip der freien Arztwahl bleibt uneingeschränkterhalten. Daher kann die Teilnahme eines Versichertenan der integrierten Versorgung nur auf freiwilliger Basiserfolgen. Die Satzung der Krankenkasse hat das Nähereüber die Rechte und Pflichten der teilnehmenden Ver-sicherten zu regeln. Grundlage der Satzungsregelungenwerden auch hier die Rahmenvereinbarungen auf Bun-desebene sein. Die Satzung ist als verbindliche Rechts-grundlage für die Versicherten von hoher Bedeutung.Soweit in der Integrationsversorgung die Erhebung, Ver-arbeitung und Nutzung personenbezogener Daten vorge-sehen und zugelassen ist, ist hierzu, unabhängig von Re-gelungen in der Satzung, die schriftliche Einwilligungder betroffenen Versicherten notwendig. Aus Gründendes Datenschutzes ist eine derartige Voraussetzungunverzichtbar.

Zu Absatz 3

Integrierte Versorgungsformen müssen für die Ver-sicherten transparent sein. Daher erhalten sie umfassendeInformationsrechte gegenüber Krankenkassen und Lei-stungserbringern.

Zu § 140b

§ 140b regelt Näheres zum Zustandekommen einerIntegrationsversorgungsvereinbarung.


Zu Absatz 1

Integrationsversorgungsverträge sollen von Krankenkas-sen oder deren bevollmächtigten Verbände abgeschlos-sen werden. Wünschenswert wären gemeinsam und ein-heitlich ausgehandelte Verträge. Allerdings soll es aucheinzelnen Krankenkassen oder deren bevollmächtigtenVerbänden möglich sein, derartige Verträge abzuschlie-ßen. Ansonsten hätten es Einzelkassen oder Einzelver-bände in der Hand, den Abschluß von Integrationsver-trägen zu blockieren.

Zu Absatz 2

Die in Betracht kommenden Vertragspartner der Kran-kenkassen sind in Absatz 2 benannt. Danach können ein-zelne zugelassene Ärzte, Zahnärzte oder andere zugelas-sene Leistungserbringer, Gemeinschaften dieser Lei-stungserbringer aber auch Träger von zugelassenenKrankenhäusern oder zugelassenen stationären Vor-sorge- und Rehabilitationseinrichtungen einschließlichvon Gemeinschaften solcher Träger Vertragspartner sein.Ausdrücklich als mögliche Vertragspartner benannt sindauch die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Zu Absatz 3

Nicht teilnehmende Krankenkassen können auch ohneZustimmung der anderen Vertragspartner dem Vertragbeitreten. Allerdings frühestens nach 2 Jahren, es seidenn, die Vertragspartner vereinbaren eine frühere Bei-trittsmöglichkeit. Beitretende Kassen müssen sich ent-sprechend den Integrationsverträgen an den Kosten derErrichtung und Einrichtung der Integrationsversorgungbeteiligen

Zu Absatz 4

Unbedingt notwendig ist eine qualitätsgesicherte, ausrei-chende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgungder Versicherten auch im Integrationssektor. DieserZweck muß daher in die Verträgen zu integrierten Ver-sorgungsformen einbezogen werden. Die Versorgungs-anbieter müssen die Erfüllung der Leistungsansprücheder Versicherten uneingeschränkt gewährleisten können.Denn selbstverständlich haben auch hier die Versicher-ten einen Anspruch darauf, daß die Versorgung demallgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse unddes medizinischen Fortschritts und einer an dem Versor-gungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammen-arbeit zwischen den Integrationsversorgungsanbieternentspricht. Ebenso sind Regelungen zum Datenaustauschund Informationsaustausch notwendig.

Zu Absatz 5

Die Verträge sollen Abweichendes von den Vorschriftendes Vierten Kapitels und des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes regeln können, soweit die Besonderheiten der In-tegrationsversorgung dieses erfordern. Ziel ist es, die Qua-lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Ver-sorgung zu verbessern. Hierzu sind möglichst offene Re-gelungen zu finden, um aus starren, verkrusteten Strukturenhin zu effizienteren Versorgungsformen zu kommen.

Zu Absatz 6

Die integrierte Versorgung läßt den Sicherstellungsauf-trag der Kassenärztlichen Vereinigungen unberührt. Umdiesem Ziel Rechnung zu tragen, bedürfen Integrations-verträge der Zustimmung der jeweilig zuständigenKassenärztlichen Vereinigung; soweit zahnärztlicheLeistungen erfasst sind, auch der jeweiligen Kassen-zahnärztlichen Vereinigung. Dies aber nur insoweit alsVertragsärzte Vertragspartner der Integrationsversorgungsind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können dieZustimmung innerhalb von einer Frist von zwei Monatennach Vorlage der Verträge verweigern. Jedoch nur dann,wenn der Integrationsversorgungsvertrag den Rahmen-vereinbarungen auf Bundesebene widerspricht. Sie kön-nen das Zustandekommen derartiger Verträge nicht ein-seitig verhindern. Erteilen sie die Zustimmung nicht, soentscheidet auf Antrag der Krankenkassen das Landes-schiedsamt innerhalb einer Frist von 3 Monaten.

Zu § 140c

§ 140c regelt Vergütungsfragen in der integrierten Ver-sorgung

Zu Absatz 1

Mit der Integratinsvergütung sind alle Leistungen zuvergüten, die innerhalb oder außerhalb der integriertenVersorgung von Versicherten, die sich für eine Teil-nahme an der integrierten Versorgung entschieden ha-ben, in Anspruch genommen werden

Zu Absatz 2

Die Vertragspartner können kombinierte Budgets vor-sehen. Die Zahl der teilnehmenden Versicherten undderen Struktur sind dann zu berücksichtigen.

Zu Absatz 3Die Vorgaben zum Globalbudget sind zu beachten.

Zu Absatz 4

Absatz 4 regelt die Datenübermittlung in der integriertenVersorgung.

Zu § 140d

§ 140d enthält Regelungen zu Rahmenvereinbarungen derSpitzenverbände der Krankenkassen auf Bundesebene.

Zu Absatz 1

Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam undeinheitlich schließen mit den Kassenärztlichen Bundes-vereinigungen Rahmenvereinbarungen über den Inhaltund die Durchführung der integrierten Versorgung. Da-mit ist auch die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigungangesprochen. Die Rahmenvereinbarungen werden Be-standteil der Bundesmantelverträge und sind somitsowohl für die Krankenkassen als auch die Kassenärzt-lichen Vereinigungen verbindlich.


Zu regeln sind Organisationsfragen und Vorgaben überdie Voraussetzung zur Teilnahme der Leistungserbringereinschließlich der Festlegung von Mindest- und Höchst-zahlen der teilnehmenden Ärzte. In den Rahmenverein-barungen sind auch die Grundsätze über die Vorausset-zungen zur Teilnahme von Versicherten und zur Beendi-gung der Teilnahme zu normieren. Von großer Bedeu-tung sind zudem Regelungen zur Finanzierung der inte-grierten Versorgung. Die Rahmenvereinbarungen müs-sen Vorgaben enthalten, nach denen sich die Vergütun-gen in der Integrationsversorgung entsprechend der Aus-gestaltung des Globalbudgets und entsprechend der Vor-gabe „Geld folgt der Leistung“ bewegen.

Erforderlich sind zudem Regelungen zur Qualitätssiche-rung, zum Datenaustausch und zur Dokumentation.

Zu Absatz 2

Notwendig ist eine zügige Umsetzung der gesetzlichenVorgabe, Rahmenvereinbarungen abzuschließen. DenVertragspartnern auf Bundesebene wird daher eine Fristbis zum 30. Juni 2000 gesetzt, innerhalb derer die Re-gelungen zustande kommen müssen. Geschieht diesnicht rechtzeitig, so setzt das Bundesschiedsamt mitMehrheit seiner Mitglieder den Vertragsinhalt innerhalbvon drei Monaten fest.

Zu § 140e

Die Spitzenverbände von Krankenkassen und Leistungs-erbringern sollen Empfehlungen für die Ausgestaltungder Integrationsversorgung vereinbaren können. Diesehaben zwar keinen verbindlichen Charakter, da mit Aus-nahme der Vertragsärzte und Vertragszahnärzte die Lei-stungserbringer in aller Regel nicht derart organisiertsind, daß Vereinbarungen von Spitzenorganisationen füralle Leistungserbringer auf örtlicher Ebene verbindlichsein können, jedoch kann durch Empfehlungen die Artund Ausgestaltung der Integrationsversorgung positivbeeinflußt werden. Insbesondere sinnvoll sind derartigeEmpfehlungsvereinbarungen z. B. mit der DeutschenKrankenhausgesellschaft. Mit diesen Empfehlungenwird den Vertragspartnern der Integrationsversorgungein Leitfaden an die Hand gegeben, an dem sich die Be-teiligten orientieren können.

Zu § 140f

Folgeregelung zur Einführung der integrierten Versor-gung

Vergütungsvolumina für Leistungen der Integrationsver-gütung müssen zu einer Absenkung der Vergütungen inanderen Leistungsbereichen führen. Nach der Vorgabe„Geld folgt der Leistung“ sind die entsprechenden übri-gen Vergütungsvolumina von den vertragsschließendenLandesverbänden der Krankenkassen und den Verbän-den der Ersatzkassen zu bereinigen.

Zu § 140g

Die Regelung enthält ein wirksames Instrument, um An-reize zur Teilnahme an der integrierten Versorgung zu

schaffen. Mit einer Bonusregelung für Versicherte undLeistungserbringer werden diese effizienten und dieWirtschaftlichkeit erhöhenden neuen Regelversorgungenin der integrierten Versorgung gestärkt. Da die Integra-tionsversorgung im übrigen auch immer eine hausärzt-liche Tätigkeit einschließt (§ 140a Absatz 1), wird da-durch auch die Position des Hausarztes gestärkt.

Zu Nummer 83 (Überschrift 5. Kapitel)

Redaktionelle Anpassung.


Der bisherige § 142 wird § 141 Abs. 5.


Die Vorschrift regelt die Gestaltung und Steuerung desGlobalbudgets in der gesetzlichen Krankenversicherung.Ziel der Einführung einer über die einzelnen Versor-gungsbereiche hinausgehenden, somit nicht mehr sekto-ralen, sondern globalen Budgetierung in der GKV sinddie Sicherung der Beitragssatzstabilität sowie zugleichdie flexiblere Verwendung der Mittel zwischen den ein-zelnen Sektoren. Ein weiteres Ziel ist die Entwicklungund Einführung eines sektorübergreifenden Vertrags-und Versorgungsmanagements auf Kassen- und Ver-bandsebene.

Das Globalbudget wird der einzelnen Krankenkasse alsAusgabenobergrenze gesetzlich vorgegeben, da sie dieGesamtverantwortung für den Finanzmitteleinsatz trägt.Die Verbände der Krankenkassen werden in das Bud-getmanagement einbezogen. Die Entwicklung des Aus-gabenvolumens der Kasse wird an die grundsätzlichbundesweite durchschnittliche Entwicklung der beitrags-pflichtigen Einnahmen in der gesetzlichen Krankenver-sicherung gebunden.

Die Flexibilisierung des Finanzmitteleinsatzes zwischenden Versorgungsbereichen wird dadurch erreicht, daß dieVertragsparteien die Obergrenze der Veränderungsrateüberschreiten können, wenn entsprechende Einsparungenin anderen Leistungsbereichen vertraglich abgesichertsind. Zudem können die Integrationsverträge zur Flexi-bilisierung beitragen. Auch die Leistungserbringer wer-den in die Globalbudgetsteuerung einbezogen.

Für den flexiblen Einsatz der begrenzten Mittel in deneinzelnen Versorgungsbereichen werden folgende ge-setzliche Vorgaben eingeführt oder fortgeschrieben:

In der vertragsärztlichen Versorgung bleibt es bei dervon den Verbänden der Krankenkassen mit den Kassen-ärztlichen Vereinigungen vereinbarten Gesamtvergütun-gen und deren Bindung an den Grundsatz der Beitrags-satzstabilität: Die Vergütungsverträge sind so zu gestal-ten, daß Beitragssatzerhöhungen vermieden werden, essei denn, die notwendige medizinische Versorgung istauch unter Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreser-ven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten(§ 85 Abs. 3 Satz 2 i.V.m. § 71 und § 141 Abs. 2). Dabeisind die Veränderungsraten der beitragspflichtigen Ein-nahmen nach § 142 zugrunde zu legen.


Auch die Verträge der Kassenseite mit den übrigen Lei-stungserbringern bleiben an diesen Grundsatz gebunden(§ 71 i.V.m. § 141 Abs. 2).

Zur besseren Abstimmung auf die begrenzenden Vorga-ben des Globalbudgets wird in der stationären Versor-gung ein landesweiter Gesamtbetrag für die Kranken-hausleistungen eingeführt, der von den Landesverbändender Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassenzusammen mit dem Landesausschuß des Verbandes derprivaten Krankenversicherung vereinbart wird. DessenEntwicklung wird an die Vorgaben zur Veränderungsratedes Globalbudgets gebunden (§ 17b Krankenhausfinan-zierungsgesetz).

Für die Ausgaben in der neu eröffneten Integrationsver-sorgung (§ 140a ff.) sind die übrigen Budgets entspre-chend zu bereinigen. Auch hier haben die Krankenkas-sen und ihre Verbände die Globalbudget-Vorgaben zubeachten (§ 140c Abs. 3 und § 140f).

Die Finanzmittel der GKV können mit Hilfe des Global-budgets flexibler als bisher zwischen diesen einzelnen imHinblick auf die Finanzsteuerung zum Teil neu struktu-rierten Versorgungsbereichen verlagert werden. Zugleichwird durch die begrenzenden Regelungen zur Steigerungder Ausgaben sowohl in den einzelnen Sektoren als auchin dem sektorübergreifenden Globalbudget der Kranken-kassen die Ausgabenentwicklung der GKV an die durch-schnittliche Entwicklung der beitragspflichtigen Ein-nahmen abgesichert.

Im einzelnen:

Zu Absatz 1

Satz 1 bestimmt das Globalbudget als Obergrenze fürdas gesamte jährliche Ausgabenvolumen und ordnet esder einzelnen Krankenkasse zu. Sämtliche Ausgaben,d. h. insbesondere die Leistungsausgaben und die Netto-Verwaltungskosten der Krankenkassen, sind in die Glo-balbudgetsteuerung eingebunden. Das Globalbudget derKrankenkasse ist kein Haushaltsvolumen, sondern eindurch dieses Gesetz bestimmtes Finanzsteuerungsin-strument zur Begrenzung der Ausgaben bei der einzelnenKasse. Die Haushaltsverantwortung der Kasse, ein-schließlich der Verpflichtung zur Aufbringung der Mittel(§ 220), bleibt in vollem Umfang erhalten.

Satz 2 begrenzt die Entwicklung des Ausgabenvolu-mens auf die nach Absatz 8 bestimmte bundesweiteVeränderungsrate in dem Vergleich der dort genanntenZeiträume. Grundsätzlich ist also die bundesweite,nicht die jeweilige Veränderungsrate für das frühereBundesgebiet und Beitrittsgebiet heranzuziehen. Diegetrennten Raten sind nach Satz 3 der Berechnung desGlobalbudgets zugrunde zu legen, wenn in dem nachAbsatz 8 bestimmten Zeitraum die Veränderungsrateder Einnahmen im Beitrittsgebiet die Rate im früherenBundesgebiet übersteigt. In diesem Fall würde die Be-schränkung der Ausgabenveränderungen der Kassen imBeitrittsgebiet auf die bundesweite Veränderungsratedie angestrebte Angleichung der Verhältnisse behin-dern. Satz 4 berücksichtigt Veränderungen des Finanz-bedarfs, die durch Veränderungen der Versichertenzahl

und deren Risikostruktur entstehen. Als Grundlage fürdie Ermittlung sind die für den Risikostrukturausgleicherhobenen Daten und ermittelten Rechenwerte geeig-net. Da diese erst nach Ablauf des Budgetjahres vorlie-gen, können die Spitzenverbände zur Verbesserung derPlanungssicherheit z. B. ein Berechnungsverfahren ver-einbaren, das auf Vorjahresdaten beruht und somit demin Absatz 8 vorgegebenen Prinzip der Orientierung anVergangenheitswerten für die Budgetveränderungenfolgt.

Zu Absatz 2Das in Absatz 2 bestimmte Ausgabenvolumen für dasJahr 2000 richtet sich nach dem tatsächlichen Aus-gabenvolumen im Jahr 1998, erhöht um die in Satz 2,4 und 5 genannten, grundsätzlich bundesweiten Verän-derungsraten. An die Stelle der bundesdurchschnitt-lichen Veränderungsrate tritt also jeweils die nachRechtskreisen getrennte Veränderungsrate, wenn dienach Absatz 1 festgestellte Veränderungsrate im Bei-trittsgebiet die Veränderungsrate im übrigen Bundes-gebiet überschreitet.

Zu Absatz 3Satz 1 weist die Verantwortung zur Einhaltung desBudgets den einzelnen Krankenkassen sowie den Ver-bänden der Krankenkassen zu. Zugleich verdeutlichtSatz 2, daß sämtliche beteiligte Organisationen ihreVerantwortung im Rahmen der ihnen gesetzlich zuge-wiesenen Aufgaben wahrzunehmen haben: Insbeson-dere auf die Landesverbände der Krankenkassen, so-weit sie nicht mit landesweiten Krankenkassen iden-tisch sind, und die Verbände der Ersatzkassen kommthier eine erhebliche Verantwortung zu, da sie in gro-ßem Umfang Vertragsparteien der Vergütungsverträgemit den Leistungserbringern sind. Die Verbände habendas Informations- und Vertragsmanagement zeitlichund organisatorisch zu koordinieren sowie die Ver-tragsgestaltungen in den einzelnen Versorgungsberei-chen im Hinblick auf das Globalbudget inhaltlich auf-einander abzustimmen. In den §§ 211, 212 und 217werden die gesetzlichen Bestimmungen zu den Ver-bändeaufgaben entsprechend ergänzt. Satz 3 sichert dieim Gegensatz zur sektoralen Budgetierung flexibleVertragsgestaltung zwischen den einzelnen Leistungs-bereichen im Rahmen des Globalbudgets. Diese Ge-staltung, einschließlich der vertraglichen Absicherungder Einsparungen in den anderen Leistungsbereichen,erfordert ein sektorübergreifendes Vertragsmanagementvon Einzelkasse und ggfs. Verband.

Satz 4 bindet auch die Leistungserbringer als Vertrags-partner der Kassenseite in die Globalbudgetsteuerungein. Die Schiedsämter in der ambulanten Versorgung (ein-schließlich der Integrationsversorgung nach § 140a ff.)und die Schiedsstellen in der stationären Versorgungsind bei ihren Entscheidungen ebenfalls an die Budget-vorgaben zur flexiblen Vertragsgestaltung nach Satz 3gebunden (Satz 5). Satz 6 normiert die für ein erfolgrei-ches Budgetmanagement unverzichtbare Verpflichtungzur wechselseitigen Information und Zusammenarbeitder Verantwortlichen untereinander.


Zu Absatz 4

Die Absätze 4 bis 7 regeln Näheres zur Einhaltung desGlobalbudgets. Absatz 4 setzt – mit dem Ziel der früh-zeitigen Gegensteuerung – bei einer drohenden Bud-getüberschreitung an. Eine drohende Budgetüberschrei-tung liegt vor, wenn mögliche budgetüberschreitendeAuswirkungen von Entscheidungen den Verantwort-lichen deutlich erkennbar sind oder sein müssen. Satz 1verpflichtet das Budgetmanagement auf der Kassenebenezum zeitnahen Eingreifen in seinem Verantwortungs-bereich. Die Art der Maßnahme richtet sich nach denfeststellbaren Ursachen der drohenden Budgetüber-schreitung. Satz 2 verpflichtet die Kasse zur unverzüg-lichen Unterrichtung des jeweiligen Landesverbandesoder des Verbandes der Ersatzkassen. Tatsächlich einge-tretene Budgetüberschreibung hat die Krankenkasse, vonAusnahmefällen abgesehen, innerhalb der nächsten zweiFolgejahre auszugleichen (Satz 3). Diese Vorgabe zieltsomit auf einen vollen Ausgleich einer Budgetüber-schreitung ab.

Zu Absatz 5

Die Verbände der Krankenkassen werden beratend undunterstützend in das kassenarteninterne Budgetmanage-ment eingebunden. Sie werden gegenüber ihren Mitglie-dern im Fall einer bei diesen drohenden oder tatsächlicheingetretenen Überschreitung des Globalbudgets zur Be-ratung verpflichtet. Hierzu können auch Angebote zurUnterstützung beim Aufbau und der Durchführung ziel-gerichteter Controlling-Systeme und -Maßnahmen zäh-len. Finanzielle Hilfen sind hingegen nach § 265a unterden nunmehr erleichterten Bedingungen zu leisten.

Die Verbände der Kassenarten können nach Satz 2 und 3in ihren Satzungen eine weitergehende Verbandssteue-rung zur Einhaltung der Globalbudgets regeln. Satz 4sichert die notwendige Information auch der Bundesver-bände.

Zu Absatz 6

Die gesetzlichen Vorgaben der Absätze 1 bis 5, die all-gemeine Bedingungen zur Globalbudgetsteuerung in derGKV setzen, sind durch Satzungsregelungen der Betei-ligten zu konkretisieren. Die Verantwortlichen habenentsprechend ihrem Aufgabenbereich in ihren Satzungennähere Vorgaben für das Budgetmanagement zu regeln.Die wesentlichen Regelungsfelder sind in Satz 1 aufge-führt. Die Satzungsregelungen der einzelnen Kassen undder Verbände sind entsprechend dem Zusammenwirkender Beteiligten aufeinander abzustimmen. In den §§ 211,212 und 217 wird den Verbänden die Koordination undinhaltliche Abstimmung der Satzungsregelungen aufge-geben. Diese Abstimmung haben die zuständigen Auf-sichtsbehörden im Rahmen ihrer Genehmigungsent-scheidungen sicherzustellen. Satz 3 sorgt dafür, daß dieGlobalbudgetsteuerung zeitnah im Jahr 2000 einsetzt.

Zu Absatz 7

Das aufeinander abgestimmte Regelungsgeflecht derAbsätze 3 bis 6 zur Verantwortung und Einhaltung des

Globalbudgets schafft die Voraussetzung zur Sicherungder Globalbudgetsteuerung durch die Kassenorganisatio-nen, zielt also auf eine Selbststeuerung der Kassenartenab. Zusätzlich zu der Budgetsicherung durch die Kran-kenkassen und ihre Verbände haben auch die Aufsichts-behörden eine Kontrollpflicht der Globalbudgetent-wicklung in ihrem jeweiligen Aufsichtsbereich. Ihrerfrühzeitigen Information dient die Anzeigepflicht derKrankenkassen nach Satz 1. Diese Anzeigepflicht ersetztzugleich die im bisherigen § 71 Abs. 2 geregelte Vorla-gepflicht jedes einzelnen Vergütungsvertrags. Insofernwird die Aufsichtskontrolle sowohl konzentriert als auchentsprechend der Globalbudgetkonzeption über den Be-reich der einzelnen Vergütungsverträge hinaus erweitert.Satz 2 regelt die Einwirkungsmöglichkeiten der Auf-sichtsbehörden. Sie können, wenn erforderlich, entwederden eigenen Prüfdienst nach § 274 oder private Bera-tungsunternehmen auf Kosten der betroffenen Kassebeauftragen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzufüh-ren. Diese Prüfungen setzen die Aufsichtsbehörden beiBedarf in den Stand, im Konfliktfall erforderliche ge-zielte Maßnahmen auch mit aufsichtsrechtlichen Mittelnbei der Einzelkasse durchzusetzen. Derartige Einwir-kungsmöglichkeiten der Aufsicht werden wegen dernormierten Eigenverantwortlichkeit jeder Kassenart eherfür den Ausnahmefall geregelt. Um eine wirksame Ent-scheidung in der einzelnen Fallkonstellation nicht zu ge-fährden, wird jedoch gesetzlich kein Nachrang von Auf-sichtshandeln gegenüber den Kassen- und Verbandsakti-vitäten eingeführt.

Zu Absatz 8

Für die Berechnung der Obergrenze des Globalbudgetsstellt das Bundesministerium für Gesundheit jeweils zum15. September die durchschnittlichen Veränderungsratender beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder derKrankenkassen (§ 267 Abs. 1 Nr. 2) je Mitglied (Mit-glieder der allgemeinen Krankenversicherung ein-schließlich Rentner) für den Zeitraum des zweiten Halb-jahres des Vorjahres und des ersten Halbjahres des lau-fenden Jahres im Vergleich zu den entsprechenden Vor-jahreszeiträumen fest. Wegen der differenzierendenRegelung in Absatz 1 Satz 3 erfolgt die Feststellung derVeränderungsraten getrennt nach gesamtem Bundes-gebiet, Beitrittsgebiet und übrigem Bundesgebiet. DieseVeränderungsraten sind maßgeblich für die Verände-rungsmöglichkeiten der Ausgaben und des Globalbud-gets in der Folgeperiode. Damit besteht bereits vor derBudgetperiode die notwendige Planungssicherheit fürdie Beteiligten. Positive und negative Abweichungenzwischen den vorgegebenen und den tatsächlichen Ver-änderungsraten in den jeweiligen Budgetperioden dürf-ten sich im Zeitablauf ausgleichen.


Satz 1 der Vorschrift stellt klar, daß eine Öffnungsent-scheidung unwiderruflich ist. Dies trägt dem UmstandRechnung, daß die Öffnung einer Krankenkasse einegrundlegende organisatorische Neuausrichtung derKrankenkasse darstellt, durch die der sachliche Bezugzum Trägerbetrieb oder zur Trägerinnung aufgegeben


wird. Diese Bindung an den Trägerbetrieb bzw. die Trä-gerinnung äußert sich insbesondere in der weitgehendenDispositionsbefugnis des Arbeitgebers bzw. der Innungüber Errichtung und Auflösung einer Betriebs- oder In-nungskrankenkasse, in der Arbeitgeber- bzw. Innungs-haftung für die Verpflichtungen einer aufgelösten odergeschlossenen Betriebs- oder Innungskrankenkasse so-wie in dem Erfordernis der Zustimmung zur Errichtungdurch die Beschäftigten des Betriebs bzw. der Innungs-betriebe. Der durch die Öffnungsentscheidung aufgelösteBezug zum Trägerbetrieb bzw. zur Trägerinnung kannjedoch nicht mehr rückgängig gemacht werden. Infolge-dessen erscheint es sachgerecht, daß die Öffnung einerBetriebs- oder Innungskrankenkasse nicht widerrufenwerden kann. Durch die Möglichkeit zur Öffnung fürbetriebs- bzw. innungsfremde Versicherte können Be-triebs- und Innungskrankenkassen außerdem selber überihren organisationsrechtlichen Zuschnitt und den Um-fang ihrer Teilnahme am Wettbewerb mit anderen Kran-kenkassen entscheiden. Vergleichbare Gestaltungsmög-lichkeiten haben andere im Wettbewerb stehende Kran-kenkassen nicht. Diese Regelung trägt daher zu einerAngleichung der Wettbewerbsbedingungen der Kran-kenkassen bei.

Satz 2 der Ergänzung stellt klar, daß Betriebskranken-kassen oder Innungskrankenkassen nach einer Vereini-gung geöffnet bleiben, wenn an der Vereinigung eineoder mehrere geöffnete Krankenkassen beteiligt sind.Damit wird verhindert, daß die Öffnung einer Betriebs-oder Innungskrankenkasse durch Vereinigung mit einernicht geöffneten Krankenkasse rückgängig gemachtwerden kann. Außerdem wird dadurch verhindert, daßder Arbeitgeber bei Schließung einer nicht mehr geöff-neten vereinigten Krankenkasse die Haftung auch fürVerbindlichkeiten übernehmen muß, die aus dem Ver-sicherungsverhältnis der nicht in den Träger- oderInnungsbetrieben Beschäftigten entstanden sind.


Die Regelung stellt klar, daß die rechtswirksame Aus-übung des Krankenkassenwahlrechts bereits mit Vollen-dung des 15. Lebensjahres möglich ist, ohne daß es hier-zu einer Mitwirkung des gesetzlichen Vertreters desMinderjährigen bedarf. Sie gilt für die Minderjährigen,die die Voraussetzungen der Versicherungspflicht, etwaals Arbeitnehmer oder als Bezieher einer Waisenrente,erfüllen. Die Altersgrenze entspricht derjenigen in § 36Abs. 1 SGB I. Zwar begründet die Wahl einer Kranken-kasse für den Minderjährigen bestimmte Verpflichtun-gen, insbesondere die Pflicht zur Beitragszahlung. Dieseknüpft aber an den Bezug beitragspflichtiger Einnahmenan, die die Grundlage für die Bemessung des Beitragsbilden und aus denen der Beitrag zu entrichten ist. Auchim Zivilrecht sind die von Minderjährigen geschlossenenVerträge wirksam, wenn sie mit Mitteln bewirkt werden,die dieser von seinem gesetzlichen Vertreter oder vonDritten erhalten hat. Schließlich hat die Wahl einerKrankenkasse keine dauerhafte Bindung des Minderjäh-rigen zur Folge, da er die Möglichkeit hat, innerhalbüberschaubarer Fristen die gewählte Krankenkasse wie-der zu verlassen. Belange des Minderjährigenschutzes

werden daher nicht beeinträchtigt. Für die Praxis derKrankenkassen hat die Regelung erhebliche Vereinfa-chungen zur Folge.


Die Vorschrift weist den Landesverbänden zusätzlicheKoordinations- und Abstimmungsaufgaben bei demVertragsmanagement und den Satzungsregelungen derBeteiligten zur Globalbudgetsteuerung zu. Entsprechen-de Regelungen werden für die Verbände der Ersatz-kassen und die Bundesverbände eingeführt (§§ 211und 212).


Die Vorschrift weist den Verbänden der Ersatzkassenunterstützende Koordinations- und Abstimmungsauf-gaben bei dem Vertragsmanagement und den Satzungs-regelungen der Beteiligten zur Globalbudgetsteuerungzu. Entsprechende Regelungen werden für die Landes-und Bundesverbände eingeführt (§§ 211 und 217).


Die Vorschrift weist den Bundesverbänden zusätzlicheKoordinations- und Abstimmungsaufgaben bei demVertragsmanagement und den Satzungsregelungen derBeteiligten zur Globalbudgetsteuerung zu. Entsprechen-de Regelungen werden für die Landesverbände und dieVerbände der Ersatzkassen eingeführt (§§ 211 und 212).

Zu Nummer 91 (§§ 219a bis d)

Die Durchführung von Aufgaben der Krankenversiche-rung im über- und zwischenstaatlichen Bereich erfolgtdurch Verbindungsstellen. Deren Grundlage und Auf-gaben sind im Bereich des überstaatlichen Rechts durchdie Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und im Bereich deszwischenstaatlichen Rechts durch die zwischenstaat-lichen Verträge geregelt.

Die Aufgaben der Deutschen Verbindungsstelle Kran-kenversicherung-Ausland waren bislang bei dem AOK-Bundesverband angesiedelt. Mit den seit dem 1. Januar1996 geänderten Wettbewerbsbedingungen innerhalb dergesetzlichen Krankenversicherung und dem damit ver-bundenen Wegfall der Basiskassenfunktion der Orts-krankenkassen haben alle Kassenarten die Leistungsaus-hilfe in Deutschland sicherzustellen. Aus diesem Grundwerden die Aufgaben der Verbindungsstelle künftigdurch eine von allen Spitzenverbänden gemeinsam ge-tragene Organisationseinrichtung in Form einer Körper-schaft des öffentlichen Rechts wahrgenommen.

Ähnlich der Organisation des Medizinischen Dienstes(§§ 278 ff.) werden aus Wirtschaftlichkeitsgesichts-punkten und im Sinne einer schlanken und effektivenVerwaltungsorganisation die Organe der Verbindungs-stelle auf einen Geschäftsführer und den Verwaltungsratbeschränkt. Die wesentlichen Aufgaben des Verwal-tungsrates werden durch Rechtsvorschrift festgelegt.Aufgrund der fachspezifischen Ausrichtung der Verbin-dungsstelle ist im Verwaltungsrat die Vertretung der


Spitzenverbände durch jeweils einen ihrer Vorstands-mitglieder vorgeschrieben. Der Geschäftsführer führt dieGeschäfte der Verbindungsstelle. Er wird in besonderenfachlichen Fragen beraten und unterstützt durch einenStändigen Arbeitsausschuß.

Die Verbindungsstelle wird finanziert durch Umlagenund sonstige Einnahmen.


Während Versorgungsbezüge aus dem Ausland derBeitragspflicht in der Krankenversicherung der Rentnerunterliegen, sind Rentenleistungen aus ausländischenRentensystemen bisher von der Beitragspflicht ausge-nommen. Dies führt nicht nur zu erheblichen Abgren-zungsschwierigkeiten, ob eine aus dem Ausland bezo-gene Leistung eine Rente oder einen Versorgungsbezugdarstellt, sondern auch zu Beitragsungerechtigkeiten. DieAusklammerung ausländischer Rentenzahlungen war nursolange gerechtfertigt, wie auch inländische Rentner ander Beitragsaufbringung aus ihrer Rente nicht beteiligtwaren; die Beteiligung der Rentner wurde durch dasRentenanpassungsgesetz 1982 (RAG 82) mit Wirkungvom 1. Januar 1983 eingeführt. Die Einbeziehung aus-ländischer Rentenleistungen in die Beitragspflicht führtnicht nur zu mehr Beitragsgerechtigkeit, sondern besei-tigt auch Abgrenzungsschwierigkeiten hinsichtlich derEinordnung einer ausländischen Rente als Versorgungs-bezug oder – bisher beitragsfreie – Rente.


Die Definition der unständigen Beschäftigung war bisherin § 179 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchgeregelt, der durch das Gesundheitsstrukturgesetz mitWirkung vom 1. Januar 1996 an gestrichen worden ist.Da die Definition aus beitragsrechtlichen Gründen weitererforderlich ist, wird sie der Regelung über die beitrags-pflichtigen Einnahmen unständig Beschäftigter ohne in-haltliche Änderung angefügt.

Zu Nummer 94 (§ 235 Abs. 1 Satz 2)

Die Regelung sieht vor, daß in den Fällen, in denen einBU/EU-Rentner an einer berufsfördernden Maßnahmezur Rehabilitation teilnimmt und ein Übergangsgeld-Spitzbetrag nach § 24 Abs. 6 SGB VI zur Auszahlungkommt, die für die Berechnung der Krankenversiche-rungsbeiträge maßgeblichen beitragspflichtigen Einnah-men um den Zahlbetrag der Rentenleistung gekürzt wer-den. Hierdurch wird eine doppelte Zahlung von Kran-kenversicherungsbeiträgen aus der Rente und aus demÜbergangsgeld vermieden. Durch die Neuregelung wer-den die Rentenversicherungsträger von finanziellenMehrbelastungen bei der Durchführung berufsfördernderMaßnahmen für BU/EU-Rentner entlastet. Bei den Spit-zenverbänden der Krankenkassen besteht Einvernehmendarüber, daß eine Heranziehung zur Beitragszahlung ausbeiden Leistungen insoweit nicht gerechtfertigt er-scheint, als die Leistungen aufeinander angerechnetwerden.


Zu Buchstabe a§ 248 Abs. 2 SGB V behandelte Pensionäre, die freiwil-lig GKV-versichert waren und die Vorversicherungszeitfür die KVdR nur deshalb nicht erfüllen konnten, weilsie keine Rente bezogen, beitragsrechtlich wie pflicht-versicherte Rentner. Sie mußten aus Versorgungsbezü-gen ebenfalls nur „halbe„ Beiträge zahlen. § 240 Abs. 3aSGB V enthält für sie eine Bestandsschutzregelung überden 31. Dezember 1992 hinaus. Zum 1. Januar 1993 hatdas GSG die Möglichkeit, KVdR-Vorversicherungs-zeiten mit einer freiwilligen Versicherung zu erfüllen,beseitigt.Nach geltendem Recht ist bei bisher familienversichertenHinterbliebenen dieser Mitglieder die Bestandsschutz-regelung nicht anzuwenden, wenn sie selbst erst nachdiesem Datum freiwilliges Mitglied der GKV werden.Dies hat zur Folge, daß ein freiwillig Versicherter„Nicht-Rentner„, der unter die Bestandsschutzregelungfällt, halbe Beiträge zu zahlen hat, seine familienversi-cherte Ehefrau nach dem Tod ihres Ehegatten aber eineeigene freiwillige Versicherung begründen und volleBeiträge zahlen muß. Im wirtschaftlichen Ergebnis kannes sein, daß die Witwe für sich allein höhere Beiträge zuzahlen hat als die Beiträge, die ihr Ehemann zu seinenLebzeiten für beide Eheleute zu zahlen hatte.Diese Regelung ist durch ein Urteil des Bundessozialge-richts (AZ: 12 RK 12/94 vom 26. Juni 1996) bestätigtworden.Andererseits gelten für Witwen pflichtversicherter Rent-ner, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung ihresEhemannes ableiten, die Voraussetzungen für diebeitragsgünstige Pflichtversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 11SGB V) als erfüllt, wenn ihr Ehemann diese Vorausset-zungen mit einer freiwilligen Mitgliedschaft vor dem31. Dezember 1992 erfüllt hatte (§ 5 Abs. 2 Satz 2SGB V).Die Neuregelung stellt sicher, daß beide vergleichbarenFälle auch gleich behandelt werden.Es ist geprüft worden, ob die Vorschrift rückwirkendzum 1. Januar 1993 in Kraft treten kann. Dabei wäreaber zu befürchten, daß nicht alle Fälle der Vergangen-heit von den Krankenkassen vollständig erfaßt underneut abgewickelt werden können. Aus Gründen derBeitragsgerechtigkeit für alle Betroffenen tritt die Rege-lung daher mit Wirkung für die Zukunft in Kraft; sie giltaber auch für diejenigen Witwen oder Witwer, die bisdahin volle eigene Beiträge zu zahlen haben.

Zu Buchstabe bDie Neuregelung bewirkt, daß freiwillig versicherteRentner (in erster Linie Kleinrentner), die mit ihren Ein-nahmen die Grenze der beitragsfreien Familienversiche-rung überschreiten, einkommensproportionale Beiträgezu zahlen haben. Bisher hatten sie den Mindestbeitrag inHöhe von ca. 190 DM West (ca. 160 DM Ost) und damitbis zu einem Drittel des Rentenzahlbetrages zu erbrin-gen.


Dies war eine offensichtlich nicht gewollte Folge derNeuregelung des GSG, durch die seit dem 1. Januar1993 die für die beitragsgünstige Pflichtversicherung derRentner maßgebliche Vorversicherungszeit nur noch mitZeiten einer Pflichtversicherung oder einer daraus abge-leiteten Familienversicherung erfüllt werden kann. Fürdie Beitragsberechnung freiwillig versicherter Kleinrent-ner wird an die frühere Vorversicherungszeitregelungangeknüpft, um Härten für diejenigen zu vermeiden, dielangjährig (9/10 der 2. Hälfte des Erwerbszeitraums) dergesetzlichen Krankenversicherung angehört haben.

Zu Nummer 96 (§ 251 Abs. 4b)

Die Änderung stellt klar, daß die Beiträge für Postulan-ten und Novizen während der Zeit ihrer außerschulischenAusbildung allein von den Genossen- oder Gemein-schaften getragen werden.


Beiträge aus nachgezahlten Versorgungsbezügen sind(abgesehen von rückwirkenden Erhöhungen der Versor-gungsbezüge) nicht von den Zahlstellen einzubehalten,sondern durch die Krankenkassen unmittelbar vomVersicherten einzuziehen (§ 256 Abs. 2 SGB V). DieseRegelung stößt bei den Betroffenen immer wieder aufUnverständnis, da sie zunächst die ungekürzten Versor-gungsbezüge ausgezahlt bekommen, um dann anschlie-ßend einen Teil davon wieder bei der Krankenkasse ein-zahlen zu müssen. Dies ist für die Rentner insbesonderedeshalb nicht nachvollziehbar, weil ihnen die Beiträgeaus den laufend gezahlten Versorgungsbezügen von derZahlstelle einbehalten werden. Sie nehmen daher viel-fach irrtümlich an, sie würden „doppelt“ Beiträge zahlen.

Die Änderung stellt eine Vereinfachung für alle Betei-ligten dar. Sie entspricht der Praxis bei einer Vielzahlvon Zahlstellen.


Zu Buchstabe a

Nach geltendem Recht haben Beschäftigte, die nur we-gen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nichtversicherungspflichtig und bei einem privaten Kranken-versicherungsunternehmen versichert sind, Anspruch aufBeitragszuschuß seitens ihres Arbeitgebers. Wenn derenArbeitsentgelt unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze sinkt,tritt bei ihnen Versicherungspflicht ein. Aufgrund desneuen § 6 Abs. 3a gilt dies nicht, wenn sie das 55. Le-bensjahr vollendet haben. Mit der Neuregelung wirdsichergestellt, daß sie für die Dauer ihrer Beschäftigungweiterhin zuschußberechtigt sind.

Zu Buchstabe bDurch die Neufassung von Satz 1 Nr. 2 wird das Zu-gangsalter zum Standardtarif auf das 55. Lebensjahr abge-senkt, um unzumutbare Prämienbelastungen derjenigenPersonen, die wegen dieser Altersgrenze nicht mehr ver-sicherungspflichtig werden können, zu vermeiden. DieVoraussetzung im bisherigen Recht, nach der die Vorver-

sicherungszeit nur mit einem zuschußberechtigten Ver-sicherungsschutz erfüllt werden konnte, den nur Beschäf-tigte erhalten können, wird geändert. Künftig kann dieseVorversicherungszeit auch mit einem nicht zuschuß-berechtigten PKV-Tarif erfüllt werden, so daß z. B. auchSelbständige den Zugang zum Standardtarif haben.

Da der Standardtarif wegen des Spitzenausgleichs (vgl.Absatz 2b) von denjenigen suventioniert werden muß,die ihn nicht in Anspruch nehmen können, wird er aufdiejenigen beschränkt, deren Einkommen die Jahres-arbeitsentgeltgrenze der GKV nicht überschreitet und diedaher besonders schutzbedürftig sind. Nach Vollendungdes 65. Lebensjahres fällt diese Einschränkung weg; in-soweit bleibt es beim geltenden Recht. Im Unterschiedzur gesetzlichen Krankenversicherung, bei der ein Ehe-gatte, der die Voraussetzungen erfüllt, beitragsfrei fami-lienversichert sein kann, müssen in der privaten Kran-kenversicherung bislang beide Ehepartner Beiträge zumStandardtarif entrichten. Die Neuregelung begrenzt dengemeinsam zu zahlenden Beitrag im Standardtarif aufhöchstens 150 Prozent des Höchstbeitrags der GKV,wenn das Gesamteinkommen der Ehegatten die Jah-resarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Damit wird dembesonderen Schutzzweck der Ehe Rechnung getragen.

Nummer 2a stellt sicher, daß Rentner und Ruhestands-empfänger den Standardtarif auch dann in Anspruchnehmen können, wenn sie jünger als 55 Jahre sind, weilz. B. ein 40jähriger Erwerbsunfähigkeitsrentner eben-falls besonders schutzwürdig ist. Das Gesamteinkom-men soll dabei nicht berücksichtigt werden, weil diesauch in der GKV für die Versicherungspflicht als Rent-ner keine Rolle spielt.

Nummer 2b schreibt einen beihilfekonformen Standard-tarif für aktive Beamte vor. Wegen der Bezugnahme aufNummer 2 gilt hier auch die Altersgrenze von 55 Jahrenund die Gesamteinkommensgrenze.

Nach Nummer 2c soll die Altersgrenze für behinderteBeamte nicht gelten, damit ihnen allein aus ihrer Behin-derung keine Nachteile entstehen. Auch die Vorversiche-rungszeit und das Gesamteinkommen werden deshalbnicht berücksichtigt, die Erhebung eines Risikozuschlagsallein wegen der Behinderung wird ausgeschlossen. UmRechtssicherheit für alle Beteiligten zu erzielen, müssensich die Betroffenen innerhalb einer 6-Monats-Frist fürden Zugang zum Standardtarif entscheiden: Entwedernach Feststellung der Behinderung oder der Verbe-amtung oder nach Inkrafttreten dieses Gesetzes.

Durch die Änderung der Nummer 5 wird Bedenken derEU-Kommission gegen die bisherigen Voraussetzungenfür den Standardtarif („Spartentrennung“) Rechnunggetragen.

Die Änderung in Absatz 2a Satz 3 bewirkt, daß die Bestä-tigung der Aufsichtsbehörde hinsichtlich der Erfüllung derVoraussetzungen für den Standardtarif spätestens alle dreiJahre erneuert und damit überprüft werden muß.

Zu Buchstabe c

Die Neuregelung beseitigt Rechtsunsicherheiten, indemsie klarstellt, daß der finanzielle Spitzenausgleich der Ver-


sicherungsunternehmen eine gleichmäßige Belastung die-ser Unternehmen zu bewirken hat. Der neue letzte Satzstellt klar, daß der Prämienaufschlag für behinderte Be-amte nur fiktiv für den Spitzenausgleich berechnet wirdund die betroffenen Personen somit keine Prämienzu-schläge allein wegen ihrer Behinderung zu zahlen haben.


Mit dieser Regelung wird die Zuschußberechtigunggegenüber dem zuständigen Leistungsträger auch fürTeilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen der Reha-bilitation sowie an Berufsfindung oder Arbeitserpro-bung, für Behinderte in Werkstätten für Behinderte oderin Blindenwerkstätten sowie für Behinderte in Anstal-ten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen, die nachVollendung des 55. Lebensjahres nicht mehr versiche-rungspflichtig werden können, sichergestellt.


Die Neuregelung erleichtert die Beschließung undDurchführung der finanziellen Hilfen in besonderenNotlagen oder zur Erhaltung der Wettbewerbsfähigkeit.Die Satzungsbestimmungen, die das Nähere zu Voraus-setzungen, Umfang, Finanzierung und Durchführungregeln, bedürfen nunmehr der Mehrheit von zwei Drit-teln der nach den Versichertenzahlen der Mitglieder derLandesverbände gewichteten Stimmen. Ein Landesver-band, der einer Entscheidung zur Hilfe nicht zugestimmthat, kann sich der Mitfinanzierung nicht mehr entziehen.

Die Hilfen können unter den Voraussetzungen des Sat-zes 1 auch – über die Satzungsregelungen nach § 142Abs. 6 hinaus – zur Einhaltung des Globalbudgets nach§ 142 Abs. 1 geleistet werden.

Zu Nummer 101 (§ 267 Abs. 5)

Es handelt sich um eine redaktionelle Anpassung an dieseit 1995 eingeführte Krankenversichertenkarte (§ 291),die den Krankenschein ersetzt hat. Das Verfahren derDatenerhebung wird nicht verändert.

Zu Nummer 102 (Aufhebung des Zweiten Titels imVierten Abschnitt des Achten Kapitels)

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Neuregelungder Ermittlung der Veränderungsrate der beitragspflich-tigen Einnahmen in § 142 Abs. 8. Die übrigen Vor-schriften des Zweiten Titels betreffen den Finanzaus-gleich in der Krankenversicherung der Rentner. Sie sindentbehrlich geworden, nachdem die Ansprüche und Ver-pflichtungen der Krankenkassen aus der letztmaligenDurchführung dieses Finanzausgleichs ausgeglichenworden sind. Sie treten daher zum 1. Januar 2001 außerKraft.

Zu Nummer 103 (§ 275)

Die medizinisch-fachliche Kompetenz der Medizini-schen Dienste soll von den Krankenkassen gezielt undverstärkt auch zur Steuerung der medizinischen Versor-gung in der GKV in Anspruch genommen werden. Die

Neufassung des § 275 trägt dieser politischen Zielset-zung Rechnung. Die Schwerpunkte der Regelung liegennicht mehr in der detaillierten, zum Teil unsystemati-schen Regelung zur Prüfung von Einzelfällen, sondern inder Verpflichtung der Krankenkassen, die Kompetenzder Medizinischen Dienste als anbieterunabhängigeInstanz zur medizinischen Steuerung der Leistungen inder GKV verstärkt zu nutzen.

Zu Absatz 1

Satz 1 definiert den Auftrag der Medizinischen Dienste,die medizinischen Voraussetzungen der Notwendigkeit,Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit sowie der Qua-lität der Leistungen der Krankenversicherung zu prüfen,wenn es erforderlich ist, und konkretisiert diesen Auftragfür die einzelnen Versorgungsbereiche. Die Aufzählungder Aufgaben in den einzelnen Versorgungsbereichen istnicht abschließend.

Satz 2 stellt klar, daß die Krankenkassen und ihre Ver-bände den Medizinischen Dienst bei ihren nach demSGB V einheitlich und gemeinsam wahrzunehmendenAufgaben zur Umsetzung und Sicherstellung des An-spruchs des Versicherten auf medizinische Versorgungbeteiligen und gutachtliche Stellungnahmen einholensollen.

Satz 3 eröffnet die Möglichkeit, daß die Krankenkassenbzw. ihre Verbände auch bei dem Wettbewerb vorbe-haltenen Aktivitäten (Verträge zu integrierten Versor-gungsformen, Modellvorhaben) die medizinisch-fach-liche Kompetenz des Medizinischen Dienstes nutzenkönnen.

Zu Absatz 2

Für die Prüfung von Einzelfällen werden aus den gelten-den Regelungen lediglich die Voraussetzung für einePrüfung übernommen (wenn es nach Art, Schwere,Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung nach dem Krank-heitsverlauf oder bei Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist).Die Durchführung soll von der Selbstverwaltung durchRichtlinien nach § 282 bestimmt werden. Allerdingswerden die Medizinischen Dienste verpflichtet, denGrundsatz „Rehabilitation vor Rente, Rehabilitation vorPflege“ zu berücksichtigen. In ihrem Gutachten habensie eventuellen Bedarf an Rehabilitationsmaßnahmen zuberücksichtigen bzw. Maßnahmen zur Wiederherstellungder Arbeitsfähigkeit vorzuschlagen. Die Vorschrift, daßdie Krankenkassen den Medizinischen Dienst von einerabweichenden Entscheidung informieren sollen, dientder Qualitätssicherung der vom Medizinischen Dienstgetroffenen Stellungnahmen. Bei der Unterstützung derVersicherten bei Behandlungsfehlern können die Kran-kenkassen den Medizinische Dienst zur Bewertung dermedizinischen Aspekte einschalten.

Die Befugnis des Arbeitgebers, von der Krankenkasseeine Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit zu verlangen,wird aus dem geltenden Recht übernommen.

Zu Absatz 3

Übernahme des geltenden Rechts (bisher Absatz 3a)


Zu Absatz 4

Die Vorschrift regelt die Versichertenberatung durch denMedizinischen Dienst. Nach geltendem Recht steht es imErmessen der Krankenkassen, ob sie den MedizinischenDienst auch für die Beratung der Versicherten in An-spruch nehmen. Nunmehr sollen Versicherte das Rechterhalten, sich unter bestimmten Voraussetzungen un-mittelbar vom Medizinischen Dienst beraten zu lassen.Hierzu legen die Verbände der Krankenkassen auf Lan-desebene gemeinsam und einheitlich im Benehmen mitdem Medizinischen Dienst geeignete Beratungsfelderfest (z. B. Beratung vor Entscheidung über schwerwie-gende Operation oder Beratung zu unkonventionellenHeilmethoden).

Zu Absatz 5

Übernahme des geltenden Rechts (bisher ebenfallsAbsatz 5)


Zu Absatz 1

Nach geltendem Recht hat der Medizinische Dienst imAuftrag der Krankenkassen im Krankenhaus Fehlbele-gungen zu prüfen und darf zu diesem Zwecke auch Ein-sicht in die Krankenunterlagen nehmen. Diese Regelungwird von den Krankenhäusern dahingehend ausgelegt,daß eine gezielte Einschaltung des Medizinischen Dien-stes nur im Einzelfall erfolgen dürfe und nur dann, wennbesondere Gründe im Einzelfall es rechtfertigen, Voraus-setzungen, Art und Umfang der Leistungen des Kran-kenhauses zu prüfen.

Der Wille des Gesetzgebers ging dahin, eine über denEinzelfall hinausgehende Prüfung einer Vielzahl vonFällen durch den Medizinischen Dienst zu ermöglichen.Vor diesem Hintergrund ist eine Klarstellung der Befug-nisse des Medizinischen Dienstes erforderlich.

Zu Absatz 2

Die Regelung ermöglicht es den Verbänden der Kran-kenkassen, im stationären Bereich eine effiziente Über-prüfung der Abrechnungen von Fallpauschalen und Son-derentgelten durchführen zu können.

Zu Absatz 3

Wird der Medizinische Dienst von den Krankenkassenbeauftragt, die Qualität der Versorgung im stationärenBereich und in der Rehabilitation zu prüfen, gilt Ab-satz 1 entsprechend.

Zu Absatz 4Zur Prüfung von Untersuchungs- und Behandlungs-methoden im Krankenhaus soll der Medizinische Dienstder Krankenversicherung eingeschaltet werden.

Erkenntnisse des Medizinischen Dienstes über Unter-suchungs- und Behandungsmethoden im Krankenhausergeben sich derzeit aus Budgetverhandlungen (wenn

zusätzliche Kosten für neue Behandlungs- und Unter-suchungsmethoden beantragt werden), aus den Anträgenauf Kostenerstattung für alternative Untersuchungs- undBehandlungsmethoden, aus Erkenntnissen aus Einzel-fallprüfungen oder Auffälligkeiten der den Krankenkas-sen vorliegenden Daten.

Eine umfassende Erfassung und Prüfung aller im Kran-kenhaus angewandten und neuen Behandlungs- undUntersuchungsmethoden würde den Rahmen für einesinnvolle Tätigkeit des Medizinischen Dienstes spren-gen, wäre auch nicht umsetzbar. Für die Beobachtungdes Leistungsgeschens im Krankenhaus soll der Medi-zinische Dienst verpflichtet werden, auf der Grundlagevon Erkenntnissen, die er aus Einzelfallprüfungen,Budgetverhandlungen, Kostenerstattungsfällen, Auf-fälligkeiten der bei den Krankenkassen vorliegendenDaten oder sonstigen Informationen gewinnt, Unter-suchungs- und Behandlungsmethoden auszuwerten undzu prüfen, insbesondere, wenn sie von den Vereinba-rungen nach § 137 abweichen (aktuelles Beispiel: Er-weiterung der Indikationen für die Knochenmark-Transplantation).

Der Medizinische Dienst hat nach Auswertung undPrüfung die Spitzenverbände der Krankenkassen undden Medizinischen Dienst der Spitzenverbände zu in-formieren.

Zu Nummer 105 (§ 276)

Zu Buchstabe a

Zu Doppelbuchstabe aa

Redaktionelle Änderung: Infolge eines offensichtlichenIrrtums wurde für die von den niedergelassenen Ärztenerhobenen Daten anstatt des Begriffs „personenbezogeneDaten„ der Begriff „Sozialdaten“ verwandt.

Klarstellung: Die dem Medizinischen Dienst zu über-mittelnden Daten umfassen sowohl die eigenen Unter-lagen und Befunde als auch die vorliegenden Unterlagenund Befunde anderer Leistungserbringer. Dazu gehörenz. B. in der vertragszahnärztlichen Versorgung auchRöntgenbilder, Kiefermodelle, Befund- und Planungs-unterlagen; im übrigen redaktionelle Änderungen.

Zu Doppelbuchstabe bb und cc

Redaktionelle Änderungen

Zu Doppelbuchstabe dd

Mit der Verlängerung der Aufbewahrungsfrist von fünfauf zehn Jahre erfolgt eine Angleichung der Aufbewah-rungsfristen des Medizinischen Dienstes an die Aufbe-wahrungsfristen der Krankenkassen. Die Krankenkassenkönnen ihre Daten bis zu zehn Jahren speichern (§ 304Abs. 1 Nr. 1 SGB V). In diesem Zeitraum kann es erfor-derlich werden, den Medizinischen Dienst erneut mit derPrüfung und Begutachtung von Leistungen zu beauftra-gen. Der Medizinische Dienst muß daher auch für dengesamten Zeitraum von zehn Jahren auf seine Daten zu-rückgreifen können.


Zu Doppelbuchstabe ee

Nach der bisherigen Regelung in § 276 Abs. 2 Satz 6SGB V kann der Medizinische Dienst in Dateien nurAngaben zur Person und Hinweise auf bei ihm vorhan-dene Akten aufnehmen. Durch diese Regelung ist es demMedizinischen Dienst verwehrt, sich bei der Erfüllungseiner Aufgaben auf EDV-Einsatz zu stützen, obwohl beiden Leistungserbringern als auch bei den Krankenver-sicherungsträgern zunehmend der EDV-Einsatz, zumTeil sogar verpflichtend (Krankenversichertenkarte, Ab-rechnungsvorschriften), eingeführt worden ist. Dies führtin der Praxis dazu, daß dem Medizinischen Dienst Datenauf Papier zur Verfügung gestellt werden, der Medizini-sche Dienst erfaßt diese Daten in seinem Computer,druckt das Gutachten in Papierform aus, um es dann imComputer zu löschen. Das Gutachten wird der Kranken-kasse in Papierform zugeleitet, beim MedizinischenDienst in Papierform archiviert. Nach Ablauf der Auf-bewahrungsfrist d. h. jeweils zum 1. Januar, muß jedeAkte durchgesehen und überprüft werden. Durch denEinsatz von EDV kann eine wirtschaftlichere und spar-samere Aufgabenerfüllung erreicht werden. § 276 Abs. 2Satz 1, 3 und 6 SGB V sichert die enge Zweckbindungfür die Verwendung von Sozialdaten durch den Medizi-nischen Dienst.

Zu Buchstabe b

Um die Information des Versicherten über seine Begut-achtung durch den Medizinischen Dienst zu verbessern,ist er bei Einzelprüfung auf sein Recht hinzuweisen, Ein-sicht in die Stellungnahme des Medizinischen Dienstesnehmen zu können.

Zu Buchstaben c und d

Redaktionelle Änderungen.

Zu Nummer 106 (§ 280)

Es wird klargestellt, daß die Zuständigkeit für eineAmtsenthebung eines Geschäftsführers oder seinesStellvertreters wegen groben Verstoßes gegen seineAmtspflichten ebenso wie die Wahl und Entlastung beimVerwaltungsrat liegen muß.

Zu Nummer 107 (§ 281)

Die Terminierung auf den 1. Oktober eines jeden Jahres be-ruhte auf Vorschriften über die Statistik, wonach jeweilszum 1. Oktober die Zahl der Mitglieder der einzelnenKrankenkassen auf Landesebene, bezogen auf den Be-schäftigungsort, zu erheben war. Die Vorschriften über dieStatistik sind inzwischen geändert worden. Um die Abhän-gigkeit von den Statistikvorschriften zu lösen, sollen dieSpitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und ein-heitlich festlegen, wann die Zahl der Mitglieder der einzel-nen Krankenkassen jährlich festzustellen ist.

Zu Nummer 108 (§ 282)

Die Kompetenz der Spitzenverbände der Krankenkassen,Richtlinien zu beschließen, wird in Anlehnung an die

Regelungen im Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG(§ 53a SGB XI) um die Befugnis zum Erlaß von Richt-linien zur Qualitätssicherung der Beratung und Begut-achtung über das Verfahren zur Durchführung von Qua-litätsprüfungen und zum Berichtswesen einschließlichder Statistik erweitert. Auch über die einheitliche Durch-führung der Prüfung von Einzelfällen nach § 275 Abs. 2(z. B. Auswahl der Fälle) sowie über das Verfahren derVersichertenberatung durch den Medizinischen Dienstnach § 275 Abs. 4 einschließlich des Zugangs der Ver-sicherten zu dieser Beratung sind Richtlinien zu be-schließen. Um die Akzeptanz der Richtlinien, die schonnach geltendem Recht von den Spitzenverbänden derKrankenkassen gemeinsam und einheitlich beschlossenwerden, auf Landesebene zu erhöhen, sollen die Medizi-nischen Dienste bei der Vorbereitung der Richtlinieneingebunden werden. Gleichzeitig wird klargestellt, daßdie Richtlinien für die Medizinischen Dienste verbind-lich sind.In Satz 2 wird klargestellt, daß der Medizinische Dienstder Spitzenverbände der Krankenkassen diese in allenmedizinischen Fragen der ihnen zugewiesenen Aufgabenberaten kann. Darüber hinaus wird in Satz 3 klargestellt,daß die Medizinischen Dienste auf Landesebene ver-pflichtet sind, den Medizinischen Dienst der Spitzenver-bände der Krankenkassen bei der Wahrnehmung seinerAufgaben auf Bundesebene (§ 275) zu unterstützen.

Zu Nummer 109 (§ 284)§ 284 des geltenden Rechts regelt, welche Daten derKrankenkasse zur Verfügung stehen und in welchemUmfang sie die bei ihr vorhandenen Daten verarbeitenund nutzen darf. Es handelt sich um die Daten ihrer Ver-sicherten (z. B. Mitglieder und Familienangehörige,Beitragspflicht, Höhe der Beiträge etc.) sowie um Datender Leistungserbringer, die befugt sind, Leistungen zuLasten der GKV zu erbringen und abzurechnen. Sobaldder Versicherte das GKV-System in Anspruch nimmt,entstehen darüber hinaus medizinische Daten über denVersicherten (Leistungs- und Gesundheitsdaten) undDaten über die von den Leistungserbringern erbrachtenLeistungen und deren Vergütungsansprüche. Die Zuläs-sigkeit der Verwendung dieser Daten wird in § 284 ff.sehr differenziert geregelt. Ein abschließender Katalogumfaßt die Zwecke bzw. die Aufgaben, für die die Kran-kenkassen Daten über ihre Versicherten und Leistungs-erbringer der GKV erheben, verarbeiten und nutzen dür-fen sowie zu welchen Zwecken die Daten zusammen-geführt werden dürfen.Um die Krankenkasse in die Lage zu versetzen, ihreSteuerungsaufgaben in der GKV wahrzunehmen, müssenihre Befugnisse, Sozialdaten zu erheben, zu verarbeitenund zu nutzen sowie die rechtmäßig erhobenen Datenversichertenbezogen zusammenzuführen, erweitert wer-den. Dies bedeutet, daß der Aufgabenkatalog der Kran-kenkassen zu erweitern ist (s. Absatz 1 Nr. 4, 9, 10und 11) und die Krankenkasse die Möglichkeit erhaltenmuß, unter eng begrenzten Voraussetzungen für be-stimmte vom Gesetz festgelegte Zwecke, Sozialdatenversichertenbezogen zu speichern und zusammenzufüh-ren (s. Absatz 2)


Zu Absatz 1

Die Änderung des Satzes 1 stellt eine redaktionelle An-passung an die entsprechenden datenschutzrechtlichenVorschriften in der Rentenversicherung (§ 148 Abs. 1Satz 1 SGB VI), Unfallversicherung (§ 199 Abs. 1 Satz 1)und Arbeitsförderung (§ 402 Abs. 1 Satz 1 SGB III) dar.Die Formulierung stellt klar, daß die Krankenkassen da-tenschutzrechtlich legitimiert sind, die für die Erfüllungihrer Aufgaben erforderlichen Daten zu erheben, zu ver-arbeiten und zu nutzen (bisher in Absatz 1 und 3geregelt).

Die Aufgaben der Krankenkassen werden im Satz 2, wieim geltenden Recht, abschließend aufgeführt, aber füreinzelne Bereiche entsprechend dem veränderten Spek-trum der Aufgaben der Krankenkassen erweitert.

Zu Nummer 1Die Ergänzung der Nummer 1 ist eine Folge der Einfüh-rung des Kassenwahlrechts durch das Gesundheits-strukturgesetz Mitglieder der Krankenkassen nehmen vordem Wechsel von einer zur anderen Krankenkasse Kon-takt zu mehreren Krankenkassen auf, um von dieseninformiert zu werden. Zum Teil erklären sie schon in derMitte eines Jahres gegenüber einer Krankenkasse zumJahresende ihr Mitglied werden zu wollen. Der Kassen-wechsel findet jedoch nur statt, wenn das Mitglied ge-genüber der bisherigen Krankenkasse kündigt. In derZwischenphase muß es der neu gewählten Krankenkassemöglich sein, die Daten dieses zukünftigen Mitgliedes zuerfassen und zu verarbeiten.

Zu Nummer 4Die Änderung der Nummer 4 ermöglicht der Kranken-kasse ihre Aufgabe als Schnittstelle der Versorgung derVersicherten wahrzunehmen. Ihre Aufgabe ist es, mitbegrenzten finanziellen Mitteln ein quantitatives undqualitatives Optimum an (Krankenversicherungs-) Lei-stungen sicherzustellen. Dies ist immer dort sinnvoll, woeine zu erbringende oder erbrachte Leistung mit einerweiteren Leistung ergänzt werden oder durch eine anderewirtschaftliche ersetzt werden kann, um dem Versicher-ten die ihm am besten helfenden Leistung zur Verfügungzu stellen. Die Krankenkasse muß in der Lage sein, ihreVersicherten entsprechend zu beraten, aufzuklären undzu informieren. Dies setzt voraus, daß die Krankenkas-sen befugt sind, die entsprechenden Daten zu diesemZweck zu verarbeiten und zu nutzen. Das Gleiche gilt fürdie Beratung der Leistungserbringer, z. B. über die vonihnen verordneten Leistungen.

Zu Nummer 9

Nummer 9 begrenzte die Krankenkassen auf die Wirt-schaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versor-gung im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung.Durch die Streichung dieser Einschränkung wird klarge-stellt, daß die Krankenkassen die ihnen zur Verfügungstehenden Daten auch zum Zweck der Wirtschaftlich-keitsprüfung anderer Leistungsbereiche verwenden kön-nen. Die Vorschrift enthält des weiteren eine Konkreti-

sierung der Befugnis der Krankenkassen, auch für Qua-litätsprüfungen Sozialdaten zu erheben, zu verarbeitenund zu nutzen (s. a. § 298).

Zu Nummer 11

Die Krankenkassen haben wie andere Sozialversiche-rungsträger auch die Aufgabe, im Falle der Schädigungihrer Versicherten durch Dritte die dadurch bedingtenLeistungsaufwendungen beim Dritten oder dessen Ver-sicherung einzufordern. Dazu müssen ihnen die entspre-chenden Daten zur Verfügung stehen. Die Ergänzungstellt sicher, daß sie die dazu erforderliche datenschutz-rechtliche Grundlage erhalten. Dies entspricht der Re-gelung bei anderen Sozialversicherungsträgern (Unfall-versicherung § 199 Abs. 1 Nr. 4 SGB VII, Arbeitsförde-rung § 402 Abs. 1 Nr. 11 SGB III).

Zu Nummer 12

Für die Weiterentwicklung der Versorgung wird denKrankenkassen die erforderliche datenschutzrechtlicheBefugnis gegeben, auf der Grundlage der ihnen vorlie-genden Daten im Vorfeld von Entscheidungen über dasAngebot, während der Durchführung und nach Abschlußvon Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Versorgungdie Effektivität und Effizienz der einzelnen Maßnahmenfestzustellen.

Zu Absatz 2

Nach geltendem Recht ist diese Zusammenführung undAuswertung von personenbezogenen Daten nur fürZwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärzt-lichen Versorgung (§§ 296, 297 SGB V) möglich. Fürdie Steuerung der Versorgung der Versicherten, dieQualitätssicherung und die Beratung der Leistungs-erbringer reichen diese gesetzlichen Regelungen nichtaus. Auch die Steuerung der Versorgung im Einzelfall,z. B. Managed-Care, erfordert die Zusammenführungund Auswertung von GKV-Daten aus den verschiedenenVersorgungsbereichen bezogen auf den einzelnen Versi-cherten bzw. den einzelnen Leistungserbringer. Um eineSteuerung der medizinischen Versorgung zu ermög-lichen, dürfen die nach Absatz 1 erhobenen Daten füreinzelne im Gesetz jeweils bestimmte Zwecke versi-chertenbezogenen zusammengeführt werden.

Die Zusammenführung der versichertenbezogenen Datenist zu löschen, sobald sie für die jeweils benötigtenZwecke nicht mehr benötigt werden.

Die Daten dürfen für andere Zwecke verarbeitet und ge-nutzt werden, soweit dies durch andere Rechtsvorschrif-ten angeordnet oder erlaubt ist. Die im geltenden Rechtbestehende Beschränkung auf Rechtsvorschriften desSGB ist zu erweitern, da auch außerhalb des SGB, z. B.im Krankenhausfinanzierungsgesetz, die Verarbeitungund Nutzung von Daten angeordnet oder erlaubt werden.

Zu Absatz 3

Für die Verwendung von Daten aus öffentlich zugäng-lichen Quellen für Zwecke der Mitgliedergewinnung ist


eine datenschutzrechtliche Regelung erforderlich. DieKrankenkassen stehen als Folge des Wahlrechts der Ver-sicherten (§ 173 ff. SGB V) verstärkt im Wettbewerb umMitglieder. Nach den derzeit geltenden Regelungen sindjedoch Datenerhebungen zum Zwecke der Mitglieder-gewinnung ohne Einwilligung des Betroffenen nicht zu-lässig. Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz hatangeregt (s. 15. Tätigkeitsbericht Drucksache 13/1150,S. 86), die zeitlich und inhaltlich begrenzte Erhebung,Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten fürZwecke des Wettbewerbes gesetzlich zuzulassen, umbisher bestehende Unklarheiten zu beseitigen. DenKrankenkassen wird durch die Regelung in Absatz 3 dieMöglichkeit eröffnet, sich und ihre Aktivitäten direkt beipotentiell neuen Mitgliedern durch Informationsmaß-nahmen und personenbezogene Werbung darzustellen.Entsprechend den datenschutzrechtlichen Regelungenfür die Privatwirtschaft im Bundesdatenschutzgesetzüber die Verwendung personenbezogener Daten zumZwecke der Werbung wird die Verwendung von Daten,die aus allgemein zugänglichen Quellen entnommenwerden können, zur Gewinnung neuer Mitglieder zuge-lassen, es sei denn, daß schutzwürdige Interessen desBetroffenen an dem Ausschluß der Verarbeitung oderNutzung offensichtlich überwiegen oder der Betroffenewiderspricht. Die Daten sind zu löschen, sobald sie nichtmehr benötigt werden.

Zu Nummer 110 (§ 285)

Es handelt sich um eine notwendige Folgeänderung zurEinfügung des neuen §§ 136a und 136b.

Zu Nummer 111 (§ 292)


Zu Nummer 112 (§ 293)

Zu Absatz 4Die bestehenden Mängel des Verfahrens der Vergabeund Verwendung eines Kennzeichens für die an der ver-tragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte undZahnärzte (Arztnummer) haben gravierende negativeKonsequenzen bei der Auswertung der Datenträger, aufdenen diese Kennzeichen verwendet werden, und diedamit verbundenen Steuerungsaufgaben im System derGesetzlichen Krankenversicherung. Beispielsweise füh-ren diese Mängel dazu, daß die Erfassung der Arznei-und Heilmittelausgaben im Zusammenhang mit derBudgetregelung nach § 84 und ihre Zuordnung auf dieverschiedenen Budgetregionen erhebliche Defizite auf-weist. Ferner entstehen Transparenzdefizite bei der ärzt-lichen/zahnärztlichen Leistungsabrechnung.

Im Hinblick auf die Gewährleistung eines effektivenVerfahrens zur Auswertung und Aufbereitung der Datenüber ärztliche/zahnärztliche Leistungen und die vonÄrzten verordneten und veranlaßten Leistungen, insbe-sondere für die in § 303 a genannten Zwecke, bestehtdeshalb die Notwendigkeit, Regelungen zu treffen, dieeine konsistente und Transparenz ermöglichende Ver-wendung der Arztnummer gewährleisten.

Zu Absatz 5

Für die Arzneimittelabrechnung und die Steuerung derDatenflüsse im Rahmen des Datenträgeraustausches istein bundeseinheitliches Apothekenverzeichnis unver-zichtbar. Die Regelung schafft die dafür, auch unterdatenschutzrechtlichen Aspekten, notwendige gesetz-liche Grundlage.

Zu Nummer 113 (§ 294)

Zu Buchstabe aRedaktionelle Folgeänderung in Zusammenhang mit derRegelung des § 294 Abs. 2.

Zu Buchstabe bRedaktionelle Folgeänderung in Zusammenhang mit derRegelung des § 294 Abs. 2.

Zu Buchstabe c

Zu Absätzen 2 und 3

Mit der Neuregelung erhalten die Spitzenverbände derKrankenkassen die Aufgabe Datenannahmestellen zubilden, die die im Rahmen der Leistungsabrechnung mitden Krankenkassen zu übermittelnden Daten in einemvon den Spitzenverbänden zu bestimmenden Umfang fürdie jeweilige Kassenart zentral annehmen. Nach Erfül-lung der Voraussetzungen für die Weiterleitung dieserDaten an die Arbeitsgemeinschaften nach § 303a Abs. 1übermitteln die Datenannahmestellen die Daten an diejeweils zuständige Krankenkasse; die Dauer der Speiche-rung ist begrenzt auf den für die Erfüllung ihrer Auf-gaben notwendigen Zeitraum. Durch die Regelung sollsichergestellt werden, daß die für die Steuerungsaufga-ben im System der GKV benötigten Daten vollständig,effizient und valide erfaßt und den Beteiligten zeitnahzur Verfügung gestellt werden.

Zur weiteren Aufbereitung der Daten, insbesondere zurVorbereitung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, werdendie Daten den jeweils zuständigen Arbeitsgemeinschaf-ten, die regional und kassenartenübergreifend zu errich-ten sind (§ 303a Abs. 1), übermittelt. Damit wird die fürdie in § 303a Abs. 2 aufgeführten Zwecke notwendigekassenartenübergreifende Zusammenführung der Lei-stungserbringerdaten ermöglicht (z. B. Prüfung der Wirt-schaftlichkeit, Vereinbarung und Abrechnung der Arz-nei- und Heilmittelbudgets, Vereinbarung von Richtgrö-ßen). Der Datenschutz wird durch ein Anonymisierungs-verfahren gewährleistet, das den Zugriff auf personen-bezogene Daten ausschließt, versichertenbezogene Aus-wertungen – auf der Grundlage einer eindeutig ver-schlüsselten Versichertennummer – jedoch ermöglicht.Solche Auswertungen, z. B. unter Einbezug der Infor-mation für Alter, Geschlecht und Indikationen, sind u. a.für Zwecke der Bestimmung von Wirtschaftlichkeits-reserven im Arznei- und Heilmittelbereich nach Budget-regelung (§ 84), der Vereinbarung von differenzierterenRichtgrößen (§ 106 Abs. 5), der Beratungen der Ver-tragsärzte (§ 305a), der Qualitätssicherung in der medi-zinischen Versorgung sowie der Gesundheitsberichter-


stattung, insbesondere für gebietsbezogene Morbiditäts-analysen, von zentraler Bedeutung.

Zu Absatz 4

Die Spitzenverbände der Krankenkassen die Vorausset-zungen dafür schaffen, daß die kassenartenübergreifendeDatenzusammenführung, bezogen auf die in § 303a Abs. 2genannten Zwecke, spezifiziert und in einem einheit-lichen technischen Verfahren durchgeführt wird. Fernersollen sie die Inhalte der von der auf Bundesebene einzu-richtenden Arbeitsgemeinschaft (§ 303a Abs. 3) zuerstellenden Datenaufbereitungen konkretisieren.


Die Befugnis zur Mitteilung von Anhaltspunkten überdie Zuständigkeit eines anderen Kostenträgers ist bishernur im Bundesmantelvertrag (§ 58) geregelt. Da es sichum die Übermittlung personenbezogener Daten handelt,bedarf diese Verpflichtung einer gesetzlichen Grundlage.Eine vertragliche Vereinbarung reicht nicht aus. DieVerpflichtung betrifft Vertragsärzte, ärztlich geleiteteEinrichtungen und die nach § 108 zugelassenen Kran-kenhäuser. Auch über drittverursachte Gesundheitsschä-den ist eine Mitteilungspflicht erforderlich.

Um Schadensersatzansprüche nach § 116 des 10. BuchesSozialgesetzbuch geltend machen zu können, benötigendie Krankenkassen alle Leistungsdaten, die für drittver-ursachte Gesundheitsschäden entstanden sind. Die Kas-senärztliche Vereinigung hat daher auch diese Angabenversichertenbezogen den Krankenkassen zu übermitteln.

Zu Nummer 115 (§ 295)

Zu Buchstabe a

Die in Satz 1 Nr. 2 getroffene Regelung, im Rahmen derAbrechnung in Überweisungsfällen die Arztnummer desüberweisenden Arztes anzugeben, übernimmt die ent-sprechende Regelung des gestrichenen Absatzes 4. DieAngabe der Arztnummer des überweisenden Arztes isterforderlich, um die nach § 106 Abs. 3 vorgesehenenPrüfungen des Überweisungsverhaltens zu ermöglichen.

In Satz 2 wird klargestellt, daß in den Fällen, in denendie Internationale Klassifikation der Krankheiten fünf-stellige Codes enthält, die Verwendung dieser differen-zierteren Codes vorgesehen werden kann, sofern sie fürdie Aufgabenerfüllung der Krankenkassen (Prüfung derLeistungspflicht, Wirtschaftlichkeitsprüfung u. a.) erfor-derlich sind. Die Anwendung der Internationalen Klassi-fikation der Krankheiten erfordert ferner in manchenFällen bei der Leistungsabrechnung mit den Kranken-kassen eine Ergänzung der Codes dieser Klassifikationdurch Zusatzkennzeichen, um die für die Aufgabener-füllung der Krankenkassen notwendige Aussagefähigkeitder Codes zu gewährleisten. U. a. kann die Angabe derSeitenlokalisation einer Erkrankung (z. B. linker oderrechter Arm) oder der Hinweis, daß es sich um eine Ver-dachtsdiagnose handelt, erforderlich sein. Die Regelungin Satz 3 ermöglicht die Anwendung solcher Zusatz-kennzeichen.

Die Regelung in Satz 4 übernimmt für die Vertragsärztedie für Krankenhäuser geltende Regelung (§ 301 Abs. 2Satz 2), durchgeführte Operationen und sonstige Proze-duren nach dem vom Deutschen Institut für medizinischeDokumentation und Information herausgegebenenSchlüssel zur Klassifikation der Prozeduren in der Medi-zin zu verschlüsseln. Die gemeinsame Anwendung desSchlüssels durch Krankenhäuser und Vertragsärzte istVoraussetzung, um aussagefähige, sektorübergreifendeDaten insbesondere für den Bereich der ambulant durch-geführten Operationen zu erhalten. Diese Informationensind notwendige Grundlage für Maßnahmen zur Steue-rung der Versorgungskapazitäten und zur Gewährlei-stung der Qualität und Wirtschaftlichkeit in diesemLeistungsbereich.

Die Regelung zum Inkrafttreten der jeweiligen Fassungdes Schlüssels wird in § 303 b Abs. 4 getroffen und kanndeshalb hier entfallen.

Zu Buchstabe b

Die Regelung wird aus rechtssystematischen Gründen in§ 106 Abs. 10 übernommen und hier gestrichen.

Zu Buchstabe c

Die Regelung soll nach Errichtung der Datenannahme-stellen (§ 303a Abs. 1) durch Rechtsverordnung desBundesministeriums für Gesundheit in Kraft gesetztwerden. Sie konkretisiert die Pflicht der Kassenärzt-lichen Vereinigungen zur Übermittlung der Daten fürZwecke der Leistungsabrechnung, der Wirtschaftlich-keitsprüfungen nach § 106 sowie der sonstigen nach§ 303a Abs. 2 genannten Zwecke. Nach der in § 294Abs. 4 getroffenen Regelung bestimmen die Spitzenver-bände der Krankenkassen, welche Daten nicht den Kran-kenkassen, sondern den Datenannahmestellen nach § 294Abs. 2 zu übermitteln sind.

Um die nach § 303a vorgesehene versichertenbezogene,leistungsbereichs- und periodenübergreifende Zusam-menführung von Behandlungsdaten der Versicherten,insbesondere für Zwecke der Qualitätssicherung und derGesundheitsberichterstattung zu ermöglichen, sind dieDaten von den Kassenärztlichen Vereinigungen nichtmehr wie bisher lediglich fallbezogen, sondern arzt- undversichertenbezogen zu übermitteln. Der Datenschutzwird durch die vorgeschriebene Verschlüsselung derDaten vor der Übermittlung an die Arbeitsgemeinschaf-ten nach § 303a gewährleistet. Damit können die bishergeltenden gesonderten Regelungen zur Datenübermitt-lung für Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach§§ 296 und 297 entfallen.

Den Krankenkassen werden die Daten über die Abrech-nung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen nach dervorgesehenen Regelung – wie bereits schon nach gelten-dem Recht die Abrechnungsdaten der Krankenhäuserund der übrigen Leistungserbringer – leistungserbringer-und versichertenbezogen übermittelt. Die Regelung isterforderlich, um eine effektive Erfüllung insbesondereder folgenden Aufgaben der Krankenkassen zu ermög-lichen:


– die Unterrichtung der Versicherten über die in An-spruch genommenen Leistungen nach § 305 Abs. 1;die bisherige Regelung, nach der die Daten über dieärztlichen und zahnärztlichen Leistungen versicher-tenbezogen bei den Kassenärztlichen und Kassen-zahnärztlichen Vereinigungen zu speichern und aufAnforderung den Krankenkassen zu übermittelnwaren, hat sich als unpraktikabel erwiesen,

– die Kontrolle der Einhaltung der zweijährigen Ge-währleistung der Zahnärzte nach § 136 b Abs. 2,

– die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungs-fehlern nach § 66

Die Angabe der Überweisungs-, Notarzt- und Vertreterfälleist eine redaktionelle Folgeänderung des Wegfalls derRegelung in § 296 Abs. 1. Ferner wurde die Regelung imHinblick auf versichertenbezogene Daten an die in § 284Abs. 1 und Abs. 2 getroffene Neuregelung angepaßt.

Zu Buchstabe d

Die Einführung der Krankenversichertenkarte ist erfolgt.Die Bestimmung des Näheren über die Abrechnungärztlicher Leistungen auf Überweisungsschein erfolgt imRahmen der Regelung nach Absatz 1 Nr. 2 in Verbin-dung mit Abs. 3. Absatz 4 kann daher entfallen.

Zu Nummer 116 (§ 296)

Zu Buchstabe a

Da die Daten über die abgerechneten ärztlichen Leistun-gen nach § 294 Abs. 3 i.V.m. § 295 Abs. 2 von den Da-tenannahmestellen an die Arbeitsgemeinschaften (§ 303aAbs. 1) weitergeleitet werden, ist eine gesonderte Daten-übermittlung für Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfungentbehrlich.

Zu Buchstabe bMit dieser Vorschrift wird sichergestellt, daß den Kas-senärztlichen Vereinigungen die für die Auffällig-keitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 notwendigenarztbezogenen kassenartenübergreifenden Daten über dievon den Vertragsärzten verordneten Leistungen (Arznei-,Verband-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehand-lung) von den Arbeitsgemeinschaften (§ 303a Abs. 1)übermittelt werden.

Zu Buchstabe c

Redaktionelle Folgeänderung.

Zu Buchstabe d

Redaktionelle Folgeänderung zur Änderung der Daten-übermittelungsvorschrift (Arbeitsgemeinschaften nach§ 303a Abs. 1) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprü-fungen.

Diese Regelungen zu § 296 werden nach Errichtung derDatenannahmestellen und der Arbeitsgemeinschaftendurch das Bundesministerium für Gesundheit (§ 303bAbs. 3) in Kraft gesetzt.

Zu Nummer 117 (§ 297)

Zu Buchstabe aEine dem Absatz 1 entsprechende Regelung ist aus rechts-systematischen Gründen im Rahmen der Vorschriften des§ 106 getroffen worden; der Absatz 1 kann deshalb ent-fallen. Die gesonderte Datenübermittlung des Absatz 2 fürZwecke der Stichprobenprüfung ist entbehrlich, da dieDaten über die abgerechneten ärztlichen Leistungen vonden Datenannahmestellen an die Arbeitsgemeinschaften(§ 303 a Abs. 1) weitergeleitet werden.

Zu Buchstabe bDa die Datenannahmestellen die Abrechnungsdaten denArbeitsgemeinschaften (§ 303 a Abs. 1) übermitteln, ha-ben diese die Datenübermittlung an die KassenärztlichenVereinigungen für Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprü-fungen nach § 106 Abs. 2 Nr. 2 zu übernehmen.

Zu Buchstabe cRedaktionelle Folgeänderung.Die o. a. Regelungen zu § 297 werden nach Errichtungder Datenannahmestellen und der Arbeitsgemeinschaftendurch Rechtsverordnung des Bundesministeriums fürGesundheit (§ 303b Abs. 3) in Kraft gesetzt.

Zu Nummer 118 (§ 299)Infolge der Aufhebung der sich auf die Beitragsrück-zahlung und deren Erprobung beziehenden Vorschriftenist § 299 obsolet geworden.

Zu Nummer 119 (§ 300)

Zu Buchstabe aAufgrund der Richtlinien nach § 302 Abs. 2 sind sog.Direktlieferanten von Arzneimitteln in die Verpflichtungnach § 300 Abs. 1 mit einzubeziehen.

Zu Buchstabe bDie Vorschrift stellt klar, daß die Einbindung von Re-chenzentren auf im Sozialgesetzbuch geregelte Zweckezu begrenzen ist und dem informationellen Selbstbe-stimmungsrecht der Versicherten und LeistungserbringerRechnung zu tragen hat. Die Vorschrift schließt damitaus, daß die Rechenzentren die bei ihnen auflaufendenDaten auch anderweitig verarbeiten, nutzen und wirt-schaftlichen Vorteil daraus ziehen können.

Zu Buchstabe cFolgeänderung zu § 293 Abs. 5

Zu Nummer 120 (§ 301)

Zu Buchstabe a

Zu Doppelbuchstaben aa bis ccDie Vorschrift stellt sicher, daß alle Daten, die für das vonder Selbstverwaltung zu entwickelnde neue Fallpauscha-


len-System benötigt werden, im Rahmen der nach § 301zu erhebenden Daten maschinenlesbar übermittelt werden.Der bestehende Datensatz wird daher um das Geburtsge-wicht sowie die für die Krankenhausbehandlung maßgeb-liche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen erweitert.Zudem wird geregelt, daß neben Operationen auch Anga-ben über sonstige Prozeduren zu übermitteln sind, die fürdie Bestimmung und Abrechnung von Fallpauschalen er-forderlich sind. Die Beschränkung der Angaben zur Ver-legung auf externe Verlegung (Nr. 7) wird aufgehoben, dafür Wirtschaftlichkeitsbeurteilungen auch Angaben überinterne Verlegungen relevant sind.

Zu Doppelbuchstabe ddDie Aussagen zur Arbeitsunfähigkeit werden von denArbeitgebern für die Umsetzung des Entgeltfortzah-lungsgesetzes benötigt. Gemäß § 69 Abs. 4 SGB X sinddie Krankenkassen befugt, dem Arbeitgeber Informatio-nen über die Arbeitsunfähigkeit zu übermitteln, wozu siejedoch nur in der Lage sind, wenn sie selbst über ent-sprechende Erkenntnisse verfügen.

Zu Buchstabe b

Zu Doppelbuchstabe aaEs wird klargestellt, daß in den Fällen, in denen die Inter-nationale Klassifikation der Krankheiten einen fünfstelli-gen Code enthält, die Verwendung dieses differenzierterenCodes vorgesehen werden kann, sofern er für die Aufga-benerfüllung der Krankenkassen (Prüfung der Leistungs-pflicht, Wirtschaftlichkeitsprüfung u. a.) erforderlich ist.

Zu Doppelbuchstabe bbDer vom Deutschen Institut für medizinische Dokumen-tation und Information für die Verschlüsselung von Ope-rationen herausgegebene Schlüssel (OPS 301) wird umdie sonstigen medizinischen Prozeduren erweitert, so-weit dies für Abrechnungszwecke erforderlich ist.

Zu Doppelbuchstabe ccDie Anwendung der Internationalen Klassifikation derKrankheiten erfordert ferner in manchen Fällen bei derLeistungsabrechnung mit den Krankenkassen eine Er-gänzung der Codes dieser Klassifikation durch Zusatz-kennzeichen, um die für die Aufgabenerfüllung derKrankenkassen notwendige Aussagefähigkeit der Codeszu gewährleisten. U.a. kann die Angabe der Seitenloka-lisation einer Erkrankung (z. B. linker oder rechterArm) oder der Hinweis, daß es sich um eine Verdachts-diagnose handelt, erforderlich sein. Die Regelung er-möglicht die Anwendung solcher Zusatzkennzeichen.

Zu Doppelbuchstabe ddRedaktionelle Anpassung an die geänderte Rechtslage.

Zu Buchstabe c

Zu Doppelbuchstabe aaBei Durchführung stationärer Rehabilitations-Maßnahmenzu Lasten des Rentenversicherungsträgers erhalten die

Krankenkassen aufgrund datenschutzrechtlicher Einwändenur die Kurzfassung eines Entlassungsberichts. Dieser be-inhaltet keine Aussagen über die durchgeführten Maßnah-men, die Prognose und den weiteren Behandlungsbedarf.Im Interesse einer nahtlosen weiteren Behandlung ist es fürden nachfolgenden Leistungsträger erforderlich, über dieseInformationen zu verfügen, um dem Versicherten daraufabgestimmte Leistungen zukommen zu lassen. Da Entlas-sungsberichte auch Auskunft über Krankheit und Behinde-rung geben, tragen sie im Sinne des § 96 SGB X dazu bei,sicherzustellen, daß Untersuchungen unterbleiben, soweitbereits verwertbare Ergebnisse vorliegen.

Zu Doppelbuchstabe bbRedaktionelle Anpassung.

Zu Nummer 121 (§ 302)

Zu Buchstabe aZur Überprüfung ihrer Leistungsverpflichtung benötigendie Krankenkassen die Angaben von Diagnosen und Be-funden. Diese Verfahrensweise ist bereits in den Heil- undHilfsmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzteund Krankenkassen vorgesehen. Der Bundesbeauftragtefür den Datenschutz hält aus datenschutzrechtlichenGründen eine gesetzliche Regelung für erforderlich.

Zu Buchstabe bNeben den Apotheken nehmen auch die sonstigen Lei-stungserbringer, insbesondere im Heil- und Hilfsmittelbe-reich, zur Abrechnung Rechenzentren in Anspruch. DieseRechententren dürfen die Daten, ebenso wie die Apothe-kenrechenzentren, nur für Abrechnungszwecke verwenden.

Zu Nummer 122 (§ 303)

Zu Buchstabe aDer Inhalt von Absatz 2 wird nunmehr in § 303a gere-gelt. Der Absatz kann daher wegfallen.

Zu Buchstabe b

Zu Doppelbuchstabe aaUm den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, unter-schiedlichen Sachverhalten im Zusammenhang mit feh-lenden oder unzulänglichen Datenübermittlungen Rech-nung zu tragen, wird die Regelung dahingehend diffe-renziert, daß in bestimmten Fällen statt eines Vergü-tungsausschlusses die Einbehaltung nur eines Teils derVergütung vorgesehen wird.

Zu Doppelbuchstabe bbRedaktionelle Anpassung.

Zu Nummer 123

Zu § 303a

Zu Absatz 1 und 2Mit dieser Vorschrift sollen die Datengrundlagen fürdie Wahrnehmung von Steuerungsaufgaben in der


GKV und für politische Entscheidungen zur Weiter-entwicklung der GKV und der Strukturen der medizi-nischen Versorgung verbessert werden. In Form vonArbeitsgemeinschaften auf Landes- und Bundesebenehaben die Krankenkassen und ihre Verbände die ihnenim Rahmen der Leistungsabrechnung der Leistungs-erbringer übermittelten Daten für ihre gemeinsamenoperativen Steuerungsaufgaben zusammenzuführen undaufzubereiten. Diese Datenbasis soll auch für poli-tisch-konzeptionelle Entscheidungsprozesse sowie fürZwecke der Gesundheitsberichterstattung zur Verfü-gung stehen.

Die in Absatz 2 Nr. 1 bis 4 genannten gesetzlichenAufgaben erfordern die Aufbereitung kassenartenüber-greifend zusammengeführter leistungserbringerund(verschlüsselt) versichertenbezogener Leistungs- undAbrechnungsdaten. Gemäß Ziffer 5 sind die bei denArbeitsgemeinschaften zusammengeführten Daten des-weiteren für die kassenartenübergreifenden Steuerungs-aufgaben auf Landes- und Bundesebene aufzubereiten,insbesondere für die Aufgaben der Bedarfsplanung in dervertragsärztlichen Versorgung, der Versorgungsplanungim Bereich der stationären Versorgung, der Ausgestal-tung der hausärztlichen Versorgung sowie der Weiter-entwicklung der Vergütungssysteme (z. B. Fallpauscha-len- und Sonderentgeltkatolog, Krankenhausgesamtver-gütung, Budgetvereinbarungen mit den Krankenhäusern,Einheitlicher Bewertungsmaßstab in der vertragsärzt-lichen Versorgung). Die in Nummer 6 vorgesehene Re-gelung sieht die Aufbereitung von Datengrundlagen fürEntscheidungen der Gesundheitspolitik insbesondere zurErfolgskontrolle beschlossener gesetzlicher Maßnahmensowie zur Vorbereitung von Gesetzesinitativen, sowiefür die Gesundheitsberichterstattung des Bundes und derLänder vor.

Zu Absatz 3

Durch die Regelung soll gewährleistet werden, daß zurUnterstützung der politischen Entscheidungsprozesse zurWeiterentwicklung der Gesetzlichen Krankenversiche-rung notwendigen Datengrundlagen auch auf Bundes-ebene aufbereitet werden. Außerdem wird der auf Bun-desebene zu bildenden Arbeitsgemeinschaft der Spitzen-verbänden der Krankenkassen die Aufgabe übertragen,die Verfahren der Datenverarbeitung in der GesetzlichenKrankenversicherung umfassend zu untersuchen, zubewerten, Vorschläge für deren Weiterentwicklung zumachen und hierüber zu berichten. Diese Aufgabe istnotwendig, um angesichts des technischen Fortschritts inder elektronischen Datenverarbeitung die Schwachstel-len der in der GKV implementierten Verfahren erkennenund beseitigenzu können.

Zu § 303 b

Zu Absatz 1

Die Regelung soll sicherstellen, daß die für eine Verbes-serung der Datengrundlagen im System der GKV not-wendigen Einrichtungen in dem vom Gesetzgeber vor-gegebenen Zeitrahmen geschaffen werden.

Zu Absatz 2

Die Regelung soll gewährleisten, daß die von den Spit-zenverbänden zu treffenden Bestimmungen den Intentio-nen des Gesetzgebers entsprechen.

Zu Absatz 3Die Inkrafttretensregelung stellt sicher, daß die Neu-regelungen erst zu dem Zeitpunkt wirksam werden, andem die notwendigen Voraussetzungen – Errichtung vonDatenannahmestellen nach § 294 Abs. 2 und von Ar-beitsgemeinschaften nach § 300a – geschaffen wordensind.

Zu Absatz 4

Die Regelung soll gewährleisten, daß die vom Gesetzge-ber zur Verbesserung der Datengrundlagen im Systemder GKV vorgesehenen Regelungen zur Übermittlungvon Abrechnungs- und Leistungsdaten getroffen werden.

Zu Absatz 5

Die Regelung gibt dem Bundesministerium für Gesund-heit die Möglichkeit, auf eine zeitnahe Umsetzung dergesetzlichen Vorgaben zum Abschluß der genanntenVereinbarungen hinzuwirken und ggf. die notwendigenRegelungen durch Rechtsverordung zu treffen.

Zu Nummer 124 (§ 304)



Zu Absatz 1

Den Krankenkassen und ihren Verbänden wird wie bis-her schon den Kassenärztlichen Vereinigungen und derKassenärztlichen Bundesvereinigung das Recht einge-räumt, den Vertragsärzten die für die Gewährleistungeiner ausreichenden, zweckmäßigen und das Maß desNotwendigen nicht übersteigenden Versorgung, vorallem mit Arznei- und Heilmitteln, erforderlichen Infor-mationen zu übermitteln. Damit wird u.a. klargestellt,daß die Krankenkassen und ihre Verbände über eine ver-besserte Information und Beratung der Vertragsärzteeinen Beitrag zur Steuerung der Ausgaben im Hinblickauf die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Versor-gung ihrer Versicherten leisten können.

Zu Absatz 2

Es wird gesetzlich klargestellt, daß die KassenärztlichenVereinigungen und die Krankenkassen die Vertragsärzteauf der Grundlage von Informationen über die von ihnenerbrachten, verordneten oder veranlaßten Leistungenüber Fragen der Wirtschaftlichkeit beraten können. DieseBeratungen sollen außerhalb der Wirtschaftlichkeitsprü-fungen nach § 106 durchgeführt werden und dazu beitra-gen, ein unwirtschaftliches Verhalten der Vertragsärzte– und damit ggf. verbundene Sanktionen im Rahmeneines Prüfverfahrens – zu vermeiden.


Zu Nummer 126 (§ 306)

Die Übermittlung von Daten zur Bekämpfung derSchwarzarbeit ist in § 306 nicht sachgerecht geregelt.Das umfassende Verbot, „Sozialdaten„ zu übermitteln,umfaßt auch Daten, die z. B. für die Bekämpfung illega-ler Beschäftigung (vgl. § 306 Satz 1 Nr. 1) erforderlichsind. Das Übermittlungsverbot wird daher an den Wort-laut der Formulierung im Recht der gesetzlichen Unfall-versicherung (§ 211 SGB VII) angepaßt. Medizinischeund psychologische Daten eines Versicherten dürfen dieKrankenkassen für die Bekämpfung von Schwarzarbeitnicht übermitteln. Ausgenommen sind Angaben überZeiten der Arbeitsunfähigkeit.

Zu Nummer 127 (§ 310)Die Zuzahlungen für stationäre Vorsorge- und Rehabili-tationsmaßnahmen sowie die Krankenhauszuzahlungenwerden auf den Betrag von kalendertäglich 14 DM ver-einheitlicht. Wegen der redaktionellen Änderungen inden hierfür maßgeblichen Vorschriften ist deren Nen-nung im einzelnen nicht mehr erforderlich.

Zu Nummer 128 (§ 311)

Zu Buchstabe aZur Fortentwicklung der Rechtsangleichung in derGesetzlichen Krankenversicherung wird die getrennteAnwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilitätfür das Beitrittsgebiet und das übrige Bundesgebiet auf-gehoben. Für die Anwendung dieses Grundsatzes istkünftig die bundesweit einheitliche Änderungsrate derbeitragspflichtigen Einnahmen nach § 142 Abs. 2 und 8Satz 1 maßgeblich.Außerdem wird die unterschiedliche Vergütung von Lei-stungen eines Vertragsarztes mit Sitz im früheren Bun-desgebiet für Versicherte einer Krankenkasse mit Sitz imBeitrittsgebiet im Vergleich zu Leistungen für Versi-cherte einer Krankenkasse mit Sitz im früheren Bundes-gebiet aufgehoben.

Zu Buchstabe b

Durch die Neuregelung wird den gemäß § 311 Abs. 2Satz 1 SGB V gesetzlich zugelassenen Gesundheitsein-richtungen (Polikliniken, Ambulatorien, Arztpraxen) er-möglicht, über die am 1. Oktober 1992 vorgehaltenenFachgebiete hinaus weitere Fachgebiete in ihr Versor-gungsangebot aufzunehmen, sofern für die betreffendeArztgruppe keine Zulassungsbeschränkungen angeordnetsind. Die Neuregelung ist erforderlich, da das Bundes-sozialgericht eine Erweiterung des Versorgungsangebotsum weitere Fachgebiete als mit dem geltenden Rechtunvereinbar erachtet hat (Urteil vom 19. Juni 1996,Az. 6 RKa 46/95), an der Weiterentwicklung der Ein-richtungen jedoch ein berechtigtes Interesse besteht. Inbeschränktem Umfang ist eine Abweichung von demStrukturwandelgebot des § 311 Abs. 10 SGB V hinzu-nehmen, damit die Einrichtungen sich im Rahmen desfestgestellten Bedarfs an veränderte Versorgungsbedürf-nisse anpassen können. Bei Fachambulanzen mit Dis-pensaireauftrag ist eine Ausweitung des Versorgungsan-

gebots nur zulässig, wenn dadurch der ursprünglicheDispensaireauftrag qualitativ nicht erweitert wird.

Zu Buchstabe c

Folgeänderung zu § 77 Abs. 3


Es handelt sich um eine Folgeregelung zur Änderung in§ 311 Abs. 1 Buchstabe a) und § 142 Abs. 8 SGB V. DieVorschrift vermeidet Rechtsunsicherheiten bei der An-wendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach§ 71 SGB V.

Zu Artikel 2 (Änderung SGB III)

Zu Nummer 1 (§ 26 SGB III)

Die Vorschrift stellt klar, daß Postulanten und Novizen,die in der Zeit ihrer Ausbildung für den Dienst in einergeistlichen Genossenschaft noch nicht zu deren satzungs-mäßigen Mitgliedern zählen, der Versicherungspflicht zurBundesanstalt für Arbeit unterliegen und damit ihrem so-zialen Schutzbedürfnis entsprechend in den Schutz derArbeitslosenversicherung einbezogen sind. Damit werdenUnklarheiten über die Versicherungspflicht dieser Perso-nen, die aufgrund der Entscheidung des Bundessozialge-richts vom 17. Dezember 1996 – 12 RK 2/96 – deutlichgeworden sind, und eine damit verbundene teilweise un-einheitliche versicherungsrechtliche Beurteilung der Be-troffenen in den einzelnen Zweigen der Sozialversiche-rung beseitigt und die frühere Rechtspraxis wiederherge-stellt. Das gleiche gilt für Angehörige ähnlicher religiöserGemeinschaften während der Zeit ihrer Ausbildung fürden Dienst in einer solchen Gemeinschaft.


Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung in§ 26 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch. Die Vor-schrift regelt, daß der Bemessung des Arbeitslosengeldesarbeitsloser ehemaliger Novizen und Postulanten bzw.vergleichbarer Angehöriger ähnlicher religiöser Gemein-schaften für die Zeit ihrer Ausbildung ein Betrag zuGrunde zu legen ist, der dem Wert der während der Aus-bildung gewährten Geld- und Sachbezüge entspricht.

Zu Nummer 3 (§ 207a Abs. 1 SGB III)

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Einführungder Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a des FünftenBuches für Personen, die nach Vollendung des 55. Le-bensjahres die Voraussetzungen für eine Versicherungs-pflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllenund zuvor in den letzten fünf Jahren nicht in der gesetz-lichen Krankenversicherung versichert waren.


Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung in§ 26 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch. Die Vor-schrift regelt, auf welcher Grundlage die Beiträge, diefür die Betroffenen zur Bundesanstalt für Arbeit zu ent-richten sind, bemessen werden.


Zu Nummer 5 (§ 347 SGB III)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung in§ 26 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch. Die Beiträgefür die Postulanten und Novizen während der Zeit ihreraußerschulischen Ausbildung tragen wie nach bisherigerPraxis allein die geistlichen Genossenschaften bzw. dieähnlichen religiösen Gemeinschaften.

Zu Nummer 6 (§ 349 SGB III)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung in§ 26 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch.

Zu Artikel 3 (Änderung des Elften BuchesSozialgesetzbuch)

Zu Nummer 1 (§ 20)Es handelt sich um Folgeänderungen zur Neufassung des§ 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V und zur Einfügung des Absat-zes 4a in § 5 SGB V.

Zu Nummer 2 (§ 25)

Zu Buchstabe aMit dieser Änderung wird klargestellt, daß ebenso wie inder gesetzlichen Krankenversicherung auch in der so-zialen Pflegeversicherung bei der Ermittlung des für dieFamilienversicherung maßgebenden Gesamteinkommensdes Ehegatten die auf Kindererziehungszeiten beruhen-den Rentenbestandteile nicht zu berücksichtigen sindund die Einkommensgrenze bundeseinheitlich minde-stens 630 DM beträgt. Für die gesetzliche Krankenver-sicherung ist dies bereits durch eine Änderung des § 10Abs. 1 Nr. 5 SGB V im Rahmen des Rentenreform-Gesetzes 1997 (BGBl. I S. 2998) sowie durch die Einfü-gung des § 309 Abs. 6 SGB V im Rahmen des Gesetzeszur Neuregelung der geringfügigen Beschäftigungsver-hältnisse vom 24. März 1999 (BGBl. I S. 388) geregeltworden. Entsprechend dem Grundsatz „Pflege- folgtKrankenversicherung“ verfährt die Praxis auch in derPflegeversicherung bereits in diesem Sinne, mit diesenÄnderungen wird aus Gründen der Rechtsklarheit undRechtssicherheit die für die Praxis notwendige eindeu-tige Rechtsgrundlage geschaffen.

Zu Buchstabe bMit dieser Änderung wird die in § 10 Abs. 1 SGB Vvorgenommene Änderung der Regelung über die Fami-lienversicherung in der gesetzlichen Krankenversiche-rung in das Recht der Pflegeversicherung übernommen.

Zu Nummer 3 (§ 27)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderungdes § 5 Abs. 10 SGB V. Ebenso wie für die privateKrankenversicherung wird auch für die private Pflege-Pflichtversicherung unter den im Gesetz genannten Vor-aussetzungen ein Recht auf Neuabschluß eines Versiche-rungsvertrages zu den Bedingungen eingeräumt, dieohne die vorangegangene Kündigung des Vertrages be-stehen würden.

Zu Nummer 4 (§ 61)

Zu Buchstabe a

Die Änderung entspricht der Neufassung der in § 258SGB V enthaltenen Regelungen. Für Personen, die in dergesetzlichen Krankenversicherung nach dem eingefügten§ 6 Abs. 3a SGB V versicherungsfrei sind und einen pri-vaten Kranken- und Pflegeversicherungsschutz haben,wird ein Beitragszuschuß zur privaten Pflege-Pflicht-versicherung ebenso wie zur privaten Krankenversiche-rung vorgesehen.

Zu Buchstaben b und c

Es handelt sich um Folgeänderungen zu der Neufassungder in § 257 Abs. 2a SGB V enthaltenen Regelungen.Mit diesen Änderungen wird der sachlich geboteneGleichklang der Regelung über den Zuschuß zum Kran-kenversicherungsbeitrag für Beschäftigte mit der ent-sprechenden Zuschußregelung zum Pflegeversiche-rungsbeitrag hergestellt.

Zu Nummer 5 (§ 97)

Zu Buchstabe a

Folgeänderung zur Änderung des § 276 Abs. 2 Satz 4SGB V.

Zu Buchstabe b

Die bisherigen Verweisungen auf Vorschriften des SGBXI werden durch die Verweisung auf § 276 Abs. 2 Satz 6SGB V ergänzt. Bei der Ergänzung handelt es sich umeine Folgeänderung zur Änderung des § 276 Abs. 2Satz 6 SGB V.

Zu Buchstabe c

Folgeänderung zur Änderung des Satzes 2.


Folgeänderung zur Änderung des § 25 Abs. 1 SGB XI.Sie stellt sicher, daß für die Prämienvergünstigung vonEhegatten in der privaten Pflege-Pflichtversicherung diegleichen einkommensmäßigen Voraussetzungen geltenwie für die Familienversicherung des Ehegatten in dersozialen Pflegeversicherung.

Zu Artikel 4 (Änderung des Krankenhaus-finanzierungsgesetzes)

Zu Nummer 1 (§ 7)

Zu Buchstabe a

Während die Beteiligungsrechte der Krankenkassen ander Krankenhausplanung der Länder unverändert blei-ben, werden die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen in die Investitionsplanungder Länder vom 1. Januar 2000 bis zum 31. Dezember2007 stärker als bisher einbezogen; in den neuen Län-dern greift die Regelung im Hinblick auf Artikel 14 des


Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992(Krankenhausinvestitionsprogramm für die neuen Län-der von 1995 bis 2004) erst ab 2005. Die Länder habenüber das Investitionsprogramm mit den Landesverbän-den der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatz-kassen Einvernehmen herzustellen. Im Konfliktfall ent-scheidet eine durch das jeweilige Land und die Landes-verbände der Krankenkassen und die Verbände der Er-satzkassen gemäß Absatz 3 gebildete Schiedsstelle. ImHinblick auf die alleinige Finanzierung der Einzelför-dermaßnahmen durch das jeweilige Land liegt die Letzt-entscheidung beim Land, das sich somit auch über eineSchiedsstellenentscheidung hinwegsetzen kann. Freilichwird ein Land in aller Regel eine Schiedsstellenentschei-dung respektieren.

Zu Buchstabe b

Absatz 3 enthält die erforderlichen Regelungen zur Bil-dung der Schiedsstelle für die gemeinsame Investitions-planung von Land und Krankenkassen in den Jahren 2000bzw. 2005 bis 2007. Aus der Verweisung auf die Verfah-rensregelungen nach § 18a Abs. 3 und 4 für die Landes-schiedsstelle (§ 18a Abs. 1) folgt insbesondere, daß dieSchiedsstelle ihre Entscheidungen mit der Mehrheit derMitglieder trifft und, falls sich keine Mehrheit ergibt, dieStimme des Vorsitzenden den Ausschlag gibt. Der Beru-fung des Vorsitzenden kommt also erhebliche Bedeutungzu; sie erfolgt durch den Präsidenten des Landessozialge-richts, falls sich beide Seiten nicht einigen.

Absatz 4 enthält als Folgeregelung zur einvernehmlichenInvestitionsplanung zwischen dem Land und den Lan-desverbänden der Krankenkassen und den Verbändender Ersatzkassen eine Haftungsregelung für den Falleiner Kündigung durch die Krankenkassen gemäß § 110SGB V. Die Haftung ist an mehrere Voraussetzungengeknüpft:

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ver-bände der Ersatzkassen haben in den Jahren 2000 bzw.2005 bis 2007 der Förderung des betreffenden Kranken-hauses durch das Land zugestimmt. Seit der Aufnahmein das Investitionsprogramm sind nicht mehr als 15 Jahrevergangen. Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen haben den Versorgungs-vertrag des betreffenden Krankenhauses ganz oder teil-weise gekündigt mit der Folge, daß die Investitionsmaß-nahme für die stationäre Versorgung GKV-Versicherterbedeutungslos geworden ist, und der weiteren Folge, daßdas Land gegen den Krankenhausträger wegen nichtvollständig abgeschriebener Investitionen nach Landes-recht einen (teilweisen) Rückzahlungsanspruch erworbenhat. Das Land hat die Kündigung beanstandet, die Kün-digung ist aber gleichwohl wirksam geworden, weil dieKrankenkassen mit ihrer Klage gegen die Beanstandungobsiegt haben. Die Krankenkassen können schließlichnur in dem Umfang in Anspruch genommen werden, indem der Rückzahlungsanspruch des Landes nicht ausdem Verwertungserlös des Krankenhauses befriedigtwerden kann.

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ver-bände der Ersatzkassen haften dem Land nicht als Ge-

samtschuldner, also nicht jeweils in vollem Umfang,sondern nur anteilig.

Zu Nummer 2 (§ 8)

Folgeänderung aufgrund der Anpassung der Regelung zuden Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung nach§ 18 Abs. 2 KHG.

Zu Nummer 3 (§ 9)

Die Vorschrift begrenzt die bisherige Investitionsförde-rung der Länder nach § 9 Abs. 1 und 3.

Zu Buchstabe a

Die bisherige Einzelförderung von Investitionsmaßnah-men nach § 9 Abs. 1 wird zum Jahresende 2007 einge-stellt. Ab dem 1. Januar 2008 werden dafür Investitions-kostenanteile in das neue Vergütungssystem einbezogen(vgl. Nummer 7, § 17c Abs. 4). Die Mehrbelastungen derKrankenkassen werden durch die Länder ausgeglichen,indem sie den Krankenkassen deren Aufwendungen fürdie Sterbegeld- und Mutterschaftsgeldleistungen erstatten.

Zu Buchstabe b

Die bisher pauschal nach Betten oder Fällen zugewiese-nen Mittel werden im Jahr 2003 in die neuen Entgeltenach § 17c einkalkuliert und auf diesem Wege von denKrankenkassen bezahlt. In einer Übergangszeit von 2003bis 2007 leisten die Länder weiterhin Ausgleichszahlun-gen an die Krankenkassen. Im Jahr 2003 überweisen siedie für die Pauschalförderung im Jahr 1998 aufgewand-ten Mittel (vgl. Nummer 7, § 17c Abs. 4); in den Folge-jahren werden diese Beträge in fünf gleich hohen Jahres-raten stufenweise bis auf Null reduziert.

Zu Buchstabe cDie Vorschrift regelt im Zusammenhang mit der Über-führung der pauschalen Fördermittel das Verfahren fürdie Ausgleichszahlungen der Länder an die Krankenver-sicherungen. Sie bestimmt zudem, daß die Weiterleitungder Ausgleichszahlungen an die kostentragenden Mit-gliedskassen der Landesverbände der Krankenkassen,des Verbandes der Ersatzkassen sowie die Unternehmender privaten Krankenversicherung nach den gleichenMaßstäben wie die Ausgleichszahlungen der Länder andie Krankenversicherungen erfolgt.

Zu Nummer 4 (§ 16)

Die Vorschrift paßt die Formulierung für die Rechts-grundlage der Bundespflegesatzverordnung sprachlichan die grundlegende Umstellung der Krankenhausfinan-zierung an, die mit der Einführung eines Vergütungs-systems und der monistischen Finanzierung vorgenom-men wird. Künftig wird nicht mehr von Pflegesätzen,sondern von Entgelten für Krankenhausleistungen ge-sprochen. Die hierfür erforderlichen weiteren Änderun-gen sind zum 1. Januar 2003 in einer neuen Rechtsver-ordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 KHG vorzunehmen (vgl.Nummer 7, § 17c Abs. 7).


Zu Nummer 5 (§ 17)

Zu Buchstabe a

Die bisherige Vorschrift wird an die Einführung desneuen landesweiten Gesamtbetrags für die Vergütungder Krankenhausleistungen nach § 17b angepaßt. DieHöhe der Pflegesätze aller Krankenhäuser im Land wirddurch den Gesamtbetrag begrenzt. Die finanziellen Mit-tel müssen leistungsgerecht auf die Krankenhäuser ver-teilt werden. Dabei sind Unterschiede in Leistungs-struktur und -umfang sowie in der medizinischen Be-handlung und Pflege angemessen zu berücksichtigen.Für das Erlösbudget des einzelnen Krankenhauses gibtes dagegen eine Veränderungsrate als Obergrenze, wiesie bisher in § 6 der Bundespflegesatzverordnung vorge-geben war, nicht mehr (vgl. Artikel 5 Nummer 10).

Die Neufassung der Vorschrift berücksichtigt den Über-gangszeitraum bis zum Jahresende 2002, in dem es wei-terhin die bisher geltenden Fallpauschalen und Sonder-entgelte sowie die krankenhausindividuell zu bemessen-den Abteilungspflegesätze und den Basispflegesatz gibt.Sie enthält darüber hinaus die grundsätzlichen Vorgabenfür die Zeit ab Einführung des neuen Vergütungssystemsim Jahr 2003.

Zu Buchstabe b

Die für die Jahre 1993 bis 1995 geltende Vorschrift zurBegrenzung der Krankenhausbudgets wird gestrichen.

Zu Buchstabe c

Es wird klargestellt, daß die Vorschriften für die derzeitgeltenden Fallpauschalen und Sonderentgelte nur bis zurEinführung des neuen vollständigen Vergütungssystemsin Kraft bleiben. Die Entwicklung und Pflege des neuenSystems regelt der neue § 17c KHG.

Zu Buchstabe d

Folgeänderung der Streichung des § 18b; vgl. Nummer 9.Investitionsverträge nach § 18b, die vor dem 1. Juli 1999geschlossen wurden, bleiben unberührt.

Zu Buchstabe e

Die Vorschrift hebt die zeitliche Begrenzung der In-standhaltungspauschale für große Instandhaltungsmaß-nahmen an Gebäuden und Außenanlagen auf. Mit Ein-führung des neuen Vergütungssystems werden die ent-sprechenden Beträge in die Entgelte einkalkuliert. Eswird bestimmt, daß die Mittel zweckgebunden zuverwenden und entsprechende Nachweise aufzustellensind.


Zu Buchstabe a

Die datenschutzrechtlichen Befugnisse des Medizini-schen Dienstes, die bisher in § 17a Abs. 2 geregelt wa-ren, werden detailliert in § 275a SGB V vorgegeben.

Zu Buchstabe b

Die bis Ende 1999 befristete Vorgabe für den pauschalenFehlbelegungsabzug wird gestrichen. Der Betrag stehtden Krankenhäusern ab dem Jahr 2000 jedoch nicht zu-sätzlich zur Verfügung. Der landesweite Gesamtbetragfür das Jahr 2000 ist auf der Grundlage der um den Fehl-belegungsabzug abgesenkten Krankenhausbudgets desJahres 1999 zu vereinbaren (Artikel 7 § 2 Satz 1 desGKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes). Die Krankenhaus-budgets 1999 werden höchstens um die für das Jahr 2000vorgegebene Rate verändert; vgl. Nummer 7 (§ 17bAbs. 3 Satz 1 KHG).


Absatz 1 schreibt die Vereinbarung eines „landesweitenGesamtbetrags“ durch die Verbände der Krankenversi-cherung vor. Er bildet die Obergrenze für die Vergütungder allgemeinen Krankenhausleistungen im Land. In die-sen Gesamtbetrag einbezogen sind die Leistungen füralle Patienten, für die das Budget des einzelnen Kran-kenhauses gilt, also auch privatversicherte und selbst-zahlende Patienten. Der Gesamtbetrag darf höchstens umdie Rate nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V verän-dert werden; ausgenommen sind Leistungsverlagerungenzwischen dem ambulanten Versorgungsbereich, derKrankenhausversorgung und dem Rehabilitationsbe-reich. Aufgrund dieser Ausnahme kann der Gesamt-betrag flexibel an Veränderungen angepaßt werden, diesich im Rahmen der Globalbudgets der Krankenkassenergeben oder die von den Krankenkassen gefördert wer-den. Die Selbstverwaltung wird damit in die Lage ver-setzt, dem Grundsatz „Geld folgt Leistung„ Rechnung zutragen. Nicht in den Gesamtbetrag einbezogen sind dieVergütungen für das ambulante Operieren, die vor- undnachstationäre Behandlung und die aus dem Budget aus-gegliederte Behandlung ausländischer Patienten, dieauch bisher außerhalb der Krankenhausbudgets vergütetwurden. Ebenso umfaßt der Gesamtbetrag nicht die imRahmen des Krankenhausinvestitionsprogramms nachArtikel 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes für die neuenBundesländer geleisteten Finanzhilfen. Aus dem Ge-samtbetrag sind die Zuschläge zu Entgelten aufgrundeines Restrukturierungsvertrags nach § 17c Abs. 6 KHGzu leisten. Erforderliche Ausgleiche und Berichtigungenfür Vorjahre sind weiterhin durchzuführen.

Die Krankenkassen müssen im Rahmen der Pflege-satzverhandlungen mit den einzelnen Krankenhäusernsicherstellen, daß der landesweite Gesamtbetrag durchdie Verhandlungsergebnisse nicht überschritten wird.Dazu können sie sowohl die Ergebnisse von Kranken-hausvergleichen und Fehlbelegungsprüfungen als auchdie mit diesem Gesetz eröffneten Möglichkeiten der am-bulanten Leistungserbringung durch Krankenhäuser so-wie der neuen Integrationsverträge nach § 140b SGB Vnutzen. Mittelfristig werden die Möglichkeiten zur Kün-digung von Krankenhäusern und Abteilungen sowie diestärkeren Mitsprachemöglichkeiten bei der Bestimmungdes Leistungsangebots der Krankenhäuser zu Einsparun-gen führen. Eine nicht abwendbare Überschreitung deslandesweiten Gesamtbetrags infolge der Ergebnisse derPflegesatzvereinbarungen für die einzelnen Krankenhäu-


ser ist ggf. im Rahmen des Globalbudgets der Kranken-kassen auszugleichen. Satz 7 zweiter Halbsatz gibt vor,daß von dem vereinbarten Gesamtbetrag ein gesonderterTeilbetrag abzuzweigen ist, der für die Vergütung nichtvereinbarter Mehrleistungen (Mehrerlöse; vgl. Absatz 2)reserviert ist. Bei der prospektiven Vereinbarung derErlösbudgets der Krankenhäuser darf demnach nur derum den Teilbetrag verminderte Gesamtbetrag verwendetwerden.

Absatz 2 stellt klar, daß – wie bisher – Mehrerlöse einesKrankenhauses gegenüber dem Vereinbarungsergebnisanteilig zurückzuzahlen sind (vgl. Artikel 5 Nummer 10).Die Vorschrift bestimmt darüber hinaus, daß die Summeder den Krankenhäusern aufgrund dieser Regelung ver-bliebenen Mehrerlösanteile aus dem gesonderten Teil-betrag nach Absatz 1 Satz 7 finanziert werden. Über-schreiten diese Mehrerlösanteile nach Abzug entspre-chender Mindererlösanteile anderer Krankenhäuser denreservierten Teilbetrag, werden die den Krankenhäusernverbleibenden Mehrerlösanteile entsprechend abgesenkt.

Absatz 3 bestimmt die Höhe des Gesamtbetrags für dasJahr 2000, soweit keine Leistungsverlagerungen zu be-rücksichtigen sind. Grundlage sind die Krankenhausbud-gets des Jahres 1999. Diese werden infolge des Wegfallsdes pauschalen Fehlbelegungsabzugs nach § 17a Abs. 3Satz 1 zweiter Halbsatz KHG in Höhe von rd. 1 Mrd. DMnicht erhöht, um die Beitragssatzstabilität der gesetzli-chen Krankenversicherung nicht zu gefährden. Satz 3schreibt vor, daß die Gesamtbeträge für das Jahr 2003zusätzlich, d. h. über eine mögliche Erhöhung um dieVeränderungsrate nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB Vhinaus, um die von den Ländern im Jahr 1998 jeweils fürPauschalförderung aufgewandten Beträge erhöht werden.Damit wird die Übernahme der bisherigen pauschalenFördermittel in einer Größenordnung von insgesamt ca.2,3 Mrd. DM in die neuen Entgelte im Gesamtbetrag be-rücksichtigt. In den Folgejahren wird dieser zusätzlicheBetrag in fünf gleich hohen Jahresraten stufenweise bisauf Null reduziert. Satz 4 gibt eine weitere zusätzlicheErhöhung der Gesamtbeträge zum 1. Januar 2008 uminsgesamt 2,8 Mrd. DM für die Übernahme der Einzel-förderung in die Entgelte vor; in dieser Höhe werden dieKrankenkassen entlastet, weil die Länder die Leistungenfür Sterbegeld und Mutterschaftsgeld dauerhaft über-nehmen. Der Anteil, der auf den einzelnen landesweitenGesamtbetrag entfällt, ergibt sich aus dem Verhältnis derim einzelnen Land finanzierten Einzelfördermaßnahmenzur Summe der von den Ländern im Jahr 1998 insgesamtfinanzierten Einzelfördermaßnahmen in Höhe von ca.4,5 Mrd. DM.

Zu Nummer 7 (§ 17c)

Der neue § 17c bestimmt, daß mit einjähriger parallelerVorlaufphase zum 1. Januar 2003 ein vollständiges, lei-stungsorientiertes und pauschalierende Entgeltsystemeinzuführen ist. Die Vorschrift legt die Grundzüge desVergütungssystems fest, überläßt die Entwicklung undEinführung des Systems jedoch – wie bisher – den Ver-bänden der Selbstverwaltung auf der Bundesebene. DerGesetzgeber gibt der Selbstverwaltung vor, daß sie einumfassendes Vergütungssystem zu entwickeln hat, des-

sen Fallgruppen Komplexitäten und Comorbiditäten be-rücksichtigen und dessen Diffenzierungsgrad praktikabelist. Bundeseinheitliche Regelungen für Zu- und Ab-schläge sind für diejenigen Fälle zu vereinbaren, indenen allgemeine Krankenhausleistungen nicht in dieEntgelte einbezogen werden können, weil der Finanzie-rungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt.Dies gilt insbesondere für die Notfallversorgung undeine zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerungnotwendige und mit den Landesverbänden der Kranken-versicherungen nach § 18 Abs. 2 vereinbarte Vorhaltungvon Leistungen, die aufgrund des geringen Versor-gungsbedarfs mit den Entgelten nicht kostendeckendfinanzierbar ist, sowie für die nach Maßgabe diesesGesetzes und der Verordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 zufinanzierenden Ausbildungsstätten und Ausbildungsver-gütungen. Um die Aufnahme von Begleitpersonen ab-rechnen zu können, ist auch hierfür bundeseinheitlich einZuschlag zu vereinbaren. Das Verfahren zur Bestim-mung der Entgelthöhe wird in der Bundespflegesatzver-ordnung vorgegeben, nachdem die Selbstverwaltung biszum 31. Oktober 2000 die Entscheidung über die Grund-strukturen des neuen Vergütungssystems getroffen hat.Die prospektiv festzulegende Entgelthöhe ist künftig sofestzulegen, daß der nach § 17b KHG vereinbarte lan-desweite Gesamtbetrag eingehalten wird. Bei der Ver-einbarung sind somit außer der Entgelthöhe auch dievoraussichtlich abzurechnenden Leistungsarten und-mengen zu berücksichtigen. Die vorgegebene Entgelt-höhe ist künftig ein „Höchstpreis“, der bei den kranken-hausindividuellen Budget-/Pflegesatzverhandlungen un-terschritten werden kann. Dies eröffnet die Möglichkeit,insbesondere bei Ausweitung des Umsatzvolumens ein-zelner Krankenhäuser über Preisnachlässe zu verhan-deln.

Die Vorschriften des Absatzes 2 entsprechen grundsätz-lich den bisherigen Vorgaben für die Weiterentwicklungdes Entgeltsystems in § 17 Abs. 2a KHG. Zusätzlichwird klargestellt, daß sich die Selbstverwaltung für dieEinführung des Entgeltsystems an einem internationalbereits eingeführten und in der Praxis erprobten Systemzu orientieren hat.

Absatz 3 gibt der Selbstverwaltung für die Entwicklungund Einführung des Vergütungssystems einen zeitlichenRahmen vor. Danach sind die Grundstrukturen desSystems einschließlich der Fallgruppen und des Bewer-tungsverfahrens bis zum 31. Oktober 2000 zu vereinba-ren. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidetdas Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. De-zember 2000 durch Rechtsverordnung (vgl. Absatz 5).Das neue Vergütungssystem ist bis zum Jahresende 2001fertig zu entwickeln und einschließlich der Bewertungs-relationen für die Entgelthöhe zu vereinbaren. Bis zudiesem Zeitpunkt sind auch die organisatorischen undEDV-technischen Voraussetzungen bei Krankenkassenund Krankenhäusern zu schaffen und das Personal ent-sprechend zu schulen. Dies wird nur möglich sein, wenndie Vertragsparteien sich bei der Gestaltung des Entgelt-systems an einem bereits eingeführten und in der Praxiserprobten System orientieren und dieses an die Beson-derheiten des deutschen Versorgungssystems anpassen.Das neue System wird ab dem 1. Januar 2002 flächen-


deckend in allen Krankenhäusern erprobt. Mit demÜbergang zum neuen Vergütungssystem werden die bis-her noch krankenhausindividuell vereinbarten tagesglei-chen Pflegesätze abgelöst durch landesweit oder regionalgültige Höchstpreise. Krankenhäuser, die mit ihren Ko-sten bisher höher liegen, müssen ab dem 1. Januar 2003mit den niedrigeren Entgelten auskommen. Eine Aus-nahme ist für Krankenhäuser vorgesehen, die aufgrundstruktureller Besonderheiten mit den Entgelten nichtkostendeckend arbeiten können und mit denen sog. Re-strukturierungsverträge geschlossen werden (vgl. Arti-kel 5 Nummer 10, § 12 Abs. 1).

Absatz 4 regelt die Einführung der monistischen Finan-zierung. Die bisher mit Fördermitteln der Länder finan-zierten Investitionskosten werden schrittweise von denKrankenkassen übernommen. Zum 1. Januar 2003 wer-den die Mittel für kurzfristige Anlagegüter und kleinebauliche Maßnahmen (bisherige Pauschalförderung) indie Entgelte einbezogen. Zum 1. Januar 2008 werden dieMittel der bisherigen Einzelförderung eingerechnet. DieErhöhung der landesweiten Gesamtbeträge regelt § 17bAbs. 3 (Nummer 7). Nach Satz 3 können die Investi-tionsanteile in den Entgelten nicht von Universitätsklini-ken abgerechnet werden.

Absatz 5 regelt die Konfliktlösung für den Fall, daß sichdie Vertragspartner der Selbstverwaltung nicht einigenkönnen. Dabei entscheidet über die Grundstrukturen desSystems und das Bewertungsverfahren das Bundesmi-nisterium für Gesundheit durch Rechtsverordnung. Überalle anderen Tatbestände entscheidet die Bundesschieds-stelle.

Mit diesem Gesetz werden weitreichende Strukturverän-derungen im Krankenhausbereich und eine Reduzierungder Bettenzahlen angestrebt. Sie sind Voraussetzung da-für, daß die Beitragssätze in der Gesetzlichen Kranken-versicherung in Zukunft stabil gehalten werden können.Mit der Einführung des landesweiten Gesamtbetragsnach § 17b, des neuen pauschalierenden Entgeltsystemsund der monistischen Finanzierung werden entschei-dende Weichenstellungen vorgenommen. Von den Kran-kenhäusern und deren Beschäftigten müssen zum Teilerhebliche Veränderungen und Flexibilität erwartet wer-den. Gleichwohl können auch Krankenhäuser, die füreine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung der Bevöl-kerung erforderlich sind, aufgrund struktureller Beson-derheiten Schwierigkeiten bei der Umstellung haben,weil sie mit den neuen Entgelten nicht kostendeckendarbeiten können. Ihnen wird in einem befristeten Zeit-raum die Möglichkeit gegeben, sich an die neuen wirt-schaftlichen Rahmenbedingungen anzupassen. Absatz 6schreibt vor, daß für solche Krankenhäuser ein Restruk-turierungskonzept erstellt wird und gibt bestimmte ver-traglich zu regelnde Einzelheiten vor. Während derLaufzeit eines entsprechenden Restrukturierungsvertragszahlen die Krankenkassen im Rahmen des landesweitenGesamtbetrags Zuschläge zu den Entgelten, um dasWeiterarbeiten des Krankenhauses zu ermöglichen.Durch eine Abstimmung mit dem Investitionsprogrammdes Landes soll eine Fehlleitung von Mittel vermiedenund erforderlichenfalls die Bereitstellung von Investi-

tionsmitteln für die Umstrukturierung ermöglicht wer-den.

Absatz 7 verpflichtet den Verordnungsgeber, zum Zeit-punkt der Einführung des neuen Vergütungssystems dieBundespflegesatzverordnung an das neue Entgeltsystemanzupassen und als Entgeltverordnung weiterzuführen(vgl. Nummer 4).

Zu Nummer 8 (§ 18)

Zu Buchstabe a

Die Regelung wird an das seit Jahren bestehende Pflege-satzrecht angepaßt, nach dem das Krankenhausbudgetdie maßgebende Vergütung für die Krankenhausleistun-gen ist; die Pflegesätze einschließlich der Fallpauschalenund Sonderentgelte haben demgegenüber hauptsächlichdie Funktion von Abschlagszahlungen auf das Budget.Darüber hinaus wird der Änderung Rechnung getragen,daß die Landesverbände der Krankenkassen gesetzlichzu Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung be-stimmt werden.

Zu Buchstabe b

Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung werden dieLandesverbände der Krankenkassen. Nachdem vieleKassenarten sich ohnehin landesweit zusammenge-schlossen haben, wird diese Entwicklung nachvollzogen.Die Vereinbarung auf der Landesebene soll darüber hin-aus sicherstellen, daß bei den Verhandlungen für die ein-zelnen Krankenhäuser die landesweite Gesamtvergütungeingehalten wird.

Zu Buchstabe c

Doppelbuchstabe aa nimmt eine redaktionelle Anpas-sung vor. Doppelbuchstabe bb ist eine Folgeänderungaufgrund der Anpassung der Regelung zu den Vertrags-parteien der Pflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs. 2KHG sowie eine redaktionelle Anpassung.

Zu den Buchstaben d und e

Redaktionelle Anpassung (vgl. Buchstabe a).


Im Rahmen des neuen landesweiten Gesamtbetrags nach§ 17b würden Rationalisierungsverträge nach § 18bkünftig dazu führen, daß Rationalisierungsinvestitionenbei einigen Krankenhäusern zu einer Verringerung derMittel für die Krankenbehandlung bei den übrigen Kran-kenhäusern führen würden. Im Hinblick auf die ab 2003über das neue Vergütungssystem erfolgende Übernahmeder Investitionskosten durch die Krankenkassen ist zu-dem eine auf individuelle Fälle abstellende Regelungnicht mehr systemkonform. Schließlich ist die Mög-lichkeit, mit Hilfe eines Rationalisierungsvertrags nach§ 18b von den Krankenkassen Finanzmittel für dieDurchführung von Rationalisierungsinvestitionen zu er-halten, in der Praxis bisher kaum umgesetzt worden. DieVorschrift wird deshalb aufgehoben.


Zu Artikel 5 (Änderung der Bundespflegesatz-verordnung)

Die Bundespflegesatzverordnung wird nur insoweit ver-ändert, als dies für die neuen Vorgaben zum jetzigen Zeit-punkt notwendig ist. Die Einführung des neuen, vollstän-digen Vergütungssystems macht weitreichende Änderun-gen der Bundespflegesatzverordnung und deren Überfüh-rung in eine moderne Entgeltverordnung erforderlich.Dies kann erst durch eine gesonderte Rechtsverordnungmit Inkrafttreten zum 1. Januar 2003, dem Zeitpunkt derEinführung des Vergütungssystems, durchgeführt werden.

Zu Nummer 1 (Inhaltsübersicht)Redaktionelle Änderung; vgl. Nummer 10.

Zu Nummer 2 (§ 3)

Zu Buchstabe aDoppelbuchstabe aa nimmt eine redaktionelle Änderunginfolge der Neufassung des § 12 Abs. 1 vor. Doppelbuch-stabe bb paßt die allgemeinen Vorgaben für die Entgelt-bemessung an die Einführung eines landesweiten Gesamt-betrags an, mit dem künftig alle Krankenhausleistungenim Land vergütet werden. Doppelbuchstabe cc hebt Satz 4auf; die Vorgabe zur Anwendung der Psychiatrie-Personal-verordnung wird in den neuen § 12 Abs. 1 übernommen.Doppelbuchstabe dd) paßt Satz 5 an die neue Vorgabe deslandesweiten Gesamtbetrags nach § 17b KHG an.

Zu Buchstabe bDie Doppelbuchstaben aa und bb nehmen redaktionelleÄnderungen infolge der Neufassung des § 12 Abs. 1 vor.Doppelbuchstabe cc hebt die Möglichkeit auf, Kranken-hausbudgets ohne Vorlage von Unterlagen und ohneVerhandlungen über die zu erbringenden Leistungenpauschal fortzuschreiben. Sie paßt weder zu dem Grund-gedanken des Globalbudgets, in dessen Rahmen die Ver-sorgung der Patienten flexibler organisiert werden soll,noch zu der Vorgabe leistungsorientierter Verhandlun-gen und Vergütung im Krankenhausbereich.

Zu Buchstabe cÄnderung infolge der Neufassung des § 12 Abs. 1.

Zu Nummer 3 (§ 5)

Zu Buchstaben a und bÄnderungen infolge der Neufassung von § 12 Abs. 1.

Zu Buchstabe cFolgeänderung aufgrund der Anpassung der Regelung zuden Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung nach§ 18 Abs. 2 KHG.

Zu Nummer 4 (§ 6)Die sehr detaillierte Vorschrift zur Einhaltung desGrundsatzes der Beitragssatzstabilität wird durch neue,flexiblere Vorgaben in § 12 Abs. 1 ersetzt.

Zu Nummer 5 (§ 7)

Zu Buchstabe a

Doppelbuchstabe aa nimmt in Absatz 1 Satz 1 eine Än-derung infolge der Neufassung des § 12 Abs. 1 vor.Doppelbuchstabe bb paßt Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 zweiterTeilsatz an die Verlängerung der Instandhaltungspau-schale und den Wegfall des Fehlbelegungsabschlags an.

Zu Buchstabe b

Redaktionelle Änderung infolge der Neufassung des § 12Abs. 1.

Zu Nummer 6 (§ 8)

Redaktionelle Änderungen infolge der Neufassung des§ 12 Abs. 1.

Zu Nummer 7 (§ 9)

Redaktionelle Änderungen infolge der Neufassung des§ 12 Abs. 1.

Zu Nummer 8 (§ 10)

Es wird klargestellt, daß die allgemeinen Krankenhaus-leistungen mit einem Erlösbudget vergütet werden, dasin der Übergangszeit bis zur Einführung des neuen Ver-gütungssystems nach § 17b KHG neben den tagesglei-chen Pflegesätzen auch die Fallpauschalen und Sonder-entgelte beinhaltet.

Zu Nummer 9 (§ 11)

Zu Buchstabe aFolgeänderung aufgrund der Anpassung der Regelungzu den Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung nach§ 18 Abs. 2 KHG.

Zu Buchstabe bDie bisherigen Vorgaben zu den Mehr- oder Minderer-lös-Ausgleichen bei Fallpauschalen und Sonderentgeltenwerden aufgehoben und ersetzt durch die einheitliche,auch für tagesgleiche Pflegesätze geltende Regelung des§ 12 Abs. 4.

Zu Nummer 10 (§ 12)§ 12 wird an die Vorgabe des § 17b KHG zur Einfüh-rung eines landesweiten Gesamtbetrags für die Kranken-hausvergütung angepaßt.

Absatz 1 Satz 1 schreibt die Vereinbarung eines Erlös-budgets vor, das Fallpauschalen, Sonderentgelte undtagesgleiche Pflegesätze umfaßt. Dieses muß nach denVorgaben des § 3 BPflV leistungsgerecht sein, wasjedoch „Preisnachlässe“ nicht ausschließt. Satz 2 be-stimmt, daß das Erlösbudget so zu vereinbaren ist, daßdie Summe der Erlösbudgets aller Krankenhäuser imLand den landesweiten Gesamtbetrag abzüglich des ge-sonderten Teilbetrags für die Finanzierung nicht verein-barter Mehrleistungen (§ 17b Abs. 1 Satz 6 zweiter


Halbsatz KHG) nicht überschreitet. Satz 3 gibt vor, wel-che Faktoren von den Vertragsparteien bei der Budget-vereinbarung zu berücksichtigen sind. Durch die Auf-zählung wird klargestellt, daß neben budgeterhöhendenFaktoren auch budgetmindernde Faktoren (z. B. Bereini-gung um entfallendene Leistungen aufgrund ambulanterLeistungserbringung) zu berücksichtigen sind. Es wirdklargestellt, daß die Erlösbudgets für im Rahmen derneuen Integrationsverträge erbrachte Leistungen derKrankenhäuser zu bereinigen sind. An die Begrenzungdes Erlösbudgets aller Krankenhäuser im Land durch denlandesweiten Gesamtbetrag ist auch die Schiedsstellegebunden (vgl. Nummer 17).

Absatz 2 Satz 1 schreibt das Erlösabzugsverfahren, dasbisher die Regel war, verbindlich vor. Die bisherigeMöglichkeit der Kostenausgliederung nach § 12 Abs. 2und 3 wird aufgehoben, da sie nicht in das neue Kon-zept zur Vereinbarung von Leistungsspektren und Lei-stungsmengen im Rahmen eines krankenhausindivi-duellen Erlösbudgets, das mit der Rahmenplanung unddem landesweiten Gesamtbetrag abgestimmt werdenmuß, paßt. Soweit bei wirtschaftlichen Krankenhäuserndas Erlösabzugsverfahren zu einem nicht mehr lei-stungsgerechten Restbudget führt, sind nach Satz 2 ent-sprechende Abschläge von den Fallpauschalen undSonderentgelten zu vereinbaren; vgl. auch die Einfüh-rung von „Höchstpreisen“ durch Artikel 4 Nummer 7(§ 17c Abs. 1 KHG). Satz 3 gibt wie bisher eine Ko-stenausgliederung für die Behandlung von Blutern vor;die Vergütung dieser im Einzelfall sehr teuren Be-handlung erfolgt mit Sonderentgelten außerhalb desErlösbudgets und wird nicht in den Erlösausgleich nachAbsatz 4 einbezogen.

Die Vorschrift des Absatzes 3 entspricht der des bisheri-gen Absatzes 7. Sie ermöglicht eine Neuverhandlung desKrankenhausbudgets bei wesentlichen Änderungen der„Geschäftsgrundlage“.

Absatz 4 bestimmt wie bisher den Ausgleich von Mehr-oder Mindererlösen, die gegenüber dem prospektiv ver-einbarten Erlösbudget entstanden sind. Da alle Erlös-arten als Abschlagszahlungen auf das Erlösbudget an-zusehen sind, wird bei den Ausgleichen nicht mehrzwischen Fallpauschalen und Sonderentgelten einer-seits und tagesgleichen Pflegesätzen andererseits unter-schieden. Dies vereinfacht die Ausgleichsvorschriftenerheblich; § 11 Abs. 8 und der bisherige § 12 Abs. 5werden aufgehoben. Der Mehrerlösausgleich in Höhevon 80 Prozent dürfte dem gewichteten Durchschnittder bislang unterschiedlichen Ausgleichs-Prozentsätzeentsprechen. Bei Mindererlösen werden künftig 40 statt50 Prozent ausgeglichen. Damit soll dem Grundsatz„Geld folgt Leistung“ stärker entsprochen werden, ohnejedoch die grundsätzliche Finanzierung der für denPflegesatzzeitraum vereinbarten Vorhaltung des Kran-kenhauses aufzugeben. Geringere Rückzahlungsquotenwerden für Mehrerlöse in der Transplantationsmedizinvorgegeben, soweit die Leistungen einen Sachmit-telanteil von über 50 Prozent haben; hier wird die bis-herige Regelung beibehalten, bis eine Neuregelung imRahmen des neuen Vergütungssystems vorgenommenwird.


Zu Buchstabe a

Redaktionelle Änderung infolge der Neufassung des§ 12 Abs. 1.

Zu Buchstabe b

Folgeänderung aufgrund der Aufhebung des § 16 Abs. 3.


Zu Buchstabe a

Klarstellung, daß der Aufnahmetag immer abzurechnenist. Die Vorschrift, daß der vollstationäre Entlassungs-oder Verlegungstag nicht berechnet wird, gilt nicht füreinen Tag, der gleichzeitig Aufnahmetag ist.

Zu Buchstabe b

Folgeänderung aufgrund der Aufhebung des § 11 Abs. 8sowie redaktionelle Änderung aufgrund der Neufassungdes § 12 Abs. 4.

Zu Buchstabe cFolgeänderung aufgrund der Verlängerung der Instand-haltungspauschale.

Zu Buchstabe d

Entsprechend der Vorschrift des § 137 Abs. 1 Satz 3Nr. 4 SGB V bestimmt Absatz 13, daß ein Abschlag vonden Pflegesätzen vorzunehmen ist, wenn das Kranken-haus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nichteinhält.


Zu Buchstabe a

Folgeänderung aufgrund der Aufhebung des § 6.

Zu Buchstabe b

Klarstellung, daß diese Vorschrift nur für die derzeitigenEntgeltkataloge nach § 17 Abs. 2a KHG gilt.

Zu Buchstabe c

Folgeänderung der Aufhebung des § 6 und der entspre-chenden Neufassung des § 15 Abs. 1.


Zu Buchstabe a

Die bisherige Vorschrift zur prospektiven Vereinbarungder Punktwerte für Fallpauschalen und Sonderentgeltewird an die neuen Vorgaben zu den Globalbudgets derKrankenkassen und dem landesweiten Gesamtbetragnach § 17b KHG angepaßt. Die Vertragsparteien werdenan die Einhaltung des Gesamtbetrags gebunden. Dabei


ist auch die voraussichtliche Entwicklung im Bereich desRestbudgets nach § 12 Abs. 2 zu berücksichtigen. DieVerpflichtung zur prospektiven Einhaltung des Gesamt-betrags kann bei einer Erhöhung der Leistungsmengen,d. h. der Zahl der voraussichtlich abzurechnenden Fall-pauschalen und Sonderentgelte, zu einer prospektiv zuvereinbarenden Absenkung der Punktwerte führen.

Zu Buchstabe b

Von der Möglichkeit, ein landeseinheitliches pauscha-liertes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung zu ver-einbaren, ist in der Praxis aufgrund der Schwierigkeitseiner Ermittlung und der relativ geringen Entgelthöhekein Gebrauch gemacht worden. Die Vorschrift wirddeshalb aufgehoben.

Zu Buchstabe c

Doppelbuchstaben aa und bb betreffen Folgeänderungenaufgrund der Aufhebung des § 16 Abs. 3.

Zu Buchstabe d

Folgeänderung aufgrund der Aufhebung des § 16 Abs. 3.


Zu Buchstabe a

Folgeänderungen aufgrund der Einbeziehung der Fall-pauschalen und Sonderentgelte in das neue Erlösbudgetnach § 12 Abs. 1.

Zu Buchstabe b

Änderung infolge der Neufassung des § 12 Abs. 1.

Zu Buchstabe c

Doppelbuchstabe aa) betrifft eine Folgeänderung auf-grund der Anpassung der Regelung zu den Vertragspar-teien der Pflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs. 2 KHGsowie eine Folgeänderung aufgrund der geänderten An-lagenzählung durch den Wegfall der Fallpauschalen- undSonderentgelt-Kataloge (vgl. Nummern 24 und 25).Doppelbuchstabe bb) bezieht sich auf Folgeänderungenaufgrund der Aufhebung der Kostenausgliederung fürFallpauschalen und Sonderentgelte nach § 12 Abs. 2Satz 3 und Abs. 3 BPflV (geltende Fassung).

Zu Buchstabe d

Doppelbuchstabe aa ist eine Folgeänderung aufgrund derAnpassung der Regelung zu den Vertragsparteien derPflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs. 2 KHG. Doppel-buchstabe bb nimmt Folgeänderungen aufgrund derAufhebung der Kostenausgliederung für Fallpauschalenund Sonderentgelte nach § 12 Abs. 2 Satz 3 und Abs. 3BPflV (geltende Fassung) vor.

Zu Buchstabe e





Zu Buchstabe a

Doppelbuchstabe aa ist eine redaktionelle Änderunginfolge der Neufassung des § 12. Durch Doppelbuch-stabe bb wird auch die Schiedsstelle an die Vorgabezur Einhaltung des landesweiten Gesamtbetrags gebun-den.

Zu Buchstabe b

Redaktionelle Anpassungen.


Redaktionelle Änderung infolge der Neufassung des§ 12.


Zu Buchstabe a

Redaktionelle Änderung infolge der Neufassung des§ 12.

Zu Buchstabe b

Änderung infolge der Aufhebung des § 11 Abs. 8.


Redaktionelle Änderung infolge der Neufassung des§ 15 Abs. 1.


Zu Buchstabe a

Doppelbuchstabe aa nimmt eine redaktionelle Änderunginfolge der Neufassung des § 15 Abs. 1 vor. Doppel-buchstaben bb und cc sind Folgeänderung aufgrund derAnpassung der Regelung zu den Vertragsparteien derPflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs. 2 KHG.

Zu Buchstabe bFolgeänderung aufgrund der Anpassung der Regelung zuden Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung nach§ 18 Abs. 2 KHG.

Zu Buchstaben c und d

Redaktionelle Änderung infolge der Neufassung des§ 15 Abs. 1 vor.


Streichung der nicht mehr benötigten Übergangsvor-schriften.


Zu Nummer 23 (Anlagen 1 und 2)

Seit dem 1. Januar 1998 ist die Selbstverwaltung auf derBundesebene für die Fallpauschalen- und Sonderentgelt-Kataloge zuständig (§ 17 Abs. 2a KHG). Die Katalogesind nicht mehr Teil der Bundespflegesatzverordnung.Sie werden deshalb gestrichen.

Zu Nummer 24 (Anlage 3)

Die Anlage 3 „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung“ist Verhandlungsunterlage für die Budget-/Pflegesatz-verhandlungen des einzelnen Krankenhauses. Sie muß andie veränderten Vorgaben der Bundespflegesatzverord-nung, insbesondere das neue Erlösbudget nach § 12 undden Wegfall der Kostenausgliederung für Fallpauschalenund Sonderentgelte, angepaßt werden.

Zu Buchstabe a

Der Abschnitt „K 5 Budget für den Pflegesatzzeitraum“wird an die im Verordnungstext vorgenommenen Ände-rungen angepaßt. Doppelbuchstabe aa berücksichtigt denWegfall des bisherigen § 12 Abs. 5. Doppelbuchstabe bbverweist auf die neue Fundstelle des bisherigen § 12Abs. 7. Doppelbuchstabe cc streicht die Zeile für denentfallenden Ausgleich nach § 11 Abs. 8 sowie für dienicht mehr benötigten Ausgleiche aufgrund von Über-gangsvorschriften. Die Doppelbuchstaben dd und eestellen redaktionell klar, daß sich die Zeilen auf denneuen Begriff „Restbudget“ beziehen. Doppelbuch-stabe ff streicht eine nicht mehr benötigte Zeile für denaufgehobenen Ausgleich nach § 12 Abs. 5.

Zu Buchstabe b

Der Abschnitt „K 6 Ermittlung des Basispflegesatzes ...“werden durch die Doppelbuchstaben aa und cc redaktio-nelle Anpassungen an den Begriff „Restbudget“ vor-genommen. Doppelbuchstabe bb fügt – entsprechendZeile 13 in Abschnitt „K 5“ – eine bisher fehlende Zeilefür die Instandhaltungspauschale ein.

Zu Buchstabe c

In Abschnitt „K 7 Ermittlung des Abteilungspflegesat-zes ...“ wird – entsprechend Zeile 13 in Abschnitt„K 5“ – durch Doppelbuchstabe aa eine bisher fehlendeZeile für die Instandhaltungspauschale eingefügt. Dop-pelbuchstabe bb nimmt eine redaktionelle Anpassung.

Zu Buchstabe dDa die Kostenausgliederung der Fallpauschalen undSonderentgelte aus dem Krankenhausbudget aufgehobenwird (§ 12), wird auch das entsprechende Kalkulations-blatt „K 8“ aufgehoben.

Zu Buchstabe e

Doppelbuchstabe aa nimmt eine redaktionelle Klarstel-lung vor. Doppelbuchstabe bb streicht aufgrund der Auf-hebung der Kostenausgliederung von Fallpauschalen undSonderentgelten die bisherige zeitliche Begrenzung.

Doppelbuchstabe cc streicht einen Hinweis auf die auf-gehobene Ausgleichsregelung nach § 12 Abs. 5 (alt).Doppelbuchstabe dd nimmt eine redaktionelle Folgeän-derung vor und streicht eine Vorgabe zur Kostenausglie-derung von Fallpauschalen. Doppelbuchstabe ee streichteine Vorgabe zur Kostenausgliederung von Sonderent-gelten. Doppelbuchstabe ff streicht einen Hinweis zuraufgehobenen Ausgleichsvorschrift nach § 12 Abs. 5.Doppelbuchstabe gg hebt eine Vorschrift zur Kostenaus-gliederung von Fallpauschalen auf. Doppelbuchstabe hhhebt eine Vorschrift zur Kostenausgliederung von Fall-pauschalen auf. Doppelbuchstaben ii bis ll streichen eineVorschrift im Zusammenhang mit der Kostenausgliede-rung von Fallpauschalen.

Zu Nummer 25 (Anlage 4)

Aufgrund des Wegfalls der Fallpauschalen- und Sonder-entgelt-Kataloge (bisherige Anlagen 1 und 2) wird An-lage 4 zu Anlage 2. Sie bleibt unverändert.

Zu Artikel 6 (§§ 10, 10a KSVG)

Es handelt sich um Folgeänderungen zur Änderung in§ 6 Abs. 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Zu Artikel 7 (Änderung KVLG)

Folgeänderung zur Einfügung des § 200c in die Reichs-versicherungsordnung.

Zu Artikel 8 (KVLG 1989)


Es handelt sich um eine Folgeregelung zu § 5 Abs. 10des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Zu Nummer 2 (§ 3a Nr. 1)

Es handelt sich um eine Folgeregelung zur Änderung in§ 6 Abs. 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, diebewirkt, daß die Neuregelung zur Versicherungsfreiheitauch für die Versicherten nach dem KVLG 1989 gilt.

Zu Nummer 3 (§ 6 Abs. 1 Nr. 2)

Es handelt sich um eine Folgeregelung zur Änderung in§ 9 Abs. 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,die bewirkt, daß die Neuregelung zur freiwilligen Ver-sicherung auch in der Krankenversicherung der Land-wirte gilt.


Es handelt sich um eine Folgeregelung zur Anfügung desAbsatzes 6 an § 309 SGB V durch das Gesetz zur Neu-regelung der geringfügigen Beschäftigungsverhältnisse.Die Regelung stellt klar, daß in den neuen Ländern dieEinkommensgrenze von 630 DM auch für die sonstigenAngehörigen gilt, die durch Satzungsregelung ihrerKrankenkasse in die Familienversicherung einbezogensind.



Die Vorschrift regelt das Globalbudget für die landwirt-schaftlichen Krankenkassen. Die Vorgaben des § 142SGB V sind entsprechend anzuwenden.

Zu Nummer 6 (§ 23)

Es handelt sich um eine redaktionelle Anpassung an denText des § 2 Abs. 1 Nr. 4, der durch das Agrarsozialre-formgesetz 1995 mit Wirkung ab 1. Januar 1995 geän-dert worden ist. Der Inhalt der Vorschrift wird nicht ver-ändert.


Es handelt sich um eine Folgeänderung zum Gesetz zurNeuregelung der geringfügigen Beschäftigungsverhält-nisse. Durch die Anrechnung der für Altenteiler gezahl-ten Pauschalbeiträge vermindert sich der Zuschußbedarfseitens des Bundes.

Zu Nummer 8 (§ 59)

Die Vorschrift ist als Übergangsvorschrift entbehrlichgeworden, weil durch das Agrarsozialreformgesetz 1995eine inhaltsgleiche Vorschrift in § 2 Abs. 7 als Dauerre-gelung eingeführt wurde.

Zu Artikel 9 (§ 11 Abs. 5 BVFG)

Die Vorschrift ist eine Folgeänderung zur Einführungder Kassenwahlrechte, die für versicherungspflichtigeMitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung imRegelfall ab 1997 wirksam wird (Artikel 1 Nr. 116 desGesundheitsstrukturgesetzes). Mit der Änderung werdenden Berechtigten grundsätzlich die gleichen Kassen-wahlmöglichkeiten wie den Mitgliedern der gesetzlichenKrankenversicherung eingeräumt. Die Regelung berück-sichtigt, daß Allgemeine Ortskrankenkassen keine Ba-siskassenfunktion mehr haben und einseitige Aufgaben-zuweisungen an einzelne Kassenarten mit den wettbe-werblichen Zielen des Gesundheitsstrukturgesetzes nichtvereinbar sind.

Da die Krankenversorgung für diesen Personenkreis imRegelfall nur für einen begrenzten Übergangszeitraumgeleistet wird, ist die Beschränkung der Wahlrechte aufeine einmalige Kassenwahl ohne weitere Wechselmög-lichkeiten sachgerecht. Sie dient auch der Verwaltungs-vereinfachung. Die fehlende Wechselmöglichkeit er-gibt sich daraus, daß die Vorschrift nur auf § 175 Abs. 1SGB V – nicht jedoch auf § 175 Abs. 4 SGB V – ver-weist. Wird das Wahlrecht von Berechtigten in Einzel-fällen nicht ausgeübt, gilt die Krankenkasse als gewählt,bei der die Kostenübernahme von Leistungen beantragtwird.

Zu Artikel 10 (Sozialgerichtsgesetz)

Zu Nummer 1 (§ 51)

Künftig soll für Streitigkeiten im Zusammenhang mit derKündigung von Versorgungsverträgen auch von Plan-krankenhäusern und der Beanstandung der Kündigung

der Rechtsweg vor den Sozialgerichten eröffnet werden(Folgeregelung zur Änderung des § 110 Abs. 2 SGB V).Vor den Verwaltungsgerichten anhängige Verfahrenaufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen,die für Plankrankenhäuser und Hochschulkliniken gel-ten, bleiben hiervon unberührt.

Die Rechtswegzuweisung für Streitigkeiten in Angele-genheiten nach § 122 SGB V entfällt; § 122 SGB Vwurde durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520) aufgehoben.

Zu Nummer 2 (§ 87)

Es handelt sich um eine erforderliche Folgeänderungzur Änderung des § 85 Abs. 3 Satz 1 durch das5. SGGÄndG vom 30. März 1998, nach der Wider-spruchsbescheide nicht mehr zugestellt werden müssen,sondern eine Bekanntgabe ausreicht.

Zu Artikel 11 (GKV-SolG)

Zu Nummer 1

Redaktionelle Klarstellung.

Zu Nummer 2

Das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz sieht eine Mit-finanzierungspflicht der gesetzlichen Krankenversiche-rung an den Kosten der Weiterbildung in der Allge-meinmedizin für die ersten beiden Startjahre 1999 und2000 vor; dabei gibt das Gesetz nicht nur die Höhe desmonatlichen Förderbetrages, sondern auch die Anzahlder zu fördernden Weiterbildungsstellen in diesen beidenJahren vor. Damit die fünfjährige Weiterbildung in derAllgemeinmedizin erfolgreich weitergeführt werdenkann, ist auch nach Ablauf dieses Zeitraums eine finan-zielle Beteiligung der Krankenkassen notwendig. Daderzeit die zukünftig erforderliche Höhe des Förder-betrages und die Anzahl der zu fördernden Stellen nichtabgeschätzt werden kann, wird die Umsetzung im ein-zelnen in den zweiseitigen Verträgen zwischen den Spit-zenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärzt-lichen Bundesvereinigung sowie den Spitzenverbändender Krankenkassen und der Deutschen Krankenhaus-gesellschaft geregelt.

Zu Artikel 12 (Reichsversicherungsordnung)

Zu Nummer 1

§ 200 Abs. 1 zweiter Halbsatz RVO regelt bisher diezeitlichen Anspruchsvoraussetzungen für das Mutter-schaftsgeld (mindestens zwölf Wochen Mitgliedschaft inder gesetzlichen Krankenversicherung oder mindestenszwölf Wochen Bestehen des Arbeitsverhältnisses inner-halb einer Rahmenfrist von Beginn des zehnten bis zumEnde des vierten Monats vor der Entbindung). Für jungeBerufsanfängerinnen nach einem Studium, die als Ar-beitnehmerinnen schwanger werden, sind diese zeit-lichen Anspruchsvoraussetzungen häufig nicht erfüllbar.Ohne Anspruch auf Mutterschaftsgeld entfällt auch der


Arbeitgeberzuschuß nach § 14 Abs. 1 des Mutterschutz-gesetzes während der Mutterschutzfristen vor und nachder Geburt mit der Folge, daß als einzige Einkommens-sicherung die Sozialhilfe übrig bleibt. Auch wenn diebetroffene Personengruppe nicht allzu groß ist, bedeutetfür jede schwangere junge Arbeitnehmerin der Verlustdes Mutterschaftsgeldes und des Arbeitgeberzuschusseseine persönliche Härte.

Angesichts der heutigen Arbeitsmarktsituation scheidetdie Gefahr des Rechtsmißbrauchs durch eine jungeschwangere Arbeitnehmerin aus.

Zu Nummer 2 (§ 200 c)

Mit dieser Regelung werden die Zusatzbelastungen, dieden Krankenkassen durch die vollständige Monistik ent-stehen, abgefedert. Im Zusammenhang mit der Erstat-tungsregelung für Sterbegeldzahlungen (§ 58 Abs. 2SGB V) ist auf der Basis 1998 von insgesamt etwa2,8 bis 2,9 Mrd. DM auszugehen.


Folgeänderung der zum 1. Januar 1996 eingeführtenneuen Selbstverwaltung bei den Krankenkassen.


Folgeänderung der zum 1. Januar 1996 eingeführtenneuen Selbstverwaltung bei den Krankenkassen.


Zu Buchstaben a und b

Klarstellung, daß auch bei den Landes- und Bundesver-bänden der Krankenkassen keine neuen Angestelltenver-hältnisse begründet werden können, die der Dienstord-nung unterliegen sowie Folgeänderung zu der zum 1. Ja-nuar 1996 eingeführten neuen Selbstverwaltung bei denKrankenkassen.

Zu Artikel 13 (ASRG 1995)

Die Regelung bewirkt, daß die bisherigen Beitragsbe-messungsmaßstäbe in der Landwirtschaftlichen Kran-kenversicherung (LKV) erhalten bleiben. Inzwischenliegen die ersten Erfahrungen mit dem durch das ASRG1995 geschaffenen neuen Beitragsmaßstab für dieLandwirtschaftliche Alterssicherung vor. Eine Übertra-gung dieser Grundlagen auf die LKV, wie sie im ASRG1995 mit Wirkung vom 1. Januar 1999 vorgesehen ist,könnte zu Umstellungsproblemem führen. Da die bishe-rigen Beitragsbemessungsmaßstäbe in der LKV sich aberallseitiger Akzeptanz erfreuen, besteht keine Notwen-digkeit zu ihrer Änderung.

Zu Artikel 14 (2. GKV-NOG)

Aufgrund der in Artikel 12 vorgesehenen Änderung desAgrarsozialreformgesetzes 1995 (ASRG 1995) ist die inArtikel 5 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes angeordnete

Änderung des Agrarsozialreformgesetzes 1995 gegen-standslos geworden.

Zu Artikel 15 (Änderung des VAG)

Zu Nummer 1 (§ 12)

Die Änderung führt einen Beitragszuschlag in der sub-stitutiven Krankheitskostenversicherung ein, der derAufstockung der Alterungsrückstellung dient. In ihremGutachten ist die Expertenkommission zu dem Ergebnisgekommen, daß zwar auch künftig die Kopfschädennoch stärker steigen werden als die allgemeine Ent-wicklung der abhängigen Einkommen und die allgemei-ne Inflationsrate. Die Kommission prognostizierte, daßkünftig langfristig die Kopfschäden noch jährlich um ca.1 v. H. stärker steigen werden als die allgemeine Ein-kommensentwicklung und ca. 2 v. H. stärker als die all-gemeine Inflationsrate.

Die Probleme der Beitragssteigerung im Alter zeigensich vor allem bei der substitutiven Krankheitskostenver-sicherung. Dabei ist zu berücksichtigen, daß dem Versi-cherten bei einer Kündigung von Zusatzversicherungender Basisschutz der gesetzlichen Krankenversicherungbleibt. Der Beitragszuschlag wird daher auf die substitu-tive Krankheitskostenversicherung beschränkt und aufdie gezillmerte Bruttoprämie bezogen, die in Anhang ITeil A der Kalkulationsverordnung definiert ist. Jugend-liche, die in der substitutiven Krankenversicherung mit-versichert sind, werden im Rahmen der Berufsausbil-dung häufig versicherungspflichtig und scheiden dannaus der substitutiven Krankenversicherung aus. Daherwird der Beitragszuschlag erst ab dem 21. Lebensjahrvorgesehen.

Für Ausbildungs-, Auslands- und Reisekrankenversiche-rungen, die nur zeitlich beschränkt abgeschlossen wer-den, stellt sich die Problematik nicht.

Für Beihilfeberechtigte steigt in der Regel der Beihilfe-bemessungssatz mit Bezug der Beamtenversorgung auf70 v. H. der beihilfefähigen Leistungen. Deshalb schließtder Beamte, der in seiner aktiven Zeit einen Beihilfebe-messungssatz von 50 v. H. hat, für die fehlenden 50 v. H.einen Tarif mit einer Leistung von 30 v. H. sowie einenTarif, aus dem bis zum Eintritt der Beamtenversorgung20 v. H. der Rechnungsbeträge erstattet werden, ab. Dader Tarif mit einer Erstattung von 20 v. H. in der Regelmit dem Alter 65 endet, stellt sich für die Versichertenhinsichtlich dieses Tarifs die Frage der Beitragsent-wicklung im Alter nicht. Satz 2 sieht daher vor, daß fürAusbildungs-, Auslands- und Reisekrankenversicherun-gen sowie für die vorgenannten Beamtentarife, die, auchwenn sie wegen § 178a Abs. 4 Satz 1 Versicherungsver-tragsgesetz unbefristet sind, regelmäßig spätestens mitVollendung des 65. Lebensjahres enden, ein Beitragszu-schlag nicht erforderlich ist.

Zu Nummer 2 (§ 12a; Direktgutschrift und ihreVerwendung)

Mit der Regelung in § 12a Abs. 2 erhalten die Versi-cherten eine Anwartschaft auf Prämienermäßigung im


Alter. Da dieses Finanzierungsverfahren eine längereAnsparzeit voraussetzt und die Versicherten, die bereitsdas 65. Lebensjahr überschritten haben, ebenfalls zu-sätzliche Finanzierungsmittel zur Begrenzung der Prä-miensteigerung (Prämienverstetigung) benötigen, er-gänzt das Verfahren nach Absatz 3 die langfristig ange-legte Erhöhung der Alterungsrückstellungen in kurz- undmittelfristiger Hinsicht.

Die Direktgutschrift nach § 12a ist nicht an das Vorlie-gen eines insgesamt positiven Geschäftsergebnisses ge-bunden. Damit soll eine Saldierung der Zinsüberschüsse,die auf die Alterungsrückstellung entfallen, mit mög-lichen Verlusten aus der Schadenentwicklung oder ausdem Kostenverlauf ausgeschlossen werden. Die Versi-cherungsunternehmen verfügen noch über andere Ergeb-nisquellen. Hierzu gehören die Zinserträge auf die Scha-denrückstellung, auf die Rückstellung für Beitragsrück-erstattung und auf das Eigenkapital sowie der Sicher-heitszuschlag, der nach der Kalkulationsverordnungmindestens 5 v. H. der Prämien beträgt. Diese Ergebnis-quellen können für einen eventuellen überrechnungsmä-ßigen Aufwand herangezogen werden.

Die Höhe der nach § 12a Abs. 1 zuzuführenden Direkt-gutschrift bemißt sich nach den auf die Alterungsrück-stellung entfallenden Kapitalerträgen. Die Alterungs-rückstellung selbst wird rechnungsmäßig mit 3,5 v. H.verzinst. Die von den Unternehmen erwirtschaftetedurchschnittliche Nettorendite liegt in der Regel darüber.Der den Rechnungszins von 3,5 v. H. übersteigende Teilstellt den „Überzins“ dar. Nach der bisherigen Regelungsind Mittel in Höhe von 80 v. H. dieses Überzinses, be-grenzt auf maximal 2,5 v. H. der Summe der positivenAlterungsrückstellung, als sogenannte Direktgutschriftden Versicherten gutzuschreiben. Die Verteilung dieserErträge erfolgt nach § 12a Abs. 2 und 3. Danach ist dieHälfte der Mittel allen Versicherten eines Tarifs direktzuzuschreiben und als künftige oder sofortige Prämien-ermäßigung bzw. zur Limitierung von Beitragserhöhun-gen zu verwenden (§ 12a Abs. 2 ). Um diesen Betragwird die Alterungsrückstellung im gleichen Geschäfts-jahr erhöht. Die andere Hälfte kommt den am Bilanz-stichtag mindestens 65jährigen Versicherten zugute undwird der Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitrags-rückerstattung zugeführt. Dieser Betrag ist innerhalb von3 Jahren zur Beitragsermäßigung bzw. zur Begren-zung/Vermeidung von Beitragserhöhungen zu verwen-den (§ 12a Abs. 3).

Die Begrenzung der Direktgutschrift auf maximal80 v. H. des sogenannten Überzinses sowie die Decke-lung auf 2,5 v. H. der vorhandenen positiven Alterungs-rückstellung führen in Perioden mit steigenden bzw.hohen Zinsen, der erfahrungsgemäß Perioden mit erhöh-ter Geldentwertung vorangehen oder diese begleiten, zueiner verstärkten Auszehrung der aus den Prämienan-teilen der Versicherungsnehmer finanzierten Alterungs-rückstellungen. Selbst in ausgeprägten Niedrigzinspha-sen, wie sie in der jüngsten Zeit zu beobachten sind, istdie 2,5 v. H.-Obergrenze wirksam geworden und verhin-dert damit eine höhere Aufstockung der Alterungsrück-stellung. Vor diesem Hintergrund ist es zur Lösung derPrämienanstiegsproblematik erforderlich, die Erträge der

aus den die Alterungsrückstellung bedeckenden und ausden Sparanteilen der Versicherungsprämien finanziertenKapitalanlagen in einem höheren Maße als bisher derAlterungsrückstellung zuzuführen. Die damit notwendi-gerweise verbundenen Einschränkungen des unterneh-merischen Handlungsspielraums, diese Mittel entspre-chend den geschäftspolitischen Zielen einzusetzen, z. B.für Barausschüttungen bei schadensfreiem Verlauf, müs-sen hingenommen werden, weil dem Unternehmen in-soweit immer noch ein ausreichender Freiheitsgrad ver-bleibt.

Unternehmen, die vor wenigen Jahren gegründet wor-den sind, haben kaum ältere Personen versichert. DieseVersicherer sind daher in der Lage, allen Versicherteneinen Zinsüberschuß von nahezu 2,5 v. H. zu geben,während die übrigen Unternehmen durch die Umver-teilung ihren jüngeren Versicherten nur einen Zinsüber-schuß von 1,25 v. H. gutschreiben können. Damit sindVersicherer, die länger am Markt sind, durch die jetzigegesetzliche Regelung im Wettbewerb benachteiligt. DieBenachteiligung wirkt sich gegen ihre jüngeren Versi-cherten aus. Neue Unternehmen werben nämlich mitdem Argument, daß bei ihnen alle Versicherten eineZinsüberschußbeteiligung von 2,5 v. H. erhalten. Es istdaher erforderlich, die Abhängigkeit der Zinsüber-schußbeteiligung von der Bestandszusammensetzungabzubauen. Dies kann allerdings nicht sofort im vollenUmfang verwirklicht werden, weil eine entsprechendeFinanzierung für einen gewissen Zeitraum noch erfor-derlich ist. Die Alterungsrückstellung der heute bereitsälteren Versicherten kann einen befriedigenden Bei-tragsverlauf im Alter noch nicht sicherstellen. Vor die-sem Hintergrund sieht der Entwurf einen Abbau dernicht verursachungsgerechten Überschußbeteiligunginnerhalb von 25 Jahren vor. Die Verwendung von50 v. H. der Direktgutschrift aller Versicherten nur fürdie älteren Versicherten wird jährlich um 2 v. H. ge-senkt und eine verursachungsgerechte Zinsüberschuß-beteiligung für alle Versicherte eingeführt.

Der Abbau der nicht verursachungsgerechten Direktgut-schrift muß auch wegen der zu erwartenden Veränderun-gen in der Altersstruktur der Privatversicherten erfolgen.Durch die Umverteilung der Direktgutschrift nach § 12aAbs. 3 erhalten die heute älteren Versicherungsnehmereine Beitragsermäßigung, wie sie die heute jungen Ver-sicherten ihrerseits im Alter nicht mehr erwarten können.Die heute jüngeren Versicherten erhalten aufgrund derneuen Regelung jährlich steigende Direktgutschriften, sodaß die Beiträge der heute jungen in ihrem Alter nichtmehr durch die dann jüngeren Versicherten subventio-niert werden müssen.

Zu Absatz 1 (Erhöhung der Direktgutschrift)

Die bisherige Begrenzung der Direktgutschrift auf2,5 v. H. der Alterungsrückstellung führte bei einer Ver-zinsung der die Alterungsrückstellung bedeckenden Ka-pitalanlagen von mehr als 6,62 v. H. zu einem Wirk-samwerden der Begrenzung und ist aus den zuvorgenannten Gründen aufzuheben. Die Erhöhung des Zu-führungssatzes von 80 v. H. auf 90 v. H. hätte eine zu-sätzliche Zuführung in Höhe von 332 Mio. DM im Jahre


1995, 567 Mio. DM im Jahre 1996 und von 712 Mio.DM im Jahre 1997 zur Folge gehabt. Mit der Erhöhungder Direktgutschrift wird sichergestellt, daß diese Über-zinsen in jedem Fall der Prämienverstetigung im Alterzugutekommen. Die Erfüllung der Solvabilitätsanforde-rungen der Unternehmen nach § 53c wird damit grund-sätzlich nicht erschwert. Die erhöhte Direktgutschriftübersteigt in aller Regel nicht den Betrag, der nach § 81dohnehin den Versicherten zuzuführen ist, da nur eineVerschiebung zugunsten der Direktgutschrift und zuLasten der Zuführung zur Rückstellung für erfolgs-abhängige Beitragsrückerstattung erfolgt.

Zu Absatz 2 (Dotierung der Alterungsrückstellungen)

Satz 1 stellt sicher, daß nur denjenigen Versichertendie Zinsüberschüsse, die auf den Beitragszuschlagentfallen, zugute kommen, die den Beitragszuschlagleisten. Satz 2 entspricht der bisherigen gesetzlichenRegelung. Satz 3 führt in einem Zeitraum von 25 Jah-ren zum Abbau der bereits festgestellten Ungleichbe-handlung. Ein schnellerer Übergang zu einer voll ver-ursachungsgerechten Direktgutschrift wäre jedochnicht zweckmäßig. Auf absehbare Zeit werden nochzusätzliche Mittel benötigt (vgl. Absatz 3), um diePrämienzahlungen der über 65jährigen zu stabilisie-ren. Diese Versicherten haben bisher nur eine ver-gleichsweise geringe Direktgutschrift erhalten, dieerst im Rahmen des Dritten Durchführungsgeset-zes/EWG zum VAG eingeführt worden ist. Das Fi-nanzierungserfordernis nimmt jedoch über den fest-gelegten Zeitraum von 25 Jahren kontinuierlich abund ermöglicht damit sukzessive einen verstärktenAufbau der verursachungsgerechten Direktgutschriftwie sie nunmehr in Absatz 2 vorgesehen ist.

Zu Absatz 2a (Verwendung der Direktgutschriftnach Absatz 2)

Die Vorschrift bestimmt die Art und Weise der Verwen-dung der nach Absatz 2 der Alterungsrückstellung zuge-führten Beträge. Bisher waren die Unternehmen in derVerwendung dieser Mittel, insbesondere hinsichtlich desWirksamwerdens für die Beitragsentlastung weitgehendfrei, so daß die Entlastung z. B. bis zu einem Alter von75 Jahren hinausgeschoben werden konnte. Nunmehrwird festgelegt, daß– die Entlastungswirkungen mit der ersten Beitragsan-

passung nach dem 65. Lebensjahr wirksam werdenmüssen (Satz 1),

– Beitragssenkungen grundsätzlich nicht stattfinden undbei vorhergehenden Prämienerhöhungen nicht ver-brauchte Beträge spätestens mit Vollendung des80. Lebensjahres eingesetzt werden müssen (Satz 1und 2),

– nach dem 80. Lebensjahr wie bisher die Direktgut-schrift zur sofortigen Prämiensenkung verwendet wird(Satz 2),

– wie bisher kann in der Pflegetagegeldversicherung an-stelle einer Prämienermäßigung eine Leistungserhö-hung vorgenommen werden (Satz 3).

Zu Absatz 3 (Abschmelzen des Umlageverfahrens undFlexibilisierung der Verwendung)

Zur Begründung für die Abschmelzung des Umlagever-fahrens wird auf die Ausführungen zu Absatz 2 verwie-sen. Das Verfahren zur Verteilung des Betrages nachAbsatz 3 wird im einzelnen in der Überschußverordnungvom 8. November 1996 (BGBl. I S. 1687) geregelt, dieauf der Grundlage von § 12c Abs. 1 Nr. 3 erlassen wor-den ist.

Für die Altersgruppe der 55 bis 65jährigen besteht – wieauch die Expertenkommission festgestellt hat (vgl. Druck-sache 13/4945 S. 24/25) – die Notwendigkeit, Beträgenach Satz 1 zu verwenden, da diese Versicherten nur füreinen vergleichsweise kurzen Zeitraum in den Genuß derDirektgutschrift gekommen sind. Da die Verhältnisse beiden einzelnen Unternehmen und Tarifen sehr unter-schiedlich sein können, gibt Satz 2 den Versicherungs-unternehmen für den bezeichneten Übergangszeitraumdie Möglichkeit, eine flexible Limitierung von Prämien-anpassungen auch für unter 65jährige durchzuführen.Entsprechend dem abnehmenden Erfordernis derartigerLimitierungsmaßnahmen nimmt diese Möglichkeit jähr-lich linear um 0,5 Prozentpunkte ab.

Zu Nummer 3 (§ 12b)Nach der Koalitionsvereinbarung ist eine Reform desVersicherungsvertragsrechts vorgesehen. Im Rahmendieser Reform soll die Vorschrift aus rechtssystemati-schen Gründen in das Versicherungsvertragsgesetz über-nommen werden.

Zu Buchstabe aDie Vorschrift erweitert die Zustimmungsrechte desPrämientreuhänders.Dem Prämientreuhänder ist nach § 12b Abs. 1 die wich-tige Aufgabe der Zustimmung zu Prämienänderungen inder privaten Krankenversicherung nach Art der Lebens-versicherung übertragen worden. Die Mittel aus der er-folgsunabhängigen Beitragsrückerstattung nach § 12aAbs. 3 sowie diejenigen aus der erfolgsabhängigen Bei-tragsrückerstattung nach § 81d sind für die Versichertenbestimmt. Der Betrag gemäß § 12a Abs. 3 wird bis zumVerwendungszeitpunkt unter der Bilanzposition „Rück-stellung für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung“ausgewiesen. Die tatsächlich von den Versicherungs-nehmern mit Zustimmung des Prämientreuhänders zuzahlenden Prämien ergeben sich erst unter Berücksichti-gung von Beitragsbegrenzungen. Diese Limitierungenwerden durch Entnahme von Mitteln nach § 12a Abs. 3aus der Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitrags-rückerstattung auf Dauer finanziert. Entsprechendes giltfür die Limitierungen, die aus Mitteln der Rückstellungfür erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung finanziertwerden, weil sich eine Verwendung für die Limitierungauf den Umfang der tatsächlich zu zahlenden Mehrprä-mie auswirkt. Für einen längeren Zeitraum wird es nochBestände geben, die keinen Beitragszuschlag zahlen. Esist deshalb erforderlich, die unterschiedlichen Beständebei einer Limitierung gesondert zu betrachten. Vor demHintergrund des überragenden Ziels einer Prämienver-


stetigung ist es gerechtfertigt, die Zustimmung des Prä-mientreuhänders bei der Entnahme und Verwendungvon Mitteln nach § 12a Abs. 3 vorzusehen. Nach § 12bAbs. 1 muß der Treuhänder jedoch bereits einer Bei-tragsanpassung zustimmen, wenn die dort genanntenVoraussetzungen vorliegen, so daß ihm wegen des engenSachzusammenhangs zweckmäßigerweise auch ein Mit-spracherecht über die Verwendung der Mittel nach § 12aAbs. 3 eingeräumt wird.

Mit dem Zustimmungserfordernis bei der Entnahme ausder erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung wird si-chergestellt, daß ein ausreichender Anteil der Rück-stellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung fürLimitierungen zur Verfügung steht und nicht durch an-dere Verwendungszwecke (z. B. Barausschüttungen,Leistungserhöhungen) beeinträchtigt wird.

Vor diesem Hintergrund ist es erforderlich, auch dieKriterien für die vom Treuhänder durchzuführende Prü-fung zu nennen. Für die Beurteilung der ausreichendenWahrung der Belange der Versicherten und der Zumut-barkeit ist ein objektiv generalisierender Maßstab zu-grunde zu legen.

Zu Buchstabe b

Die Vorschrift stellt sicher, daß das Unternehmen dasRisiko einer schuldhaft unzureichenden Erstkalkulationgrundsätzlich nicht auf den Versicherungsnehmer abwäl-zen kann, wenngleich ihm im übrigen die Möglichkeitder Prämienanpassung einzuräumen wäre. Das Risikoder schuldhaft unzureichenden Erstkalkulation durch denAktuar ist der Sphäre des Unternehmens zuzurechnenund muß daher aus Unternehmensmitteln finanziert wer-den, weil eine Finanzierung aus Mitteln des Versiche-rungsnehmers billigerweise nicht gefordert werden kann.

Zu Nummer 4 (§ 12e)

Bei § 12e handelt es sich um eine Übergangsvorschrift.

Die Übergangsvorschrift sieht in Übereinstimmung mitden Vorschlägen des Gutachtens der Unabhängigen Ex-pertenkommission (Drucksache 13/4945 S. 8) vor, daßder Versicherungsnehmer bei bestehenden Verträgengrundsätzlich ebenfalls einen Prämienzuschlag zahlenmuß. Um einen einmaligen starken Prämiensprung zuvermeiden, wird der Zuschlag jedoch erst allmählich ge-steigert. Nach einer Übergangszeit wird auch hier imRegelfall der Prämienzuschlag von 10 v. H. erreicht.

Die nach Satz 1 Nr. 4 vorgesehene Möglichkeit, diesenPrämienzuschlag durch Einlegung eines Widerspruchszu vermeiden, trägt dem Umstand Rechnung, daß einTeil der Versicherungsnehmer bereits auf andere Weise,etwa durch Zusatzvereinbarungen im Bereich der priva-ten Krankenversicherung, Abschluß von Lebensversiche-rungsverträgen oder auch im Bereich der Vermögens-anlage (z. B. Investmentfonds, Sparprogramme, Woh-nungseigentum), Vorsorge für die Finanzierung der imAlter überproportional steigenden Prämien getroffenhat. Es gibt, wie die Unabhängige Expertenkommission(Drucksache 13/4945 S. 33) zutreffend ausgeführt hat,keinen tragenden Grund, diesen Personenkreis, der be-

reits hinreichend Eigenvorsorge getroffen hat, zu weite-rer Vorsorge zu zwingen. Da eine Begrenzung des Prä-mienzuschlages auf diejenigen Versicherungsnehmer,die bisher keine hinreichende Eigenvorsorge betriebenhaben, nicht möglich erscheint, muß in Kauf genommenwerden, daß auch andere Versicherungsnehmer von demWiderspruchsrecht Gebrauch machen und möglicherwei-se Schwierigkeiten bekommen, ihre Prämien im Alter zubezahlen.

Zu Nummer 5 (Anlage Teil D Abschnitt I)

Der Hinweis auf die Beitragssteigerungen in der Ver-gangenheit, die deutlich über der allgemeinen Inflations-rate lagen, ist erforderlich, um den Interessenten zu ver-deutlichen – wie dies z. B. die Verbraucherzentralenraten –, daß die Versicherungsnehmer in jungen Jahrendie möglicherweise gegenüber der gesetzlichen Kranken-versicherung erzielten Beitragsersparnisse als privateRücklage ansammeln müssen, um Beitragserhöhungender privaten Krankenversicherung gegebenenfalls auf-fangen zu können. Außerdem ist eine Information dar-über erforderlich, daß mit dem Abschluß eines privatenKrankenversicherungsvertrages eine Rückkehrmöglich-keit in die gesetzliche Krankenversicherung in der Regelnicht mehr gegeben sein wird.

Zu Nummer 6 (Anlage Teil D Abschnitt II)

Die Erweiterung der Verbraucherinformation aus Anlaßvon Prämienerhöhungen während der Laufzeit einer sub-stitutiven Krankenversicherung auf das Umstufungsrechtnach § 178f Versicherungsvertragsgesetz und den Stan-dardtarif dient dem Verbraucherschutz. Der Versiche-rungsnehmer soll aufgrund einer verbesserten Informa-tionsbasis die ihm zustehenden Rechte, in einen aus sei-ner Sicht günstigeren Tarif zu wechseln, auch tatsächlichin Anspruch nehmen können. Informationen über dieseRechte sind deshalb von besonderer Bedeutung, weil einUnternehmenswechsel, insbesondere bei langjährig Ver-sicherten, nur unter erschwerten Bedingungen möglichist. Der Anstieg der Prämien macht sich besonders beiälteren Versicherten bemerkbar. Daher wird den Versi-cherern bei diesem Personenkreis eine zusätzliche Auf-klärungspflicht hinsichtlich des Rechts auf Umtarifie-rung auferlegt. Dadurch, daß Tarife die zu einer Prä-mienersparnis führen, ausdrücklich benannt werdenmüssen, erhalten die Versicherungsnehmer konkreteAnhaltspunkte für eine prämiensenkende Umstufung.Um den Verwaltungsaufwand der Versicherer zu be-grenzen, wird diese Regelung auf den Personenkreis derüber 60jährigen beschränkt. Die verhaltene Nachfragenach dem Standardtarif wird u. a. auch auf das fehlendeWissen um diese Alternative zurückgeführt. Deshalbwerden die Versicherer verpflichtet, die Versicherten,die für diesen Tarif in Betracht kommen, auch auf dieseMöglichkeit der Prämieneinsparung hinzuweisen. DerEntwurf greift damit einen Vorschlag der Unabhängi-gen Expertenkommission auf (vgl. Drucksache 13/4945S. 113), die es für erforderlich gehalten hat, die festge-stellte asymmetrische Informationsverteilung zu Lastendes Versicherungsnehmers über seine Rechte, Prämien-erhöhungen zu entgehen, auszugleichen.


Mit der Entscheidung für eines der beiden Krankenversi-cherungssysteme wird grundsätzlich eine lebenslangeBindung eingegangen, die erhebliche Bedeutung hat.Den privaten Versicherungsunternehmen, die mit der ge-setzlichen Krankenversicherung in Konkurrenz um die„Freiwillig-GKV-Versicherten“ stehen, kann die Infor-mationspflicht nicht auferlegt werden. Die amtliche In-formation ist zum Schutz des Verbrauchers erforderlich,da künftig die Wechselmöglichkeiten zwischen den Sy-stemen noch weiter eingeschränkt werden und dem Bür-ger die Bedeutung seiner Entscheidung bewußt werdenmuß.

Zu Artikel 16 (§ 3 Abs. 1 RSAV)Ebenso wie im ehemaligen Finanzausgleich der Kran-kenversicherung der Rentner sind nach Abschluß einesJahresausgleichs Routinekorrekturen der für die Vorjahrebereits gemeldeten Versicherungszeiten zu erwarten. ZurVereinheitlichung des Korrekturverfahrens werden dieErhebungen der Versicherungszeiten für die jeweiligenzwei Vorjahre wiederholt. Die Regelung stellt klar, daßeine Wiederholung der Erhebung auch für weitere Vor-jahre erfolgen kann, wenn die Spitzenverbände derKrankenkassen dies als zweckmäßig ansehen und ver-einbart haben.

Zu Artikel 17 (Änderung der Zulassungs-verordnung für Vertragsärzte)

Zu Nummer 1Folgeregelung zur Änderung des § 95a SGB V.

Zu Nummer 2

Die Regelung ermöglicht es Vertragsärzten, die in denVorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung oder derKassenärztlichen Bundesvereinigung gewählt wordensind, neben ihrer hauptamtlichen Vorstandstätigkeitihre vertragsärztliche Tätigkeit in begrenztem Umfangfortzuführen, soweit dies den Vorstandsmitgliederngemäß § 79 Abs. 4 Satz 4 SGB V in der Satzunggestattet ist. Die Professionalisierung der Kassenärzt-lichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bun-desvereinigung soll nicht zwangsläufig die vollständigeBeendigung der Praxistätigkeit eines in den Vorstandgewählten Vertragsarztes nach sich ziehen. Vorteile dernach bisherigem Recht ehrenamtlichen Ausübung derVorstandstätigkeit – fortbestehender Patientenkontakt,fachlicher Austausch mit anderen Leistungserbringern,Kenntnis der Auswirkungen von Entscheidungen aufdie vertragsärztliche Tätigkeit – bestehen aufgrund die-ser Regelung fort, sofern der Satzungsgeber hierfür inAbwägung mit den Erfordernissen einer hauptamt-lichen Vorstandstätigkeit ein Bedürfnis sieht. Die wei-tere Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erleich-tert außerdem die vollständige Fortführung der Praxisnach Beendigung der hauptamtlichen Vorstandstätig-keit und erleichert es deshalb Vertragsärzten, sich füreine hauptamtliche Vorstandstätigkeit zur Verfügungzu stellen.

Zu Nummer 3

Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung können ent-weder an der hausärztlichen oder der fachärztlichen Ver-sorgung teilnehmen. Der Wechsel zwischen diesen Ver-sorgungsbereichen war nach bisherigem Recht jederzeitmöglich, vgl. § 7 Abs. 1 des Vertrages über die haus-ärztliche Versorgung. Zukünftig wird er vom Zulas-sungsausschuß nur noch dann genehmigt, wenn – wiebei einem Fachgebietswechsel z. B. von der Urologie zurChirurgie – in dem gewählten (fachärztlichen oder haus-ärztlichen) Versorgungsbereich keine Zulassungsbe-schränkungen bestehen. Diese Neuregelung ist die Kon-sequenz daraus, daß der bereits im geltenden Recht be-stehende Gliederungsauftrag des § 73 Abs. 1a SGB Vdurch die Gesundheits-Reform 2000 nun auch in § 101Abs. 5 SGB V bedarfsplanungsrechtlich umgesetzt wird.Das heißt, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnungbilden nicht mehr wie bisher mit den Internisten mitSchwerpunktbezeichnung planungsrechtlich eine ge-meinsame Arztgruppe, sondern sie werden – funktions-bezogen – je nachdem, ob sie hausärztlich oder fachärzt-lich tätig sind, zusammen mit den Allgemeinärzten der(neuen) Planungsgruppen der Hausärzte oder zusammenmit den Internisten mit Schwerpunktbezeichnung der(neuen) fachärztlichen Planungsgruppe der Internistenzugerechnet. Aus dieser planungsrechtlichen Neugestal-tung folgt, daß ein uneingeschränktes Wechseln von derfachärztlichen zur hausärztlichen Versorgung oder um-gekehrt für die Internisten ohne Schwerpunktbezeich-nung nicht mehr möglich ist, sondern nur noch dann zu-lässig ist, wenn für die gewählte (hausärztliche oderfachärztliche) planungsrechtliche Arztgruppe keine Zu-lassungsbeschränkung angeordnet ist, der Planungsbe-reich für die gewählte Arztgruppe also nicht überversorgtist.

Zu Artikel 18 (Änderung der Zulassungs-verordnung für Vertragszahnärzte)

Zu Nummer 1

Die Regelung ermöglicht es Vertragszahnärzten, die inden Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung oderder Kassenärztlichen Bundesvereinigung gewählt wor-den sind, neben ihrer hauptamtlichen Vorstandstätigkeitihre vertragszahnärztliche Tätigkeit in begrenztem Um-fang fortzuführen, soweit dies den Vorstandsmitgliederngemäß § 79 Abs. 4 Satz 4 SGB V in der Satzung gestat-tet ist. Die Professionalisierung der KassenzahnärztlichenVereinigungen und der Kassenzahnärztlichen Bun-desvereinigung soll nicht zwangsläufig die vollständigeBeendigung der Praxistätigkeit eines in den Vorstandgewählten Vertragszahnarztes nach sich ziehen. Vorteileder nach bisherigem Recht ehrenamtlichen Ausübungder Vorstandstätigkeit – fortbestehender Patientenkon-takt, fachlicher Austausch mit anderen Leistungserbrin-gern, Kenntnis der Auswirkungen von Entscheidungenauf die vertragszahnärztliche Tätigkeit – bestehen auf-grund dieser Regelung fort, sofern der Satzungsgeberhierfür in Abwägung mit den Erfordernissen einer haupt-amtlichen Vorstandstätigkeit ein Bedürfnis sieht. Dieweitere Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit


erleichtert außerdem die vollständige Fortführung derPraxis nach Beendigung der hauptamtlichen Vorstands-tätigkeit und erleichert es deshalb Vertragszahnärzten,sich für eine hauptamtliche Vorstandstätigkeit zur Ver-fügung zu stellen.

Zu Nummer 2

Die Änderung ist zur Umsetzung der Richtlinie78/686/EWG erforderlich. Durch die Änderung wirdklargestellt, daß angestellte Zahnärzte aus Mitglieds-staaten der EU oder aus Vertragsstaaten des Abkommensüber den Europäischen Wirtschaftsraum, ebenso wie be-reits nach geltendem Recht zugelassene Zahnärzte ausdiesen Staaten, die zweijährige Vorbereitungszeit nichtnachweisen müssen.

Zu Artikel 19 (Änderung der Gebührenordnungfür Ärzte)

Die Vorschrift begrenzt die Höhe der Gebühren für Lei-stungen, die bei der Behandlung von Versicherten einesbrancheneinheitlichen Standardtarifs der privaten Kran-kenversicherung in den in § 257 Abs. 2a SGB V aufge-führten Variationen erbracht werden, bei Laborleistun-gen auf den 1,1fachen Gebührensatz, bei Leistungennach den Abschnitten A, E und O des Gebührenver-zeichnisses (überwiegend medizinisch-technische Lei-stungen) auf den 1,3fachen Gebührensatz und bei denübrigen Leistungen auf den 1,7fachen Gebührensatz.Diese Begrenzung entspricht den Erstattungsobergrenzendieser Tarife und stellt damit für die in diesen TarifenVersicherten sicher, daß ihnen hinsichtlich der ärztlichenBehandlung prinzipiell keine Selbstbehalte verbleiben.

Zwar ist grundsätzlich davon auszugehen, daß die Ärzte-schaft die Empfehlung der Bundesärztekammer, die Er-stattungsgrenzen des Standardtarifs zu berücksichtigen,weitestgehend beachtet, da dem Bundesaufsichtsamt fürdas Versicherungswesen, den Ärztekammern und demPKV-Verband Beschwerden über die Nichtbeachtungder Erstattungsobergrenzen des Standardtarifs allenfallsin zu vernachlässigendem Umfang vorliegen. Allerdingsist derzeit jedoch auch die Zahl der nach dem Standard-tarif Versicherten mit 1 059 (Stand 31. Dezember 1997)bei insgesamt rd. 7 Millionen privat vollversichertenPersonen noch verschwindend gering. Die Begrenzungdes Gebührenrahmens bei Behandlung von Versicherteneines brancheneinheitlichen Standardtarifs soll für diezahlungspflichtigen Patienten bei einer durch die Ver-stärkung der sozialen Schutzfunktion dieser Tarife mög-lichen Zunahme der Zahl der Standardversicherten übereine rechtlich unverbindliche Empfehlung hinausRechtssicherheit gewährleisten.

Die Gebührenbegrenzung trägt dem besonderen Um-stand der gesetzlichen Prämienbegrenzung für branchen-einheitliche Standardtarife nach § 257 Abs. 2a SGB VRechnung und flankiert damit die soziale Schutzfunktiondieser Tarife. Vor diesem Hintergrund müssen ord-nungspolitische Bedenken gegen eine gebührenrecht-liche Differenzierung der Gebührenhöhe nach der Zuge-hörigkeit zu einem bestimmten Versicherungstarif zu-

rücktreten. Für Versicherte in Tarifen der privaten Kran-kenversicherung, für die keine gesetzliche Begrenzungder Prämienhöhe besteht, ist eine entsprechende Gebüh-renbegrenzung nicht beabsichtigt.

Im Ergebnis tragen zur sozialen Schutzfunktion desStandardtarifs die Versicherten durch den Verzicht aufdie – im Standardtarif nicht zusätzlich versicherbaren –Wahlleistungen im Krankenhaus, die PKV-Unternehmendurch die Prämienbegrenzung und die Ärzteschaft durchdie Absenkung des Gebührenrahmens bei Standardtarif-versicherten bei.

Zu Artikel 20 (Änderung der Gebührenordnungfür Zahnärzte)

Zur Begründung wird auf die entsprechenden Ausfüh-rungen zu Artikel 17 verwiesen.

Zu Artikel 21 (Informationssystem zur Bewertungmedizinischer Technologien)

Die Notwendigkeit einer Bewertung medizinischer Ver-fahren und Technologien unter Wirksamkeits- und Ko-stenaspekten hat in der internationalen gesundheitspoliti-schen und gesundheitsökonomischen Diskussion in Ver-bindung mit Begriffen wie „Health Technology Assess-ment“ und „Evidence-based medicine“ eine zunehmendeAnerkennung gewonnen und in einer Reihe von Ländernzur Errichtung von mit dieser Aufgabe betrauten Institu-tionen geführt. In Deutschland fehlt z. Z. noch eine in-stitutionelle Verankerung der Bewertung medizinischerTechnologien und der Verbreitung der Ergebnisse sol-cher Bewertungsverfahren. Im Vergleich zu andereneuropäischen und außereuropäischen Ländern bestehthier ein erheblicher Rückstand. Dadurch wird auchdie Implementierung des medizinisch-technischen Fort-schritts im deutschen Gesundheitswesen behindert undverzögert; daraus können sich qualitative Defizite dermedizinischen Versorgung ergeben. Die Errichtung deso. a. Informationssystems im DIMDI hat im Hinblickauf die damit verbundene Verbesserung der Rahmen-bedingungen für die medizinisch-technische Industriein Deutschland auch eine erhebliche industriepolitischeBedeutung.

Die in dem Informationssystem aufbereiteten wissen-schaftlichen Erkenntnisse sollen über das DIMDI grund-sätzlich allen Beteiligten im Gesundheitswesen zugäng-lich sein, insbesondere den Institutionen der Selbstver-waltung im System der Gesetzliche Krankenversiche-rung und anderen Trägern der Sozialversicherung, denKassenärztlichen Vereinigungen, den Ärzten, den Kran-kenhäusern und anderen Einrichtungen des Gesund-heitswesens sowie der medizinischen Forschung, nichtzuletzt auch den Versicherten und Patienten. Erkennt-nisse über den Nutzen und die Kosten medizinischerTechnologien haben Auswirkungen auf alle Träger dergesundheitlichen Versorgung, sei es durch Anwendungder Erkenntnisse im ärztlichen Diagnose- und Therapie-verhalten, sei es durch entsprechende Leistungs- und Fi-nanzierungsentscheidungen der betreffenden Träger.


Die Finanzierung des Informationssystems beim DIMDIerfolgt aus den Haushaltsmitteln des Bundesministe-riums für Gesundheit (Einzelplan 15). Eine Beteiligungder GKV an der Finanzierung wird geprüft. Ein Teil derKosten soll durch Erhebung von Gebühren bei den Nut-zern gedeckt werden.

Die Arbeit des DIMDI wird durch einen wissenschaft-lichen Beirat und ein Kuratorium begleitet. In den wis-senschaftlichen Beirat beruft das DIMDI ausgewieseneWissenschaftler, deren Aufgabe die Beratung desDIMDI bei der Erfüllung dieser Aufgaben ist. Dem Ku-ratorium gehören vom BMG zu berufende Vertreter dermaßgeblichen Verbände und Körperschaften im Ge-sundheitswesen an, die mit Fragen der Technologiebe-wertung in der Medizin befaßt sind.

Zu Artikel 22 (Rückkehr zum einheitlichenVerordnungsrang)

Die Regelung ist notwendig, um eine „Versteinerung“ derdurch dieses Gesetz geänderten Teile von Verordnungenzu vermeiden und in Zukunft wieder ihre Änderung oderAufhebung durch eine Rechtsverordnung zu ermöglichen.

Zu Artikel 23 (Überleitungsvorschriften)

Zu §§ 1 bis 5 (Durchführung der Organisationsänderun-gen bei einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen undWahl der Mitglieder des Verwaltungsrates und des Vor-standes der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kas-senärztlichen Bundesvereinigungen)

Es muß gewährleistet sein, daß mit Inkrafttreten der Re-gelungen zur Neuorganisation der vertragsärztlichenSelbstverwaltung am 1. Januar 2001 die Organe der Kas-senärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bun-desvereinigungen dem neuen Recht entsprechend ge-wählt sind. Deshalb ist in §§ 1 bis 5 bestimmt, daß dienach § 77 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchin der ab 1. Januar 2001 geltenden Fassung bei einzelnenKassenärztlichen Vereinigungen erforderlichen Organi-sationsänderungen und die Wahlhandlungen zum Ver-waltungsrat und zum Vorstand bereits im Jahre 2000durchgeführt werden.

Zu § (Rückkehr in die private Krankenversicherung)Die Übergangsvorschrift vermeidet eine verfassungs-rechtlich problematische Rückwirkung der Neuregelungin § 5 Abs. 10 SGB V und § 2 Abs. 8 KVLG 1989 aufVerträge mit privaten Krankenversicherungsunterneh-men, die vor dem 1. Januar 2000 beendet worden sind.

Zu § (Ausschluß der Familienversicherung)

Die Übergangsvorschrift stellt sicher, daß Personen, diebereits aufgrund der bis zum 31. Dezember 1999 gelten-den Regelung familienversichert sind, von der Neurege-lung in § 10 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozial-gesetzbuch nicht erfaßt werden. Die Regelung dient demVertrauensschutz der Betroffenen und trägt zur Rechts-sicherheit bei.

Zu § (Errichtungsmoratorium für Betriebs- undInnungskrankenkassen)

Durch das gegenwärtige Organisationsrecht der Kran-kenkassen werden Betriebs- und Innungskrankenkassenin mehrfacher, wettbewerblich relevanter Hinsicht ge-genüber den anderen Kassenarten bevorzugt: So ist eineNeuerrichtung nur für Betriebs- und Innungskranken-kassen möglich. Außerdem können die Trägerarbeitge-ber von Betriebskrankenkassen die Personalkosten derBetriebskrankenkasse übernehmen. Hierdurch wird derBeitragssatz der Betriebskrankenkasse um ca. 0,8 Bei-tragssatzpunkte entlastet, was ihr im Wettbewerb mitden anderen Krankenkassen einen entsprechendenVorteil verschafft. Schließlich haben nur Betriebs- undInnungskrankenkassen die Möglichkeit, darüber zu ent-scheiden, ob sie sich durch Satzungsregelung für be-triebs- oder innungsfremde Versicherte öffnen undhierdurch in vollem Umfang am Wettbewerb teilneh-men wollen. Somit ermöglicht das geltende Organisa-tionsrecht einzelnen Krankenkassen Wettbewerbsvor-teile, die in der Vergangenheit teilweise gezielt auchzur Selektion günstiger Risiken genutzt worden sind.Dies gilt vor allem für neu errichtete Betriebs- und In-nungskrankenkassen, die durch Ausnutzung der organi-sationsrechtlichen Sonderrechte mit besonders günsti-gen Beitragssätzen in den letzten Jahren erheblicheMitgliedergewinne zu Lasten anderer Krankenkassenerreichen konnten. Diese Mitgliederbewegungen voll-zogen sich vor allem im Bereich der risikogünstigerenjüngeren Versicherten. Teilweise verfügen die neu ge-gründeten Betriebs- und Innungskrankenkassen übereinen Rentneranteil von weniger als 3 v. H., manchesogar von weniger als 1 v. H. Die Neuerrichtung dieserKrankenkassen hat somit zu einer zunehmenden Un-gleichheit in der Verteilung der Versicherungsrisikenzwischen den Krankenkassen beigetragen, deren finan-zielle Auswirkungen durch den Risikostrukturausgleichnur teilweise kompensiert werden können. Diese wett-bewerblichen Verwerfungen behindern die politischerwünschten Steuerungsaufgaben des Kassenwettbe-werbs, der zur Sicherung einer qualitativ hochwertigen,zweckmäßigen und wirtschaftlichen Gesundheitsver-sorgung beitragen soll.

Um die vorhandenen Fehlsteuerungen zu beseitigen undden Wettbewerb der Krankenkassen in ökonomischsinnvolle Bahnen zu lenken, ist eine umfassende Reformdes Organisationsrechts der Krankenkassen erforderlich.Diese bedarf einer gründlicheren politischen Diskussionund fachlichen Vorbereitung und soll daher einem weite-ren Gesetzgebungsverfahren im Anschluß an diese Ge-sundheitsreform vorbehalten bleiben. Um zu verhindern,daß die bestehenden Wettbewerbsungleichgewichte zwi-schen den Kassenarten und die hiermit verbundenenFehlanreize durch die Errichtung neuer Krankenkassenin der Zwischenzeit weiter verstärkt werden, sollen biszum Inkrafttreten der vorgesehenen Organisationsreformkeine weiteren Krankenkassen errichtet werden können.Die Ziele der Organisationsreform, die sich auf die Be-seitigung der wettbewerblichen Verwerfungen und dieVerbesserung der Wirtschaftlichkeit und Qualität in dergesetzlichen Krankenversicherung konzentrieren, wür-den ansonsten unterlaufen.


Das Errichtungsmoratorium tritt bereits am Tag der er-sten Lesung in Kraft (Artikel (Inkrafttreten) Absatz 1).Dieser vorgezogene Zeitpunkt des Inkrafttretens ist er-forderlich, um Vorzieheffekte zu vermeiden. Es ist da-von auszugehen, daß bei einem späteren Inkrafttreten derRegelung noch eine Vielzahl neuer Krankenkassen er-richtet würden. Hierdurch würde die Regelung jedochweitgehend leerlaufen. Bei laufenden Errichtungsverfah-ren gilt die Regelung nur insoweit, als das Abstim-mungsverfahren unter den Beschäftigten nach § 148Abs. 2 und § 158 Abs. 2 SGB V am ... (Tag der erstenLesung) noch nicht durchgeführt worden ist. Hierdurchwird sichergestellt, daß die Vorschrift keine verfassungs-rechtlich bedenkliche Rückwirkung entfaltet. Bis zumVorliegen des Ergebnisses der Abstimmung besteht fürden Arbeitgeber oder die Innung keine Sicherheit, daßdie Voraussetzungen für die Errichtung der Kranken-kasse vorliegen, so daß ein schutzwürdiges Vertrauennicht gegeben ist. Aufwendungen für die neue Kranken-kasse, wie die Einstellung von Personal, die Anmietungund Ausstattung von Räumen werden daher vorher nochnicht getätigt. Daher liegen bis zur Abstimmung nochkeine Dispositionen vor, die durch das Errichtungs-moratorium entwertet werden könnten. Ist die Abstim-mung dagegen an diesem Tag bereits abgeschlossen,kann die Errichtungsgenehmigung auch zu einem späte-ren Zeitpunkt noch erteilt werden.

Zu § 9 (Weitergeltung von Strukturverträgen)

Die Übergangsvorschrift soll sicherstellen, daß Verträgenach § 73a SGB bis zum Abschluß von Verträgen überintegrierete Versorgungsformen fortgeführt werden kön-nen.

Bereits bestehende Netze und übergreifende Versor-gungsformen können so befristet erhalten bleiben.

Zu Artikel 24 (Inkrafttreten, Außerkrafttreten)

Die Vorschrift regelt das Inkrafttreten.

Zu Absatz 1 (Änderung § 173 Abs. 2 SGB V,Errichtungsmoratorium für Betriebs- undInnungskrankenkassen)

Das vorgezogene Inkrafttreten des § 173 Abs. 2 SGB Vstellt sicher, daß bereits vom Tag der ersten Lesung andie Rücknahme einer Öffnungsentscheidung von Be-triebs- oder Innungskrankenkassen ausgeschlossen wird.Auch soll bereits von diesem Tag an die Genehmigungder Errichtung von Betriebs- oder Innungskrankenkas-sen nicht mehr möglich sein. Hierdurch sollen Vorzieh-effekte vermieden werden, die das Ziel der Vorschriftgefährden. Der vorgezogene Zeitpunkt des Inkrafttretenshat keine verfassungsrechtlich problematische Rückwir-kung zur Folge. Laufende Errichtungsverfahren sind nurdann betroffen, wenn das Abstimmungsverfahren beiden Beschäftigten noch nicht durchgeführt worden ist.Dadurch ist sichergestellt, daß die Regelung nicht für Er-richtungsverfahren gilt, bei denen der Arbeitgeber oderdie Innung bereits schützenswerte Dispositionen getrof-fen haben (vgl. Begründung zu Artikel 23 § 8).

Zu Absatz 2Das Inkrafttreten der Regelungen zur Neuorganisationder vertragsärztlichen Selbstverwaltung knüpft an dieRegelung des Artikel 21 des GKV-Solidaritätsstärkungs-gesetzes. Darin ist zur Vorbereitung der Umsetzung derNeuorganisation bereits vorgesehen, daß sich die Wahl-perioden und die Amtsdauer der Mitglieder der Vertre-terversammlungen der Kassenärztlichen Vereinigungenund der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen auf den31. Dezember 2000 verlängern, soweit sie vor diesemZeitpunkt enden.

Die Vorschriften des Zweiten Titels im Vierten Ab-schnitt des Achten Kapitels treten zum 1. Januar 2001außer Kraft, da zu diesem Zeitpunkt die Ansprüche undVerpflichtungen der Krankenkassen aus der letztmaligenDurchführung dieses Finanzausgleichs ausgeglichen sind.

Zu Absatz 3Die Regelungen der §§ 108 ff. SGB V über die Zulas-sung von Krankenhäusern zur Behandlung GKV-Ver-sicherter werden – mit Ausnahme von § 109a, der neueingefügt wird und wegen des erforderlichen Vorlaufsbereits zum 1. Januar 2000 in Kraft tritt – zum 1. Januar2003 neu gefaßt (siehe Begründung zu §§ 108, 109, 110SGB V).

Zu Absatz 4Der unterschiedliche Zeitpunkt des Inkrafttretens trägtder Sonderregelung in Artikel 14 GSG (insbesondereAbsatz 2 Satz 1: Aufstellung von Krankenhausinvesti-tionsprogrammen in den neuen Bundesländern von 1995bis 2004) Rechnung.

Zu Absatz 5Es ist davon auszugehen, daß ab 1. Januar 2006 neuzu-zulassende Ärzte die Voraussetzung der fünfjährigenWeiterbildung für Allgemeinärzte erfüllen (vgl. Begrün-dung zu § 95a). Die Regelungen, die die Zulassung andie Ableistung der fünfjährigen Weiterbildung knüpfen,treten deshalb am 1. Januar 2006 in Kraft.

Zu Absatz 6Die aufgeführten Vorschriften zur Änderung des Verfah-rens der Übermittlung, Annahme und Aufbereitung derAbrechnungsdaten der Leistungserbringer durch Daten-annahmestellen der Spitzenverbände der Krankenkassenund die Medizinischen Dienste nach § 278 sowie desMedizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Kran-kenkassen (§ 282) sollen erst in Kraft treten, wenn sicher-gestellt ist, daß die hierfür erforderlichen personellen undtechnischen Voraussetzungen geschaffen worden sind.

Zu Absatz 7

Mit dem Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach § 34aSGB V tritt die geänderte Fassung des § 31 Abs. 1 Satz 1SGB V in Kraft. Als Folgeänderungen entfallen dieRegelungen über ausgeschlossene Arzneimittel in § 34Abs. 2, 3 und 5 SGB V und zur Übersicht über ausge-


schlossene Arzneimttel nach § 93 SGB V sowie Be-stimmungen zur Preisvergleichsliste in § 92 Abs. 2Satz 3, 4 und 5 sowie Abs. 3 SGB V.

Zu Absatz 8Durch das Außerkrafttreten der geltenden Bundespflege-satzverordnung zum Jahresende 2002 wird dem UmstandRechnung getragen, daß aufgrund der Umstellung derKrankenhausfinanzierung und der Einführung einesdurchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierendenVergütungssystems weitreichende Änderungen der Bun-despflegesatzverordnung und deren Überführung in einemoderne Entgeltverordnung erforderlich sind. Diese Än-derungen können erst durch eine gesonderte Rechtsver-ordnung mit Inkrafttreten zum 1. Januar 2003, dem Zeit-punkt der Einführung des neuen Vergütungssystems,durchgeführt werden.

Zu Absatz 9Im übrigen tritt das Gesetz am 1. Januar 2000 in Kraft.

C. Finanzielle Auswirkungen

1. Finanzielle Auswirkungen für die gesetzlicheKrankenversicherung

Die Regelungen dieses Gesetzes führen zur Verbesse-rung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesund-heitsversorgung, ermöglichen die Realisierung von Ein-sparpotentialen und sichern die Beitragssatzstabilität inder gesetzlichen Krankenversicherung.

Im Einzelnen ergeben sich folgende finanzielle Auswir-kungen:

a) Finanzielle Auswirkungen ab dem Jahr 2000Ab dem Jahr 2000 ergeben sich für die gesetzlichenKrankenkassen gegenüber 1999 folgende geschätzteMehrbelastungen– Ausbau der

Gesundheitsförderung (2000) ca. 180 Mio. DM(2001) ca. 360 Mio. DM

– Absenkung der Zuzahlungenfür stationäre Vorsorge- undRehabilitationsmaßnahmen ca. 50 Mio. DM

– Abschaffung der Mindestbeitrags-regelung für freiwillig versicherteKleinrentner ca. 100 Mio. DM

– Personal- und EDV-Kostenbei Verbesserung der Daten-transparenz, Errichtung neuerGremien und Erweiterung derAufgaben des MedizinischenDienstes ca. 100 Mio. DM

– Förderung vonSelbsthilfegruppen (2000) ca. 20 Mio. DM

(2001) ca. 40 Mio. DM– Unterstützung von Verbraucher-

und Patientenberatungsstellen max. 10 Mio. DM

– Unterstützung der Versichertenbei Behandlungsfehlern max. 10 Mio. DM

– Ausbau Gruppenprophylaxe in derzahnmedizinischen Versorgung ca. 10 Mio. DM

– Einführung einer ambulantenSoziotherapie (2000) ca. 125 Mio. DM

(2001) max. 250 Mio. DMWeitere aus dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz ab-geleitete Mehrausgaben in Höhe von 72 Mio. DM erge-ben sich aus der Förderung der Weiterbildung in derAllgemeinmedizin (Gesamtausgaben 2000 144 Mio. DMgegenüber 72 Mio. DM in 1999).Mehreinnahmen ergeben sich im Jahr 2000 durch höhereBeitragseinnahmen aus geringfügiger Beschäftigung (ca.600 bis 700 Mio. DM ), die aus dem „Gesetz zur Neure-gelung der geringfügigen Beschäftigungsverhältnisse“resultieren, das im gesamten Jahr 2000 zu geschätztenBeitragseinnahmen von ca. 2 Mrd. DM führt, gegenübergeschätzten 1,3 bis 1,4 Mrd. DM in 1999 (nach Inkraft-treten ab 1. April 1999).Weitere Mehreinnahmen der Krankenkassen von ca. 220Mio. DM im Jahr 2000 gegenüber 1999 ergeben sich ausder Aussetzung des Demographiefaktors in der Rentenver-sicherung durch das „Gesetz zu Korrekturen in der Sozial-versicherung und zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte“ .Aus der ab 2000 vorgesehenen Verlängerung der Finan-zierung der Instandhaltungsinvestitionen im Kranken-haus durch die Krankenkassen mit einem Finanzvolumenvon ca. 800 Mio. DM ergeben sich gegenüber 1999keine zusätzlichen Mehrbelastungen. Durch die mit demGesetz vorgesehene Beibehaltung der Absenkung derKrankenhausbudgets durch den bis 1999 befristetenFehlbelegungsabschlag wird ab dem Jahre 2000 einejährliche Mehrbelastung der gesetzlichen Krankenversi-cherung gegenüber 1999 von ca. 850 Mio. DM und derübrigen Kostenträger – insbesondere der privaten Kran-kenversicherung – von ca. 150 Mio. DM vermieden.Insgesamt stehen geschätzten Mehrausgaben im Jahr2000 von ca. 600 Mio. DM Mehreinnahmen von ca. 800bis 900 Mio. DM gegenüber.Die geschätzten Ausgaben der mit diesem Gesetz vorge-sehenen Verlängerung der finanziellen Beteiligung derKrankenkassen an den Weiterbildungskosten in der All-gemeinmedizin ab 2001 entsprechen dem aus dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz für das Jahr 2000 vorgesehe-nen Ausgabenvolumen von 144 Mio. DM.

b) Finanzielle Auswirkungen der monistischenKrankenhausfinanzierung

Bei einer schrittweisen Übernahme der pauschalen För-dermittel im Rahmen einer monistischen Krankenhaus-finanzierung ergeben sich für die gesetzliche Kranken-versicherung Mehrausgaben ab dem Jahr 2004 in einerGrößenordnung von ca. 0,4 Mrd. DM im Jahr 2004,ca. 0,8 Mrd. DM in 2005, ca. 1,2 Mrd. DM in 2006, ca.1,6 Mrd. DM in 2007 und ca. 2,0 Mrd. DM ab dem Jahr2008. Für die übrigen Kostenträger, insbesondere dieprivate Krankenversicherung, ergeben sich Mehrbela-stungen von ca. 60 Mio. DM in 2004, ca. 120 Mio. DMin 2005, ca. 180 Mio. DM in 2006, ca. 240 Mio. DM in


2007 und ca. 300 Mio. DM ab 2008. Dabei wird davonausgegangen, daß die von den Kostenträgern aufgewen-dete Summe insgesamt nicht ansteigt, da durch den Ab-bau von Fehlbelegungen, Überkapazitäten und weiterenRationalisierungen die steigenden Pauschalen im Zeit-ablauf mindestens refinanziert werden können. Hierzudienen insbesondere folgende Steuerungsinstrumente:– die erweiterten Kündigungsmöglichkeiten von Ver-

sorgungsverträgen von Krankenhäusern durch dieKrankenkassen

– die verbesserte Verzahnung von ambulanter und sta-tionärer Versorgung durch integrierte Versorgungs-verträge und die Vermeidung von unnötigen Kranken-hauseinweisungen

– die mittelfristige Einführung eines durchgängigen,leistungsorientierten, pauschalierenden Vergütungs-systems mit vereinbarten Mengen im Krankenhausbe-reich

– die Einführung eines prospektiven regionalen Ge-samtbetrages für die Krankenhausvergütung

Durch die Übernahme der Einzelförderung der Kranken-häuser ergeben sich ab dem Jahr 2008 für die Kostenträ-ger Zusatzbelastungen von ca. 2,8 Mrd. DM. Diese Zu-satzbelastung wird ausgeglichen durch die dauerhafteÜbernahme der Leistungen für Sterbegeld und Mutter-schaftsgeld durch die Länder, aus der sich für die ge-setzliche Krankenversicherung ab dem Jahr 2008 eineEntlastung von ca. 2,8 Mrd. DM ergibt.

c) Weitere EinsparpotentialeIn den übrigen Versorgungsbereichen ergeben sich wei-tere kurz-, mittel- oder langfristige Einsparpotentiale ausfolgenden strukturell wirksamen Maßnahmen:– Verbesserung der Qualität der gesundheitlichen Ver-

sorgung durch umfassendes Qualitätsmanagement,Evaluation medizinischer Technologien sowie ge-zielteren Einsatz des Medizinischen Dienstes

– Stärkung der hausärztlichen Versorgung zur Vermei-dung unnötiger spezialärztlicher Diagnosen und Be-handlungen

– Aufwertung der Prävention und Zahnerhaltung ge-genüber Zahnersatz im Bereich der zahnmedizini-schen Versorgung

– Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit derArzneimittelversorgung durch die Einführung einerPositivliste, die Umstellung der Arznei- und Heilmit-telbudgets auf ein „Benchmarking-System“ sowie diegesetzliche Verpflichtung der Apotheken zur Abgabevon Re-Importarzneimitteln

– Verbesserung der Datentransparenz und Datengrund-lagen zur Steuerung eines effizienten Leistungsge-schehens in der gesetzlichen Krankenversicherung

– Verminderung ärztlich erbrachter und ärztlich veran-laßten Leistungen durch Abbau der ambulanten Über-

versorgung im Rahmen einer kassenärztlichen Be-darfsplanung

– Beseitigung von Wettbewerbsverzerrungen zwischengesetzlicher und privater Krankenversicherung, dieRisikoselektionen zu Lasten der gesetzlichen Kran-kenkassen vermeidet

– Einführung der ambulanten Soziotherapie für schwerphsychisch Kranke, da hierdurch stationäre Aufent-halte vermieden werden können.

Aus der Gesamtheit dieser strukturell wirksamen Maß-nahmen außerhalb des Krankenhausbereichs ergebensich weitere Einsparpotentiale, die sich mittelfristigschrittweise auf eine Größenordnung von mehreren Mil-liarden DM aufbauen können. Durch die Erschließungsolcher Einsparpotentiale ist davon auszugehen, daßauch Mehrbelastungen aufgrund des demographischenWandels und des medizinisch-technischen Fortschrittsaufgefangen werden können.

2. Finanzielle Auswirkungen für Bund und Länder

Für den Bund ergeben sich finanzielle Mehrbelastungenab dem Jahr 2000 aus der Einrichtung eines Instituts fürdie Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Kran-kenversicherung durch Personalkosten und Sachmittelin einer Größenordnung von ca. 1,5 Mio. DM.

Die Bundesländer werden ab dem Jahr 2004 durch dieÜbernahme der pauschalen Investitionsförderung imKrankenhaus durch die Krankenkassen und die übrigenKostenträger in folgenden Größenordnungen entlastet:2004: ca. 0,46 Mrd. DM, 2005 ca. 0,92 Mrd. DM, 2006:ca. 1,38 Mrd. DM, 2007: ca. 1,84 Mrd. DM, ab 2008:ca. 2,3 Mrd. DM. Durch die Übertragung der Einzel-förderung von Krankenhäusern auf die Krankenkassenund die übrigen Kostenträger entstehen weitere Minder-ausgaben in einer Größenordnung von ca. 4,5 Mrd. DMab dem Jahr 2008. Diesen Entlastungen stehen Mehraus-gaben für die Übernahme der Kosten für Sterbegeld undMutterschaftsgeld ab dem Jahr 2008 von ca. 2,8 Mrd. DMgegenüber.

D. Preiswirkungsklausel

Das Gesetz begrenzt die Ausgabenentwicklung und sta-bilisiert das Beitragsniveau der gesetzlichen Krankenver-sicherung. Durch die Einführung von Beitragszuschlägenfür jüngere Privatversicherte im Rahmen der Änderungdes Versicherungsaufsichtsgesetzes ergeben sich Aus-wirkungen auf die Einzelpreise insoweit, als privaterKrankenversicherungsschutz für diesen Personenkreisteurer wird. Die bestehenden Versicherungsverträgewerden durch eine höhere Alterungsrückstellung vorPreissteigerungen geschützt. Auswirkungen auf dasPreisniveau, insbesondere auf das Verbraucherpreis-niveau sind nicht zu erwarten.

Druck: Bonner Universitäts-Buchdruckerei, 53113 BonnVertrieb: Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft mbH, Postfach 13 20, 53003 Bonn, Telefon: 02 28/3 82 08 40, Telefax: 02 28/3 82 08 44

ISSN 0722-8333

Gesetzentwurfdipbt.bundestag.de/doc/btd/14/012/1401245.pdf · aa) In Nummer 2 werden das Wort...

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