แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 161

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน(Acute bronchiolitis)

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน (acute bronchiolitis) เปนโรคทเกดจาก

การตดเชอ ท�าใหมการอกเสบของหลอดลมฝอย (bronchiole) เกดการบวม

และหลดลอกของเซลลเยอบทางเดนหายใจ สงผลใหการระบายเสมหะไมม

ประสทธภาพ รวมกบมการสรางเสมหะเพมมากขน เกดการอดกนของทางเดน

หายใจสวนลาง มกเกดในชวงอาย 1-2 ปแรก พบบอยในเพศชาย มความชกใน

ฤดฝนและหนาว1,2

ส�เหตสวนใหญเกดจากการตดเชอไวรส เชอทพบบอยทสด คอ respiratory

syncytial virus (RSV) รองลงมา ไดแก human metapneumovirus (hMPV),

influenza virus, rhinovirus, adenovirus และ parainfluenza virus พบการ

ตดเชอไวรสหลายชนดรวมกนไดรอยละ 10-30 ของเดกเลกทมอาการรนแรง

จนตองรบไวในโรงพยาบาล2-4 โดยมปจจยเสยงตอการเกดโรครนแรงและภาวะ

แทรกซอน อาท ภาวะหยดหายใจ และหายใจลมเหลวดงแสดงตามตารางท 11,5

ปจจยอนทท�าใหเกดอาการรนแรงจากการตดเชอ RSV ไดแก สภาวะ

เศรษฐานะและสงคมต�า อาศยในทแออด มประวตสมผสควนบหรตงแตอยใน

ครรภและหลงเกดและไมไดรบการเลยงดดวยนมมารดา3,5,6

ก�รวนจฉยโรคไดจากการซกประวตและการตรวจรางกาย5,6 ดงแสดงในตารางท 2

162

ต�ร�งท1 แสดงปจจยเสยงตอการเกดอาการรนแรงจากการตดเชอ respiratory syncytial virus (RSV)

* ผปวยทม left-to-right shunt ขนาดใหญ, ความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hyper-tension) หรอ complex cyanotic heart disease

ต�ร�งท2 แสดงประวต อาการและอาการแสดงของหลอดลมฝอยอกเสบ

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 163

ภ�พท1 แสดง retractions ในทารกและเดกเลก

อยางไรกตามในผปวยทมอาการหอบเหนอยรนแรงไมมอาการตดเชอ

ทางเดนหายใจสวนบนจากไวรสน�ามากอน และ/หรอ มอาการเปนซ�า3,5,6 อาจ

ตองวนจฉยแยกโรคดงแสดงในตารางท 3

การตรวจเพมเตมมกไมมความจ�าเปนในผปวยสวนใหญทมหลอดลมฝอย

อกเสบ การตรวจเพมเตมควรสงเทาทจ�าเปนและมขอบงช5,6 ดงแสดงในตาราง

ท 4

ภาพถายรงสทรวงอก [B1+] ไมมความจ�าเพาะ อาจพบความผดปกต เชน

hyperinflation, flattened diaphragm, interstitial infiltration หรอ atelectasis

รวมดวย แตอาจท�าในรายทมอาการไมชดเจน หรอสงสยโรคอนรวมดวย เชน

โรคหวใจ ปอดอกเสบ สดส�าลกสงแปลกปลอม เปนตน4,5

การสงตรวจสงคดหลงจากระบบทางเดนหายใจทางไวรสวทยา [B1+] เชน

rapid antigen detection test, immunofluorescence antibody, polymerase

164

ต�ร�งท3การวนจฉยแยกโรคของเสยงหวด นอกเหนอจาก acute bronchiolitis

ต�ร�งท4 แสดงการตรวจเพมเตมและขอบงช

chain reaction (PCR) โดยทวไปไมมความจ�าเปน แตอาจพจารณาในกรณท

ตองการแยกผปวย เพอลดการแพรกระจายของเชอ ลดการใชยาตานจลชพโดย

ไมจ�าเปน หรอในกรณสงสยตดเชอไขหวดใหญ3,5

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 165

การตรวจนบจ�านวนเมดเลอด (CBC) [D1+] อาจพจารณาในกรณท

ตองการแยกระหวางการตดเชอแบคทเรยและไวรส4

ก�รรกษ�การรกษาขนอยกบความรนแรงของผปวย สวนใหญอาการไมรนแรง การ

รกษาทส�าคญ คอ การรกษาแบบประคบประคอง เชน การใหสารน�าและอาหาร

อยางเหมาะสม การดดน�ามกแบบนมนวล และการใหออกซเจนเมอมขอบงช5,6

ก�รใหออกซเจนควรพจารณาใหออกซเจน เมอ SpO2 < 95% และหรอมอาการหายใจ

ล�าบาก [A1++] โดยใหออกซเจนทาง nasal cannula, face mask หรอ head

box ในปจจบนมการศกษาการใหออกซเจนดวยวธ heated humidified high-

flow nasal cannula (HHHFNC) [A2+] พบวามประโยชนในผปวยทมอาการ

ปานกลางถงรนแรง โดยชวยลดอตราการใสทอชวยหายใจลดลงจากรอยละ 37

เหลอรอยละ 77 จงแนะน�าใหท�าในสถานททท�าได

พจารณาใสทอชวยหายใจในผปวยทมอาการรนแรงเสยงตอภาวะหายใจ

ลมเหลว หยดหายใจ ระดบการรสกตวแยลงหรออาการไมดขนหลงใหการรกษา8

[D1++]

ก�รใหส�รนำ�(hydration)การใหสารน�าเพอแกไขภาวะขาดน�ามความส�าคญ [D1++] เบองตนแนะน�า

ใหสารน�าทางปาก แตในผปวยทมอตราการหายใจ > 60 ครง/นาท และมน�ามก

มาก ตองระวงการส�าลก อาจพจารณาใหทาง nasogastric หรอ orogastric tube

หรอใหทางเสนเลอด ไมควรใหสารน�าในปรมาณมากเกนไป เพราะมความเสยง

ตอการเกดภาวะ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)5,6

166

ก�รใหย�พน

ย�ขย�ยหลอดลม[A1++]ในกรณทไมสามารถวนจฉยแยกโรคจากโรคหด อาจทดลองให (trial)

ยาขยายหลอดลม และตดตามอาการอยางใกลชดและบนทกผลของการรกษา

โดยให salbutamol 0.05-0.15 มก./กก./ครง ซงเปนขนาดเดยวกบทใชในการ

รกษาการจบหดเฉยบพลน โดยแนะน�าใหตดตามอาการและผลแทรกซอนของ

การรกษาอยางใกลชดภายหลงพนยา 1-2 ครง โดยถาอาการหอบและเสยง

หวดหายไปหรอดขน แสดงวาผปวยมภาวะหลอดลมหดเกรง (bronchospasm)

รวมดวย ควรใหการรกษาดวยยาชนดดงกลาวตอไป ถาอาการไมดขนอยาง

ชดเจนกไมจ�าเปนตองใหยาตอ เนองจากปจจบนมการศกษาถงการใชยา salbu-

tamol ในผปวยหลอดลมฝอยอกเสบบางราย พบวาไมชวยให oxygenation ดขน

ไมลดระยะเวลาการรกษาในโรงพยาบาล ไมชวยลดความรนแรงของโรค นอกจาก

นอาจเกดภาวะแทรกซอนจากยา เชน หวใจเตนเรว สน (tremor) โปแตสเซยม

ในเลอดต�า หรอ น�าตาลในเลอดสง5,6

Epinephrine [A1+-]มฤทธทง β และ a-adrenergic agonist ซงการออกฤทธผาน a-receptor

มผลท�าใหเสนเลอดหดตว ชวยลดการบวมของเยอบทางเดนหายใจ หลกฐานใน

ปจจบนยงไมสนบสนนการใช epinephrine ในผปวยทกราย5,6

Hypertonicsalineเพมประสทธภาพการท�างานของขนกวด (mucociliary clearance โดย

การเพมปรมาณน�าในเยอบทางเดนหายใจ (airway surface liquid) ปจจบนม

การศกษาพบวาการพน 3% hypertonic saline อาจชวยลดการนอนโรงพยาบาล

ความรนแรงและระยะเวลาการรกษาในโรงพยาบาล11-14 อยางไรกตาม hyper-

tonic saline ทใชในแตละการศกษามความเขมขนและปรมาณทแตกตางกน

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 167

มทงการพนโดยไมผสมหรอผสมรวมกบยาขยายหลอดลม เชน epinephrine

และ salbutamol อกทงประชากรทท�าการศกษา มความรนแรงแตกตางกนโดย

ทวไปการใช hypertonic saline ในผปวยเดกมความปลอดภย แตอาจพบภาวะ

หลอดลมหดเกรงเฉยบพลนไดบาง ในการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบทรบ

ไวในโรงพยาบาล อาจพจารณาใช 3% hypertonic saline ได แตในรายทมประวต

ภมแพ หรอภาวะหลอดลมไวเกน ควรพจารณาใหรวมกบยาขยายหลอดลม และ

เฝาตดตามผลการรกษาอยางใกลชด5,6 [A1+]

ย�สเตยรอยด[A1-]การใหยาสเตยรอยดตวเดยวในการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบยงไมได

ประโยชนชดเจน ยาสเตยรอยดทกรปแบบไมชวยใหอาการของโรคดขน ไมลด

อตราเขารบการรกษาแบบผปวยในและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมทง

ไมสามารถปองกน post–RSV wheezing และมผลเสยคอ ท�าใหมการแพรกระจาย

ของเชอไวรส (viral shedding) นานขน3,5,6

ย�ต�นจลชพ[A1-]ไมมความจ�าเปน5,6

Leukotrienemodifiersยงไมมขอมลสนบสนนชดเจนในการชวยลดระยะเวลาการนอนในโรง

พยาบาลหรอความรนแรงของโรค12 [A1-]

ก�รดดนำ�มกการมน�ามกอดตนในจมก เปนปญหาทพบไดบอยในเดกเลก ซงหายใจ

ผานทางจมกเปนหลก อาการมกจะดขนเมอหยอดน�าเกลอในจมกแลวดดน�ามก

อยางไรกตามไมควรดดน�ามกโดยการใสสายดดลกเกนไป และดดน�ามกตาม

ความจ�าเปน5,6 [A2+]

168

ก�รทำ�ก�ยภ�พบำ�บดทรวงอก(chestphysiotherapy) ไมแนะน�าใหท�าในระยะเฉยบพลน เนองจากการศกษาทผานมา พบวาการ

ท�ากายภาพบ�าบดทรวงอกไมชวยลดความรนแรงของโรคและระยะเวลาการรกษา

ในโรงพยาบาล และอาจเกดผลเสยในผปวยบางราย เชน ภาวะพรองออกซเจน

หวใจเตนชา เสมหะอดกนหลอดลม5,6 [A1-]

ก�รรบก�รรกษ�แบบผปวยในการรบการรกษาแบบผปวยในขนกบความรนแรงของอาการ ภาวะการ

ขาดน�า ความเสยงตอการเกดอาการรนแรง และความสามารถของผปกครองใน

การดแลผปวยและการกลบมาตดตามการรกษา ซงผปวยทควรไดรบการรกษา

แบบผปวยใน แสดงในตารางท 5 ซงอตราการเสยชวตจะสงในผปวยคลอดกอน

ก�าหนดและมปญหาโรคปอดเรอรง เชน bronchopulmonary dysplasia, cystic

fibrosis หรอ interstitial lung disease หรอ ผปวยทมปญหาระบบไหลเวยนโลหต

จากโรคหวใจพการแตก�าเนด ซงผปวยคลอดกอนก�าหนดอาจไมไดรบ IgG สง

ผานมาจากแมสลกในชวงไตรมาสท 3 และการตอบสนองของ T-cell อาจยงไม

พฒนาเทาทควรในชวงเวลาดงกลาวของการตงครรภ5,6,13

ต�ร�งท5 ขอบงชทผปวยควรไดรบการรกษาแบบผปวยใน [B1++]

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 169

ก�รปองกน

ก�รปองกนก�รตดเชอRSVในโรงพย�บ�ลกอนและหลงการสมผสผปวย การสมผสสงของของผปวยและภายหลงการ

ถอดถงมอ ควรลางมอดวย alcohol-base hand sanitizer หรอ สบและน�า ซงม

ประสทธภาพในการลดการกระจายของเชอ RSV และชวยปองกนการตดเชอใน

สถานพยาบาล (nosocomial infection) [A1+] การใสถงมอและเสอกาวนชวย

ลดการแพรกระจายของเชอ [A2++] แตการใสหนากากอนามยยงมขอโตแยงใน

ต�ร�งท6 เกณฑทสามารถใหผปวยหลอดลมฝอยอกเสบกลบบานได [A1++]

ภ�วะแทรกซอนในระยะแรก1. การหยดหายใจ

2. ภาวะหายใจลมเหลว

3. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

4. ภาวะปอดแฟบ

5. ภาวะตดเชอแบคทเรยแทรกซอน

ก�รเฝ�ตดต�มอ�ก�รในโรงพย�บ�ลใชการตรวจรางกายตดตามอาการของผปวย เชน การนบอตราการหายใจ,

แรงทใชในการหายใจ (work of breathing), เสยงการหายใจ, อาการทวๆ ไป

เชน ภาวะขาดน�า, การกนอาหาร จนกวาผปวยจะมอาการดขน4,6 ดงแสดงใน

ตารางท 6

170

เรองการลดการแพรกระจายของเชอ เพราะ RSV ตดตอจากการสมผสโดยตรง

จากสารคดหลงทมเชอ ไมคอยเกดจากการกระจายของฝอยละออง

ก�รปองกนก�รตดเชอRSVในผปวยเดกทวไปควรใหค�าแนะน�าผปกครองใหเดกหลกเลยงการสมผสควนบหร [A2++]

สงเสรมใหเดกดมนมแมอยางนอย 6 เดอน เพอลดความเจบปวยจากการตดเชอ

ระบบทางเดนหายใจ5 [A2+]

ก�รปองกนก�รตดเชอRSVในผปวยกลมเสยงActive prophylaxis3

ปจจบนยงไมมวคซนปองกนการตดเชอ RSV

Passive prophylaxis3,5 [A1+]

Polyclonal intravenous immunoglobulin ไมไดน�ามาใชแลว แตทมใชใน

ปจจบน คอ monoclonal antibodies ส�าหรบการฉดเขากลาม palivizumab เปน

humanized IgG1 monoclonal antibody ใชในการปองกนเดกทมความเสยงสง

ตออาการรนแรงจากการตดเชอ RSV โดยใหทกเดอนในชวยฤดระบาดของ RSV

ฉดเขากลาม ขนาด 15 มก./กก. โดยใหมากทสด 5 doses ซง palivizumab ไมม

ผลในการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบ โดย American Academy of Pediatrics

(AAP) ไดใหค�าแนะน�าในการให palivizumab ดงน

1. แนะน�าให palivizumab ในผปวยเหลาน

- ทารกคลอดกอนก�าหนด < 29 สปดาห ไมมโรคปอดเรอรง และ

อาย < 12 เดอน เมอเรมฤดของ RSV

- ทารกทมโรคปอดเรอรงจากการคลอดกอนก�าหนด (อาย < 32

สปดาห และตองให O2 > 21% เปนเวลาอยางนอย 28 วน หลงคลอด) อาย

< 24 เดอน ทยงไดรบการรกษาเชน การใหออกซเจน, ยาขยายหลอดลม, ยา

ขบปสสาวะ หรอ สเตยรอยด ภายใน 6 เดอนกอนเรมฤดของ RSV

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 171

2. อาจจะพจารณาให palivizumab ในผปวยเหลาน

- ทารกอายนอยกวา 12 เดอน ทมโรคหวใจทมปญหาระบบไหลเวยน

โลหต หรอเดกอาย < 24 เดอน ทไดรบการผาตดเปลยนหวใจในชวงฤด RSV

- ทารกอาย < 12 เดอน ทมปญหาทางเดนหายใจหรอมความผดปกต

ระบบประสาทและกลามเนอทมผลตอการไอและการก�าจดเสมหะ

- ทารกอาย < 24 เดอน ทมภมคมกนบกพรองรนแรง ในชวงฤด RSV

3. ไมแนะน�าให palivizumab ในผปวยเหลาน

- ทารกคลอดกอนก�าหนด > 29 สปดาห ไมมโรคปอดเรอรง

- ทารกทมโรคปอดเรอรงจากการคลอดกอนก�าหนด อาย ≥ 12 เดอน

ทไมไดรบการรกษา

- เดกทเคยรบการรกษาในโรงพยาบาลในชวงการระบาดของ RSV

ขณะไดรบ palivizumab

- เดกกลมอาการดาวน (Down syndrome) หรอ cystic fibrosis

- เดกทสมผส RSV ในสถานดแลเดก (health care facility)

หลอดลมฝอยอกเสบและภ�วะแทรกซอนในระยะย�ว (long termsequelae)

ประมาณรอยละ 30 ของผปวยเดกทารกทเปนหลอดลมฝอยอกเสบ และ

รบการรกษาในโรงพยาบาล มโอกาสเกดโรคหดในเวลาตอมา ประมาณรอยละ

68 ของผปวยหลอดลมฝอยอกเสบจากการตดเชอ RSV มโอกาสเกด wheeze

ซ�าหลงจากการตดตามภายในเวลา 7 ป14 ระดบของ anti-RSV IgE ในระหวาง

ทเปนหลอดลมฝอยอกเสบ จะเปนตวบงชทดตอการเกด wheeze ในเวลาตอมา

ความเสยงตอการเกดโรคหอบหดในผปวยหลอดลมฝอยอกเสบทมประวต atopy

ในครอบครวเมอเปรยบเทยบกบกลมทไมมประวต atopy ในครอบครว 38.7:1

นอกจากน recurrent wheeze จะพบไดบอยกวาในกลมทม pulmonary function

test ในระยะ infancy ผดปกตและมประวตการสบบหรมอสอง15

172

แผนภมท1 แนวทางการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 173

ผปวยหลอดลมฝอยอกเสบบางรายอาจพบ post-infectious bronchiolitis

obliterans ในเวลาตอมา ซงจะมอาการเหนอยหอบเรอรง รนแรงและไมตอบ

สนองตอยาขยายหลอดลม ซงเปนผลจากปจจยตางๆ เชน ชนดของเชอไวรส,

ภมตานทานของผปวย, กรรมพนธ และสงแวดลอม16

เอกส�รอ�งอง1. Teshome G, Gattu R, Brown R. Acute bronchiolitis. Pediatr Clin N Am

2013;60:1019-34.

2. Weinberger MM. Bronchiolitis In: Light MJ, Blaisdell CJ, Homnick DN, et al, eds. American Academy of Pediatrics. Pediatr Pulmonol 2011:377-90.

3. American Academy of Pediatrics. Respiratory Syncytial Virus. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. 2015 Red book: Report of The Committee on Infectious Diseases 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2015:667-76.

4. Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchi-olitits. Ped in Rev 2014;35:519-30.

5. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guide-line: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatr 2014;134:e1474-502.

6. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. J Paediatr Child Health 2014;19:485-91.

7. Mckieman C, Chau LC, Visintainer Pf, et al. High flow nasal cannula therapy in infant with bronchiole. Pediatr 2010;156;634-8.

8. Ka-li K, KK Ng D. Management of acute bronchiolitis. J Pediatr Obstet Gynecol 2002;25:5-12.

174

9. Wu S, Baker C, Lang ME, et al. Nebulized hypertonic saline solution for bronchiolitis: A randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168:657-63.

10. Zhang L. Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2013;(7):CD006458.

11. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, et al. Nebulized Hypertonic Saline for acute Bronchiolitis: A Systematic review. Pediatr 2015;136:687-701.

12. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD010636.

13. National Institute for Health and Care Excellence: bronchiolitis in children. NG19. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2015.

14. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-7.

15. Trefny P, Stricker T, Baerlocher C, et al. Family history of atopy and clinical course of RSV infection in ambulatory and hospitalized infants. Pediatr Pulmonol 2000;30:302-6.

16. Li YN, Liu L, Qiao HM, et al. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children: a review of 42 cases. BMC Pediatr 2014;14:238-43.