ADHS bei Erwachsenen-erkennen, diagnostizieren,

behandeln

Silke Groß-Lesch

Krankenhaus für Psychiatrie, Psychosomatik und

Psychotherapie Schloss Werneck

Syndromale Dimensionen des ADHS

Aufmerksamkeits-

defizit

Erhöhte

Impulsivität

Hyperaktivität

Eingeschränktes

Sozialverhalten

Oppositional-

defiant

behaviourRisiko suchendes

Verhalten

Stoffgebundene und

Verhaltenssüchte

Emotionale

Dysregulation

Konzentrationsprobleme gegenüber Details

Wiederholtes abschnittsweises Lesen

Alltagsvergesslichkeit

Desorganisation (Termine, Aktivitäten)

Gegenstände verlieren

Probleme mit dem “Roten Faden”

ADHS - Symptome

Aufmerksamkeitsdefizit

Hyperaktivität

Impulsivität

Emotionale Instabilität

Subjektives Unruhegefühl

Schwierigkeit sich zu entspannen

Dysphorie bei Inaktivität

Persistierende Impulsivität, vorschnelle

Entscheidungen

Probleme mit Teamarbeit

Abrupte Anbahnung und Beendigung von

Partnerschaften

Vorschnelle Entscheidungen

Stimmungsschwankungen

Depressivität und Reizbarkeit

Temperamentsausbrüche

Konflikte in persönlichen Beziehungen

Fallvorstellung: Patientin, geb. 1967

Erstvorstellung 2005 wegen ausgeprägter Ängste/Panikattacken in

Zusammenhang mit Arztkontakten, Besuchen in Krankenhäusern

bei Angehörigen

Auslöser war die Ankündigung des Ehemannes, zu einer Nasen-OP

ins Krankenhaus zu müssen

Symptome: „Erregungszustand“ mit Weinen, heftigem Streit,

Gereiztheit, Durchfällen, Brechreiz etc.

Familienanamnese: Mutter dreimal verheiratet, der Vater der Pat. starb,

als Pat. drei Jahre alt war, vier Geschwister, ein Halbbruder, ein

behindertes Pflegekind

Vater Alkoholiker, mütterliche Großmutter promisk, Mutter Asthma,

chronisch leidend,

Häusliche Atmosphäre: chaotisch, hektisch, laut, emotional

Frühkindliche Entwicklung regelrecht, mit 9 Monaten gelaufen,

Besuch des Kindergartens, Hauptschulabschluss mit ausreichenden

Leistungen, da Pat. „stinkfaul“ gewesen sei.

Berufsgrundschuljahr, Hauswirtschaftsschule mit Mittlerer Reife. Sehr

erfolgreiche Ausbildung zur Altenpflegerin (Traumberuf), Weiterbildung

zur Praxisanleiterin

Schichtdienst im Altenheim mit 75% als Stationsleitung

Verheiratet in sehr stabiler und harmonischer Partnerschaft, ein Sohn

Somatische Anamnese: im Alter von 9 Jahren schwere,

lebensbedrohliche Hauterkrankung mit halbjährigem Aufenthalt in der

Hautklinik Uni Würzburg

Sehr belastend, starke Schmerzen, massive Hautveränderungen mit

Blasenbildung, massive Gewichtszunahme durch Cortison

„Vorführung im Hörsaal“, wenig Besuch von Geschwistern,

aber auch viel Zuwendung vom Stiefvater

Fallvorstellung: Patientin, geb. 1967

Eine Fehlgeburt, Z.n. Konisation, Sprunggelenksfraktur mit

Kunstfehlerfolgen, „Tölpelfleisch“PCO- Syndrom

Essattacken mit heimlichem Essen von größeren Mengen Schokolade

ohne Geschmackserlebnis

Seit Jahren Medikation mit Venlafaxin ret 150 mg

Psychotherapie über ca. eineinhalb Jahre mit sehr gutem Erfolg,

u.a. kontaktierte die Pat. den Hautarzt, der sie als Kind als junger

Assistenzarzt behandelt hatte.

Die Ängste in Bezug auf Arzt- und Krankenhausbesuche sistierten

weitgehend

Deutlich bessere Körperwahrnehmung (Körpergrenzen)

Deutliche verbessertes Selbstbild, Eintreten für ihre Bedürfnisse, auf

Fortbildungen Meinung äußern

Gründung einer Selbsthilfegruppe für PCO-Patientinnen, Teilnahme an

einer Vorlesung in der Endokrinologie Würzburg

Fallvorstellung: Patientin, geb. 1967

Wiedervorstellung 2012 mit dem Bild einer

„Erschöpfungsdepression“

Auf Fragen beschreibt die Patientin, vor allem im

häuslichen Umfeld, deutliche Probleme mit Unordnung,

sie bekäme den Haushalt nicht in den Griff, schiebe Dinge

auf, verzettele sich, sei vermehrt ablenkbar

Wiederholt Probleme mit Impulsivität, auch auf der Arbeit,

ecke an, „schieße über das Ziel hinaus“Klagen über innere Unruhe, Getriebenheit

Fallvorstellung: Patientin, geb. 1967

Formale ADHS-Diagnose im Sommer 2012

Beginn einer MPH-Medikation Februar 2013:

Bessere Konzentration z.B. beim Lesen oder bei Routinearbeiten,

weniger abgelenkt

Explodiere auf der Arbeit nicht mehr so schnell, könne klar für ihre

Belange eintreten

Alltag insgesamt deutlich weniger stressig

Mai 2013: Prioritäten setzen falle deutlich leichter, fühle sich

lebhafter und lebendiger, Ängste führten nicht mehr zu Konflikten,

weniger reizbar, weniger Stimmungsschwankungen

Aber: ein Monat Führerscheinentzug wegen Fahrens mit 150km/h

auf der Landstraße

Fallvorstellung: Patientin, geb. 1967

Ein Leben lang ADHS

Rösler, Retz, 2008

Warum sollte man ADHS diagnostizieren?

Die Würzburger A- ADHS Datenbank

N

Jacob et al., 2007

Gross-Lesch et al., 2013

N = 915; 460 Männer, 455 Frauen

%

Lebenszeit-Prävalenz der Achse I- Komor-

bidität in der Würzburger ADHS-Datenbank

N = 915; 460 Männer und 455 Frauen

Jacob et al., 2007

Gross-Lesch et al., 2013

Anorexia

Bulimia

Binge eating

Pain

Hypochondria

Alcohol

Sedatives

THC

Amphetamines

Cocaine

Hallucinogens

Polysubstance

Panic disorder

Agoraphobia

Social phobia

Specific phobias

OCD

PTSD

GAD

Major depression

Dysthymic disorder

Achse I-Komorbiditäten nach ADHS-Subtyp

ADHS Angststörung

Unablässige mentale

Aktivität

Ängstliche Besorgnis

Motorische Unruhe Unruhe, Agitiertheit

Vermeidung aufgrund von

Reizüberflutung oder

Ungeduld

Ängstliche Vermeidung

Fühlt sich leicht

überfordert

Ängstlichkeit

Vergesslichkeit,

Ablenkbarkeit

Hypervigilanz

somatische Symptome

möglich

Schlafstörungen,

somatische Symptome

Verbesserung durch

Stimulantien

Verschlechterung durch

Stimulantien

%

Lebenszeit- Prävalenz der Persönlichkeits-

störungen in der Würzburger A- ADHD Datenbank Jacob et al., 2007

Jacob et al., 2013

N = 915; 460 Männer, 455 Frauen

Cluster A Cluster CCluster B

Geschlechtsverteilung der Persönlichkeitsstörungen

in der Würzburger ADHS-Datenbank

Emotional-instabile PS ADHS

ADHS und zwanghafte Persönlichkeit

Komorbidität oder Kompensation?

Vorteile: Ordnung, Organisation, Routinen, Listen

Nachteile: inflexibel, rigide, perfektionistisch, sich verzetteln

Schwierigkeiten in Beziehungen

„decision fatigue“

ADHS und somatische Komorbiditäten

ADHS - Ätiologie

Genetische Faktoren

Genetische Faktoren stellen die Hauptursache für ADHS dar.

Ca. 60% der Eltern von Kindern mit ADHS haben ebenfalls

ADHS.

ADHS wird zu 60-100% auf genetische Ursachen zurückgeführt.

Geschwister und Eltern haben ein 2-8 fach erhöhtes Risiko für

ADHS.

ADHS - Diagnostik

Klinische Diagnose !

Nicht zu stellen mittels apparativer, testpsychologischer/

neuropsychologischer Verfahren

Körperliche und neurologische Untersuchungen

Basislabor (Blutbild)

Ggf. EEG und EKG

Schilddrüse

Umfassende Anamnese

Familienanamnese

Psychiatrische Anamnese/Familienanamnese

Schulische und berufliche Entwicklung

ADHS - Diagnostik

Schritte zur ADHS-Diagnose

1. ADHS-Screening-Test

2. Überprüfung der ADHS in der Kindheit

3. Nachweis von

DSM-IV-Kriterien oder

ICD-10-Kriterien oder

Wender-Utah-Kriterien

4. Feststellung komorbider Störungen

5. Ausschluss von organischen Störungen

6. Testpsychologische Untersuchungen (Neuropsychologie,

CAARS)

Rösler M et al. Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE). Hogrefe Verlag Göttingen, 2008.Retz W, Retz-Junginger P, Römer K, Rösler M. Standardisierte Skalen zur strukturierten Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(7): 381-389

Standardisierte

Testsysteme

IDA

Was ist neu bei DSM-V?

Symptome sind vor dem 12. Lebensjahr aufgetreten

die 18 Kriterien wurden beibehalten

Bei Personen ab 17 Jahren müssen 5 von 9 Kriterien

aus dem Bereich Aufmerksamkeitsdefizit und / oder

Hyperaktivität / Impulsivität erfüllt sein

Empfehlung zur Fremdanamnese

ADHS und Autistische Störung schließen sich nicht aus

Aufteilung in „Specifier“, zusätzlich Angabe des

Schweregrades

Restkategorien „other specified ADHD und „unspecified

ADHD

ADHS-Diagnostik

Verdachtsmomente in der Anamnese:

Seit der Jugend beschriebene Phasen mit depressiven Symptomen

und ausgeprägten Selbstzweifeln ohne Ansprechen auf

Antidepressiva und/ oder Psychotherapie

Klagen über sehr rasche Stimmungsschwankungen „aus heiterem

Himmel“

Intoleranz von Langeweile oder Ruhe, deshalb Drang zur

„Selbststimulation“ durch äußere Reize oder Tätigkeiten (sensation

seeking)

Häufiger Wechsel von Arbeitsstätte oder Wohnort

Unvermittelte verbale Entgleisungen, Impulsdurchbrüche,

Drogenmissbrauch, Kriminalität

Hypersensibilität (Geräusche, Gerüche)

ADHS-DiagnostikVerdachtsmomente in der Anamnese:

Chronische Insomnien

Exzessiver Koffeinkonsum, Schokoladenkonsum bzw. Zucker(!),

extreme Raucher mit der Angabe, eine direkte Wirkung auf die

Konzentration zu spüren

Wiederholtes Zu-Spät-Kommen, ausgeprägte Vergesslichkeit,

„Notizbücher“

Paradoxe Medikamenteneffekte auf Benzodiazepine, SSRI,

Antipsychotika, Narkosemittel oder Schmerzmittel oder auch Drogen

(Extasy beruhigt)

Extremsportler

„soziale Phobie“, Panikstörung ! Notfallmäßige psychiatrische

Kontakte

Wender- Utah- Kriterien

Obligate Kriterien

Aufmerksamkeitsstörung

Motorische Hyperaktivität („Gefühl innerer Unruhe“)

Fakultative Kriterien (mindestens 2)

Affektlabilität (Stimmungsstörung)

Desorganisiertes Verhalten

Verminderte Affektkontrolle (Reizbarkeit)

Impulsivität

Emotionale Überreagibilität (Stressintoleranz)

Stärken oder Schwächen?

Energisch

Spontan

Kreativ

Fantasievoll

Offen für Neues

Flexibel

Unabhängig

Engagiert

Einzigartig

Hyperaktiv

Impulsiv

Zerstreut

Tagträumer

Unaufmerksam

Unberechenbar

Streitsüchtig

Störrisch

Unkonzentriert

NICE-Leitlinie 2008

Beeinträchtigung bei ADHS

Umfassend und mindestens mittelgradig ausgeprägt

Verursacht Probleme in mindestens zwei Lebensbereichen

Persönliches Leid durch ADHS-Symptome

Reduziertes Selbstwertgefühl

Probleme mit sozialen Interaktionen und Beziehungen

Eingeschränkte Funktionsfähigkeit bei Ausbildung, Beruf und in

den Aufgaben des täglichen Lebens

Autounfälle und Risikoverhalten

Komorbide psychiatrische Syndrome und Verhaltensprobleme

Die Folgen von ADHS sind nicht nur auf Ausbildungs- oder

Schulleistungen beschränkt!

ADHS - Auswirkungen

ADHS

Gesundheitswesen

Mehr Verkehrsunfälle

Erhöhte Inanspruchnahme

von chir. Ambulanzen

Mehr sexuell übertragbare

Krankheiten

Familie

Erhöhte Neigung zu

Beziehungsabbrüchen

Mehr Scheidungen

Mehr Geschwisterrivalität

Schule und Beruf

Mehr Schulverweise

Mehr Schulabbrüche

Niedrigerer beruflicher

Status

Gesellschaft

Höheres Suchtrisiko

Früherer Drogen-Einstieg

Mehr Frühschwanger-

schaften

Häufig starke Raucher

Arbeitgeber

Geringere Zuverlässig-

keit

Häufigere Fehlzeiten

Produktivitätsverluste

020 40 60 80 100

44Depression

86Alkoholmiss

brauch

58Drogenmiss

brauch

Geschätzte jährliche Kosten von Adultem ADHS undeinigen ADHS- Komorbiditäten in der EU

Behandlung von ADHS

46

17Verlust vonArbeitskraft

Multimodale Therapie des ADHS

ADHSpedia als Website

Therapie ADHS: Medikation

Stimulanzien-Therapie mit Methylphenidat

Mittel der 1. Wahl

Zwei Retard-Präparate sind für die

Behandlung des ADHS im Erwachsenenalter

in Deutschland zugelassen

Für alle anderen Methylphenidat-Präparate

gelten weiterhin die Besonderheiten des „Off-

Label-Use“.

Deutliche individuelle Unterschiede im

Ansprechen auf verschiedene Präparate

Unterschiede in Galenik und Verhältnis

unretardiert/ retardiert

Methylphenidat-Retardpräparat versus unretardiertes Methylphenidat

Wirksamkeit und Verträglichkeit in klinischen Studie erwiesen

Empfohlene Dosierung: max. 1,0 mg/kg KG, 80 mg/Tag sollten nicht

überschritten werden, sehr individuelle Unterschiede in der Dosis und

Wirkungsdauer

Ersteinstellung: schrittweise Dosistitration (10 mg/Woche) empfohlen

Verlaufskontrolle einmal jährlich durch behandlungsfreie

Zeitabschnitte

Regelmäßige Kontrollen (mind. alle 6 Monate oder nach Bedarf) von

Appetit, Gewicht, Blutdruck, Puls und psychiatrischen Erkrankungen

Medikamentöse Therapie: Methylphenidat

Medikamentöse Therapie: Atomoxetin

Zulassung für die Erstanwendung bei Erwachsenen in

Deutschland seit Juni 2013

Therapie der 2. Wahl

Hochselektiver reversibler Noradrenalin-

Wiederaufnahmehemmer

Langsamer Wirkungseintritt, längere Wirkungsdauer

Langsame Aufdosierung verbessert die Verträglichkeit

Wirksamkeit bei Erwachsenen in klinischen Studien

erwiesen.

gute Wirkung bei emotionalen Problemen

Therapie ADHS: Psychotherapie

COMPAS-Studie (n=433)2

Vergleich Plazebo/Psychotherapie vs. Methylphenidat/Psychotherapie vs.

Methylphenidat vs. Plazebo

Kombination Psychotherapie + Pharmakotherapie wird empfohlen.

Zielbereiche, die sich gut psychotherapeutisch behandeln lassen sind:

Verbesserung des psychosozialen Funktions- & Leistungsniveaus

Verbesserung der Lebensqualität

Behandlung komorbider Störungen

Übersichtsarbeit kürzlich erschienen zum Neurofeedback,

Neurofeedback, sham Feedback, Kontrollgruppe

keine Überlegenheit !!

Therapie ADHS: Psychotherapie

Einzeltherapieprogramme

Kognitiv-behaviorale Therapie1

Problemfokussierende Therapie

Gruppentherapieprogramme

Kognitives Remediationsprogramm

Freiburger-Konzept (Gruppenfertigkeitentraining)

Kognitiv-behaviorales Gruppenprogramm

1 Safren et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther

2005;43; 831–842

Hesslinger B et al. Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter. Ein Arbeitsbuch. Hogrefe Verlag, Göttingen, 2004

Therapie ADHS: Psychoedukation und Coaching

Was ist ADHS und wie entsteht ADHS?

Wie kann man ADHS behandeln?

Mein (soziales) Leben mit ADHS

Selbstbild und Selbstwert

Von Chaos und Kontrolle

Stressmanagement

Stimmungsregulation und Impulskontrolle

Selbstmodifikation

ADHS bei Erwachsenen

ADHS bei Erwachsenen ist eine klinisch relevante Störung

ADHS bei Erwachsenen ist nicht schwerer zu

diagnostizieren als andere häufige psychische Störungen

ADHS-Symptome werden oft fälschlicherweise anderen

psychischen Störungen zugeordnet

ADHS ist gut behandelbar

Eine formale ADHS-Diagnostik ist gerade bei der Frage

nach der Differential-Diagnose Persönlichkeitsstörungen

sinnvoll

ADHS bei Erwachsenen: Fazit

Erwachsene mit ADHS sind oft komplexe, vielschichtige

Persönlichkeiten

Es sind sehr freundliche Patienten, die unendlich dankbar

sind für die Hilfen, die sich aus der Diagnosestellung

ergeben

Es ist nie zu spät, die Diagnose zu stellen!

Warum sollte man ADHS diagnostizieren?