ADHS Gender Müller [Kompatibilitätsmodus] · von Hyperaktivität und Impulsivität;...

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Gender Medicine Ulm

ADHS –

genderspezifische Aspekte

Ulrike M.E. Schulze


Geschlecht – Sex-Gender – Was ist was?

Sex: versucht die biologischen Gegebenheiten von Geschlecht zu beschreiben Chromosomen, Hormone, körperliche Unterschiede in Bezug auf Keimdrüsen

Gender: steht für soziale Ausprägungen, die einem Geschlecht zugeordnet und mit ihm assoziiert werden und damit als männliche und weibliche Verhaltensweisen gelten

Beide Kategorien sind sehr stark miteinander verzahnt.

Prof. Julia Lademann, München, SZ Nr. 229, 2012


AD(H)S - Begriffe und Bezeichnungen

ADS: Aufmerksamkeits-Defizit-Störung

ADHS: Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperaktivitätsstörung

ADD: Attention Deficit Disorder

ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder

HKS: Hyperkinetisches Syndrom

ICD-10:F90.0: Einfache Aktivitäts- und AufmerksamkeitsstörungF90.1: Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens(F98.8: Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität)


ADHS – Historische Bezeichnungen und Zusammenhänge

Das ADHS ist keine Modekrankheit:

1845 Hoffmann: „Der Struwwelpeter“(ab 1851 Direktor der Frankfurter "Anstalt für Irre und Epileptische“)

1881 Scherpf: „Das impulsive Irresein als häufigste kindliche Seelenstörung“

1902 Still: Kinder mit „Defects in Moral Control“

1917 Czerny: „Schwererziehbare Kinder“

20er Jahre / Kramer und Pollnow: „erethisches Irresein“

1937 Bradley: Erstbeschreibung der Wirkung von Stimulanzien(21 Jungen, 9 Mädchen, 5-14 Jahre alt, Benzedrin, 20mg/die)


AD(H)S - Kernsymptome

Überaktivität • Hyperaktivität• fein- und grobmotorische Unruhe• Kraft und Tempo schlecht dosiert• Verhalten nicht situationsgerecht

Impulsivität• Probleme bei der Selbstkontrolle• Mangel an vorausschauender Planung• geringe Frustrationstoleranz• schnelle Stimmungswechsel

Unaufmerksamkeit• Aufmerksamkeitsstörung• Ablenkbarkeit• Mangel an zielgerichteter Aktivität


ADHS – Schweregrad abhängig

• von der Intensität der Symptomatik• vom Grad der Generalisierung in verschiedenen Lebensbereichen

(Familie, Kindergarten / Schule, Freizeitbereich)• von der Einschränkung des Funktionsniveaus in diesen

Lebensbereichen • von der Ausprägung, in der die Symptomatik nicht nur in

fremdbestimmten Situationen (z.B. Schule, Hausaufgaben), sondern auch in selbstbestimmten Situationen (Spiel) auftritt


Vorschulalter Schulalter Jugendalter

geringe Frustrationstoleranzkann nicht bei einer Sache bleiben

Impulsivität„Schreikind“ Leistungsprobleme

„immer auf Achse“ „Hausaufgabendrama“ leichte Beeinflussbarkeit

hohes Mittelpunktsstreben

Störenfried, Klassenkasper

risikoreiches Verhalten

ausgeprägte Stimmungslabilität

Feinmotorik: schlechte Schrift, mangelnde, Feindosierung des KrafteinsatzesMimik: stehendes Lächeln, Grimassieren, assoziierte MundbewegungenGestik: überschießende Bewegungen; Stimmungslabilität: Wutanfälle, Euphorie

ADHS – Symptome entwicklungsübergreifend


AD(H)S – Jugendalter – ansteigende Remissionsraten (Döpfner 2009)

Syndromatische Remission: Diagnosekriterien nicht mehr vollständig erfülltSymptomatische Remission: keine klinisch relevante Symptomatik mehrFunktionelle Remission: auch keine funktionellen Einschränkungen mehr (Familie,

Schule, Freizeit)

KIGGS-Studie: Verminderung der Prävalenzraten (DSM-IV-Kriterien) von ca. 6.5%der 7-10Jährigen auf knapp 4% bei den 14-17Jährigen Deutliche Verminderung von Hyperaktivität und Impulsivität; Unaufmerksamkeit bis zum Alter von 11-13 Jahren ansteigend, danach abfallend

Qualitative Veränderungen: Hyperaktivität Gefühl der inneren Unruhe, Deutlichwerden von Planungs- und Organisationsdefiziten

Belastung durch komorbide Symptome und Beziehungsprobleme: häufig heftige Auseinandersetzungen mit Autoritäten, risikoreiches Verhalten(ungeschützter Geschlechtsverkehr) Schwangerschaften und Geschlechtskrankheiten / Unfälle mit der Gefahr von nachhaltigen Schädigungen sowohl in personeller als auch materieller Hinsicht, Selbstverwirklichungs-Krisen(Steinhausen et al. 2009)

Psychotherapie: der Jugendliche selbst rückt ins Zentrum, Gruppenpsychotherapie in Kombination mit medikamentöser Behandlung erfolgversprechend (Vidal et al. 2015) Pharmakotherapie: spezifische Problemstellungen (Zielsymptome, Missbrauch)


Diagnosestellung


Keine kategoriale Auffälligkeit sondern Verhalten bewegt sich auf einem Kontinuum „normalen“ Verhaltens hin zum „pathologischen“ Verhalten

Situationsspezifität der Symptome und damithohe Umwelt-Abhängigkeit

ab wann beginnt Pathologie?

AD(H)S - Spektrum-Erkrankung


AD(H)S - Kategoriale Diagnostik eines dimensionalen Problems

wenigimpulsiv /hyperaktiv

Aufmerksamkeit gestört

KeineDiagnose

ImpulsiverSubtyp

ADHS=HKS

ADS

Aufmerksamkeit ungestört

sehrimpulsiv /hyperaktiv


AD(H)S - Diagnosestellung

• Symptome situationsübergreifend - Schule, zuhause, Untersuchungssituation

• abnormes Ausmaß für Entwicklungsstand

• Beginn vor dem 7. LJ (Alter)- DSM V: 12. LJ: “several inattentive or hyperactive-

impulsive symptoms were present prior to age 12; a comorbid diagnosis with autism spectrum disorder is now allowed”

• mindestens seit 6 Monaten (Dauer)


ADHS- Diagnostik

Anamnese !Anamnese !!Anamnese !!!

Es gibt keinen Test für ADHD, sondern ADHD ist eine klinische Diagnose, die auf

► Zusammenschau aus Anamnese (auch Fremdanamnese),► Verhaltensbeobachtung

standardisierte objektivierender Fragebögen► testpsychologischen Untersuchungen, ► körperlich-pädiatrischer Untersuchung beruht.


ADHS - Unterschiede in der Diagnose nach ICD-10 und DSM-V

• ICD-10: Symptome aus allen Hauptkategorien notwendig

• DSM V: Untertypen möglich(bei Erwachsenen/Jugendlichen evt. „in partieller

Remission“) Prävalenz USA 9%, Europa 3-6% – reine Aufmerksamkeitsstörung = ADS (ca. 25%)– reine Hyperaktivität / Impulsivität (ca. 5%)– Mischtyp (ca. 70%) - entspricht der Hyperkinetischen Störung

(Prävalenz: ca. 3%)


ADHS – Inzidenz: weiter ansteigend, insbesondere in Bezug auf das weibliche Geschlecht, Jugendliche und Erwachsene


Bachmann et al. 2017

ADHS in Deutschland –Trends hinsichtlich Diagnose und Therapie


ADHS – komorbide psychiatrische Störungen

• Angststörungen (ca. 30%): vermag die comorbide Angst die Daueraufmerksamkeit und selektive Aufmerksamkeit positiv zu beeinflussen? (Vloet et al. 2010 ↔ Newcorn 2007; Prevatt et al. 2012)

• Depressive Störungen (10-40%): Unaufmerksamkeit steht offensichtlich mehr im Vordergrund, gleichzeitig mehr psychiatrische Störungen innerhalb der Familie (Di Trani et al. 2014)

• Oppositionelles Trotzverhalten (40-80%)• Störung des Sozialverhaltens (> 50%)• Tic-Störungen (20%): genetische Verbindung vermutlich indirekt

über die Verbindung zu Zwangsstörungen (Mathews & Grados 2011)

• Teilleistungsstörungen (z.B. Legasthenie) (10-20%)• Autismus: 30-50% der Pat. mit autistischen Störungen entwickeln

im Laufe ihres Lebens Symptome eines ADHS, teilweise ähnliche Defizite, z.B. bezüglich exekutiver Funktionen, Doppeldiagnosen waren zu Zeiten des DSM-IV noch ausgeschlossen (Leitner 2014)

• Substanzge- /-missbrauch, spätere Substanzabhängigkeit: ADHS verbunden mit Alkohol- und Nikotinabhängigkeit im Erwachsenenalter und Nikotinkonsum während der Adoleszenz(Charach et al. 2011)


Mädchen und ADHS – 11 Jahres Follow-up: hohes Risiko für comorbide Störungen (Affektive Störungen, Sucht, Dissozialität, Essstörungen…)

• 140 Mädchen mit ADHS vs. 122 (psychiatrisch, pädiatrisch rekrutierte) Kontrollpersonen• Follow-up-Untersuchung von 69% der ursprünglichen Stichprobe im Alter von durchschnittlich 22 Jahren• Lebenszeitprävalenz-Risiko für sämtliche erhobene Diagnosen sign. höher bei den ADHS-Patientinnen• Befunde ähnlich wie die bei männlichen Patienten


AD(H)S – bedingt durch Desorganisation zentraler Netzwerke?

„Stimulanzien modulieren nicht nur das Ausmaß der regionalen spezifischen Aktivierung; sie normalisieren darüber hinaus die dysfunktionale Konnektivität…“


Verzögerte Reifungsprozesse bei Kindern mit ADHD (Shaw et al. 2007)

• 223 Kinder mit ADHD, 223 normal entwickelte Kontrollpersonen• Erstellung eines punktbezogenen quadratischen Wachstumsmodells der Großhirnrinde (Bewegungsbahnen) • deutlicher Altersrückstand der Kinder mit ADHS (7.5 versus 10.5 Jahre), vor allem präfrontal (Kontrolle von kognitiven Prozessen, motorischer Planung) bei insgesamt gleichartiger Entwicklung bzw. Reifung


ADHS - Ätiologie

• (rechter) präfrontaler Kortex ( Assoziationen) (Arnsten 2009)

• noradrenerges und dopaminerges System bzw. Neurotransmission ( u.a. Motivationsdefizite) (Volkow et al. 2009)

• familiäre Transmission und Genetik: vererbt wird wohl eher eine allgemeine Anfälligkeit für externalisierende Störungen (Bornovalova et al. 2010)

• Genetik: bisher noch kein Anhalt für die Existenz von Hauptgenen mit starken Effekten, jedoch häufig das dopaminerge System betreffend

• „Zusammenspiel“ von Genen und Umweltfaktoren • Definition von Umwelt: jegliche biologische oder

psychosoziale Erfahrung• rumänische Heimkinder (institutionelle

Deprivation) (Stevens et al. 2009)• perinatale Komplikationen (Nijmeijer et al. 2010)


ADHS - Genetik

• familiär gehäuftes Auftreten, Jungen häufiger betroffen• hohe Heritabilität, hohe Konkordanzraten insbesondere bei eineiigen Zwillingen• Adoptionsstudien: stärkerer genetischer als Umwelteinfluss („shared environment“) • bisher noch kein Anhalt für die Existenz von Hauptgenen mit starken Effekten, jedoch häufig das dopaminerge System betreffend• Erkrankungsrisiko bei erstgradig Verwandten von Kindern mit ADHS zwei- bis achtfach erhöht

– Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöht– Eltern: Prävalenz 8-10x höher

• Kinder betroffener Erwachsener in 40-60% der Fälle selbst betroffen+ erhöhtes Risiko für depressive Störungen bei Familienan-gehörigen von Kindern mit ADHS ↔ erhöhtes Risiko für ADHS unter Verwandten von Patienten mit depressiven Störungen


Multimodale Therapie – Leitlinien der DGKJPP

• Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und des Erziehers bzw. des Klassenlehrers

• Elterntraining und Interventionen in der Familie (einschl. Familientherapie) zur Verminderung der Symptomatik in der Familie

• Interventionen im Kindergarten / in der Schule (einschl. Platzierungs-Interventionen) zur Verminderung der Symptomatik im Kindergarten/in der Schule

• Kognitive Therapie des Kindes / Jugendlichen (ab dem Schulalter) zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgaben-lösungen (Selbstinstruktionstraining) oder zur Anleitung des Kindes/ Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens (Selbstmanagement): Effekte werden als eingeschränkt erfolgreich beurteilt (Cortese et al. 2015)

• Pharmakotherapie


ADHS - Pharmakotherapie

• mehr Diagnosestellung, mehr Verschreibung• Methylphenidat: noch immer „Goldstandard“

• Ansatzstelle: v.a. dopaminerges System• Güterabwägung: Wachstumsrückstand möglich• gute Aufklärung! • Voruntersuchungen und Kontrolluntersuchungen! • „drug holidays“• Vermutlich weder positive noch negative Auswirkung auf spätere

Suchtentwicklung• Alternative: Atomoxetin

• Ansatzstelle: noradrenerges System• Kein BTM-Rezept• wirkt erst nach 2-3 Wochen• wirkt über 24 Stunden• gemäß europäischer Richtlinien Mittel der ersten Wahl bei Substanzmissbrauch,

komorbider Angst- oder Ticstörung• Lisdexamfetamin (Coghill et al. 2014, 2017)

• Guanfacin (Elbe et al. 2014; Hirota et al. 2014): α2-Agonist (zugelassen seit 2016)• zusätzlich: evtl. atypische Neuroleptika • Omega-Fettsäuren: wohl doch leider nicht effektiv• Gingko biloba: erfolgversprechender komplementärer Ansatz? (Shakibaei et al. 2015)


Dopamintransporter-Dichte - Wirkung von Methylphenidat

Patient ohne MPH Patient mit MPH Gesunder Proband

Krause et al., 2000; weniger ausgeprägt bei ADS? (Tierversuch, Roessner et al. 2010)

Die Dichte des Dopamintransporters ist bei Kindern und Erwachsenen mit ADHS im Striatum um 16-40% erhöht.


AD(H)S - Stimulanzien - Dosierung

MPH 0,3 – 1 mg/kg/Dosis* bei nicht retardiert

18mg, 27mg, 36mg, 54mg Concerta®

60 (80) mg/d maximale Tagesdosis

Amphetamin 0,2 – 0,5 mg/kg 40 mg/d

* wichtig: ganz viel hilft nicht ganz viel

Präparate: Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Methylphenidat Hexal®, Attentin ®, Elvanse®

Retardpräparate:Ritalin SR®, Concerta®, Ritalin LA®, Medikinet ret®, Equasym®

Patches


Offensichtliche Zunahme der Diagnose…


AHDS – Methylphenidatverordnungen (Schubert et al. 2010)

2007 wurde 1.06% der Mädchen und Jungen mindestens einmal MPH verordnet (+96% gegenüber 2000)


ADHS – Therapie – Neurofeedback: Alternative oder Ergänzung ?

• strenge Forschungs-Kriterien gefordert, um eine differenzierte Erfassung der Effekte zu gewährleisten

Zuberer et al. 2015

Holtmann et al. 2014; Gevensleben et al. 2014;

Duric et al. 2014 …Zumow et al. 2018


… doch ingsesamt ein leichter Rückgang der Verschreibung von Methylphenidat


Kessler et al. 2007 Angststörungen 47,1%, affektive Störungen 38,1%,Impulskontrollstörung 19,6%,Substanzabhängigkeit 15,2 %,

Daviss et al. 2008:Does Pharmacotherapy for ADHD Predict Risk for Later MDD?Staikova et al. 2010: No, at least not in teenagers.


ADHS in der Kindheit – möglicher Einfluss auf spätere Berufstätigkeit (Frederiksen et al. 2014)

• N = 250 Erwachsene• Schulabbruch, Arbeitslosigkeit während des vergangenen Jahres• Erfassung von ADHS-Symptomen während der Kindheit sowie

während des Erwachsenenalters, Geschlechtsunterschiede, psychiatrische komorbide Störungen

• Ergebnisse: höhere Schulabbruchraten (weiterführende Schulen) bei ausgeprägter ADHS-Symptomatik (Hyperaktivität, Impulsivität) während der Kindheit, erhöhte Rate von Langzeitarbeitslosigkeit bei Frauen, nach Überprüfung für Geschlecht und Alter blieb eine erhöhte Unaufmerksamkeitwährend des Erwachsenenalters

• Langzeitarbeitslosigkeit korrelierte signifikant mit der Anzahl der comorbiden Störungen, insbesondere mit Angststörungen


ADHS – Sterblichkeitsraten erhöht – insbesondere weibliches Geschlecht betroffen, insbesondere unnatürliche Todesursachen (Unfälle)


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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