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AEG I-III Diagnostik und Therapie

R. Klug, Chirurgie Horn

Tumorboard 8.5.2013

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Ösophageale Karzinome

▪ klarer Zusammmenhang mit Refluxerkrankung, insbesondere mit Barrett-Ösophagus und Adipositas

Gastrale Adeno-CA

▪ Helicobacter-pylori assoziiert

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AEG = Adenocarcinoma of the EsophagoGastric junction

▪ Heterogene Tumorentität

▪ Ausgangspunkt proximaler Magen, gastrale

Kardia sowie distaler Ösophagus

▪ Nach IGCA und der ISDE:

AEG = Adenokarzinome 5 cm proximal und

distal des proximalen Endes der Magenfalten

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Präzise Zuordnung der AEG (Siewert und Hölscher, 1987)

▪ AEG I: Tumorzentrum 1-5 cm proximal des ÖGÜ, häufig assoziiert mit

Barrett-Mukosa

▪ AEG II: klassische Kardiakarzinome mit Tumorzentrum 1cm proximal

und distal des ÖGÜ

▪ AEG III: 1-5 cm distal des ÖGÜ

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Klassifikation und chirurgische Therapieplanung

▪ Planung und Durchführung der Therapie: exakte topografische Zuordnung der Adenokarzinome des ÖGÜ essentiell

▪ 2 wesentliche Fragen:

1. Ist die komplette Entfernung des Karzinoms von abdominal und transhiatalmöglich?

2. Lymphogene Metastasierungswege?

▪ AEG-Klassifikation hat sich hierbei bewährt

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AEG I

▪ Barrett-Karzinom des dist.Ösophagus von abdominal transhiatal nicht sicher im

Gesunden entfernbar

▪ Lymphabfluss sowohl nach mediastinal als auch entlang der kleinen Kurvatur in

Richtung A.gastrica sinistra und Truncus coeliacus

▪ Chirurgisches Vorgehen: abdomino-rechtsthorakale Ösophagektomie mit Resektion der

oberen Hälfte der kleinen Kurvatur und des subkardialen Magens mit mediastinaler und

abdominaler Lymphadenektomie. Rekonstruktion durch Schlauchmagenhochzug.

▪ Bei der neoadjuvanten Strahlentherapie sind die Strahlenfelder so zu legen, dass

sowohl Primärtumor als auch die beschriebenen Lymphabflussgebiete vollständig

erfasst werden.

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AEG II

▪ Kardiakarzinome im eigentlichen Sinne

▪ Lymphabfluß vorwiegend nach abdominal und unteres Mediastinum

▪ Therapie wie AEG III – transhiatal erweiterte Gastrektomie und Rekonstruktion durch

Ösophagojejunostomie mit Y-Roux Anastomose

▪ Totale Ösophagogastrektomie mit entsprechender Rekonstruktion durch ein Koloninterponat

wegen hoher Morbidität bei eingeschränkter Prognose für Patienten mit fortgeschrittenen

Tumoren nur in Ausnahmefällen

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AEG III

▪ Subkardiale Magenkarzinome

▪ Lymphabfluss vorwiegend nach abdominal und in das untere Mediastinum, dessen LK bei

transhiatalem Zugang mit ausgeräumt werden.

▪ Therapie wie AEG II – transhiatal erweiterte Gastrektomie und Rekonstruktion durch

Ösophagojejunostomie mit Y-Roux Anastomose

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Diagnostik

▪ Endoskopie

▪ Endosonografie

▪ Spiral-CT Abdomen/Thorax

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T1a-Mukosakarzinom

▪ Im Krankengut von operierten Frühkarzinomen des Ösophagus keine LK-Metastasen

(Ann Surg 2011-Hölscher,Bollschweiler,Schröder)

▪ Berechtigt zur endoskopischen Resektion

▪ Beim Barrett-Karzinom gleich gute Langzeitergebnisse hinsichtlich Überleben wie radikale

chirurgische Resektion

▪ Beim Magenkarzinom inklusive AEG II und III hingegen bereits bei m3-Infiltration in

etwa 10% der Fälle LK-Metastasen (Hölscher,Drebber,Mönig:Early gastric cancer, Ann Surg 2009)

▪ Endoskopische Resektion dennoch berechtigt,wenn Tumorgröße < 2 cm, G1 und G2 Differenzierung, keine Ulzeration, keine Lymphgefäß-oder Blutgefäßinvasion (L0, V0)

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T1b-Karzinome

▪ Bei Submukosabefall steigt mit der Tiefeninfiltration sowohl beim AEG I als auch AEG II und III

die Rate der LK-Metastasen deutlich an, daher chir.Resektion mit Lymphadenektomie

▪ Bei pT1-sm3-Karzinomen ist sogar aufgrund der gleichen Prognose wie bei pT2 die neoadjuvante Therapie zu erwägen

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Merendino Operation

▪ für frühe AEG-Karzinome alternative Methode

▪ Limitierte Resektion des distalen Ösophagus und der Kardia mit Interposition einer

isoperistaltischen Jejunumschlinge zwischen Ösophagus und Magen

▪ Z.T. schlechte funktionelle Langzeitergebnisse

(Gutschow et al. Merendino procedure with preservation of the vagus for early carcinoma of the gastroesophageal junction.Zentralbl Chir 2004)

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Minimal invasiver thorakaler +/- abdominaler Zugang

▪ Grundsätzlich möglich

▪ Kompromisse bzgl. Radikalität?

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ieNeoadjuvante Therapie

▪ Ziel ist Reduktion der Tumormasse und LK-Metastasen bei fortgeschrittenen Tumoren (cT3 und resektable T4-Tumore)

▪ Günstige Voraussetzungen für R0-Resektion schaffen

▪ Prognoseverbesserung

▪ Alleinige Chemotherapie als Induktionstherapie zielt zusätzlich auf Zerstörung von zirkulierenden Tumorzellen oder Mikrometastasen ab

▪ Für AEG I-III steht neoadjuvante Chemotherapie zur Verfügung

▪ Alternative bei AEG I ist neoadjuvante Radiochemotherapie - für AEG II und III nicht empfohlen

▪ Ev. diagnostische Laparoskopie vor Beginn neoadjuvanter Therapie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose - v.a. bei AEG II und III Tumoren

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Magenkarzinom und AEG II/III

▪ Magic-Studie 2006-positive Daten für Epirubicin,Cisplatin,FU

▪ Durch französische Studie von Ychou bestätigt

Marc Ychou et al. (2011) Perioperative Chemotherapy Compared With Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Adenocarcinoma; J Clin Oncol29:1715-1721.

▪ Für lokal fortgeschrittene (cT3,resektable cT4) AEG-II und III-Tumore

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AEG I

▪ Neoadjuvante Chemotherapie: Cochrane –Review zeigte bei lokal fortgeschrittenem Adenokarzinom des Ösophagus signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens, gilt nicht für Plattenepithelkarzinome

▪ Neoadjuvante Radiochemotherapie –statistisch signifikanter Prognosevorteil, Verbesserung lokoregionaler Tumorkontrolle- für Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome ungefähr gleich

▪ Neoadjuvante Radiotherapie-alleinige Strahlentherapie mit nachfolgender Operation beim lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom in 6 randomisierten Studien untersucht-nur in

einer signifikanter Überlebensvorteil, in 2 Studien schlechteres Überleben-nicht empfohlen

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Wahl des neoadjuvanten Behandlungsverfahrens

▪ Unterschiedlich für Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome

▪ Bei Adenokarzinomen neoadjuvante Chemo-wie auch Radiochemotherapie wirksam-keine ausreichend großen randomisierten Studien zum Vergleich

▪ Bei Plattenepithelkarzinomen Radiochemotherapie zu empfehlen, alleinige Chemotherapie nicht ausreichend

▪ Patienten mit cT3-Kategorie sollten neoadjuvant therapiert werden

▪ Patienten,die sicher residualtumorfrei reseziert werden können, wie cT1-undcT2-Karzinome, sollten primär operiert werden. Bei sm3-Karzinomen oder T2-Karzinomen des Magens ist wegen ungünstiger Ergebnisse insbesondere bei LK-Metastasen neoadjuvante Therapie zu erwägen.

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Adjuvante Therapie

▪ Nach R0-Resektion des Ösophaguskarzinoms in randomisierten Studien kein Überlebensvorteil beim lokal fortgeschrittenen Ö-karzinom-weder durch alleinige Chemo-Radio-oder Radiochemotherapie

▪ Das Gleiche gilt für additive Therapie nach inkompletter,d.h. R1 oder R2 Resektion - daher auch keine Indikation nach Ösophagektomie

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Targeted Drugs

▪ Sollten aufgrund kontroverser Ergebnisse dzt. nur in Studien eingesetzt werden

▪ Hemmen spezifische Tumorsignaltransduktionswege,z.B. monoklonaler EGFR-Antikörper Cetuximab

▪ Steigerung der Response-Rate bei Zusatz zur neoadjuvanten Radiochemotherapie

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Postoperative MM nach neoadjuvanter Therapie

▪ Nach neoadjuvanter Chemotherapie keine Berichte über signifikante Erhöhung postoperativer Morbidität oder Mortalität

▪ Einige Metaanalysen zur neoadjuvanten Radiochemotherapie ergaben erhöhte postoperative Morbidität und Mortalität,v.a. vermehrte pulmonale Komplikationen und Anastomoseninsuffizienzen mit dadurch erhöhter Letalität

▪ Zeitintervall zwischen neoadjuvanter Therapie und Operation von Bedeutung-Therapiepausevon 4-6 Wochen empfehlenswert

▪ Frühere OP kann wegen Ödem oder Entzündung des Gewebes oder der noch nicht erreichten Tumorregression Nachteil ergeben

▪ Zu langes Zeitintervall kann zu erneutem Tumorwachstum führen, oder die chir. Präparation durch die strahlenbedingte Fibrose erschweren

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Response

▪ Überlebensvorteil durch neoadjuvante Therapie nur für Patienten, die sehr gut auf die Vorbehandlung ansprechen-weniger als 10% vitale Tumorzellen im Resektionspräparat

▪ Non-Responder haben keinen Überlebensvorteil, unnötige Investition von Zeit und Belastung durch Nebenwirkungen

▪ Response-Prädiktion durch FDG-PET 2 Wochen nach Therapiebeginn scheint bei neoadjuvanter Chemotherapie mgl.(Studie von Lordick et al.)

▪ Bei der neoadjuvanten Radiochemotherapie ist frühe Vorhersage nicht mgl.

▪ Die günstigsten Ergebnisse (Gesamt-5-Jahres-Überlebensrate bei 60%) bei Patienten mit histopathologischem kompletten Ansprechen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie-ypT0 N0 M0, dies kann jedoch erst nach Aufarbeitung des Resektionpräparats sicher festgestellt werden

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Zusammenfassung I

▪ Kurativer Behandlungsansatz bei Karzinomen des GÖÜ ohne Hinweis auf Fernmetastasen und bei operativer Belastbarkeit

▪ Basis für Therapieplanung ist Einteilung nach AEG-Klassifikation

▪ Nur bei seltenen T1a-Frühkarzinomen ist wegen unwahrscheinlichem LK-Befall endoskopische Entfernung ausreichend radikal

▪ Bei T1b und T2-Tumoren kann primäre Operation erfolgen

▪ T3-und resektable T4-Tumore sollen vorbehandelt werden

▪ AEG-Typ I-Tumore werden durch abdominorechtsthorakale Ösophagektomie entfernt, da mediastinale LK-Stationen nicht ausreichend von abdominal transhiatal erreicht werden können

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Zusammenfassung II

▪ Bei Typ-II-und Typ-III-Tumoren gelingt in der Regel ausreichend radikale Resektion per transhiatal erweiterter Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion

▪ AEG-Typ II-und Typ III-Tumore werden ab dem T3-Stadium neoadjuvant per Chemotherapie anbehandelt.

▪ Für AEG-Typ-I –Tumore wird entweder eine Chemotherapie wie bei Typ II und III oder eine neoadjuvante Radiochemotherapie eingesetzt, mit geringem prognostischen Vorteil für die Radiochemotherapie bei etwas erhöhtem Risiko hinsichtlich postoperativer Morbidität und Mortalität.

▪ Zur besseren Vorhersagbarkeit des Ansprechens auf die neoadjuvante Therapie werden dzt. diagnostische (z.B. FDG-PET) und genetische Biomarker untersucht.

▪ Der Benefit einer adjuvanten Therapie bei AEG-Typ I,II und III Tumoren ist nach R0-Resektion nicht bewiesen und hat dzt. keinen Stellenwert.