„Entgeltsystem im Krankenhaus“ · fehlende durchgängige Verschlüsselung des „Super-SAPS“...

Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

© InEK 2014

1

„Entgeltsystem im Krankenhaus“

„Systementwicklung für 2015“

DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, den 12.11.2014

Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH



© InEK 2014

2

Agenda – Übersicht

1. DRG-Entgeltsystem

2. Extremkostenbericht - Zwischenstand

3. PEPP-Entgeltsystem

4. Investitionskostenkalkulation - Zwischenstand



© InEK 2014

3

Kalkulationsbasis Krankenhäuser (Entgeltbereich DRG)

Krankenhäuser mit Vereinbarung 286 (Vorjahr 262)

davon Übergangsphase für DJ2013 vereinbart 5

Krankenhäuser mit einer Zusage

zur Kalkulationsdatenlieferung 260

davon Teilnehmer im Jahr 2013 231 (89%)

davon „Neueinsteiger“ 29 (11%)

Später Rückzug der Zusage 8



© InEK 2014

4

CCL-Matrix Ausgangslage

Sehr umfangreicher Umbau im Vorjahr (PCCL-Formel wie

auch CCL-Werte einer Vielzahl von Diagnosen)

Veränderungen für G-DRG 2014 weitgehend ohne

Auswirkungen auf das vorliegende Datenjahr 2013

Für 2015 war daher eine zurückhaltende Überarbeitung

der CCL-Matrix vom InEK angekündigt

Unabhängig davon zu 228 Diagnosekodes Hinweise im

Vorschlagsverfahren



© InEK 2014

5

CCL-Matrix Vorgehensweise für 2015

Keine weitere Anpassung der PCCL-Formel für 2015

Berechnung der vorgeschlagenen Änderungen an CCL-

Werten einzelner Diagnosen

Umsetzung bei eindeutigem Simulationsergebnis und

relevanten Fallzahlen

Überarbeitung der CCL-Matrix nur bei deutlichen

Auffälligkeiten

(z.B. hinsichtlich stark unterschiedlichem Kodierverhalten/

Schieflagen bei einzelnen Diagnosen)



© InEK 2014

6

29 86

626

1156

379

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

G-DRG 2011 G-DRG 2012 G-DRG 2013 G-DRG 2014 G-DRG 2015

Ausmaß des

Umbaus ist

geringer als

dies hier

erscheint

CCL-Matrix Anzahl der veränderten Diagnosen für 2015



© InEK 2014

7

CCL-Matrix

Ergebnis für 2015 im Vergleich zu 2014

für 2014 für 2015

DRG-spezifische Abwertungen in 1-2 Basis-DRGs 517 263



DRG-spezifische Abwertungen >29 Basis-DRGs 63 0

Veränderungen in Verbindung mit DKR Geburtshilfe 103 62

Aufwertungen aus dem Vorschlagsverfahren 7 1

Weitere Änderungen 22 0

Gesamt 1149 376

Neu aufgenommene Kodes (Vorschlagsverfahren) 7 3



© InEK 2014

8

Klassifikatorische Überarbeitung

„Super-SAPS“

Extremkosten

Abdominalchirurgie

Gastroenterologie

Stammzelltransplantation/-transfusion

Minimalinvasive Herzklappeneingriffe

Implantation eines Ereignisrekorders

Kardiologie

Invasive kardiologische Diagnostik

Perkutane Koronarangioplastie

Fehler-DRGs und sonstige DRGs MDC 05

Perkutan-transluminale

Gefäßinterventionen

Gefäßchirurgie

Orthopädie/Unfallchirurgie

Wirbelsäulenchirurgie

Chirurgische Wundversorgung

Geburtshilfe

Gynäkologie

Mammachirurgie

Kinderheilkunde

Pneumologie

Endokrinologie

Geriatrie

Urologie

Augenheilkunde

Ohr, Nase, Mund und Hals

Alkohol- und Drogengebrauch

Komplizierende Konstellationen

Integration von NUB

Zusatzentgelte

Gerinnungsfaktoren



© InEK 2014

9

Intensivmedizinische Komplexbehandlung Ausgangslage

Die in 2005 etablierten OPS-Kodes für die „Intensivmedizinische

Komplexbehandlung“ („TISS/SAPS-Kodes“) sind von hoher

Bedeutung für die Vergütung im G-DRG-System

Insbesondere zur sachgerechten Abbildung hochaufwändiger

Intensivpatienten ohne Langzeitbeatmung, aber auch zur

Differenzierung innerhalb der Beatmungs-DRGs

Inzwischen wird nicht mehr die hohe Trennschärfe der ersten Jahre

erreicht

Für den OPS 2013 weitere Differenzierung mit Etablierung einer

neuen Teilmenge für „Aufwendige Intensivmedizinische

Komplexbehandlung“ (8-98f)



© InEK 2014

10

Intensivmedizinische Komplexbehandlung

Entwicklung Fallzahl



© InEK 2014

11

Intensivmedizinische Komplexbehandlung

Entwicklung Anzahl leistungserbringender Krankenhäuser



© InEK 2014

12

Intensivmedizinische Komplexbehandlung Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)

Gegenüber dem bestehenden Kode 8-980 präzisierte Definitionen

hinsichtlich

Regelungen zur ärztlichen Qualifikation und Anwesenheit auf

Intensivstation

Verfügbarkeit spezialisierter diagnostischer und therapeutischer

Verfahren

Breites Spektrum von Fachgebieten, die als klinische

Konsiliardienste verfügbar sind

Verfügbarkeit bestimmter Leistungen (Labor, Blutbank, Röntgen,

Konsile) innerhalb von 30 Minuten



© InEK 2014

13

Intensivmedizinische Komplexbehandlung Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)



© InEK 2014

14

Kalkulatorische Probleme durch …

fehlende durchgängige Verschlüsselung des „Super-SAPS“

in 2013 trotz mittelfristig sicher erwarteter Erlösrelevanz

mehrere Universitätsklinika ohne Verschlüsselung des

Kodes, darunter auch Kalkulationshäuser

nicht sicher einzuschätzendes Leistungsvolumen 2015 auf

Basis der Daten des Jahres 2013

Extremkosten „Super-SAPS“ – Ausgangssituation / Problemstellung



© InEK 2014

15

Extremkosten Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)

Teilweise auch Leistungserbringer mit höheren Fallzahlen bei

intensivmedizinischer Komplexbehandlung mit geringer

Kodierquote

Abfrage des InEK zu den Ursachen der geringen Kodierquote

im Datenjahr 2013 und Ausblick auf 2014 und 2015

Voraussetzungen im Krankenhaus nicht bzw. nicht für alle

Intensivstationen erfüllt

Erfassungslücke bei der Kodierung

Kodierung im Jahr 2014/2015



© InEK 2014

16

InEK-Abfrage bei 101 Kalkulationshäusern und bei 26

Nichtkalkulationshäusern

Mindestens 200 Betten im DRG-Entgeltbereich

Mindestens 200 Fälle mit intensivmedizinischer

Komplexbehandlung

Anteil der Quote mit „Super-SAPS“ geringer als 75% an

allen Fällen mit intensivmedizinischer

Komplexbehandlung

§ 21-Daten: nur Maximal- und Schwerpunktversorger




© InEK 2014

17

InEK-Abfrage von 126 Häusern beantwortet

Auf Basis der Antworten wurde

In der Kalkulation den entsprechenden Fällen die

fehlenden „Super-SAPS“-Kodes zugefügt

Eine Abschätzung des Umfangs der Kodierung in den

§ 21-Daten vorgenommen

Vergütung des „Super-SAPS“ setzt ggf. Anreiz zur Schaffung

der erforderlichen strukturellen Voraussetzungen

Bei der Normierung (Bezugsgröße) ist eine entsprechende

Auswirkung auf den Case-Mix zu berücksichtigen




© InEK 2014

18

Extremkosten „Super-SAPS“ – der „Duppen“ der Basis-DRG A09

Ein Fall wird also in die Basis-DRG A09 gruppiert, wenn er…

länger als 499 Stunden beatmet wird

ODER

länger als 249 Stunden beatmet wird

UND

eine intensivmedizinische Komplex-

behandlung bekommt, mit

„Kinder-SAPS“ > 2352 Punkte oder

„Super-SAPS“ > 1932 Punkte oder

„normaler SAPS“ > 2208 Punkte

Std. oder > 249

Std. mit IntK

> 2352 / 1932 /

2208 P.

Beatmung > 499



© InEK 2014

19

Extremkosten „Super-SAPS“ – Basis-DRG A09



© InEK 2014

20

Extremkosten „Super-SAPS“ – ein „Duppen“ der DRG A09A

Ein Fall wird in diese DRG A09A gruppiert, wenn er…

eine intensivmedizinische Komplex-

behandlung bekommt, mit

„Kinder-SAPS“ > 1764 Punkte oder

„Super-SAPS“ > 1932 Punkte

KEIN ODER!

Ein Fall mit ausschließlich „normalem

SAPS“ kann NICHT in diese DRG

A09A gelangen

Intensivmed.

Komplexbehandlung

> 1764 / 1932 / -

Aufwandspunkte



© InEK 2014

G-DRG-Version 2015

Erster Tag zus.

Entgelt 3), 5)

Bew ertungs-

relation/Tag

1 2 3 4 6 9 10

A09A O

Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit int.

Komplexbeh. > 2352/1932/2208 P., mit hochkomplexem

Eingriff oder kompl. OR-Proz. und Alter < 16 Jahre, mit int.

Komplexbeh. > 1764/1932/- P. oder mit sehr kompl. Eingr.

und int. Komplexbeh. > -/2208/- P.

34,963 56,4 74 0,496

Fallpauschalen-Katalog

Teil a) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

DRGParti-

tionBezeichnung 6) Bew ertungsrelation bei

Hauptabteilung

Mittlere

Verw eil-

dauer 1)

Obere Grenzverw eildauer

21

Extremkosten „Super-SAPS“ – Ergebnis (neue DRGs)

+ 23,9% + 18,0% + 5,5%

G-DRG-Version 2014

Erster Tag zus.

Entgelt 3), 5)

Bew ertungs-

relation/Tag

A09A O

Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit int.

Komplexbeh. > 2352 / 2208 P., mit angeb. Fehlbild. od.

Tumorerkr., Alter < 3 J. od. mit kompl. OR-Proz. oder

Polytrauma od. int. Komplexbeh. > 3430 / 3220 P. und

hochkompl. Eingr. od. Alter < 16 J.

28,218 47,8 66 0,470

Fallpauschalen-Katalog

Teil a) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

DRGParti-

tionBezeichnung 6) Bew ertungsrelation bei

Hauptabteilung

Mittlere

Verw eil-

dauer 1)

Obere Grenzverw eildauer



© InEK 2014

22

F36A Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei

Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems

> 1176 / 1380 / - Aufwandspunkte, mit bestimmter OR-

Prozedur

G36A Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1470 /

1380 / - Aufwandspunkte bei Krankheiten und

Störungen der Verdauungsorgane

H36A Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System

und Pankreas, mit intensivmed. Komplexbehandlung

> 980 / 828 / - Aufwandspunkte

Extremkosten „Super-SAPS“ – Ergebnis (neue DRGs)



© InEK 2014

23

Weitere Aufwertung von Fällen mit individuell angepassten

„Super-SAPS-Grenzen“ innerhalb der Beatmungs-DRGs

A06 Beatmung > 1799 Stunden

A07 Beatmung > 999 Stunden oder […]



A13 Beatmung > 95 Stunden, ohne […]

An vielen Stellen gleichzeitige Aufwertung der intensivmedizinisch

behandelten Kinder

Extremkosten „Super-SAPS“ – Ergebnis (Aufwertungen)



© InEK 2014

24

Vollständige Überprüfung der Abbildung intensivmedizinisch

behandelter Kinder

Bei der Festlegung der SAPS-Grenzen in den jeweiligen

DRGs sind intensivmedizinisch behandelte Kinder

überwiegend dem „Super-SAPS“ gleichgestellt

Punktuell erreichen intensivmedizinisch behandelte Kinder

sogar mit niedrigeren SAPS-Werten höherwertige DRGs, z.B.:

Extremkosten „Kinder-SAPS“ – Ergebnis



© InEK 2014

25

Umsetzungen bislang nur bei erheblichen Kostendifferenzen

Keine Berücksichtigung beispielsweise in den Basis-DRGs

A18 Beatmung > 999 Stunden und Transplantation

von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder

Stammzelltransfusion

A04 Knochenmarktransplantation/Stammzelltrans-

fusion, allogen

Fortsetzung folgt – diesjährige Umbauten sind nur ein erster

Schritt eines längeren Prozesses

Extremkosten „Super-SAPS“ – Ausblick



© InEK 2014

26

Abdominalchirurgie Ein Schwerpunkt der internen Analysen für 2015

Fachgebiet ist für die sachgerechte Vergütung im

G-DRG-System von hoher Relevanz:

Viele sehr fallzahlstarke DRGs

Hohe Zahl betroffener Krankenhäuser (über 1.000

KH mit mehr als 100 operativen Fällen

in MDC 06)

Zum Teil hochkomplexe Leistungen

Nur wenige Anregungen aus dem Vorschlagsverfahren

für 2015



© InEK 2014

27

Abdominalchirurgie Bereits hoch differenzierte Abbildung in G-DRG 2014

G02A-B Komplexe Eingriffe an Dünn- und Dickdarm

G18A-D Eingriffe an Dünn- und Dickdarm

G03A-C Große Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum

G16A-B Komplexe Rektumresektion

G19A-C Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum

G17A-B Andere Rektumresektion

G04A-B/G21A-C Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm oder Adhäsiolyse

G22A-C/G23A-C Appendektomie

…



© InEK 2014

28

Abdominalchirurgie Bereits hoch differenzierte Abbildung in G-DRG 2014

G02A-B Komplexe Eingriffe an Dünn- und Dickdarm

G18A-D Eingriffe an Dünn- und Dickdarm

G03A-C Große Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum

G16A-B Komplexe Rektumresektion

G19A-C Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum

G17A-B Andere Rektumresektion

G04A-B/G21A-C Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm oder Adhäsiolyse

G22A-C/G23A-C Appendektomie

…

70.000 Fälle in D

RG 1,4 bis 3,7



© InEK 2014

29

Abdominalchirurgie Überprüfung der verwendeten Splitkriterien

„hochkomplexer Eingriff“

„komplizierende Diagnose“

G18A

„komplexer Eingriff“

„sehr komplexer Eingriff“

G18D G18C

G18B G18A-D Eingriffe an Dünn- und Dickdarm



© InEK 2014

Segmentresektionen des Dünndarms

Anlage Enterostoma als selbstständiger

Eingriff

Hemikolektomie rechts / links

Ileozäkalresektion

Offen chirurgische Sigmaresektion

Verschluss einer Darmfistel

Dekompression am Darm

Rektopexie, laparoskopisch

…

30

Abdominalchirurgie Überprüfung der verwendeten Splitkriterien: DRG G18B


G18B



© InEK 2014

31

Abdominalchirurgie Vollständige Überprüfung auf sachgerechte Abbildung

In allen fallzahlstarken DRGs der Abdominalchirurgie

Alle Leistungen mit relevanten Fallzahlen

Unabhängig vom Vorschlagsverfahren

Entsprechend den Kosten der Fälle in der Regel Zuordnung zu

bestehenden DRGs

Aufwertung durch Neuzuordnung

Abwertung durch Neuzuordnung

Aufwertung ohne Wechsel der DRG durch Schärfung



© InEK 2014

Segmentresektionen des Dünndarms

Anlage Enterostoma als selbstständiger

Eingriff veränderte Kodeliste

Hemikolektomie rechts / links

Ileozäkalresektion

Offen chirurgische Sigmaresektion

Verschluss einer Darmfistel

Dekompression am Darm

Rektopexie, laparoskopisch

NEU: Laparoskop. Sigmaresektion

32

Abdominalchirurgie Umfang der Überarbeitung am Beispiel der DRG G18B

Duodenums oder in Verbind. mit and. Eingriffen

nur noch in Verbind. mit anderen Eingriffen

nur noch in Verbind. mit anderen Eingriffen

oder komplexer Eingriff, PCCL 4


G18B



© InEK 2014

33

Abdominalchirurgie Weitere Änderungen

Die vorab dargestellten Änderungen der DRG G18B

Bestimmte Eingriffe an Dünn- und Dickdarm […] mit sehr

komplexem Eingriff illustrieren exemplarisch den Umfang der

Änderungen

Im Bereich der Chirurgie am Darm wurden - innerhalb und

außerhalb der Basis-DRG G18 - noch eine Vielzahl weiterer

Veränderungen umgesetzt



© InEK 2014

34

Perkutane Koronarangioplastie Medikamente-freisetzende koronare Ballonkatheter (I)

Seit 2013 bewertetes Zusatzentgelt ZE136 Medikamente-

freisetzende Ballons an Koronargefäßen

Im Vergleich zu anderen Fällen der PTCA-DRGs haben

betroffene Fälle

deutlich höhere Sachkosten

zum Teil aber eine deutlich kürzere Verweildauer

Weiterhin sinkende Sachkosten für entsprechende Katheter in

den Kalkulationsdaten



© InEK 2014

35

Perkutane Koronarangioplastie Medikamente-freisetzende koronare Ballonkatheter (II)

Ergebnis für 2015

Etablierung geänderter Methodik zur Kalkulation des ZE136:

Bei Verwendung eines Ballons in Analogie zu peripheren

medikamente-freisetzenden Ballonkathetern

1 Ballon

2 Ballons

3 Ballons

4 Ballons

1.672,74 €

836,37 €

2.509,11 €

3.345,48 €

1.096,54 €

383,45 €

1.809,63 €

2.522,72 €

2014

Fallkostendifferenz

2015



© InEK 2014

36

Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Rituximab (I)

2014: ZE82 Gabe von Rituximab, parenteral

VV2015: Die Fachgesellschaft weist darauf hin, dass im Laufe

des Jahres 2014 die Einführung einer subkutanen

Darreichungsform als Einmal-Fertigspritze geplant ist. „Die

durch die Gabe von Rituximab subkutan entstehenden Kosten

bei einer Fixdosis von 1400mg werden etwa vergleichbar

denen der intravenösen Therapie von ca. 700mg sein.“

Bei Abrechnung über ZE82 (auf mg-Basis) Übervergütung bei

subkutaner Gabe von Rituximab



© InEK 2014

37

Lauer-Taxe: Listung der Rituximab-Lösung zur subkutanen

Injektion ab 01.06.2014

Ab 2015 Differenzierung von ZE und OPS

Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Rituximab (II)

Applikationsform ZE (2015) ZE-Textneuer Kode

[ab 2015]

intravenös ZE148 1) Gabe von Rituximab, intravenös 6-001.h*

subkutan ZE2015-103 Gabe von Rituximab, subkutan 6-001.j*

1) Kalkulation auf Basis von Ist-Kosten des Datenjahre 2013



© InEK 2014

38

Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Posaconazol

2014: ZE114 Gabe von Posaconazol, oral

VV2015: Die Fachgesellschaft weist darauf hin, dass für 2014

die Einführung von magensaftresistenten Tabletten geplant ist.

„Für die Tablette ist nur die Hälfte der Tagesdosis notwendig wie

bei der Suspension (300 mg statt 600 mg). Der

Tagestherapiepreis wird jedoch vergleichbar hoch sein.“

Bei Abrechnung über ZE114 (auf mg-Basis) Untervergütung bei

Gabe von Posaconazol Tabletten



© InEK 2014

39

Lauer-Taxe: Listung der magensaftresistenten Tabletten ab

01.06.2014

Ab 2015 Differenzierung von ZE und OPS

Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Posaconazol

Applikationsform ZE (2015) ZE-Textneuer Kode

[ab 2015]

oral, Suspension ZE150 1) Gabe von Posaconazol, oral, Suspension 6-007.0*

oral, Tabletten ZE2015-105 Gabe von Posaconazol, oral, Tabletten 6-007.1*

1) Kalkulation auf Basis von Ist-Kosten des Datenjahre 2013



© InEK 2014

40

Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen – Ergebnis für 2015

Wirkstoff ApplikationsformZE

(2015)

Einsteigs-

schwelle

(für Erw.)

ZE-Textneuer Kode

(ab 2015)

Rituximab intravenös ZE148 150 mg Gabe von Rituximab, intravenös 6-001.h*

subkutan ZE2015-103 1400 mg Gabe von Rituximab, subkutan 6-001.j*

Trastuzumab intravenös ZE149 100 mg Gabe von Trastuzumab, intravenös 6-001.k*

subkutan ZE2015-104 600 mg Gabe von Trastuzumab, subkutan 6-001.m*

Posaconazol oral, Suspension ZE150 3.000 mg Gabe von Posaconazol, oral, Suspension 6-007.0*

oral, Tabletten ZE2015-105 1.500 mg Gabe von Posaconazol, oral, Tablette 6-007.1*

Abatacept intravenös ZE151 500 mg Gabe von Abatacept, intravenös 6-003.s*

subkutan ZE2015-106 250 mg Gabe von Abatacept, subkutan 6-003.t*



© InEK 2014

Für 2015 neue und differenzierte ICD-Kodes (siehe „Hinweise

zur Budgetplanung“)

Zuordnung der ICD-Kodes entsprechend ihrem Inhalt in die

Tabellen der Anlage 7

Gemäß Prüfauftrag keine Änderung des Schwellenwertes für

ZE2015-98

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren Ergebnis 2015 und Perspektive

41



© InEK 2014

42

+28,5%

+32,6%

+23,0%

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl § 21-Daten

+16,5% +9,5%

+19,2%



© InEK 2014

43

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt

2011 2012 2013 2014 2015

Absolut

(in Euro)

Relativ

(in %)

ZE60.01

Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 7 bis höchstens 13

Behandlungstage1.335 1.340 1.274 1.274 1.218 -56 -4,4%

ZE60.02

Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 14 bis höchstens 20

Behandlungstage2.125 1.963 1.756 1.621 1.547 -74 -4,6%

ZE60.03Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 21 Behandlungstage3.311 3.433 2.761 2.604 2.442 -161 -6,2%

ZE145.01

Spezialisierte stationäre palliativmedizinische

Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis

höchstens 13 Behandlungstage

1.572 1.508 -64 -4,1%

ZE145.02


Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis

höchstens 20 Behandlungstage

1.906 1.772 -134 -7,0%

ZE145.03


Komplexbehandlung: Mindestens 21

Behandlungstage

3.220 3.055 -166 -5,1%

Zusatzentgelt

Diff. zum Vorjahr

2014 vs. 2015Betrag in Euro (gerundet)



© InEK 2014

44

+143,0%

+94,2%

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)

+17,4%



© InEK 2014

45

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt

2013 2014 2015

Absolut

(in Euro)

Relativ

(in %)

ZE130.01Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:

43 bis 129 Aufwandspunkte1.111 1.117 1.092 -26 -2,3%

ZE130.02Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:

Mehr als 129 Aufwandspunkte2.230 2.278 2.236 -42 -1,8%

ZE131.01

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern

oder von Kindern und Jugendlichen: 43 bis

129 Aufwandspunkte

2.538 2.607 2.680 73 2,8%

ZE131.02

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern

oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr

als 129 Aufwandspunkte

4.833 4.949 5.033 84 1,7%

Zusatzentgelt

2014 vs. 2015

Diff. zum VorjahrBetrag in Euro (gerundet)



© InEK 2014

46

Verweildauer-Analyse



© InEK 2014

47

CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“



© InEK 2014

48

Fazit

Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung

Schwerpunkt bei Abbildung von Extremkostenfällen

Abbildung einer Vielzahl von Themen mit kleineren

Systemveränderungen ohne strukturelle Veränderungen

Weiterentwicklung CCL-Matrix pausiert



© InEK 2014

49






(Anzahl Folien Vortrag / ausgeblendet)



© InEK 2014

50

DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht

Gesetzliche Grundlage in § 17b Abs. 10 KHG - Selbstverwaltung

beauftragt InEK mit…

jährlicher Veröffentlichung eines Extremkostenberichtes;

erstmals zum 31.12.2014

der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von

Kostenausreißern

der systematischen Prüfung, in welchem Umfang

Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind

erweiterten Fallprüfungen bei den DRG-

Kalkulationsteilnehmern



© InEK 2014

51


Auftrag der Selbstverwaltungspartner an das InEK

Betrachtung der Differenz zwischen Behandlungskosten und

Gesamterlösen der Extremkostenfälle

Betrachtung sowohl der Kostenunter- als auch der

Kostenüberdeckungen

Identifikation der Extremkostenfälle nach statistischen

Verfahren mit vorgegebenen Verteilungsfunktionen (Gamma-,

Weibull- bzw. LogNormal-Verteilung)



© InEK 2014

52


Auftrag der Selbstverwaltungspartner an das InEK

Die statistischen Verfahren sollen die Extremkostenfälle einer

DRG mit Hilfe der Kostenverteilung identifizieren

Als (DRG-)Kosten je Behandlungsfall werden betrachtet:

Originalkosten gem. Kalkulationsdaten

- Zusatzentgelt-Erlöse

- Erlöse aus NUB-Entgelten

= Kosten zur Identifikation der Kostenausreißer



© InEK 2014

53

A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, […]

Extremkosten Ausgangslage – statistische Ermittlung

Limit: 145.793 € =>

10 Kostenausreißer

Limit:

22.718 € =>

18 Kosten-

Ausreißer



© InEK 2014

54


Extremkosten Deckung Kostenausreißer (Lower)



© InEK 2014

55


Extremkosten Deckung Kostenausreißer (Upper)



© InEK 2014

56


Grundlegende Schritte bei der Extremkostenbetrachtung

Prüfung der Kalkulation auf Plausibilität im Sinne einer

„Deckungsbeitragsrechnung“

Abgleich von Kosten- und Leistungsdaten

Überprüfung der Entgeltdatei

Prüfung der „Kostentragfähigkeit“ des Einzelfalles



© InEK 2014

57


Plausibilitätsprüfungen auf Kosten- und Erlösseite erforderlich;

dabei insbesondere Fokus auf

Dauer der Intensivtherapie und die damit verbundenen

Kosten

Korrekte Erlösangaben bei allen übermittelten Entgelten

Kosten für Operationen und Anästhesien

Sachkosten für Artikel mit Einzelkostenzuordnung

Korrekte Dokumentation der Diagnosen und Leistungen



© InEK 2014

Erstmalig Abfrage der Intensivdaten für jeden

Intensivstationskontakt

Aufenthaltszeit (gew. und ungew. Intensivstunden)

Intensivkosten (Kostensatz je Intensivstunde)

Leistungsdaten (Komplexbehandlung, Aufwandspunkte)

Prozess zur kontinuierlichen Abfrage für die nächsten Jahre

implementiert

58




© InEK 2014

Positiv:

Deutlich genauere Betrachtung der Intensivstationen möglich

Positiver Effekt auf Systementwicklung

Optimierungspotential im Kalkulationshandbuch aufgedeckt

Noch problematisch:

Unterschiedliche Auslegung der Vorgaben des

Kalkulationshandbuches

Übermittlung noch lückenhaft

Datenaufbereitung nimmt deutlich mehr Zeit in Anspruch

59




© InEK 2014

60

Inkonsistenz von Kosten-/Leistungsdokumentation zu

Entgeltdatei aufgrund verschiedener Ursachen:

Abrechnungsfehler

Fehler im § 21-Datensatz (Datei „Entgelt.csv“)

Dokumentationsfehler oder fehlerhafte Kostenrechnung

fehlende Vereinbarung (Zusatzentgelte, NUB)

Plausibilisierung der Entgeltdatei kann nur durch Nachfrage

erfolgen




© InEK 2014

61

Extremkosten Aufgabenerweiterung - Kommunikationsebenen

AmBisome® über bewertetes Zusatzentgelt (ZE110) abrechenbar

OPS-Kodierung fehlt

Kein Eintrag in der Entgeltdatei

DRG DRG_Text VwdFall-

kosten

alle Fehler/

Hinweise

des Falls

Anmerkung des Krankenhauses

(ggf. aus letzter Lieferung vorab befüllt)

Modul/

KoArtGr

UG/

OG

Auffällig-

keit

Einzel-

kosten

X07A

Replantation bei

traumatischer

Amputation, mit

Replantation mehr als

einer Zehe oder mehr

als eines Fingers

40 43.706

130 Mal AmBisome (50 mg Trockensubstanz) a 117,81 €

(15.315,50 €); 1 Mal Tabotamp (5 x 7,5 cm Tampon

steril) a 10,99 € und Blutprodukte 4 Mal 75,42 €

(301,68€) und 2 Mal a 45 € (90€) Summe 391,68 € =

Gesamtsumme 15.718 €

4b OGEinzel-

kosten15.718

Beispiel: Report Kostenausreißer



© InEK 2014

62

Bisherige Qualität und Güte der Entgeltdatei für

Extremkostenbetrachtung nicht ausreichend

Aufgrund fehlender Information im InEK zu den

Vereinbarungsinhalten (z.B. bei unbewerteten ZE) keine

automatisierte Prüfung möglich




© InEK 2014

63

OP-Kosten werden über abgefragte OP-Dokumentation

plausibilisiert (langjährig etablierte Abfrage, gute Qualität)

Beurteilung der OP-Dokumentation bei Ausreißer-Werten

schwierig (z.B. hohe Kosten je OP-Minute des Ärztlichen

Dienstes)

Aufgrund der Personalkostenverrechnung des Ärztlichen

Dienstes gesonderte Abfrage durchgeführt (Funktionsdienst im

OP-Bereich i.d.R. nur im OP tätig und Kosten dort gebucht)

DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht; Beispiel



© InEK 2014

64

Beispiel: Kostensätze im OP

Plausibilität der Kostensätze nachgefragt

* Identifikation des OP anhand meistversorgter MDC

OP* Augen Haut Orthopädie Chirurgie

Kostensatz je OP-Minute 4,23 € 2,30 € 1,42 € 1,20 €

OP* Geburt Gynäkologie Orthopädie Gefäße


OP* Gefäße Orthopädie Urologie Gynäkologie


Kranken-

haus 1

Kranken-

haus 2

Kranken-

haus 3




© InEK 2014

Aufwand in den Krankenhäusern erheblich gestiegen

Umfassende Erläuterungen und hoher Prüfungsaufwand von

Kalkulationshäusern erforderlich

Datenvalidierung nimmt deutlich mehr Zeit in Anspruch

Optimierungspotential im Kalkulationshandbuch

Vorstellung des Extremkostenberichtes für die

Selbstverwaltungspartner im Januar 2015

Mehrjähriger Prozess der Anpassung ausgelöst 65

DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Zwischenergebnis



© InEK 2014

67

Prozess der Weiterentwicklung

Zustimmung der DKG zum PEPP-Katalog 2014 unter der

Voraussetzung eines Prüfauftrages an das InEK

Konkretisierung des Prüfauftrages

Weitere tagesbezogene Analysen

Lösungen für bessere Übereinstimmung von Erlös und

Aufwandsverlauf

Entwicklung tagesbezogener Vergütungskomponenten



© InEK 2014

68

Prozess der Weiterentwicklung

Januar 2014: Darstellung der Analysen und möglichen

Umsetzungsvorschläge durch das InEK

01. April 2014: Gemeinsame Vereinbarung der Selbstverwaltung

September 2014: Umsetzung in Kalkulation und Katalog



© InEK 2014

69

Degression

Grundlagen

Abhängigkeit der Kosten von der Dauer der Behandlung

Fälle mit kurzer Verweildauer weisen in den meisten PEPP pro

Tag durchschnittlich höhere Kosten auf als Fälle mit langer

Verweildauer

Unabhängig von der Methodik der Kostenberechnung wie z.B.

Mittlere Kosten am Tag X

Mittlere Kosten nach Verweildauer

Mittlere Kosten nach Pflegetagen



© InEK 2014

70

Degression

Umsetzung bis 2014

Vergütungsstufen

Unterschiedliche im Verlauf sinkende Tageserlöse für

unterschiedliche Abschnitte der Behandlung

Je nach Verweildauer des Falles unterschiedliche

durchschnittliche Tageserlöse



© InEK 2014

71

Degression

Umsetzung 2014 1. Vergütungsstufe 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe 4. Vergütungsstufe

Verweildauer Bewertungs-

relation/Tag


relation/Tag


relation/Tag


relation/Tag PEPP Bezeichnung von bis von bis von bis von bis

PA04C

Affektive, neurotische, Belastungs-,

somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 65

Jahre, ohne komplizierende Konstellation,

ohne komplizierender Diagnose

1 16 1,0642 17 39 0,7870 40 0,7707

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Ko

ste

n/E

rlö

se p

ro T

ag

[€]

VWD-Tage

Vergütungsstufen und Vergütungseffekte PEPP Version 2014 (Beispiel PA04C)

Mittlere Tageskosten, am VWD-Tag X entlassen Vergütungsstufen gem. PEPP 2014 Mittlere Tageserlöse gem. PEPP 2014, am VWD-Tag X entlassen

ø Tageskosten > ø Tageserlöse

ø Tageskosten < ø Tageserlöse



© InEK 2014

72

Degression

Analysen

Verschiedene Modelle zur alternativen Berechnung der

Vergütung entwickelt und analysiert

Mittlere Kosten am Tag X

Mittlere Kosten nach Verweildauer

Mittlere Kosten nach Pflegetagen



© InEK 2014

73

Degression

Ergebnis für 2015

1. Einbeziehung des Entlassungstages in Kostenkalkulation und

Vergütung (Vergütung nach Pflegtagen)

Entzerrung der Fälle und deren Kosten bei Tagesfällen und

Fällen mit einer Übernachtung

(bisher beide Fälle: Verweildauer = 1 Tag)

Abflachung der fallbezogenen Degression in den

Kostendaten



© InEK 2014

74

Degression

Ergebnis für 2015

2. Einheitliche Vergütung aller Fälle einer PEPP mit gleicher

Behandlungsdauer

Bildung von Vergütungsklassen innerhalb einer PEPP mit

Fällen gleicher Behandlungsdauer

(Entlassung nach gleich vielen Pflegetagen)



© InEK 2014

75

Degression

Ergebnis für 2015

PEPP BezeichnungAnzahl Berechnungtage /

Vergütungsklasse

Bewertungsrelation

je Tag

1 2 3 4

1 1,3163

2 1,1650

3 1,1602

4 1,1521

5 1,1440

6 1,1359

7 1,1278

8 1,1197

9 1,1116

10 1,1034

11 1,0953

12 1,0872

13 1,0791

14 1,0710

15 1,0629

16 1,0548

PA04A Affektive, neurotische,

Belastungs-, somatoforme und

Schlafstörungen, Alter > 89

Jahre oder mit

komplizierender Diagnose und

Alter > 64 Jahre, oder mit

komplizierender Konstellation

oder mit hoher

Therapieintensität



© InEK 2014

76

Degression

Ergebnis für 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Ko

ste

n [

€]

Pflegetag

Kosten und Erlöse (Pflegetag)

Mittlere Tageskosten der Fälle mit X Pflegetagen Katalog 2015 Erlös/Tag für Fälle mit x Pflegetagen

PA04C

Degressionsendpunkt



© InEK 2014

77

Degression

Ergebnis für 2015

Durchschnittliche Tagesvergütung entspricht den

durchschnittlichen Tageskosten der entsprechenden Fälle unter

Anwendung von Glättungsverfahren



© InEK 2014

78

Degression

Ergebnis für 2015

Bestimmung einer Behandlungsdauer, ab der alle Fälle einer

PEPP den gleichen Tageserlös erhalten (Degressionsendpunkt)

PEPP Degressions-

endpunkt

PA03B Tag 19

P003C Tag 19

PA01A Tag 10

PA01B Tag 5

PA02A Tag 14

PA02B Tag 18

PA02C Tag 19

PA02D Tag 23

PA03A Tag 19

PA03B Tag 17

PEPP Degressions-

endpunkt

PA04A Tag 16

PA04B Tag 18

PA04C Tag 20

PA14A Tag 15

PA14B Tag 15

PA15A Tag 20

PA15B Tag 19

PA15C Tag 16

PK01Z Tag 11

PK02Z Tag 11

PEPP Degressions-

endpunkt

PK03Z Tag 17

PK04A Tag 13

PK04B Tag 22

PK14A Tag 13

PK14B Tag 21

PK14C Tag 23

PP04A Tag 8

PP04B Tag 10



© InEK 2014

79

Tagesbezug

Analysen

Untersuchung verschiedener Leistungen mit Tagesbezug

Unter den Voraussetzungen

klare abgrenzbare Leistungsdefinition und

eindeutige Zuordnung von Kosten zur Leistung

ist die Berechnung einer tagesbezogene Vergütung von

Leistungen möglich



© InEK 2014

80

Tagesbezug

Ergebnis für 2015

Vereinbarung der Selbstverwaltung für neue ergänzende

Tagesentgelte (ET)

Für Intensivbehandlung bei Erwachsenen ab 3 Merkmalen

Für 1:1-Betreuung bei Erwachsenen mit mehr als 6 Stunden

Auftrag an das InEK zur Prüfung weiterer Leistungen

Einzelbetreuung ab 8 Stunden und Kleinstgruppe ab 12

Stunden bei Kindern und Jugendlichen ebenfalls als ET

geeignet.

Vergütung der ergänzenden Tagesentgelte über

Bewertungsrelationen



© InEK 2014

81

Tagesbezug

Ergebnis für 2015

ET Bezeichnung ETD

OPS Version 2015 Bewertungs-

relation

je Tag OPS-Kode OPS-Text

1 2 3 4 5 6

ET01 Erhöhter Betreuungsaufwand bei

psychischen und psychosomatischen

Störungen und Verhaltensstörungen

bei Erwachsenen

9-640.0 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen

Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung

ET01.01 9-640.01 Mehr als 6 bis 12 Stunden pro Tag 1,1613


ET01.03 9-640.03 Mehr als 18 Stunden pro Tag 3,0219

ET02 1)

Intensivbehandlung bei psychischen

und psychosomatischen Störungen

und Verhaltensstörungen bei

Erwachsenen, bei Patienten mit

mindestens 3 Merkmalen

ET02.01 9-615.* Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und

Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen 0,1898

ET02.02 9-616.*

Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und

Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr

Merkmalen 0,2355

ET03 Intensive Beaufsichtigung mit

Überwachung in einer Kleinstgruppe

oder Einzelbetreuung bei

psychischen und psychosomatischen

Störungen und Verhaltensstörungen

bei Kindern und Jugendlichen

9-693.0

Intensive Beaufsichtigung mit Überwachung in einer Kleinstgruppe bei

psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen

bei Kindern und Jugendlichen



9-693.1

Einzelbetreuung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und

Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen




1) Abrechenbar ist jeder Tag mit Gültigkeit eines OPS-Kodes gem. Spalte 4, an dem der Patient stationär behandelt wird.

Vollständige Tage der Abwesenheit während der Gültigkeitsdauer eines OPS-Kodes gem. Spalte 4 sind nicht abrechenbar.



© InEK 2014

82

Tagesbezug

Beispiel

Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

OPS

Zusatz-OPS 9-640.01 9-640.01 9-640.02

9-60x.x 9-60x.x 9-616.xx 9-60x.x9-615.xx

PEPP-Entgelt

Entgelt Intensivbehandlung 3-4 Merkmale

Entgelt Intensivbehandlung >5 Merkmale

Entgelt 1:1 Betreuung >6-12h Entgelt 1:1 Betreuung >6-12h

Entgelt 1:1 Betreuung >12 - 18h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

BW

R

Pflegetag

Entgelte pro Tag (Beispiel)



© InEK 2014

83

Leistungsbezug Ausgangssituation

Forderung nach verstärktem Leistungsbezug

In PEPP 2014 bereits umgesetzt

Für PEPP 2015 weitere Analysen der abbildbaren Leistungen

(Prozeduren)



© InEK 2014

84

Leistungsbezug Methodik

Aufgrund ergänzender Tagesentgelte Kostenbereinigung für

entsprechende Leistungen

Berechnung von Leistungs- bzw. OPS-bezogenen Vorschlägen

aus dem Vorschlagsverfahren

Weitergehende Analysen aller relevanten und in den

Kalkulationsdaten vorliegenden Prozeduren

Ergänzende Datenabfragen bei Kalkulationshäuser zu

Leistungen, die noch nicht in den Kalkulationsdaten vorliegen

(z.B. Qualifizierter Entzug)



© InEK 2014

85

Leistungsbezug Ergebnisse PEPP 2015

Kode Inhalt 2014 2015

9-60* Regelbehandlung Erwachsene (Therapieeinheiten) ++ ++

9-61* Intensivbehandlung Erwachsene +++ ++ 1)

9-62* Psychotherapeutische Komplexbehandlung + ++

9-63* Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung + ++

9-640* 1:1-Betreuung Erwachsene ++ ++ 1)

9-641* Kriseninterventionelle Behandlung Erwachsene 0 ++

9-642* Integrierte klinisch-psychosom.-psychotherap. Komplexbeh. ++ ++

9-643* Mutter/Vater-Kind-Setting ++ ++

9-67* 1:1-Betreuung/Kleinstgruppe Kinder und Jugendliche ++ +++ 1)

9-647* Qualifizierte Entzugsbehandlung Erwachsener ++ +++

1) Zusätzlich neue ergänzende Tagesentgelte für diese Leistungen



© InEK 2014

86

PEPP-Grouper Erweiterung Tagesentgelte

Ermittlung der ergänzenden Tagesentgelte durch den zertifizierten

Grouper

Sicherstellung einer einheitlichen Berechnung bei allen

Krankenhäusern/Krankenkassen (KIS/Abrechnungs-EDV)

Ausgabe von

ET-Nummer

Beginndatum

Endedatum (bei Tageskodes = Beginndatum)

Anzahl (bei Tageskodes = 1)



© InEK 2014

87

PEPP-Grouper Fehler-PEPP P004Z

Ab Grouperversion 2014/2015 Ergänzung der Fehler PEPP PF04Z

Einander ausschließende ET-OPS am gleichen Tag/Zeitraum, d.h.

mehr als ein Kode:

1:1 Betreuung Erwachsener

Kleinstgruppe KJP ab 12 Stunden

Einzelbetreuung KJP bei gleicher Stundenklasse

Intensivbehandlung Erwachsene ab 3 Merkmalen

(war bereits vorher schon in PF04Z implementiert)

Dadurch Hinweis auf fehlerhafte Kodierung und Anlass zur internen

Überprüfung bereits bei der Kodierung und vor der Abrechnung



© InEK 2014

88

Fazit

Abschaffung der Vergütungsdegression im Behandlungsverlauf

durch eine einheitliche PEPP-Bewertungsrelation pro Fall

Verminderung der Verweildauerbezogenen Degression durch

Einbeziehung des Entlassungstages in die Vergütung

Gleiche Vergütung für alle Fälle einer PEPP ab einer definierten

Behandlungsdauer (Degressionsendpunkt)

Berücksichtigung wechselnder Behandlungsaufwände im Verlauf

durch ergänzende tagesbezogene Entgelte

Weiterentwicklung des Leistungsbezugs durch Aufwertung

bestimmter abgrenzbarer Leistungsinhalte



© InEK 2014

90

Krankenhäuser mit Vereinbarung 48 (45)

Krankenhäuser mit erfolgter Datenlieferung 44 (39)

- davon für Entgeltbereich DRG 44 (39)

- davon für Entgeltbereich PEPP 17 (17)

- davon Hochschulkliniken 4 (4)

Krankenhäuser aus insgesamt 13 (12) Bundesländern

in Klammern: Daten des Vorjahres (Erstkalkulation)

Investitionskostenkalkulation 2016 Beteiligung der Krankenhäuser



© InEK 2014

91

Investitionskostenkalkulation 2016 Änderung: Einbeziehung Tageskomponente

ca. ein Drittel der definierten Investitionsmodule weisen einen

signifikanten Tagesbezug mit ca. 50 % des

Gesamtinvestitionskostenvolumens auf

Eine verweildauerunabhängige Verteilungsstruktur könnte zu einer

Schieflage in der Verteilung der Investitionsmittel führen

Zur Vermeidung einer potentiellen Schieflage erfolgt zukünftig eine

Aufteilung in eine Fall- und eine tagesbezogene Komponente

Im Ergebnis ist zukünftig zur Bestimmung der effektiven

Bewertungsrelation jeweils sowohl der Fall- als auch der

Tagesbezogene Wert zu berücksichtigen



© InEK 2014

92

Investitionskostenkalkulation 2016 Änderung: Einbeziehung Tageskomponente

Hinweis: es handelt sich um fiktive Werte zur Veranschaulichung



© InEK 2014

93

Investitionskostenkalkulation 2016 Terminplanung

Phase der Datenerhebung ist abgeschlossen

Für den Entgeltbereich „DRG“ konnte ein Katalog erstellt

werden. Einzelne Lücken in den Daten wurden durch

Ersatzwerte kompensiert

Veröffentlichung des Kataloges zum Jahresende

In Anbetracht des vorhandenen Umfangs der Datenbasis kann

für 2015 ein IBR-Katalog für den Entgeltbereich „PSY“ nicht

berechnet werden

„Entgeltsystem im Krankenhaus“ · fehlende durchgängige Verschlüsselung des „Super-SAPS“...

Documents

Transcript of „Entgeltsystem im Krankenhaus“ · fehlende durchgängige Verschlüsselung des „Super-SAPS“...