AKTION 5.000

Mitgliedsantrag zur passiven Mitgliedschaft

Einzugsermächtigung

Mit der Aufnahme unterwirft sich das Mitglied der Satzung und den Ordnungen des Vereins.

Der Austritt aus dem Verein kann nur nach mindestens einjähriger Mitgliedschaft mit einer Kündigungsfrist von einem Monat schriftlich per Einschreiben erfolgen.

Bei Beendigung der Mitgliedschaft hat das Mitglied die FCC-Card (Mitgliedsausweis) zurück zu geben. Gezahlte Beiträge werden nicht zurück erstattet.

Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Adressdaten für Vermark- tungszwecke durch den FC Carl Zeiss Jena e.V. verwendet werden dürfen.

Weitere Informationen zur Mitgliedschaft finden Sie im Internet unter www.fc-carlzeiss-jena.de ● FC Carl Zeiss Jena e. V. ● Mitgliederbetreuung ● Roland-Ducke-Weg 1 ● 07745 Jena ● Telefon 03641 / 76 51 29 ● Fax 03641 / 76 51 10 ●

Name ____________________

Vorname __________________________

Geburtsdatum _______________________ Hiermit ermächtige ich den FC Carl Zeiss Jena e.V., meinen monatlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von ________ € zzgl. der einmaligen Beitrittsgebühr in Höhe von 2,00 € von folgendem Konto vierteljährlich einzuziehen: IBAN: _________________

BIC: ________________________

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Ort / Datum

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Unterschrift Antragsteller oder Erziehungsberechtigter

Name _______________________________ Vorname _______________________________ Straße _______________________________ PLZ/Ort _______________________________ Geburtsdatum _______________________________

____männlich ____weiblich Fan seit ________ Telefon _______________________________ Handy _______________________________ E-Mail _______________________________ Eintrittsdatum ab dem 1. des Monat __________ Jahr ________

Status Monatlicher BeitragErwachsener ______ 6,50 € Jugendlicher (14 bis 17 Jahre) ______ 3,00 € Schüler/Student/Arbeitsloser/Rentner* ______ 3,00 € Kind bis 14 Jahre *Bitte entsprechende Bescheinigung beilegen

______ 1,50 €

Ich beantrage hiermit meine passive Mitgliedschaft beim FC Carl Zeiss Jena e.V.

_____________________________________________ Datum und Unterschrift des Mitgliedes oder Erziehungsberechtigten

Bearbeitungsvermerk (Eintragung durch Verein) Mitglieds - Nr. ___________ Status ___________ Zahlungsart _____