Prävention postoperativer Infektionen –

Aktuelle Guidelines der CDC und WHO 2017

Univ.-Prof. Dr. Ojan Assadian

Univ. Klinik für Krankenhaushygiene & Infektionskontrolle

Medizinische Universität Wien

Risikofaktoren für die Entstehung von SSI

Präoperative Phase Intraoperative Phase Postoperative Phase

Patient Personal Umgebung - OP Umgebung - ICU

Vorbestehende

Infektion

Präoperativer

Aufenthalt

Haarentfernung

Vorerkrankungen

Händehygiene

Verbandswechsel

Drainagen ex.

Operationsdauer

Operationstechnik

Medizinprodukte

SSI

Devices

Hygiene

Antibiotika

Asepsis Antisepsis

Schulung Platz

Raumluft

Disziplin

Wirtfaktoren

Prädisposition

Immunstatus

CDC-Guidelines for prevention of SSI

FIGURE. Cross-section of abdominal wall depicting

CDC classifications of surgical site infection.

• Definitionen SSI (A1, A2, A3)

• Einteilung von Maßnahmen nach

Behandlungsverlauf (prä-, intra- und

postoperativ)

• Evidenzkategorien • IA – strongest recommendation

• IB – strong recommendation

• II – suggested recommendation

• NR – no recommendation

• * – Gesetzliche Bestimmungen

CDC-Guidelines for prevention

of SSI - 1999

30 präoperative Empfehlungen

28 intraoperative Empfehlungen

14 postoperative Empfehlungen

CDC-Guidelines SSI - Update

HICPAC 2014 – Aktuelle CDC Guideline

prevention SSI

Jarvis W, Re: Comments on CDC and HICPAC

Draft Guideline for the Prevention of SSI.

Doc ket ID: CDC-2014-0003

11/2016: WHO Guideline SSI

2017 – Das Jahr der 2 Guidelines zur Prävention von SSI

WHO Guideline Nov. 2016 CDC Guideline Mai 2017

8 Seiten

+ 600 Seiten

supplement

168 Seiten

WHO Guideline 2016/2017

Beurteilung der vorhandenen Evidenz nach GRADE (Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Qualität der Empfehlung: Stärke der Empfehlung

•“Very low” „NA“

•“Low” “Conditional”

•“Moderate” “Strong”

•“High”

26 Empfehlungen zur Prävention von SSI

9 Präoperative Empfehlungen

14 Interoperative Empfehlungen

3 Postoperative Empfehlungen

CDC-Guidelines for the prevention of SSI - 2017

Evidenzkategorien 2017

•IA – strong recommendation

•IB – strong recommendation

•IC – gesetzliche Bestimmungen

•II – weak recommendation

•NR – no recommendation/ unsolved issue

•Evidenzkategorien 1999 •IA – strongest recommendation

•IB – strong recommendation

•II – suggested recommendation

•NR – no recommendation

•* – Gesetzliche Bestimmungen

• Antibiotikaprophylaxe (10 Empfehlungen)

• Peri-operative Glukosekontrolle (3 Empfehlungen)

• Peri-operative Normothermie (2 Empfehlungen)

• Oxygenierung (4 Empfehlungen)

• Antiseptika (7 Empfehlungen)

• Implantate Verweis auf entsprechende Fachempfehlungen

• Bluttransfusion (2 Empfehlungen)

• Immun-suppressive Therapie

• Antikoagulation

CDC-Guidelines for the prevention of SSI - 2017

•Empfehlungsgruppen 1999

•30 präoperative Empfehlungen

•28 intraoperative Empfehlungen

•14 postoperative Empfehlungen

Zwischenbeurteilung

Aufgrund der unterschiedlichen Methodologie bei der Erstellung und Art der Empfehlungen ist ein 1:1 Vergleich beider Guidelines zunächst nicht möglich.

1. Verabreichung einer entsprechenden parenteralen Antibiotikaprophylaxe vor Hautschnitt bei Kaiserschnitt (C-Sec).

2. Keine Verabreichung weiterer prophylaktischer Antibiotikagaben wenn Wundverschluss im OP-Saal bei sauberen und sauber-kontaminierten Eingriffen erfolgt.

3. Einhaltung eines peri-operativen Blutzuckerspiegels mit Zielwert von < 200 mg/dL Glukose für alle Patienten (Patienten mit und ohne DM).

4. Einhaltung einer peri-operativen Normothemie. (Keine Angabe über °C Werte)

5. Erhöhte Gabe von FIO2 für alle Patienten mit normaler Lungenfunktion bei endotrachealer Beatmung während des chirurgischen Eingriffes und nach Extubation in der unmittelbaren postoperativen Phase.

6. Durchführung einer interoperativen Hausantiseptik mit einem alkohol-basierten Hautantiseptikum, außer wenn Kontraindiziert.

7. Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper kürzen

CDC 2017 - Kategorie IA Empfehlungen

Antibiotika-Prophylaxe 0-60 min vor Hautschnitt

2,847 Patienten, elektive saubere or sauber-kontaminierte Operationen

Vor Hautschnitt

Incision

Zeitpunkt AB Gabe

(Std.)

Nach Hautschnitt

Classen DC et al. The Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk of Surgical-Wound Infection. N Engl J Med 1992; 326: 281-6.

• i.v. Einmalgabe

• AB gegen relevantes Spektrum (Ceph 1./2. gen)

• 2. Dosis bei langen Ops oder hohem Blutverlußt

• Kein Nachdosieren nach Hautverschluss

Supplement zu CDC Empfehlungen 2017 zu PAP • Trennung Antibiotika / Antiseptika

• PAP nur wenn indiziert (basiert auf publizierte klinische Studien) IB

• i.v. AB Gabe vor Hautschnitt bei allen C-sectiones IA

• i.v. AB Gabe 60 min bis unmittelbar vor Hautschnitt. Keine weitere Eingrenzung derzeit möglich. IA

• Kein Nachdosieren nach Hautschnitt, auch nicht bei Vorliegen von Drains IA

• Keine topische Applikation von AB (Creme, Pulver, Lösung) in oder auf die OP-Wunde II

• Gewichts-abhängige PAP Dosierung: No recommendation/ unsolved

• Nachdosierung bei langen OPs/ Blutung: No recomm./ unsolved

1. Strong/ high: keine Empfehlungen (n = 0)

2. Strong/ moderate: (n = 6)

• Herz-thorax chir. und orthop. Patienten mit S. aureus Nachweis in Nasenvorhof sollen präoperativ 2% Mupirocin mit oder ohne CHG erhalten.

• Perioperative Antibiotikaprophylaxe soll innerhalb von 120 Minuten vor Hautschnitt erfolgen.

• Nach der OP darf keine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgen.

• Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper vor OP kürzen.

• Erwachsene intubierte Patienten sollen 80% FIO2 während Beatmung und bis zu 2-6 Std. nach OP erhalten, um das Risiko einer SSI zu reduzieren.

• Vor Operation sollen Hände des chir. Personals mit antimikrobieller Seife oder alkohol-basiertem Händedesinfektionsmittel vor Anlegen der Handschuhe desinfiziert werden.

WHO 2016 – GRADE Evidence

Quelle der eingeflossenen „Evidenz“ beider Guidelines:

CDC 2017: 185 Referenzen

CDC 1999: 497 Referenzen

WHO 2016: 798 Referenzen

365 Referenzen

Selektive Kontroversen WHO/CDC Empfehlungen

CDC 2017 WHO 2016

Baden/Duschen am Vorabend OP Mit Seife oder Antiseptikum II

Baden/Duschen am Vorabend OP Mit Seife oder antimikrobieller Seife Keine Empfehlung zu CHG Tücher

Sign. Assoziation zw. S. aureus Nasenträgertum und SSI. „The effect of mupirocin on reducing SSI risk is yet to be determined”.

S. aureus Träger: Vor Herz-OP und Orthop. Eingriffen 2% Mupirocin + CHG body wash; evtl. auch für alle anderen Eingriffe

Viszeralchirurgie: Keine orale PAP und mechanische Darmreinigung

Viszeralchirurgie: orale PAP und mechanische Darmreinigung

Hautantiseptik: Alkoholisches Präparat mit entsprechender EWZ

Hautantiseptik: Alkoholisches Präparat mit Chlorhexidin

Keine Empfehlung zu LAF zur Prävention von SSI bei orthopädischen Implantationseingriffen

LAF Systeme sollen nicht zur Prävention von SSI bei orthopädischen Patienten verwendet werden.

1

Ausgesuchte Übereinstimmungen CDC/ WHO CDC 2017 WHO 2016

Triclosan beschichtetes Nahtmaterial zur Prävention von SSI II

Triclosan beschichtetes Nahtmaterial für alle Operationen

Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper kürzen IA

Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper kürzen

Verwendung sterilen Instrumentariums nach Herstellerangaben

Verwendung von chirurgischen Mund-Nasenschutz (Maske)

Wound protector in clean-contaminated and contaminated surgical procedures

Image: kindly provided by Prof. David Leaper, DSc

Was in der Zwischenzeit allerdings unbemerkt passiert:

Überarbeitung der Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes in Berlin 2017/ 2018

RKI. BGBl 2000; 43: 644-648

RKI. BGBl 2007; 50: 377-393

Fazit: Welche absolut umzusetzenden Empfehlungen zur Prävention von SSI bleiben 2017?

1. Haare belassen. Falls Haare störend sein sollten, klippen und nicht rasieren.

2. Verwendung eines antimikrobiellen Nahtmaterials (für den Faszien-Verschluss bei medianer Laparotomie).

Leider aber werden selbst diese beiden Empfehlungen (in UK) in weniger als 20% der Fälle umgesetzt.*

* Leaper D, Tanner J, Kiernan M, Assadian O, Edmiston CE. Poor compliance with

guidelines and care bundles. Int Wound J 2015; 12: 357-362.

When the wind of change blows,

some build walls, others set sail!