Aktuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung in Sachsen-Anhalt unter AVWG und Rabattvielfalt Dr. Stephan...

Aktuelle Aktuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung in Wirtschaftlichkeitsprüfung in Sachsen-Anhalt unter AVWG Sachsen-Anhalt unter AVWG

und Rabattvielfaltund Rabattvielfalt

Dr. Stephan KaiserDr. Stephan Kaiser

Geschäftsstelle des Prüfungs- und Geschäftsstelle des Prüfungs- und BeschwerdeausschussesBeschwerdeausschusses

Schwerpunkte

III. Zukunft

1. AVWG

2. GKV-WSG

II. Geschichte

I. Grundlagen

I. Grundlagen

§ 12 SGB V

„(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. ...“

Wiederholung des Begriffs der Wirtschaftlichkeit in

§ 70 I SGB V für die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern

§ 72 II SGB V für die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzten

I. Grundlagen

Hintergrund

Solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung v.a. durch Pflichtbeiträge

Volkswirtschaftliche Bedeutung der Höhe des Beitragssatzes als Lohnnebenkosten

§ 71 SGB V Grundsatz der Beitragssatzstabilität

BVerfG: Rechtsgut von Verfassungsrang

Ressourcen in der GKV begrenzt

Verpflichtung zum wirtschaftlichen Umgang mit Versichertengeldern

Überprüfung der Einhaltung der Verpflichtung

I. Grundlagen

Wirtschaftlichkeitsprüfung als gemeinsame Aufgabe der vertragsärztlichen Selbstverwaltung

§ 106 SGB V

Schwerpunkt: „Polizeieffekt“

Erfolg der Wirtschaftlichkeitsprüfung bemisst sich nicht (nur) an den vollstreckten Regressen und Honorarkürzungen, sondern vor allem an den vermiedenen

Sorge vor Regressen und Honorarkürzungen fördert Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots

Effekt nicht messbar, aber auf ein Vielfaches der Regresse und Honorarkürzungen anzusetzen

II. GeschichteBis 1988: § 368n V RVO verfahrensrechtliche Regelungen Entwicklung rechtlicher Rahmenbedingungen der Prüfung durch Prüfgremien

und Rechtsprechung

1989: GRG, Einführung von § 106 SGB V Errichtung der Prüfgremien und Überwachung der Wirtschaftlichkeit als

gemeinsame Aufgabe der KV und Krankenkassen Statistische Durchschnittsprüfung als Regelprüfart getrennte Prüfungen von Vertrags- und Kassenärzten

1993: Gesundheitsstrukturgesetz – GSG Errichtung gemeinsamer Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse Aufhebung

der Trennung von Primär- und Ersatzkassenprüfung Präzisierung von Vorgaben für Richtgrößen- und Stichprobenprüfungen, insb.

Einführung von Schwellenwerten (15 und 25%) und Verzicht auf Antragserfordernis

2000: GKV-Gesundheitsreformgesetz – GRG abschließende Regelung der Richtgrößenprüfung durch § 106 SGB V keine

Regelungskompetenz der Vertragspartner mehr Absenkung der Schwellenwerte auf 5 und 15%

2002: Arzneimittelbudget-Ablösegesetz – ABAG Rückkehr zu Schwellenwerten von 15 und 25% bei der Richtgrößenprüfung

2004: GKV-Modernisierungsgesetz – GMG Abschaffung der Durchschnittsprüfung als Regelprüfmethode Errichtung von Ausschüssen mit unabhängigen Vorsitzenden Errichtung einer unabhängigen Geschäftsstelle zur Geschäftsführung der

Ausschüsse Errichtung der Prüfgremien nicht mehr zwingend bei der KV

II. Geschichte

II. Geschichte

2006: Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz – AVWG Bonus-Malus-Regelung nach Über-/Unterschreitung von Durchschnittskosten je

definierter Dosiereinheit

2008: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG Abschaffung der Prüfungsausschüsse teilweise Abschaffung des Widerspruchsverfahrens 2-jährige Verjährung für Richtgrößenprüfungen Richtgrößenprüfung als Quartalsprüfung Umgang mit Rabatten, Zuzahlungen und fehlerhaften Datengrundlagen

II. GeschichteHintergrund der zunehmenden Interventionen:

Erkennen des Potentials der Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei gleichbleibend guter Versorgung

der Versicherten

Misstrauen gegenüber der Selbstverwaltung, dieses Potential auszuschöpfen

Vgl. z.B. die Gesetzesbegründungen zum GMG 2004 und GKV-WSG 2007

III. Zukunft1. AVWG

In Kraft getreten am 1.5.2006

Kernpunkte

2-jähriger Preisstopp für Medikamente zu Lasten der GKV

Verbot von Naturalrabatten an Apotheken

Erneuerung der Festbetragsregelungen

Ermöglichung von Rabattverträgen von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmen, um Patienten von den Mehrkosten oberhalb des Festbetrags zu befreien

Ermöglichung der Zuzahlungsbefreiung für Patienten bei Arzneimitteln, deren Preise mehr als 30% unter dem Festbetrag liegen

Rabatte von 10% des Herstellerabgabepreises für Arzneimittel im generikafähigen Markt

Bonus-Malus-Regelung für Vertragsärzte

III. Zukunft1. AVWG

Bonus-Malus-Regelung, § 84 Abs. 7 SGB V

Wesentlicher Inhalt DDD: KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren „für Gruppen

von Arzneimitteln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete, die bedeutsam zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven sind, Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, die sich bei wirtschaftlicher Verordnungsweise ergeben“

Definierte Dosiereinheiten können auf Grundlage der Klassifikation nach § 73 VIII 5 SGB V (ATC-Klassifikation des DIMDI) festgelegt werden

auch andere geeignete rechnerische mittlere Tages- oder Einzeldosen oder andere geeignete Vergleichsgrößen für die Kosten der Arzneimitteltherapie können vereinbart werden

Feststellung von Über-/Unterschreitung quartalsweise durch den PA aufgrund von GAmSI-Frühdaten

für betreffende Arzneimittel keine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 II SGB V, entsprechende Bereinigung der Richtgrößen

III. Zukunft1. AVWG


Folgen von Abweichungen

Überschreitung in % Folge: Regress in Höhe von

>10 bis 20 20% des Überschreitungsbetrags

>20 bis 30 30% des Überschreitungsbetrags

>30 50% des Überschreitungsbetrags

Unterschreitung

relevant nur Unterschreitung der DDD durch alle Verordnungen im KV-Bezirk

Entrichtung eines Bonus durch Krankenkassen an KV

Verteilung des Bonus an wirtschaftlich verordnende Vertragsärzte

III. Zukunft1. AVWG


Rahmenvorgaben von KBV und SpKK

Arzneimittelgruppe

Statine

Protonenpumpen-Inhibitoren(wieder entfernt!)

Selektive Betablocker

Alpha-Rezeptorenblocker

Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren

Bisphosphonate

Triptane

Leitsubstanz

Simvastatin

Omeprazol

Bisoprolol

Tamsulosin

Citalopram

Alendronsäure

Sumatriptan

III. Zukunft1. AVWG


Rahmenvorgaben von KBV und SpKK

Kriterien: Verordnungsanteil Leitsubstanz (Mindestquote nach Anzahl DDD)

+

DDD der gesamten Arzneimittelgruppe (Höchstwert)

Annäherung an drittbesten KV-Wert um mindestens ein Drittel (bzgl. Anteil Leitsubstanz und DDD)

Regress nur bei Verfehlen der DDD möglich

Berechnung anhand von „Simultanrechnungen“ (was wäre, wenn Zielwert(e) eingehalten)

III. Zukunft1. AVWG


aber:

keine Anwendung der Bonus-Malus-Regelung des SGB V, wenn in Arzneimittelvereinbarung Maßnahmen bestimmt, die genauso zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit geeignet und entsprechenden Ausgleich von Mehrkosten bei Nichteinhaltung der vereinbarten Ziele gewährleisten, § 84 IVa!

in Sachsen-Anhalt wie in vielen anderen Vertragsregionen genutzt Arzneimittelvereinbarung noch nicht veröffentlicht Ärzten droht kein Regress aus Überschreitung der DDD Arzneimittel aus Gruppen mit DDD bleiben in der Richtgröße enthalten und

damit Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung

keine Änderungen der Prüfung!

III. Zukunft2. GKV-WSG

erhebliche Änderungen von Organisation und Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung

wirksam ab 1.1.2008

gravierender Aufwand bei der Umsetzung durch

Neuausrichtung von Geschäftsstelle und Ausschüssen, vermutlich Erweiterung der sächlichen und personellen Ausstattung

Anpassung der Prüfvereinbarung

Anpassung der Arzneimittelvereinbarung

Anpassung der Geschäftsordnungen

Änderung von Prüfabläufen


Abschaffung des Prüfungsausschusses Geschäftsstelle wird zur „Prüfungsstelle“ Prüfungsstelle trifft erstinstanzliche Entscheidungen

Vorteile Straffung des

Verwaltungsablaufs durch Wegfall der Sitzungen

Stärkung einheitlicher Spruchpraxis durch Kontinuität der entscheidenden Personen

Nachteile Wegfall des Sachverstands der

Ausschüsse (medizinisch, pharmazeutisch, vertragsarztpraktisch)

Implementierung in Prüfungsstelle

Kostensteigerung Wegfall der Beteiligung von

Kassen und KV an erstinstanzlichen Entscheidungen über Benennung der Mitglieder

mehr Widersprüche zu erwarten steigender Aufwand


Quartalsweise Richtgrößenprüfungen Richtgrößenprüfungen „können für den Zeitraum eines Quartals durchgeführt

werden, wenn dies die Wirksamkeit der Prüfung zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit erhöht und hierdurch das Prüfungsverfahren vereinfacht wird...“, § 106 II 5 n.F.

Probleme kein Ausgleich verordnungsstarker mit -schwachen Quartalen wie bei

Kalenderjahrprüfung möglich

Gefahr der rechtswidrigen Ungleichbehandlung von quartalsweise und jahresweise geprüften Ärzten

erhöhter Verwaltungsaufwand der Quartals- im Vergleich zur Kalenderjahrprüfung

ungeklärtes Verhältnis zur Durchschnittsprüfung nach § 10 PV („soweit eine Richtgrößenprüfung ... nicht durchgeführt werden kann...“)


Unmöglichkeit der Richtgrößenprüfung

„... kann eine Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden, erfolgt die Richtgrößenprüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen gesetzlichen Vorgaben.“, § 106 II 5 n.F.

Probleme unklare Formulierung: Durchführung einer Richtgrößenprüfung, wenn

Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden kann ??? Fachgruppendurchschnitt Kriterium der Durchschnittsprüfung

Verhältnis zur Durchschnittsprüfung nach PV unklar

Ersetzen der Durchschnittsprüfung nach PV durch „Richtgrößenprüfung“ nach SGB V?

Ersetzen der Aufgreifkriterien nach PV (40% bzw. 60%) durch Aufgreifkriterien der Richtgrößenprüfung (15% bzw. 25%)?

Abschaffung der Durchschnittsprüfung im Verordnungsbereich!


Beschränkung des Prüfumfangs

Richtgrößenprüfungen „sollen in der Regel für nicht mehr als 5 vom Hundert der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden...“, § 106 II 6 n.F.

Ziele Verhinderung von „Prüforgien“ Straffung der Prüfung

Probleme Unscharfe Formulierung: „sollen“ + „in der Regel“ welche Kriterien für

Ausnahmen? Folge bei >5% Überschreiter in der Fachgruppe: Prüfverfahren gegen 5%

prozentual oder 5% nach Überschreitungsbetrag höchste Überschreiter?


2-jährige Verjährungsfrist

„... die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands nach Absatz 5a muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen.“, § 106 II 6 n.F.

Ziel Planungs- und Rechtssicherheit für Ärzte

grundsätzlich zu begrüßen

Probleme Verschärfung der Altlastenproblematik Geltung nur für Richtgrößenprüfung

für andere Prüfarten weiterhin 4 Jahre

Grund für Differenzierung unklar


Wegfall des Widerspruchsverfahrens

Es „findet in Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 ausgeschlossen sind, ein Vorverfahren nicht statt.“, § 106 V 4 n.F.

Wegfall des Widerspruchsverfahrens in Fällen des Sonstigen Schadens, der unzulässigen Verordnung und der Prüfung im besonderen Fall

gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle nur noch Klage vor dem SG

Ziel: Entlastung der Geschäftsstelle („Prüfungsstelle“) und des Beschwerdeausschusses

aber: drohende Klageflut mit Bagatellstreitwerten

weitere Überlastung der Sozialgerichte

weitere Verlängerung der Verfahrensdauer drohend


Besondere Arzneimittel als Praxisbesonderheit

Verordnung besonderer Arzneimittel in Abstimmung mit Arzt für besondere Arzneimitteltherapie oder direkt durch diesen, § 73d I 1 n.F. („zweite Meinung“)

nähere Bestimmungen durch GBA in AMR

besondere Arzneimittel als Praxisbesonderheit zu bewerten, sofern im o.g. Verfahren verordnet

Übermittlung der notwendigen Angaben für die Freistellung von Krankenkasse an Prüfungsstelle


Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V

§ 130a VIII SGB V: Ermöglichung von Rabattvereinbarungen zwischen Krankenkassen oder ihren Verbänden und pharmazeutischen Unternehmern

Vergütung von Pharmaunternehmen an Krankenkasse Beteiligung von Leistungserbringern oder Dritten an den Rabattverträgen oder

Beauftragung mit Abschluss solcher Verträge möglich

verschiedenste Formen möglich: Rabattvereinbarungen bezüglich bestimmter Wirkstoffe oder mit Herstellern

bezüglich ihres gesamten Sortiments Rabatthöhe von vornherein fest oder abhängig von Umsätzen (Staffelung)

Abschlag u.U. erst nach Ablauf eines Quartals oder Jahres bekannt!



„Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Abs. 8 beigetreten ist, sind nicht Gegenstand einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 1 [=Richtgrößenprüfung]. Ihre Wirtschaftlichkeit ist durch Vereinbarungen in diesen Verträgen zu gewährleisten; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge.“, § 106 II 8-9 n.F.

die Prüfungsstelle setzt den Regressbetrag in der Richtgrößenprüfung fest; „Zuzahlungen der Versicherten sowie Rabatte nach § 130a Abs. 8 auf Grund von Verträgen, denen der Arzt nicht beigetreten ist, sind als pauschalierte Beträge abzuziehen.“, § 106 Vc 1 n.F.

eine Bonus-Malus-Regelung nach DDD „findet für einen Vertragsarzt keine Anwendung, soweit er zu Lasten der Krankenkasse Arzneimittel verordnet, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht...“, § 84 IVa 2 n.F.



Folgen Richtgrößenprüfung:

Beitritt des Arztes zu Rabattvertrag: Arzneimittelkosten werden von vornherein aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet

Einfluss auf die Bruttoverordnungskosten

kein Beitritt des Arztes zu Rabattvertrag: Rabatte und Zuzahlungen werden Arzt bei der Regressberechnung pauschaliert zugute gehalten

Einfluss auf die Nettoverordnungskosten

Folgen Bonus-Malus-Prüfung (in S.-A.derzeit nicht aktuell):

keine Überprüfung von Verordnungen auf Einhaltung der DDD, sofern Rabattvertrag für die betreffenden Mittel



Praktische Handhabung Rabatte und Zuzahlungen keine Neuerung Berücksichtigung über Nettoquote bei Regressberechnung kumulierte Daten von Krankenkassen (Brutto- und Nettoverordnungskosten)

keine Berechnung von einzelnen Zuzahlungen / Rabatten erforderlich

zukünftig Schwerpunkt der Rabattregelungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach

wie vor Datenlieferungen der Krankenkassen Berücksichtigung des Beitritts zu Rabattverträgen für pauschalierte Abschläge

bei Regressberechnung in Prüfungsstelle nötig

Anpassung der Datenaustauschvereinbarungen

Erweiterung der EDV in Prüfungsstelle

Kostensteigerung!



Fazit exakte und damit rechtssichere Berücksichtigung von Rabatten und

Zuzahlungen ab 2008 individueller und damit erheblich problematischer vor allem Frage der Datenlieferungen der Kassen Vorhaltung und effektive Verarbeitung der Daten insb. zu Rabattverträgen

logistische Herausforderung an EDV der Prüfungsstellen

„Die vorgesehene Bereinigung der Datenlieferungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung führt zu einem erheblichen, kaum kontrollierbaren Mehraufwand für alle potentiellen Teilnehmer an Rabattverträgen. So müssen je nach Vertragskonstellation von diversen Akteuren (z.B. Krankenkassen, Apotheken) Informationen zum Abschluss und Inhalt von Rabattverträgen gesammelt werden. Die hierfür notwendige datentechnische Infrastruktur existiert nicht.“(Stellungnahme vom 20.11.2006 der Spitzenverbände der Krankenkassen, des Verbands der Privaten Krankenversicherung, der KBV, BÄK, KZBV, BZÄK, des ABDA und der DKG zum GKV-WSG)


Bewertung

organisatorische Änderungen straffen Verwaltungsablauf und erhöhen Transparenz

Prüfung wird komplexer, aufwändiger und damit teurer

Entwertung der Prüfvereinbarung, insb. im Arzneiverordnungsbereich

Infrastruktur, insb. zu EDV, noch nicht vorhanden

adäquate Fachkenntnis in Prüfungsstellen noch nicht vorhanden

Rechtsunsicherheit, da keine Übergangsvorschriften

Regelungen z.T. halbherzig

aber:

zügige Umsetzung nötig, um Einfluss der Selbstverwaltung nicht weiter zu verringern

Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!

Dr. Stephan KaiserGeschäftsstelle des Prüfungs- und BeschwerdeausschussesDoctor-Eisenbart-Ring 239120 [email protected]

Aktuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung in Sachsen-Anhalt unter AVWG und Rabattvielfalt Dr. Stephan...

Documents

Transcript of Aktuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung in Sachsen-Anhalt unter AVWG und Rabattvielfalt Dr. Stephan...