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Reisemedizin Update 2015

Bernhard R. Beck [email protected] 1

Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich

Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPMZ, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

Schlaglichter ReisemedizinBernhard R. Beck

Oerlikon November 2015

V 15-11-25

B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Und dann wäre noch• Off Label und anderes

– Die Medizin muss …. sein. Das Leben, die Alternativmedizin und der Patient sind es nicht.

– Konflikte sind vorprogrammiert• Präsentation auf:

www.tropdoc.ch


Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?• EBOLA: Epidemien können ausbrechen unter schlechten sozio-

ökonomischen Verhältnissen

• MERS: Auch Industriestaaten sind nicht von Kamelen sicher

• IMPFUNGEN:– Die Schweizer sind renitent, aber leider nicht resistent– Immer kürzer und schneller (Tollwut/Jap Enz)– Gelbfieber: Impfung schützt lebenslang (oder doch nicht?) und

Ärger der Vorschriften


Was die Wunder-Droge kann• It optimizes the systems of autonomic nerve and self-curing by

stimulating hypothalamus, the centre of the autonomic nervous system, functions anti-inflammatory, anti-bacteria and anti-virus, …

• It absorbs or removes all those that have not originally been in human body (e.g. cancer, pathological secretion, etc.) including those of the same cellular tissues as the healthy ones like polyps or some skin diseases.

• … The main purpose of injection is to cure diseases, but it is also good for healthy persons as it invigorates them, optimizes their immunity and makes them more beautiful.

http://kumdang2.com, acccessed 12.Nov.15




Was wissen wie mehr als vor 1 Jahr• Es gibt Probleme bei

Impfnachschub• Die Informationen

darüber sind transparenter

• Grenzen zu schliessen wird diese Problem auch nicht lösen!


Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?• MALARIA

– Weniger Fälle im Osten Indonesiens

– Besorgniserregende Resistenzen in Gebieten von Kambodscha/Thailand

• VIRENViren und Vektoren halten sich nicht an Grenzvorschriften

– Chikungunya auch in den Amerikas– Zika-Virus auch in Brasilien (und bald in

den Amerikas?


Beispiel

• Mutter kommt mit 12-jährigem Sohn für geplante Impfungen





Beispiel

• Mutter kommt mit 12-jährigem Sohn für geplante Impfungen

• Fragt gleichzeitig, ob sie denn über Weihnachten nach Thailand verreisen soll, man höre so viel von gefährlichen Krankheiten…


Wie gehen Sie vor?• Geplante CH-Impfungen machen

Tipp, das Buch «The Complete Manual of Things that might kill You» lesen und sich das Ganze nochmals überlegen

• Ganzes ablehnenAdresse Facharzt mitgeben und gute Reise wünschen

• Sprechstunde umstellen und Reiseberatung beginnen (Sie sind erfahren im Reisen nach einem Kongress in Singapore vor 4 Jahren)

• Impfen; neuen Termin ausmachen• Ganzes an MPA delegieren (sie hat mehr Zeit und war auch

schon mal in Koh Samui)


Impfvorbereitung• Generell immer alle Impfungen

berücksichtigen (nicht nur Reise-Impfungen)

• Beginn idealerweise zirka 6 Wochen vor Abreise

• Keine «Kochbuchmedizin», da Indikation abhängig von Reiseart / -stil / -dauer und Gesundheitszustand, aber Limiten


100%

10%

1%

0.01%

0.001%

Malaria (Ohne med. Prävention Westafrika)

Abd.Typhus (Süd Asien, z.B. Indien)

PPD Umkehr

Cholera

Influenza A / B

Abd.Typhus (and. Regionen)

Dengue Infektion (SE-Asien)Tierbiss mit TollwutrisikoHepatitis B (Expatriats)

HIV-Infektion

Legionellen Infektion

Meningokokken-Infekt

0.1%

Reisedurchfall

0.0001%

30 - 80 %

ETEC Durchfall

Hepatitis A

Hepatitis B (Afrika, Südamerika)

Steffen, 2006

orange =impfverhütbar

Inzidenz von Infektionen in endemischen Gebieten – 2005 [pro Monat]




Impact der Impfungen

• Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impfverhütbar

Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinelSurveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395


Probleme

• Geografie: Man muss über die Destination (und die dort durchgeführten Aktivitäten informiert sein)– Beim Überschreiten von Landesgrenzen

werden gelegentlich Vorschriften aktuell • Umfassend: auch Impfstatus kontrolliert

und andere Risiken sollen erwähnt werden

InformationsquellenQuelle Informatonen

www.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei)

www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)www.who.int/ith WHO (Reiseinfo)www.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch

Pflanzen und Tiere)www.healthmap.org/promed/ Karten mit Ausbrüchenwww.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheitenwww.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der Travel-Kliniken

der Welt)www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert)www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden

www.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»www.osir.ch Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo B. R. Beck

Bellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

www.bag.admin.ch




Quelle

www.bag.admin.chThemen Krankheiten und Medizin Infektionskrankheiten Impfungen Reisemedizin

Accessed 25.11.2015 B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Impfempfehlungen (BAG-Bulletin)

BAG Bulletin 22/2015 (25.Mai 2015)


Unterlagen zum Abgeben• Merkblätter auf www.safetravel.ch

Accessed 25.Nov. 2015 B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Also: «Thailand - easy to go» ?

• Wo liegen die Fallen?– Nicht nur Ferien




«Die lieben Mitreisenden»

• Vater kommt auch mit– Informatiker– Betreut Projekte in Brasilien


Also – «Thailand - easy to go»

• Wo liegen die Fallen?– Geographie– Grenzvorschriften

Impfvorschriften (BAG-Bulletin 13/2014)


Gelbfieberimpfung• Äusserst wenig Durchbrüche nach mind. 1

Impfung (600’000’000 Impfdosen, 12 Fälle: 0.02 / Mio. Vacc.)

• Lebenslanger Schutz anzunehmen• Ausnahme:

– Immunmodulierte / Immunsupprimierte– Kinder unter 12 Monate

• Problem: Wissenschaft ≠ Gesetz





Vorgehen• Bei Reisen in Gelbfiebergebiete ohne

Impfvorschrift (Empfehlung):– Einmalige Impfung (dokumentiert)– Keine Wiederholung

• Bei Impfvorschrift (auch bei T1/T2)– Impfung nach 10 Jahren wiederholen, da

Zertifikat weiterhin nur 10 Jahre gültig• Lebendimpfstoff: Impf-Abstände beachten


Wer «impft gelb»Gelbfieberimpfung: nur durch bezeichnete Stellen (Impfzentren, Tropenmediziner, Reisemediziner) gemäss «Intern. Health Regulations 2005»

Bei Kontraindikationen gegen Impfung (Immunsuppression, Alter etc.) muss die offizielle Impfstelle eine «Exemption» ausstellen.Kann bei Obligatorium durch Grenzbehörden beachtet werden, muss aber nicht.


Also – «easy to go»

• Wo liegen die Fallen?– Geographie– Grenzvorschriften– Mücken & Co




Malaria: Änderungen 2015

• Gebiete für med. Prophylaxe geändert


Malaria: Änderungen

• Gebiete für med. Prophylaxe geändert• Generikum Atovaquon/Proguanil


Malariaprophylaxe

• In allen Malariagebieten Mückenschutz nachts

Kleider/Insektizide Repellents Schlafraumschutz




Malaria: Änderungen

• Gebiete für med. Prophylaxe geändert

• Generikum Atovaquon/Proguanil

• Einsatz Mefloquin:– Notfallmedikament 3.Linie– Prophylaxe selektierte Fälle

S h t (Af ik )


Malaria Thailand

Tropimed®Accessed 25.11.2015




Dengue• Mückenübertragene Viruserkrankung

– Tag- (Dämmerungs-) aktive Mücke– Keine Impfung– Keine Therapie, nur symptomatisch

• Mückenschutz beso Spätnachmittag• Bei Fieber frühzeitiger Volumenersatz• KEIN ASPIRIN


Chikungunya


Impfungen für Reisen• Routine-Impfungen

• Wenn notwendig vorgezogene Impfungen• Nachimpfungen beachten!

• Vorgeschriebene Impfungen • Gelbfieber (tropisches Afrika / Südamerika)• Meningokokken A,C,W,Y (Hadj)

• Empfohlene Impfungen• Normalerweise Hepatitis A/B (+ Abd.Typhus / Tollwut)


Die schweizerische Grundlage• Schwach!!!

– Masern-Mumps-Röteln(Jahrgang 1963 und jünger)Sicher durchgemacht ?? unzuverlässig Impfen (2x im Abstand von 4-8 Wochen)

– VarizellenAnamnese zuverlässigerUnklar 2x impfen (Alternativ Ak-Nachweis)




Meningokokken Serogruppen A, C, Y, W-135• Konjugat-Impfstoff gegen Meningokokken ACWY: ab 11 Jahren

registriert, LP in der offiziellen Indikation (Änderung 6/2014: Zulassung Kinder 2-10j.)Gemäss Expertenkommission schon ab 12 Mo möglich.– Eine Impfung im Rahmen der reisemedizinischer oder anderer

Exposition– Zwei Impfungen bei erhöhtem Risiko einer invasiven

Meningokokkeninfektion (4-8 Wochen Intervall), alle 5 Jahre erneuern(medizinische Indikation wie funktionelle oder anatomische Asplenie, Defizite der Terminalfaktoren des Komplementsystems, Defekte bei der Komplementaktivierung des alternativen Wegs, homozygote Protein-S- und -C-Defizite, mangelnde Immunantwort auf Polysaccharide, Mangel an Mannose-bindendem Lektin)


Canada1

USA2

42%

21%

33%

Europe6

72%

Colombia3

71%

23%

Brazil4

Argentina5

17%

78%

41%

21%23%

South Africa8

AfricanMeningitis

Gürtel7

Japan10

57%21%

Taiwan9

50%35%

Australia11

87%

NewZealand12

YW-135B CA X

21%

53%

20%

67%

80%

19%

19%62%

20%

Türkei: W135: 43%

Globale Serogruppenverteilung von Neisseria meningitidis

21%

W135 in S-Afrika:5% (2000)=> 62% (2005)


Die einzige Neuerung: PCV• Keine Routine-Pneumokokken-Impfung

mehr bei 65-jährigen• Bei Risikopersonen (≥ 2 j.) Konjugat-

Impfstoff verwenden (13-valenter) gemässschweiz. EmpfehlungHerz, COPD, Asthma, Zirrhose, Asplenie, Niereninsuff., DM, Sichelzella., Neoplasie, Transpl., HIV, Immundefizit und Immunerkrankung, FG, Cochleatr., Liquorfistel

• 4 Wochen Abstand zur Influenza-ImpfungQuelle: Impfempfehlungen 2014, SAEZ 2014;95: 10 B. R. Beck

Bellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Tollwut

✞ Tödlicher Irrtum•Nicht besprochen

ergo «kein Risiko»• Impfung schützt




TollwutDie Reisenden müssen wissen, dass• es Tollwut gibt• jedes Säugetier Tollwut übertragen kann mittels

Kratzer und Speichel• eine gründliche Wundreinigung wichtig ist• immer sofortige Impfungen (postexpositionell)

notwendig sind

Richtige Information kann das Leben rettenB. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Tollwutimpfstoff • 40% aller menschlichen Tollwutfälle sind <14

J. alt und meist (immer) tödlicher Verlauf.

• Präexpositionelle Impfungen für Langzeitaufenthalter empfohlen vor allem bei Kindern

• Gleiche Impfdosen wie Erwachsene


Präexpositionelle Impfung• Regionalisiertes Risiko:

– Reisen in Hochrisikogebiete wie Zentral-Südasien (wie Indien, Nepal) bei Aufenthalt von länger 4 Wochen

– Andere Gebiete: Aufenthalt länger als 3-6 Mo• Individuell

– Kinder bis 8 Jahre grosszügig impfen– Exposition: Höhlen, Tierkontakt, Biken

• Verfügbarkeit des Impfstoffes




Präexpositionelle Impfung• Besteht aus

– 3 Impfungen vor Abreise(Minimalabstände 0 – 7 – 21)

– Bei erneutem oder anhaltendem Risiko4. Impfung nach frühestens 1 Jahr

– Präexp. Impftiterbestimmung für das Vorgehen nach Biss irrelevant

• Trotzdem nach möglichem Kontakt impfen!B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Behandlung nach Exposition

Ohne Impfungen vorher Mit präexpositioneller ImpfungWunde reinigen mit Wasser/Seife und Desinfektion mit Iod-Povidon

Wunde reinigen mit Wasser/Seife und Desinfektion mit Iod-Povidon

So schnell möglich am gleichen oder nächsten Tag

So schnell wie möglich innert Tagen

Human IG: 20mg/kg ----4 Aktivimpfungen (-5): 0-3-7-14(-28) 2 Aktivimpfungen, Intervall 3 Tage Wenn möglich Impfspiegel Tag 21 Wenn möglich Impfspiegel Tag 14

www.who.int / www.cdc.gov / www.bag.admin.ch

Tier beobachten: 10 Tage (???)


Tollwutimpfung• Info über Tollwut an alle Reisende• Präexpositionelle Impfung als

«Trainingsimpfung» bei erhöhtem Risiko

• Postexpositionelle Massnahmen immer nach RisikokontaktPS: wegen Impfstoff-Knappheit verzichten wir aktuell auf «Wunschimpfungen» und konzentrieren uns auf die medizinischen Risikogruppen und postexpositionellen Impfungen


Hepatitis A/B• Fallstrick:

– Kombinationsimpfung A/B (720/20) Enthält nur ½ der Hep A-Impfung 2 Impfungen für Hep A notwendig 2 Impfungen für Hep B notwendig Also keine «Last minute» Impfung

• Kinder: bis 16. Geburtstag nur 2x(0 – 6 Mo) impfen




ReiseimpfungenKrankheit/Erreger Impfstoff Beschreibung EinsatzMeningokokken Menveo Men A,C,W,Y

KonjugatErwachsene, Kinder (W-Afrika)

Gelbfieber Stamaril Lebendimpfstoff Gelbfiebergebiete(nur durch spez. Ärzte)

Hepatitis A / B Epaxal (A)Havrix (A)Engerix (B)HBVAXPRO (B)Twinrix (A+B)

Inaktivierter adsorbierterImpfstoff(Epaxal: virosomal)

Versch. IndikationenKK-Übernahme nur bei Hep B 11-15j sowie nach vorgängiger Kostengutsprache

Abd. Typhus Vivotif Orale Lebendimpfung Mittel-Südasien und suboptim. Hygiene

Tollwut Mérieux TWRabipur

Inaktiv. adsorb. Impfstoff Grosse Expositions-Wahrscheinlichkeit

Jap. Enzephalitis Ixiaro Inaktiv. adsorb. Impfstoff Lange Exposition in Endemiegebieten

FSME EncepurFSME Immun CC

Inaktiv. adsorb. Impfstoff Aufenthalt in Endemiegebiet (Osteuropa, Russland)

Rotaviren Rotarix Orale Lebendimpfung Säuglinge mit hohem Risiko

Cholera/E.coli Dukoral Oraler inakt. Cholerabakt + rekomb. Cholera-Toxin B

Grosse Expositionsrisiko für CholeraHohes ETEC-Infektionsrisiko


Abdominaltyphus („Typhoid“ Fever)• Orale Ty21a-Kapseln > 2 J.

Problem: SchluckenPufferlösung machen3 Beutel vorbereiten (lassen) mit je: – 2.65 g Natriumhydrogencarbonat– 1.65 g Ascorbinsäure– 0.2 g Lactose

• Vi Polysaccharid Impfstoff >2 J. zur Injektion

Schutz von 50-80% (nicht in CH) Vorsicht bei Nahrung und Getränken

(“intelligent essen”)


Die Faustregeln beim Impfen• Für den „sicheren“ Schutz benötigt man (adult) eine

komplette, dokumentierte Grundimpfung, also– 3x Diphtherie-Tetanus– 1x Hepatitis A (volle Dosis!)– 2 (- 3x) Hepatitis B

• Jede Impfung zählt (keine Maximalabstände, nur Minimalabstände)

• Verschiedene Impfungen können am gleichen Termin durchgeführt werden (aber nicht alle!)

• Lebendimpfstoffe am gleichen Tag oder 1 Monat trennen• Wirkungseintritt beachten


Wirkungseintritt• Auffrischimpfung: innert 3-5 Tagen• Hepatitis A: innert 10 Tagen (bei Einzelimpfstoff; bei

A/B nach 2 Dosen)• Hepatitis B: nach 5 Wochen (2 Dosen, Abstand 4

Wo); 4 Wochen (3 Dosen: 0,7,21 Tage)• MMR: 6-8 Wochen (2 Dosen, 4 Wo)• Gelbfieber: 10 Tage• Abd. Typhus 7-10 Tage nach letzter Kapsel (0,2,4

Tage)

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