AKUT PANKREATT

AKUT PANKREATT DR. YASEMN ALAYAN

TANIMAkut pankreatit, pankreasta inaktif halde bulunan sindirim enzimlerinin herhangi bir nedenle aktif hale geerek pankreasn kendi dokularn sindirmesi ile karakterize, evre dokular ve uzak organ sistemlerini de etkileyebilen pankreasn akut inflamatuar srecidir.

Kadn ve erkekleri eit oranda etkiler.

Her ya grubunda grlmekle birlikle en sk 30-60 ya aralnda rastlanr.

Hastane kaytlarna dayandrlan analizlerde akut pankreatit insidans ylda 1-5/10000 olarak bildirilmektedir.

Ortalama mortalite %10 civarndadr.

ETYOLOJPankreatitin en sk nedeni %40lk bir oranla safra talardr. Safra ta ap < 5 mm olanlarda, tan sistik kanala geii daha fazla olduundan pankreatit daha sk gzlenir.Safra ta bulunan hastann pankreatit riski 20 kat artar.

Dier obstrktif sebepler: tmr, anler pankreas, parazitler, koledokosel, duodenal divertikl vb.

En sk ikinci neden %30luk oranla etil alkol kullanmdr.

Akrep ve ylan sokmas, organofosfat insektisitler akut pankreatite neden olabilir.

Baz ilalar akut pankreatit etyolojisinde yer alr. likisi kantlanm olanlar: - azotioprin - tiazid grubu diretikler - furosemid - strojenler - valproik asid - sulfonamid - tetrasiklin

Bilinen pankreatit nedenleri arasnda en sk rastlanan nc etken hiperlipoproteinemilerdir. ( Tip IIb, IV, V)

Trigliserid > 1000 mg/dl zerindeki deerlerde daha sk pankreatit izlenmektedir.

Hiperparatiroidizm ve hiperkalsemi dier metabolik nedenlerdir.

Viral enfeksiyonlar: kabakulak virs, hepatit A,B,C virsleri, CMV, HSV, EBVBakteriyel enfeksiyonlar: mycoplazma, salmonella, brucella, legionella, tberklozFungal enfeksiyonlar: aspergillus, candida albicansParaziter enfeksiyonlar: ascaris, toxoplazma, ascaris, criptosporidium, clonorshis, sinensis

Vaskler patolojiler:- Vasklitler (SLE, PAN)- Hipotansiyon- Pankreatik emboliler

Travma sonucu pankreatit:- ERCP sonras - Postoperatif dnem- Knt veya penetran yaralanmalar

Dier nedenler:- Peptik lser perforasyonu- Crohn hastal - duodenumu tutan- Gebelikte- Genetik(tripsinojen gen mutasyonu)- Pediatride: Reye sendromu, kistik fibrozis- diyopatik

ERCP ve endoskopik ultrasonografinin yaygnlamasyla idiyopatik olduu sanlan baz olgularda patolojinin kk safra talar, oddi sfinkter disfonksiyonu, pankreatik kanal anomalileri ve tmrlere bal olduu anlalmtr.

PATOLOJlk deiiklikler pankreasn interstisyel septumu boyunca yer alan ya dokusunda nekroz ve az miktarda polimorf nveli lkosit infiltrasyonu eklinde balar, asiner hcreler salamdr.

Bu tablo dematz pankreatit olarak adlandrlr. Olgularn %70-80inde patoloji bu haliyle snrl kalma eilimindedir.

Olaya evre ya dokusu ve glandler hcrelerin koaglasyon nekrozu eklenirse nekrotizan pankreatit tablosu geliir.

Aktive olan elastaz nedeniyle damar duvarlarnn yrtlmas sonucu hemorajik pankreatit geliir. Hemoraji dokular diseke ederek cilt altna kadar ulaabilir.

l dokular, pankreatik sv, kan ve ya damlacklar pankreas iinde veya kenarnda birikerek psdokistlere neden olur. Psdokistler retroperitoneal olarak veya komu organlara bask yapacak ekilde byyebilirler.Nekrotik materyal ve pankreas svs ieren kolleksiyonlarn enfekte olmas sonucu pankreas abseleri meydana gelebilir ve olayn snrlanmamas halinde yaygn pankreas nekrozu geliir.

SEMPTOMLARBalca belirtiler: karn ars, bulant ve kusma

Karn ars 30-60 dakika iinde en st iddete ular, sklkla epigastriumda hissedilmekle birlikte sa ve sol hipokondriuma yaylabilir ya da kuak tarznda st abdominal blgeyi sarabilir. Alt torasik vertebraya doru yaylm gsterebilir. Knt veya batc tarzdadr.

Ar genellikle 1-3 gn srer, arnn uzun srmesi pankreatitin iddetli olduu asndan uyarcdr.

Klasik olarak akut pankreatit ars oturarak ne eilmekle azalr ve hastalar genellikle bu pozisyonu tercih eder.

Bulant ve kusma olgularn %80inde vardr. Ar tipik olarak kusma ile gemez. Ancak az saydaki olguda nazogastrik sonda taklmas ile ar dramatik olarak geer.

FZK MUAYENE BULGULARIHastalar huzursuz ve rahatszdr.Abdominal muayene genel bir hassasiyet ve distansiyon gsterir.Pankreasn retroperitoneal yerleimi nedeniyle balangta iddetli arya ramen abdominal hassasiyet ve defans yoktur.Barsak sesleri azalm olmakla beraber alnabilir. Sessiz abdomen, hassasiyet ve defans olayn peritona yaylm olduunu gsterir.

Balangta kan basnc deerleri normal snrlarda olsa da, hipovolemi ve nc boluklara sv kaa nedeniyle ileri dnemde hipotansiyon ortaya kar.

Nabz sklkla taikardiktir.

Balangta vcut ss normal dzeylerdedir. nflamasyonun iddeti ile 1-3 gn ierisinde ate ykselebilir. Ancak 38C den yksek ate akut pankreatit komplikasyonunu veya bir baka akut batn patolojisine iaret eder.

Lomber boluklarda (Grey Turner belirtisi),Periumblikal blgede (Cullen belirtisi),nguinal ligamentlerin altnda (Fox belirtisi), mavimsi mor renkte lekeler hemorajik pankreatiti gsteren ok ender rastlanan bulgular olup, prognozun ok kt olduunu gsterirler.

Cullen Belirtisi Grey-Turner Belirtisi

Biliyer pankreatitte skleralar ikterik olabilir.

Hipoksemi, hipotansiyon, elektrolit imbalans veya ilalarn toksik etkileri nedeniyle nrolojik bulgular izlenebilir.

Alkolik pankreatit gelienlerde kronik karacier hastal bulgular olabilir; hepatomegali, spider anjioma, palmar eritem vb

Hipertrigliseridemiye bal pankreatitte erptif ksantomlar gzlenebilir.

Ayrc tanda akut batn yapabilen veya bunu taklit eden tm hastalklar dnlmelidir.

Perfore duodenal lser, akut kolesistit, akut mezenter iskemi, kolon divertikl ve perforasyonu, peritonit, miyokard infarkts vb.

TANIAkut pankreatit tans iin kriterden ikisi yeterlidir;

Srekli karakterde epigastrik karn arsSerum amilaz/lipaz deerinin 3 kat ve daha fazla artmasRadyolojik grntlemede(zellikle BT ve MRG) akut pankreatit bulgularnn olmas

LABORATUVAR BULGULARIRutin tetkiklerde;-lml bir lkositoz- formlde sola kayma-hemotokrit ykselmesi-hiperglisemi-hipokalsemi-hipoalbuminemi grlebilir.

Serum kalsiyumu hipoalbuminemi nedeniyle genelde dktr.

Alkalen fosfataz ve bilirubin dzeyleri lml olarak ykselebilir(belirgin bir safra yolu patolojisi olmasa dahi).

Alkolik etyolojili olgularda hipertrigliseridemi sktr.

AMLAZBaz dezavantajlar ve yetersizlikleri olmasna karn serum amilaz tayini akut pankreatit tansnda en nemli testtir.Serum amilaz semptomlarn balamasndan 2-12 saat sonra ykselmeye balarve 1-3 gn yksek olarak seyreder, 10 gn kadar yksek kalabilir. drar amilaz serum amilaz dmeye baladktan sonra ykselir, bu nedenle ge bavuran olgularda deer tayabilir.

Total amilaz birok hastalkta yksek bulunabilir;

Gastrointestinal perforasyon, mezenter infarktHafif pankreatitin elik ettii durumlar(safra yolu obstrksiyonu, yanklar, akut kolesistit)Tkrk bezi kaynakl amilaz yksekliine bal total amilazda ykselme(parotit, bbrek yetmezlii, diyabetik ketoasidoz, postop dnem, ektopik gebelik rptr, anorexia nervoza, over tm vb)Makroamilazemi, kronik pankreatit, pankreas kanserleri, ERCP sonras, morfin enjeksiyonu sonras

Amilaz tayininin akut pankreatit tansnda dezavantaj vardr;-yksekliinin ksa sre devam etmesi-spesifitesinin dk olmas-akut pankreatite ramen amilazn bazen ykselmemesi(%10-20) Bu durum zellikle alkolik pankreatite bal kronik parankim harabiyeti veya iddetli nekrotizan pankreatitte salg yapan hcre saysnda azalmaya bal grlr.

Bu nedenle daha hassas belirleyiciler aratrlmaktadr.

Amilaz kreatinin klirens oran tayini yararl olabilir.

Plevral sv var ise svda amilaz tayini nem tar.

LPAZLipaz amilaza gre daha ge ykselmeye balar, daha uzun sre serumda yksek kalr. Lipazn amilaza gre sensitivitesi daha dk, spesifitesi daha yksektir. Genel gr tan ve takipte her iki enzimin birlikte izlenmesidir.Amilaz ve lipaz deerleri prognoz ile ilikili deildir.

AST: Vakalarn %50sinde normalin 5 katna kadar ykselebilir.

ALT ve ALP ykseklii: zellikle safra yollar patolojilerini dndrr.

Bilirubin: 2.5mg/dl veya daha yksek bulunursa safra yolu patolojileri dnlmelidir.

Hastaln seyri ve iddeti ile ilgili olarak orta ve ar derecede hipoproteinemi ve hipoalbuminemi geliebilir. Balang dneminde geici hafif hiperglisemi grlebilir.Hipokalsemi hastalk balangcndan itibaren 2. ve 3. gnde grlebilir. Total kalsiyumun 8.0mg/dl nin altna inmesi kt prognoz gstergesidir.Akut faz proteinlerinden C Reaktif Protein dzeyi prognoz tayininde nemlidir.

Aikar hiperlipidemiye bal olarak serum st grnmnde olabilir. Trigliserid dzeyleri 1700-2000mg/dl bulunabilir.

Parsiyel oksijen basnc dk bulunabilir. Nadiren respiratuvar alkaloz saptanabilir. iddetli akut pankreatitte kan gaz takibi ARDSnin erken tans iin nemlidir.

RADYOLOJK NCELEMELERDirekt grafilerUltrasonografiBilgisayarl tomografi(BT)Manyetik rezonans grntleme (MR/MRCP)ERCPAnjiografi

ULTRASONOGRAFUltrasonografi akut pankreatit tan ve tedavisinde vazgeilmezdir. Ancak vakalarn %20-40nda pankreas gaz nedeniyle deerlendirilememektedir. Pankreatit olduu klinik ve laboratuvar ile belirlenen %10 hastada ise normal olarak deerlendirilmektedir.Akut pankreatitteki tan deeri: %75-85tir.Safra talarna duyarll %100e yakndr.Bezde dem ve byme, peripankreatik svlar, biliyer talar, psdokist, abse, asit vb. saptanabilir.

Endoskopik ultrasonografi(EUS), erken akut pankreatitte tan asndan ok yardmc deildir. zellikle kronik pankreatit alevlenmesi veya malignite ayrm yaplmasnda yardmcdr.

BTTanda, prognoz tayininde, komplikasyonalrn tespitinde en nemli tan arac olarak kabul edilmektedir.IV kontrastl BT akut pankreatite ait patolojilerin %90-95ini gsterebilir. BTnin safra yolu patolojilerini gstermede USGye stnl yoktur.

Kimlere BT istenmeli?Olanak varsa akut pankreatit n tanl tm olgulara48saat iinde dzelmeyen olgularaTakip edilmekte olan ve genel durumunda ani bozulma olan olgularaNekrotizan pankreatitte 7-10 gn sonraCerrahi vb giriimsel ilemlerin sonucunu deerlendirmek amacyla nerilir.

MRGMRG, nekroz ve sv koleksiyonlarn grntlemede BT kadar deerlidir. Koledok talarn gstermede BTden stn, EUS ve ERCP kadar deerlidir. MRCP, safra yollarn gstermede ERCPnin non ivaziv bir alternatifi olmas nedeniyle deerlidir.

PROGNOZAkut pankreatit heterojen klinik seyir gsterir. Hastalarn %70-80i hafif seyirli kendi kendini snrlayan bir tablo gsterirken %20-30luk blmnde ar ve fatal seyirli tablo grlr.

Bu ikinci gruptaki hastalara erken tan konulabilmesi iin, hastaln iddet ve prognozunu tayin etmeye ynelik kriter ve skorlama sistemleri gelitirilmitir.

En ok bilinen skorlama sistemi Ranson Kriterleridir. Bu sisteme gre mortalite skor says arttka artar. En az 3 kriteri salayan hastalar youn bakmda izlenmelidir. Skor says 3ten az olanlarda mortalite %1den azdr. Ancak bu sistemin de baz yetersizlikleri mevcuttur. Deerlendirme iin 48saat gibi bir sreyi ngrmektedir. dematz pankreatit ve nekrotizan pankreatit ayrmn net yapamamaktadr, sensitivitesi dk bir skorlamadr.Bu nedenle yeni sistemler gelitirilmitir.

RANSON KRTERLER

RANSON KRTERLER

KOMPLKASYONLARHipoksemi ve kk boyutlarda plevral efzyonlarPeripankreatik sv birikimi veya pankreas nekrozuEnfeksiyonlar (gram negatif ve anaerobik)Psdokist oluumunterstisiyel demARDS ve multisistem organ yetmezlii

TEDAVTemel tedavi yaklam; oral almn kesilmesi, yeterli miktarda intravenz sv takviyesi yaplmas ve ar kontrolnn salanmasdr. Ar kontrol iin opiyat analjezikler kullanlabilir. Ama, pankreasn dinlenmeye alnmas ve salglarnn inhibe edilmesidir.

AntibiyoterapiAkut pankreatitli vakalarda komplikasyonlar nlemek iin antibiyotik kullanm tartmaldr. Hafif pankreatitli olgularda antibiyotik endikasyonu yoktur. Sadece ciddi nekrotizan pankreatitte profilaktik antibiyotik kullanm nerilmektedir.

BeslenmeHafif akut pankreatitte bulant kusma yoksa ve arlar azalmaya baladysa oral beslenme balanabilir. Diyet, az yal sv gdalar eklinde olmaldr.Enteral beslenme ciddi pankreatit vakalarnda enfektif komplikasyonlardan korunmak iin nemlidir. Parenteral beslenmeden olabildiince kanlmaldr.Nazogastrik ve nazojejunal sondalar enteral beslenme iin efektif ve gvenilirdir.

TEEKKR EDERM