08.05.2017 1

Akuter Myokardinfarkt, „Short door to needle-Time“

und „stent as fast as you can?“

Manfred Mauser, Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim

Herzinfarktzentrum Ortenau-Klinikum Lahr

08.05.2017 2

Akuter Myokardinfarkt

08.05.2017 3

ST-Hebung

(oder LSB neu) Keine ST-Hebung

Troponin +

Dynamik

Troponin neg.*

STEMI NSTEMI Instabile AP

* Wiederholung nach 4-6 Stunden

Akuter Koronarsyndrom

Terminologie

08.05.2017 4

STEMI

08.05.2017 5

STEMI - EKG

ST- Strecken Hebungen in mindestens 2 benachbarten

Ableitungen

Männer < 40 Jahre ≥ 0,25 mV

Männer > 40 Jahre ≥ 0,2 mV

Frauen Abl. V2, V3 ≥ 0,15 mV

andere Abl. ≥ 0,1 mV

Gültig bei Patienten ohne Hinweise auf schwere LV-Hypertrophie oder

LSB

08.05.2017 6

08.05.2017 7

08.05.2017 8

Alle Patienten mit

STEMI / NSTEMI / ACS

direkt ins Katheterlabor?

08.05.2017 9

Patientin, 59 Jahre

Aufnahme auswärtiges Krankenhaus mit akutem Thoraxschmerz

EKG, leichte T-Negativierungen V2-V6

hs-Troponin T 0.11 ng/ml

Nach kurzem beschwerdefreien Intervall erneute retrosternale

Schmerzen ohne Ansprechen auf Nitro- und Morphingabe

Verlegung mit Notarzt direkt ins Katheterlabor mit Diagnose

NSTEMI. Auf der Fahrt kreislaufstabil.

08.05.2017 10

1385 Pat. mit Diagnose STEMI Minneapolis Heart Institute

14% (n=187)

keine „culprit lesion“

9,5% (n=127) Keine KHK

„Falsch Positiver“ STEMI

JAMA 2007;298(23):2754-60

08.05.2017 11

Activate-SF Registry

36% aller klinisch diagnostizierten STEMI hatten keinen

27% aller notfallmäßig angiographierten STEMI hatten keinen McCabe et al. Arch Int Med. 2012

08.05.2017 12

Herkatheterlabor

Ortenau-Klinikum Lahr

www.herzinfarktzentrum.de

08.05.2017 13

Erfahrung

Coro Infarkt-PCI

Prof. Dr. Manfred Mauser 1985 1987

Oberärzte

Dr. Reinhard Abel 1990 1998

Dr. Martin Boltz 1998 2007

Dr. Michael Schwenk 1995 2003

Weitere Kardiologen der Abteilung:

OÄ Dr. Martina Unmüssig, OA Dr. Tarik Sözgen, Matthias Mörsdorf

Das ärztliche Team

08.05.2017 14

11 171

280 397

818

982

1235 1341

1326 1461

1525

1518

1667

1784 1865

2095

2250

2209

2232 2272

2028

2207

2208

2257

2048

2303

2412

2354

0

500

1000

1500

2000

2500

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Diagnostische Koronarangiographie

Ortenau-Klinikum Lahr

1989 – 2016 (n=47051)

Koro / Jahr

BW 967 / Messplatz

08.05.2017 15

67%

Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim 2400 Herzkathetruntersuchungen /Jahr

Katheteruntersuchungen / Klinik /Jahr BRD

08.05.2017 16

74

162

248

268

313 337

365 381

440

589

601

738

795 793

779

798

749

768

852 821

765

921

884

866

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Koronarinterventionen Ortenau-Klinikum Lahr

1993 – 2016 (n=14793)

PCI/ Jahr

BW 417 / Messplatz

08.05.2017 17

238 172 199 226 236

192 213 177 186

182

211 224

263 291

257 265 307 274

6 38

51

48

54

60

89 88 82

362 328

284

314 240

246

354 312

312

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Stab.KHK

ACS

NSTEMI

STEMI

PCI Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim

08.05.2017 18

STEMI Infarkt-PCI

Erfolgreiche Widereröffnung des Infarktgefäßes 2008 – 2015 n = 1647

Erfolg

1606 (97,5 %)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

230

164

194

221 229

191

212

171

8

8

5

5 7

6

2

4

nein

ja

08.05.2017 19

Herzinfarktzentrum

Ortenau-Klinikum Lahr

www.herzinfarktzentrum.de

Qualitätsdaten

08.05.2017 20

Klinikum Lahr

IQM-Qualitätskennzahlen

Alle Herzinfarkte

Direktaufnahmen

Anteil Todesfälle

Zuverlegungen

STEMI

NSTEMI

Herzinfarkt 2015

08.05.2017 21

AOK-Kennzahlen

08.05.2017 22

AOK-Kennzahlen

08.05.2017 23

Door to balloon time

2015

08.05.2017 24

NSTEMI

Instabile Angina pectoris

08.05.2017 25

Chest pain unit

08.05.2017 26

CPU in Deutschland

BW n = 29

08.05.2017 27

08.05.2017 28

Ortenau-Klinik Lahr Ettenheim

Chest pain unit (4 Betten) seit Mai 2013

Zertifiziert durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

November 2013

Re-Zertifizierung Oktober 2016

08.05.2017 29

aus:

S. Achenbach et al.

Kommentar zu den ESC

Leitlinien NSTEMI

Kardiologe 2012 6:283

NSTEMI, instabile Angina pectoris

08.05.2017 30

aus:

S. Achenbach et al.

Kommentar zu den ESC

Leitlinien NSTEMI

Kardiologe 2012 6:283

Wertigkeit des Troponin-Tests

08.05.2017 31

Wichtigster diagnostischer Parameter:

Troponinerhöhung + Troponindynamik im

zeitlichen Zusammenhang mit einem klinischen

Myokardinfarktereignis

NSTEMI vs. IAP

08.05.2017 32

Invasive

Diagnostik und

Therapie bei

NSTEMI/ACS

08.05.2017 33

ASS 100 sofort + weiter lebenslang

Prasugrel (Efient®) oder Ticagrelor(Brilique®) zusätzlich für 12

Monate beim interventionell behandeltem ACS

Clopidogrel in Kombination zu ASS nur bei konservativ

behandeltem ACS (12 Monate) oder bei zusätzlicher

Antikoagulation (Triple-Therapie)

Thrombozytenaggregationshemmer beim ACS (STEMI, NSTEMI, Instab. AP)

08.05.2017 34

Was ist mit Patienten mit Vorhofflimmern ?

Triple Therapie

08.05.2017 35

Triple-Therapie bei

Patienten mit

nicht valvulärem

Vorhofflimmern

Neue Antikoagulantien in adäquater

Dosierung zur Prävention von

Thrombembolien bei Vorhofflimmern

(Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana)

sind als Teil einer Triple-Therapie

weder untersucht noch zugelassen

08.05.2017 36

Triple Therapie

Neue Thrombozytenaggregationshemmer (Efient, Brilique) sind

als Teil einer Triple-Therapie weder untersucht noch zugelassen

!

08.05.2017 37

Geht es auch mit weniger ?

WOEST Studie

08.05.2017 38

Ist das letzte Wort damit gesprochen ?

08.05.2017 39

PIONEER AF-PCI

08.05.2017 40

PIONEER AF-PCI

08.05.2017 41

PIONEER AF-PCI

08.05.2017 42

Triple-Therapie bei

Patienten mit

nicht valvulärem

Vorhofflimmern

Zukunft ?

Rivaroxaban 15 mg +

Clopidogrel 75 mg

12 Monate

08.05.2017 43

Ein akuter ST-Hebungsinfarkt (STEMI) gehört möglichst schnell, wenn

möglich primär, in ein Krankenhaus mit Herzkatheterlabor

Ein akuter Herzinfarkt ohne ST-Hebungen (NSTEMI) gehört ins

nächste Akutkrankenhaus und zeitnah (24 -72 h) in ein

Herzkatheterlabor

Ein Patient mit akutem Thoraxschmerz sollte möglichst in einer

Chest pain unit behandelt werden

Grundregeln der Herzinfarktversorgung

Bei akutem Thoraxschmerz mit Vd. a. akutes Koronarsyndrom ist der

Ausschluss eines Myokardinfarktes als alleinige diagnostische Maßnahme

nicht ausreichend