Die neuen 2019er-ESC-Leitlinienzur Diagnose und Managementdes chronischen Koronarsyndroms(CCS): Was ändert sich für dieBildgebung?

Matthias GutberletChristian Krieghoff

Robin GohmannChristian Lücke

Radiologie up2date

4 · 2019

Pulmonale und kardiovaskuläre Radiologie 5

VNR: 2760512019156640946

DOI: 10.1055/a-0966-5977

Radiologie up2date 2019; 19 (4): 391–402

ISSN 1616-0681

© 2019 Georg Thieme Verlag KG

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Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Nicht invasive MR-Angiografien der großen und kleinenherznahen Gefäße K. Müllerleile, G. K. Lund Heft 4/2018

Periphere MR-Angiografie H. Kramer, K.-F. KreitnerHeft 2/2018

MR-Neurografie – eine Einführung G. Andreisek, A. ChhabraHeft 1/2018

Neue Möglichkeiten der Ischämiediagnostik: CT‑FFR undCT-Perfusion L. Lehmkuhl, C. Krieghoff, M. GutberletHeft 4/2017

Staging des Lungenkarzinoms nach der revidiertenTNM-Klassifikation J. Niehoff, S. Diederich, A. HöinkHeft 4/2017

Management des pulmonalen Rundherdes C. Schaefer-ProkopHeft 4/2017

Diagnostik und Therapie akuter Erkrankungen der thorakalenAorta S. Schotten, M. B. Pitton Heft 3/2017

Lungenarterienembolie S. Sudarski, T. Henzler Heft 3/2016

Abklärung, Bildgebung und Differenzialdiagnose beiMyokarditis J. Luetkens, C. Nähle, J. Dörner Heft 1/2016

Kardiale MRT bei Patienten mit angeborenen HerzfehlernK.-F. Kreitner, L. Kaufmann, E. Sorantin Heft 2/2015

Therapieinduzierte Veränderungen von Lunge und Pleurabei onkologischen Patienten S. Diederich, A. GiagounidisHeft 4/2014

Kardiale CT beim akuten Koronarsyndrom C. Schlett,H. Alkadhi, F. Bamberg Heft 3/2014

Update der idiopathischen interstitiellen PneumonienK. Marten-Engelke Heft 2/2014

Staging und Therapiemonitoring maligner LymphomeJ. Stattaus Heft 2/2014

Radiologische Diagnostik der pulmonalen Tuberkulose undder nicht typischen Mykobakteriosen E. Eisenhuber, H. Prosch,G. Mostbeck Heft 4/2013

Pulmonale Hypertonie – radiologische Diagnostik im klinischenKontext S. Ley Heft 2/2012

MRT bei Kardiomyopathien – eine praxisorientierte Anleitungzur Untersuchung und Befundung J. Hägele, P. Hunold,J. Barkhausen Heft 1/2012

Radiologische Diagnostik bei COPD M. Owsijewitsch,J. Ley-Zaporozhan, M. Eichinger Heft 1/2011

Medikamenteninduzierte Lungenveränderungen C. Schaefer-Prokop, E. Eisenhuber Heft 4/2010

Radiologische Diagnostik bei akutem Thoraxschmerz N. Kawel,J. Bremerich Heft 3/2010

Pneumonien bei Immunsuppression V. Jacobi, T. Lehnert,A. Thalhammer Heft 4/2009

Ganzkörper-MR-Angiografie H. Kramer, K. Nikolaou, M. ReiserHeft 3/2009

Radiologische Diagnostik der Pleura S. Diederich,D. Wormanns Heft 2/2009

CT-Diagnostik der koronaren Herzkrankheit C. BeckerHeft 3/2008

Zentralvenöse Katheter: Diagnostik von Komplikationen undtherapeutische Optionen B. Gebauer, A. Beck, H.-J. WagnerHeft 2/2008

CT-Diagnostik der koronaren Herzkrankheit C. BeckerHeft 1/2008

Pulmonale Manifestationen bei systemischen VaskulitidenM. Reuter, M. Both, A. Schnabel Heft 2/2007

Grundmuster im CT der Lunge und ihre DifferenzialdiagnoseV. Jacobi, A. Thalhammer Heft 4/2006

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Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien zurDiagnose und Management des chronischenKoronarsyndroms (CCS): Was ändert sichfür die Bildgebung?

Matthias Gutberlet, Christian Krieghoff, Robin Gohmann, Christian Lücke

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Aus der stabilen koronaren Herzerkrankung ist in den 2019er-ESC-Leitlinien das

chronische Koronarsyndrom geworden. Das ist aber nicht die einzige Änderung:Weitere Neuerungen – und damit Themen dieses Beitrags – sind die Stärkungder nicht invasiven kardiovaskulären Diagnostik, die neue Datengrundlage zurBerechnung der Vortestwahrscheinlichkeit und die Einschätzung der klinischenKHK-Wahrscheinlichkeit mithilfe weiterer Risikofaktoren.

FO

harztwissen Herz – 12. Deutsche Kardiodiagnostik-Tage 2020mit dem 13. Leipziger Symposium Nicht invasive Bildgebung.

. bis 22. Februar 2020, KONGRESSHALLE am Zoo, Leipzig

kardiovaskuläre Bildgebung ist im klinischen Alltag zur Diagnosestellung, vor Einleitung einer Therapie und Abschätzung der Prog-

e nicht mehr wegzudenken. Die nicht invasive kardiale Bildgebung liefert uns dazu immer bessere Grundlagen, ohne die man im

ischen Alltag gar nicht mehr auskommt. Durch den rasanten technischen Fortschritt ergeben sich aber immer wieder neue Aspekte,

in den klinischenAlltag zusammenmit den aktualisierten Leitlinien einzuordnen sind. Hier sind insbesondere die neuen Leitlinien zum

onischen Koronarsyndrom (CCS) von 2019 zu nennen, die der nicht invasiven Bildgebung einen neuen Stellenwert geben.

ohl Einsteiger in der kardialen Bildgebung als auch Experten aus Radiologie, Kardiologie, Herzchirurgie, Innerer Medizin, Allgemein-

dizin und Nuklearmedizin finden eine Vielzahl an Zertifizierungsoptionen undWorkshops. Besonders an Kardiologen richten sich

der die spezifischeren Inhalte der Live Cases zur invasiven Bildgebung und zur Steuerung von Interventionen bei struktureller Herz-

rankung oder auch bei der perkutanen Koronarintervention, die um die LIVE-Demonstrationen der dazu relevanten CT- und MRT-

tersuchungen ergänzt werden. Zudemwird im Rahmen einer „Keynote Lecture“ ein Ausblick auf die Zukunft der Kardiovaskulären

gebung 2030 gegebenmit der Frage „KI – Radiomics: Und wo bleibt der Arzt?“. Unter dem Fokus „Zukunft der Bildgebung zur

gnostik, Prognose und Therapieplanung kardiovaskulärer Erkrankungen“ soll daher abermals der klinische Alltag modalitätenüber-

ifend in den Vordergrund rücken. Ein MTRA-Programm in kompletter Form der VMTB-zertifizierten Module I–III rundet das Kon-

ssprogramm ab.

tzen Sie den Artikel des wissenschaftlichen Leiters, Herrn Professor Matthias Gutberlet, Herzzentrum Leipzig, zur Vorbereitung

die 12. Deutschen Kardiodiagnostik-Tage und sammeln Sie schon jetzt CME-Fortbildungspunkte.

s komplette Programm finden Sie unter www.kardiodiagnostik.de.

391t M et al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

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EinleitungSymptomatische Patienten, bei denen der Verdacht aufeine obstruktive koronare Herzerkrankung (KHK) be-steht, sind häufig. Die mit der Abklärung einhergehendenKosten für das Gesundheitssystem sind nicht unerheb-lich. Objektive, möglichst nicht invasive Testverfahrensind notwendig, um – bei den oft variablen oder untypi-schen Symptomen – eine valide Diagnose stellen zu kön-nen. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (Euro-pean Society of Cardiology, ESC) hat ihre zuletzt 2013 ak-tualisierten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie derstabilen KHK [1] kürzlich angepasst [2]. Dabei wurde vorallem die nicht invasive bildgebende Diagnostik im Ver-gleich zur invasiven Herzkatheterdiagnostik weiter ge-stärkt. Deshalb sollen in diesem Artikel die wesentlichenNeuerungen in Bezug auf die Nutzung bildgebender Ver-fahren vorgestellt werden, um Patienten beurteilen zukönnen, bei denen der Verdacht auf eine KHK bestehtbzw. ein chronisches Koronarsyndrom (CCS) bekannt ist.

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Neues Modell zur Abschätzungder Vortestwahrscheinlichkeitund Einführung der klinischenWahrscheinlichkeit für eine KHK

Die ursprüngliche Bezeichnung „stabile KHK“ aus den2013er-Leitlinien [1–5] wurde zugunsten der Einteilungnach der oft klinischen Manifestation in akutes (ACS) ver-sus chronisches Koronarsyndrom (CCS) aufgegeben. Inden 2019er-Leitlinien wird damit der Erkenntnis Rech-nung getragen, dass es sich bei der KHK eher um einechronisch progrediente Erkrankung, also eher um einen

Anamnese, Symptome, Klinik

Komorbiditäten, Lebensqualität

Ruhe-EKG, Labor, TTE (ggf. MRT)

Vortest-Wahrscheinlichkeit (PTP)

„klinische Wahrscheinlichkeit“

weiterführende bildgebende

Diagnostik

Therapie nach Risikoeinschätzung

I.

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▶ Abb. 1 Schrittweises diagnostisches Prozedere bei symptomatischACS = akutes Koronarsyndrom, TTE = transthorakale Echokardiografie

Gutberlet M e

dynamischen als um einen statischen bzw. „stabilen“ Pro-zess handelt. Veränderungen beim CCS können grund-sätzlich durch Änderungen des Lebensstils oder medika-mentöse und/oder invasive Therapien stabilisiert oder so-gar zurückgebildet werden [2,3]. In den neuen 2019er-ESC-Leitlinien zum CCS werden 6 klinische Szenarien her-vorgehoben [3]:▪ Patienten mit Verdacht auf KHK und einer stabilen An-

gina pectoris und/oder Dyspnoe▪ Patienten mit neu aufgetretener Herzinsuffizienz oder

linksventrikulärer (LV) Dysfunktion und Verdacht aufKHK

▪ asymptomatische und symptomatische Patienten mitstabilisierten Symptomen < 1 Jahr nach einem ACSoder kürzlicher Revaskularisation

▪ asymptomatische und symptomatische Patienten > 1Jahr nach der Erstdiagnose oder Revaskularisation

▪ Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf einevasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung

▪ asymptomatische Patienten, bei denen eine KHK beimScreening entdeckt wurde

Vorgehen bei Verdacht auf ein CCSNach den aktuellen Leitlinien ist beim Verdacht auf eineKHK schrittweise vorzugehen (▶ Abb. 1):▪ Zuerst müssen eine instabile KHK bzw. andere Formen

eines ACS ausgeschlossen werden [6].▪ Ist ein ACS ausgeschlossen, kann im nächsten Schritt

eine ausführlichere Anamnese, u. a. auch über Begleit-erkrankungen und mögliche andere Ursachen für dieBeschwerden, erhoben werden.

▪ Als Basistests schließen sich dann ein Ruhe-EKG undLaboruntersuchungen an. In einer transthorakalenRuhe-Echokardiografie (TTE) beurteilt man die links-

abile Angina?

evaskularisation

ere Ursachen

rustschmerz

Behandlung ACS

medikamentöse Therapie

weitere Diagnostik

en Patienten mit Verdacht auf ein CCS (Datenquelle: [2,3]);, PTP = „pre-test probability“ = Vortestwahrscheinlichkeit.

t al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

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ventrikuläre Funktion zur Evaluation von Wandbewe-gungsstörungen – hinweisend auf eine KHK – und be-stimmt die linksventrikuläre Ejektionsfraktion zur Risi-koeinschätzung [3] bzw. die diastolische Funktion. Beiinkonklusiver Echokardiografie kann auch hier ggf. be-reits eine kardiale MRT durchgeführt werden [3].

▪ Im Weiteren ermittelt man – wie bereits in den2013er-Leitlinien [2] – die Vortestwahrscheinlichkeiteiner obstruktiven KHK. Darauf beruht dann die wei-tere Strategie für die Wahl des diagnostischen Verfah-rens.

▪ Für den Fall einer Bestätigung der VerdachtsdiagnoseKHK mittels eines diagnostischen Tests schließt sich –insbesondere bei Hochrisikopatienten – noch eine Ri-sikoeinschätzung an, ob eine Revaskularisation auchjenseits der reinen Symptomverbesserung einen Be-nefit für den Patienten darstellt (▶ Abb. 1).

▶ Tab. 1 Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) für das Voaus dem kardialen MRCT-Registry der European Society of Cardiovas

Alter Geschlecht typische Anginapectoris

ap

< 39 Jahre Männer intermediäre PTP in

Frauen intermediäre PTP se

40–49 Jahre Männer hohe PTP in

Frauen intermediäre PTP n

50–59 Jahre Männer hohe PTP in

Frauen intermediäre PTP in

> 60 Jahre Männer hohe PTP in

Frauen hohe PTP in

▶ Tab. 2 Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) [in %] für

Alter typische Angina pectoris atypis

Männer Frauen Männe

30–39 Jahre 59% 28% 29%

40–49 Jahre 69% 37% 38%

50–59 Jahre 77% 47% 49%

60–69 Jahre 84% 58% 59%

70–79 Jahre 89% 68% 69%

> 80 Jahre 93% 76% 78%

Gutberlet M et al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391

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Bestimmung von Vortest-wahrscheinlichkeit und „klinischerWahrscheinlichkeit“ einer KHK

Die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit („pre-test probability“, PTP) beruht auch weiterhin auf den 3Säulen [7] Alter, Geschlecht und Symptomcharakteristik(▶ Tab. 1, Tab. 2, Tab. 3). Neu ist allerdings, dass dasSymptom Luftnot bzw. Dyspnoe als eigenständige Be-schwerdekategorie in die Berechnung mit aufgenommenwurde (▶ Tab. 3).

Die erste Berechnung der Vortestwahrscheinlichkeit nachdem modifizierten Diamond-Forrester-Modell beruhteauf den 2011 veröffentlichten Daten von Genders et al.[8]. Neuere Studien, vor allem prospektive CT-Studienwie PROMISE und SCOT-Heart [9–13], zeigten in denletzten Jahren jedoch, dass die Prävalenz der KHK nied-riger ist als bisher angenommen bzw. dass sie sich in denletzten Jahren verringert hat.

rliegen einer KHK mittels der 3 Parameter Alter, Geschlecht und Symptomatikcular Radiology (ESCR) [7] entsprechend den ESC-Leitlinien von 2013 [1].

typische Anginaectoris

nicht anginöse Brust-schmerzen

asymptomatisch

termediäre PTP niedrige PTP sehr niedrige PTP

hr niedrige PTP sehr niedrige PTP sehr niedrige PTP

termediäre PTP intermediäre PTP niedrige PTP

iedrige PTP sehr niedrige PTP sehr niedrige PTP

termediäre PTP intermediäre PTP niedrige PTP

termediäre PTP niedrige PTP sehr niedrige PTP

termediäre PTP intermediäre PTP niedrige PTP

termediäre PTP intermediäre PTP niedrige PTP

das Vorliegen einer KHK entsprechend den ESC-Leitlinien von 2013 [1].

che Angina pectoris nicht anginöse Brustschmerzen

r Frauen Männer Frauen

10% 18%  5%

14% 25%  8%

20% 34% 12%

28% 44% 17%

37% 54% 24%

47% 65% 32%

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[8] Genders et al. (2011)

2013er-ESC-Leitlinien stabile KHK

[12] Juarez-Orozco et al. (2019)

2019er-ESC-Leitlinien CCS

Bereich der intermediären

Vortestwahrscheinlichkeit (PTP)

zwischen 15 und 85%

30+

30+

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30+

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40+

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nicht anginöse Schmerzen

nicht anginöse Schmerzen

50+

50+

atypische Angina

atypische Angina

50+

50+

typische Angina

typische Angina

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80+

80+

▶ Abb. 2 Übersicht der Änderungen der Vortestwahrscheinlichkeiten (PTP) von > 50%igen Koronarstenosen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alterund Symptomatik (Datenquelle: [8, 12]). a Vortestwahrscheinlichkeiten für Männer auf > 50%ige Koronarstenosen in Abhängigkeit von Alter undSymptomatik. b Vortestwahrscheinlichkeiten für Frauen auf > 50%ige Koronarstenosen in Abhängigkeit von Alter und Symptomatik.

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Die gepoolte Analyse [12] dreier aktueller Kohortenstu-dien, in denen Patienten mit Verdacht auf KHK unter-sucht wurden, zeigte, dass die Werte für die Vortestwahr-scheinlichkeit, bestimmt nach Alter, Geschlecht undSymptomcharakteristik, nur noch ungefähr ein Drittel sohoch waren wie die ursprünglich in den alten Leitlinienangenommenen Werte (▶ Abb. 2).

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MerkeDie Vortestwahrscheinlichkeiten für eine KHK liegenin den aktuellen Kohorten nur noch bei etwa ⅓ der2013 angenommenen Werte.

t al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

▶ Tab. 3 Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) [in %] für das Vorliegen einer KHK entsprechend den 2019er-ESC-Leitlinien [2] mitdeutlich verringerter Prävalenz.

Alter typische Angina pectoris atypische Angina pectoris nicht anginöseBrustschmerzen

Dyspnoe

Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen

30–39 Jahre  3%  5%  4%  3%  1%  1%  0%  3%

40–49 Jahre 22% 10% 10%  6%  3%  2% 12%  3%

50–59 Jahre 32% 13% 17%  6% 11%  3% 20%  9%

60–69 Jahre 44% 16% 26% 11% 22%  6% 27% 14%

> 70 Jahre 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12%

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Dies hat unmittelbare Auswirkungen auf die Wahl geeig-neter diagnostischer Verfahren zur Beurteilung des CCS:▪ Zum einen bedingt eine Überschätzung der Vortest-

wahrscheinlichkeit (PTP) eine niedrigere diagnosti-sche Ausbeute eines Testverfahrens [3].

▪ Des Weiteren bedingt eine niedrigere PTP auch ins-gesamt eine substanzielle Verminderung der Notwen-digkeit für alle Testverfahren bei Verdacht auf eineKHK.

Dies betrifft besonders invasive Verfahren wie die Herz-katheteruntersuchung, die nur bei CCS-Patienten miteiner Vortestwahrscheinlichkeit > 85% indiziert war [1].Dies hat sich mit den neuen Leitlinien [2] nicht grundsätz-lich verändert.

Bei veränderter Prävalenz aus den aktuellen Kohortenstu-dien werden jedoch weniger Patienten direkt für eine in-vasive Herzkatheterdiagnostik und mehr Patienten mitniedriger intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit fürnicht invasive Verfahren infrage kommen.

Deshalb heißt es in den neuen Leitlinien jetzt auch explizit[2]:

INFO

„ … Die invasive Herzkatheteruntersuchung wird (nur

noch) als alternativer Test zur Diagnose einer KHK

bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit

und schweren, therapierefraktären Symptomen oder

bei typischer Angina bereits bei niedriger Belas-

tungsstufe und klinischer Evaluation, die ein hohes

Ereignisrisiko erwarten lässt, eingesetzt. Eine invasi-

ve funktionelle Beurteilung muss zur Verfügung ste-

hen und vor Revaskularisation durchgeführt werden,

außer es handelt sich um sehr hochgradige, > 90%

Diameterstenosen …“

Gutberlet M et al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391

Das bedeutet, dass die ESC in den neuen Leitlinien nichtnur eine Abklärung der hämodynamischen Relevanz einerKoronarstenose empfiehlt, sondern vor revaskularisieren-der Therapie auch bei der invasiven Diagnostik eindeutigfordert [2], es sei denn, die Stenose sei mit > 90% eindeu-tig hochgradig.

Bei einer Reevaluation der Daten [9] der KohortenstudiePROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study forEvaluation of Chest Pain) ergab sich bei 50% der Patien-ten, bei denen die PTP ursprünglich als intermediär ein-gestuft war, nach den neuen Kriterien nur noch eine Ein-stufung als PTP < 15%. In den gepoolten Daten [12] be-traf dies sogar 57% der Patienten.

Nach den herkömmlichen Strategien hätten diese Patien-ten überhaupt kein weiteres Testverfahren benötigt, umeine hohe Anzahl falsch positiver Ergebnisse zu vermei-den. Randomisierte, kontrollierte „Outcome“-Studien zudieser „No-Test“-Strategie [3], die dieses Vorgehen recht-fertigen, fehlen jedoch bisher noch.

Weitere Studien haben gezeigt, dass Patienten, deren PTPnach den 2013er-Kriterien unter 15% lag, jetzt eine „wah-re“ Prävalenz von unter 5% aufwiesen [10,11]. Daher wirdes aufgrund fehlender aktueller Datenmomentan noch alsangemessen angesehen [3], auch Patientenmit einer Vor-testwahrscheinlichkeit zwischen 5 und 15% mittels nichtinvasiver bildgebender Verfahren zu untersuchen, da esam ehesten die aktuelle klinische Praxis widerspiegelt. Pa-tienten mit einer PTP unter 5% sollten aber nur aus zwin-genden anderen klinischen Gründen, z. B. bei ausgepräg-tem kardiovaskulärem Risikoprofil, untersucht werden(▶ Tab. 1 bis 3, Abb. 2, Abb. 3).

Deshalb wurde in den aktuellen Leitlinien der neue Be-griff „klinische Wahrscheinlichkeit“ einer KHK eingeführt,der neben den Faktoren für die Berechnung der PTP – Al-ter, Geschlecht und Symptomcharakteristik – auch ande-re kardiovaskuläre Risikofaktoren einbezieht, wie z.B.Ruhe-EKG-Veränderungen, positive Familienanamnese,

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PTP-Abschätzung nach

Geschlecht, Alter und Beschwerdesymptomatik

Abschätzung

„klinische Wahrscheinlichkeit“

erhöhte Wahrscheinlichkeit

pathologische Ergometrienormale Ergometrie

Koronarkalk in der CTkein Koronarkalk in der CT,

Agatston-Score = 0 reduzierte LV-EF/

Wandbewegungsstörungen

kardiovaskuläre Risikofaktoren

(arterielle Hypertonie,

Diabetes mellitus, Nikotin,

Hyperlipoproteinämie)

pathologisches Ruhe-EKG

verminderte Wahrscheinlichkeit

▶ Abb. 3 Abschätzung der „klinischen KHK-Wahrscheinlichkeit“ mithilfe der PTP-Abschätzung und klinischer Risikofaktoren(Datenquelle: [2,3]). LV-EF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion, PTP = „pre-test probability“ = Vortestwahrscheinlichkeit.

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Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, Raucheranam-nese und den Koronarkalk in der CT (▶ Abb. 3).

In den aktuellen 2019er-Leitlinien wird nicht eindeutigbeschrieben, wie diese zusätzlichen Risikofaktoren zurBeurteilung der Wahrscheinlichkeit einer obstruktivenKHK genau verwendet werden sollen. Um die Indikationfür die Durchführung eines Testverfahrens zu bestärkenoder zu entkräften, sollten sie allerdings vor allem dannherangezogen werden, wenn die PTP zwischen 5 und15% liegt [3]. Dies wird nach den neuen Berechnungs-grundlagen bei einer größeren Anzahl von Patienten derFall sein.

MerkeDie Abschätzung der neu eingeführten „klinischenWahrscheinlichkeit“ in den 2019er-ESC-Leitlinien fürdas CCS ist vor allem für die jetzt große Gruppe vonPatienten mit sehr niedriger PTP zwischen 5 und 15%wichtig!

Gutberlet M e

Auswahl des geeigneten Testverfahrensbei Verdacht auf KHK

In den neuen 2019er-Leitlinien werden im Wesentlichen3 Diagnosepfade bei symptomatischen Patienten mitVerdacht auf eine obstruktive KHK beschrieben. Dabeiwird zwischen▪ funktionellen,▪ ischämienachweisenden und▪ anatomischen, die Morphologie der Koronarien dar-

stellendenMethoden unterschieden, die auch kombiniert eingesetztwerden können.

Der Diagnosepfad beginnt in Abhängigkeit von▪ der klinischen Symptomatik mit Bestimmung von PTP

und „klinischer Wahrscheinlichkeit“,▪ der lokalen Verfügbarkeit von diagnostischen bildge-

benden Verfahren und der entsprechenden Expertiseentweder mit einem nicht invasiven funktionellen,ischämienachweisenden Verfahren wie SPECT, Stress-MRT, Stress-Echo oder PET oder dem nicht invasivenmorphologischen Verfahren der Koronar-CT odereiner invasiven Herzkatheteruntersuchung (▶ Abb. 4).

t al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

nicht invasiver, funktioneller Test

zum Ischämienachweis

Koronar-CTmedikamentöse

Therapie

invasive Herzkatheterdiagnostik

bevorzugt anzuwenden, wenn

bevorzugt anzuwenden, wenn

bevorzugt anzuwenden, wenn

Revaskularisation wahrscheinlich

erwartbar gute Bildqualität

lokale Expertise und Geräteverfügbarkeit vorhanden

lokale Expertise und Geräteverfügbarkeit vorhanden

Vitalitätsdiagnostik zusätzlich notwendig

morphologische Information über die

Atherosklerose notwendig

typische Angina bereits bei geringer Belastung

und die klinische Evaluation inkl. Belastungs-EKG

lässt ein hohes „Ereignisrisiko“ vermuten

bisher keine KHK bekannt

LV-Dysfunktion hinweisend auf KHK

hohe „klinische Wahrscheinlichkeit“ für KHK

und schwere, therapierefraktäre Symptome

unter medikamentöser Therapie

niedrige „klinische Wahrscheinlichkeit“ für KHK

hohe „klinische Wahrscheinlichkeit“ für KHK

▶ Abb. 4 Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus in Abhängigkeit von der „klinischen Wahrscheinlichkeit“ auf dasVorliegen einer KHK (Datenquelle: [2,3]).

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Eine Risikofaktormodifikation sollte bei allen Patientenunabhängig vom Ergebnis des Testverfahrens in Erwä-gung gezogen werden.

Als eindeutige Klasse-I-Indikation (es besteht Evidenz,dass das Vorgehen für den Patienten vorteilhaft, nützlichund effektiv ist [2]) wird zunächst ein nicht invasiver Testauf Ischämie oder eine Koronar-CT empfohlen, wenn essich um symptomatische Patienten handelt, bei deneneine obstruktive KHK durch klinische Evaluation alleinenicht ausgeschlossen werden kann [2].

Es wird außerdem empfohlen, das zunächst eingesetzteTestverfahren in Abhängigkeit von der PTP und zusätzlichder „klinischen Wahrscheinlichkeit“ für eine KHK, alsovon weiteren Patientencharakteristika wie Risikofak-toren, welche die Wahrscheinlichkeit für eine KHK beimindividuellen Patienten bestimmen (▶ Abb. 3), auszuwäh-len [2,3].

Die aktuellen ESC-Leitlinien gehen davon aus, dass jedemdiagnostischen Test eine ihm eigene spezifische Band-

Gutberlet M et al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391

breite der „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer obstruk-tiven KHK innewohnt, in der der diagnostische Test seinemaximale Nützlichkeit entfalten kann. Bei einer gegebe-nen PTP und „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer KHKsowie der spezifischen Spannbreite eines diagnostischenTests kann auch die Nachtestwahrscheinlichkeit ermitteltwerden.

Wählt man dieses Vorgehen, dann ist die Koronar-CT derbevorzugte erste Test bei Patienten mit niedriger bis in-termediärer Vortestwahrscheinlichkeit und niedriger „kli-nischer Wahrscheinlichkeit“ einer KHK, wenn eine guteBildqualität gewährleistet werden kann (▶ Abb. 4).

Die nicht invasiven funktionellen Tests zum Ischämie-nachweis weisen üblicherweise eine hohe „rule-in“-Power auf, weshalb sie sich besonders als funktionellerTest eignen, wenn eine Entscheidung über die Notwen-digkeit einer Revaskularisation ansteht [3]. Deshalb soll-ten die nicht invasiven funktionellen Testverfahren vorallem bei Patienten mit einer hohen intermediären PTPund höheren „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer KHK

397–402

KERNAUSSAGEN

▪ In den neuen 2019er-ESC-Leitlinien zur Diagnostik

und Therapie des chronischen Koronarsyndroms

wird der Einsatz der nicht invasiven kardiovaskulä-

ren Diagnostik grundsätzlich gestärkt.

▪ Der in den 2013er-Leitlinien noch verwendete Be-

▶ Tab. 4 Hasprechend dESCR Regist

Indikation

HauptindikaMRCT-Regis

Verdacht au

bekannte KH

bekannte Kla

andere Indik

Summe

HauptindikaMRCT-Regis

Verdacht au

Verdacht au

Verdacht au

bekannte KH

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Summe

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oder bei bereits bekannter KHK eingesetzt werden. DesWeiteren kommen die funktionellen Verfahren vor allemzum Tragen, wenn in der Koronar-CT eine Stenose mitunklarer hämodynamischer Relevanz nachgewiesen wirdoder eine nicht diagnostische Bildqualität vorliegt.

Die direkte invasive Herzkatheteruntersuchung wird mitden neuen Leitlinien nur noch als Alternative zur nicht in-vasivenTestung bei hoher „klinischer Wahrscheinlichkeit“und schweren, therapierefraktären Symptomen empfoh-len.

MerkeDie neuen Leitlinien empfehlen somit vorrangig einnicht invasives bildgebendes Verfahren vor demBelastungs-EKG als erstem Test bei Verdacht auf eineobstruktive KHK.

uptindikationen für ein Kardio-CT bzw. Kardio-MRT ent-en 2019er-Daten des ESCR MRCT-Registry (nach 2019ry Booklet) – https://www.mrct-registry.org/

Anzahl der Untersuchungen

tionen für die Kardio-CT (Stand 01/01/2019) nach ESCRtry

f KHK 60540 Untersuchungen

K  8429 Untersuchungen

ppenerkrankung  8553 Untersuchungen

ationen 20421 Untersuchungen

97943 Untersuchungen

tionen für die Kardio-MRT (Stand 01/01/2019) nach ESCRtry

f Myokarditis  30224 Untersuchungen

f Kardiomyopathie  22262 Untersuchungen

f KHK  27002 Untersuchungen

K  23304 Untersuchungen

ationen  41682 Untersuchungen

144474 Untersuchungen

Gutberlet M e

Dies spiegelt sich bereits jetzt in den aktuellen Häufigkei-ten der Indikationen für eine Koronar-CT bzw. Herz-MRTgemäß ESCR-MRCT-Registry wider (▶ Tab. 4) [7, 14]. Da-bei ist die Hauptindikation für eine Herz-CT der Verdachtauf eine KHK und für eine Herz-MRT der Verdacht auf eineMyokarditis, dicht gefolgt vom Verdacht auf eine KHK(▶ Tab. 4) als zweithäufigster Indikation für eine Kardio-MRT.

griff der stabilen KHK entfällt und wird durch den

Begriff chronisches Koronarsyndrom (CCS) – im

Gegensatz zum akuten Koronarsyndrom (ACS) –

ersetzt, um demmeist chronisch progredienten

Krankheitsverlauf Rechnung zu tragen.

▪ Zur Auswahl eines geeigneten diagnostischen

Verfahrens wird weiterhin die Berechnung der

Vortestwahrscheinlichkeit herangezogen. Dafür

werden aber neue Daten aus Kohortenstudien ver-

wendet, nach denen die Prävalenz der KHK nied-

riger ist als bisher angenommen und somit weniger

Patienten mit sehr hoher Vortestwahrscheinlich-

keit direkt für eine invasive Diagnostik infrage

kommen.

▪ Außerdemwerden weitere Risikofaktoren, wie der

Koronarkalk in der CTund allgemeine kardiovasku-

läre Risikofaktoren, zur Abschätzung der klinischen

KHK-Wahrscheinlichkeit mit herangezogen. Dies

stärkt insbesondere die Indikation für das morpho-

logische Verfahren der Koronar-CT, aber auch alle

ischämienachweisenden Methodenmit Ausnahme

des Belastungs-EKGs, das nicht mehr zu den emp-

fohlenen diagnostischen Verfahren in der Primär-

diagnostik des CCS gezählt wird.

t al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

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Interessenkonflikt

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Erklärung zu finanziellen InteressenForschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwertenVorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; BezahlterBerater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein;Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner,Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein.Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner,Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nichtfinanziellen InteressenPast-President of the European Society of CardiovascularRadiology (ESCR). Mitglied des Vorstandes der AG Herz- und

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Gefäßdiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG).

Autorinnen/Autoren

Seit 2011 Q3-

Medizinischen

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Matthias Gutberlet

Prof. Dr. med., EBCR. 1985–1992 Medizinstudi-um in Marburg. 1992–1995 Deutsches Herz-zentrum Berlin, Abteilung Kardiologie. 1995–2000 Klinik für Strahlenheilkunde, Charité.2000–2007 Klinik für Strahlenheilkunde, Chari-

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té. Seit 2007 Chefarzt der Abt. für Diagnosti-sche und Interventionelle Radiologie – Herzzentrum Leipzig.

Ausbilder Kardio-CT/MRT der DRG.

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Christian Krieghoff

Dr. med. 2002–2008 Medizinstudium inMagdeburg und Leipzig. 2009–2016 Abt. fürDiagnostische und Interventionelle Radiologieam Herzzentrum Leipzig. 2016 Facharztprü-fung Radiologie und Promotion. Seit 2016Leitender Oberarzt (CT) am Herzzentrum

Leipzig.

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Robin Gohmann

Dr. med. 2005–2011 Medizinstudium an derUniversität Debrecen, Ungarn. 2011–2018 Arztam Uniklinikum der RWTH Aachen in den Ab-teilungen für diagnostische und interventionel-le Neuroradiologie und Radiologie. Seit 2017

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Facharzt für diagnostische und interventionelleRadiologie und seit 2018 wissenschaftlicher Mitarbeiter der

Fakultät der Universität Leipzig amHerzzentrum.

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Christian Lücke

Dr. med., EBCR. 2005 Approbation an derUniversität Leipzig. Leitender Oberarzt (MRT)in der Abteilung für Diagnostische und Inter-ventionelle Radiologie am HerzzentrumLeipzig. Forschungsschwerpunkt: multipara-

metrische Bildgebung bei Myokarditis.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Matthias GutberletRadiologie | Herzzentrum Leipzig – Helios GesundheitAbt. für Diagnostische und Interventionelle RadiologieStrümpellstraße 3904289 Leipzig

erlet@helios-gesundheit.de

euen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391

Wissenschaftlich verantwortlichgemäß Zertifizierungsbestimmungen

–402

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. MatthiasGutberlet, Leipzig.

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[5] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereini-gung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me-dizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versor-gungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 4. Auflage. Ver-sion 1/2016. Im Internet: www.khk.versorgungsleitlinien.de;Stand: 12.09.2017. doi:10.6101/AZQ/000267

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[13] Schuhbäck A, Kolwelter J, Achenbach S. [Diamond-Forresterand cardiac CT: Is there a need to redefine the pretest proba-bility of coronary artery disease?]. Herz 2016; 41: 371–375.doi:10.1007/s00059-016-4437-1

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Gutberlet M e

Bibliografie

t al. D

DOI https://doi.org/10.1055/a-0966-5977Radiologie up2date 2019; 19: 391–402© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1616-0681

ie neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

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Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

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Unter https://eref.thieme.de/CXDHYLJ oder über den QR-Code kommen Siedirekt zur Startseite des Wissenstests.

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Frage 1

Welche der folgenden Diagnostikformen wurde in den neuen2019er-ESC-Leitlinien zum CCS besonders gestärkt?A HerzkatheterdiagnostikB nicht invasive bildgebende DiagnostikC nicht invasive funktionelle, ischämienachweisende VerfahrenD Belastungs-EKGE transthorakale Echokardiografie

Frage 2

Welcher der folgenden Parameter wurde in den 2019er-ESC-Leitlinien im Vergleich zu den 2013er-Leitlinien neu aufgenom-men, um die Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) für das Vorliegeneiner KHK abzuschätzen?A AlterB typische Angina pectorisC atypische Angina pectorisD DyspnoeE nicht anginöse Brustschmerzen

Frage 3

Wie hoch ist die Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK nach denKriterien der 2019er-ESC-Leitlinien bei einer 49-jährigen Fraumit typischer Angina pectoris?A 10%B 20%C 30%D 40%E 50%

Frage 4

Welche der folgenden Maßnahmen sollte beim Verdacht aufeine KHK an erster Stelle stehen?A Ausschluss einer instabilen KHK bzw. anderer Formen eines

ACSB kardiale MRTC Ruhe-EKGD ausführliche AnamneseE transthorakale Ruhe-Echokardiografie

2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

Frage 5

Welcher der folgenden Faktoren ist kein Risikofaktor einer er-höhten klinischen Wahrscheinlichkeit einer KHK?A pathologische ErgometrieB arterielle HypertonieC Diabetes mellitusD Agatston-Score = 0E pathologisches Ruhe-EKG

Frage 6

Für welche der folgenden Patientengruppen ist die Einschätzungder neu eingeführten „klinischen Wahrscheinlichkeit“ in den2019er-ESC-Leitlinien für das CCS vor allem wichtig?A Patienten mit einer PTP unter 5%B Patienten mit einer PTP zwischen 5 und 15%C Patienten mit einer PTP zwischen 15 und 35%D Patienten mit einer PTP zwischen 35 und 65%E Patienten mit einer PTP über 65%

Frage 7

Welche der folgenden Zuordnungen ist für das Vorgehen bei kli-nisch wahrscheinlicher KHK nicht richtig?A Koronar-CT – bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit

einer KHKB nicht invasiver, funktioneller Test zum Ischämienachweis –

bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer KHKC invasive Herzkatheterdiagnostik – Angina bereits bei gerin-

ger BelastungD Koronar-CT – lokale Expertise und Geräteverfügbarkeit vor-

handenE invasive Herzkatheterdiagnostik – morphologische Informa-

tion über die Atherosklerose notwendig

▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite…

401

CME-Fortbildung

Punkte sammeln auf CME.thieme.de

Fortsetzung…

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Frage 8

Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig?A In den 2019er-Leitlinien wird der Erkenntnis Rechnung getra-

gen, dass es sich bei der KHK eher um eine chronisch progre-diente Erkrankung handelt.

B Eine der Schritte beim Vorgehen bei Verdacht auf ein CCS isteine transthorakale Ruhe-Echokardiografie.

C Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren mit der Sympto-matik einer typischen Angina pectoris haben gemäß den2013er-Leitlinien eine intermediäre Vortestwahrscheinlich-keit.

D Die Vortestwahrscheinlichkeiten für eine KHK liegen in denaktuellen Kohorten nur noch bei etwa ⅔ der 2013 angenom-menen.

E Die invasive Herzkatheteruntersuchung wird gemäß den2019er-Leitlinien (nur noch) als alternativer Test zur Diag-nose einer KHK bei Patienten mit hoher klinischer Wahr-scheinlichkeit eingesetzt.

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Frage 9

Welche der folgenden Aussagen ist richtig?A Zu den Hauptindikationen für die Kardio-CT nach ESCR

MRCT-Registry gehört der Verdacht auf Myokarditis.B In den aktuellen Leitlinien wurde der neue Begriff „klinische

Wahrscheinlichkeit“ einer KHK eingeführt.C Bei Patienten, deren PTP nach den 2013er-Kriterien < 15%

eingestuft war, hat sich die Prävalenz nach den 2019er-Krite-rien nicht geändert.

D Nach den prospektiven CT-Studien PROMISE und SCOT-Hearthat die Prävalenz der KHK in den letzten Jahren zugenom-men.

E Für die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit spielenAlter und Geschlecht eine untergeordnete Rolle.

Frage 10

Welche der folgenden Indikationen ist keine Hauptindikation fürdie Kardio-MRT nach ESCR MRCT-Registry?A Verdacht auf MyokarditisB Verdacht auf KardiomyopathieC bekannte KlappenerkrankungD Verdacht auf KHKE bekannte KHK

berlet M et al. Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien… Radiologie up2date 2019; 19: 391–402

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