Akutschmerztherapie - postoperativ 8. Dattelner ... · –bei nicht ausreichender Analgesie unter...

Akutschmerztherapie - postoperativ

8. Dattelner Kinderschmerztage 19. – 21.03.2015

Dr. med. Melanie Frühauf

Recklinghausen, 19.03.2015

Anästhesieabteilung

Akutschmerztherapie postoperativ

– subtherapeutische Dosierungen (Paracetamol)

– 76% der empfohlenen Tagesdosis, 87% der errechneten

Einzeldosen

– abgerundete Dosierungen

– zu grosse Zeitintervalle

– nachts weniger Analgetika

– je kleiner das Kind, desto

seltener Opioide

2

Schechter NL Pediatrics 1986; 77:11-15

Romsing J J Clin Pharm Ther 1996; 6:21(3)159-63

Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015

Bremerich DH, Anaesthesist 2001; 50:102-112


Auch heute noch immer unzulänglich bei Kindern

3

Balga I, Konrad C, Meissner W Anaesthesist 2013; 62:707–719



Multimodales Schmerztherapiekonzept

– Schmerzmessung als Grundlage

– Beginnt prä/intraoperativ

– Orientiert sich grundsätzlich an Stärke der Schmerzen

– Schmerztherapie ohne schwere Nebenwirkungen

– einfache, universell einsetzbare und sichere Behandlungsschemata

– individuelle Therapieoptimierung

– Nutzung aller Möglichkeiten der Schmerztherapie

– Anpassung an neue Erkenntnisse

– Qualitätskontrolle

4 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015

Nicht-

medika-

mentöse

Therapie

Multimodales Schmerztherapiekonzept –

auch bei Kindern

Regional-

anästhesie

Co-Analgetika

Opioide

Nicht-

Opioid-

analgetika


Basisanalgetika

Vergleich der Wirkstärke - NNT

6

Moore A 2007; The Oxford League Table of Analgesic Efficacy

Bandolier'slittle book of pain 2007


4.8

2.9

3.5

2.5

1.6

2.7

1.9

0 2 4 6

Tramadol 100

Morphin 10

Paracetamol 500

Paracetamol 1000

Metamizol 1000

Diclofenac 50

Diclofenac 100

Ibuprofen 400

NNT

Ibuprofen

– Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch – Opioidsparende Wirkung bei 19–28% der Kinder (P < 0.05) – Entlassungskriterien (Vigilanz, Schmerzfreiheit) früher erreicht als in

der Paracetamol-Gruppe (P < 0.05) – Kinder der Ibuprofen-Gruppen (49%) benötigen zu Hause die

Rescue-Medikation weniger häufig H Viitanen, Brit J Anaesth 2003, 91:363-367

– Wirksamer als Paracetamol und genauso sicher

Pierce CA, Voss B Ann Pharm 2010; 44:489-506

Rainsford KD Inflammopharmacol 2009 17:275–342


Ibuprofen

Sehr gut wirksam bei Trauma, wenig Nebenwirkungen Clark E et al Pediatrics 2007;460-467

– Bestes Nebenwirkungsprofil aller NSARs Henry et al 1998

– Verminderung der Schmerzintensität und grössere Zufriedenheit der Patienten durch Kombination von Ibuprofen und Paracetamol

Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF Anesth Analg 2010; 110:1170–1179

– Aufhebung der thrombozytenaggregations- hemmenden Wirkung von ASS Catella-Lawson et al N Engl J Med. 2001; 345(25):1809-17

MacDonald TM, Wei L Lancet 2003; 361:573–57

Hohlfeldt et al Thromb Haemost 2013; 109: 825–833


– Wasserretention

– Verschlechterung der Nierenfunktion bis ANV bei stimuliertem RAAS-

System (cave: Dehydratation, Herzinsuffizienz)

– Thrombozytenaggregationshemmung, erhöhtes Blutungsrisiko

– Nephropathie

– Gastrointestinale Blutung

– ASS-Interaktion

Ibuprofen

Nebenwirkungen & Kontraindikationen

9

– Gerinnungsstörungen

– Nierenerkrankungen

– Erwartete hohe Blutverluste


Ibuprofen

Dosierungen Kispi

10

– WHO-Tageshöchstdosis 40 mg/kg/die

– Zulassung Schweiz 30 mg/kg/die

– Zugelassen ab 4.Lebensmonat und 6 kg KG


Paracetamol

Analgetische Dosierung

Korpela R Anaesthesiology 1999; 91:442-47

– Effektive analgetische Dosis ist

40 mg/kg rektal, d.h. mit dieser

Dosis brauchten 50% der Kinder

kein zusätzliches Morphin

– Mit empfohlener Maximaldosis von

10 - 15 mg/kg benötigen lediglich

20 – 25 % der Kinder kein Morphin

Analgetische > > > empfohlene

Dosierung!


Paracetamol

Resorptionszeit

Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015 12

– Resorptionszeit bei Gabe und

Verordnung berücksichtigen

– Präoperativ geben

– Rechtzeitig nachdosieren

Anderson BJ Paed Anaesth 1999; 5:237-242

Paracetamol

– Analgetische Potenz gering

– Therapeutische Breite sehr gering

– Applikationszeitpunkt sinnvoll wählen

– bei Eingriffen < 1 Stunde Paracetamol i.v.

– Postoperativ maximale Tageshöchstdosis festlegen

– Paracetamol immer fix dosieren

– Anwendung der Tageshöchstdosis auf 3 Tage limitieren

– Lebertoxizität, häufigster Grund für eine LTx im Kindesalter

– Einnahme im 1. Lebensjahr mit erhöhter Häufigkeit von Asthma

bronchiale, Rhinokonjunktivitis oder Ekzemen assoziiert Beasley R et al Lancet 2008; 372: 1039–48


Wilhelm Busch,

Lehrer Lämpel

Paracetamol

Perioperative Dosierungen Kispi


– analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch, (antiphlogistisch)

– hohe therapeutische Breite

– Geringe Toxizität (Leber, Niere, gastrointestinal)

– höchste analgetische Potenz der Nicht-Opioidanalgetika

– Kombination mit NSAR möglich

– NW: selten Agranulozytose

– 1990: 10 Fälle auf 10.000.000 Tagesdosen (Risiko 1:1.000.000)

– 2009: 30 Fälle auf 110.000.000 Tagesdosen (Risiko 1:3.666.666) Arzneimittelkommmission der Deutsche Ärzteschaft 2011; Deutsches Ärzteblatt 108, A 1758

– Cave: Hypotension bei schneller Bolusapplikation

– Cave: Allergiker, Asthmatiker

Metamizol


Metamizol

Perioperative Dosierungen Kispi


Basisanalgetika

– Mindestens Zweifachkombination z.B.:

– Paracetamol + Ibuprofen bei orthopädischen Eingriffen

– Paracetamol + Metamizol bei viszeralen Eingriffen

– Ibuprofen + Metamizol

– auch Dreifachkombination möglich

– Start intraoperativ i.v. bzw. rektal

– fixes Dosierungsintervall postoperativ verordnen

– Maximaldosierung festlegen

– zeitliche Begrenzung


Nalbuphin

– partieller μ-Antagonist, κ-Agonist

– Standardanalgetikum für mittelstarke Schmerzen (κ)

– Sedation (κ)

– Euphorie, Dysphorie bei Boli > 5mg

– Ceiling-Effekt ab 0,3 mg/kg/h für Analgesie und Atemdepression

– Wirkungseintritt i.v. nach 2-3 Minuten

– Wirkdauer 120 Minuten

– Mögliche Applikationsformen: i.v. / i.m. / s.c. / i.o./ (intranasal)

Nalbuphin ist das ideale Opioid zur Therapie milder bis moderater Schmerzen zur perioperativen Sedation bei Kindern


Nalbuphin

Ceiling-Effekt

Romagnoli A, Keats AS, Clin Pharmacol Ther. 1980 Apr;27(4):478-85


Nalbuphin

Sicheres Standardopioid postoperativ im Kispi

– Rescuemedikament Boli i.v.

– Dosierung gemäss Standardverordnung Nalbuphin-DTI

– Start DTI nach initialer Bolusgabe unmittelbar postoperativ

im AWS bei allen grösseren Eingriffen ohne Regional-

anästhesie (z.B. Lippenverschluss, Gaumenverschluss,…)

– Keine fixen Zusatzboli auf Stationen

– Nalbuphin-PCA statt DTI bei allen Kindern, die fähig sind,

eine PCA zu bedienen (ab ca. 5-6 Jahren)


Nalbuphin

Standardtabellen Kispi

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Morphin

Goldstandard

–µ-Agonist

–Dosierung gemäss Standardverordnung Morphin-DTI

–0,05 – 0,1 mg/kg Boli, langsam Auftitrieren

–Erste Wahl bei grossen Eingriffen ohne Regionalanästhesie

(z.B. Skolioseoperationen, Thorakotomien, Laparatomien)

–erste Wahl bei Adoleszenten

–bei nicht ausreichender Analgesie unter Maximaldosierung von

Nalbuphin (0,3 – 0,4 mg/kg/h) Umstellung auf Morphin


Morphin

Standardtabellen Kispi

23 23 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015

– HWZ Erwachsene 1 – 4 h, FG bis > 20 h

– geringere Histaminfreietzung

– intraoperative Anwendung, 1 - 3 μg/kg i.v.

– schneller Wirkungseintritt

– grosse Kreislaufstabilität

– Thoraxrigidität

– Bolusgabe bei starken Schmerzen im AWS

– Opioidrotation: Wechsel auf Fentanyl-PCA bei

– ausgeschöpfter Morphin-PCA-Dosierung infolge von

Morphinnebenwirkungen (Juckreiz, Hitzegefühl, Somnolenz)

Fentanyl

Alternative


– Prinzip der Selbstapplikation von Analgetika

– Basalinfusion PLUS Zusatzboli, Sperrintervall, 2-Std.-Maximaldosis

– hohe Patientenzufriedenheit

– Patient behandelt sich bis SI 2-3

– entlastet Pflegepersonal

– grosse Sicherheit

– PCA im schmerzfreien Zustand

erklären

PCA

Patient – Parent - Pflege


PCA

Starteinstellungen Kispi

Nalbuphin Morphin Fentanyl Fentanyl pur

Basalrate 0,02 mg/kg/h 0,02 mg/kg/h 0,2 µg/kg/h 1 µg/kg/h

Bolus 0,02 mg/kg 0,02 mg/kg 0,2 µg/kg 50 µg

Sperrintervall 5 Minuten 5 Minuten 5 Minuten 5 Minuten

Max. Zusatzboli

in 2 Std. 18 x 0,02 mg/kg 18 x 0,02 mg/kg 18 x 0,2 µg/kg 18 x 1,0 µg/kg

2-Std.-

Maximum 0,4 mg/kg 0,4 mg/kg 4 µg/kg 20 µg/kg


Lokal-/Regionalanästhesie

– Oberflächenanästhesie

– EMLA

– Wundrandinfiltration

– universell, keine NW

– Periphere Nervenblockaden

– wenig NW

– Caudalblock

– breite Indikation, wenig NW

– EDA, PVB

– enge Indikation, bekannte NW


Lokal-/Regionalanästhesie


Regionalanästhesie bei Kindern

– Niedrige Inzidenz an Komplikationen

– Periphere Regionalanästhesie < neuroaxiale Verfahren Polaner DM et al Anesth Analg 2012; 115:1353-1364

Ecoffey C et al Paediatr Anesth 2010; 20:1061-1069

Giaufre E et al Anesth Analg 1996; 83:904-912

– Anlage in Narkose gilt als sicher Ecoffey C et al Paediatr Anesth 2010; 20:1061-1069

Giaufre E et al Anesth Analg 1996; 83:904-912

Mosetti V et al 2012; 22:109-114

– Wirkungsverlängerung durch Clonidinzusatz 1 – 2 µg/kg

– Kombinationsanästhesie erlaubt:

– Reduktion intraoperativer Anästhestika

– Reduktion/Vermeiden intraoperativer Opioide

– Schmerzfreies Erwachen aus der Narkose

– Postoperatives Weiterführen der Analgesie mit Kathetertechniken


Co-Analgetika / Adjuvantien

– Clonidin (Zusatz Caudalblock)

– Ketamin

– Dexamethason

– Trizyklische Antidepressiva

– Neuropathische, chronische Schmerzen

– Antiepileptika

– Neuropathische, chronische Schmerzen

– Bisphosphonate

– SERMS (Selective Estrogen Receptor Modulators)

– Spezielle Techniken

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Chronic pain


Nicht medikamentöse Schmerztherapie

– Elternanwesenheit

– Lagerung, Verbände

– Physikalische Massnahmen

– Massage

– Wärme- u. Kälteapplikation

– Entspannung, Ablenkung,

Zuwendung, kognitive Verfahren,

Psychoedukation, Hypnose

– Pleasure-related Analgesia Leknes S, Tracey I Nat Rev Neurosci 2008; 9(4):314-20

– Tender loving care, Nicht-nutritives

Saugen, Glucose ± Musik

Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015 31

Die postoperative Akutschmerztherapie

– erfordert Schmerzmessung

– beruht auf 3 Säulen: NSAR, Opioide, Regionalanästhesie

– beginnt intraoperativ und kombiniert bei jedem Kind nach Einleitung

Paracetamol, Metamizol u/o NSAR

– umfasst ein Regionalanästhesieverfahren, wann immer möglich

– wird postoperativ bei erfahrungsgemäss zu erwartenden stärkeren

Schmerzen mit einer Opioidtherapie mittels Dauertropf/PCA oder

einem regionalanästhesiologischen Katheterverfahren fortgeführt

– benötigt Rescuemedikamente z.B. Nalbuphin i.v.

– erfolgt zusammen mit den Eltern am Bett

– erfordert gute Kommunikation zwischen Anästhesist, Chirurg und

Pflege

Wilhelm Busch,

Lehrer Lämpel

Schmerztherapie – Behandlungsstrategien im AWS / M. Frühauf / Zürich 27.09.2014 32

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Es besteht in keinerlei Hinsicht ein

Interessenskonflikt .

Dr. med. Melanie Frühauf

[email protected]

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