Antrag auf Akkreditierung/Anerkennung von Fortbildungsveranstaltungen durch die Psychotherapeutenkammer des Saarlandes

zurück bitte per Fax (0681-9545558) oder per mail (kontakt@ptk-saar.de) oder per Post (PKS, Scheidter Straße 124, 66123 Saarbrücken) ___________________________________________________________________

Alle Fortbildungskategorien außer E (E = Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Balint-Gruppe, Selbsterfahrung)

Art der Fortbildung (bitte nur eine Kategorie auswählen):

o Kat. A (Vortrag) o Kat. B (Kongress, Tagung, Symposion) o Kat. C (Seminar, Workshop, Kurs) o Kat. D (Hospitationen, Fallkonferenzen,Kolloquien) o Kat F (Dozent, Referent, Moderator, Leiter)

Name: _______________________________

o Kat G (Autor) oder o Kat H (Interaktive Fortbildung)

Name des Antragstellers:

Adresse des Antragstellers:

Bezeichnung der Fortbildungsveranstaltung:

Informationen zur Veranstaltung: (nur für Kat. A, B, C und H)

☐ Aussagekräftige Informationen zur Veranstaltung sind beigefügt. (z.B. Flyer, Einladung, Seminarprogramm o.ä.)

Zielgruppe:

Termin(e) Veranstaltung (bitte Datum und Uhrzeit angeben):

Beantragte Fortbildungspunkte:

Lastschrifteinzugsermächtigung für Akkreditierungsgebühr (20€)

o Einzugsermächtigung liegt bereits vor oder o Einzugsermächtigung wird erteilt:

Kontoinhaber: ___________________________

IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Einverständniserklärung zur Veröffentlichung in der Mitgliederzeitschrift der PKS

☐ Ich bin mit der Veröffentlichung der Veranstaltung im Forum, der Mitgliederzeitschrift der PKS,

einverstanden

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Datum, Unterschrift*

* Auch ohne Unterschrift gültig, wenn Sie das Dokument elektronisch ausfüllen und versenden.