Allgemeines Kleine Kapsel – großer Effekt? · PDF fileM. Basedow SD-Verkleinerung....

Martin Freesmeyer

Allgemeines

Prinzip

Was ist Radiojod?

Geschichte

§ Rechtslage

Indikationen

Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung

Differentialindikat.

„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Kleine Kapsel – großer Effekt? Radiojodtherapie

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M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

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Zusammenfassung

Was beachten?

Radiojodtherapie - Häufige Vorurteile …

► nur für alte Patienten► verursacht

► Leukämie / Krebs► Haarausfall► Zahnausfall► Unterfunktion (??) ► Unfruchtbarkeit

► nur bei Überfunktion anwendbar► mehrwöchige Behandlungsdauer► Aufenthalt im Bunker► … mit der Sonde in den Hals gestochen ….► lange Warteliste …

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„Verweildauer“

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Was beachten?

RJTh - Häufige Vorurteile …

… zu wenig Information

Kausale Therapieformen: Radiojodtherapie und OP !

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SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Allgemeines Prinzip nuklearmedizinischer Therapie

Geeignetes Radionuklid

Speicherfähiges Zielgewebe

Technisches Umfeld

Radiojodtherapie

► Jod 131

► Schilddrüse / Thyreozyten

► Therapiestation / Abklinganlage

„In Einfach“ formuliert: Selektive interne Bestrahlung!

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„Verweildauer“

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Zusammenfassung

Was beachten?

ß- - Strahlungmax. 806 keV85 % Strahlenbelastung

=TherapiewirkungNutzen: selektive Bestrahlung geringe Reichweite (mittl. 0,44 mm / max. 2,2 mm)keine Fernwirkung !

„Radiojod“ – Was ist das?= Jod-131

γ - Strahlung364 keV15 % Strahlenbelastung

=TherapiekontrolleNutzen: Dosimetriegroße ReichweiteFernwirkungStrahlenschutz!

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„Verweildauer“

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Zusammenfassung

Was beachten?

„Radiojod“ – Was ist das?= Jod-131

Jod ► essentielles Spurenelement► Halogen

Jod-131► Halbwertszeit 8,02 Tage► zerfällt zu Xenon

stabiles Nuklid ist Jod-127noch Verwendung finden

► Jod-123 (Diagnostik) ► Jod-124 (PET)

► Jod-125 (RIA Labordiagnostik)

www.wikipedia.de

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„Verweildauer“

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Was beachten?Die ‚Erfindung‘ der Jod-131 Funktionsdiagnostik …

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„Verweildauer“

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Was beachten?

67 Jahre Geschichte …1941

Start des ersten Kernreaktors „chicago pile“Enrico Fermi, „Manhattan-Projekt“

1941 1. med. Radiojodnutzung: Hertz & Roberts, USA

1942 ?Joseph G. Hamilton: BerkleyPhosphor-, Strontium-, Jodanwendungenin der Medizin

1949Radiojodtherapie in Deutschland: C. Winkler, Aachen

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Was beachten?

§ - Rechtliche Grundlagen - §

► Richtlinie Euroatom „Grundnormen Strahlenschutz“► Atomgesetz - AtG

► Strahlenschutzverordnung - StrSchV (Novelle 20.07.01)

► Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin► RJTh = Strahlenbehandlung► individuelle Therapieplanung und -kontrolle► nur unter stationären Bedingungen► 48 h (Ausscheidung 95%)► Grenzwert 3,5 µSv/h in 2 m Abstand

► DIN-Vorschriften…

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Was beachten?

Benigne RJTh - Indikationen Autonomie - manifeste Hyperthyreose

- latente Hyperthyreose

- Euthyreose (klin. Symptomatik)21 % aut. Adenome bei normalem TSH Becker 1997

Morbus Basedow - persistierende / rezidivierende(Immunhyperthyreose) Hyperthyreose (> 1 Jahr)

Struma - mit oder ohne Autonomie- v.a. bei:

- stattgehabter OP - Recurrensparese- erhöhtem OP-Risiko / Ablehnung

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Zusammenfassung

Was beachten?

Subklinische Hyperthyreose

- Rhythmusstörungen (VHF wie bei manifeste HT) - Risiko AMI / Hypertonie- Fettstoffwechselveränderungen- Osteoporose- Demenz?, Lebensqualität!- M o r t a l i t ä t ↑

Behandlungsbedarf? Kontroverse!- immer?- Mindestens bei älteren Patienten und bei kardialen Risiken- Ziel Euthyreose (bei Autonomie)

JAMA 2004, J Cardiometabol Syndr 2007, MMW 2004 / 2006

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Was beachten?

Therapieoption Thyreostatikum …- hämatologische und hepatologische NW: Kontrollen- Allergie/Unverträglichkeit (Haut)- strumigen

… Autonomien- 4 % / Jahr werden hyperthyreot- nach 10 Jahren 40 % - spontane zystische / nekrotische Degeneration < 2%

-Sandrock 1993

Spontanverlauf …

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Was beachten?

Begriffe Radiojodtherapie …… funktionell (= funktionsoptimiertes Konzept)

► Autonomien, kausale Therapie► Prinzip: krankes (autonomes) Gewebe behandeln

gesundes Gewebe schonen► Therapieziel: Euthyreose, normale Funktion erhalten

… ablatives Konzept► Morbus Basedow► Prinzip: Zielorgan funktionslos machen, nicht kausal► Therapieziel: Hypothyreose

… ablative► differenziertes Schilddrüsenkarzinom► vollständige Beseitigung des Schilddrüsenrestes und von MTS► Therapieziel: Athyreose

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Was beachten?

Benigne RJTh - Therapieziele

Autonomie - Euthyreosefunktionsoptimiertes Konzept

- Beseitigung autonomer Areale

Morbus Basedow - Hypothyreoseablatives Konzept

Struma - Volumenreduktion (30 - 50 %)

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Was beachten?

absolut:► Schwangerschaft► Stillperiode► Malignomverdacht (vor geplanter funktioneller Therapie),

aber ggf. Feinnadelpunktion (Zytologie) möglich

relativ:► ausgeprägte Kompressionssymptome► hochgradige Pflegebedürftigkeit (Essen, Körperpflege)► unkontrollierbare Inkontinenz► Non-Compliance (Demenz, Psychose etc…)► keine oder sehr geringe Jodspeicherung► sofortiger Wirkungseintritt notwendig

Benigne RJTh - Kontraindikationen

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Nebenwirkungen

Risiken?

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Was beachten?

Benigne RJTh – Vorher …

► Thyreostatika sollten prätherapeutisch pausiert werden

► Autonomie:► Therapie unter TSH-Suppression (Ausnahme: große Struma)

► M. Basedow:► Therapie unter Euthyreose (TSH kann im NB sein)► Ausschluss floride endokrine Orbitopathie► Prednisolon-Prophylaxe über ca. 6 Wochen

► Struma-Verkleinerung:► TSH im Normbereich

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Was beachten?

Benigne RJTh - Durchführung

► prätherapeutischer Radiojodtest (Dosimetrie)= individuelle Aktivitätsplanung

► stationäre Behandlung (Strahlenschutzverordnung)

► intratherapeutische Dosimetrie (Bedside-Messung)

► ggf. Nachdosierung mgl.

► Nachsorge !

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Was beachten?

Radiojodtest = individuelle Strahlentherapieplanung

Dauer: 3 Tage - ambulant► Tag 1: Applikation J-131 (geringe Menge z.B. ~ 1-3 MBq)► Tag 1, 2 und 3: Sondenmessungen

► Jodkinetik► prozentuale Aufnahme in Schilddrüse (uptake)► effektive Halbwertszeit (aus physikalischer und biologischer)

Berechnung der Therapieaktivität nach Marinelli-Formel

Dosis (Gy) * Herdvolumen (ml)Aktivität (MBq) = F x ------------------------------------------

maximaler Uptake (%) * HWZeff

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Was beachten?

Sondenmessungen …

… Zeit-Aktivitäts-Kurve

Radiojodtest = individuelle Strahlentherapieplanung

Tag 1 Tag 2 Tag 3

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Was beachten?

1) Wieviel Jod geht rein ?Je mehr, desto wirk !

2) Wie schnell geht es wieder raus ?Je länger, desto wirk !

Radiojodtest Populärwissenschaftlich !

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Was beachten?

Empfohlene Herddosen bei benignen Schilddrüsenerkrankungen

► Morbus Basedow, funktionsoptimiert ► Morbus Basedow, ablativ► Unifokale Autonomie ► Disseminierte Autonomie ► Struma ohne Autonomie

100 - 150 Gy250 - 300 Gy300 - 400 Gy150 - 200 Gy100 - 150 Gy



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Was beachten?

Herdvolumen

► Früher: planimetrisch aus der Szintigraphie► Heute: sonographisch

► Unifokale Autonomie ► Bifokale … Autonomie ► Disseminierte A. / M. Basedow

KnotenvolumenSumme VoluminaGesamtorgan



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Was beachten?

Applikation Radiojodkapsel

1 GBq = 5,4 µg = 0,035 µmol185 GBq = 1 mg (~ Jahresbedarf in Jena 2006)

Abklinganlage (64 m3) für 1mg Jod pro Jahr

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Was beachten?

1 GBq = 5,4 µg = 0,035 µmol185 GBq = 1 mg (~ Jahresbedarf in Jena 2006)

Abklinganlage (64 m3) für 1mg Jod pro Jahr

Applikation Radiojodkapsel

Keine Hightech, keine Apparatemedizin …

Schlucken ! Wasser nachtrinken ! Fertig !

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Was beachten?

Stationäre Überwachung= intratherapeutische Dosimetrie/Monitoring

Sondenmessungen …

…Entlassung erst bei Dosisleistung ≤ 3,5 mSv/h (in 2 m Abstand)≈ 250 MBq Aktivität im Körper

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Benigne RJTh - Besonderheiten

Langsame Therapiewirkung!(3-6 Monate)

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Was beachten?

Nebenwirkungen / Risiken (niedrige Dosen) Gering !

► Strahlenthyreoiditis (24-36 h)

► lokale Kompression, Schwellung (<< 1%)

► immunogene Hyperthyreose / M. Basedow (<1%)

► Hypothyreose (10-20%)

► Heimweh und Lagerkoller ;-)

? Sekundärmalignität: trotz großer Studien unsicher (Reiners 2002)

► Schilddrüse: keine (Hohn 1991) bis gering (Ron 1998)

► Extrathyreoidal: Keine (Ron 1998)

American Thyreotoxicosis Therapy Follow-up Study: ► “sichere Therapie“ (Ron 1998)

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Was beachten?

Histopathologie nach RJTh

Sheu, Pathologie 2006

>>

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Was beachten?

Autonomie: Erfolgsrate bei RJTh

► dosisabhängig (Gy)► 85 – 100 %► Volumenreduktion Knoten: ~ 40 %► Wdh. möglich

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Was beachten?

vor Radiojodtherapie nach Radiojodtherapie

Fallbeispiel RJTh: Autonomes Adenom

RJTh

TSH: 0,08 mU/l Uptake 1,2 % TSH: 0,9 mU/l Uptake 0,8 %

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Was beachten?

Fallbeispiel RJTh: Multifokale Autonomie

prätherapeutisch posttherapeutischmanifeste Hyperthyreose Euthyreose

RJTh


vor Radiojodtherapie nach Radiojodtherapie

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Was beachten?

Warum Autonomiebehandlung unter Suppression(TSH < 0,1 mU/l)

?

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M. Basedow

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Was beachten?

150 µg LT4 für 10 d


RJTh

Autonomiebehandlung unter Suppression!!!Fallbeispiel 1

Gesundes Gewebe vor Kollateralschaden

schützen

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Was beachten?

RJTh ohne Suppressionin Euthyreose

TSH: 3,2 (!) mU/l Uptake 3,6 % TSH: 15,8 mU/l Uptake 1,3 %

Autonomiebehandlung ohne Suppression?(schlechtes) Beispiel

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Was beachten?

Morbus Basedow

► schwankende Stoffwechsellage = „Schübe“

► RJTh = keine kausale Therapie

► keine therapeutische Trennung zwischen gesundem

und krankem Gewebe möglich

► ablatives Konzept = Zielorgan der AK ausschalten

► TSH kann zur RJTh im Normbereich sein

► häufiger Wiederholungstherapie notwendig

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Was beachten?

Besonderheiten bei Morbus Basedow

► Prednisolonschutz während und nach Therapie (endokr.OP)

► Nikotinkarenz

► TSH-Kontrolle allein nicht ausreichend! fT4 erforderlich

► kurzfristige Laborkontrollen und Dosisanpassung

► regelmäßige Konsultationen beim Augenarzt

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M. Basedow

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Was beachten?

M. Basedow: Indikation der RJTh► Ersterkrankung (Primärtherapie) bei höherem Rezidivrisiko► Rezidiv nach med. Therapie (0,5-1 Jahr, Auslassversuch)► keine Remission nach 1 Jahr► wenn medikamentöse Behandlung nicht mgl. (Allergie…)► Wenn thyreostatisch nicht beherrschbar

RJTh weniger geeignet:► sehr große Strumen (> 70 - 100 ml)► subjektive oder objektive Risiken► schwere jodinduzierte Hyperthyreose

Op. vs. RJTh:► subjektive Gründe (Op.-, Strahlenangst)► Beruf

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M. Basedow

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Was beachten?

Fallbeispiel: Morbus Basedow

TSH = 0,1 mU/lTc-Uptake: 3,98%

TSH = 2,8 mU/lTc-Uptake: 0,35

08/01 01/02

RJTh 11/01 mit 459 MBq J-131

MLU Halle, Nuklearmedizin

RJTh

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Risiken?

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„Verweildauer“

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Was beachten?

Verkleinerungstherapie

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Kontraindikationen

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Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

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Was beachten?

Verkleinerungstherapie► Ziel: auch nicht-autonomes Gewebe soll Radiojod aufnehmen

► TSH im Normbereich

► Inkaufnahme einer Hypothyreose

► Erfolgsaussichten 30-50% Volumenreduktion

► große Strumen sind oft auch autonom

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„Verweildauer“

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Was beachten?

Verkleinerungstherapie

Dietlein 2006

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Risiken?

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Was beachten?

Dietlein 2006

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Was beachten?

Fallbeispiel: Verkleinerungstherapie

02/01 12/01 01/03

MLU Halle, Nuklearmedizin

1. RJTh 2. RJTh

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Autonomie

M. Basedow

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„Verweildauer“

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Was beachten?

Problem: oft niedriger Uptake !!!Mögliche Lösung : Stimulation durch rhTSH (Thyrogen®)z.B. 0,2 mg i.m., aber: off-label use !!!

0,2 mg rhTSH i.m.


> 100 ml

RJTh

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Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

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Was beachten?

DifferentialindikationenPro RJTh: - kein Malignomverdacht

- Struma < 100 ml (Autonomie) bzw.< 60 ml (Basedow)

- Voroperation(en), Recurrensparese- ↑ OP-Risiko, Ablehnung OP, „Sprechberuf“ …

Pro OP: - Nichtzutreffen „Pro“-Kriterien- Zeitdruck- Thyreostatikaunverträglichkeit bei schwerer

Hyperthyreose (Gefahr im Verzug)- hochgradige Kompressionssymptome

Pro Thyreostase: - M. Basedow mit geringem Rezidivrisiko(weibl., > 40 J., Vol. < 40 ml, TRAK < 10 IU/l)

- Primärbehandlung der schwerer Hyperthyreose

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Risiken?

Autonomie

M. Basedow

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„Verweildauer“

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Was beachten?

Vergleich: OP versus Radiojodtherapie

Operation Radiojodtherapie

Beseitigung derHyperthyreose/Autonomie

90-100% 90-100%

Beseitigung einer Struma vollständig oft nur teilweise

Wiederholbarkeit begrenzt üblich

Wirkungseintritt sofort nach 2-3 Monaten

Stationärer Aufenthalt 5-10 Tage 2-12 Tage

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Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


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Was beachten?

Risikovergleich: OP versus Radiojodtherapie

Operation Radiojodtherapie

Letalität 0-0,7%im Mittel 0,1-0,2%(

OP-Letalität)

0,01-0,02%sekundäres Malignom?

(hypothetisch)

Hypothyreoserisiko 10-90%abhängig vomTherapiekonzept

10-90%abhängig vomTherapiekonzept

Rekurrensparese- Ersttherapie- Wiederholungseingriff

1 - ?%↑

--

Hypoparathyreoidismus 1-3% -

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Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Verweildauer benigne RJTh

Durchschnittliche Verweildauer

4 bis 5 Tage

Martin Freesmeyer

Allgemeines

Prinzip

Was ist Radiojod?

Geschichte

§ Rechtslage

Indikationen

Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Nachsorge benigner SD-Erkrankungen► Kontrolle TSH nach 3-6 Wochen

► thyreostatische Medikation ⇓

► ~ 3 - 6 Monate nach RJTh Verlaufsuntersuchung

► Szintigraphie

► Sonographie

► Labor

► mindestens jährliche TSH-Kontrolle (mglst. unterer NB)

► Morbus Basedow: ggf. Augensymptomatik kontrollieren

Martin Freesmeyer

Allgemeines

Prinzip

Was ist Radiojod?

Geschichte

§ Rechtslage

Indikationen

Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

RJTh - Zusammenfassung

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Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

sicherunkompliziert

höchste Erfolgsratenkaum Nebenwirkungen

kaum Risikenlangjährige Erfahrung

4 - 5 Tage

noch besser als Yoga bei Überfunktion ;-)siehe Folie 3


Martin Freesmeyer

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Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

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Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Vor Radiojodtherapie hohe Jodbelastungen vermeiden (Rö-KM, Desinfektiva) !!!

Sehr lange keine RJTh möglich!!!


Martin Freesmeyer

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Was ist Radiojod?

Geschichte

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Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

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„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

► Benigne Erkrankungen► Autonomie: TSH < 0,1 mU/l► Verkleinerungstherapie: TSH normal► M. Basedow: TSH normal

Absetzen der Thyreostase 2 bis 3 Tage vor Therapie

Zu beachtenvor

Radiojodtherapie!


Martin Freesmeyer

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Was ist Radiojod?

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§ Rechtslage

Indikationen

Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

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„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Zu beachtennach

Radiojodtherapie!

► Benigne Erkrankungen► Ziel: TSH im unteren Normbereich► Dosisanpassung oder Absetzen der Thyreostase, ► ggf. Beginn einer Schilddrüsenhormonsubstitution► Achtung: Mb. Basedow,

TSH allein nicht ausreichend! Kurzfristige Kontrollen!


Martin Freesmeyer

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Prinzip

Was ist Radiojod?

Geschichte

§ Rechtslage

Indikationen

Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

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Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

RJTh - Häufige Vorurteile …

► nur für alte Patienten: falsch► verursacht Leukämie / Krebs: bei >>> Dosis► verursacht Haarausfall: falsch► Zähne fallen aus: falsch► keine Kinder mehr bekommen: falsch

sicherheitshalber 6 Monate Antikonzeption!!!

► keine Strumaverkleinerung möglich: falsch► mehrwöchige Behandlungsdauer: 4-5 Tage im D.► verursacht Unterfunktion (?): 10 - 20 %

Therapieziel bei M.Basedow

Martin Freesmeyer

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Was ist Radiojod?

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§ Rechtslage

Indikationen

Begriffe / Ziele

Kontraindikationen

Durchführung

Nebenwirkungen

Risiken?

Autonomie

M. Basedow

SD-Verkleinerung


„Verweildauer“

Nachsorge

Zusammenfassung

Was beachten?

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Allgemeines Kleine Kapsel – großer Effekt? · PDF fileM. Basedow SD-Verkleinerung....

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