SANASStationäre Rehabilitation und ambulante Nachsorge bei allogener Stammzelltransplantation

A.Mumm, P.Auclair, J.Weis, H.H.Bartsch

Förderer: Deutsche José Carreras Leukämie-Stiftung e.V.

Reha nach HSCT an der Klinik für Tumorbiologie in Freiburg

Reha nach allo HSCT an der Klinik für Tumorbiologie

Frühestens ab ca.Tag+ 30 12 Patienten im 1.Jahr nach HSCT 5 Patienten mit Problemen im

Langzeitverlauf, dh. > 1.Jahr nach HSCT Reha bei Langzeitfolgen nach HSCT

2x im Jahr Gruppenangebot für je 10 Patienten

2009 Gruppe 1 Anreise 28./29.4.    Abreise 26./27.5. Gruppe 2 Anreise 26./27.5.    Abreise 23./24.6.

Reha nach HSCTWesentliche Elemente

GvHD - Steuerung der Immunsuppression Infektprophylaxe - Infektbehandlung Ernährung Physiotherapie Psychoonkologie

Krankheitsbewältigung Neuropsychologie

Informationsvermittlung Hygiene, Ernährung, Sozialrecht u.a.

Reha nach HSCTWesentliche Elemente - Physiotherapie

Physiotherapie Assessment Medizinische

Trainingstherapie (MTT)

Gruppenteilnahme

Reha nach HSCTWesentliche Elemente - Gesprächsgruppe

Langzeitfolgen und -probleme

Verhalten zu Hause und außer Haus

Auswirkungen auf die Psyche und sozialen Beziehungen

Sozialrechtliche Folgen

Reha nach HSCTWesentliche Elemente - Ernährung

Küchenmanagement. Frisch auf den Tisch. Kein Buffet

Schulung der Mitarbeiter in Küche und Speisesaal

Gesprächsgruppe 1x/Woche (Schulung/Erstellung des Speiseplans)

3 Diätstufen; klassifiziert nach Keimarmut und Verträglichkeit

Reha nach HSCTWesentliche Elemente

Anbindung an die Infrastruktur eines Transplantationszentrum Prof.Dr.Finke, Prof.Dr.Bertz,

HSCT-erfahrene Mitarbeiter Die Reha für allogen Transplantierte findet nur auf 2 Stationen statt Im Bereich der Pflege – langjährige Erfahrung in der Betreuung

Transplantierter Stabiles Team

Reha bei Langzeitfolgen nach allo HSCT

Reha nach HSCT – 1993 - 2007

307

218

89

-

50

100

150

200

250

300

350

Gesamt allogen autolog

SANAS-Studiendesign Stationäre Rehabilitation und Ambulante Nachsorge bei Allogener Stammzelltransplantation

Prospektiv, kontrolliert Geplant: N=80 Rehagruppe; N=80 Kontrollgruppe Einschluß 8/2003 – 4/2006

4 Meßzeitpunkte Aufnahme > +4Wo >+6Mo >+12Mo

Einschlusskriterien > 18 Jahre < als 6 Monate seit allo HSCT Karnofsky-Index =/> 70% Ausreichende Deutschkenntnisse

SANAS – FragestellungenStationäre Rehabilitation und Ambulante Nachsorge bei Allogener Stammzelltransplantation

Welche Effekte zeigt das HSCT-spezifische Rehaprogramm im Hinblick auf die Zielkriterien? Somatischer Verlauf Spätfolgen Patientenzufriedenheit Subjektiv erlebte Lebensqualität

SANAS – FragestellungenStationäre Rehabilitation und Ambulante Nachsorge bei Allogener Stammzelltransplantation

Wie stabil sind die Effekte des Rehaprogramms im Hinblick auf die Zeitpunkte der Katamneseerhebung?

Welche Prädiktoren beeinflussen die erfolgreiche soziale Integration und Adaptation an die Folgeprobleme einer HSCT?

Erhebungsinstrumente EORTC QLQ C30

Tumorspezifische Aspekte der Lebensqualität EORTC QLQ HDC50

Ergänzendes Modul für Patienten nach HSCT HADS-D

Erfasst Angst und Depression TSK -Trierer Skalen zur Krankheitsverarbeitung

Grübeln, Soz.Einbindung, Bedrohungsabwehr, Suche nach Informationen und Erfahrungsaustausch, Halt in der Religion

MFI – Multidimensional Fatigue Inverntory Allg. Fatique, Körperliche F., Mentale F., Reduzierte

Aktivität, Reduzierte Motivation FFB-Mot

Fragebogen zur Erfassung des motorischen Funktionsstatus

StichprobeDiagnosen Rehagruppe N=132; Kontrollgruppe N=23

Reha Kontrollen

Alter 47,02 46,13

Weiblich 59 44,7% 14 60,9%

Männlich 73 55,3% 9 39,1%

Leukämien

99 75,0% 16 69,6%

Lymphome

32 24,2% 7 30,4%

Aplastische Anämie

1 0,8% 0

StichprobeArt der HSCT

StichprobeKonditionierung

StichprobeImmunsuppression

Stichproberelevante GvHD (>Grad 1 oder extensive)

Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen unter der Reha (T1/T2)

Lebensqualität/EORTC QLQ C30 Funktionsskalen

Physical-role-emotional-cognitive-social-global QoL alle signifikant (<0,0017) verbessert

Symptomskalen Sig.verbessert: Fatique, Nausea, Pain, Appetit,

Diarrhö Nicht verbessert: Dyspnoe, Schlaflosigkeit,

Verstopfung, Finanzprobleme

Seelische Befindlichkeit/HADS Angst und Depression signifikant geringer

Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen unter der Reha (T1/T2)EORTC-Funktionsskalen - Effektstärken

Körperl. Ff.Rollenfunktion

Emotionale Ff .Kognitive Ff.

Soziale Ff .Lebensqualität

Parameter

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

Eff

ekts

tärk

e

0,520,56

0,39

0,24

0,37

0,67

Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen unter der Reha (T1/T2)EORTC-ausgewählte Symptomskalen - Effektstärken

FatigueNausea/Vomitin.

PainAppetite Loss

Diarrhoea

Parameter

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

Eff

ekts

tärk

e

0,61

0,48

0,350,39

0,31

Daten und Ergebnisse der RehagruppeZusammenfassung „Rehaerfolg“

Relevante Verbesserungen der Lebensqualität zwischen T1 und T2 in

allen Funktionsbereichen in wichtigen Symptombereichen

Die Veränderungen zwischen T2/T4 sind wesentlich geringer als zwischen T1/T2

es kommt überwiegend zu einer Stabilisierung Auch nach 12 Monaten sind die

Rehabilitanden überwiegend belasteter / weniger leistungsfähig als eine Normalpopulation

trivial

Daten und Ergebnisse der RehagruppeZusammenfassung Katamnese

Relevante Verbesserung der seelischen Befindlichkeit

Angst und Depression sind eher langfristige Probleme

Verbesserung der motorischen Funktionen große methodische Einschränkungen

Hohe Zufriedenheit mit der Reha Durchschnittlicher Aufenthalt 28,2 Tage

Matched-Pairs-Analyse132 Reha-Patienten/23 Kontrollpatienten

Gebildet wurden 22 Paare Matching Parameter

GvHD akut/chron. leicht/schwer

Konditionierung toxreduz./myeloablativ Geschlecht Alter +/-10 Jahre Spender familiär/fremd Diagnose Leukämie/Lymphom

Matched-Pairs-AnalyseEORTC QLQ C30

Physical Function Mit der Zeit werden

alle Pts. fitter Die Rehapts. waren

zu jedem Meßzeit-punkt weniger fit

Durch die Reha wurde dieser Unter-schied nicht aufgehoben

Reha Kontrolle

T1 Physical FunctionT2 Physical Function

T3 Physical FunctionT4 Physical Function

0

20

40

60

80

100

Matched-Pairs-AnalyseEORTC QLQ C30

Stärkere Belastung in der Rehagruppe mit zunehmender Zeit geht es beiden

Gruppen besser Findet man in allen Skalen des QLQ C30

kein spezifischer Rehaeffekt über die Zeit

Matched-Pairs-AnalyseTSK – Suche nach Info und Erfahrungsaustausch

Die Rehagruppe sucht mehr Info und Erfahrungsaustausch (p=0.004)

In der Rehagruppe nimmt die Suche nach Info und Erfahrungsaustausch stärker ab als in der Kontrollgruppe (p=0.002)

Matched-Pairs-AnalyseMFI: General – Physical – Activity - Motivation- Mental

Ähnliches Bild wie bei QLQ30 Mehr Fatique in der Rehagruppe Trend zur Besserung über die Zeit

in allen Gruppen Kein spezifischer Rehaeffekt

Matched-Pairs-AnalyseFFB Mot – Kurzform - ADL

Die Rehagruppe ist weniger fit als die Kontrollgruppe

Die Rehagruppe gewinnt mit der Zeit mehr Fitness als die Kontrollgruppe FFB Mot Kurzform p=0.07 (Trend) FFB ADL p=0.005

KatamneseNachbetreuung

Die medizinische Nachsorge ist in beiden Gruppen vergleichbar

Reha-Patienten nehmen ambulante Nachsorgeangebote eher in Anspruch Wenn auch nur in geringem Umfang

KatamneseBerufliche/soziale Situation zum Zeitpunkt T4

Reha-Patienten sind nach 1 Jahr seltener wieder berufstätig als Kontrollpatienten (50% vs 90%)

waren allerdings auch vorher seltener ganztägig berufstätig

Vor der Reha waren 30% der Teilnehmer und 43% der Nichtteilnehmer ganztags tätig

Die stufenweise Wiedereingliederung wird in beiden Gruppen etwa gleich häufig in Anspruch genommen (25/5 Reha/Ktr.)

Einen Schwerbehindertenausweis besitzen 88,2% der Rehapts. und 58,8% der Kontrollpts.

Resümee

Eine Randomisierung war bei dieser Studie nicht möglich ist.

Die Kontrollgruppe hat deutlich schlechter rekrutiert als die Rehagruppe trotz großer Anstrengungen von Frau

Auclair trotz einem Anreiz von €70 pro

Kontrollpt. trotz Minimierung des Aufwandes für die

kooperierenden Zentren

Resümee

Teilnehmer einer stationären Reha sind belasteter als Nichtteilnehmer

Teilnehmern und Nichtteilnehmern (Überlebende) geht es im Mittel mit der Zeit besser trivial

Teilnehmer einer stationären Reha nehmen mehr therapeutische und soziale Hilfen in Anspruch als Nichtteilnehmer

Resümee

Teilnehmer einer stationären Reha kehren später oder seltener ins Erwerbsleben zurück als Nichtteilnehmer

Unklar bleibt welche Rolle die psycho-physische Ausgangssituation dabei spielt

Teilnehmer einer stationären Reha können ihre Bedürfnisse nach Information und Erfahrungsaustausch eher befriedigen als Nichtteilnehmer

DankStellvertretend für Viele des HSCT-Reha-Teams

P.Auclair M.Birmele R.Kessler T.Reblitz B.Rudolphi

C.Sigwarth G.Thieme J.Weis A.Willeke H.H.Bartsch

Noch Fragen??????????

Danke für die Aufmerksamkeit

Resümee

Die Methode folgt dem Inhaltund nicht der Inhalt der Methode

Wissenschaft spielt sich ab im gesellschaftlichen Umfeld es konkurrieren Bedarf, Werte und Ziele,

Ressourcen Die neuesten wissenschaftlichen

Erkenntnisse beschreiben den aktuellen Stand des Irrtums

Resümee

Ich plädiere dafür nicht die Reha als Gesamtes zu untersuchen, sondern einzelne Angebote stärker zu strukturieren und zu evaluieren

Für interessant halte ich den Vergleich des bio-psycho-sozialen Verlaufs von Transplantierten zwischen verschiedenen Gesundheitssystemen

StichprobeDiagnosen Rehagruppe N=132; Kontrollgruppe N=23

Reha Kontrollen

Leukämien

99 75,0% 16 69,6%

Lymphome

32 24,2% 7 30,4%

Aplastische Anämie

1 0,8% 0

Daten und Ergebnisse der RehagruppeVeränderungen nach der Reha (T3 und T4)

Im Gegensatz zu den großen Verbesserungen zu T2 fallen die Verbesserungen zu T3 und T4 gering aus Signifikant ist nur die Verbesserung der

körperlichen Funktionsfähigkeit von T2 zu T3