Fachartikel

Analyse derKörperkomposition

Warum, wann und für wen?

Von Johann Reichhardt Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie

Die grundlegenden Untersuchungen zur gesundheitlichen Bedeutung von Körper-zellmasse und Hydratation und deren krankhafter Veränderungen wurden bereits in den 60er-Jahren des vergangenen Jahr-hunderts gemacht. Sie haben unveränder-te Gültigkeit. (1)

Aber erst mit der Einführung schneller Rech-ner konnte die Entwicklung von Geräten zur ubiquitär verfügbaren und bettseitigen Anwendung einer „Body Composition Analysis“ entwickelt werden.

Mangelernährung durch Proteinmangel infolge verminderter Zufuhr oder durch vermehrten Katabolismus bei Krankheit führt in Abhängigkeit von seiner Dauer zu einem unterschiedlich starken Verlust an fettfreier Masse. Das bedeutet einen unter-schiedlich schweren Verlust an Muskelzell-masse und Muskelfunktion.

Die Prävalenz von Mangelernährung und deren einschneidenden Folgen sind bei älteren Menschen und insbesondere bei chronischen Krankheiten relativ hoch und kann je nach Krankheit bis zu ca. 40 % und mehr betragen. (2)

Ein Verlust an stoffwechselaktiver Zellmas-se durch Alter (Sarkopenie) oder Krankheit (Sarkopenie und/oder Kachexie) ist häu-fig assoziiert mit einer Störung oder Bedro-hung des allgemeinen Gesundheitsstatus. So ist schon die Sarkopenie ohne Kach-exie assoziiert mit einer erhöhten Morbi-dität, einer Verminderung der funktionellen körperlichen und teils geistigen Fähigkei-ten, Verminderung der Lebensqualität und mit einer erhöhten Sterblichkeit. (3,4)

Die frühzeitige Erkennung einer veränder-ten Körperzusammensetzung hat daher eine prioritäre Bedeutung bei einer zielge-richteten Prävention und bei jeder Indikati-on für eine Ernährungsberatung oder eine Ernährungsintervention.

Trotz des inzwischen sehr differenzierten medizinischen Wissensstandes um die the-

rapeutische und prognostische Bedeutung der „Body Composition“ bedarf die breite Implementierung im ambulanten und statio-nären klinischen Bereich noch erheblicher Anstrengungen.

Für den klinischen Bereich gibt es schon seit dem Jahre 2002 eine Guideline der European Society für Parenteral and En-teral Nutrition (ESPEN). Dort wurde aus-führlich ein regelmäßiges Screening auf Mangelernährung für den stationären Be-reich zum Zwecke einer rechtzeitigen Er-nährungssubstitution empfohlen. (5)

Die damaligen Empfehlungen basieren noch auf Assessment-Tools durch Befra-gung (MNA und MUST). Jedoch schon in 2004 wird in zwei nachfolgenden ESPEN-Guidelines die Methode der Bioimpedanz analyse als einfache und nicht-invasive Methode zur Messung der Körperzusammensetzung ausführlich be-schrieben und deren Anwendung für die initiale Messung der Körperkomposition und für das Follow -up bei Adipositas und bei diversen Krankheitszuständen ausge-führt (6).

Im Europäischen Konsensusbericht aus 2010 zur Definition und Diagnose der Sarkopenie folgt eine klinische Einteilung der Sarkopenie in eine primäre, eine se-kundäre, durch Krankheit bedingte und in eine ernährungsbedingte Sarkopenie un-terschiedlicher Ursachen.

Als Methode zur Identifizierung der Mus-kelmasse bei Sarkopenie werden dort zur Anwendung in der klinischen Praxis die DXA und Bioimpedanzanalyse (BIA) als Messmethoden vorgeschlagen, wobei BIA wegen der Tragbarkeit zusätzlich als Al-ternative für DXA hervorgehoben wird. (3)

In der deutschen interdisziplinären S3 Leit-linie „Prävention und Therapie der Adipo-sitas“ vom Aprill 2014 wird unter den Ko-morbiditäten der Adipositas das erhöhte Unfallrisiko mit Stürzen, Verletzungen und Behinderungen aufgeführt. Die ursächliche

Body Composition Analyse War gestern schon die medizinische Zukunft?

Die Zusammensetzung des menschlichen Körpers ist Ausdruck seines momentanen Ernährungszustandes. Nur eine Analyse der Körperkomposition (Body Composition) gibt Auskunft über die wesentlichen Kompartimente des Körpers: die fettfreie Masse FFM (i.e. Stoffwechselaktive Muskelzellmasse plus Extrazelluläre Masse) und die Fett-masse (FM).

Bedeutung von Sarkopenie bei Adipositas und deren relativ hohe Prävalenz wird je-doch weder erwähnt noch wird ein Hin-weis auf die Diagnostik oder Therapie von sarkopenischer Adipositas gegeben. (7)

Die Analyse der Körperkomposition als objektive Methode erfährt inzwischen eine zunehmende Akzeptanz in der Klinik und in der Praxis zur initialen Diagnostik und zur Verlaufskontrolle. Eine flächendecken-de Implementierung von ernährungsmedi-zinischer Diagnostik und Therapie ist noch lange nicht erreicht.

Die eingangs erwähnten Themenberei-che und insbesondere die Frage, ob die Messung der Körperkomposition – vor allem der Fettfreien Masse – wegen ihrer diagnostischen und prognostischen Über-legenheit endlich als regelhafte Basis der klinischen Diagnostik und zur Therapiekon-trolle eingeführt werden sollte, sind Inhalt des herausragenden, in CLINICAL NUTRI-TION (Official Journal of ESPEN) in 2012 publizierten Review mit dem Titel „Body composition: Why, when and for who“. (8)

Die Autoren sind international renommier-te Experten dieser Materie. Sie geben erstmalig einen umfassenden und hervor-ragenden Überblick über die klinische Bedeutung der Analyse der Körperzusam-mensetzung. Sie arbeiten klare Antworten heraus zu den differenzierten klinischen Fragen, wo, wann und bei wem Körper-komposition analysiert werden muss.

Wegen der herausragenden Bedeutung auch für die ambulante medizinische Pra-xis wird das Review nachfolgend relativ umfassend referiert unter Widergabe der Fragen und Antworten (8).

Warum überhaupt Analyseder Körperkomposition?Anthropometrische Daten wie Gewicht und BMI korrelieren gut mit der totalen Körperfettmasse, der visceralen Adipositas und vor allem mit dem allgemeinen Risiko für kardivaskuläre Erkrankungen (6).

Für die individuelle Beurteilung des Ernäh-rungszustandes bezüglich Gesundheit und Krankheit reichen diese Parameter nicht aus.

Das Hauptziel ist deshalb eine Bewertung des Ernährungszustandes durch eine Mes-sung der Körperkompartimente, bestehend aus Fettfreier Masse (FFM) und Fettmasse (FM).

Das klinische Interesse der Körperanalyse ist dabei primär auf die direkte Analyse der Fettfreien Masse gerichtet. Darin sind enthalten die stoffwechselaktive Muskel-zellmasse und die Hydratation. Muskel-zellmasse und Hydratation sind die rele-vanten Komponenten. Sie geben Auskunft über den Ernährungszustand und dessen krankhafte Abweichungen. Sie sind also Charakteristika des körperlichen Gesund-heitszustandes.

Erst in zweiter Linie zielt das Interesse der Analyse auf Fettmasse, deren Bestimmung indirekt über mathematische Algorithmen erfolgt.

Bezugnehmend auf die ESPEN-Guidelines aus 2002, wo die Einführung eines As-sessments des Ernährungszustandes als reguläres klinisches Instrument für hospi-talisierte Patienten vorgeschlagen wurde, wird in der einleitenden Begründung des nachfolgend referierten Reviews (5) einlei-tend hervorgehoben, dass anthropomet-rische Werte wie der Body-Mass-Index (BMI) und das Gewicht oder eine Ände-rung des Gewichts in einem Krankheitsver-lauf keine hinreichenden Einblicke in die krankheitsbedingten Veränderungen der Körperkompartimente zulassen.

Mit der anthropometrischen Methode ist im Falle eines Gewichtsverlustes keine Aussage darüber möglich, welcher Anteil verloren geht: Fettfreie Masse (Muskulatur) oder Fettmasse oder beides? Das macht den Einsatz einer Methode zur quantitati-ven Analyse der Körperzusammensetzung erforderlich.

Die Unterschiede der Vorhersage-Sensiti-vität zwischen Anthropometrischen Daten und der direkten Analyse der Körperkom-

position sind im Review folgendermaßen herausgearbeitet:

Klinische Standardbeurteilungen unter An-wendung anthropometrischer Werte (Grö-ße, Gewicht, BMI, Körperumfang) haben für die Einschätzung der körperlichen Zu-sammensetzung nur eine eingeschränkte Sensitivität und sind der direkten Analyse der Körperkomposition unterlegen.

Das gewinnt eine besondere Bedeutung, wenn es gilt, den Verlust an Fettfreier Mas-se i.e. stoffwechselaktiver Muskelmasse frühzeitig qualitativ und quantitativ zu de-finieren (Beispiel: krankheitsbedingte Sar-kopenie).

Die Methode der Bioelektischen Impedan-zanalyse (BIA) ist beispielsweise bei der Chronisch Obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) in der Beurteilung der Körperzu-sammensetzung bezüglich der Erkennung einer krankheitsbedingten Abnahme der Fettfreien Masse (FFM) bewiesenermaßen viel sensitiver als die anthropometrischen Parameter. Dieser Vorteil der direkten Ana-lyse der Körperkomposition gilt auch im Vergleich zur Messung der Hautfaltendi-cke oder im Vergleich zu Messungen bio-logischer Marker.

Anthropometrie mit Erfassung von Body-Mass-Index oder von Gewichtsverände-rungen im Zeitverlauf haben im Vergleich zur Messung der Körperkomposition eben-falls keine prognostische Sensitivität in Be-zug auf den Ausgang der Erkrankung.

Im Gegensatz dazu zeigt die Analyse der Körperkomposition in Abhängigkeit vom Verlust und dem Ausmaß an Verlust von Fettfreier Masse (oder auch gleichzeitig von Fettmasse) eine klare Korrelation zur Mortalität.

Weiter: Ein Gewichtsverlust, insbesondere bei Vorhandensein von Übergewichtigkeit oder Adipositas, lässt aus anthropomet-rischen Angaben von Body-Mass-Index oder Gewicht keinen Rückschluss darauf zu, welches der Kompartimente (FFM oder FM) vom Gewichtsverlust betroffen ist. Die-se Differenzierung hat aber eine entschei-dende prognostische Bedeutung.

Die Bestimmung anthropometrischer Wer-te ist also auch für die potenzielle Erken-nung einer Sarkopenie mit Adipositas kein probates Mittel. Bei einem hohen Anteil von Körperfett kann der relative Verlust an Muskelmasse durch Anthropometrie men-genmäßig nicht abgeschätzt werden.

Eine Abnahme der Fettfreien Masse (FFM) ist immer gleichbedeutend mit einer Ab-nahme an stoffwechselaktiver Muskelzell-masse. Die Abnahme an Muskelzellmasse gewinnt damit unmittelbare prognostische Bedeutung für die zukünftige Morbidität, Lebensqualität und Mortalität.

Im Review wird anhand großer klinischer Langzeitstudien die enge Korrelation zwischen Fettfreier Masse und Prognose aufgezeigt. Damit wird zweifelsfrei der prognostische Wert der Messung der Kör-perkomposition belegt.

Die angeführten Studien wurden mit der Bioelektrischen Impedanzanalyse durch-geführt. Auffällig ist auch hier eine zah-len- und größenmäßige Dominanz von COPD-Studien, in denen der prognosti-sche Zusammenhang zwischen Fettfreier Masse (FFM) und Mortalität nachgewie-sen wurde.

Die Abnahme an Muskelmasse kann im Krankheitsverlauf beträchtlich sein. Es be-darf dafür nicht unbedingt einer langen Zeitspanne wie im Verlauf einer COPD-Erkrankung. Das hat eine herausragende Bedeutung in der prä- und postoperativen Phase und insbesondere in der Intensivme-dizin, wo die entzündlichen Prozesse ei-nen raschen Proteinkatabolismus auslösen können und dadurch einen Abbau von Muskelmasse bewirken. Der Gewichtsver-lust wird dann zusätzlich vom Proteinverlust verursacht.

Klinisch relevante Folgen können sein: Ver-längerter Krankenhausaufenthalt, erhöh-te Komplikationen wie Infektionen oder Wundheilungsstörungen, erhöhte postope-rative Sterblichkeit.

Die Autoren plädieren deshalb für die Einsetzung einer routinemäßigen Kontrolle der aktiven Körperzellmasse für alle statio-nären Patienten.

Die Analyse der Körperkomposition soll dabei zwei Ziele verfolgen: die Früher-kennung des Muskelkatabolismus und die rechtzeitige und adäquate Ernährungssub-stitution. Adäquat bedeutet dabei, dass sich die Substitution qualitativ und quan-titativ nur an der vorhandenen FFM orien-tieren kann.

Ein weiter wichtiger Einsatz für ein kli-nisches Assessment der Körperkompo-sition betrifft die Erholungsphase nach einer überstandenen Krankheit (Rekonva-leszenz). Ein Gewichtsanstieg nach über-standener Krankheit oder während einer

Rehabilitation ist nicht notwendigerweise gleichbedeutend mit einem Anstieg an aktiver Muskelmasse, sondern kann durch eine reine Zunahme an Fettmasse bedingt sein. Das zeigt sich nicht selten in einer stark verzögerten Mobilisierungsphase trotz einer adäquaten Gewichtszunahme.

Mit dem Anstieg des Gewichts oder des Body-Mass-Index alleine kann also wie schon erwähnt der quantitative Mangel an FFM auch unter der Bedingung einer Ge-wichtszunahme nicht abgeschätzt werden und so die Mangelernährung nicht erkannt werden.

Wie wird Körper -kompo sition analysiert?Körperkompartimente wie Fettfreie Masse, Fettmasse oder Gesamtkörperwasser kön-nen quantitativ annähernd genau bestimmt werden. Zur klinischen Anwendung stehen diverse Methoden zur Verfügung: DXA (al-tes Kürzel DEXA) = Dual Energy X-Ray Ab-sorpiometry, CT = Computertomografie, MNR = Magnetresonanz-Tomografie und BIA = Bioelektrische Impedanzanalyse oder kurz Bioimpedanzanalyse.

DXA hat schon eine flächendeckende Funktion bei der Bestimmung der Knochen-mineraldichte in der Osteoporosediagnos-tik. Gleichzeitig ist damit aber die Bestim-mung von FFM und FM durchführbar.

DXA kann am besten dort eingesetzt wer-den, wo bei chronischen Krankheiten die besondere gleichzeitige Gefährdung für eine Mangelernährung und Osteoporose besteht. Die DXA ist jedoch nicht bettsei-tig verfügbar, relativ teuer und mit einer gewissen Strahlenbelastung behaftet. Un-tersuchungen mit DXA sind folglich nicht beliebig wiederholbar und die Ergebnisse nicht sicher reproduzierbar.

Im Review wird zur Methode der Bioim-pedanzanalyse wegen derer ambulanten und stationären Wichtigkeit eine ausführ-liche Stellungnahme abgegeben. Es wer-den die Prinzipien, die grundlegenden methodischen Vorteile, die Problematik und der Indikationsbereich dargestellt.

Im Gegensatz zu den bildgebenden Ver-fahren beschreibt die Bioimpedanzanaly-se die bioelektrischen Eigenschaften von körperlichen Widerständen. Die Ergebnis-se können qualitativ in einer vektoriellen Grafik als BIAVECTOR® oder als BIA-GRAM® und auch rechnerisch als numeri-sche Größen dargestellt werden.

Die Referenzmethode ist die Computerto-mografie, weil damit die Kompartimente des Körpers sehr zuverlässig berechnet werden können.

Zu betonen ist jedoch, dass alle Metho-den folgende gemeinsame Einschränkun-gen aufweisen:

Die quantitativen Berechnungen folgen einem geräteeigenen Rechen-Algorithmus. Die Ergebnisse aus unterschiedlichen Ge-räten sind deshalb nicht unbedingt iden-tisch.

Alle Methoden sind von der aktuellen Hy-dratation des Körpers abhängig, sodass in Abhängigkeit vom Hydratationszustand Fehlmessungen möglich sind.

Die Bioimpedanzanalyse als 1-Frequenz-Messung bei 50 KHz wird im Review als eine einfach durchzuführende und gut standardisierte Methode mit gut reprodu-zierbaren Messwerten charakterisiert und ist geeignet für den stationären und ambu-lanten Bereich. Als nicht-invasive Methode ist sie ubiquitär anwendbar und hat we-gen fehlender Strahlenbelastung praktisch keine Kontraindikationen.

Die BIA-Methode gibt qualitative Auskunft über die Hydratation und den Ernäh-rungszustand des Körpers. Sie ermöglicht gleichzeitig eine quantitative Analyse der Körperkompartimente FFM und FM und deren Unterteilungen.

Die Methode ist sowohl für Zustände bei Übergewicht und Adipositas, für diverse chronische Krankheitszustände und für Er-krankungen mit neuromuskulärer Störung gut validiert.

Die Messung des Phasenwinkels hat dabei einen besonders hohen prognostischen Stellenwert. Die relativ genauen bildge-benden Verfahren messen ausschließlich Massen wie Muskel- und Fettmasse, nicht aber die funktionelle Eigenschaft. Sie sind im Vergleich zur BIA begrenzt wiederhol-bar und zeigen somit nicht die Dynamik ei-nes variablen körperlichen Zustandes an.

Wichtig für den Methodenvergleich ist noch, dass die Messergebnisse für die Fettfreie Masse eine sehr enge Korrelati-on zwischen Bioimpedanz-Methode und DXA-Methode aufweisen.

BIA ist somit DXA im Bezug auf die Bestim-mung der FFM nicht unterlegen.

Die Autoren schlussfolgern, dass BIA, DXA und CT die Techniken der Wahl sind für die Analyse der Körperzusammensetzung. Die Auswahl einer bestimmten Methode wird dabei von der aktuellen Fragestel-lung bestimmt wie beispielsweise, wenn bei einem Tumorleiden ohnehin ein diag-nostisches CT durchgeführt werden muss. Dann kann aus dem CT in standardisierter Höhe gleichzeitig die Körperkomposition errechnet werden.

Die BIA erscheint jedoch insgesamt als die einfachste, am meisten reproduzierbare und kostengünstigste Methode in der kli-nischen Praxis.

Die Frage, ob durch eine tägliche Anwen-dung der Analyse der Körperkomposition die Effizienz einer Therapie und damit der klinische Erfolg noch weiter zu verbessern wäre, kann erst durch zukünftige klinische Studien beantwortet werden.

Gibt es einen Zusammen-hang zwischen der Körper-komposition, Ernährungs-risiko und dem klinischem Outcome?Die Messung der Körperzusammenset-zung ermöglicht wie ausgeführt eine quan-titative Aussage über den Verlust an FFM, im engeren Sinne über den Verlust an Mus-kelzellmasse.

So liegt in klinischen Vergleichsuntersu-chungen der FFM-Index (FFMI = FFM nor-malisiert auf die Größe) beispielsweise bei hospitalisierten Personen signifikant niedriger als bei Kontrollpersonen glei-chen Alters, Geschlechts und gleicher Größe. Solche Auswirkungen sind bereits nach einem ein- bis zweitägigen Kranken-hausaufenthalt messbar.

Ein niedriger FFMI korreliert zudem mit der klinischen Prognose. Das gilt gleicherma-ßen für Krankheitssituationen unterschiedli-cher Art. Im Review werden große Untersu-chungsreihen zitiert, in denen zum Beispiel ein niedriger FFMI signifikant mit einer Ver-längerung des Krankenhausaufenthaltes assoziiert war. Die Kontrolle der Fettfreien Masse beziehungsweise des FFM-Index (FFMI) erwies sich für die zusätzliche Dau-er eines Krankenhausaufenthaltes als viel sensitiver als etwa anthropometrische Da-ten wie ein Gewichtsverlust von 10% oder Abfall des BMI um 20%.

Bezugnehmend auf große Vergleichsstudi-en wird von den Autoren besonders her-ausgehoben, dass nicht nur der Verlust an Muskelmasse, sondern auch ein Exzess an Fettmasse einen negativen Effekt auf den Krankenhausaufenthalt hat. Das schmälert die diagnostische Sensitivität des BMI we-sentlich, weil BMI nicht unterscheidet, wel-ches Kompartiment den Gewichtsverlust ausmacht.

Bei hospitalisierten Patienten gehört die Bestimmung des BMI inzwischen weitge-hend zur Routine. Im Review wird jedoch aus den vorgenannten Gründen die zu-sätzliche Bestimmung von FFM und FFMI vorgeschlagen, weil damit der Ernäh-rungszustand hospitalisierter Patienten ein-deutig differenzierter erfasst werden kann.

Auch die Beziehung zwischen Körperkom-position (FFM, FM) und Mortalität ist für unterschiedliche Krankheitsentitäten durch große Studien belegt. In den meisten der angeführten Studien wurde als Methode die Bioimpedanzanalyse angewendet.

Beispielsweise wurde die prognostische Be-ziehung zwischen der Änderung/dem Verlust an Fettfreier Masse FM und der Mortalität ex-tensiv im Krankheitsverlauf für die Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD), und ein-deutig bei HIV-Infektion und auch bei diversen Tumorarten nachgewiesen.

So ist ein Muskelschwund im Verlauf eines Tumorleidens mit einer signifikant höheren und vorzeitigen Sterblichkeit verbunden. Das gilt interessanterweise auch, wenn bei einem Tumorleiden gleichzeitig eine Adipositas vorliegt und die Adipositas mit einer Sarkopenie einhergeht (Sarko-penische Adipositas) – im Gegensatz zu einem Tumorleiden mit Adipositas, aber ohne Sarkopenie. Das macht wiederum deutlich, wie groß die Bedeutung der Be-stimmung der stoffwechselaktiven Muskel-masse für die Diagnostik und eventuell für die Intervention ist.

Ein besonderer Messwert der Bioimpe-danz analyse ist neben der Bestimmung von Massen die Messung des Phasenwinkels. Er hat hohe prognostische Bedeutung.

Er leitet sich aus dem trigonometrischen Verhältnis aus den direkt gemessenen elek-trischen Widerständen von Resistanz und Reaktanz ab. Ein niedriger Phasenwinkel ist ein relevanter Prädiktor für Mortalität in der Onkologie, HIV-Infektion/AIDS, Leberzirrhose, Chronischer Dialyse, in der Geriatrie und auch bei bestimmten neuro-muskulären Krankheiten.

Kann der Effekt einer Ernähr ungssubstitution durch die Analyse der Körperkomposition nachgewiesen werden?Mit der Beurteilung der Körperkomposition kann die Effizienz eines Ernährungs-Sup-ports in der Verlaufskontrolle bei Patienten bewiesen werden. Das gilt für folgende klinische Bereiche: Operative Medizin, Anorexia nervosa, hämatopoetische Stammzell-Transplantationen, COPD, Lun-gentransplantation, Intensivmedizin, chro-nisch entzündliche Darmerkrankungen, spezielle Tumore, HIV/AIDS, anabolische Effekte von medikamentöser Behandlung. Der Erfolg durch den Ernährungssupport kann über den Anstieg an Fettfreier Masse (Muskelmasse) und an Fettmasse eindeutig belegt werden. Das zeigen auch neuere Studien an Patienten mit Krebs und HIV-Infektion.

Erlaubt die Analyse der Körperkomposition eine maßgeschneiderte Patienten behandlung?Im Review wird die Einrichtung eines re-gelmäßigen Assessments der Körperkom-position vorgeschlagen; dies auch mit dem Ziel einer individuell angepassten Medikamenten-Dosierung. Dabei soll sich die geplante Medikamentendosis am Ziel-wert der tatsächlichen FFM orientieren und daran angepasst werden.

Begründung: Die klinische Bewertung des Ernährungszustandes nur anhand von Ge-wicht, BMI oder Körperoberfläche kann zu nennenswerten Fehleinschätzungen von Medikamentendosierungen führen wegen der hohen Variabilität der Fettfrei-en Masse. Das Verteilungsvolumen von zytotoxischen Medikamenten wird vom Volumen an Fettfreier Masse bestimmt. Die Therapieplanung nur aus den anthropo-metrischen Daten ist durch die Ergebnisse von fundierten Studien an Tumorpatienten eindeutig als nicht adäquat belegt. In Unkenntnis der FFM (Muskelmasse) sind gerade bei Patienten mit einem BMI unter 25 toxische Effekte und eine schlechte To-leranz der Therapie wegen relativer Über-dosierung im Hinblick auf die tatsächlich vorhandene FFM zu befürchten; das insbe-sondere weil eine Chemotherapie selbst einen zusätzlichen und gerade bei Frauen ausgeprägten Muskelschwund auslösen kann. Dieser medikamentöse Nebeneffekt kann sich als relevante Mitursache für eine Verschlechterung der Prognose auswirken. Auch hier wäre also das Ausmaß der Sar-kopenie ein signifikanter Prädiktor für eine Medikamenten-Toxizität.

Für Fälle von Sarkopenie ist zusätzlich be-legt, dass sich die Zeit bis zur Progression von Metastasen wegen der verminderten Muskelmasse verkürzt.

Die Schlussfolgerungen der Autoren sind:

• Eine systematische Analyse der Kör-perkomposition ist bei allen Tumorpa-tienten gerechtfertigt zur Optimierung der individuell an die FFM ange-passten Medikamentendosis und zur Reduzierung von toxischen Begleitef-fekten.

• Durch die Messung der Körperkom-position soll eine Optimierung des krankheitsspezifischen Ernährungs-Supports erzielt werden.

• Dabei zielt die Optimierung des Er-nährungszustandes auf die Zunahme der FFM.

• Im Falle von Übergewicht oder Adi-positas kann bei geplanter Gewichts-reduktion zusätzlich der tatsächliche Energiebedarf genauer über die tat-sächlich vorhandene FFM errechnet werden.

Zusammenfassend zeigen die bisherigen Daten für onkologische Patienten, dass die Implementierung einer Analyse der Körperkomposition (mit CT, DXA, BIA) zur Steuerung von Ernährungstherapien oder Optimierung von Medikamentendosierun-gen und zur Vermeidung von Toxischen Effekten gerechtfertigt ist.

Es wird ausdrücklich betont, dass die Einrichtung eines „Body Compositon As-sessment“ mit Verlaufskontrollen auch in anderen klinischen Bereich von großem In-teresse sein dürfte, wie bei Übergewichtig-keit und Obesitas, bei chronischen Erkran-kungen oder bei älteren Menschen, um die Wirksamkeit von Ernährungssupports oder von Trainingstherapien zu verfolgen und zu belegen.

Wie kann Analyse der Körperkomposition im Alltag umgesetzt werden?Trotz einer starken wissenschaftlichen Be-gründung und der Empfehlung der europä-ischen Fachgesellschaften ist die Messung der Körperkomposition in der klinischen Praxis bisher noch nicht breit eingeführt.

Für das Routine-Assessment im Behand-lungsverlauf oder während einer Rehabi-litationsphase wird im Review folgendes vereinfachtes Vorgehen als nötig empfoh-len:

Zunächst sollte die einfachste und am wenigsten kostenintensive Methode zur Anwendung kommen, wobei die Bioimpe-danzanalyse diese Kriterien absolut erfüllt (im Onkologischen Bereich lässt sich die Körperkomposition aus einem eingangs durchgeführten diagnostischen CT nach-träglich herausrechnen!).

Die einzelnen Indikationen für ein Assess-ment der Körperkomposition sind wegen ihrer hohen Relevanz für unterschiedliche klinische Bereiche in der nachfolgenden Tabelle vollständig aus dem Review (8) übernommen.

Vorgeschlagen wird die zusätzliche Einord-nung der gemessenen FFM in Perzentilbe-

reiche. Dadurch soll eine bessere Einschät-zung des individuellen Ernährungsrisikos ermöglich werden. Bei einem Wert von unterhalb der 25%-Perzentile wird das Vor-liegen einer verminderten Freien Fettmasse angenommen.

Zur besseren Vergleichbarkeit wird zudem eine Normalisierung der FFM bezogen auf die Größe empfohlen: Fettfreier Mas-sen Index = FFMI.

Beide Parameter eigneten sich zur besse-ren Klassifizierung und Risikostratifizierung.

Auch im ambulanten Bereich hat Mangel-ernährung eine hohe Prävalenz, wie bei-spielsweise bei der COPD, bei Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Diabe-tes Mellitus oder bei der Adipositas.

Chronische Mangelernährung ist charak-terisiert durch einen progressiven Verlust an Muskelmasse. Die gesundheitlichen Folgen sind deletär, zumal Mangelernäh-rung nicht nur in der Klinik, sondern auch ambulant völlig unzureichend erfasst wird. Gerade dort liegen jedoch die Chancen einer rechtzeitigen Prävention.

Von der gleichen Arbeitsgruppe wurde deshalb ein Konzept für ein Screening im ambulanten Bereich erarbeitet. Das Kon-zept aus dem Jahre 2012 ist Teil eines Review in Annals of Nutrition and Meta-bolism: “The Evaluation of Body Composi-tion: A Useful Tool for Clinical Practice” (9)

KommentarDie Kenntnis von Hydratation und Ernäh-rungszustand des Körpers, i.e. der stoff-wechselaktiven Muskelzellmasse, sind grundlegender Ausdruck von körperlicher Gesundheit oder von deren krankhaften Veränderungen.

Anthropometrische Daten wie Gewicht und Größe und Body Mass Index ( BMI) haben eine hohe prognostische Bedeu-tung für die allgemeine epidemiologische Risikoabschätzung von Gesundheit und Krankheit in Bezug auf das Körperge-wicht. Das gilt für die Einschätzung von kardiovaskulärem Erkrankungsrisiko. Die genannten Werte sind daher für die kli-nische Eingangsuntersuchung, für die all-gemeine Risikoabschätzung und für die Verlaufsmessung unentbehrlich. (10)

Anthropometrische Werte wie der BMI versagen aber in der Einschätzung des aktuellen Risikos im Hinblick auf den indi-viduellen Gesundheitsstatus und versagen in der Einschätzung der individuellen Pro-gnose bei krankhaft veränderter Körperzu-sammensetzung. Sie sind in vielen Fällen in der Beurteilung von Verläufen oder im Wirkungsnachweis der Analyse der Kör-perkomposition (Body Composition) deut-lich unterlegen.

Die alleinige Verwendung von anthro-pometrischen Messgrößen kann auch in der Therapieplanung erhebliche Nach-

Bei Diagnosestellung Screening des FFM bei Gewichtsverlust oder Kachexie. (bei Chronischen Krankheiten einschließlich COPD, Tumor etc. Frühe Einleitung eines Ernährungs-Supports. Optimierung der Therapie. Bewertung der Prognose: Verlust anhand von FFM und niedrigem Phasenwinkel (nur mit BIA möglich)

Bei Beginn einer Festlegung der Chemotherapie-Dosis bei Krebs anhand der FFM.Therapie Festlegung eines Referenzwertes zur Kontrolle der Therapieeffektes(Radio-/Chemotherapie) Bewertung der Prognose

Während des Follow Screening auf UnterernährungUp unter Therapie Diagnose einer Kachexie Optimierung einer Ernährungstherapie Anpassung der Dosis für eine Chemotherapie bei Krebs, orientiert am FFM Bewertung der Prognose. Bewertung des therapeutischen Ansprechens hin zur FFM

Im Palliativen Stadium Bewertung der Prognose(Krebs, Chronische Bewertung der Bedeutung des Ernährungsstatus bezüglich derKrankheiten) Hilfestellung für laufende Therapieentscheidungen

Zeitpunkt Zweck

Abkürzungen: BIA = Bioimpedanzanalyse. COPD = Chronisch obstruktive Lungenkrankheit

teile verursachen wegen toxischer Ne-benwirkungen von Überdosierungen. Überdosierungen können entstehen, weil das Verteilungsvolumen für eine geplante Medikamentendosis anhand der Gesamt-körpermasse zu hoch berechnet wird und sich die Dosierung nicht am tatsächlichen Verteilungsvolumen, nämlich der Fettfreien Masse orientiert.

Das referierte Review behandelt erstmalig, ausführlich und durch gute Evidenz belegt die Frage, warum wir überhaupt Messun-gen der „Body Composition“ brauchen.

Die Antwort ist eindeutig. Sie betrifft alle medizinischen Bereiche in gleichem Maße und reicht von der Intensivmedizin bis zur ambulanten Ernährungsberatung und Er-nährungsintervention. Ebenso eindeutig sind die ausgesprochenen Empfehlungen bezüglich der Notwendigkeit eines rou-tinemäßigen Assessments der Körperzu-sammensetzung für die Prävention und Intervention.

Anderenfalls bestünde die Gefahr, den körperlichen Gesundheitszustand falsch einzuschätzen, die individuellen Risiken nicht zu erkennen, unzureichend zu bera-ten und schwer wiegende Behandlungsri-siken in Kauf zu nehmen.

Ernährungsberatung, insbesondere die Adipositasberatung mit dem vorrangigen Ziel einer Gewichtsreduktion erfolgt vor-wiegend noch ohne spezielle Kenntnisse

der Körperkomposition und zielt fast aus-schließlich auf eine Reduktion der kalori-schen Energiebilanz.

Gerade in der zahlenmäßig bedeutsamen Ernährungsberatung von Übergewichtigen und Adipösen wird wegen Unkenntnis der Körperzusammensetzung ein häufiges indi-viduelles Ernährungsrisiko (z.B. Sarkopeni-sche Adipositas) übersehen oder durch die einseitige „Reduktionsdiät“ eine Sarkopen-ie noch begünstigt.

So verdient der Hinweis noch einmal die besondere Aufmerksamkeit, dass die ambulante Ernährungsberatung, insbe-sondere die häufige Adipositasberatung eigentlich nicht ohne Messung der Körper-zusammensetzung auskommen kann. Eine Ernährungsberatung ohne Kenntnis der körperlichen Gesundheit läuft Gefahr, eine falsche Beratung und eine falsche Thera-pie anzubieten und dürfte langfristig nicht erfolgreich sein.

Die Argumente und Empfehlungen des referierten Reviews sollten zwingender An-lass sein, die Analyse der Körperkompo-sition zum Beispiel mit der Bioimpedanz-messung vorrangig und unverzichtbar in jede Ernährungsberatung einzubinden.

Die Fokussierung einer Körperanalyse nur auf die Kenntnis von Gewicht und Fettmas-se als wesentlichen Gesundheitsaspekt ist von der Seite der Übergewichtigen oder Adipösen verständlich, wenn das geplan-

te Ziel „nur“ die Gewichtsreduktion sein soll.

Diesem Bedürfnis wird von industrieller Seite häufig entgegengekommen mit den unsinnigen „Fettwaagen“ oder „Fettmes-sungen“.

Bioimpedanzanalyse ist jedoch primär die Messung von stoffwechselaktiver Muskel-masse und Hydratation als Ausdruck von Gesundheit und Krankheit. Die Fettmas-se kann mit BIA-Geräten nicht gemessen werden, sondern nur errechnet – also ab-geschätzt werden. Die Abschätzung der Fettmasse ist deshalb ein sekundäres Ziel der Analyse der Körperzusammensetzung. Für diese Abschätzung reichen auch das Gewicht und der Body-Mass-Index aus.

Bereits 1963 wurde von Francis D. Moore der Sinn und Zweck der Körperanalyse in eine bis heute absolut unübertroffene For-mulierung gebracht (auch wenn wir die Reihenfolge der Kompartimente umstellen würden) (1):

„The study of body composition is the stu-dy of the biochemical phases – fluids and solids – that constitute the living body. Although the orderlines of body composi-tion has many cellular and histochemical reflections, we use the term „body com-position“ as it applies the whole body: a gross, intact, functioning and living unit.

The technique of body composition should be able to provide information re-lative to two aspects of the patient: First, the extent of his obesity and second, the state of health of his remaining tissue, the fat-free body.“

Und die abschließende Frage, warum die Messung der Körperkomposition noch nicht Teil der klinischen Routine ist, wird von C. Pichard in einem jüngeren Editorial so beantwortet: (11)

„A number of obstacles can explain the gap between the availability of technical facilities to assess body composition and their use for clinical decisions. The most important obstacle is an insufficient le-vel of awareness among clinicians of the strong association between the clinical outcome and the nutritional status, which in turn does not stimulate them to ques-tion the body composition status of their patients.“

Undernutrition hardly detectable with anthropometric methods

Overweight Obesity Elderly subjects - SedentarityChronic diseases - Cancer

Decrease in FFM

Sarcopenic OverweightSarcopenic obesity

Body compositionevaluation

Early screening and management of undernutrtion

Absence ofnutritional care

Worsening ofundernutrition

Improved nutritional status and outcome

Increased morbidity - increased mortalityLonger LOS - Longer recovery

Quality of life impairment - Increased costs

Die Grafik beinhaltet das Konzept und die zu erwartende Auswirkung der frühzeitigen Anwendung eines Ernährungs-Screening durch Analyse der Körperkomposition. Das Screening zielt besonders auf die frühzeitige Erkennung von zunehmend häufiger Mangelernährung bei übergewichtigen und adipösen Personen. Zu beachten ist die zentrale, farbig markierte Aussage.

Modifiziert nach „Annals of Nutrition & Metabolism, Vol. 60, No. 1, 2012

Quellen

(1) Moore et al: The Body Cell Mass And Its Supporting Enviroment. Body Composition In Health And Disease. Saunders 1963

(2) John E. Morley & Stefan D. Anker & Stephan von Haehling: Preva-lence, incidence, and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers, and epidemiology—update 2014J Cachexia Sarcopenia Muscle DOI 10.1007/s13539-014-0161-y

(3) Sarcopenia: European consensus on definitionand diagnosis.Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People.Age and Ageing 2010; 39: 412–423 doi: 10.1093/ageing/afq034

(4) Sarcopenia – Age-Related Muscle Wastingand Weakness. Gordon S. Lynch Editor.Springer Science+Business Media B.V. 2011

(5) J. Kondrup: ESPENGuidelines for Nutrition Screening 2002. Num-mer 2 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

(6) ESPEN GUIDELINES Bioelectrical impedance analysis—part II:utilization in clinical practice. Clinical Nutrition (2004) 23, 1430–1453

(7) Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Thera-pie der Adipositas“ Version 2.0 (April 2014) AWMF Register Nr. 050/001

(8) Ronan Thibault, Laurence Genton, Claude Pichard. Body compositi-on: Why, when and for who? Clinical Nutrition 31 (2012) doi:10.1016/j.clnu.2011.12.011

(9) Ronan Thibault, Claude Pichard: The Evaluation of Body Compositi-on: A Useful Tool for Clinical Practice.

Ann Nutr Metab 2012;60:6–16 DOI: 10.1159/000334879

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Empfohlene Literatur zur Vertiefung:

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