Analyse des scapulohumeralen Rhythmus mittels einer ... · Gelenkpfanne für den Humerus bildet...
115
Aus dem Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie Orthopädische Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg – Universität Mainz Analyse des scapulohumeralen Rhythmus mittels einer palpatorisch - photogrammetrischen Methode Inauguraldissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz vorgelegt von Nadja Leyendecker aus Pforzheim Mainz 2010
Transcript of Analyse des scapulohumeralen Rhythmus mittels einer ... · Gelenkpfanne für den Humerus bildet...
Aus dem Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie
Orthopädische Klinik und Poliklinik
der Universitätsmedizin
der Johannes Gutenberg – Universität Mainz
Analyse des scapulohumeralen Rhythmus mittels einer
palpatorisch - photogrammetrischen Methode
Inauguraldissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Universitätsmedizin
der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
vorgelegt von
Nadja Leyendecker
aus Pforzheim
Mainz 2010
2
Wissenschaftlicher Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Dr. R. Urban
1.Gutachter: PD Dr. med. P. Drees
2.Gutachter: Dr. rer. physiol. U. Betz
Tag der Promotion:
5
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS.............................. .....................................................5
ABBILDUNGSVERZEICHNIS.................................................................................................................................. 6
1 EINLEITUNG .......................................................................................................8
2 LITERATURDISKUSSION................................ .................................................11
2.1 KNÖCHERNE STRUKTUREN................................................................................................................ 11
2.2 GELENKE ............................................................................................................................................ 13
2.3 BIOMECHANIK DES SCAPULOHUMERALEN GELENKS......................................................................... 14
2.3.1 Ruhestellung Scapula ................................................................................................................ 15
2.3.2 Scapulabewegungen – Anatomie und Klinik .......................................................................... 15
2.4 PATHOLOGIE....................................................................................................................................... 18
2.5 DER SCAPULOHUMERALE RHYTHMUS ............................................................................................... 19
2.5.1 Messung des scapulohumeralen Rhythmus ........................................................................... 20
3 METHODE .........................................................................................................26
3.1 VERSUCHSBESCHREIBUNG ................................................................................................................ 26
3.1.1 Palpation ...................................................................................................................................... 27
3.1.2 Photografie................................................................................................................................... 28
3.1.3 Auswertung .................................................................................................................................. 29
3.2 VORVERSUCH..................................................................................................................................... 34
3.2.1 Vorversuchsergebnisse ............................................................................................................. 35
3.3 PROBANDEN ....................................................................................................................................... 36
3.3.1 Verteilung der Probanden.......................................................................................................... 36
3.4 STATISTISCHE DATENANALYSE.......................................................................................................... 37
4 ERGEBNISSE DER PALPATORISCH-PHOTOGRAMMETRISCHEN
UNTERSUCHUNG....................................................................................................38
4.1 BESCHREIBUNG DER EINSTELLPHASE ............................................................................................... 38
4.1.1 Beschreibung der Werte in der Einstellphase ........................................................................ 41
4.2 BESCHREIBUNG DES PUDESROT ...................................................................................................... 42
4.2.1 Scapularotationsposition am PudESrot ................................................................................... 43
4.2.2 Unterschiede des PudESrot nach Körperseite ....................................................................... 44
4.2.3 Geschlechtspezifische Unterschiede des PudESrot ............................................................. 54
4.2.4 Vergleich der PudESrot bei unterschiedlicher Händigkeit .................................................... 54
4.3 BESCHREIBUNG DER HAUPTPHASE ................................................................................................... 55
4.3.1 Unterschiede in der Hauptphase nach Körperseite ............................................................... 58
4.3.2 Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Hauptphase ................................................... 59
4.3.3 Unterschiede in der Hauptphase nach Händigkeit ................................................................ 60
4.4 MAXIMALWERTE ................................................................................................................................. 61
4.5 SCAPULOHUMERALER RHYTHMUS..................................................................................................... 62
4.6 PRAKTISCHE ERFAHRUNG MIT DER MESSMETHODE ......................................................................... 63
6
5 DISKUSSION.....................................................................................................66
5.1 EINSTELLPHASE ................................................................................................................................. 67
5.2 PUNKT DES EINSATZES DER SCAPULAROTATION (PUDESROT) ....................................................... 69
5.2.1 Geschlechterverteilung .............................................................................................................. 70
5.2.2 Händigkeit .................................................................................................................................... 70
5.3 HAUPTPHASE...................................................................................................................................... 71
5.4 MAXIMALWERTE ................................................................................................................................. 72
5.5 FEHLERQUELLEN UND EINSCHRÄNKUNGEN ...................................................................................... 72
5.6 EINFLUSSFAKTOREN .......................................................................................................................... 74
5.7 AUSBLICK ........................................................................................................................................... 76
6 ZUSAMMENFASSUNG.................................... .................................................77
7 ANHANG ............................................. ..............................................................87
7.1 DOKUMENTATIONSBOGEN.................................................................................................................. 87
7.2 DOKUMENTATIONSBOGEN DER ARMPOSITION .................................................................................. 88
7.3 GRAFIKEN........................................................................................................................................... 89
Abkürzungsverzeichnis Lig. Ligament
Art. Articulatio
PudESrot Punkt(e) des deutlichen Einsetzens der Scapularotation
Ab Abduktionswinkel
Sp Spinalotwinkel
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Ansicht Scapula von dorsal [28]. ...................................................................12
Abb. 2: Kraniale Ansicht des rechten Schultergürtels [28].........................................12
Abb. 3: Gelenke des Schultergürtels [28]. .................................................................13
Abb. 4: Bewegungsrichtungen der Scapula [28]........................................................16
Abb. 5: Wirkungsrichtung der Schultergürtelmuskulatur [26]....................................17
Abb. 6: Scapulohumeraler Rhythmus [28]. ................................................................19
Abb. 7: Proband an der Führungswand, Messung der linken Schulter......................26
Abb. 8: Palpierte knöcherne Landmarken: Unterkante des Trigonum spinae und
Angulus acromii.........................................................................................................27
Abb. 9: Palpation der knöchernen Landmarken der Scapula. ...................................28
Abb. 10: Schematische Darstellung des Versuchsaufbaus. ......................................28
Abb. 11: Proband an der Führungswand mit digital eingezeichneten Hilfslinien und
Messpunkten. ............................................................................................................29
Abb. 12: Vergrößerter Ausschnitt Abb.11..................................................................29
Abb. 13: Proband an der Führungswand mit eingezeichneter Oberarmachse (durch
M1 und M2) und Geraden durch die Spina scapulae, sowie dem glenohumeralen
Abduktionswinkel (Ab) und dem Spinalotwinkel (Sp). ...............................................31
Abb.14: Beispiel einer Grafik (Proband 29NL)...........................................................33
Abb. 15: „PudESrot“ ..................................................................................................34
Abb. 16: Beispiel für eine „Sofortrotation“ der Scapula in der Einstellphase (Proband
21N rechts) (Gruppe 1). ............................................................................................39
Abb. 17: Beispiel für eine „verzögerte Rotation“ der Scapula in der Einstellphase....40
Abb. 18: Beispiel für eine „Abwärtsrotation“ der Scapula in der Einstellphase ..........40
Abb. 19: Beispiel für eine „Aufwärtsotation“ in der Einstellphase ..............................40
Abb. 20: Beispiel für eine breite Streuung der Werte vor dem PudESrot (Proband
74N rechts)................................................................................................................42
Abb. 21: Grafische Darstellung der Verteilung der PudESrot als Boxplot. ................43
Abb. 22: Grafische Darstellung der Scapularotationsposition am PudESrot. ............44
Abb. 23: Grafische Darstellung der Verteilung der PudESrot nach Körperseite. .......45
Abb. 24: Beispiel eines Probanden mit spätem PudESrot (Proband 23N rechts)......46
Abb. 25: Beispiel eines Probanden mit frühem PudESrot (Proband 19N rechts). .....46
Abb. 26: Beispiel Proband 15N links mit PudESrot bei 50°. ......................................47
Abb. 27: Beispiel Proband 15N rechts mit PudESrot bei 3°. .....................................48
7
Abb. 28: Beispiel Proband 79S links mit einem PudESrot bei 45°.............................49
Abb. 29: Beispiel Proband 79S rechts mit einem PudESrot bei 45°. .........................49
Abb. 30: Grafische Darstellung der Scapularotationsposition am PudESrot nach
Körperseite im Gruppendurchschnitt. ........................................................................51
Abb. 31: Beispiel Proband 97S links mit 5° Aufwärts rotation der Scapula am
PudESrot. ..................................................................................................................51
Abb. 32: Beispiel Proband 97S rechts mit 11° Abwärt srotation der Scapula am
PudESrot. ..................................................................................................................52
Abb. 33: Beispiel eines Probanden mit Kurvenbeginn im negativen Bereich bei 17°
Abwärtsrotation der Scapula am PudESrot (Proband 47S rechts). ..........................53
Abb. 34: Beispiel eines Probanden mit Kurvenbeginn im positiven Bereich bei 15°
Aufwärtsrotation der Scapula am PudESrot (Proband 23N rechts). ..........................53
Abb. 35: Verteilung der Steigungen m der Regressionsgeraden in der Hauptphase.57
Abb. 36: Regressionsgerade mit geringer Steigung (Proband 1S links)....................57
Abb. 37: Regressionsgerade mit großer Steigung (Proband 84S links). ...................58
Abb. 38: Grafische Darstellung der Maximalwerte der Abduktionswinkel..................61
Abb. 39: Grafische Darstellung der Verteilung der Maximalwerte der
Scapularotationswinkel..............................................................................................62
Abb. 40: Grafische Darstellung der gemittelten Ergebnisse. .....................................63
Abb. 41: Beispiel eines männlichen Probanden mit einem BMI von 33,87 (Proband
20 links). ....................................................................................................................64
Abb. 42: Beispiel eines männlichen Probanden mit einem BMI von 35,06 (Proband
13 rechts). .................................................................................................................65
8
1 Einleitung
Schultererkrankungen sind in den letzten Jahren ein zunehmendes Problem unserer
heutigen westlichen Gesellschaft geworden. Sie sind in der Häufigkeit bereits direkt
nach den Wirbelsäulenbeschwerden eingeordnet [1]. Inzwischen klagt mehr als
jeder Zehnte über häufige und anhaltende Schmerzen im beweglichsten Gelenk des
menschlichen Körpers. Allein in Deutschland werden bereits über 250.000
Operationen jährlich am Schultergelenk durchgeführt – mit steigender Tendenz. Als
Auslöser hierfür werden unter Anderem sitzende Tätigkeit mit häufiger Fehlhaltung
und einer Muskeldysbalance, sowie mangelnde Bewegung angenommen [2]. Nach
Erhebungen schwedischer Versicherungen gehen sogar 18% der Krankengeld- und
Rentenzahlungen für Beschwerden im Bewegungsapparat auf Schulterschmerzen
zurück [3].
Als Ursache des primären Schmerzes spielen pathologische Prozesse im
Glenohumeralgelenk selbst eine große Rolle [4, 5]. Dabei ist besonders die
altersbedingte Degeneration der Supraspinatussehne sowie deren mechanische
Irritation durch benachbarte Strukturen zu nennen. Als sekundäre Reaktion auf
diese Prozesse zeigt sich häufig eine veränderte Scapulakinematik.
Besonders häufig tritt der „Schulterschmerz" bei bestimmten Tätigkeiten mit starker
Kraftanstrengung, repetitiver Arbeit, Vibration und Überkopfarbeit/-sportarten auf [6].
Dies macht wiederum eine ausführliche Anamnese zu Beruf und Freizeitaktivitäten
notwendig [7].
Voraussetzung für einen physiologischen Bewegungsablauf im Glenohumeralgelenk
ist eine funktionstüchtige Schultergürtelmuskulatur und ein intaktes
Scapulohumeralgelenk. Ist dies nicht gewährleistet, kann es zu einer sekundären
Schmerzsymptomatik kommen. So sehen einige Autoren Veränderungen der
Scapulakinematik für zahlreiche Erkrankungen, z.B. das Impingement-Syndrom oder
die Rotatorenmanschettenruptur sogar als ursächlich an [8].
Gohlke [9] beschrieb am klinischen Bild einer Scapula alata bei gelähmtem M.
serratus anterior, dass es durch die mangelnde Mitbewegung des Schulterblattes
zuerst zu einem Funktionsverlust und dann sekundär zu einem Impingement
kommen kann.
Andere Studien lassen vermuten, dass muskuläre Dysbalancen [10] und muskuläre
Ermüdung [11] ebenfalls Einfluss auf die Entstehung abnormer Schulterbewegungen
9
haben. Da die Schulter zur Stabilität [12] eine funktionstüchtige Muskelmanschette
benötigt, kommt dieser und deren Störung eine große Bedeutung zu.
Bereits im vorletzten Jahrhundert wurde von Duplay [13] die Bewegung der Scapula
und die des Humeruskopfes im Glenohumeralgelenk untersucht. Damals nahm man
an, dass die Bewegung zunächst im „eigentlichen Schultergelenk“ stattfindet und
sich anschließend das Schulterblatt auf dem Thorax bewegt. Aufgrund visueller
Beobachtung beschrieb Inman [14] eine zeitgleich ablaufende Bewegung und teilte
diese in zwei Komponenten auf: Die scapulothorakale und humeroscapuläre
(glenohumerale) Bewegung, die zusammen eine harmonische Einheit bilden.
Codman [4] führte 1934 schließlich den Begriff „scapulohumeraler Rhythmus“ ein,
der dieses Zusammenspiel beschreibt.
Seitdem wurden zahlreiche Studien zur Erfassung des Bewegungsablaufs der
Schulter durchgeführt. Dabei kamen unterschiedliche Messverfahren zur
Anwendung. Hier sind vor allem elektromagnetische Trackingsysteme [11, 15-18]
sowie bildgebende Darstellungen mittels Röntgenaufnahmen [19-21] oder MRT [22]
zu nennen. Auch Winkelbestimmungen mittels Goniometer [23] oder Inklinometer
[24] wurden durchgeführt.
Dabei zeigen die Untersuchungen einige Nachteile, wie geringe Probandenzahlen,
Ergebnisse nur eines Geschlechts oder einen hohen Kostenfaktor auf. Die
Methoden, die mit Hilfe von Röntgenstrahlen arbeiten, haben eine hohe
Strahlenbelastung zur Folge, bei den Trackingsystemen tritt die Hautverschiebung
über der Scapula als systematischer Fehler auf.
Bei den Untersuchungen werden sehr unterschiedliche und teilweise
widersprüchliche Ergebnisse erreicht. Der Ablauf der komplexen Schulterkinematik
scheint daher noch nicht ausreichend geklärt.
Bei der Verwendung von Messsystemen, die mit oberflächlichen Hautsensoren
arbeiten, tritt im Verlauf der Armbewegung eine Verschiebung der Haut mit dem
aufgeklebten Sensor über der knöchernen Scapula auf.
Ziel dieser Arbeit war es diesen Messfehler zu minimieren, weshalb wir wir eine
palpatorisch - photogrammetrische Messmethode zur Ermittlung des scapulo-
humeralen Rhythmus verwendeten. Die Methode wurde im Biomechaniklabor der
orthopädischen Universitätsklinik Mainz entwickelt [25].
10
Ein Vorteil dieser Methode liegt darin, dass im Verlauf der Armabduktion jeder
Messpunkt immer wieder neu palpiert wird, sodass der aus der Hautverschiebung
über der Scapula resultierende methodische Fehler weitgehend ausgeschlossen
werden konnte. Die Methode ist nicht invasiv und mit geringem Kostenaufwand
routinemäßig durchführbar. Mit dieser Methode sollte im Rahmen dieser Arbeit
grundsätzlich untersucht werden inwieweit man allgemeingültige Aussagen zur
Schulterkinematik bei der Armabduktion treffen kann und wie sich dabei intra - und
interindividuelle Eigenheiten darstellen.
11
2 Literaturdiskussion An dem komplexen System des Schultergürtels sind zahlreiche knöcherne,
ligamentäre und muskuläre Strukturen beteiligt, um den reibungslosen Ablauf einer
Bewegung des Armes zu ermöglichen.
Zu den gelenkigen Verbindungen gehören das Sternoclaviculargelenk, das
Acromioclaviculargelenk, das „subacromiale Nebengelenk“, das
Glenohumeralgelenk sowie das Scapulothorakalgelenk. Neben der freien
Beweglichkeit dieser Gelenke ist die Stabilisierung durch den Kapsel-Band-Apparat
sowie das synergistische Zusammenspiel der Schultergürtelmuskulatur wichtig.
Außerdem ist eine ausreichende Beweglichkeit der Halswirbelsäule und der oberen
Brustwirbelsäule Voraussetzung für endgradige Armbewegungen.
2.1 Knöcherne Strukturen
Die Scapula ist ein dreieckiger, platter Knochen, dessen Ränder als Margo medialis,
Margo lateralis und Margo superior und dessen drei Winkel als Angulus inferior,
Angulus lateralis und Angulus superior bezeichnet werden. Sie wird durch die Spina
scapulae in die Fossa supra- und infraspinata unterteilt. Das dorsale
Oberflächenrelief der Scapula ist individuell sehr verschieden, begründet durch die
unterschiedliche Ausbildung der Margo superior und medialis und dem variabel nach
lateral ansteigenden Verlauf der Spina scapulae [26].
Die Spina scapulae beginnt an der Margo medialis mit dem Trigonum spinae etwa
auf Höhe des Processus spinosus Th 3 [27]. Sie ist als prominente knöcherne
Struktur gut in ihrer vollen Länge zu palpieren und bei schlanken Menschen sogar
unter die Haut sichtbar. Lateral geht die Spina scapulae etwas ansteigend in das
kräftige Acromion über. Dessen dorsaler kaudaler Anteil wird als Angulus acromii
bezeichnet, der als prominenter Knochenvorsprung meist gut tastbar ist. Das
Acromion bildet hinten und oben eine Art Dach über dem Schultergelenk. Die
Gelenkpfanne für den Humerus bildet hier die Cavitas glenoidale. Der Oberrand der
Scapula, die Margo superior, setzt sich nach ventral in den Processus coracoideus
fort, der einer Reihe von Muskeln und Bändern als Ansatzpunkt dient.
12
Abb. 1: Ansicht Scapula von dorsal [28].
Die Scapula hat sich beim Menschen im Laufe der Evolution nach dorsal verlagert.
Von kranial betrachtet steht sie in einem Winkel von 30° zur Frontalebene und nach
ventral verkippt. Scapula und Clavicula bilden gemeinsam einen Winkel von 60°[29].
Die Gelenkfläche des Glenohumeralgelenks steht etwas nach ventral ausgerichtet,
was für den physiologischen Bewegungsspielraum bedeutsam ist, da sich der
Aktionsradius der Arme vor dem Körper befindet [28].
Abb. 2: Kraniale Ansicht des rechten Schultergürtels [28].
13
2.2 Gelenke
Die fünf Gelenke des Schultergürtels differenziert man in drei echte
(Sternoclaviculargelenk, Acromioclaviculargelenk, Glenohumeralgelenk) und zwei
Nebengelenke (subacromiales Nebengelenk, Scapulothorakalalgelenk).
Abb. 3: Gelenke des Schultergürtels [28].
Das Sternoclaviculargelenk, bestehend aus den beiden sattelförmigen
Gelenkflächen der Clavicula und des Manubrium sterni, ist durch einen Discus
articularis verbunden. Durch diesen wird die bestehende Inkongruenz ausgeglichen.
Das Acromioclaviculargelenk verbindet die Scapula mit der medial am Sternum
ansetzenden Clavicula. Es wird wird durch die straffen Ligg. acromioclaviculare und
coracoclaviculare gehalten, was das geringe Bewegungsausmaß dieses Gelenks
erklärt.
Ein klassisches Kugelgelenk ist das Glenohumeralgelenk. Die artikulierenden
Flächen sind das Caput humeri und die Cavitas glenoidales der Scapula. Da diese
um ein vierfaches kleiner ist als der Humeruskopf, wird ihre Fläche seitlich durch das
knorpelige Labrum glenoidale vergrößert. Durch diese Größendifferenz der beiden
Gelenkflächen ist eine größtmögliche Beweglichkeit gewährleistet. Die Gelenkkapsel
14
ist weit und stellenweise sehr dünn ausgebildet. Nach ventral ist sie durch die Ligg.
glenohumeralia superior, medius, inferius verstärkt, kranial liegt das Lig.
coracohumerale.
Als „subacromiales Nebengelenk“ bezeichnet man die häufig miteinander
kommunizierenden Bursae subacromialis und subdeltoidea, die das Gleiten des
Caput humeri und der Rotatorenmanschette unter das Acromion ermöglichen.
Das Scapulothorakalgelenk zählt zu den Nebengelenken, da es keinen typischen
Gelenkaufbau besitzt. Die Facies articulationes werden hierbei von Scapula und
Thorax insgesamt gebildet. Bei jeder Schulterbewegung gleitet die Scapula im
Bindegewebe zwischen dem M.serratus anterior, einem Muskel zwischen
Thoraxwand und Schulterblatt, und dem M. subscapularis, der die Scapula mit dem
Humerus verbindet. Das Gelenk besitzt sowohl eine rotatorische als auch eine
translatorische Komponente. Durch die Mitbewegung der Scapula wird der
Aktionsradius des Armes bei der Elevation und der Abduktion erweitert, außerdem
wird die Stellung der Cavitas glenoidales zur besseren Kraftübertragung auf den
Humerus optimiert [30].
2.3 Biomechanik des Scapulohumeralen Gelenks
Die Scapula dient der Schultermuskultur als mobile Ursprungs- und Ansatzstelle.
Durch die Mitbewegung der Cavitas glenoidale beim Anheben des Armes und durch
die kaudaliesierende Wirkung der Rotatorenmanschette wird erreicht, dass der
Vektor der vom Humeruskopf ausgeübten Kraft im gesamten Verlauf der Bewegung
auf die Gelenkpfanne weist [31] und somit eine optimale Kraftübertragung vom Arm
auf den Thorax – und umgekehrt - vorliegt [30]. Darüber hinaus wird durch die
Ausrichtung der Cavitas gleonoidale eine Erweiterung des Aktionsradius des
Humerus nach cranial erzielt.
Die Elevation und Abduktion alleine aus dem Schultergelenk heraus ist nur bis etwa
zur Horizontalen möglich [26]. Erst durch die Funktionsgemeinschaft mit dem
Schultergürtel kann eine Elevation von 160° bis 170 ° ausgeführt werden. Für die
endgradige Bewegung bis 180° bedarf es zusätzlich e iner Dorsalextension bzw.
einer Lateralflexion der Wirbelsäule zur kontralateralen Seite.
15
2.3.1 Ruhestellung Scapula
Die Stellung der Scapula bei hängendem Arm ist abhängig von der Haltung des
Körpers, der Thoraxform und dem Tonus der an ihr angreifenden Muskulatur [26]. In
der Neutral-Null-Stellung der Arme befindet sich die Margo medialis scapulae
parallel zur Wirbelsäule, ca. 5-6 cm entfernt von der Dornfortsatzreihe [27, 32].
Geringe Abweichungen nach medial oder lateral sind möglich. Das Schulterblatt
reicht in etwa von der 2. bis zur 7. Rippe. Im Bezug auf die Wirbelsäule liegt der
Angulus superior auf Höhe des Processus spinosi des ersten und der Angulus
inferior in Höhe des 7. oder 8. Brustwirbeldornfortsatzes [27, 32].
Durch die Ruhestellung der Scapula wird eine Ebene vorgegeben, die als eine
natürliche und funktionelle Ebene des Armes angesehen wird und in der ein großer
Teil der Armbewegung abläuft [33, 34]. Diese so genannte „Scapulaebene“ ist um
etwa 30° in Richtung Sagittalebene gekippt [29]. M it der schräg nach dorso-lateral
ausgerichteten Clavicula bildet sie einen offenen Winkel von 60° [35].
Kondo (1984) beschreibt, dass die Scapulaebene im Mittel 39° zur Frontalebene in
Richtung Sagittalebene, und durchschnittlich um 12° zur Transversalebene nach
vorn gekippt sei [29]. Jedoch beobachtet man bei der Stellung der Ebene deutlich
Interindividuelle Unterschiede.
2.3.2 Scapulabewegungen – Anatomie und Klinik
Neben der Translationsbewegung ihres Schwerpunktes kann die Scapula
Drehbewegungen in der Transversal-, Sagittal- und Frontalebene durchführen.
Aufgrund der gekrümmten Form des Thorax und der Zugrichtung der Muskulatur
finden nur kombinierte Bewegungen innerhalb dieser drei Ebenen statt. Bedingt
durch diese Komplexität findet sich in der Literatur keine einheitliche Nomenklatur
der Scapulabewegung, sodass verschiedene Begriffe für die gleiche Bewegung
verwendet werden.
In der Frontalebene läuft die Elevation und Depression des Schultergürtels ab, was
mit einem Heben und Senken der Scapula verbunden ist. Sie verschiebt sich dabei
in der Vertikalen nach kranial und kaudal nahezu parallel zur Wirbelsäule [26].
Protraktion und Retraktion des Schultergürtels sind Bewegungen in der
Transversalebene. Dabei bewegt sich die Scapula von dorsomedial nach
16
ventrolateral. Je nach Literatur wird diese Bewegungsrichtung auch als Abduktion
bzw. Adduktion der Scapula bezeichnet [36].
Bei Abduktion oder Elevation des Armes kommt es zu einer Scapularotation um eine
dorsoventrale Achse durch die Mitte der Scapula. Man spricht hier von einer
Aufwärtsrotation wenn der Angulus inferior nach oben außen schwenkt. Die Cavitas
glenoidales bewegt sich dabei nach kranial. In die entgegengesetzte Richtung
bezeichnet man dies als Abwärtsrotation [26, 28, 36].
Die Scapula kippt außerdem um eine transversale Achse, die von mediodorsal nach
lateroventral verläuft. Bei Elevation und Abduktion kippt sie nach hinten, was als
posterior tilt bezeichnet wird. Während der Retroversion des Armes findet ein
anterior tilt statt, d.h. eine Kippung der Scapula nach vorne. Eine von den
benachbarten Strukturen isolierte aktive Schulterblattbewegung ist nicht möglich.
a) Elevation / Depression b) Protraktion / Retraktion c) Scapularotation Abb. 4: Bewegungsrichtungen der Scapula [28].
Die Clavicula geht bei allen Bewegungen der Scapula mit, da sie durch die Artt.
sternoclavicularis und acromioclavicularis mechanisch gekoppelt ist [28].
Der physiologische Bewegungsumfang im Sternoclaviculargelenk beträgt für die
Schulterelevation und - depression 40° / 0° / 10°, für die Protraktion und Retraktion
30° / 0° / 25° [28].
Zur Messung der Scapularotation wird die Position des Margo medialis im Verhältnis
zu der Dornfortsatzreihe der Wirbelsäule verwendet. Hierbei ist je nach Literatur bei
maximaler Abduktion des Armes ein Schwenken des Angulus inferior um etwa 45°-
50° [37] bzw. bis 60° [26, 28] nach lateral beschri eben, wobei letzteres in etwa einer
Wanderung der Spitze des Angulus inferior von 10 cm nach lateral entspricht [28].
17
Im Gegenzug dazu verlagert sich der Angulus superior um 2-3 cm nach medial-
kaudal [28].
Angaben zum Ausmaß der Abwärtsrotation werden in der zitierten Literatur nicht
gemacht.
Folgende Bewegungen mit den daran beteiligten Muskeln sind möglich:
Bewegung Beteiligte Muskulatur
Elevation Pars descendens m. trapezii, M. levator scapulae, M.
rhomboideus, Pars sup. M. serrati anterioris
Depression Pars ascendens m. trapezii , Pars inferior m. serrati
anterioris, M. pectoralis minor
Protraktion M. serratus anterior (oberer + mittlerer Anteil), M.
pectoralis minor
Retraktion Pars transversa m. trapezii, M. rhomboideus
Aufwärtsrotation
(Elevation Armes)
Pars inf. m. serrati anterioris, partes descendens und
ascendens m. trapezii
Abwärtsotation
(Retroversion Arm)
Mm. Rhomboidei, M. pectoralis minor, M. levator
scapulae, Pars superior m. serrati anterioris
Tabelle 1: Schulterbewegungen und beteiligte Muskulatur.
Aktive Aufwärtsrotation (Elevation Armes)
Aktive Abwärtsrotation (Retroversion Arm)
Abb. 5: Wirkungsrichtung der Schultergürtelmuskulatur [26].
18
2.4 Pathologie
Ein häufiges Krankheitsbild der Schulter ist das subacromiale Impingement. Klinisch
zeigt sich dabei ein typischer positiver „schmerzhafter Bogen“, d.h. die aktive
Abduktion des Armes verursacht Schmerzen, besonders im Bereich von 60° bis
120°, da dort der subacromiale Raum am engsten ist. Die passive Bewegung kann
schmerzfrei und uneingeschränkt möglich sein [38, 39].
Die Ursachen hierfür können entweder primär, d. h. die Sehne selbst betreffend,
oder sekundär als Folge einer Grunderkrankung wie z.B. einer Schulterinstabilität
[40] oder einer neurologischen Schädigung [9] sein.
Bei der Armabduktion spielt das Zusammenwirken der Schultermuskulatur eine
wichtige Rolle. Zu Beginn kontrahieren der M. supraspinatus und der M. deltoideus.
Die anschließende gleichzeitige Kontraktion der Mm. infraspinatus, teres minor und
subscapularis wirkt in Richtung Kaudalisierung des Humeruskopfes. Ist dieser
Synergismus gestört, bewirkt die alleinige Kontraktion der Mm. supraspinatus und
deltoideus eine Annäherung des Humeruskopfes ans Acromion, wodurch es zu
einer subacromialen Enge kommt. Als Folge kann ein Impingement entstehen, wenn
dieser Teil der Schultermuskulatur zu schwach ausgebildet ist und dadurch der
Humeruskopf nicht in der Pfanne zentriert wird [8, 11, 41-43]. In diesen Fällen lässt
sich radiologisch ein Hochstand des Humeruskopfes nachweisen [39]. Repetitive
Überkopfarbeit und Überbeanspruchung verursachen Mikrotraumen in der Sehne,
woraus ebenfalls die Symptomatik eines Impingements entstehen kann [6]. Im
höheren Alter sind die Schmerzen häufig durch degenerative Umbauprozesse der
Sehne selbst bedingt.
Die Morphologie des Acromions ist unterschiedlich, und daher variiert die Größe des
subacromialen Raumes individuell. Letzterer kann zusätzlich durch degenerativ
bedingte Osteophyten am Acromioclaviculargelenk verengt sein [5].
Des Weiteren kann eine länger bestehende glenohumerale Instabilität sekundär zu
einer Impingementsymptomatik führen, wobei dieser Zusammenhang noch wenig
erforscht ist [40].
Patienten mit Tendopathien der Schulter zeigen während der aktiven Abduktion des
Armes häufig einen Vorlauf, d.h. eine verfrühte bzw. verstärkte Außenrotation des
Schulterblatts auf dem Thorax [38, 44]. Diese verfrühte Rotation der Scapula ist
durch eine hypertone adduzierende und innenrotierende Schultermuskulatur,
19
beispielsweise des M. subscapularis und des M. teres minor bedingt. Inspektorisch
zeigt sich meist ein Schulterhochstand und eine nach ventrolateral eingestellte
Scapula auf der betroffenen Seite [44].
2.5 Der scapulohumerale Rhythmus
Der Begriff „scapulohumeraler Rhythmus“ bezeichnet das koordinierte zeitliche und
räumliche Zusammenspiel des Glenohumeralgelenks mit der Scapula bei
Bewegungen des Armes. Diese komplexe Synergie ist Voraussetzung für einen
harmonischen Bewegungsablauf, welcher durch Gelenk- oder Muskeldysfunktionen
gestört werden kann.
Inman et al. [45] beschreiben 1944 nach Auswertung von Röntgenbildern ein
Verhältnis von 2:1 zwischen glenomuheraler Abduktion und Scapularotation. Dies
ist als klassischer Wert für den scapulohumeralen Rhythmus bestehen geblieben
und von zahlreichen Autoren bestätigt worden [14, 21, 41, 45-48]. Bei einer
Abduktion von 90° würde dies bedeuten, dass 60° der Bewegung im
Glenohumeralgelenk und gleichzeitig 30° im Scapulot horakalgelenk stattfinden
(s. Abb.6).
Abb. 6: Scapulohumeraler Rhythmus [28].
Bei maximaler Elevation würden dabei bis zu 120° au f das Glenohumeralgelenk
entfallen, während die restlichen 60° durch die Bew egung im Scapulothorakalgelenk
20
übernommen werden [9, 30]. Um jedoch eine endgradige Bewegung von bis zu 180°
zu erreichen, müssen eine ausreichende Beweglichkeit dieser Komponenten sowie
der Wirbelsäule gewährleistet sein. Kapandjii [32] beschreibt, dass sich bei der
Abduktion von 120° bis 180° der Rumpf zusätzlich zu r Gegenseite neigt. Bei der
Abduktion von 0° bis 60° erfolge die Bewegung aussc hließlich im
Glenohumeralgelenk, ab 60° bis 120° sei eine kombin ierte Bewegung von
Glenohumeralgelenk und Scapula zu erkennen.
Weitere Autoren [49, 50] beschreiben ein Verhältnis von 3:2 zwischen dem
glenohumeralen und scapularen Anteil. In Winkelgraden ausgedrückt entspricht dies
103° Glenohumeral- und 65° Scapulabewegung.
2.5.1 Messung des scapulohumeralen Rhythmus
In der Literatur finden sich zahlreiche Studien, die sich mit dem Bewegungsverhalten
des Schultergürtels beschäftigen. Häufig konzentrieren sich diese Analysen auf das
Glenohumeralgelenk. Der scapulohumerale Rhythmus wird zwar beschrieben,
jedoch finden sich oft keine Angaben dazu, wie er ermittelt wurde.
Für die messtechnische Untersuchung des scapulohumeralen Rhythmus existieren
zahlreiche Messsysteme, die optisch, elektromagnetisch, radiologisch oder
sonografisch die räumliche Bewegung von anatomischen Punkte in ihrem Verlauf
quantitativ erfassen [11, 15-17, 51]. Es ist oft schwer, die im Zusammenhang mit
dieser Messmethode publizierten Werte im Sinne allgemeingültiger Befunde
miteinander zu vergleichen. Neben den mit den einzelnen Untersuchungstechniken
assoziierten unterschiedlichen methodischen Fehlerquellen, liegt es auch an
unterschiedlich großen Altersspektren in den Studien, der Einbeziehung von
Probanden mit Schultererkrankungen,und der Festlegung der Ausgangsstellung und
der Ebene, in der die Arme bewegt werden. Ebaugh et al. [15] und Graichen et al.
[41, 52] unterschieden in ihren Tests zwischen aktiver und passiver Bewegung.
Einige Autoren [11, 53] untersuchten die Auswirkungen der Muskelermüdung auf
den scapulohumeralen Rhythmus. Borstad und Ludewig [51] erarbeiteten in ihrer
Studie den Unterschied zwischen konzentrischer und exzentrischer Muskelarbeit.
Weiterhin hängen die Ergebnisse von der Art der Winkelberechnung der
ausgemessenen Daten und von der Wahl der anatomischen Landmarken oder der
Definition der Scapulanullstellung ab. Durch diese Unterschiede im Studienaufbau
und die individuell variablen Einflußgrößen auf den scapulohumeralen Rhythmus,
21
überrascht es nicht, dass die Ergebnisse in der Literatur teilweise sehr breit gestreut
sind.
Eine einfache, im klinischen Alltag häufig angewendete Methode zur Beurteilung der
Glenohumeralbewegung ist die Winkelbestimmung mittels eines Goniometers. In der
einfachsten Ausführung besteht dieses aus zwei beweglichen Armen, zwischen
denen eine Skala zum Winkelablesen angebracht ist. Ein Schenkel des Geräts wird
parallel zum Oberarm angelegt, der andere wird zum Processus coracoideus der
kontralateralen Scapula ausgerichtet. Der Drehpunkt liegt über der Drehachse am
Caput humeri. Als Ergebnisse dieser statischen zweidimensionalen Messung erhält
man die glenohumeralen Winkelveränderungen. Es existieren unterschiedliche Arten
von Goniometern, die rein mechanisch, flüssigkeitsgefüllt mit
Schwerkraftausrichtung [23, 54] oder elektronisch sein können [50]. Borsa [24]
kombinierte in einer Studie ein einfaches Schenkelgoniometer zur Bestimmung der
glenohumeralen Abduktion mit einem digitalen Inklinometer zur Messung der
Scapularotation. Der mediale Schenkel dieses Geräts wird an der Wurzel der Spina
scapulae aufgesetzt, der laterale Schenkel über dem posterolateralen Acromion.
Das Inklinometer richtet man mit einer Wasserwaage im rechten Winkel zur
horizontalen Ebene aus. Wird nun das Schulterblatt bewegt, so kann der
Bewegungswinkel an einer digitalen Anzeige abgelesen werden. Borsa [24]
beschreibt in seiner Studie einen interindividuellen scapulohumeralen Rhythmus bei
der Armabduktion im Bereich von 2,8 bis 6,7 : 1. Die Messung erfolgte neben der
Frontalebene auch in der Scapulaebene, mit Scapulapositionen jeweils in Ruhe, 30°,
60°, 90° und 120° glenohumeraler Abduktion erfolgte . Somit werden verteilte
Einzelpositionen der Scapula während der Abduktion dargestellt. Der endgradige
Bereich wurde jedoch nicht erfasst. Es ist deshalb schwierig eine exakte Aussage
über das detaillierte kontinuierliche Bewegungsverhalten der Scapula zu treffen, da
durch die großen Messintervalle viel Informationsgehalt verloren geht.
Die Art der Messung ist in der praktischen Durchführung umständlich und bietet nur
eine zweidimensionale Darstellung der scapulohumeralen Kinematik. Mit der
Methode kann nur eine Winkelmessung in nicht exakt definierten Ebenen erfolgen,
deren Genauigkeit weiterhin durch den das Schultergelenk umgebenden
Muskelmantel gestört wird [21].
22
Ein weiteres klassisches Verfahren sind Röntgenserienaufnahmen, die den
Schultergürtel zweidimensional und statisch abbilden. Dabei beschreiben Mandalidis
et al. [19, 21] einen scapulohumeralen Rhythmus von 2,51 : 1 über die gesamte
Armabduktion in der Scapulaebene. In ihren Untersuchungen wählten sie als
Messpositionen der Arme die Nullstellung, 30°, 60°, 90°, 120°, 150° und die
maximale Abduktion. Der exakte Winkel wurde mit Goniometer gemessen woraufhin
der Proband in dieser Positon verharrte und ein Röntgenbild aufgenommen wurde.
Diese Haltung dürfte zu Muskelermüdung führen, wodurch sich die gesamte
Schultergürtelposition verändert [11, 53]. Das bisher untersuchte Probandenkollektiv
ist mit 38 Teilnehmern [19] nicht sehr groß, außerdem erfolgten alle Studien
ausschließlich an Männern. Deren Gelenkspiel ist kleiner, möglicherweise wegen
des strafferen Bindegewebes, und sie weisen dadurch eine geringere
Abduktionsfähigkeit auf [45].
Die oben beschriebene radiologische Analyse lässt sich auch dynamisch
durchführen, indem sie an Videoaufzeichnungen gekoppelt wird, wie Studien von
Talkhani et al. [20, 21] zeigen. Die Autoren fertigten Röntgenaufnahmen in den
Armpositionen 0°, 45°, 90°, 135° und bei maximaler Abduktion an. Anschließend
wurden Videoaufnahmen der Abduktionsbewegung des gleichen Probanden
gemacht. Diese wurden in einem weiteren Schritt mit den Röntgenbildern und einem
Softwareprogramm verknüpft, um Winkel für den gesamten Bewegungsbereich zu
berechnen. Es wird eine Gesamtbewegung von 154° bes chrieben, die sich in 107°
glenohumerale und 55° scapulare Bewegung aufteilt. Bei einer Testreihe mit älteren
Probanden (> 70 Jahre) ergaben sich 118° Gesamtbewe gung, aufgeteilt in 77°
Glenohumeral- und 40° Scapulabewegung. Die Ergebnis se entsprechen einem
scapulohumeralen Rhythmus von 1,9 : 1 bei den jüngeren sowie 1,5 : 1 bei den
älteren Probanden.
Dieses teildynamische Messverfahren erlaubt eine zweidimensionale Darstellung der
Schulterbewegung. Die Röntgenbilder sind aufgrund von Superpositionsartefakten
häufig nur eingeschränkt verwertbar.
Insgesamt wurden bisher in diese Studie 19 Teilnehmern (10 jung, 9 alt) einbezogen
[21], wobei anhand der Ergebnisse keine allgemeinen Aussagen treffen lassen.
Dennoch zeigten sie bereits bei diesem kleinen Probandenkollektiv altersbedingte
Unterschiede im Bewegungsverhalten der Schulter. Die Autoren führen dies auf eine
Verminderung der Wirbelsäulenbewegung im Alter und auf eine Degeneration des
Kapselbandapparates zurück [21].
23
Durch die Verwendung neuerer digitaler Röntgengeräte kann die Röntgenstrahlung
deutlich reduziert werden, aber dennoch kann eine gewisse Strahlenbelastung nicht
vermieden werden. Dies setzt der routinemäßigen Verwendung der Methode
Grenzen.
Als weitere Methode kommen offene MRT-Untersuchungen zur Anwendung, die
durch geeignete Messdatenverarbeitung ein dreidimensionales Bild der
Schultergürtelstrukturen liefern. Graichen et al. [22] verglichen mit dieser Methode
den scapulohumeralen Rhythmus bei passiver und aktiver Armabduktion zwischen
60° und 120°. Dieser lag passiv zwischen 1,5:1 und 2,4:1. Unter aktiver
Armabduktion veränderten sich die Werte, was die Autoren auf eine veränderte
Glenoidstellung unter Muskelaktivität zurückführen. Bei 60° wurde ein etwas höherer
scapulohumeraler Rhythmus (2,6 vs. 1,5) gemessen, unter Vergrößerung des
Winkels auf 120° ein signifikant kleinerer (1,8 vs. 2,4), was durch eine vermehrte
Glenoidrotation zustande kommt. Bei 90° zeigte sich kein Unterschied zwischen
aktiver und passiver Abduktion. Einen Unterschied im scapulohumeralen Rhythmus
je nach Grad der Muskelaktivität zeigten auch Studien anderer Autoren [11, 16, 53].
In einer späteren Studie untersuchten Graichen et al. [52] den Effekt von
abduzierender und adduzierender Muskelaktivität auf den Schultergürtel. Als
Berechnungsgrundlage dienten den Autoren die Scapulapositionen bei 30°, 60°, 90°,
120° und 150°. Im ersten Durchgang der Studie wurde n die Arme in Rückenlage in
diesen Einstellungen positioniert und einer definierten Kraft in Richtung Adduktion
ausgesetzt, so dass daraus eine aktive isometrische Muskelanspannung in
Abduktion resultierte. Im zweiten Durchgang wurde genauso verfahren, diesmal
jedoch mit einer gleich großen Kraft in Richtung Abduktion. In den jeweiligen
Positionen wurden Aufnahmen angefertigt. Der scapulohumerale Rhythmus lag für
beide Anspannungsrichtungen zwischen 2,2 und 2,8 : 1. Im statistischen Vergleich
zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen abduzierender und
adduzierender Muskelaktivität.
MRT-Aufnahmen haben den Vorteil, dass sie eine dreidimensionale Analyse bieten
und wegen der digitalen Nachbearbeitungsmöglichkeiten vielfache exakte
Winkelbestimmung ermöglichen. Andererseits ist nur die Darstellung einzelner
statischer Bewegungssequenzen möglich Aufgrund der großen Messintervalle
zwischen den einzelnen Positionen ist es kaum möglich eine Aussage über den
kontinuierlichen Verlauf der Scapularotaion zu treffen. Die bisher geringe Anzahl an
24
publizierten Messpunkte und Probanden dürfte in der schlechten Verfügbarkeit
dieser Geräte und den entstehenden hohen Kosten begründet sein [41, 52, 55].
Die Rückenlage ist zudem eine wenig funktionelle Position. Es ist anzunehmen,
dass sich hierbei der Muskeltonus und die Beweglichkeit der Scapula mit dem auf
ihr lastenden Körpergewicht anders verhält als im Sitzen oder Stehen.
Bei der weitverbreiteten Messmethode mit elektromagnetischen Trackingsystemen
[15-17, 50, 51] werden die Bewegungen im Glenohumeral- und
Scapulohumeralgelenk mithilfe von Sensoren, die an ausgewählten anatomischen
Punkten auf die Haut aufgeklebt werden, gemessen. Die räumliche Position dieser
Sensoren wird in einem elektromagnetischen System ermittelt und von einem
Computer aufzeichnet und ausgewertet.
Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie eine dreidimensionale, quantitative und
kontinuierliche Messung während der Bewegung ermöglicht. Allerdings treten
Messfehler durch die Hautverschiebung über der knöchernen Scapula auf, so dass
die Messwerte deren exakte Position nur ungenau widerspiegeln. Dieser Effekt
wächst mit zunehmender Armabduktion. Mit diesem Problem setzten sich Karduna
et al. in einer Studie auseinander [18]. Hierbei verschraubte man in Lokalanästhesie
„bone-pins“ im Schulterblatt, um den so genannten „Hautfehler“ auszuschließen.
Gleichzeitig wurden beim Probanden zwei Trackingsysteme mit oberflächlichen
Sensoren auf der Haut befestigt [16, 42]. Über den gesamten Bewegungsweg ergab
sich ein Fehler für die Aufwärtsrotation von 8° b zw. 6,3°. Durch Einführung eines
Korrekturfaktors konnte dieser auf ca. 4° minimiert werden, dennoch erwies sich die
Anwendung der Methode nur bis 120° Armabduktion als sinnvoll [18]. In höheren
Winkeln stieg der Fehler zu sehr an, sodass sich kein geeigneter Korrekturfaktor
bestimmen ließ. Obwohl sich mit der Pin-Methode die Genauigkeit steigern lässt, hat
sie aufgrund der Invasivität keine klinische Relevanz.
Im Bereich bei 120° Abduktion bei entsprechend hohe r Validität ermittelten
Schöttker-Königer et al. [56] mit einem elektromagnetischen Trackingsystem (Flock
of Birds – FoB, Ascension Technology, Burlington, VT, USA) am Schultergesunden
einen scapulohumeralen Rhythmus von 1,8 : 1, was in etwa den Ergebnissen
anderer Autoren entspricht, die ebenfalls mit dieser Art von Trackingsystemen
arbeiteten [18, 51, 57]. Dayanidhi et al. [17] ermittelten einen scapulohumeralen
Rhythmus von 2,4 : 1 (Polhemus 3 space Fastrak , Colchester, VT, USA). Bei
McQade und Smidt [16] zeigten sich hingegen Werte von 2,9 bis 7,9 : 1 bei passiver,
25
3,1 bis 4,1 : 1 bei aktiver Abduktion sowie 1,9 bis 4,5 : 1 bei maximaler isometrischer
Abduktion.
Mithilfe des MotionStar electromagnetic tracking system (Ascension Technology,
Burlington, VT, USA) untersuchten Scibek et al. [58] 15 Patienten mit
Rotatorenmanschettenruptur vor und nach einer Lidocaininjektion in das betroffene
Schultergelenk. Sie fanden heraus, dass das Ausmaß des scapulohumeralen
Rhythmus mit der Größe der Ruptur korreliert. Weiterhin wiesen Patienten mit
hohem Schmerzempfinden in der erkrankten Schulter eine größere scapulare
Komponente des scapulohumeralen Rhythmus auf. Dennoch zeigten sich keine
relevanten Änderungen nach Schmerzreduktion durch die
Lokalanästhetikuminjektion, was die Autoren auf das chronische Geschehen der
Erkrankung zurückführen.
Es finden sich in der Literatur auch Studien an Leichen [59], wobei nur die passiven
Bewegungsmechanismen beurteilt werden können. Hier zeigte sich ein Beginn der
Scapularotation erst bei ca. 90° Armabduktion. Dies e auffällig abweichenden
Ergebnisse - im Vergleich zu Studien an Lebenden - könnten in der fehlenden
Muskelspannung und erhöhten Rigidität der Gelenkstrukturen begründet sein [59].
Wir verwendeten für unsere Studie eine palpatorisch-photogrammetrische
Messmethode [25], die von Thösen an der Universitätsmedizin der Johannes
Gutenberg - Universität Mainz entwickelt wurde. Diese Art der Messung wurde
gewählt, um einige der oben genanten Nachteile zu vermeiden. Insbesondere den
beschriebenen Fehler durch Hautverschiebung bei den Trackingsystemen. Durch
das Verwenden kleiner Intervalle (15°) soll der Ver lauf der Scapula genauer
kontrolliert werden. Dennoch bietet die von uns verwendete Methode nur eine
zweidimensionale Darstellung und zeigt lediglich einzelne statische Sequenzen der
Bewegung, was ein großer Nachteil gegenüber den häufig verwendeten
Trackingsystemen darstellt. Unsere Ergebnisse sollen durch eine andere
Herangehensweise zusätzliche Erkenntnisse zum Verständnis der
scapulohumeralen Kinematik liefern.
26
3 Methode
3.1 Versuchsbeschreibung
Um die palpatorisch-photogrammetrischen Messmethode [25] zu standardisieren,
wurde für die reproduzierbare Positionierung der Versuchspersonen eine
Versuchsanordnung mit speziellem Stuhl und einer Führungswand entwickelt.
Der Stuhl, auf dem der Proband sitzt, besitzt eine Kopfstütze, die in der Höhe und
Tiefe entsprechend der Körpergröße angepasst werden kann, sowie eine stabile
gerade Rückenlehne, da die aufrechte Haltung Voraussetzung für endgradige
Schulterbewegungen ist [18]. Außerdem wird die Versuchsperson auf diese Weise
in der Beibehaltung der Sitzposition unterstützt, und ein wiederholtes Einnehmen der
Ausgangsposition ist möglich.
Die speziell angefertige Führungswand hat zwei Teile, die in einem Winkel von 120°
aufgestellt sind. In Bezug auf die Frontalebene ist so jede Wandseite 30° nach
ventral gekippt, was einer Ausrichtung in den Scapulaebenen entspricht.
.
Abb. 7: Proband an der Führungswand, Messung der linken Schulter.
27
In der Wand stecken links und rechts jeweils 13 Holzstifte, auf denen der Proband
seine Unterarme ablegen kann. Je nach individueller Spannweite der Arme können
die Stifte umgesteckt werden. Als Orientierung und zur Reproduzierbarkeit der
Messung dient ein an der Wand angebrachtes Koordinatensystem, welches die
Position der Holzstifte definiert.
Die Sitzposition wird so eingestellt, dass sich die ausgestreckten Arme des
Probanden in der Scapulaebene befinden. Diese Ebene wird als angenehm
empfunden, und es lassen sich hier die größten Bewegungsumfänge erzielen [33].
Ausgehend von der Ruhestellung bewegt der sitzende Proband seine Arme entlang
der Wand in die jeweils durch die Holzstifte vorgegebene Position, legt sie jedoch
nicht zur Entlastung auf diesen ab. Dabei sind die Ellenbogen locker gestreckt, die
Daumen zeigen nach oben, die Hände berühren mit ihren Flächen die Wand.
3.1.1 Palpation
Zu Beginn der Versuchsreihe wurden die Messpunkte definiert. Als knöcherne
Landmarken dienen die Unterkante des Trigonum spinae scapulae und der Angulus
acromii (s. Abb. 8). Beide Strukturen sind durch die Haut gut tastbar.
Abb. 8: Palpierte knöcherne Landmarken: Unterkante des Trigonum spinae und Angulus acromii.
Da sich bei der Armbewegung die Scapula unter der Haut verschiebt [11, 51],
werden diese Punkte in jeder Armpositon erneut palpiert und jeweils mit einem
Klebepunkt auf der Haut markiert (s. Abb. 9). Auf diese Weise wird versucht, einem
möglichen Versuchsfehler durch die Hautverschiebung entgegen zu wirken.
Insgesamt werden 14 Messungen pro Seite durchgeführt.
28
Abb. 9: Palpation der knöchernen Landmarken der Scapula.
3.1.2 Photografie
Hinter dem sitzenden Probanden steht in einem Abstand von 2,5 Metern ein Stativ
mit einer Kamera auf der zu untersuchenden Seite (s. Abb. 10). Die optische Achse
der Kamera ist dabei senkrecht zur Scapulaebene ausgerichtet.
Abb. 10: Schematische Darstellung des Versuchsaufbaus. Jede Armposition wird anschließend von dorsal fotografiert, so dass pro Körperseite
14 Aufnahmen entstehen. Nach jeweils 5 Positionen bringt der Proband seine Arme
kurz zurück in die Ausgangsstellung, d.h. er lässt sie locker neben dem Körper
hängen. Dieses Rückführen der Arme soll eine Muskelermüdung verhindern, welche
die Scapulakinematik verfälschen würde [11]. Durch dieses Vorgehen ergeben sich
zwei Pausen je Fotoserie.
29
3.1.3 Auswertung
In die erstellten Fotos werden nach Übertragung auf den Computer mithilfe von
Adobe Photoshop CS 21 und dessen Stapelverarbeitungsfunktion drei Hilfslinien
eingezeichnet (s. Abb.11 und 12). Die erste (grüne Linie A) entspricht dem Lot,
welches an einer Vorrichtung des Stuhls befestigt ist. Die zweite (grüne Linie B)
verläuft senkrecht zum Lot unterhalb der Kopfstütze. Die dritte Linie (grüne Linie C)
stellt den Schnittpunkt der Stuhlmitte mit dem Lot dar.
Abb. 11: Proband an der Führungswand mit digital eingezeichneten Hilfslinien und Messpunkten.
Abb. 12: Vergrößerter Ausschnitt Abb.11.
1 Adobe Photoshop CS 2 Version 9.0
30
Anschließend werden neben den bereits markierten Punkten der Scapula (Punkte 3
und 4 in Abb. 11 und 12 nach visueller Inspektion noch weitere definierte Punkte im
Bereich des Armes und der Apparatur in festgelegter Reihenfolge markiert (s.
Abb.12). für die das Digitalisierungsprogramm „DigitizeIt“ 1 anschließend die
Punktkoordinaten berechnet. Die markierten Punkte 1 und 2 dienen zur Bestimmung
der Senkrechten. Die Punkte 3 und 4 zeigen die in der momentanen Armposition
die durch den jeweiligen Untersucher palpierten knöchernen Landmarken des
Schulterblattes und sind die Grundlage zur Berechnung der Rotationsposition der
Scapula. Durch einen Mittelpunkt der Geraden zwischen den Punkten 5 und 6 (M1),
sowie den Punkten 7 und 8 (M2) verläuft die Oberarmachse.
Mithilfe der Auswertung dieser Punktkoordinaten berechnet eine
Datenverarbeitungssoftware des Biomechaniklabors der Universitätsmedizin Mainz 2
den Winkel zwischen der Oberarmachse (gelbe Linie) und der Senkrechten, was
dem glenohumeralen Abduktionswinkel (=Ab) entspricht, sowie den Winkel zwischen
der Geraden durch die Spina scapulae (blaue Linie) und der Senkrechten
(Sp=Spinalotwinkel) (s. Abb.13).
1 DigitzeIt share-it! - Digital River, Vogelsanger Str. 78 , 50823 Köln 2 Datenverarbeitungssoftware des Biomechaniklabor der Universitätsklinik Mainz, Bodem 2007
31
Abb. 13: Proband an der Führungswand mit eingezeichneter Oberarmachse (durch M1 und M2) und Geraden durch die Spina scapulae, sowie dem glenohumeralen Abduktionswinkel (Ab) und dem Spinalotwinkel (Sp).
Da in der Literatur keine ausreichenden Quellenangaben zur Position der Spina
scapulae bezüglich der Margo medialis vorlagen, führten wir im Vorfeld des
Versuchs eine Messreihe durch, um diese zu bestimmen. Hierfür vermaßen wir im
Anatomischen Institut der Universität Mainz 70 Schulterblattpräparate. Zur
Bestimmung des Winkels wurde ein Winkelmesser am Trigonum spinae angelegt.
Ein Schenkel verlief entlang der Margo medialis, der andere parallel zur Spina
scapulae. Nach Vermessung aller Scapulae bestimmten wir einen mittleren Winkel
von 99° der Spina scapulae zur Margo medialis. Unter der Annahme, dass sich die
Margo medialis bei hängendem Arm parallel zur Wirbelsäule befindet [26], sind wir
bei unseren Auswertungen von einem Spinalotwinkel von 99° in Nullstellung der
Scapula ausgegangen.
Um aus diesem Spinalotwinkel auf die aktuelle Rotationsstellung der Scapula
(Scapularotationswinkel) schließen zu können, wurde mittels eines
Computerprogramms vom aktuellen Spinalotwinkel jeweils 99° subtrahiert. Daraus
ergibt sich schließlich der für unsere Betrachtungen verwendete
Scapularotationswinkel.
32
Die beschriebenen Bearbeitungsschritte werden für alle 14 fotografierten
Armpositionen einzeln durchgeführt. Somit erhält man für die jeweilige Körperseite
14 Armabduktionswinkel- und Scapularotationswinkelwerte. Diese werden grafisch
mittels der laboreigenen Datenverarbeitungssoftware dargestellt. Die berechneten
Werte werden in eine Exceltabelle3 übertragen.
Aus dem so erzeugten Grafen (Abb. 14) lassen sich mehrere Informationen ablesen.
Zum einen das Einsetzen der Scapularotation und deren Verlauf in Abhängigkeit
vom entsprechenden Armabduktionswinkel. Außerdem sind die relativen Anteile,
welche die Scapula und das Glenohumeralgelenk an der gesamten
Schulterbewegung haben, dargestellt.
Um einen umfassenden Eindruck des Zusammenhangs von Armabduktion zur
Scapularotation zu bekommen, wurde für jeden der 101 Probanden solch eine
Grafik erstellt (s. Abb. 14).
Die Grafiken wurden mit der Nummer der Untersuchung, dem Kürzel des
Untersuchers und der untersuchten Körperseite codiert.
Auf der horizontalem X-Achse sind die Winkelgrade der Armelevation (AW)
aufgetragen, auf der vertikalen Y-Achse die jeweiligen Winkel der Scapularotation
(SW) bzw. der glenohumeralen Abduktion (GHW).
3 Microsoft Office Excel 2003
33
Abb.14: Beispiel einer Grafik (Proband 29NL).
Die Armabduktion in der Scapulaebene beinhaltet eine Bewegung des
glenohumeralen und scapulothorakalen Gelenks. Die Summe der Winkelwerte
dieser beiden Werte (GHW bzw. SW) ergibt demnach den Abduktionswinkel (AW),
dessen Verlauf als schwarze Gerade eingetragen ist.
Der blaue Graf (SW) beschreibt die Rotation des Schulterblattes auf dem Thorax.
Auf ihm lässt sich zum jeweiligen Armabduktionswinkel der entsprechende Wert der
Scapularotationsposition ablesen. Die glenohumerale Winkelbewegung ist im
schwarzen Grafen (GHW) darstellt.
In den meisten Fällen lässt sich der Verlauf des Grafen in zwei Abschnitte aufteilen:
die Einstellphase und die Hauptphase. In der Einstellphase, die in der Literatur auch
als „setting-phase“ [45, 46, 60] bezeichnet wird, bewegt sich die Scapula nur wenig.
Die Bewegung findet fast ausschließlich im Glenohumeralgelenk statt. Erst in der
Hauptphase, die mit dem von Thösen [25] eingeführtem Begriff „Punkt(e) des
deutlichen Einsetzens der Scapularot ation“ (s. roter Pfeil in Abb. 15) beginnt, nimmt
der Anteil der Scapulabewegung an der Gesamtbewegung zu. Im folgenden Text
wird hierfür die Abkürzung „PudESrot“ verwendet.
Wegen des variablen und manchmal sehr inhomogenen Verlaufs der Grafen, stellte
es sich als schwierig heraus, den PudESrot mathematisch zu definieren. Daher
34
wurde für unsere vergleichenden Betrachtungen festgelegt, den ersten visuell
erkennbaren „Knick“ im Grafen als PudESrot zu verwenden. Falls dieser nicht
eindeutig zu bestimmen ist, wird der Anfangspunkt des Grafen verwendet. Die
Festlegung dieses Punktes erfolgte unabhängig durch drei Personen für jeden
Probanden und jede Körperseite. Bei Unstimmigkeiten wurden die Grafen
gemeinsam diskutiert um sich auf einen Punkt zu einigen. Teilweise konnte man
mehrere mögliche PudESrot innerhalb eines Grafen erkennen, wobei dann der erste
sichtbare verwendet wurde.
Abb. 15: „PudESrot“
3.2 Vorversuch
Zu Übungszwecken und zur Überprüfung inwieweit die wiederholte Palpation eines
bzw. die Palpation mehrerer Untersucher zu unterschiedlichen Ergebnissen führt,
wurden zu Beginn der Versuchsreihe Probemessungen durch zwei Untersucher an
drei Probanden durchgeführt. Ziel war es, die Wiederholbarkeit der Messungen zu
bestimmen.
Dabei sollte an zwei Tagen die Palpation der knöchernen Landmarken an der
Scapula bei einer Armabduktion von 90° mehrmals wie derholt werden.
35
Anschließend wurden die einzelnen Messungen der beiden Untersucher miteinander
verglichen. (Bsp. Ergebnis Untersucher S1 bei Proband A mit Ergebnis Untersucher
N1 bei Proband A). Außerdem untersuchten wir, inwiefern ein Untersucher, der
wiederholt zu verschiedenen Messzeitpunkten einen Test durchführt, zu den
gleichen Ergebnissen kommt. Dabei ermittelten wir die Spannweite der Werte eines
Untersuchers am jeweiligen Probanden. (Bsp. Spannweite der Untersuchung S1,
S2, S3 an Proband A).
Für die Vorversuchsreihe positionierte der Proband seine Arme in 90° Stellung an
der Untersuchungswand. Der Untersucher palpierte die definierten Punkte Trigonum
spinae und Angulus acromii und markierte diese mit jeweils einem Klebepunkt. Nach
der anschließenden Erstellung einer photogrammetrischen Aufnahme wurden die
Punkte entfernt. Die Versuchsperson brachte ihre Arme wieder in die
Ausgangsstellung.
Der zweite Untersucher ging in gleicher Weise vor. Insgesamt führten beide
Untersucher jeweils 6 Messungen an 3 Probanden durch.
3.2.1 Vorversuchsergebnisse
Untersucher Proband A Proband B Proband C
Tag 1 S1 9 10 14
S2 7 11 20
S3 8 12 22
N1 12 13 22
N2 12 20 26
N3 14 21 32
Tag 2 S4 19 16 26
S5 15 15 28
S6 14 15 30
N4 17 19 30
N5 13 16 23
N6 14 13 22
Tabelle 2: Messergebnisse der Scapularotationswinkel in Grad an verschiedenen Tagen von 2 Untersuchern an 3 Probanden.
36
Um die Unterschiede der Messergebnisse zwischen den Untersuchern zu erfassen,
wurden die jeweils aufeinanderfolgenden Messungen an einem Probanden durch
beide Untersucher miteinander verglichen (Bsp. Messung S1 und N1). Die Werte
schwankten zwischen 1° und 10°, im Mittel lagen sie bei 4,83°. Zum Vergleich der
Messwerte eines einzelnen Untersuchers wurden alle 3 Messungen des jeweiligen
Untersuchers an einem Probanden gemittelt. So ergaben sich hier
Messunterschiede innerhalb eines Untersuchers zwischen 1° und 10°, im Mittel
variierten diese um ca. 5,3°.
3.3 Probanden
Im Zeitraum vom 06. September 2006 bis 31.Oktober 2006 wurden mit unserer
Methode 101 gesunden Probanden in der Orthopädischen Klinik der
Universitätsmedizin Mainz vermessen. Der Großteil der Studienteilnehmer waren
Studenten der Universität Mainz. Vor Beginn der Versuchsreihe füllte jeder einen
von uns erstellten Fragebogen aus (s. Anhang).
Als Ausschlusskriterien legten wir fest:
• akute Wirbelsäulenbeschwerden innerhalb der letzten 6 Monate mit
Bewegungseinschränkung und/oder notwendiger medikamentöser Therapie
• Systemerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus, Kollagenosen)
• Bekannte Schulterpathologie
Auf keinen der Probanden trafen diese Ausschlusskriterien zu, so dass alle am
Versuch teilnehmen konnten.
3.3.1 Verteilung der Probanden
Die Studie umfasste 47 (46,5%) männliche und 54 (53,5%) weibliche Probanden.
Das mittlere Alter aller Versuchspersonen betrug 28,1 Jahre. Im Durchschnitt waren
die Teilnehmer 171,2 cm groß und wogen 70,1 kg. Für die Probandengruppe wurde
ein durchschnittlicher BMI von 23,54 errechnet.
Anzahl gesamt Männer Frauen
37
Probanden 101 47 54
Alter (Jahre) Grösse (cm) Gewicht (kg) BMI (kg/m²)
Mittel 28, 1 171,2 70,1 23,5
Minimum 9 134 28 16
Maximum 78 197 127 39
Tabelle 3: Beschreibung der Probandengruppe.
3.4 Statistische Datenanalyse
Die Erfassung und Analyse der Daten erfolgte mit Hilfe der Programme Excel 20034
der Firma Microsoft und SPSS 12.0 5 der Firma SPSS Software GmbH.
Zur deskriptiven Datenanalyse wurden die üblichen deskriptiv-statistischen
Kennwerte wie arithmetisches Mittel, Median, Standardabweichung, Spannweite,
Minima und Maxima berechnet.
Bei Normalverteilung der Daten (Schiefe > -1 und <1) wurde zur
Signifikanzbestimmung der T-Test verwendet. Wenn keine Normalverteilung
(Schiefe < -1 und >1) vorlag, verwendeten wir den Vorzeichenrangtest nach
Wilcoxon.
Das Institut für Biometrie der Universität Mainz stand uns beratend zur Seite.
4 Excel 2003 von Windows Microsoft 5 SPSS 12.0 für Windows
38
4 Ergebnisse der palpatorisch-
photogrammetrischen Untersuchung
4.1 Beschreibung der Einstellphase
Um die Einstellphase, d.h. den Bewegungsbereich der Scapula vor dem PudESrot
zu beschreiben, teilten wir die entstandenden Grafiken aller 202 Scapulae nach den
beobachteten qualitativen Gemeinsamkeiten in ihrem Kurvenverlauf in vier Gruppen
ein:
• „Sofortrotation“: keine Einstellphase der Scapula, d.h. kein PudESrot
erkennbar (Bsp. Abb. 15).
• „verzögerte Rotation“: Der Graf verläuft zuerst waagerecht, um dann am
PudESrot anzusteigen. Das bedeutet, dass sich die Scapula während der
Armabduktion zunächst nicht bewegt (Bsp. Abb.16).
• „Abwärtsrotation“: Der Graf fällt zuerst ab, da die Scapula zu Beginn der
Armabduktion abwärts rotiert (Bsp. Abb.17).
• „Aufwärtsrotation“: Der Graf verläuft leicht aufwärts, um dann am PudESrot
deutlich anzusteigen. Die Scapula bewegt sich also schon zu Beginn der
Armabduktion mit, jedoch nur in geringem Ausmaß (Bsp. Abb.18).
Die untersuchten Scapulabewegungen lassen sich den so definierten 4 Gruppen wie
folgt zuordnen: Insgesamt bewegen sich 44 (21,8%) Scapulae zunächst nicht, um
dann ab dem PudESrot deutlich aufwärtszurotieren (Gruppe 1). Bei 48 (23,8%)
Schulterblättern ist keine Einstellphase zu beobachten. Hier kommt es gleich zu
Beginn der Messung zu einer Aufwärtsrotation, so dass kein PudESrot erkennbar ist
(Gruppe 2). 36 (17,8%) Scapulae rotieren zunächst paradoxerweise abwärts und
beginnen erst kurz darauf aufwärts zu drehen (Gruppe 3). Bei den übrigen 74
(36,6%) Schulterblättern beobachtet man durchgängig eine geringe
Aufwärtsrotation, die am PudESrot deutlich zunimmt (Gruppe 4).
Einstellphase Häufigkeit Prozent
„verzögerte Rotation“ 44 21,8
„Sofortrotation“ 48 23,8
39
„Abwärtsrotation“ 36 17,8
„Aufwärtsrotation“ 74 36,6
Gesamt 202 100,0
Tabelle 4: Verteilung in der Einstellphase.
Abb. 16: Beispiel für eine „Sofortrotation“ der Scapula in der Einstellphase (Proband 21N rechts) (Gruppe 1).
40
Abb. 17: Beispiel für eine „verzögerte Rotation“ der Scapula in der Einstellphase (Proband 18N links) (Gruppe 2).
Abb. 18: Beispiel für eine „Abwärtsrotation“ der Scapula in der Einstellphase (Proband 17N links) (Gruppe 3).
Abb. 19: Beispiel für eine „Aufwärtsotation“ in der Einstellphase
41
(Proband 1S rechts) (Gruppe 4).
4.1.1 Beschreibung der Werte in der Einstellphase
Da die Einstellphase individuell sehr variabel ist, wurde jeweils eine unterschiedliche
Anzahl von Werten in die Berechnung mit einbezogen. Teilweise war dies auch nur
ein einziger Wert. Am Besten lässt sich diese Phase mit ihrer Spannweite
beschreiben, d.h. die Größe des Winkelbereichs bis zum PudESrot. Hierbei werden
nur die Scapulae (163 von 202) berücksichtigt, die eine Einstellphase vollziehen.
Spannweite
N 163
Median 3
Standardabweichung 3,5
Schiefe 1,3
Minimum 0
Maximum 21
Tabelle 5: Deskriptive Darstellung der Spannweite vor dem PudESrot.
Im Median beträgt die Spannweite des Scapularotationswinkel bei 3°
(Standardabweichung 3,5°). Von einer Normalverteilu ng der Daten kann aufgrund
der Schiefe (< - 1 und > 1) nicht ausgegangen werden. Insgesamt zeigte die
Spannweite Werte von 0° bis 21°.
Anhand der Grafik des Probanden 74N ist die Spannweite der Einstellphase
dargestellt. In diesem Beispiel wurden die ersten 5 Punkte der Einstellphase mit in
die Berechnung der Spannweite einbezogen, sodass diese 12° ergibt.
.
42
Abb. 20: Beispiel für eine breite Streuung der Werte vor dem PudESrot (Proband 74N rechts).
4.2 Beschreibung des PudESrot
Der Armabduktionswinkel, bei dem die Scapula deutlich zu rotieren beginnt, variiert
zwischen den Testpersonen erheblich. Dies wird durch die große
Standardabweichung der PudESrot von 19,6° deutlich. Bei Einschluss aller
untersuchten Schultern liegt dieser PudESrot im Durchschnitt bei 34° Armabduktion.
Es finden sich jedoch Werte von 0° bis hin zu 99°.
PudESrot gesamt
N 202
Mittelwert 34
Standardabweichung 19,6
Schiefe 0,2
Minimum 0
Maximum 99
Tabelle 6: deskriptive Darstellung der Verteilung der PudESrot.
43
In der grafischen Darstellung (Abb. 21) zeigt sich ebenfalls die große Streubreite der
Armabduktionswinkelwerte am PudESrot.
Abb. 21: Grafische Darstellung der Verteilung der PudESrot als Boxplot. Spannweite (Minimum und Maximum), Median, Box = 1. und 3. Quartil (entspricht den mittleren 50 % der Werte im Datensatz)
4.2.1 Scapularotationsposition am PudESrot
Der PudESrot bezeichnet den Armabduktionswinkel, ab dem die Scapula deutlich zu
rotieren beginnt. Desweiteren bestimmen wir die jeweilige Rotationsposition der
Scapula am ermittelten PudESrot. Als Nullstellung der Scapula nehmen wir an, wie
im Abschnitt 3.2 „Vorversuche“ beschrieben, dass die Margo medialis parallel zur
Wirbelsäule steht und die Spina scapulae dabei in einem Winkel von 99° zu dieser
geneigt ist.
Die Rotationsposition der Scapula am PudESrot liegt durchschnittlich bei -2,2°
(Standardabweichung 6,2°). Dabei variieren die Wert e von minimal -17° bis maximal
15°. Die Schulterblätter am PudESrot waren also im Mittel um 2,2° zunächst
gegenläufig abwärts rotiert.
Scapularotationsposition am PudESrot
N 202
Mittelwert -2,2°
Schiefe -0,4°
44
Standardabweichung 6,2°
Minimum -17°
Maximum 15°
Tabelle 7: Deskriptive Darstellung der Scapularotationsposition am PudESrot
Abb. 22: Grafische Darstellung der Scapularotationsposition am PudESrot. AR = Aufwärtsrotation der Scapula, IR = Abwärtsrotation der Scapula
4.2.2 Unterschiede des PudESrot nach Körperseite
Der PudESrot der linken Körperseite liegt im Mittel bei 36,5°, jener auf der rechten
Seite bei 31,4°. Dies bedeutet also, dass sich das linke Schulterblatt bei den
Versuchspersonen im Mittel etwas später mitbewegt als das rechte. Aber auch hier
zeigt sich bei Betrachtung der Standardabweichungen eine erhebliche individuelle
Unterschiedlichkeit (Standardabweichung links 18,8°, Standardabweichung rechts
20,1°).
PudESrot links PudESrot rechts
N 101 101
Mittelwert 36,5° 31,4°
Standardabweichung 18,8° 20,2°
Schiefe -0,2 0,4
45
Minimum 1° 0°
Maximum 94° 99°
Tabelle 8: Deskriptive Darstellung der Verteilung der PudESrot nach Körperseite. Um festzustellen, ob die Differenz zwischen rechter und linker Seite eines einzelnen
Probanden signifikant ist, wurde, einer anzunehmenden Normalverteilung der Daten
(Schiefe > - 1 und < 1), ein t-Test für verbundene Stichproben (Paarvergleich)
durchgeführt. Als Resultat ergab sich ein signifikanter Unterschied (p-Wert 0,008)
zwischen links und rechts.
Abb. 23: Grafische Darstellung der Verteilung der PudESrot nach Körperseite.
Ein Beispiel für eine extrem spät einsetzende deutliche Scapularotation ist in Grafik
23NR (Abb. 24) dargestellt. Hier liegt der PudESrot bei 99°.
46
Abb. 24: Beispiel eines Probanden mit spätem PudESrot (Proband 23N rechts). Eine früh einsetzende Scapularotation (PudESrot hier bei 0°) zeigt das Beispiel in
Abb. 25. In diesem Fall rotiert die Scapula sofort bei Beginn der Armabduktion mit.
Abb. 25: Beispiel eines Probanden mit frühem PudESrot (Proband 19N rechts).
47
Allerdings zeigen sich auch deutliche Unterschiede zwischen linker und rechter
Körperseite innerhalb eines Probanden. Die größte gemessene Seitendifferenz der
PudESrot beträgt 47°.
Zur Veranschaulichung sind beide Kurvenverläufe des Probanden 15N (Abb. 26)
dargestellt. Der PudESrot liegt links bei 50°, rech ts jedoch bei 3° Armabduktion.
Die linke Scapula bleibt anfangs unverändert in ihrer Position und bewegt sich erst
ab 50° Armabduktion mit. Rechts hingegen zeigt sich ein anderes
Bewegungsverhalten ,da hier das Schulterblatt sofort mitrotiert. Insgesamt zeigen
jedoch beide Scapulae ein gleich großes Bewegungsausmaß.
Abb. 26: Beispiel Proband 15N links mit PudESrot bei 50°.
48
Abb. 27: Beispiel Proband 15N rechts mit PudESrot bei 3°.
Dagegen weist Proband 79S beidseits einen PudESrot bei 45° auf, d.h. die Differenz
zwischen den Seiten beträgt hier 0°. Beide Scapulae bewegen sich ab derselben
Armabduktionsstellung mit. Beide Grafen verlaufen sehr ähnlich und zeigen
insgesamt ein homogenes Bild.
49
Abb. 28: Beispiel Proband 79S links mit einem PudESrot bei 45°.
Abb. 29: Beispiel Proband 79S rechts mit einem PudESrot bei 45°.
50
4.2.2.1 Scapularotationsposition am PudESrot nach K örperseite
Die Rotationsposition der Scapula am PudESrot liegt links im Gruppendurchschnitt
bei -1,5° (Standardabweichung 5,5°), rechts bei -2, 9° (Standardabweichung 6,9°).
Scapularotationsposition
am PudESrot links
Scapularotationsposition
am PudESrot rechts
N 101 101
Mittelwert -1,5 -2,9
Schiefe - 0,9 0,2
Standardabweichung 5,5 6,9
Minimum -13 -17
Maximum 11 15
Tabelle 9: Deskriptive Darstellung der Scapularotationsposition am PudESrot nach Körperseite. Die Werte lassen im Mittel eine Innenrotation der Scapula im Bezug auf die von uns
angenommene Nullstellung erkennen. Abb. 29 zeigt sich diese Abweichung in
grafischer Darstellung.
51
Abb. 30: Grafische Darstellung der Scapularotationsposition am PudESrot nach Körperseite im Gruppendurchschnitt. AR = Aufwärtsrotation der Scapula, IR = Abwärtsrotation der Scapula Im jeweils intraindividuellen Seitenvergleich der Probanden ergibt sich ein
signifikanter Unterschied zwischen linker und rechter Scapula, was mit Hilfe des t-
Tests für verbundene Stichproben (Schiefe > - 1 und < 1) ermittelt wurde (p-Wert
0,014).
Im Mittel waren im Links-Rechts-Vergleich die Unterschiede im
Scapularotationsmuster eines Probanden meist gering, jedoch in einzelnen Fällen
sehr groß. Als Beispiel eines unterschiedlichen Rotationsverhalten der Scapulae
innerhalb eines Probanden ist in Abb. 31 und 32 dargestellt. Die linke Scapula ist
nach der Einstellphase am PudESrot um 5° aufwärtsro tiert. Die rechte zeigt keine
Einstellphase, sodass der PudESrot der Scapula bei 11° Abwärtsrotation bereits am
Beginn des Grafen liegt. Daraus ergibt sich eine Differenz von 16° zwischen den
beiden Scapulapositionen am PudESrot.
Im Hinblick auf die Gesamtbewegung der beiden Scapulae dieses Probanden, zeigt
die linke einen Bewegungsumfang von 59° (0° bis 59° ), die rechte 85° (-11° bis 74°).
Abb. 31: Beispiel Proband 97S links mit 5° Aufwärts rotation der Scapula am PudESrot.
52
Abb. 32: Beispiel Proband 97S rechts mit 11° Abwärt srotation der Scapula am PudESrot.
Außerdem zeigten sich zwischen den verschiedenen Probanden deutliche
Unterschiede. Die Position der Scapula am PudESrot liegt bei dem in Abb. 33
dargestellten Probanden 47S rechts im negativen Bereich bei -17°, was bezogen auf
die von uns definierte Scapula - Nullstellung einer Abwärtsrotation entspricht. Im
Gegensatz dazu zeigt Proband 23N (Abb.34) am PudESrot eine um 15°
aufwärtsrotierte Scapula, wobei schon der Kurvenbeginn in der Einstellphase im
positiven Bereich stattfindet.
53
Abb. 33: Beispiel eines Probanden mit Kurvenbeginn im negativen Bereich bei 17° Abwärtsrotation der Scapula am PudESrot (Proband 47S rechts).
Abb. 34: Beispiel eines Probanden mit Kurvenbeginn im positiven Bereich bei 15° Aufwärtsrotation der Scapula am PudESrot (Proband 23N rechts).
54
4.2.3 Geschlechtspezifische Unterschiede des PudESr ot
Weiterhin wurde die Geschlechtsabhängigkeit der Lage der PudESrot untersucht.
Bei den männlichen Probanden liegt nach unseren Untersuchungsergebnissen sein
Mittelwert links bei 35,3° (Standardabweichung 18,7 °) und rechts bei 30,3°
(Standardabweichung 18,0°). Bei den weiblichen Prob anden findet er sich links bei
37,5° (Standardabweichung 18,9°), rechts bei 32,4° (Standardabweichung 21,9°).
Geschlecht PudESrot links PudESrot rechts
Männlich N 47 47
Mittelwert 35,3° 30,3°
Standardabweichung 18,7° 18,0°
Schiefe - 0,2 - 0,5
Minimum 3° 0°
Maximum 72° 77°
Weiblich N 54 54
Mittelwert 37,5° 32,4°
Standardabweichung 18,9° 21,9°
Schiefe 0,1 0,5
Minimum 1° 0°
Maximum 94° 99°
Tabelle 10: Deskriptive Darstellung der geschlechtsspezifischen Unterschiede der PudESrot. Im durchgeführten t-Test für unverbundene Stichproben (Schiefe > - 1 und < 1) kann
man keinen signifikanten Unterschied des PudESrot in Bezug auf das Geschlecht
erkennen. Für die linke Körperseite ergibt sich ein p-Wert von 0,56, für die rechte
Körperseite ein p-Wert von 0,59.
4.2.4 Vergleich der PudESrot bei unterschiedlicher
Händigkeit
Unter den Probanden sind 93 Rechtshänder, deren mittlerer PudESrot links bei 37°
(Standardabweichung 19,2°) und rechts bei 31,7° (St andardabweichung 20,4°) liegt.
55
8 Versuchspersonen sind Linkshänder mit einem mittleren PudESrot links von 30,4°
(Standardabweichung 12,8°) und rechts von 27,9° (St andardabweichung 18,2°).
Händigkeit PudESrot links PudESrot rechts
Rechts N 93 93
Mittelwert 37° 31,7°
Standardabweichung 19,2° 20,4°
Schiefe -0,1 0,4
Maximum 94° 99°
Minimum 1° 0°
Links
N 8 8
Mittelwert 30,4° 27,9°
Standardabweichung 12,8° 18,2°
Schiefe -0,9 -0,3
Maximum 44° 54°
Minimum 7° 2°
Tabelle 11: Deskriptive Darstellung der PudESrot im Bezug auf die Händigkeit.
Im t-Test für unverbundene Stichproben (Schiefe > - 1 und < 1) wurden zunächst die
jeweiligen PudESrot aller Rechtshänder miteinander verglichen und anschließend
die der Linkshänder. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied der PudESrot
zwischen Links- bzw. Rechtshänder (p-Wert links 0,207, rechts 0,584).
4.3 Beschreibung der Hauptphase
Um den Verlauf des Grafen in der Hauptphase mathematisch darzustellen, führten
wir eine Regressionsanalyse der Werte oberhalb des PudESrot durch. Wir
ermittelten die entsprechende Regressionsgerade y = m x + b mit ihrer Steigung m
und ihrem Schnittpunkt b mit der Y-Achse.
Der Korrelationskoeffizient nach Pearson von 0,98 (Standardabweichung 0,013,
Minimum 0,93 und Maximum 1,00) bestätigen, dass eine weitgehend lineare
Beziehung zwischen glenohumeraler Abduktion und Scapularotation nach dem
PudESrot besteht.
56
Abb. 35: Grafische Darstellung der linearen Beziehung zwischen der glenohumeralen Abduktion und Scapularotation in der Hauptphase (Proband 35 links). Erstellung von Ausgleichsgeraden für die Glenohumeral-und Scapularotationswinkel nach dem PudESrot. Einzeichnen eines Steigungsdreiecks mit der Steigung m.
Aus den berechneten Steigungen für die 202 Hauptphasen ergibt sich eine
gemittelte Steigung von 0,45 (Standardabweichung 0,08). Der kleinste gemessene
Wert liegt bei 0,29, die größte bei 0,73.
Steigung (m)
N 202
Mittelwert 0,45
Standardabweichung 0,08
Minimum 0,29
Maximum 0,73
Tabelle 12: Deskriptive Darstellung der Steigungswerte m der Regressionsanalyse in der Hauptphase.
57
Abb. 35: Verteilung der Steigungen m der Regressionsgeraden in der Hauptphase.
Als Beispiel für einen flachen Anstieg eines Grafen in der Hauptphase ist in Abb. 36
der Verlauf von Proband 1S dargestellt. Der Graf zeigt nur eine Steigung von 0,29.
Im Vergleich dazu verläuft der Graf von Proband 84S steil (Grafik Abb. 37) mit einer
Steigung der Regressionsgeraden von 0,71.
Abb. 36: Regressionsgerade mit geringer Steigung (Proband 1S links). Regressionsgleichung: y = 0,29 x – 6,97
58
Abb. 37: Regressionsgerade mit großer Steigung (Proband 84S links). Regressionsgleichung: y = 0,71 x – 50,6
Mithilfe der Regressionsgleichung ist es möglich, für jeden Punkt der Armabduktion
nach dem PudESrot die Scapularotationsposition (näherungsweise) zu bestimmen.
Als Beispiel setzten wir in der Regressionsgeradengleichung (y = m x + b) für
Proband 84SL (Abb. 36) den errechneten Schnittpunkt mit der y-Achse: b = - 50,6
und die Steigung m = 0,71 ein. Für die Position der Scapula bei 100° Armabduktion
ergibt sich dann aus der Gleichung ein Scapularotationswinkel von 20,4°.
4.3.1 Unterschiede in der Hauptphase nach Körpersei te
Im Seitenvergleich liegt die Steigung der Geraden nach dem PudESrot links im
Mittel bei 0,45 (Standardabweichung 0,08), rechts bei 0,44 (Standardabweichung
0,08).
Steigung links Steigung rechts
N 101 101
Mittelwert 0,45 0,44
Standardabweichung 0,08 0,08
Schiefe 0,64 0,64
59
Minimum 0,29 0,31
Maximum 0,73 0,65
Tabelle 13: Deskriptive Darstellung der Steigung m in der Hauptphase im Seitenvergleich.
Im durchgeführten t-Test für verbundene Stichproben zwischen den Ergebnissen der
linken und rechten Seite (Schiefe > - 1 und < 1, Normalverteilung) ergibt sich ein p-
Wert von 0,075 und damit kein signifikanter Unterschied zwischen den Steigungen
m der linken und der rechten Körperseite.
4.3.2 Geschlechtsspezifische Unterschiede in der
Hauptphase
Die männlichen Teilnehmer wiesen im Median eine Steigung von 0,45
(Standardabweichung 0,08) für die linke Körperseite auf, 0,44 (Standardabweichung
0,07) für die rechte. Bei den weiblichen Probanden lag der Median ebenfalls bei 0,45
(Standardabweichung 0,08) für die linke, bei 0,44 (Standardabweichung 0,08) für die
rechte Körperseite (die zusätzliche Angabe der Standardabweichungen erfolgt hier
deskriptiv ergänzend).
Zur Prüfung der Signifikanz verwendeten wir den Wilcoxon-Test, da aufgrund der
Schiefe (>1 und <-1) von keiner Normalverteilung ausgegangen werden kann.
Dieser ergab einen p-Wert von 0,93 für die linke Seite und 0,85 für die rechte. Somit
zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern.
Geschlecht Steigung links Steigung rechts
männlich N 47 47
Median 0,45 0,44
Standardabweichung 0,08 0,07
Schiefe -0,09 0,49
Minimum 0,29 0,31
Maximum 0,60 0,63
weiblich N 54 54
Median 0,45 0,44
Standardabweichung 0,08 0,08
Schiefe 1,1 0,67
60
Minimum 0,31 0,32
Maximum 0,73 0,65
Tabelle 14: Deskriptive Darstellung der Steigung m im Bezug auf das Geschlecht.
4.3.3 Unterschiede in der Hauptphase nach Händigkei t
Die Rechtshänder zeigten auf ihrer dominanten Seite eine mittlere Steigung von
0,44 (Standardabweichung 0,08), auf ihrer schwächeren 0,44 (Standardabweichung
0,08). Die Gruppe der Linkshänder wies im Schnitt eine mittlere Steigung von 0,44
(Standardabweichung 0,06) auf ihrer dominanten Körperseite auf, sowie 0,45
(Standardabweichung 0,04) auf der rechten.
Händigkeit Steigung links Steigung rechts
rechts 93 93
Mittelwert 0,46 0,44
Standardabweichung 0,08 0,08
Schiefe 0,6 0,6
Minimum 0,29 0,31
Maximum 0,73 0,65
links N 8 8
Mittelwert 0,44 0,45
Standardabweichung 0,06 0,04
Schiefe 0,77 0,87
Minimum 0,37 0,41
Maximum 0,55 0,51
Tabelle 15: Deskriptive Darstellung der mittleren Steigung m im Bezug auf die Händigkeit.
Die Werte der Rechtshänder wurden im t-Test (Schiefe <1 und >-1) mit denen der
Linkshänder verglichen. Beim Vergleich der Steigungen links ergab sich ein p-Wert
von 0,54, bei dem der Steigungen rechts 0,88. Somit zeigt sich kein signifikanter
Unterschied bei verschiedener Händigkeit.
61
4.4 Maximalwerte
Bei der Bestimmung des maximalen Armabduktionswinkels aller Probanden ergab
sich ein durchschnittlicher Wert von 156,6 ° bei ei ner Standardabweichung von 8°.
Der Anteil der Scapularotation beträgt dabei 57,5° (Standardabweichung 8,5°), so
dass nach Subtraktion ein Wert von 99,1° für die mi ttlere maximale glenohumerale
Abduktion verbleibt.
Individuell variiert bei unseren Probanden die maximale Armabduktion von 135° bis
175°, die maximale Rotation der Scapula von 36° bis 80°.
Armabduktion Scapularotation
Mittelwert 156,6° 57,3°
Standardabweichung 8° 8,5°
Minimum 135° 36°
Maximum 175° 80°
Tabelle 16: Deskriptive Darstellung der Maximalwerte der Abduktion und Scapularotation.
Abb. 38: Grafische Darstellung der Maximalwerte der Abduktionswinkel.
62
Abb. 39: Grafische Darstellung der Verteilung der Maximalwerte der Scapularotationswinkel.
4.5 Scapulohumeraler Rhythmus
Der scapulohumerale Rhythmus ergibt sich, indem man die glenohumerale
Abduktion zur Scapularotation in Bezug setzt. Dieses Verhältnis wurde für jeden
Probanden berechnet. Nach anschließender Mittelung aller Ergebnisse, zeigte sich
für den Gesamtverlauf der Abduktion ein scapulohumeraler Rhythmus von 1,63 : 1.
Zusätzlich berechneten wir in der Einstellphase das Verhältnis dieser beiden
Komponenten zueinander, was 6,42 : 1 ergab.
Der scapulothorakale Bewegungsanteil fiel hier also geringer aus.
In der Hauptphase zeigte sich, dass beide Komponenten beinahe gleich stark an der
Abduktionsbewegung beteiligt sind. Durch die ermittelte mittlere Steigung von 0,45
des Scapulaanteils ergab sich für die glenohumerale Komponente eine Steigung von
0,55. Daraus errechnete sich ein Verhältnis von 1,2 : 1.
Zur Veranschaulichung wurde eine Grafik der gemittelten Ergebnisse erstellt:
63
:
a: mittlerer Anfangspunkt: Scapularotationswinkel = - 4,3° ; Armabduktionswinkel = 11° b: mittlerer PudESrot/Scapularotationswinkel: Y= -2,2° ; x= 34° c: mittlere Steigung: 0,45
Abb. 40: Grafische Darstellung der gemittelten Ergebnisse.
4.6 Praktische Erfahrung mit der Messmethode
Zur Erstellung der Fotos wurden etwa 15 Minuten pro Körperseite benötigt. So war
für die Probanden der zeitliche Aufwand relativ gering. Das Einnehmen der
jeweiligen Positionen fiel den meisten leicht, obwohl einzelne Teilnehmer besonders
die höheren Ausgangsstellungen als unangenehm empfanden. Im Extremfall klagten
sie über Kribbeln in den Händen. Ein Proband musste in der vorletzten
Ausgangsstellung den Versuch aufgrund von Schmerzen abbrechen, die restlichen
100 erreichten auch die höchste Position.
Die Unterkante des Trigonum spinae und die dorsolaterale Kante des Acromions
waren in der Ausgangsstellung meist gut zu palpieren, da beide recht prominent
sind. Dennoch gestaltete sich das Ertasten der knöchernen Strukturen in höheren
Positionen, besonders zwischen 120° und 160°, als s chwierig. Dieses Problem trat
vor allem bei männlichen Teilnehmern mit ausgeprägter Rückenmuskulatur in
diesem Bereich auf. Bei stark übergewichtigen Personen waren die knöchernen
Strukturen nur sehr ungenau palpierbar, sodass in diesen Bereichen die
Messgenauigkeit sinkt.
64
Wir ermittelten bei unseren Probanden zusätzlich den BMI. Es zeigte sich, dass bei
einem BMI von > 30 die Messungenauigkeit deutlich abnimmt. Es ergeben sich aus
den Messwerten, wie etwa in Abb. 42 und Abb. 43 dargestellt, Kurvenverläufe mit oft
sprunghaften Veränderungen, die mit größter Wahrscheinlichkeit nicht dem wahren
Verlauf des scapulohumeralen Rhythmus entsprechen.
Abb. 41: Beispiel eines männlichen Probanden mit einem BMI von 33,87 (Proband 20 links).
65
Abb. 42: Beispiel eines männlichen Probanden mit einem BMI von 35,06 (Proband 13 rechts).
In diesen Fällen kann durch Übung und mehrfache Wiederholung die Treffsicherheit
der getasteten anatomischen Strukturen erhöht werden. Die Auswertung nahm eine
halbe Stunde pro Proband in Anspruch, da mehrere Bearbeitungsschritte notwendig
waren. Bei einigen Personen war es schwierig, die eingezeichneten bzw.
aufgeklebten Punkte auf den Fotos zu erkennen, so etwa bei extremer
Körperbehaarung und bei großen Tätowierungen im Bereich der Scapula. In solchen
Fällen müssen bei der Markierung der Punkte besondere, den jeweils
vorherrschenden Bedingungen gerecht werdende Vorgehensweisen überlegt
werden.
66
5 Diskussion In der vorliegenden Studie wurde mithilfe einer palpatorisch-photogrammetrischen
Messmethode [25] der scapulohumerale Rhythmus von 101 Probanden gemessen.
Wir verwendeten diese Methode, da sie einen Fehler ausschließt oder zumindest
begrenzt, der sich bei anderen Messsystemen durch die Verschiebung der Haut
ergibt – und besonders im Bereich der endgradigen Bewegung die Ergebnisse
verfälscht. Diese Ungenauigkeit ist der Grund, warum die inzwischen schon
mehrfach in Studien verwendeten Trackingsysteme [15-18, 42, 50, 51, 56-58] nur
bis 120° Armabduktion eine verlässliche Validität [ 18], [56] aufweisen. Bei höheren
Werten sinkt die Messgenauigkeit aufgrund dieses methodischen Fehlers deutlich,
wie in einer Validierungsstudie von Karduna et al. [18] gezeigt wurde.
Wir wollten gezielt auch in der maximalen Armelevation bis zu 180° messen, da in
diesen endgradigen Bewegungen, z. B. bei Überkopfarbeiten oder sportspezifischen
Überkopfbewegungsmustern (Wurfbewegungen), häufig Schmerzsymptome
auftreten. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass die Scapula ein wichtiges
Bindeglied für die Kraftübertragung vom Rumpf auf den Arm - und umgekehrt -
darstellt. Hierbei spielt die Zentrierung des Humeruskopfes und das dafür nötige
koordinierte Zusammenspiel der umgebenden Muskulatur eine entscheidende Rolle.
Jedoch traten auch bei uns Messungenauigkeiten in höheren Armabduktionswinkeln
auf.
Darüber hinaus erwies sich die Methode als kostengünstig, sie birgt keine
gesundheitlichen Gefahren für die Probanden und lässt sich mit relativ geringem
Aufwand realisieren. So war es möglich, eine große Anzahl an Personen in die
Studie einzuschliessen.
Die in der Literatur angegebenen Werte für den scapulohumeralen Rhythmus, der
das anteilige Verhältnis zwischen glenohumeraler und scapulothorakaler Bewegung
während der Armabduktion beschreibt, liegen zwischen 1,5 : 1 bis 4,5 : 1 [14, 16, 18,
19, 21, 41, 52, 55]. Schöttger - Königer et al. [56] bestimmten mithilfe eines
elektromagnetischen Trackingsystems ein Verhältnis von 1,8 : 1, jedoch nur bis 120°
aktiver Elevation. Die Messungen erfolgten bei jungen schultergesunden Probanden
(im Durchschnitt 27 Jahre).
Inman et al. [14, 45] sprechen von einem Verhältnis von 2 : 1 zwischen 30° und 170°
Armelevation im Rahmen einer Untersuchung mittels Röntgenaufnahmen bzw.
„bone-pins“ in der Scapula. Eine Altersangabe liegt bei dieser Studie nicht vor.
67
Wir ermittelten mit der palpatorisch-photogrammetrischen Messmethode über den
gesamten Bewegungsweg der Armabduktion ein durchschnittliches Verhältnis von
1,63 : 1. Dieses Ergebnis liegt eher im unteren Bereich der in der Literatur
genannten Werte und zeigt so einen scapulohumeralen Rhythmus mit einem
gegenüber diesen veröffentlichten Befunden kleineren glenohumeralen Anteil. Wir
bezogen bei unseren Messungen auch endgradige Schulterbewegungen mit ein,
was möglicherweise dieses Ergebnis erklärt: Um die maximale Elevation zu
erreichen muß die Scapula in höheren Armabduktionswinkeln verhältnismäßig mehr
rotieren. Diese endgradige Rotation wird bei Messungen bis 120° Armabduktion
nicht erfasst, wodurch sich der scapulohumerale Rhythmus mit größerer
glenohumeraler Komponente darstellt.
Außerdem könnte der niedrige Altersdurchschnitt unserer Probanden von 28,1
Jahren das scapulohumerale Verhältnis beeinflussen. Bereits Talkhani et al. [21]
gaben in ihrer Studie Hinweise auf eine kleinere scapulothorakale Komponente des
scapulohumeralen Rhythmus bei jüngeren Probanden. Die Autoren begründen diese
Tatsache mit einer besseren Beweglichkeit der Wirbelsäule und des
Kapselbandapparates.
.
5.1 Einstellphase
In der Literatur wird die Einstell- bzw. Anpassungsbewegung der Scapula („setting
phase“) je nach Autor während der ersten 30° [1, 14 ] bzw. während der ersten 60°
Abduktion [45, 60] gesehen. Unser Ergebnis liegt mit 0° bis 34° ebenfalls in dem
angegebenen Bereich. Wir beobachteten unterschiedliche Muster der Einstellphase:
das Schulterblatt bleibt fix, es dreht sich nach lateral beziehungsweise medial auf
dem Thorax oder es vollführt leicht oszillierende Bewegungen. Diese Anfangsphase
ist sehr inhomogen und individuell sehr unterschiedlich. Ähnliche Beobachtungen
wurden auch schon von Inman et al. [45] beschrieben. Insgesamt bewegt sich die
Scapula mit im Mittel 3° jedoch nur wenig.
Borsa [24] beschreibt eine anfängliche Abwärtsrotation der Scapula um
durchschnittlich 5° während der ersten 30° glenohum eraler Abduktion. Auch wir
fanden häufig zu Beginn der Armbewegung dieses Phänomen. Diese paradoxe
Scapulabewegung lässt sich möglicherweise dadurch erklären, das das Anheben
des Arms ein Drehmoment auf das Schulterblatt bewirkt, wodurch dieses abwärts
rotiert. Dies könnte gleichzeitig als Vordehnung für die Muskulatur wirken, die die
68
Scapula später aufwärts rotiert. Da andere Probanden diese anfängliche paradoxe
Abwärtsrotation des Schulterblattes zeigen sondern sofort eine Aufwärtsbewegung,
scheint dieser Mechanismus biomechanisch nicht zwingend nötig zu sein. Ein
individuell unterschiedlich schnelles Ansprechen der Muskulatur auf Belastungsreize
kann ebenfalls ein Grund für das variable Rotationsverhalten gerade in der
Anfangsphase der Bewegung sein.
Graichen et al. [10, 22] zeigten in mehreren Studien, dass sich durch
unterschiedliche Muskelaktivität die Stellung der Scapula und daraus resultierend
die der Cavitas glenoidales ändert. Auch die Größe des subacromialen Raumes wird
dadurch beeinflusst. Mandalidis et al. [19] beschreiben hingegen keine
Einstellphase, sondern sehen eine sofortige Mitbewegung der Scapula bei der
Armabduktion.
Durch die Darstellung eines einzigen, mittleren scapulohumeralen Rhythmus über
den gesamten Bewegungsweg geht ein großer Teil an Information verloren, da
einzelne Bewegungssequenzen in der Gesamtdarstellung keine Beachtung finden.
So sieht man nicht, wie sich die Komponenten in den einzelnen Phasen verhalten,
wann der PudESrot einsetzt oder inwieweit sich auf dem Bewegungsweg einzelne
„Ausreißerwerte“ zeigen. Deshalb ermittelten wir den scapulohumeralen Rhythmus
zusätzlich für die Einstellphase und die Hauptphase um die einzelnen Abschnitte
besser analysieren zu können.
Für die Einstellphase erhielten wir im Mittel ein Verhältnis von 6,42 : 1, was in etwa
den Ergebnissen einer Studie von Doody et al. [62] entspricht, der ein Verhältnis von
7 : 1 ermittelte. Jobe et al. [63] beschrieben ein Verhältnis von 4 : 1. Diese Werte
belegen, dass die Hauptbewegung in dieser Anfangsphase im Glenohumeralgelenk
stattfindet und nur ein geringer Anteil auf die Schulterblattkomponente entfällt.
Die Ermittlung des scapulohumeralen Rhythmus in der Einstellphase ist nur in
manchen Fällen sinnvoll, da diese individuell stark variiert und unterschiedlich viele,
teilweise sogar nur ein einziger Wert, in die Berechnung miteinbezogen werden
konnten. Als „Normwert“ kann dieses ermittelte Verhältnis nicht gewertet werden,
jedoch lässt sich so gut die Verteilung der Komponenten und deren Wichtigkeit
während der Einstellphase erkennen.
69
5.2 Punkt des Einsatzes der Scapularotation (PudESr ot)
Unsere Ergebnisse zeigen, dass sich die Scapula, bis auf kleine
Einstellbewegungen zu Beginn, im Mittel erst ab 34° deutlicher mitbewegt. Durch die
hohe Standardabweichung von 19,6° wird allerdings d ie große individuelle
Streubreite sichtbar.
Hinweise für eine große Individualität gibt es bereits in der Literatur. Einige Autoren
sehen die Mitbewegung des Schulterblattes schon in der Initialphase der
Armelevation [26], was wir zum Teil auch bei unseren Probanden beobachten
konnten. Andere Untersucher erkennen erst ab ca. 60° Abduktion des Armes eine
tatsächliche Scapularotation [32, 35]. Der von uns beobachtete späteste deutliche
Einsatz der Scapularotation fand bei 99° Armabdukti on statt.
Die Scapula selbst ist am PudESrot im Mittel um 2,2° abwärts rotiert. Dabei
variierten die Winkelwerte jedoch von -17° bis 15°. Bei der Berechnung bezogen wir
uns auf die vorausgegangene Bestimmung des Verhältnisses Margo medialis zu
Spina scapulae. Unsere Ergebnisse lassen sich nur schwer mit denen der Literatur
vergleichen, da dort möglicherweise andere Messgrundlagen Verwendung fanden,
die aber nicht weiter beschrieben wurden. Mandalidis et al. [19] beispielsweise
beschreiben eine in Ruhe abwärtsrotierte Scapula von im Mittel von 2,4°, die jedoch
beim einzelnen Individuum von -13° bis 17,4° variie rten. Wenn auch die Werte aus
unserer Studie damit nicht direkt vergleichbar sind, lässt sich dennoch auch aus
diesen Ergebnissen die große individuelle Streuung der Werte erkennen.
Im intraindividuellen Seitenvergleich ergab sich rechnerisch eine signifikant frühere
Mitbewegung der rechten Schulterblätter. Jedoch sollte in Frage gestellt werden, ob
diese 5,1° Unterschied funktionell bedeutsam sind. Auch die Rotationswinkel der
Scapula am PudESrot zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen links und
rechts, was ebenfalls nur bedingt verwertbar ist, da insgesamt eine breite
individuelle Streuung vorliegt. Im Mittel zeigt sich innerhalb eines Probanden nur
eine geringe Seitendifferenz des Scapularotationsmusters. Im Einzelfall differierten
die Werte und das Scapularotationsmuster jedoch erheblich. Möglicherweise spielen
hierbei unterschiedliche Tonusverhältnisse der Muskulatur eine Rolle oder aktuelle
Schmerzzustände im Bereich der Schulter.
70
Eine geringe Scapulabewegung könnte ein Hinweis auf eine verminderte
Muskelaktivität der Scapularotatoren sein. Die verbliebene Aufwärtsrotation des
Schulterblattes wäre somit weniger als gezielte Aktivierung zu sehen, sondern als
passive Mitbewegung durch ligamentäre Strukturen. Durch eine verminderte
Rotationsfähigkeit der Scapula müsste es zu einem verfrühten Einsatz der
gleonohumeralen Komponente kommen, sodass auch die endgradige
glenohumerale Bewegung frühzeitig erreicht ist. Studien [40, 64] zeigen außerdem,
dass eine Schwäche insbesondere der aufwärtsrotierenden Muskulatur eine
Impingement Symptomatik verursachen können. Diese fungiert zusätzlich als
Humeruskopf kaudalisierende und zentrierende Muskulatur, sodass es durch eine
Schwäche zu einem Überwiegen der Innenrotatoren und einem Hochstand des
Humeruskopfes kommt.
5.2.1 Geschlechterverteilung
Man könnte annehmen, dass Frauen durch ihr meist schwächeres Bindegewebe
und die daraus resultierende größere Beweglichkeit der Gelenke auch einen
größeren Bewegungsumfang des Schultergürtels aufweisen. Freedman und Munro
[50] wiesen in einer Studie nach, dass Frauen im Allgemeinen beweglicher sind, was
sich in einer maximalen Armelevation von bis zu 180° zeigte. Auch die bei Männern
insgesamt stärker ausgeprägte Muskulatur ließe vermuten, dass der erhöhte
Muskeltonus die Scapula fester am Thorax hält und somit weniger Verschiebung
zulässt.
Unsere Daten zeigten höhere Werte der PudESrot (links 37,5°, rechts 32,4°) bei den
weiblichen Probanden, was bedeutet dass sich deren Schulterblätter bei der
Armabduktion zeitlich später mitbewegen als die der männlichen Probanden (links
35,3°, rechts 30,3°). Die Streuung der Messungen wa r bei beiden Geschlechtern
groß, wobei auch hier die Frauen höhere Maximalwerte der PudESrot zeigten
(Maximum Männer: 77°, Frauen: 99°). Als statistisch signifikant zeigten sich diese
Unterschiede jedoch nicht.
5.2.2 Händigkeit
In einer Studie verglichen Scibek et al. [65] die dominante mit der nicht-dominanten
Seite im Hinblick auf die Scapulakinematik und die Glenohumeralbewegung. Hierbei
71
ergab sich eine mittlere Scapularotation von 32,2° (+/-5,6°) für die dominante und
31.8° (± 5.8°) für die nichtdominante Seite, wobei sich für diesen Unterschied keine
statistische Signifikanz ergab. In einer Studie von Crosbie et al. [66] mittels eines
Trackingsystems werden die größere Werte auf der nichtdominanten Seite
beschrieben.
Aufgrund dieser Studien und dem bei uns beobachteten signifikant früheren
Einsetzten der PudESrot der rechten Körperseite, vermuteten wir zunächst, dass
diese mit der Händigkeit zusammenhängt. Eine mögliche Erklärung für die frühere
Mitbewegung der Scapula auf der dominanten Seite wäre ein schnelleres
Anspringen und eine bessere Koordination der Muskulatur, da dieser Arm häufiger
gebraucht wird.
Aufgrund der Hypothese teilten wir unsere Probanden hinsichtlich dieses Kriteriums
in zwei Gruppen auf, wobei die Versuchsgruppe der Linkshänder nur 8 Personen
umfasste. In beiden Gruppen zeigte sich ein größerer PudESrot der linken Seite. 37°
bei den Rechtshändern (Standardabweichung 19,2°), s owie 30,4° bei den
Linkshändern (Standardabweichung 12,8°). Für die re chte Seite zeigten die
Rechtshänder einen mittleren PudESrot von 31,7° (St andardabweichung 20,3°)
sowie die Linkshänder einen solchen von 27,9° (Stan dardabweichung 18,2°).
Die Größenordnung der Ergebnisse deckt sich in etwa mit den oben angeführten
Werten der anderen Studien, außerdem zeigt die größere Gruppe der Rechtshänder
ebenfalls die höheren Werte auf der nichtdominanten Seite.
5.3 Hauptphase
Anders als in der Einstellphase sind die scapulothorakalen und glenohumeralen
Anteile des scapulohumeralen Rhythmus in der Hauptphase beinahe gleich groß, es
ergibt sich hier ein Verhältnis von 1,2 : 1. Hier verläuft die Bewegung
näherungsweise linear mit einer Steigung von 0,45 und geringer
Standardabweichung (links 0,08°). Es zeigen sich au ch nur geringfügige
Unterschiede im Vergleich zwischen den Körperseiten, den Geschlechtern oder der
Händigkeit. Vergleichbare Ergebnisse waren hierzu in der Literatur nicht zu finden.
72
5.4 Maximalwerte
Die maximale Armabduktion aller Probanden betrug durchschnittlich 156,6°
(Standardabweichung 8°), wobei die Werte von 135° b is 175° schwankten. Dieses
Ergebnis entspricht weitgehend dem von Mandalidis et al. [19] die eine maximale
Abduktion von 162,4 (+/- 6,6°) angeben. Dabei varii erten deren Werte zwischen
142° und 175, 7°.
Die anteilige Scapularotation beträgt bei unserer Studie 57,5° (Standardabweichung
8,5°), mit Schwankungen von 36° bis 80°. Mandalidis et al. [19] beschrieben mit
einer radiografischen Methode Werte von 61.4° (+/- 5,2°). Andere Studien zeigen
eine Rotation zwischen 28° und 40° bei submaximaler Armabduktion von 0° bis
140°. Dabei variieren Untersuchungsmethoden und Abl äufe, das Alter und der
Krankheitsstatus der Probanden deutlich, was Vergleiche schwierig macht [24, 42,
58].
Wir untersuchten nur schultergesunde Probanden, für die das Einnehmen der
maximalen Armelevation gut möglich war. Für Patienten mit schmerzhaften
Schultererkrankungen würden diese Armpositionen jedoch sehr wahrscheinlich ein
Problem darstellen.
5.5 Fehlerquellen und Einschränkungen
Wegen des Problems der Hautverschiebung über der Scapula hielten wir die
erneute Palpation der knöchernen Strukturen in jeder neu eingenommenen
Armposition für sinnvoll, allerdings gestaltete sich das Ertasten der knöchernen
Strukturen zwischen 120° und 160° besonders bei aus geprägter Rückenmuskulatur
und Adipositas teilweise schwierig. Bei einem BMI >30 war die Palpation nicht mehr
sicher möglich. Somit brachte unsere Methode hinsichtlich dieser Fehlerquelle nicht
den gewünschten Vorteil gegenüber den Trackingsystemen
In einigen Grafen zeigten sich einzelne „Ausreißerwerte“. Aus den ermittelten Daten
lässt sich nicht mit Sicherheit herauslesen, ob dies Messfehler oder individuelle
Bewegungseigenschaften des Probanden sind. Dennoch ist es durch den ansonsten
meist harmonischen Kurvenverlauf plausibel, dass der dargestellte eher „glatte
Bewegungsweg“ stimmt, sodass bei einzelnen „Ausreißerwerten“ am ehesten von
einem Messfehler des Untersuchers und einer Nichtwiederholbarkeit dieses Wertes
ausgegangen werden kann.
73
Bei durchgehend sprunghaften Kurvenverläufen kann hingegen ein inhomogenes
Bewegungsverhalten der Scapula nicht ausgeschlossen werden.
Die Erfahrung und Routine des Untersuchers spielen für die Zuverlässigkeit der
ermittelten Bewegungskurven sicher ebenfalls eine große Rolle, weshalb wir zu
Beginn der Studie entsprechende Probemessungen durchführten. In den
Vorversuchen zeigten sich relevante Unterschiede in den Ergebnissen beider
Untersucher untereinander, sowie innerhalb eines Untersuchers bei Messungen am
gleichen Probanden. Letzteres kann sowohl durch den Untersucher selbst aber auch
durch die Versuchsperson bedingt sein, da diese bei wiederholter Messung nicht die
exakt dieselbe Armposition einnehmen wird. So entstehen selbst bei genauer
Palpation Unterschiede in den Messergebnissen. Die Zuverlässigkeit der Methode
lässt sich durch eine Wiederholungsmessung also nicht sicher bestimmen.
Zahlreiche kontinuierliche Ergebnisgrafen (s. Anlage) sprechen jedoch für deren
Reliabilität.
Die angewendete Methode [25] misst zwar den Verlauf der Armbewegung in relativ
kleinen Intervallen, doch ist der Arm im Moment der Messung in einer statischen
Position. Diese ist Voraussetzung für die ständige palpatorische Kontrolle und die
Anfertigung der Fotos, nimmt aber einen Teil der Funktionalität, was ein Nachteil
gegenüber den Trackingsystemen darstellt. Obwohl versucht wurde, die Intervalle im
Vergleich zu anderen Studien möglichst klein zu halten, ist es dennoch keine
kontinuierliche Messung. Da nur einzelne Punkte erfasst werden, können
Informationen die zwischen zwei Messpunkten liegen, verloren gehen. Außerdem
misst die Methode nur die Rotation in einer ausgewählten Ebene, die allerdings als
Hauptkomponente der Gesamtbewegung betrachtet werden kann.
Die Bestimmung der PudESrot erfolgte visuell. Die Idee, stattdessen ein geeignetes
mathematisches Verfahren zu entwickeln, erwies sich durch den inhomogenen
Verlauf der Grafen als schwierig. Die visuelle Festlegung des PudESrot mit Hilfe der
Grafiken war meist gut möglich und führte bei unabhängiger Auswertung durch
mehrere Personen meist zum gleichen Ergebnis. Trotzdem ergibt sich hier ein
subjektiver Einflussfaktor. Eine Festlegung von objektiven Kriterien als Ergebnis
einer mathematischen Kurvenanalyse, die allgemeine Anerkennung finden kann,
steht in diesem Zusammenhang noch aus.
74
5.6 Einflussfaktoren
Es hat sich gezeigt, dass der scapulohumerale Rhythmus durch verschiedene
Einflüsse veränderbar ist. So untersuchten McQuade et al. [16] mithilfe eines
Trackingsystems dessen Abhängigkeit von unterschiedlicher Muskelaktivität unter
den Versuchsbedingungen passive Armabduktion, aktive Armabduktion nur mit dem
Eigengewicht des Arms und aktive Armabduktion gegen maximalen Widerstand.
Dabei ergab sich bei passiver Bewegung ein Verhältnis von 7,9:1 zu Beginn, bis
2,1:1 gegen Ende der Abduktion von maximal 150°. De r scapulohumerale Rhythmus
bei aktiver Bewegung gegen das Armgewicht zeigte in der Anfangsphase Werte
von 3,1:1 bis 4,3:1. Gegen maximalen Widerstand ergaben sich im Verlauf der
Armabduktion ansteigende Werte von 1,9:1 bis 4,5:1. Diese Ergebnisse machen
deutlich, dass der scapulohumerale Rhythmus je nach Größe der
Muskelanspannung variiert und sich im Laufe der Abduktionsbewegung verändert.
Unser Ergebnis des scapulohumeralen Rhythmus entspricht in etwa den Angaben
von McQuade et al. bei passiver Armabduktion [16]. Dies lässt sich möglicherweise
dadurch erklären, dass der Proband zwar aktiv die Arme in die vorgegebene
Position brachte, dort aber durch die Holzstifte in der Wand Unterstützung hatte,
sodass ihm ein Teil des Armgewichtes abgenommen wurde. Zu Beginn fand die
größte Bewegung im Glenohumeralgelenk statt, wobei mit steigendem
Abduktionswinkel der Anteil der Scapularotation an Bedeutung gewann.
Price et al. [67] hingegen verglichen ebenfalls mithilfe eines elektromagnetischen
Trackingsystems die aktive und passive Armabduktion bei Schultergesunden, wobei
sich kein signifikanter Unterschied zeigte. Jedoch wurde hier nicht endgradig
getestet, sondern nur in einem Bereich von 10° bis 50°. Möglicherweise verhält sich
der scapulohumerale Rhythmus in diesem kleinen Bewegungsfenster annähernd
gleich – unabhängig davon, ob die Armbewegung aktiv oder passiv ausgeführt wird.
Tsai et al. [11] wiesen in ihrer Studie auf den Zusammenhang zwischen der
Ermüdung der Schulteraußenrotatoren und der daraus resultierenden Veränderung
der Scapulaposition hin. Um während der Messung eine Ermüdung der Muskulatur
zu verhindern, wurde in unserer Versuchsreihe der Proband nach vier
eingenommenen Positionen aufgefordert, die Arme zurück in die Ausgangsstellung
zu bringen. Weiterhin boten die fixe Wand und die Stuhlkonstruktion jederzeit die
75
Möglichkeit, exakt dieselbe Position wieder einzunehmen, so dass zwischen
sukzessiven Messungen geeignete Erholungspausen eingelegt werden konnten.
Eine Studie von Sugamoto et al. [68] zeigte den Einfluss der Geschwindigkeit der
die Armbewegung auf den scapulohumeralen Rhythmus. Zur Aufzeichnung wurden
ein Bildverstärker und ein hochauflösendes digitales Videosystem verwendet. Es
dominierte bei schnell ausgeführter Armbewegung zu Beginn (< 40°) die
glenohumerale Komponente, die im Verlauf der Abduktion kleiner wurde. Bei
langsamem Tempo hingegen zeigte sich anfangs eine verhältnismäßig große
Scapulakomponente, die sich im Verlauf der Abduktion weniger ausgeprägt
darstellte.
Besonders bei schneller Ausführung der Armbewegung, wie man sie beispielsweise
bei der Wurfbewegung benötigt, ist das koordinierte Zusammenspiel der beteiligten
Muskeln von besonderer Bedeutung. Ist diese exakt aufeinander abgestimmte
Koordination gestört, z.B. durch Verletzungen, Schonhaltung, operativen Eingriffe,
kann dies sekundär zu einer Impingement Symptomatik führen [64].
Der Einfluss der Geschwindigkeit lässt sich nur mithilfe einer kontinuierlichen
Messmethode aufzeichnen, sodass viele Studien, wie auch die mit unserer
palpatorisch-photogrammetrische Methode ausgeführten, diesen Einflussfaktor nicht
miteinbeziehen können.
Bei Betrachtung der in der Literatur angegebenen Ergebnisse im Vergleich mit
denen der vorliegenden Arbeit, zeigte sich, dass der scapulohumerale Rhythmus ein
Bild mit viel größerer Variationsbreite bietet als bisher angenommen. Wenn man die
Ergebnisse mittelt, bewegt sich das Verhältnis in dem in der Literatur agegebenen
Bereich. Jedoch wird eine solche Vereinfachung mit der damit verbundenen
erheblichen Informationsreduktion dem tatsächlichen Bild nicht gerecht, da sich der
scapulohumerale Rhythmus je nach Person, Muskelaktivität, Geschwindigkeit,
Armposition und aufgrund vieler anderer Einflußfaktoren verändert. Dies macht es
sehr schwer, ein beobachtetes scapulohumerales Verhältnis als physiologisch oder
pathologisch zu bewerten. Damit stellt sich natürlich unmittelbar die Frage, wie
sinnvoll überhaupt die Ermittlung eines allgemeinen scapulohumeralen Rhythmus
für die klinische Praxis sein kann. So müsste er im Einzelfall etwa für die passive
und aktive Armabduktion separat bestimmt werden, die Einflüsse von
Geschwindigkeit, Muskelermüdung, etc. müssten ebenfalls berücksichtigt werden.
76
So müssen auch die Angaben in der Literatur kritisch beurteilt werden, wenn die
anteilmäßige glenohumerale oder scapulothorakale Bewegung und deren
Winkelangaben bei verschiedenen bzw. unzureichend spezifizierten
Versuchsbedingungen beschrieben werden.
5.7 Ausblick
Klinische Beobachtungen postulieren einen Zusammenhang zwischen
Schulterinstabilität und skapulothorakaler Dysbalance. Jedoch zeigen auch gesunde
Probanden Asymmetrien in der skapulothorakalen Kinematik, sodass es dadurch
kaum möglich ist, allgemeingültige kausale Rückschlüsse zwischen
skapulothorakalen Dysbalancen und Schulterinstabilitäten zu ziehen. So kann eine
Person unterschiedlich große, von der Norm abweichende scapulohumerale
Rhythmen aufweisen, ohne dass Beschwerden oder eine Schulterpathologie
vorliegen [69]. Prospektive Studien werden benötigt, um herauszufinden, welche
Faktoren ursächlich für die Entwicklung pathologischer scapulothorakaler
Bewegungsmuster sind bzw. um diese überhaupt zu definieren.
Die Beurteilung des scapulohumeralen Rhythmus könnte aber als wichtiger
Verlaufsparameter im klinischen Alltag Anwendung finden. So kann dieser etwa prä-
und postoperativ bestimmt werden oder zur Erfolgskontrolle nach Mobilisation oder
Schulterkräftigungsübungen in der Physiotherapie herangezogen werden. Hierbei
sind jedoch validierte und vergleichbare Testverfahren nötig, um die glenohumerale
Bewegung und die Scapulakinematik zu bestimmen.
In diesem Zusammenhang stellt sich jedoch die Frage nach einem „physiologischen
Normwert“ des scapulohumeralen Rhythmus, die aufgrund der vielen
Einflussfaktoren, die bei der Messung berücksichtigt werden müssen und der
individuell sehr unterschiedlichen Ergebnisse schwierig zu beantworten ist. Am
sinnvollsten erscheint die Angabe eines Normbereichs für den scapulohumeralen
Rhythmus, den PudESrot und der darauffolgenden Steigung in der Hauptphase.
Hierbei müsste man jedoch Personen mit Werten am Rande dieses Bereichs über
längere Zeit weiter beobachten. Bergen diese „Extremwerte“ möglicherweise ein
Krankheitspotential zur Entstehung von Schulterbeschwerden? Steigt das
Krankheitsrisiko sobald sich die Werte außerhalb des Normkorridors befinden?
77
Werden „auffällige“ scapulohumerale Rhythmen langfristig symptomatisch? Könnte
man dann diesem Prozess entgegensteuern? Insgesamt müssen die individuelle
Bestimmung und die Aussagekraft des scapulohumeralen Rhythmus mit seinen
Komponenten jedoch kritisch bewertet werden.
Es bleibt abzuwarten, inwieweit die Bestimmung des scapulohumeralen Rhythmus
als Verlaufsparameter im klinischen Alltag Anwendung finden kann und welche
Ergebnisse zukünftige Bewegungsanalysen in der Zukunft bringen. In weiteren
Untersuchungen wäre herauszufinden inwieweit sich der scapulohumerale
Rhythmus altersbedingt verändert. Außerdem könnte von Interesse sein, welchen
Einfluss unterschiedliches Muskeltraining nimmt, beispielsweise am Wurfarm eines
Ballsportlers.
Bisher wurde nur vom „Schultergesunden“ gesprochen. Die täglichen Praxis bietet
jedoch Patienten mit Schultererkrankungen oder Fehlstellungen, die die Schulter
direkt bzw. deren benachbarten Gelenke betreffen, wie beispielsweise
Schulterinstabilität, Labrum-Defekte, eine ausgeprägte thorakale Kyphose oder
Störungen im AC-Gelenk, welche großen Einfluss auf den scapulohumeralen
Rhythmus haben [70]. Je nach Erkrankung ist dieser auf unterschiedliche Weise
verändert. Fayad et al. [71] verglichen Patienten mit Schultergelenksarthritis bzw.
„frozen shoulder“ mit gesunden Probanden und konnten zeigen, dass die
scapulothorakale Komponente der betroffenen Gruppe signifikant größer ist. Im
Gegensatz dazu war die glenohumerale Bewegung krankheitsbedingt vermindert,
was die Autoren als möglichen Kompensationsmechanismus interpretierten.
Andere Erkrankungen, wie beispielsweise die AC-Gelenksarthrose, weisen
tendenziell eher eine große scapulothorakale Komponente zu Beginn der Bewegung
auf, da zur Schmerzvermeidung das Acromion so spät wie möglich bewegt wird.
Auf diese Veränderungen der Scapualkinematik könnte in zukünftigen
Untersuchungen mithilfe dieser Untersuchungsmethode weiter eingegangen
werden.
6 Zusammenfassung Schultererkrankungen sind ein häufiges Beschwerdebild unserer Gesellschaft, deren
Ursache aufgrund der Komplexität des Schultergürtels oft nicht genau einzuordnen
78
ist. Der scapulohumerale Rhythmus ist in der Literatur vielfach untersucht und
dargestellt worden. Es existieren jedoch keine verlässlichen Normwerte, da die
experimentellen Befunde von vielen Faktoren, wie beispielsweise der Messmethode,
der Ausgangsstellung und der Muskelaktivität beeinflusst werden und individuell
stark variieren.
Ziel dieser Arbeit war es, unter Verwendung einer palpatorisch-
photogrammetrischen Methode nach Thösen [25] den scapulohumeralen Rhythmus
zu bestimmen und mit den Ergebnissen anderer Autoren zu vergleichen. Wir
verwendeten diese Technik, um den methodischen Fehler der Hautverschiebung
über der knöchernen Scapula zu vermeiden, der bei den in anderen Studien häufig
angewendeten Trackingsystemen auftritt.
Der erste Abschnitt der Arbeit geht auf die funktionelle Anatomie, die Biomechanik
und die Pathologie insbesondere des scapulohumeralen Rhythmus ein. Es werden
verschiedene Messmethoden dargestellt und deren Vor-und Nachteile aufgezeigt,
um sie mit der von uns verwendeten Methodik vergleichen zu können. Weiterhin
werden die wichtigsten Ergebnisse der bislang in der Literatur veröffentlichten
Studien zum scapukohumeralen Rhythmus vorgestellt. Der folgende Abschnitt
beschreibt unsere experimentellen Untersuchungen selbst. Nach einleitenden
Probemessungen erfolgte die eigentliche Messreihe an einer größeren
Probandenzahl. Hierfür wurden 101 schultergesunde Probanden (47 männliche, 54
weibliche Personen) untersucht.
Es zeigte sich, dass der scapulohumerale Rhythmus in der Einstellphase, im
Einsetzen der Scapularotation sowie im weiteren Verlauf in der Hauptphase
individuell sehr unterschiedliche Charakteristika aufweist.
In der Einstellphase, d.h. der Phase vor dem eigentlichen Einsetzen der
Scapularotation, zeigte die Scapula ein breites Variationsspektrum an Anpassungs-
und Einstellbewegungen. So begannen manche Schulterblätter sofort mit
Abduzieren des Armes zu rotieren, andere beteiligen sich im ersten Drittel der
Abduktion fast gar nicht an der Bewegung. Das von uns ermittelte Ergebnis liegt in
dem in der Literatur angegebenen Bereich [1, 14] [45, 60].
Auch für den deutlichen Beginn der Scapulamitbewegung bot sich ingesamt ein sehr
heterogenes Bild. Im Vergleich zwischen linken und rechten Schulterblatt innerhalb
eines Probanden zeigte sich häufig ein ähnliches Bewegungsmuster. Es fanden sich
aber oft auch deutliche Differenzen beim Vergleich der linken mit der rechten Seite
79
ein und derselben Person. Signifikante Unterschiede im Hinblick auf das Geschlecht
oder die Händigkeit einer Versuchsperson konnten nicht festgestellt werden.
Zur Darstellung der Messpunkte in der Hauptphase, die hier meist einem
näherungsweise linearen Verlauf folgten, wurde die Gleichung der jeweiligen
Regressionsgeraden aufgestellt und daraus zur Charakterisierung dieser
Bewegungsphase deren Steigung entnommen.
Der scapulohumerale Rhythmus von 2:1 ergab sich aus dem über die
Probandengruppe gemittelten Verhältnis des glenohumeralen Abduktionswinkels
zum korrespondierenden Winkel der Scapularotation. Dieses Ergebnis lag eher im
unteren Bereich der in der Literatur genannten Werte und zeigte so einen
scapulohumeralen Rhythmus mit einer relativ geringen glenohumeralen
Komponente. Dieses Ergebnis erklärt sich möglicherweise dadurch, dass wir bei
unseren Messungen auch endgradige Schulterbewegungen mit einbezogen, was in
nur wenigen anderen veröffentlichten Studien der Fall ist. Um die maximale
Elevation zu erreichen, muss die Scapula in höheren Armabduktionswinkeln
verhältnismäßig mehr rotieren.
Im letzten Abschnitt werden die Fehlerquellen, Einschränkungen der Methode und
mögliche äußere Einflussfaktoren diskutiert. Die Messmethodik kann den
methodischen Fehler der Hautverschiebung anderer Systeme weitgehend
vermeiden. Sie misst jedoch nur zweidimensional und nicht kontinuierlich, wenn
auch kleine Messintervalle verwendet wurden. Insgesamt eignet sich die Methode in
einer einfachen klinischen Studie zur Untersuchung einer großen Fallzahl. Dadurch
ließen sich die Ergebnisse gut mit denen der bereits publizierten Studien, die mit
anderen Methoden ausgeführt wurden, vergleichen.
Beim Vergleich der in der Literatur angegebenen Ergebnisse mit denen dieser
Arbeit, wurde deutlich, dass der scapulohumerale Rhythmus ein viel größeres
Variationsspektrum zeigt als bisher angenommen. Die Angabe eines Mittelwertes ist
dabei nur eine sehr grobe Beschreibung des tatsächlichen Verlaufs, bei der
individuelle Verlaufscharakteristika weitgehend unterdrückt werden. Der
scapulohumerale Rhythmus eines Individuums hängt im Detail von der Person, der
Muskelaktivität bei der Versuchsdurchführung (aktive bzw. passive Abduktion), der
Ermüdbarkeit der Schultermuskulatur, der Geschwindigkeit der Ausführung, der
Armposition und vieler anderer (auch unbekannter) Einflußfaktoren ab. Dies macht
es sehr schwer, ein beobachtetes scapulohumerales Verhältnis als unphysiologisch
80
oder pathologisch zu bewerten. Dies wirft die Frage auf, wie sinnvoll bzw. klinisch
bedeutsam überhaupt die Ermittlung eines scapulohumeralen Rhythmus sein kann.
Unter diesem Aspekt müssen auch die Angaben in der Literatur kritisch beurteilt
werden.
81
Literaturverzeichnis
[1] Walker PS. Human joints and their artificial replacements. Springfield: Thomas 1977:481-504.
[2] Wondracek A. Volksleiden Schulterschmerz -Kalkschulter, Sehnenrisse und Impingement. 4/2005, 20.07.2010 [cited 18.02.2008]; Available from: http://www.orthopress.de/pdf/inhalte/Schulterschmerz4_05.pdf
[3] Mayer KC. Periarthropathia humeroscapularis (PHS). Letztes Update am 02/20/2009 [cited 18.02.2008]; Available from: http://www.neuro24.de/show_glossar.php?id=1308
[4] Codman E. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. 1934 24.07.2008 [cited; Available from: http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=776§ion=609
[5] Neer CS. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:41-50.
[6] Payne LZA, D.W.; Craig, E.V. ; Warren R.F. Arthroscopic Treatment of Partial Rotator Cuff Tears in Young Athletes. Am J Sports Med 1997;25:299.
[7] Pfahler M, Gohlke FR, O.; Lichtenberg,S.; Loew,A. Hedtmann, Rickert. Ist die "Periarthritis humeroscapularis (PHS)" eine Berufskrankheit? Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004. 2004 20.02.2009;142(5):518-21.
[8] Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA. Three-dimensional scapular orientation and muscle activity at selected positions of humeral elevation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1996 Aug;24(2):57-65.
[9] Gohlke F, Janßen, E. Anatomie und Entwicklungsgeschichte. In: In.: Wirth JCZ, L., Gohlke, F., Hedtmann, A, ed. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. 1. Auflage ed. Stuttgart: Thieme Verlag 2002:35-43.
[10] Graichen H, Hinterwimmer S, von Eisenhart-Rothe R, Vogl T, Englmeier KH, Eckstein F. Effect of abducting and adducting muscle activity on glenohumeral translation, scapular kinematics and subacromial space width in vivo. Journal of biomechanics. 2005 Apr;38(4):755-60.
[11] Tsai NT, McClure PW, Karduna AR. Effects of muscle fatigue on 3-dimensional scapular kinematics. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2003 Jul;84(7):1000-5.
[12] Saha AK. Dynamic Stability of the Glenohumeral Joint. Acta orthop Scandinav 1971;42:491-505.
[13] Duplay. De la periairrhtrite scapulohumerale et des raideurs de l'epaule qui en sont la consecquence. 1872.
[14] Inman VT, Saunders M, Abbot LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg. 1948;26:1-30.
82
[15] Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR. Three-dimensional scapulothoracic motion during active and passive arm elevation. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 2005 Aug;20(7):700-9.
[16] McQuade KJ, Smidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1998 Feb;27(2):125-33.
[17] Dayanidhi S, Orlin M, Kozin S, Duff S, Karduna A. Scapular kinematics during humeral elevation in adults and children. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 2005 Jul;20(6):600-6.
[18] Karduna AR, McClure PW, Michener LA, Sennett B. Dynamic measurements of three-dimensional scapular kinematics: a validation study. Journal of biomechanical engineering. 2001 Apr;123(2):184-90.
[19] Mandalidis DG, Mc Glone BS, Quigley RF, McInerney D, O'Brien M. Digital fluoroscopic assessment of the scapulohumeral rhythm. Surg Radiol Anat. 1999;21(4):241-6.
[20] Talkhani IS, Kelly, C. P. Scapulothoracic rhythm in normal male volunteers. Biomedical sciences instrumentation. 1997;34:327-31.
[21] Talkhani IS, Kelly CP. Movement analysis of asymptomatic normal shoulders: a preliminary study. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al. 2001 Nov-Dec;10(6):580-4.
[22] Graichen H, Bonel H, Stammberger T, Englmeier KH, Reiser M, Eckstein F. [Effect of muscle activity on the 3-dimensional movement pattern of the shoulder. Study with open MRI]. Der Unfallchirurg. 2001 Apr;104(4):288-93.
[23] Barnett ND, Duncan RD, Johnson GR. The measurement of three dimensional scapulohumeral kinematics--a study of reliability. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 1999 May;14(4):287-90.
[24] Borsa PA, Timmons MK, Sauers EL. Scapular-Positioning Patterns During Humeral Elevation in Unimpaired Shoulders. J Athl Train. 2003 Mar;38(1):12-7.
[25] Thösen A. Entwicklung und erster experimenteller Einsatz einer palpatorisch-photogrammetrischen Methode zur Analyse des humeroscapulären Rhythmus [Dissertation]. Mainz: Fachbereich Medizin der Johannes Gutenberg-Universität, 2009.
[26] Rauber A, Leonhardt H. Bewegungsapparat. Anatomie des Menschen : Lehrbuch u Atlas / Rauber Hrsg von H Leonhardt ; 1. Stuttgart [u.a.]: Thieme 1987:337-55.
[27] Winkel D, Vleeming,A.; Meijer, O.G. Anatomie in Vivo für den Bewegungsapparat. In: Elsevier UF, ed. München 2004
[28] Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Rude J, Voll M, Wesker K. Prometheus : Lernatlas der Anatomie. Stuttgart [u.a.]: Thieme 2005:226 ff.
83
[29] Wülker N. Biomechanik der Schulter In: Wirth JCZ, L. Gohlke, F., Hedtmann, A, ed. Orthopädie und orthopädische Chirurgie - Schulter. München: Springer Verlag 2002:50-66.
[30] Putz R. Topographie und funktionelle Anatomie des Schultergürtels und des Schultergelenks. In: In.: Habermeyer P, ed. Schulterchirurgie. 3. Auflage ed. München [u.a.]: Urban & Fischer 2002:2-19.
[31] Brinckmann P, Frobin,W., Leivseth, G. Mechanische Aspekte der Schulter. Orthopädische Biomechanik. 1. Auflage ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2000:134-40.
[32] Kapandji IA. Funktionelle Anatomie der Gelenke : schematisierte und kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik / I. A. Kapandji. Übers. von Jürgen Koebke, Bd. 1. In: Kapandji IA, ed. Obere Extremität. 2., unveränd. Aufl ed. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag 1992:2-70.
[33] Brunner UH. Klinische Untersuchung der Schulter. In: Habermeyer P, ed. Schulterchirurgie 3., völlig neu bearb. und erw. Aufl ed. München [u.a.]: Urban & Fischer 2002:46-57.
[34] Hermann B, von Torklus, D. Schulter-Lexikon. Landsberg/Lech: ecomed 1995:300 ff.
[35] Kapandji IA, Koebke J. Obere Extremität. 2., unveränd. Aufl ed. Stuttgart: Enke 1992.
[36] Peterson Kendall F, Kendall MacCreary,E.,Geise Provance,P. Muskeln: Funktionen und Tests. München: Elsevier,Urban&FischerVerlag 2001:14-31.
[37] Hepp WRD, H.U. Orthopädisches Diagnostikum. 7. Auflage ed. Stuttgart, New York: Thieme Verlag 2004:100-16.
[38] Hüter-Becker A, Schewe, H., Heipertz, W. Physiotherapie. Taschenlehrbuch in 14 Bänden. In: Dölken M, ed. Orthopädie. 7. Auflage ed. Stuttgart, New York: Thieme Verlag 1998:138-323.
[39] Niethard FU, Pfeil, J. Orthopädie Duale Reihe. Stuttgart: Thieme Verlag 2005:395 - 415.
[40] Jobe FWK, R. S.;Giangarra, C. E. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev. 1989;18:963-75.
[41] Graichen H, Bonel H, Stammberger T, Englmeier KH, Reiser M, Eckstein F. Effect of muscle activity on the 3-dimensional movement pattern of the shoulder. Study with open MRI. Der Unfallchirurg. 2004 Apr;104(4):288-93.
[42] Ludewig PM, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Physical therapy. 2000 Mar;80(3):276-91.
84
[43] Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR. Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics. J Electromyogr Kinesiol. 2006 Jun;16(3):224-35.
[44] Kubalek-Schröder S. Funktionsanalyse. In: Kubalek-Schröder S, ,Dehler, F., ed. Funktionsabhängige Beschwerdebilder des Bewegungssystems: Brügger-Therapie nach dem Murnauer Konzept. Berlin: Springer Verlag 2004:101-71.
[45] Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations of the function of the shoulder joint. 1944. Clinical orthopaedics and related research. 1996 Sep(330):3-12.
[46] Habermeyer P. Schulterchirurgie. 3.Auflage ed. München und Jena: Urban&Fischer 2002:3-20.
[47] Habermeyer P. Schulterchirurgie 3., völlig neu bearb. und erw. Aufl ed. München [u.a.]: Urban & Fischer 2002.
[48] Netter FH. Netters Orthopädie. Stuttgart: Thieme 2001:94-122.
[49] Freedman L, Munro,R. Abduction of the arm in the scapular plane: scapular and glenohumeral movements. Departement of Anatomy 1966:48 ff.
[50] Winkel D. nichtoperative Orthopädie und Manualtherapie. In: Winkel/Vleeming/Fisher/Meijer/Vroege, ed. Teil2/1: Diagnostik der Extremitäten, allgemeiner Teil, obere Extremität. Stuttgart, Jena, New York: Gustav Fischer Verlag 1994:265 - 94.
[51] Borstad JD, Ludewig PM. Comparison of scapular kinematics between elevation and lowering of the arm in the scapular plane. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 2002 Nov-Dec;17(9-10):650-9.
[52] Graichen H HS, von Eisenhart-Rothe R, Vogl T, Englmeier KH, Eckstein F. Effect of abducting and adducting muscle activity on glenohumeral translation, scapular kinematics and subacromial space width in vivo
Journal of biomechanics 2005 Apr;38(4)::755-60.
[53] McQuade D, J., K., Smidt, G.L. Scapulothoracic muscle fatigue associated with alterations in scapulohumeral rhythm kinematics during maximum resistive shoulder elevation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1998;28:74-80.
[54] Bower K. the hydrogoniometer and asessment of gleno-humeral joint movement. the Australian Journal of Physiotherapy. 1982;28(4):12-7.
[55] Graichen H, Bonel H, Stammberger T, Englmeier KH, Reiser M, Eckstein F. Sex-specific differences of subacromial space width during abduction, with and without muscular activity, and correlation with anthropometric variables. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al. 2001 Mar-Apr;10(2):129-35.
85
[56] Schöttker-Königer T. Skapulakinematik bei atraumatischer Schulterinstabilität 3-D-Untersuchung mittels elektromagnetischer Sensoren. Manuelle Therapie 2007. 2007;11( ):168-76.
[57] McClure PW, Michener, L.A., Sennett, B.J., Karduna, A.R. direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. Journal of shoulder elbow surgery. 2001;10:269-77.
[58] Scibek JS, Carpenter, J.E., Hughes, R.E. rotator cuff tear pain and tear size and scapulohumeral rhythm. Journal of Athletic Training. 2009;44:148-59.
[59] Fung M, Kato S, Barrance PJ, Elias JJ, McFarland EG, Nobuhara K, et al. Scapular and clavicular kinematics during humeral elevation: a study with cadavers. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al. 2001 May-Jun;10(3):278-85.
[60] Laumann U. Elektromyographische und stereophotogrammetrische Untersuchungen zur Funktion des Schulter-Arm-Komplexes. In: In.: Refior HJ, Plitz, W., Jäger, M., Hackenbroch, M.H., ed. Biomechanik der gesunden und kranken Schulter. Stuttgart und New York: Thieme Verlag 1985.
[62] Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements during abduction in the scapular plane. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1970 Oct;51(10):595-604.
[63] Jobe F.W. MD, Brewster C.E. Rehabilitation of shoulder joint instabilities. Orthopedic Clin North America. 1987;18(3):473-82.
[64] Gokeler A, Lehmann,M., Knopf,E., Freiwald,J. Überlegungen zur Diagnostik und Rehabilitation des Schultergelenks bei Überkopfsportlern. Sportverletzung Sportschaden. 2003;17:15-20.
[65] Yoshizaki K, Hamada,J., Tamai, K.,Sahara,R., Fujiwara,T., Fujimoto, T. Analysis of the scapulohumeral rhythm and electromyography of the shoulder muscles during elevation and lowering: Comparison of dominant and nondominant shoulders 2009.
[66] Crosbie J, Kilbreath,SL., Hollmann,L., York,S. scapulohumeral rhythm and associated spinal motion. Clin Biomech 2008;23(2 (Febr)):184-92.
[67] Price C, Franklin,P.,Rodgers H., Curless,R., Johnson, G. active and passive scapulohumeral movement in healthy persons: a comparison. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2000;81(1):28-31.
[68] Sugamoto K, HArada, T., Machida,A., Inui,H., Miyamoto,T., Takeuchi,E., Yoshikawa,H., Ochi,T. scapulohumeral rhythm: relationship between motion velocity and rhythm. Clinical orthopaedics and related research. 2002;401(August):119-24.
[69] Gokeler A, Lehmann,M., Schmidt-Wiethoff, R. . Die Rolle der Skapula bei der instabilen Schulter. Arthroskopie. 2004;17:199-205.
[70] Forthomme B, Crielaard,JM.,Croisier,JL. scapula positioning in athlete's shoulder: particularities, clinical measurements and implications. Sports Medicine. 2008;38(5):369-86.
86
[71] Fayad F, Roby-Bramy,A., Yazbeck,C., Hanneton, S., Lefevre-Colau, MM, Gautheron,V., Poiraudeau,S., Revel,M. 3-dimensional scapular kinematics and scapulohumeral rhythm in patients with glenohumeral Osteoarthritis or frozen shoulder. Journal of biomechanical engineering. 2008;41(2):326-32.
87
7 Anhang
7.1 Dokumentationsbogen
ProbandenNr._______
Dokumentationsbogen zurSchulterblattbewegungsanalys e
Tag der Testung:
Name/Vorname:______________________________
Telefonnummer:______________________________
Geschlecht: männlich � weiblich �
Alter: >15 � 15-50 � >50 �
Größe: Sitzerhöhung: ohne � 10cm � 20cm � 30cm �
Gewicht: BMI:
Händigkeit: Rechtshänder Linkshänder
Trainingszustand: trainiert ( ≥ 3Std. Armbelastung) � untrainiert �
Tätigkeit/Hobby (+Intensität): _________________________________
________________________________________________________
Ausschlusskriterien: erfragt ja nein zum Test zugelassen: ja nein
Bemerkung:_________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ausschlusskriterien:
bekannte Schulterpathologie
akute Wirbelsäulenbeschwerden innerhalb der letzten 6 Monate mit
Bewegungseinschränkung und/oder notwendiger medikamentöser Therapie
Systemerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus,Kollagenosen)
Untersucher:__________________
88
7.2 Dokumentationsbogen der Armposition
Lochfolge der Wand
Links Rechts
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
89
7.3 Grafiken
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
Lebenslauf
Name: Nadja Maike Leyendecker
Wohnort: Schiersteiner Str. 11
65187 Wiesbaden
Geburtsdatum/-ort: 10.04.1979 in Pforzheim
Nationalität: deutsch
Schulbildung: 1985 – 1989 Weiherberg- Grundschule Pforzheim
1989 - 1995 Hebelgymnasium Pforzheim
1995 - 1998 Fritz-Erler-Wirtschaftsgymnasium Pforzheim
beendet mit der Allgemeinen Hochschulreife 1998
Berufsausbildung: 1998 - 2001 Ausbildung zur Physiotherapeutin an der
Universität Würzburg
Berufliche Tätigkeit: 2002 - 2004 Physiotherapeutin im Neurologischen
Rehazentrum Wiesbaden
Studium: April 2004 bis Mai 2010 Studium der Humanmedizin an
der Johannes-Gutenberg Universität in Mainz,
2. Staatsexamen Mai 2010
