Name, Vorname

Geb.datum

© Hausarztpraxis Wetzel 2009 – 2015 SET

Anamnesebogen BASIS V412 SET 1/11 Datum

Mit diesem Anamnesebogen werden persönliche Dinge von Ihnen erfragt, mit denen wir selbstverständ-lich sensibel umgehen und die in Ihrer Patientenakte sicher verwahrt werden. Sollten Sie Fragen nur im persönlichen Gespräch beantworten wollen, lassen Sie die Felder einfach offen. Neben diesem BASIS-Bogen stehen Ihnen bei Bedarf noch weitere Anamnesebögen zur Verfügung. Im Verlauf dieses Bogens werden Ihnen die entsprechenden Bögen vorgestellt. Bitte sprechen Sie uns an! Für Ihre Mitarbeit danken wir Ihnen!

Verwaltung Straße Telefon privat

PLZ Wohnort Telefon dienstlich

E-Mail Telefon mobil

Krankenkasse

Name des Hauptversicherten Geburtsdatum

zuletzt behandelnder Hausarzt

mitbehandelnde Fachärzte

Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?

Empfehlung Anzeige (wo)

Internet: ; wenn ja welche Arztsuche:

Wie ist Ihr erster Eindruck von der Praxis?

Vorsorgeuntersuchungen Auch wenn Sie aktuell keine Vorsorge-Untersuchung planen, füllen Sie bitte doch den Anamnesebogen VORSORGE aus. Er enthält wichtige Fragen zur Familienanamnese, zu persönlichen Risikofaktoren und zur körperlichen Aktivität!

VORSORGE (Seite 3)

Sozialanamnese Familienstand

Beruf erlernt

jetzige / letzte Tätigkeit als

Arbeitgeber

arbeitslos arbeitsunfähig krank geschrieben wegen

Minderung der Erwerbsfähigkeit MdE % Aufgrund welcher Erkrankung?

Grad der Behinderung GdB %

Buchstaben G aG andere:

Unfallrente Kriegsrente Altersrente Witwenrente Rentenantrag gestellt

Hilfsmittel Brille / Kontaktlinsen Hörgerät anderes:

Wenn Sie einen GdB angegeben haben oder weitere Hilfsmittel benutzen (z.B. Gehstock oder Rollator), füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen GER aus.

GER (Seite 4)

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Anamnesebogen BASIS V412 SET 2/11 Datum

Ernährung - Verdauung Ernährungsberatung und Ernährungstherapie stellen einen Tätigkeitsschwerpunkt in dieser Praxis dar. Bei diesbezüglichen Fragen oder Problemen füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen ERNÄHRUNG aus.

ERNÄHRUNG (Seite 5)

nur Frauen Periode regelmäßig unregelmäßig

Schwangerschaften Geburten (Anzahl Kinder)

Wechseljahre problemlos durchlaufen vorbei immer noch Beschwerden

Durchgemachte oder bestehende Erkrankungen?

Allergien oder Unverträglichkeiten?

Einzunehmende Medikamente oder Nahrungsergänzung Wenn Sie zu den 3 oben genannten Bereichen etwas mitteilen möchten, füllen Sie bitte den Anamnesebogen CHRONIK aus.

CHRONIK (Seite 6+7)

Aktuelle Beschwerden oder Schmerzen? Wenn Sie aktuell unter Beschwerden oder Schmerzen leiden, füllen Sie bitte den Anamnesebogen AKUT aus. AKUT (Seite 8)

Befunde - Befundanforderung Bei einem Hausarztwechsel oder bei der Anmeldung zur Ernährungstherapie ist die Zusammenschau der vorliegenden Befunde aller beteiligten Fachärzte erforderlich. Bitte füllen Sie daher den Anamnesebogen BEFUNDE aus.

BEFUNDE (Seite 9)

Allgemeinzustand Bei Veränderungen im Allgemeinbefinden füllen Sie bitte den Anamnesebogen AZ aus. AZ (Seite 10)

Impfstatus – Reisemedizinische Beratung Impfungen Impfausweis vorhanden Nein Ja (Hinweis: bitte bringen Sie alle vorhandenen Impfdokumente mit in die

Praxis, damit der Impfstatus überprüft werden kann)

Ein weiterer Tätigkeitsschwerpunkt liegt in der Beratung Reisender – sowohl vor der Abreise als auch nach der Rückkunft.

Erforderliche Impfungen werden soweit möglich als Kassenleistung durchgeführt – übrigens unabhängig ei-ner Reise!

Wenn Sie mittelfristig eine Reise planen, füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen REISE aus.

REISE (in der Praxis)

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Anamnesebogen VORSORGE V313 SET 3/11 Datum

Wurde bereits eine Gesundheitsuntersuchung nach den Richtlinien durchgeführt? Gesundheits-Checkup Zahnarzt-Vorsorge

Krebsvorsorge Hautkrebsscreening

vorbestehende Krankheiten

bei Ihnen bei Familienangehörigen (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder)

Bluthochdruck

Durchblutungsstörung am Herzen

arterielle Durchblutungsstörung

Diabetes mellitus

Fettstoffwechselstörungen

Nierenkrankheiten

Lungenkrankheiten

Hautkrebs malignes Melanom Basalzellkarzinom spinozelluläres Karzinom

Bluthochdruck

Durchblutungsstörung am Herzen

arterielle Durchblutungsstörung

Diabetes mellitus

Fettstoffwechselstörungen

Nierenkrankheiten

Lungenkrankheiten

Hautkrebs (malignes Melanom)

Übergewicht

einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 65. Lebensjahr

Darmkrebs

andere Krebserkrankungen

Nervenkrankheiten / Anfallsleiden

andere Krankheiten oder Merkmale:

persönliche Risikofaktoren

Nikotin

Über insgesamt wie viele Jahre rauchten Sie bislang? Und wie viel im Tagesdurchschnitt?

Alkohol ; Was bevorzugen Sie? Bier Wein / Sekt Spirituosen

andere Drogen ; Was alles?

körperliche Aktivität

Welche körperlichen Aktivitäten führen Sie täglich aus? zu Fuß zur Arbeit mit dem Fahrrad zur Arbeit Hausarbeit

anderes:

Treiben Sie Sport?

Was?

Stuhlgang - Wasserlassen

Abgang von Blut oder Schleim mit dem Stuhl nein ja

Neu aufgetretene Unregelmäßigkeiten im Stuhlgang nein ja

Beschwerden beim Wasserlassen nein ja

bräunlich oder rötlich gefäbter Urin nein ja

bei einem „JA“ bitte erläutern:

Haut

Sind Ihnen in letzter Zeit Veränderungen an der Haut (wie Wachstum, Verfärbung oder Blutung) eines Pigmentfleckens oder Knotens aufge-fallen? nein ja

bei einem „JA“ bitte erläutern:

Hatten Sie viele Sonnenbrände im Laufe Ihres Lebens? nein ja

HINWEIS: beim Hautkrebsscreening wird die gesamte Haut vom Kopf (auch unter den Haaren) bis zu den Zehen inklusive aller sichtbaren Schleimhäute beurteilt. Es ist vorteilhaft, die Haut zuvor gereinigt zu haben und auf Cremes oder Nagellack zu verzichten. Auch sollte die Kleidung so gewählt werden, dass Sie sich leicht aus- und wieder anziehen können.

Ich wünsche zusätzlich eine Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie der Haut) – Kosten ca. 17 € mit Fotodokumentation – Kosten zusätzlich ca. 45 €

Bensheim, den Unterschrift

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Anamnesebogen GER V412 SET 4/11 Datum

Dieser Bogen hilft uns, Ihr persönliches Umfeld besser einzuschätzen und gegebenen-falls frühzeitig einen Hilfebedarf zu erkennen. Wohnsituation Haus Wohnung

Eigentum Miete

Seniorenwohnanlage

Pflegeheim

EG OG

Aufzug

Stufen innerhalb der Wohnung

Stufen aus der Wohnung nach draußen

keine Stufen zu überwinden

soziale Einbin-dung

nahe Verwandte leben im Haus leben im Ort leben in der Nähe leben weit weg

Freunde oder Nachbarn

keine Angehörigen

Versorgung einkaufen

putzen

waschen / essen

selbständig ambulanter Dienst private Pflege Kinder / Angehörige

selbständig ambulanter Dienst private Pflege Kinder / Angehörige

selbständig ambulanter Dienst private Pflege Kinder / Angehörige

Putzhilfe Hausnotruf Essen auf Rädern

Pflegeeinstufung

vorhandene Hilfsmittel

Gehstock

Unterarm-Gehstützen

Gehbock

Deltarad

Rollator

Rollstuhl

Toilettenstuhl

Toilettensitzerhöhung

Badewannenlift

Duschhocker

Pflegebett

Anti-Dekubitus-Matratze

Wechseldruckmatratze

Treppenlift

nachträglich eingebauter Aufzug / Hebebühne

Patienten-vorsorge

Patientenverfügung erstellt

Vorsorgevollmacht erstellt

Betreuungsverfügung erstellt

rechtlicher Betreuer bestellt (bitte Name und Telefon)

Mobilität selbständig

mit Begleitung

Ernährung (spezielle Hinweise auf Mangelernährung?) Wie viel trinken Sie normalerweise durchschnittlich pro Tag? Liter/Tag

Ist der Appetit gut? Bestehen Abneigungen gegen spezielle Speisen? Hat sich die Portionsgröße verändert?

Ernährungsberatung und Ernährungstherapie stellen einen Tätigkeitsschwerpunkt in dieser Praxis dar. Bei diesbezüglichen Fragen oder Problemen füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen ERNÄHRUNG aus.

ERNÄHRUNG (Seite 5)

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Anamnesebogen ERNÄHRUNG V412 SET 5/11 Datum

Gewichtsentwicklung / bisherige Diäten (Erfolge, woran gescheitert)

Maximalgewicht (kg) wann Wunschgewicht (kg)

Beruf

sonstige Tätigkeiten

Sport

wer führt den Haushalt?

wer kauft ein?

wer kocht?

wo wird gegessen?

Nebentätigkeiten beim Essen

problematische Situatio-nen beim Essen

Essen am Wochenende

Mahlzeitenverteilung

Appetit / Gelüste / Sätti-gung

Vorlieben / Süßigkeiten

Unverträglichkeiten / Abneigungen

Verdauungsstörungen

Familie (Gewicht, Diabe-tes, Blutfette)

Medikamente

Nikotin

Alkohol

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Anamnesebogen CHRONIK V313 SET 6/11 Datum

Haben oder hatten Sie schon eine der folgenden Erkrankungen? Augen Grüner Star (Glaukom) Makuladegeneration

Schilddrüse Knoten Vergrößerung

Gehirn Schlaganfall vorübergehende Lähmungen Epilepsie

nervöse Beschwerden, Nervenzusammenbruch

Herz Bluthochdruck Herzinfarkt Herzfehler

Gefäße Arterielle Durchblutungsstörung

Krampfadem Thrombose offene Beine

Lunge Asthma COPD Chronische Bronchitis Tbc

Magen - Darm Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür

Leber Gelbsucht Gallensteine

Bauchspeicheldrüse Entzündung

Darm Divertikel chronisch-entzündliche Darmerkrankung

Prostata gutartige Vergrößerung

Stoffwechsel Diabetes Cholesterin Harnsäure

Gelenke und Wirbelsäule Arthrose Rheuma Gelenkersatz:

Infektionskrankheiten HIV Hepatitis Malaria

Krebserkrankungen

psychiatrische Erkran-kungen

andere Krankheiten

Unfälle, Verwundungen, Operationen (was und wann?)

Bluttransfusionen oder Blutderivate erhalten? Nein Ja:

Krankenhausaufenthalte oder Kuren in den letzten 3 Jahren (weshalb und wo?)

Narben Hierbei kommt es nicht auf die Größe, sondern die Lage der Narben an. Bitte geben Sie alle, nicht nur Operationsnar-ben an. Wo befinden sich diese?

Haben Sie eine der folgenden Allergien oder Unverträglichkeiten? gegen Pflaster gegen Antibiotika:

gegen Jod / Kontrastmittel gegen andere Medikamente:

gegen Pollen (Heuschnupfen) gegen Nahrungsmittel:

gegen Tierhaare gegen Hausstaubmilben gegen Metalle (z.B. Nickel)

gegen anderes:

mit Asthma Anaphylaxie?

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Anamnesebogen CHRONIK V313 SET 7/11 Datum

Sind Sie in einem Krankheitsprogramm der Krankenkasse eingeschrieben? Nein Diabetes mellitus Typ 2 KHK COPD Asthma

Sind Sie wegen einer der oben genannten Erkrankungen in regelmäßiger Behandlung?

Nein Ich war innerhalb der letzten 12 Monate regelmäßig in ärztlicher Behandlung (Hausarzt oder Facharzt)

Medikamente, Nahrungsergänzung Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein (auch rezeptfreie Medikamente wie Ab-führ-, Beruhigungs-, Schlaf- oder Kopfschmerzmittel oder die Pille)? Was und warum?

Medikament morgens mittags abends zur Nacht

Nehmen Sie Vitaminpräparate oder andere Nahrungsergänzungsmittel (aus der Apotheke, der Drogerie oder dem Supermarkt)?

Präparat morgens mittags abends zur Nacht

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Anamnesebogen AKUT V412 SET 8/11 Datum

Welche Beschwerden haben Sie aktuell?

Haben Sie den Eindruck, dass Ihre Beschwerden nervös bedingt sind? Ja Nein

Allgemeinzustand Bei Veränderungen im Allgemeinbefinden füllen Sie bitte den Anamnesebogen AZ aus. AZ (Seite 10)

Haben Sie Schmerzen? Schmerz Wenn Sie unter dauerhaften oder immer wiederkehrenden Schmerzen leiden, wie stark sind diese?

VAS 1 5 10

Wo ist der Hauptschmerz?

Wie wird der Schmerz empfunden? anders:

Nehmen Sie Schmerzmittel? Nein Ja; und wie lange helfen diese? Stunden

Was nehmen Sie? Diclofenac/Ibuprofen/Paracetamol Novalgin/Metamizol Tramadol Tilidin BTM

Sind Sie wetterfühlig? Nein Ja

beschwerdefreie Gehstrecke

Bei ausgeprägten Schmerzsyndromen, deren Ursache bislang nicht geklärt werden konnte, können weitere Fragebögen und Zeich-nungen bei der Diagnostik helfen. Das Praxisteam wird Sie gerne beraten.

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Anamnesebogen BEFUNDE V412 SET 9/11 Datum

Kennen Sie Ihre aktuellen Befunde, bzw. welche Untersuchungen wurden innerhalb der letzten 6 bis 12 Monate durchgeführt?

Blutdruck / mmHg ; Puls /Min ; Blutzucker nüchtern mg/dl ;

Labor EKG in Ruhe EKG unter Belastung Langzeit-EKG Langzeit-Blutdruck

Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes der Schilddrüse des Herzens

Magenspiegelung Dickdarmspiegelung

Röntgenuntersuchung und/oder CT / MRT: was?

Entbindung von der Schweigepflicht Für Ihre nahtlose Weiterbehandlung ist es wichtig und erforderlich, relevante Befunde zu kennen und gegebenenfalls mit den noch zu erhebenden eigenen Befunden zu vergleichen. Damit die mitbehandelnden Haus- und Fachärzte die Legitimität dieser Befundan-forderung erkennen, ist Ihre Unterschrift erforderlich. Alternativ können Sie diese Befunde auch selbst in den Praxen abholen.

Hiermit entbinde ich die folgenden Haus- und Fachärzte (bitte mit Adresse u/o Telefonnummer, wenn nicht in Bensheim)

Hausarzt mit Hausarztwechsel

ohne Hausarztwechsel

Facharzt

Facharzt

von ihrer gesetzlichen und vertraglichen Schweigepflicht und bitte um die Übermittlung sämtlicher Befunde der letzten 5 Jahre , ins-besondere

Laborergebnisse

EKG; Lungenfunktionstests

Langzeit-EKG´s; LZ-Blutdruckprotokolle

Röntgen-, CT-, MRT-Befunde

fachärztliche Befundberichte

Ausdruck der Praxis-EDV: Dauerdiagnosen, Anamnesen und Befunde

Ausdruck der Praxis-EDV: verordnete Medikamente, Heil- oder Hilfsmittel

Ausdruck der Praxis-EDV: Medikamenten-Verordnungsplan

Bensheim, den Unterschrift

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Anamnesebogen AZ V313 SET 10/11 Datum

Allgemeinzustand Körpergewicht kg, konstant oder Veränderung plus / minus kg in Monaten

Maximalgewicht kg, wann Wunschgewicht kg

Körpergröße cm, Entwicklung minus cm gegenüber Maximalgröße / Passeintrag

Schlaf Ist der Schlaf ungestört? Ja Nein, weil

Einschlafstörung Durchschlafstörung

Nehmen Sie ein Schlafmittel? Nein Ja:

Stress Sind Sie dauerhaften emotionalen Belastungsfaktoren ausgesetzt? Nein Ja, weil

besondere familiäre Belastungen (Streit, Trauerfall, o.a.) Nein Ja

besondere Belastungen am Arbeitsplatz (Chemie, Stress, o.a.) Nein Ja

Fühlen Sie sich in Ihrer Gesundheit beeinträchtigt

durch Lärm (Arbeitsplatz, Freizeit, Nachtruhe)

durch Staub / Rauch / Abgase (Arbeitsplatz, Wohnbereich)

durch Schichtarbeit

Haben Sie noch andere Sorgen oder Schwierigkeiten?

Machen Sie sich Sorgen um Ihre Zukunft?

Elektrosmog Benutzen Sie regelmäßig ein Handy? Benutzen Sie ein schnurloses Telefon?

Sind Sie am Arbeitsplatz starken Strahlungen ausgesetzt, z.B. durch Computerarbeitsplatz, Beruf im Stark-strombereich etc.?

Wohnen Sie in unmittelbarer Nähe zu Starkstromquellen, z.B. Überlandleitungen, Sendemasten, Windkraftan-lagen, E-Werken?

Befinden sich in Ihrem Schlafzimmer Radiowecker Lampen mit Dimmern TV oder sonstige Elektrogeräte Steckdosen in Kopfhöhe?

Atmung normal Luftnot bei Belastung Luftnot in Ruhe Husten

Auswurf zäh flüssig hell - schleimig - klar gelb grün - eitrig

Miktion (Urin) häufig oder selten ; wenig oder viel; Tröpfeln Schmerzen – Brennen

nächtliches Wasserlassen durchschnittlich bis zu mal

Harninkontinenz / Überlaufblase; Inkontinenzartikel:

Temperatur Fieber Frösteln - Schüttelfrost Schwitzen Nachtschweiß

Libido Libidoverlust / reduzierte Sexualtätigkeit erektile Dysfunktion

Haut Ulcera (Geschwüre) Mycose (Pilz)

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