Anatomie in vivo erstehen im Be- reich der Extremitäten · Bernhard Reichert Anatomie in vivo...

Bernhard ReichertAnatomie in vivo

Band 1: Palpieren und Verstehen im Be-reich der Extremitäten

by naturmed FachbuchvertriebAidenbachstr. 78, 81379 München

Tel.: + 49 89 7499-156, Fax: + 49 89 7499-157Email: [email protected], Web: http://www.naturmed.de

zum Bestellen hier klicken

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Warum ist Anatomie in vivo notwendig? . . . . . . . . . . . . . . 3

Wie wird Anatomie in vivo hier verstanden? . . . . . . . . . . 3

Wo findet Anatomie in vivo ihre Anwendung?. . . . . . . . . 4Teil des Untersuchungsgangs eines Gelenkes oder Wirbel-säulenabschnittes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Orientierung vor dem Einsatz spezieller Untersuchungs-und Behandlungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Grundlage der lokalen Behandlung von Sehnen, Schleim-beuteln etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Praxisbezug. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Die gezielte Palpation als Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Aufgabenstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Vorgang der Lokalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Das sichere Ergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Palpationstechniken und Widerstände. . . . . . . . . . . . . . . . . 6Zentrale Aspekte der Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Palpationsdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Palpation von Knochenkanten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Palpation von knöchernen Erhebungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Palpation von Muskelbäuchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Palpation von Muskelrändern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Palpation von Sehnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Palpation von Ligamenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Palpation von Kapseln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Palpation von Bursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Palpation von peripheren Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Palpation von Gefäßen (Arterien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Hilfestellungen für die Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Leitstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Verbindungslinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Tricks zur Bestätigung einer Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Zeichnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Übungs-ASTEn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Übungsteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Schulterregion

Schulterregion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Allgemeine Orientierung dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Lokale Palpation dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Lokale Palpation lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Allgemeine Orientierung ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Lokale Palpation ventro-medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Lokale Palpation ventro-lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Übungsteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Ellenbogenregion

Ellenbogenregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Allgemeine Orientierung anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Lokale Palpation anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Lokale Palpation medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Lokale Palpation lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Allgemeine Orientierung am posterioren Humerus. . 78

Übungsteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

IXInhaltsverzeichnis

aus: Reichert, Anatomie in vivo (ISBN 9783131697738) © 2011 Georg Thieme Verlag

Hand

Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Allgemeine Orientierung dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Lokale Palpation der Weichteile dorsal . . . . . . . . . . . . . . 94

Lokale Palpation der Handwurzelknochen dorsal . . 100

Allgemeine Orientierung palmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Lokale Palpation der Weichteile palmar . . . . . . . . . . . . 108

Lokale Palpation der Handwurzelknochen palmar 112

Übungsteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Hüft- und Leistenregion

Hüft- und Leistenregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Lokale Palpation lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Lokale Palpation dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Lokale Palpation ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Übungsteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Kniegelenk

Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Funktionelle Bedeutung des Kniegelenkes . . . . . . . . . . 147

Pathologie und häufige therapeutische Tätigkeiten 148

Notwendige topographische und morphologische Vor-kenntnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Palpation auf Wärme und Schwellung . . . . . . . . . . . . . . 153

Lokale Palpation anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Techniken am patellofemoralen Gelenk. . . . . . . . . . . . . 159

Lokale Palpation medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Anteromediale Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Lokale Palpation lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Lokale Palpation posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Übungsteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Fuß

Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Palpation des medialen Fußrandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Palpation des lateralen Fußrandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Palpation des Fußrückens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Palpation des distalen posterioren Unterschenkels . 216

X Inhaltsverzeichnis


Antworten

Übungsfragen Kapitel 1 Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . 221







Anhang

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

XIInhaltsverzeichnis


2 Schulterregion

2.1 Einleitung

2.1.1 Bedeutung der Schulterregion

Die Schulterregion, oder der Schulterkomplex, wirdhier unter funktionellen und pathologischen Ge-sichtspunkten betrachtet.

Die Schulterregion gehört zu den größten Bewe-gungskomplexen des Bewegungsapparates.

Sie umfasst▪das glenohumerale Gelenk,▪Gelenke des Schultergürtels (akromioklavikulares

und sternoklavikulares Gelenk),▪das skapulothorakale Gleitlager▪den zervikothorakalen Übergang mit den Rippen-

gelenken.

Das oberste funktionelle Prinzip des Schulterkomple-xes ist die Optimierung der Armbewegungen ineinemmöglichst großen Radius und ihm einemobileund zugleich stabile Basis zu verleihen. Die endgra-dige Armhebung gilt als eine der komplexesten Be-wegungen unseres Körpers zu betrachten.

Das diffizile Zusammenspiel der einzelnen Anteileder Schulterregion birgt demnach auch vielfältigeStörmöglichkeiten. In jeder beweglichen Verbindungkann der Grund für eine eingeschränkte Armhebungliegen.

Die Zahl der möglichen Ursachen für einen Schul-ter-/Armschmerz ist vergleichsweise hoch. Nebenprojizierten und fortgeleiteten Schmerzen aus derHalswirbelsäule und dem Thoracic outlet reicht diePalette möglicher Ursachen über Arthritiden, Laxitä-ten und Instabilitäten bis hin zu Weichteilläsionenim Sinne eines internen oder externen Impinge-ments oder Labrumläsionen sowie Rupturen der Ro-tatorenmannschettenmuskeln.

Daher sieht sich der Therapeut bei „Schulter-Pa-tienten“ häufig in der zwingenden Situation, eineumfangreiche Befunderhebung aller Anteile desSchulterkomplexes durchführen zu müssen, derenInterpretation häufig schwierig ist.

2.1.2 Häufige therapeutische Tätigkeiten

in dieser Region, die Palpationskenntnisse erfordern:▪Gelenkspieltests und Techniken der Manuellen

Therapie (z. B. glenohumeral, akromioklavikularund sternoklavikular),

▪Laxitäts- und Instabilitätstests an den Gelenkender Schulterregion,

▪lokale Querfriktionen nach Cyriax, z. B. an Sehnenund Insertionen der Rotatorenmanschettenmus-keln,

▪lokale Applikationen von Elektro- und Thermo-therapie an Muskulatur und Gelenkstrukturen.

2.1.3 Notwendige anatomische Vorkenntnisse

Lage und Form der Gelenkpartner aller „Schulterge-lenke“ sowie Lage, Verlauf und Insertionen der kli-nisch wichtigen Muskeln, z. B. des M. subscapularisund anderer, müssen bekannt sein. Da die klinischwichtigen Strukturen gerade am Glenohumeralge-lenk recht eng beieinander liegen, ist hier ein gutesräumliches anatomisches Vorstellungsvermögenvon Vorteil. Insbesondere Kenntnisse über die Formder Spina scapulae und des Akromions, des proxima-len Humerus, die Dimensionen der Klavikula sowieLage der Gelenkspalte sind wichtig (Abb. 2.1 bisAbb. 2.3).

Glenohumerales Gelenk

Als Pfanne des Schultergelenkes steht die Cavitasoder Fossa glenoidalis dem Caput humeri gegenüber.Ihre Konkavität öffnet sich nach lateral, anterior undetwas superior, in Verlängerung der Spina scapulae.Da sich die Skapula als relativ platter Knochen derThoraxform anpasst, kippt die Pfanne in der Sagittal-ebene nach anterior, sodass die anteroposterioreAusdehnung der Cavitas nicht transversal ist. DasCaput humeri ist nahezu kugelförmig und verzeich-net in der Transversalebene eine Retrotorsion vonungefähr 30° gegenüber der Achse durch die Epikon-dylen des Humerus. Diese Retrotorsion bestimmt dasBewegungsausmaß der Außen- und Innenrotation.Eine geringe Retrotorsion führt zu einer geringeren


18 2 Schulterregion

Margo medialis scapulae

Basis spina scapulae

Spina scapulae

Angulus superior

Angulus inferior

Caput humeri

Tuberculum majus

Akromion

Abb. 2.1 Topographische Übersicht in der Ansicht von dorsal.

Caput humeri

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Akromion

AC-Gelenk

Proc. coracoideus

Klavikula

Abb. 2.2 Topographische Übersicht in der Ansicht von ventral.

oberer Rand der Spina scapulae

Angulus acromialis

Akromion

Spina acromialis

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Sulcus intertubercularis

AC-Gelenk

Proc. coracoideus

Klavikula

Margo superior

Abb. 2.3 Topographische Übersicht in der Ansicht von kranial.


Außenrotation. In der Frontalebene hat das Caputeine Anwinkelung von ungefähr 45° gegenüberdem Humerusschaft. Da die Insertion der Kapselam Collum anatomicum, direkt im Anschluss an dasCaput humeri, liegt, bedeutet das eine Spannungder superioren Kapselanteile bei hängendem Arm.Um die superioren und inferioren Kapselanteile glei-chermaßen zu spannen, muss der Arm demnach un-gefähr 45° abduziert werden, was der Ruhepositionentspricht.

Aus der Anatomie heraus, die sich auf Röntgenbe-funden gestützt hat, wurde behauptet, dass das Schul-tergelenk inkongruent sei und die Krümmungsradiender Gelenkpartner somit eine schlechte Passformhätten. Demnach könne die Pfanne kaum einen Bei-trag zur Stabilität des Schultergelenkes bringen.

Studien an Präparaten und moderne Bildgebung(CTund MRT) zeigen eine hohe Kongruenz zwischenKopf und Pfanne. Ausschlaggebend sind die Form desKnorpelbelags der Pfanne und das Labrum gleno-idale. In der Abb. 2.4 ist das aktuelle Wissen überdie Formverhältnisse im glenohumeralen Gelenkzeichnerisch zusammengefasst. Der Knorpel ist anden Rändern dicker als im Zentrum der Pfanne. DieTiefe der Pfanne und die somit entstehende Kon-gruenz spielen eine entscheidende Rolle bei der Sta-bilität des glenohumeralen Gelenkes. Das Labrumglenoidale ist eine faserknorpelige Struktur, sie ver-größert die Kontaktoberfläche und wirkt wie eineSaugglocke. Weiterhin benutzen die lange Bizeps-sehne und die Kapsel das Labrum als Ursprungsstelle.

Insgesamt erzeugt diehohe Kongruenz eine derartstarke Adhäsion zwischen den Gelenkflächen, sodasses kaummöglich ist, den Kopf von der Pfanne inTrak-tionsrichtung zu separieren. Gokeler konnte 2003 ineiner Studie darstellen, dass es mit 14 kg Traktions-kraft nichtmöglich ist, Kopf und Pfanne zu distanzie-ren.

Die Abb. 2.5 zeigt eine Aufsicht auf die Cavitas mitdem faserknorpeligen Ring (Labrum glenoidale) undeine Innenansicht der Kapsel mit den Verstärkungs-strukturen sowie der Lage der Sehnen der Rotatoren-mannschette. Die Fasern der Kapsel sind etwas ver-

192.1 Einleitung

Cavitasglenoidalis

Gelenkknorpel des Humerus-kopfes

Labrum glenoidale

Akromion

Abb. 2.4 Glenohumerale Gelenkflächenkongruenz(nach Omer Matthijs).

Lig. coracohumerale

Proc. coracoideus

Sehne d. M. bicepsbrachii caput longum

M. subscapularis

Lig. glenohumerale inferius– posteriores Band

M. supraspinatus

M. infraspinatus

M. teres minor

Lig. glenohumeralesuperius

Lig. glenohumeralemedius

Lig. glenohumerale inferius– anteriores Band

Recessus axillaris

Akromion

Cavitasglenoidalis

Abb. 2.5 Glenohumeraler Kapselaufbau (nach Omer Matthijs).


dreht angelegt, bei der rechten Schulter in Uhrzeiger-sinn, sodass die Kapsel sich schneller bei Extension alsbei Flexion spannt. Etwa die Hälfte der Kapseloberflä-che ist Insertionsstelle für die Rotatorenmanschet-tenmuskeln, wodurch die Kapsel enorm verstärktwird. Die breiteste Sehne hat der M. subscapularis(Ssc), der die Kapsel anterior unterstützt. Im superi-oren Bereich der Kapsel gibt es eine Lücke in denMus-kelinsertionen. An dieser Stelle verlässt das Caputlongum des M. biceps brachii die Kapsel, um im Sul-cus intertubercularisweiter zu verlaufen. Das sog. Ro-tatorenintervall wird durch zwei Zügel des Ligamen-tum coracohumerale verstärkt und überdacht.

Die drei glenohumeralen Ligamente, das Ligamen-tum glenohumerale superius, medius und inferiusentspringen am Labrumrand. Sie verstärken die Kap-sel anterior und inferior und bremsen einige Hume-rusbewegungen mit zunehmender Spannung. DerEffekt dieser zunehmenden Spannung ist das Zent-rieren desKopfes in der Pfannebei zunehmenden Be-wegungsausmaß. Zwischen den beiden Anteilen desinferioren Bandes verspannt sich der Recessus axilla-ris. Diewichtigste zentrierende Aufgabe hat das Liga-mentum glenohumerale inferius (anteriorer Teil). Eswickelt sich bei zunehmender Abduktion und Au-ßenrotation (Ausholphase der Wurfbewegung) umden Humeruskopf und verhindert somit eine ab-norme Verlagerung des Kopfes nach anterior (Sublu-xation). Der M. subscapularis spielt hier eine ent-scheidende verstärkende Rolle.

Acromion, Ligamentum coracoacromiale und derProc. coracoideus bilden das Schulterdach, die Fornixhumeri. Im sog. subacromialen Raum liegen die Seh-nen der Rotatorenmannschette sowie die Bursa sub-acromialis (ohne Abbildung). ImRahmenvon Entzün-dungsprozessen haben die Sehnen sowie die Bursabei Flexions- und Abduktionsbewegungen die Mög-lichkeit, zwischen den Tubercula und dem Schulter-dach impinged (eingeklemmt) zuwerden. Die Sehnender Mm. supraspinatus (Ssp) und infraspinatus (Isp)überlappen einander. Lediglich der M. teres minor(Tm) hat keine Gelegenheit, im Sinne dieses sog. ex-ternen Impingements eingeklemmt zu werden.

Akromioklavikulares Gelenk

Als klassische Amphiarthrose weist das AC-Gelenkalle typischen Charakteristika auf:▪es ist Teil des Bewegungskomplexes Schulter-

gürtel,▪es bewegt sich dank fehlender eigener Muskelver-

sorgung nur mit den benachbarten Gelenken mit,

▪durch eine eher plane Gelenkfläche und sehrstraffe Ligamente ist es gering beweglich.

Das Gelenk ist dennoch sehr klein und der Gelenk-spalt weist nur eine Länge von ca. 1 cm auf (Abb.2.6). Viele Personen haben einen intraartikulärenDiskus. Es gibt erhebliche Formvarianten des akro-mialen Klavikulaendes in Frontal- und Transversal-ebene (De Palma, Moseley), wobei die Klavikulanicht immer konvex ist.

Als eine besondere Formvariantemit ansteigenderErhebung von beiden Seiten, die wie ein „Vulkan“aussieht und die genaue Lokalisation des Gelenkspal-tes erheblich erschwert.

Die ligamentären Sicherungen des AC-Gelenkesunterteilt man in▪intrinsische Ligamente: Ligg. acromioclaviculare

superius und inferius. Das superiore ist recht kräf-tig und bremst primär alle transversalen Bewe-gungen, so z. B. die translatorischen Tests der Ma-nuellen Therapie (Abb. 2.41).

▪extrinsische Ligamente: Ligg. coracoclavicularia(Ligg. conoideum und trapezoideum). Ausgenom-men bei passiver Elevation der Schulter sind sienie völlig entspannt. Sie garantieren die Stabilitätbei großen transversalen einwirkenden Kräften(wenn z. B. die intrinsischen Bänder gerissensind) und bremsen die vertikalen Bewegungenzwischen Akromion und Klavikula.

Als Amphiarthrose hat das AC-Gelenk zwar keine se-parat bewegende Muskelversorgung. Dennoch kön-nen Fasernder absteigenden Portion desM. trapeciusund des klavikulären Anteils des M. deltoideus denGelenkspalt überragen und in der Tiefe Kontakt mit

20 2 Schulterregion

Lig.conoideum

Lig.trapezoideum

KapselLig. ac superius

Lig. ac inferius

Abb. 2.6 Aufbau des AC-Gelenkes (nach Omer Matthijs).


der Kapsel aufnehmen. Daher eignen sich beideMus-keln zur aktiven Stabilisierung des Gelenkes.

2.2 Allgemeine Orientierung dorsal

2.2.1 Kurzbeschreibung des Palpationsganges

Wir beginnen dorsal an der Skapula, orientieren unsin Richtung Schultereckgelenk, wenden uns dann derRegion des Sternoklavikulargelenkes (SC-Gelenk) zu,um dann an der ventrolateralen Seite den Palpa-tionsgang zu beenden.

Diese Reihenfolge hat sich aus den Erfahrungender Fortbildungskurse entwickelt und ist eine reinedidaktische Empfehlung. Selbstverständlich kannder Therapeut jederzeit an einer beliebigen Stelledie Palpation beginnen.

ASTE

Das detaillierte Aufsuchen der wichtigsten Struktu-ren des Schultergürtels erfolgt in einer Übungs-ASTE. Der Proband sitzt aufrecht auf einem Stuhloder auf einer Therapiebank, sodass die Schulterre-gion mühelos erreicht werden kann (Abb. 2.7). DieAnteile der Schulterregion befinden sich in dieser

Ausgangsstellung allgemein in einer neutralen Posi-tion und alle Strukturen sind gut zugänglich. Die dor-sale Orientierung dieser Region beginnt mit der all-gemeinen Betrachtung der topographischen Lageder Skapula im Verhältnis zur Wirbelsäule und zumThorax und prüft weiterhin die Position der meistgut erkennbaren Knochenpunkte (Angulus inferiorund Akromion). Daher steht der Therapeut zunächsthinter dem Probanden.

2.2.2 Topographische Lage der Skapula

NachWinkel 2004 undKapandji 2006 liegt der Angu-lus superior in Höhe des Proc. spinosus von Th 1 undin Höhe der zweiten Rippe (Abb. 2.8). Der palpato-risch deutlich lokalisierbare Angulus inferior liegtin gleicher Höhe wie Proc. spinosus Th 7 bzw. Rippe7. Der dreieckförmige Beginn der Spina scapulae istin Höhe des Proc. spinosus von Th 3 zu suchen.

Tipp: Diese recht konstant beschriebenen Zuord-nungen gelten aber nur für die ASTE Sitz bei ru-hender Schulter. Wechselt der Patient z.B. in eineSeitenlage, ist diese Zuordnung nicht mehr sicher,da sich die Lage der Skapula ändert (z.B. mehrElevation oder Abduktion).

212.2 Allgemeine Orientierung dorsal

Abb. 2.7 ASTE für die Palpation dorsal. Abb. 2.8 Lage der Skapula zur Wirbelsäule.



Bei endgradiger Arminnenrotation folgt die Skapulamit einem Wegklappen der Margo medialis von derThoraxwand (Abb. 2.9). Diese normale Unterstüt-zung der Armbewegung sollte nicht als pathologischbetrachtet werden. Lediglich Zeitpunkt und Ausmaßdieser Bewegung lassen Rückschlüsse auf die Innen-

rotationsfähigkeit des Schultergelenkes zu. Ein aus-giebiges Wegklappen der Skapula lässt auf eine ver-minderte Innenrotationsfähigkeit des glenohumera-len Gelenkes schließen.

Die Margo medialis ist bei ruhendem Arm meistnur dann sichtbar, wenn die Stabilisation der Skapulagegen den Thorax durch eine muskuläre Schwächeder Mm. rhomboidei und vor allem des M. serratusanterior vermindert ist. Eine deutliche Schwächeoder Lähmung dieser Muskeln bewirkt ein Wegkip-pen der Skapula besonders bei Armelevation, dasals Scapula alata bekannt ist (Abb. 2.10).

2.3 Lokale Palpation dorsal

2.3.1 Kurzfassung des Palpationsganges

Nachder einführendenOrientierung an der Schulter-rückseite werden zunächst einige wichtige knö-cherne Strukturen aufgesucht.Manbeginnt zunächstmedial und palpiert über die Spina scapulae zur late-ralen Schulterregion. Hier interessieren vor allem dieverschiedenenAnteile des Akromions. Sie führen unszu zwei klinisch sehr wichtige Strukturen, den Mm.supra- und infraspinatus.

ASTE

Die ASTE des Patienten ist die gleiche wie im vorher-gehenden Abschnitt.

2.3.2 Palpation einzelner Strukturen

Angulus inferior scapulae

Er ist ein wichtiger Referenzpunkt zur Beurteilungder Skapulabewegungen. Während einer Armhe-bung dient er dem Betrachter als Orientierung zurBeurteilung des Ausmaßes der Skapulaabduktion,-innen und -außenrotation inbezug zur Wirbelsäule.

Technik

Um die Skapularotation zu beurteilen, palpiert manden Angulus inferior zunächst in der Ruhestellungder Skapula. (Abb. 2.11). Anschließend fordert manden Patienten zu einer Armhebung auf. Dabei ist esfür die Skapulabewegung prinzipiell unerheblich,ob diese über Flexion oder Abduktion erfolgt (sieheauch Abb. 2.17 a+b). Am Ende der Armhebung reali-

22 2 Schulterregion

Abb. 2.9 Bewegung der Skapula bei endgradigerArminnenrotation.

Abb. 2.10 Scapula alata bei Parese des M. serratus anteriorauf der linken Seite.


siert man erneut palpatorisch die Lage des Winkelsund beurteilt das Ausmaß der Bewegung, auch im

Vergleich zur anderen Seite (Abb. 2.12). Die exakteLokalisation wird hier ggf. durch einen kräftigen M.latissimus dorsi erschwert.

Nicht nur das Bewegungsausmaß ist für die Ana-lyse der Skapulabewegung interessant. Ungleichmä-ßige oder gar ruckartige Bewegungen des Angulusinferior während der unterstützendenMitbewegungbei einer Armelevation lassen auf eine schlechte Ko-ordination bzw. mangelnde Kraft des M. serratus an-terior schließen. Hierbei unterscheidet man vorallem zu Beginn und zum Schluss der Armelevationauffällige Scapulabewegungen, die man als Scapula-winging oder Scapulatipping bezeichnet. Scapula-winging beschreibt das kurzfristige Abklappen derMargo medialis in der Transversalebene. Das kurzeAbheben des Angulus inferior in der Sagittalebenebeschreibt der Begriff Scapulatipping.

Eine mangelnde Unterstützung der Armhebungdurch die Skapula ruft nicht nur eine verminderteGesamtbewegung hervor, sondern kann auch die Ur-sache für verschiedene Formen des externe bzw. in-ternen Impingements des Schultergelenkes sein.


Sie wird mit einer rechtwinkligen Palpationstechniklokalisiert und von kaudal nach kranial verfolgt.Hier bietet sich dem Übenden die erste Möglichkeit,diese Technik bewusst einzusetzen und zwischender weichen und elastischen Konsistenz der Musku-latur und dem harten Widerstand einer Knochen-kante zu unterscheiden.

Technik

Die palpierenden Fingerkuppen stoßen von medialgegen die Kante (Abb. 2.13). Die Lokalisation derKante ist im unteren Bereich einfach, da es hier ver-gleichsweise wenige Muskeln gibt, die den Zugangerschweren. Verfolgt man die Kante nach kranial,wird das genaue Ertasten schwierig.

Tipp: Sollten schwierige Bedingungen das Aufsu-chen der Kante stark behindern, kann zur Hilfe-stellung der Arm in Innenrotation geführt unddadurch ein Wegklappen der Margo medialis be-wirkt werden (siehe auch Abb. 2.9). Das Ziel derPalpationsübung sollte dennoch das Ausfindig-machen dieser Knochenkante bei jeder Schulterund bei unterschiedlichen Gewebsbedingungensein.


Abb. 2.11 Position des Angulus inferior in Ruhe.

Abb. 2.12 Position des Angulus inferior bei endgradigerArmelevation.


Angulus superior scapulae

Der Angulus superior liegt am kranialen Ende derMargo medialis und etwa in Höhe der zweitenRippe und liegt damitmeist weiter kranial als vermu-tet.

Technik

Der Finger wird in Verlängerung der Margo medialisam Hinterrand des Muskelbauches der absteigendenPortion des M. trapezius platziert und palpiert vonkranial gegen den Winkel.

Tipp: Der Angulus superior ist sehr schwierig zuertasten. Der vorbeilaufende M. trapezius und derinserierende M. levator scapulae zeigen hierhäufig einen hohen Tonus, sodass der Unterschiedzwischen dem erhöhten Muskeltonus und demAngulus schwierig wird. Weiterhin liegt dashäufig empfindliche erste Kostotransversalgelenkdirekt kranial. Der Therapeut kann dieses Diffe-renzierungsproblem lösen, indem er eine passiveSchultergürtelelevation einbringt. Über denhängenden Arm bringt man mittels eines axialenSchubes eine Schulterelevation ein. Der Angulussuperior zeigt sich dann mit einem Druck vonkaudal gegen denpalpierenden Finger (Abb. 2.14).

Spina scapulae – inferiore Kante

Sie ist eine weitere wichtige knöcherne Referenz-größe der dorsalen Palpation. Von hier aus hat derTherapeut den sicheren Zugang zum Akromionnach lateral sowie zu den Bäuchen klinisch auffäl-

liger Muskeln (Mm. supra- und infraspinatus).Der Verlauf der Spina scapulae zeigt die Richtungder Öffnung der Schultergelenkspfanne (Cavitas gle-noidalis). In der Manuellen Therapie bedeutet diesdie Traktionsrichtung für das Glenohumeralgelenk.Daher sollte der Manualtherapeut vor einer Traktiondes Gelenkes die Richtung durch Palpation der Spinascapulae realisieren.

Technik

Die Palpation der unteren bzw. oberen Kante derSpina scapulae erfolgt mit der bereits bekanntenrechtwinkligen Technik. Da die Mm. supra- und in-fraspinatus nicht selten einen recht hohen Tonushaben, ist das genaue Aufsuchen etwas schwierigerals an der Margo medialis.

Die Palpation der unteren Kante erfolgt von me-dial nach lateral. Der Verlauf der Spina ist geschwun-gen und wellenförmig. Dies entsteht durch den Zugder muskulären Ansätze, z. B. des aufsteigendenTeils des Trapeziusmuskels.

Zur genauen Lokalisation gibt man etwas Druckmit den Fingerbeeren gegen den elastischen Wider-stand von Haut und Muskulatur auf der Rückseiteder Skapula und bewegt den palpierenden Finger

24 2 Schulterregion

Abb. 2.13 Palpation der Margo medialis

Abb. 2.14 Palpation des Angulus superior.


nachkranial, bis die Fingerbeerengegen einenhartenGegendruck stoßen (Abb. 2.15).

In dem Raum zwischen Unterkante der Spina sca-pulae, dem Angulus inferior und der Margo lateralisscapulae befindet sich derMuskelbauch desM. infra-spinatus.

Angulus acromialis

Technik

Am lateralen Ende der unteren Kante gelangt man aneinen Winkel, der beim hängenden Arm deutlichprominent ist: der Angulus acromialis (Abb. 2.16).An dieser Stelle beschreibt die Unterkante der Spinaeinennahezu rechtwinkligeAuslenkungundverläuftals Akromionrand nach ventromedial.

Akromion

Die knöcherne Schulterhöhe ist ebenfalls ein wichti-ger Referenzpunkt, dessen Höhe in dorsaler Betrach-tung bei ruhender Schulter Auskunft über einenmöglichen „Schulterhochstand“ geben kann. Wäh-rend einer Armhebung (Abb. 2.17 a und b) dient es

dem Betrachter als Orientierung zur Beurteilungdes Ausmaßes und der Geschwindigkeit der Schul-termitbewegung in Richtung Elevation und, von derSeite betrachtet, in Richtung Retraktion.


Abb. 2.15 Palpation der inferioren Kante der Spina scapulae. Abb. 2.16 Palpation des Angulus acromialis.

a

b

Abb. 2.17 Bewegung des Acromions bei Armelevation überFlexion bzw. Abduktion.


Tipp: Die laterale Kante des Akromions hat eineallgemeine Ausrichtung nach anterior, medial undetwas nach superior. Verlauf und Dimension desAkromions sind stark intra- und interindividuellverschieden und erfordern eine genaue Palpation,die später beschrieben wird.

Spina scapulae – superiore Kante

Beim nächsten Schritt der Palpation verfolgt man diesuperiore Kante der Spina scapulae von medial nachlateral, bis diese auf den hinteren Rand der Klavikulastößt. Man wird feststellen, dass die Spina deutlichdicker ist, als man sich dies zunächst vorstellt. Proji-ziertmandie superiore und inferiore Kante durch einAnmalen auf die Haut, so sind diese nahezu parallelzueinander, erscheinen sehr breit und haben sichereinen Abstand von ca. 2 cm.

Technik

Die Palpation erfolgt erneut mit der Technik derrechtwinkligen Palpation, diesmal mit der Finger-beere von kranial gegen die Kante stoßend und ver-folgt diese vommedialen Beginn der Spina nach late-ral (Abb. 2.18).

Man kann die Spina von der Basis bis zum Akro-mion verfolgen. Die Palpation endet lateral, indemdie Fingerkuppe gegen einenweiteren hartenWider-stand stößt. Dies ist die hintere Kante der Klavikula.Beide Knochenkanten (obere Kante der Spina scapu-lae und hintere Begrenzung der Klavikula) laufen zu-sammen und verjüngen sich zu dem sog. „hinterenV“ (s. Abb. 2.31).

M. supraspinatus – Muskelbauch

Zwischen der oberen Kante der Spina scapulae unddem deszendierenden Anteil des M. trapezius liegtderMuskelbauch desM. supraspinatus in seiner knö-chernen Grube. Zwischen dem Angulus superior unddem „hinteren V“ ist sein Muskelbauch bzw. weiterlateral der Muskel-Sehnen-Übergang palpabel.

In seinem Muskelbauch sowie an seiner Insertionam Tuberculum majus verursacht der Muskel gele-gentlich Beschwerden (externes Impingement oderTendinose).

ASTE

Zum Auffinden des Muskelbauches muss der Patientkeine besondere Position einnehmen. Er bleibt imaufrechten Sitz, seine Schulter sollte von lateral gut

26 2 Schulterregion

Abb. 2.18 Palpation der superioren Kante der Spinascapulae.

Abb. 2.19 Querfriktion des Muskelbauchs desM. supraspinatus, Startposition.


zu erreichen sein. Zur besseren Erreichbarkeit desMuskel-Sehnen-Überganges kann man den Muskeldurch eine passive Armabduktion in Skapulaebene(Scaption) annähern (Abb. 2.19). Somit verschiebtsich der Muskel-Sehnen-Übergang und ist daherleichter palpatorisch erreichbar.

Technik

Da der Muskelbauch des M. supraspinatus tief in derFossa supraspinata liegt und nur an seiner schmalenOberfläche direkt erreichbar ist, muss man eineTechnik benutzen, die räumlich eng begrenzt appli-ziert wird, aber intensiv genug ist, die betroffenenStellen zu erreichen. Die Palpation wird in Formeiner Querfriktion durchgeführt. Diese Techniksetzt man hier bei einer Befunderhebung ein, um Be-schwerden dieser Struktur zu bestätigen oder umeine Tendopathie im Muskel-Sehnen-Übergangbzw. einer Verletzung imMuskelbauch zu behandeln.

Die adäquate Technik ist der Einsatz des be-schwerten Mittelfingers, der parallel zu den Muskel-fasern von lateral her aufgesetzt wird (Abb. 2.19). DieQuerfriktion erfolgt mit Druck in die Tiefe mit einerBewegung von dorsal nach ventral (Abb. 2.20)durch eine Supination des Unterarmes. Diese Tech-

nik kann auf demMuskel in seiner gesamtenAusdeh-nung, zwischen dem Angulus superior der Skapulaund dem „hinteren V“ eingesetzt werden.

Lateral geht der Muskel in die Sehne über, derenklinisch interessante Insertion am Tuberculummajus in Neutralposition des Armes unzugänglichunterhalb des Akromions liegt. Auf diese Lokalisationwird im Kapitel „Lokale Palpation ventrolateral“ ein-gegangen (s. Abb. 2.72).

M. infraspinatus – Muskel-Sehnen-Übergang,Sehne und Insertion

ASTE

Einewesentlich aufwendigere Lagerungmuss ein Pa-tient einnehmen, um klinisch interessante Anteiledes M. infraspinatus (Muskel-Sehnen-Übergang,Sehne sowie dessen Insertion) zugänglich zu ma-chen. Der Proband befindet sich in Bauchlage, ganznahe an der Bankkante der zu palpierenden Seite.

Er stützt sich auf seine Unterarme und bekommtzum Schutz gegen eine unangenehme Hyperlordoseeine Unterlage unter den Bauch. Durch diese Lage-rungentstehen ca. 80° Flexion imSchultergelenk. Zu-sätzlich wird das Gelenk in eine leichte Adduktion(ca. 10°, Ellenbogen ca. eine Handbreit entfernt vonder Bankkante) und ca. 20° Außenrotation (dieHand hält sich an der Kante fest) gebracht (Abb.2.21).

Durch die Flexionwird der sonst unter dem Akro-mion schwer zugängliche Anteil der Insertion am Tu-berculum majus nach dorsal herausgedreht (Abb.2.22). Diese Position wurde bereits von Cyriax 1984beschrieben und durch Studien von Mattingly undMackarey 1996 bestätigt. Die Sehne des M. infraspi-


Abb. 2.20 Querfriktion des Muskelbauchs desM. supraspinatus, Endposition.

Abb. 2.21 ASTE zur Palpation des M. infraspinatus.


natus gerät durch die Adduktion sowie Stütz auf denEllenbogen mit Schub des Humerus nach kranial inSpannung und erlangt eine festere Konsistenz. Diesbegünstigt während der Palpation die AbgrenzungdesMuskel-Sehnen-Übergangs der Sehne gegenüberumliegenden Strukturen. Während der Anwendungder Technik als therapeutische Querfriktion bleibenMuskel-Sehnen-Übergang und Sehne stabil unterdem behandelnden Finger und weichen nicht aus.

Alternative ASTEn

Da die übliche Lagerung des Patienten trotz lumbalerUnterstützung unangenehm für HWS und LWS seinkann, sind andere Lagerungen denkbar.1. Der Patient legt sich vollständig auf den Bauch

(kein Unterarmstütz auf der Bank). Der Arm derbetroffenen Seite hängt seitlich an der Bankkanteherunter und wird mit dem Unterarm auf einenHocker abgelegt. Nun kann man versuchen, dasSchultergelenk wieder in etwas Adduktion undAußenrotation einzustellen (Abb. 2.23).

2. Der Patient sitzt vor der Kopfseite der Bank aufeinem Hocker (ohne Abbildung). Der Arm wirdin oben beschriebener Weise eingestellt und aufeinem abgesenkten Kopfteil gelagert. Mattinglyund Mackarey konnten 1996 bestätigen, dassdie Insertion in gleicher Weise zugänglich ist.

Tipp: Alle alternativen Positionen sind angeneh-mer für den Patienten, der Lokalisation von Sehneund Insertion sind sie nicht besonders förderlich.Sie haben den Nachteil, dass der Humerus zuwenig axialen Druck erhält, um einen straffendenSchub gegen die Sehne auszuüben. Unter dem

palpierenden Finger stellt sich die Sehne wenigerfest dar und ist schwerer gegenüber dem umlie-genden Gewebe und der knöchernen Insertionabzugrenzen. Während der Querfriktion gibt sieunter dem Druck deutlich nach.

Technik

Als Startpunkt der Palpation dient der bereits be-kanntehintereWinkel des Akromions (Angulus acro-mialis, s. Abb. 2.14). Die Lokalisation des breitenMuskel-Sehnen-Übergangs des M. infraspinatus istca. 2 cm von dem Angulus acromialis auf einer Hilfs-linie in Richtung Axilla zu suchen (Abb. 2.24). DerMuskel-Sehnen-Übergang stellt sich dem palpieren-den Finger als flache, fest gespannte Struktur dar,die der queren Palpation einen festen, aber noch elas-tischen Widerstand gibt. Um die Sehne zu erreichenpalpiert man die ertastete Struktur mit queren Frik-tionsbewegungen um ca. 2 cm nach lateral parallelder Spina scapulae. Der Widerstand, der dem Fingerentgegengebracht wird, ist deutlich fester. Um zur In-sertion an der mittleren Facette des Tuberculummajus (s.Abb. 2.66) zu gelangen, verfolgtmandie fla-cher werdende Sehneweiter nach lateral , bis der Pal-pation ein harter Widerstand entgegengebracht

28 2 Schulterregion

Abb. 2.22 Lage des M. infraspinatus.

Abb. 2.23 Alternative ASTE.


wird. An dieser Stelle befindet sich der tenoossaleÜbergang, die Infraspinatusinsertion. Bei diesemPal-pationsgang können immerwider derbe Faserbündeldes M. deltoideus stören. Sie haben einen typischschrägen, nach superomedial aufsteigenden Verlauf.

Die Ausdehnung der Facette kann man genau be-stimmen. Bewegt man den palpierenden Finger wei-ter nach lateral, so rutscht er über den Rand der Fa-cette auf den Humerus ab. Bewegt man den Fingerin RichtungAkromion, kipptmanumca. 45° nach an-terior ab und erreicht die Facette des M. supraspina-tus (s. Abb. 2.65). Rutscht man nach inferior, kipptman erneut um 45°, diesmal auf die Facette des M.teres minor, ab (s. Abb. 2.67). Zur Behandlung dermehr oberflächigen Anteile der Insertion, die imRahmen einer Tendinitis oder Tendinose Beschwer-den verursachen können, behandelt man eher aufdem lateralen Anteil der Facette.

Anmerkung zur Behandlung bei Tendinosis. DieQuerfriktion wird unter anhaltendem Druck inbeide Richtungen mit erheblicher Intensität geführt.Behandelt man die humerusseitigen, tiefen Anteileder Sehne, die im Rahmen eines internen Impinge-ments irritiert sein können, friktioniert man eherauf dem medialen Anteil der Facette. Die eigentlicheDurchführung der Palpation bzw. querfriktionieren-den Behandlung kannmit zwei verschiedenen, nach-folgend beschriebenen Techniken durchgeführt wer-den.

Technik – 1. Variante

Die zur Schmerzprovokation bzw. Behandlung einge-setzte Querfriktion kann grundsätzlich mit zwei ver-schiedenen Varianten ausgeführt werden.

Zur ersten Variante steht der Therapeut auf der zubehandelnden Seite und platziert seine aufeinander-gelegten Daumen auf demMuskel-Sehnen-Übergangbzw. der Sehne (Abb. 2.25). Die Finger halten sichventral am Korakoid fest. Die Daumen werden mitHautkontakt und nahezu drucklos nach kaudal undetwas lateral geführt. Der Druck wird in die Tiefe auf-gebaut und die Daumen werden mit diesem Drucknach kranial und etwas medial geführt. Dabei be-schreiben beide Unterarme eine leicht supinierendeBewegung.

Soll die Insertion behandelt werden, muss derDruck des friktionierenden Daumens nicht nur indie Tiefe, sondern auch nach lateral gegen die mitt-lere Facette des Tuberculummajus ausgeübt werden.

Technik – 2. Variante

Alternativ kann der Therapeut kopfwärts und etwaskontralateral stehen (Abb. 2.26). Die Daumen wer-den jetzt zur Stabilisation des Griffes gegen dasKorakoid gestützt. Nun arbeiten die sich selbst be-schwerenden Zeigefinger (Abb. 2.27). Die Bewe-gungsrichtungen bleiben die gleichen, wie zuvor be-schrieben. Die Hauptbewegung während der Durch-führung beim Therapeuten ist die Extension imHandgelenk. Das ist weniger anstrengend als dieDurchführung mittels Fingerbeugung.


M. infra-spinatus

M. supra-spinatus

M. teresminor

Abb. 2.24 Anatomie des M. infraspinatus(nach Omer Matthijs).

Abb. 2.25 Palpation des M. infraspinatus, 1. Technikvariante.


Anatomie in vivo erstehen im Be- reich der Extremitäten · Bernhard Reichert Anatomie in vivo...

Documents

Transcript of Anatomie in vivo erstehen im Be- reich der Extremitäten · Bernhard Reichert Anatomie in vivo...