Anesthésie en Orthopédie - stef.lopresti.free.fr
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Anesthésie en Orthopédie
3- Les Types d’interventions
Intervention sur RACHIS
Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)
–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie
–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne
–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique
–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique
–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire
–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence
Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)
–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie
–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne
–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique
–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique
–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire
–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence
Pathologie Pathologie traumatiquetraumatiqueOrigine Origine congcong éénitale nitale ououidiopathiqueidiopathiquePathologie Pathologie ddééggéénnéérativerativePathologie Pathologie tumoraletumoralePathologie Pathologie infectieuseinfectieuse
Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)
–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie
–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne
–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique
–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique
–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire
–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence
DDéécompressioncompressionLibLibéération/dissectionration/dissectionStabilisation par arthrodStabilisation par arthrodèèse se (greffe osseuse(greffe osseuse……))ExExéérrèèse (tumeur, abcse (tumeur, abcèès)s)Reconstruction (osseuse..) Reconstruction (osseuse..)
Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)
–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie
–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne
–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique
–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique
–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire
–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence
Voies d’abord:Postérieure
Décubitus ventral horizontalen génu-pectoral
AntérieureAbord cervical antéro-latéral:
hernie discale,greffe osseuseostéosynthèse
Thoracotomie droiteAbord T4-T10
Thoraco-phréno-laparotomie dteChirurgie T11 à L2
Aspects chirurgicauxAspects chirurgicauxScoliose thoraco-lombaire :Mesure de l’angle de CobbIndication opératoire si angle > 50� en thoracique ou > 40� en lombaire ou contexte d
But de la chirurgie:Corriger partiellement la déformitéRéduire les risques d’insuffisance respiratoireRéduire les risques d’insuffisancecardiaque
4%4% de la population,de la population,Cause idiopathique dans Cause idiopathique dans 70%70% des des
cascasRatio homme/femme: Ratio homme/femme: 1/41/4
Aspects chirurgicauxAspects chirurgicauxTraumatologie médullaire :Dislocation de C5 et C6
But de la chirurgie:Stabiliser le rachis cervicalaprès avoir décomprimé la moelle et les racinesPrise en charge précoce, notammenten cas de déficit neurologique
Les corticoLes corticoïïdes des prprééopopéératoiresratoiresnn’’ont plus dont plus d’’indication!indication!
Laminectomie et fixation Laminectomie et fixation rachidiennerachidienne
Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?
•• Quels sont les problQuels sont les probl èèmes spmes sp éécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d’’une techniques anesthune techniques anesthéésiquesique
•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient opéérréé du rachisdu rachis
•• Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, modalitsie, modalitéés de s de surveillancesurveillance
•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires
•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire
ProblProblèèmes spmes spéécifiques cifiques •• AntAntééccéédents du patient dents du patient
–– éévaluation cardiovaluation cardio--respiratoire +++respiratoire +++•• Pathologies responsables dPathologies responsables d’’une anomalie rachidienneune anomalie rachidienne
–– Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer
•• Poids du patient Poids du patient –– obobéésitsitéé : BMI>30: BMI>30
•• Sujet âgSujet âgéé–– ratio ratio bbéénnééficesfices--risques risques
•• Saignement Saignement per per et postopet postopéératoireratoire–– Arrêt des mArrêt des méédicaments affectant ldicaments affectant l’’hhéémostasemostase–– Optimisation de la masse dOptimisation de la masse d’’hhéémoglobinemoglobine–– Consentement Consentement àà la transfusion la transfusion
•• Intubation difficileIntubation difficile–– CritCritèères habituels + pathologies spres habituels + pathologies spéécifiquescifiques
•• Surveillance neurologique par potentiels Surveillance neurologique par potentiels éévoquvoquééss–– Plus confortable que le rPlus confortable que le rééveil sur tableveil sur table
ProblProblèèmes spmes spéécifiques cifiques •• AntAntééccéédents du patient dents du patient
–– éévaluation cardiovaluation cardio--respiratoire +++respiratoire +++•• Pathologies responsables dPathologies responsables d’’une anomalie rachidienneune anomalie rachidienne
–– Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer
•• Poids du patient Poids du patient –– obobéésitsitéé : BMI>30: BMI>30
•• Sujet âgSujet âgéé–– ratio ratio bbéénnééficesfices--risques risques
•• Saignement Saignement per per et postopet postopéératoireratoire–– Arrêt des mArrêt des méédicaments affectant ldicaments affectant l’’hhéémostasemostase–– Optimisation de la masse dOptimisation de la masse d’’hhéémoglobinemoglobine–– Consentement Consentement àà la transfusion la transfusion
•• Intubation difficileIntubation difficile–– CritCritèères habituels + pathologies spres habituels + pathologies spéécifiquescifiques
•• Surveillance neurologique par potentiels Surveillance neurologique par potentiels éévoquvoquééss–– Plus confortable que le rPlus confortable que le rééveil sur tableveil sur table
On va développer…
Saignement Saignement perper--opopéératoireratoire•• ScolioseScoliose
–– Saignement Saignement peropperop::
1971 ml 1971 ml �� 831 ml 831 ml soit soit 209 209 �� 68 ml68 ml /vert/vertèèbre bre fixfixééee
–– Facteurs prFacteurs préédictifsdictifs::
•• OuiOui pour pour nbre nbre vertvertèèbres fixbres fixéées es
•• NonNon pour pour degrdegréécourbure ou courbure ou PAM PAM ou tempou tempéératurerature
•• Hernie discaleHernie discale–– Saignement Saignement peropperop: :
150 150 àà 400 ml400 ml mais 8% mais 8% des patients ont un des patients ont un saignement > saignement > 500 ml500 ml
–– Transfusion Transfusion exceptionnelleexceptionnelle
–– Complications Complications peropperop: : plaie vasculaire avec plaie vasculaire avec 37 37 àà 61% de mortalit61% de mortalitéé
Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996
Saignement:Saignement:1000 1000 àà 3000 ml3000 mlvoirevoire ……plusplus
CritCritèères dres d’’intubation difficileintubation difficile
•• Pathologies chroniques (SPA, PRPathologies chroniques (SPA, PR……))
•• Traumatologie du rachisTraumatologie du rachis
•• CritCritèères habituels dres habituels d’’intubation difficileintubation difficile–– DTM < 6 cmDTM < 6 cm–– OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme)OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme)–– Mallampati Mallampati III et IVIII et IV–– Angle de Angle de DeleguDeleguéé (horizontale (horizontale passantpassant par le maxillaire et verticale par le maxillaire et verticale
passant par la filipassant par la filièère are aéérienne) rienne) < 90< 90��
–– ÉÉpaisseur de la mandibule (en arripaisseur de la mandibule (en arrièère re 3i3ièèmeme molaire) molaire) > 2,9 cm> 2,9 cm
–– Distance Distance atlas/occiput < 4 mmatlas/occiput < 4 mm
Indication large de la fibroscopie après une bonne P M
Algorithme dAlgorithme d’’intubation difficileintubation difficile
Difficultéd’intubation
Laryngoscopie directepossible sans mobiliser le cou?
Technique vigile+
Fibroscopie02 transtrachéaleIntubation rétrogradetrachéotomie
Anesthésie générale
Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis
Fibroscopie ou autres techniquesLaryngoscopies spéciales sous AGLaryngoscopie directeLaryngoscopie directe
OUIOUI
NONNON
Rachis stableRachis stable Rachis instableRachis instable
ouiouinonnon
EchecEchec
Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?•• Quels sont les problQuels sont les problèèmes spmes spéécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d ’’une techniques anesthune techniques anesth éésiquesique•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient opéérréé du rachisdu rachis•• Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, modalitsie, modalitéés de s de
surveillancesurveillance•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire
Choix dChoix d’’une technique anesthune technique anesthéésique sique Evaluation Evaluation prpréé--opopéératoireratoire
•• Quelles est la localisation de la chirurgie?Quelles est la localisation de la chirurgie?•• Quelle est la durQuelle est la duréée de le de l’’intervention intervention
chirurgicale?chirurgicale?•• Âge du patient, morbiditÂge du patient, morbiditéé prprééopopéératoire?ratoire?•• Quels sont les risques de saignement?Quels sont les risques de saignement?•• Quels sont les risques dQuels sont les risques d’’intubation difficile? intubation difficile?
(discussion avec le chirurgien)(discussion avec le chirurgien)•• Indication dIndication d’’une anesthune anesthéésie sie locoloco--rréégionalegionale??•• Quel bilan prQuel bilan prééopopéératoire?ratoire?•• Information du patient ++++Information du patient ++++
CaractCaractééristiques de lristiques de l’’AGAG
•• Hernie discale: durHernie discale: duréée moyenne: e moyenne: 85 85 �������� 22 min22 min(50 (50 àà 160 min) pour 160 min) pour une âge moyenune âge moyen: : 47 47 �������� 14 14 ansans
•• Rachis Rachis cervicauxcervicaux: : saignement faiblesaignement faible, , intubation intubation avec avec une sonde armune sonde armééee
•• Rachis Rachis thoraciques ou lombothoraciques ou lombo--sacrsacrééss: : chirurgie longue chirurgie longue et et hhéémorragiquemorragique
•• ScolioseScoliose: : monitorage monitorage +++ (PAI, VVP +++ (PAI, VVP ou ou VVC, VVC, PES PES et/ou et/ou PEM)PEM)
Indication dIndication d’’une ALRune ALR
•• Hernie discale lombaire Hernie discale lombaire –– Excellent relâchement musculaireExcellent relâchement musculaire–– 80 80 àà 85% des satisfaction85% des satisfaction–– Diminution de la consommation dDiminution de la consommation d’’antalgiques antalgiques
postoppostop–– Quelques cas de rachianesthQuelques cas de rachianesthéésie totale moins de sie totale moins de
24 h apr24 h aprèès une radiculographie (modifications de s une radiculographie (modifications de densitdensitéé du LCR)du LCR)
–– Attention en cas de complications Attention en cas de complications postoppostop: quelle : quelle est la part de la chirurgie et celle de lest la part de la chirurgie et celle de l’’anesthanesthéésie?sie?
Marmion et al. Sfar 2008Marmion et al. Sfar 2008
Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?•• Quels sont les problQuels sont les problèèmes spmes spéécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d’’une techniques anesthune techniques anesthéésiquesique•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient op éérréé du rachisdu rachis•• Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, modalitsie, modalitéés de s de
surveillancesurveillance•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire
Installation du patient: quels sont Installation du patient: quels sont les problles problèèmes limes liéés au ds au déécubitus cubitus
ventral?ventral?
•• Voies aVoies aéériennes + visageriennes + visage
•• VaisseauxVaisseaux
•• NerfsNerfs
•• Tête et couTête et cou
Vérification de la position du patient
dans la têtière
Vérifier la position des yeuxRisques d’ischémie du nerf optique et d’occlusion del’artère centrale de la rétineIncidence perte vision: 0,2%
Sécuriser la sonde d’intubation
Vérification des appuis:
Responsabilité partagée entre
l’anesthésiste et le chirurgien
Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?•• Quels sont les problQuels sont les problèèmes spmes spéécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d’’une techniques anesthune techniques anesthéésiquesique•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient opéérréé du rachisdu rachis•• Conduite de lConduite de l ’’anesthanesth éésie, modalitsie, modalit éés de s de
surveillancesurveillance•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire
Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, sie, modalitmodalitéés de surveillances de surveillance
AnesthAnesthéésie sie
profondeprofonde
((ééviter le rviter le rééveil veil
peropperop!!!) !!!) car risque de blessure car risque de blessure
radiculaire radiculaire
et augmentation du et augmentation du
saignementsaignement
Autotransfusion Autotransfusion peropperopéératoireratoire
•• IndiquIndiquéée quand le saignement est > e quand le saignement est > 15%15% de la de la volvoléémiemie
•• SystSystèème dme d’’autotransfusion informatisautotransfusion informatiséée avec lavage e avec lavage et concentration set concentration sééquentiels (quentiels (Cell SaverCell Saver®®))
•• Concentration en Concentration en hhééparineparine: 30UI/ml: 30UI/ml
•• Ht: environ Ht: environ 50 50 àà 60%60%•• ProblProbl èèmesmes : :
–– dilution des dilution des facteurs facteurs de coagulation et des de coagulation et des plaquettesplaquettes–– Contamination Contamination du systdu syst èème me par par ll ’’hhééparineparine–– Salvaged blood Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVDsyndrome: SDRA/CIVD
Cell Saver®
Traitement du sang
récupéré
Bol de récupération
RRééduction duction pharmacologique du pharmacologique du
saignementsaignementAprotinineAprotinine : retir: retiréé du marchdu marchéé
AntifibrinolytiquesAntifibrinolytiques analogues de la lysine:analogues de la lysine:
Acide Acide epsilonepsilon--aminocaproaminocaproïïque que (AEAC)(AEAC)
EfficacitEfficacitéé douteuse, non recommanddouteuse, non recommandéé en Franceen France
Acide Acide tranexamique tranexamique ((ATxATx):):
6 6 àà 10 fois plus puissant, faible co10 fois plus puissant, faible coûût, le seul t, le seul utilisutiliséé en en FranceFrance
A A ééviter en cas de risque thrombotique artviter en cas de risque thrombotique artéériel ++ riel ++
Complications Complications per per et et postoperatoirespostoperatoires
•• Complications liComplications liéées es àà la pathologiela pathologie•• Intubation difficile ou traumatiqueIntubation difficile ou traumatique•• Incidents ou accidents de retournementIncidents ou accidents de retournement•• Mauvaise installation du patientMauvaise installation du patient•• HHéémorragie pmorragie péériri--opopéératoireratoire•• thrombosethrombose•• HypothermieHypothermie•• Complication chirurgicaleComplication chirurgicale•• Douleur incoercible postopDouleur incoercible postopéératoire ratoire
Chirurgie rachis/traumatologie mChirurgie rachis/traumatologie méédullairedullaire
FaibleFaible -- Hernie discaleHernie discale
-- Laminectomie Laminectomie cervicalecervicale11--2 niveaux2 niveaux
FaibleFaible
ElevElevééProphylaxie =0 ou BATProphylaxie =0 ou BAT
HBPM HBPM doses doses éélevlevééesesDD
DD
ModModéérréé -- Laminectomie Laminectomie cervicale cervicale éétenduetendue
-- Laminectomie Laminectomie dorsodorso--lombairelombaire
-- OstOstééosynthosynthèèse rachisse rachis
FaibleFaible
ElevElevéé
HNF HNF �� BATBAT
HBPM HBPM �� BAT/CPIBAT/CPI
HBPMHBPM
DD
DD
DD
DD
ElevElevéé -- Trauma mTrauma méédullairedullaire -- HBPM ou HNF HBPM ou HNF
+ BAT ou CPI+ BAT ou CPIBB
CC
HypothermieHypothermie
•• Allongement durAllongement duréée de re de réécupcupéération du bloc neuromusculaire ration du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du avec certains curares + puissance et ralentissement du mméétabolisme des agents hypnotiques.tabolisme des agents hypnotiques.
•• Arythmies cardiaques, et frisson postopArythmies cardiaques, et frisson postopéératoire, altratoire, altéération ration fonction diaphragmatiquefonction diaphragmatique
•• Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaireAllongement du TS, modification de la fonction plaquettaire•• Troubles de la coagulation Troubles de la coagulation •• Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse •• Augmentation du risque de Augmentation du risque de sepsis psepsis péériopriopéératoireratoire
Augmentation des risques de transfusionRetard de réveil, risques septiqueMorbidité cardio-respiratoire
Prévention de l’hypothermie:la préoccupation
Permanente
AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoireratoire•• Anticipation peropAnticipation peropéératoire de lratoire de l’’analganalgéésie non sie non
morphiniquemorphinique–– AINS, nAINS, nééfopam, paracfopam, paracéétamol, ktamol, kéétaminetamine
•• AnalgAnalgéésie multimodale ou balancsie multimodale ou balancééee–– Association additive ou synergiqueAssociation additive ou synergique
•• AnalgAnalgéésie locale ou/et locosie locale ou/et loco--rréégionalegionale–– AnalgAnalgéésie psie péérimriméédullaire, infiltration de la cicatrice dullaire, infiltration de la cicatrice
opopéératoire ou de la prise de greffe.ratoire ou de la prise de greffe.
•• Concept de la Concept de la «« dose de charge dose de charge »» en morphine en morphine –– Relais dRelais d’’une anesthune anesthéésie au rsie au réémifentanil ou mifentanil ou
comportant du sufentanilcomportant du sufentanil
Bolus
1 mg
Intervalle réfractaire:
7 min
DM/4 h
0 à 30 mgDurée utilisation:
24 à 72 h
Opiacé: morphine
PTH et PTG
Chirurgie articulaire du Membre inf
• Moyenne d’age > pour PTG (66ans)• Souvent anesthésie du sujet âgé• Stratégie de préparation et d’évaluation
avant l’intervention• Réhabilitation après intervention
Aspect chirurgicaux
• Intervention réglée• Rhumatisme dégénératifs (Arthrose)• Séquelles de dysplasie Luxation
Arthrites Traumatologie• Tumeurs
• Une réponse univoque: La Prothèse articulaire
• Totale ou unicompartimentale• Scellée ou non (ciment)• Par an: 120 000 PTH 70 000PTG
Aspect chirurgicaux
• 3 Temps rythment l’intervention– Dissection et resection osseuses
– Mise en place prothese essai et scellement– Reduction articulation et fermeture cutanée
• Durée totale �2h+30
Aspect chirurgicaux similaires
Les différents temps
• Position• Saignement (Garrot)• Complications Th Emboliques• Douleur Post Opératoire• Rééducation
Aspect chirurgicaux différents entre PTH et PTG
Réponse anesthésique
• A tous les moments de la prise en charge du patient
• Mais déjà programmée dès la consultation d’Anesthésie (3 semaines avant)
• Importance de la collaboration médico chirurgicale
En Pratique Role de L’anesthésiste
1.Chirurgie fonctionnelle « de confort » et subjectivité de la demande
Préparation rigoureuse du patient
2. A l'antique réponse :"Absence de CI à l'anesthésie "
Le bénéfice est il proportionné au risque ?Le patient est il opéré dans les meilleures
conditions possibles?
Consultation
1) Véritable exercice de médecine interne• évalue l'état cardio-respiratoire du patient• recherche et traite : un foyer infectieux silencieux, une lésion digestive
• prépare la thromboprophylaxie• instaure une stratégie transfusionnelle
2) Programmée idéalement 1 mois avant
Pourquoi évaluer particulièrement la fonction cardiaque avant chirurgie
orthopédique hémorragique ?
0
0,5
1
1,5
2
2,5
< 49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans
Hommes
Femmes
% IDM
0
1
2
3
< 49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans
Hommes
Femmes% Décès
Infarctus du Myocarde et décès apres PTH et PTGMantilla et al Anesthesiology2002 (12 000 patients )
altérations physiologiques liées à l’âge - moindre tolérance au remplissage vasculaire avec un risque accru d’ IVG et d’OAP, recherche d’HTAP.
•• rrééserve coronarienneserve coronarienne (si doute: (si doute: ECG dECG d’’effort =0, effort =0, scinti scinti au au thalliumthallium--persantinepersantine, , echo dobutamineecho dobutamine, , coronarographie )coronarographie )
�� surveillance surveillance troponine troponine I,ECG, trigger I,ECG, trigger transfusionnel.....transfusionnel.....
•• prpréésence d'un souffle carotidien sence d'un souffle carotidien ou antou antééccéédent ddent d’’AIT, AIT, dd’’AVC AVC (fr(frééquence des quence des hypoTA hypoTA àà ll’’induction chez le vieillard) (induction chez le vieillard) (cf cf enquête mortalitenquête mortalitééSFAR)SFAR)
••troubles du rythme stroubles du rythme séévvèères = risque majeurres = risque majeur
Evaluation cardiaque
Pourquoi rechercher foyer infectieux préopératoire ?
Recherche d’un foyer infectieux
altérations physiologiques liées à l’âge -
l’activité des lymphocytes T diminue avec l’âge (contrairement aux B) donc favorise risque infectieux
•• dents, urines..... (dents, urines..... (CRPCRP = bon indicateur= bon indicateur))
•• prpréévention (prostate, respiratoire....)vention (prostate, respiratoire....)
•• traitement = traitement = ééviter antibiotiques viter antibiotiques àà forte sforte séélection sur le SARMlection sur le SARM
Respiratoire
altérations physiologiques liées à l’âge -
compliance pulm et compliance thoracique
diminution de l’adaptation à l’effort
•• prprééparation du patient =paration du patient = traiter une infection, traiter une infection, kinkinéési si respresp, optimisation du traitement , optimisation du traitement bronchodilatateur, prbronchodilatateur, préévenir pneumopathie (J+4)venir pneumopathie (J+4)
But = autonomisation fonctionnelle rapide du patient
LLéésion digestivesion digestive1) AINS au long cours :
gastralgies � anémie
2) Prescription postop d’anticoagulants+ d’ AINS (prévention des ossifications)
détection de lésions àpotentiel hémorragique
Risque thromboembolique après chirurgie orthopédique ?
= Modèle experimental de thromboses ?ALR et anticoagulants ?
RPC SFAR-ANAES : risque thrombo-emboliqueSans aucune prophylaxie = modèle de thrombose
TVP *totales
TVP *proximales
ETEsympto.
50 % 17 % 5.5 %
60 % 18 % -
10-45 % 5-8 % 0-3 %
< 5 % - < 1 %
< 10 % - -
* TVP para-cliniques
61 % 14 % 4.5 %
48 % 27 % 14.0 %
RISQUE FAIBLE
RISQUE MODERE
RISQUE ELEVE
� PTH
� polytraumatisme grave
� trauma mb inf avec fract.
� arthroscopie genou
� trauma mb inf sans fract.
� PTG
� FH
saignementThrombose
En chirurgie
Risque de décès par hémorragie/Risque de décès par ETE ?
1. Définitionsdifférentes entre les études
2. Exclusion de tous les patients à risque de saignement danstoutes les étudesrandomisées
1. Thromboses distalesdifférentesdépendantes du lecteur de phlébo
2. Inclusion de tous les patients à risque de thromboses danstoutes les étudesrandomisées
Les Différents Anticoagulants utilisés en Thromboprophylaxie
1. Les HBPM restent le « Gold Standard »
2. Ne pas traiter les thromboses distales asymptomatiques, mais continuer la prophylaxie par HBPM
3. Les Nouveaux anticoagulants1. Efficacité supérieure du Xarelto ® quelque soit le critère étudié
2. Non infériorité du Pradaxa ® vs enoxaparine
4. Moins de Saignements majeurs sous Pradaxa® que sous enoxaparine mais non significatif
5. Plus de saignements quelque soit le critère étudié sous Xarelto® que sous enoxaparine mais non significatif Aucun signal hépatique ou coronarien
Chirurgie Hémorragique
• Prévoir une Stratégie d’Epargne Sanguine
• « Suffisamment à l’Avance » (3 sem)• TAP vs EPO• Acide tranexamique pendant
l’intervention (EXACYL®)
Faut-il continuer les Techniques autologues ?
Contre Pour1.Risque résiduel 1. Pénurie de homo très
bas 2. Risque résiduel2.Complications inconnu et émergentliées aux prélèv auto 3.Effet immuno
dépresseur detransfusion ?3.Bénéfice/Coût
4.Risque d’erreur +infection =
EPO en préopératoire : « une technique de choix….. »
Si l’Hb préopératoire augmente,• le saignement toléré sans transfusion
augmente,• on évite toute transfusion (autologue et
homologue) • et donc on évite les risques de
1. Pénurie de sang homologue 2. Risque émergent, résiduel, inconnu3. Problème infectieux4. Erreur transfusionnelle5. Hépatite ou HIV
Acide tranexamique et chirurgie orthopédique
L’acide tranexamique réduit le saignement et la transfusion en chirurgie prothétique de genouLes doses fortes (�30mg.kg-1 …) sont probablement plus efficaces que les faibles (10mg.kg-1)
La voie orale est efficace et facilite la vie …
Quels sont les ExamensQuels sont les Examenscomplcompléémentaires nmentaires néécessaires ?cessaires ?
le patient arrive en consultation avec :(prescription par le chirurgien)
1. examen dentaire, ECBU, CRP 2. ECG3. NFS, Plaquettes (HBPM)4. créatinémie (AINS)
A la fin de la consultationA la fin de la consultation
1) prescription : FER � Ac Folique+ bas de compression� traitement d'une infection� traitement des gastralgies
2) � demande : Avis spécialisé (cardio,uro....) � examens complémentaires
3) conclure le dossier avec évaluation du bénéfice/risque après information du patient
Intervention
1) visite préop: . recueil des données• stratégie per et postop
• informations au patient
2) Antibioprophylaxie3) Type d'anesthésie4) Problèmes d'intubation5) Risques liés à la position(QS)6) Prévention de l'hypothermie7) Problèmes liés au " ciment » (QS)
AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie
1) Permet de réduire infection de 4% à < 1%
2) Cible = Staphylo Méti Sensible(=70% des infections)3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines
ou si suspicion de colonisation par le SMR5) Début = 60 minutes avant induction et au lâcher de garrot6) Durée = 24h maximum
Réf : Consensus SFAR 2010
Que faut-il choisir : AG ou ALR ?
AG vs rachi : Bénéfice /risque Il n’existe aucune différence nette entre AG
seule et ALR médullaire seule (Rachianesthesie) au niveau de
1. la morbidité• IDM, I. cardiaque, • Confusion mentale• Autres complications2. La mortalité à 1 mois, 3 ou 6 mois
O'Hara Anesthesiology 2000 Urwin SC BJA 2000Parker MJ The Cochrane Library 2000 Sutcliffe Anaesthesia 1994Sorenson Anesthesiology 1992 Rosencher ESCORTE: JTH 2005
AG ou ALR ?Choisir son anesthésiste !
• Pas de différence sur la mortalité ou la morbidité entre AG et ALR
• Si ALR, optimiser dose et surveillance !!!• Si AG , analgésie postop • AG+ ALR analgésique parait l’optimum
La faLa faççon de donner vaut mieux que ce que lon de donner vaut mieux que ce que l’’on donneon donneCorneille : Corneille : ««les menteurs les menteurs »» acte 1 scacte 1 scèène 1ne 1
Quels Blocs périphériques si PTH
• Bloc fémoral• + Bloc obturateur• + Cutané-lateral de la cuisse
ou• BPLP (Bloc du Plexus Lombaire par
voie Posterieure) en cas de RPTH, c’est le plus efficace
Blocs périphériques si PTG• Bloc fémoral + obturateur + sciatique
sont nécessaires si ALR anesthésique, • Si ALR analgésique (+AG), le sciatique
n’est pas indispensable sauf si patient en flessum ou tres douloureux avant l’intervention
• ALR analgésique vs anesthésique ?
Avantages de l’analgésie loco-régionale périphérique = Objectif
ZERO Morphine
Rééducation plus précoceDiminution des morphiniques perop, pour
diminuer les effets de l’hyperalgésieConfort + sécurité postopératoire
ProblProblèèmes dmes d’’intubationintubationse mse mééfier particulifier particulièèrementrement
Particulièrement si:1) Polyarthrite rhumatoide avec
subluxation atloïdo-axoïdienne
2) Spondylarthrite ankylosante avec raideur rachidienne
Eviter HypothermieEviter Hypothermiedurée = 2H donc action sur les 2 premières phasesmoyens : phase initiale : réchauffement cutané préop
ou vasodilatateur 12 h avant
2ème phase : couvertures à air chaud pulsée
Succès = surface couverte + durée d'interventionréchauffeurs de liquides valables si débit de perfusion
important
But = diminuer• le frisson postopératoire• le saignement (activité plaquettaire)• le risque infectieux• la durée d’hospitalisation
Quid de la prise en charge de la douleur post op ?
AINS en postopératoire
1) But : prévenir les ossifications péri prothétiques et le meilleur antalgique2) Mécanisme : effet anti-prostaglandines3) Durée : 5 premiers jours post-op (coxarthrose) à 3 mois si maladie de Forestier4) Associer : protecteur gastrique 5) C I = I.rénale avec clearance<50ml/min
AnalgAnalgéésie postopsie postopéératoireratoire
1) But de l'analgésie = Confort du patient,+ mobilisation précoce+ améliore pronostic fonctionnel
2) Caractères de cette douleur- brève : max entre H+2 et H+6 puis décroît à H+36- nature et rythme= type inflammatoire
mécanisme neurogène périphérique prédominant
Principe du traitementPrincipe du traitement1) Caractère anticipé de l'administration2) concept d’analgésie ”multimodale”- Paracétamol, AINS, morphiniques (titration en SSPI et PCA morphine)3) blocs nerveux tronculaires = bloc du plexuslombaire : voie post bloc ou antérieure fémoral+obturateur+cutané latéral 4) bloc médullaire par péridurale continue
mais + + d'effets indésirables5) Ne pas oublier la vessie de glace des la sortie de la SSPI
Analgésie continue Indication du cathéter fémoral avec perfusion continue (perfuseurs àvolume fixe ou PCEA) si nécessitéd’une analgésie dynamique : PTG +++ car utilisation d’arthro-moteur ou mobilisation immédiate
SFAR RFE 2009
Il ne suffit pas de sortir le patient vivant du bloc opératoire!!!!!!
L’Anesthésiste est un interniste!
1. Le saignement et la transfusion estpostopératoire
2. Le risque thromboembolique estpostopératoire
3. La réhabilitatation précoce dépend de la prise en charge postopératoire
4. La troponine I se voit à la 48 ème heurepostopératoire
Points essentiels 1
1) Consultation = clef de voûte• évalue fonction cardio-respiratoire• traite un foyer infectieux, une lésion digestive• instaure une stratégie transfusionnelle• prévention thromboembolique
• évalue le bénéfice/risque2) Intervention : AG ou/et ALR à discuter
Points Essentiels 2
1) Transfusion = EPO � TAP(érythro) � RPO = stratégie en fonction du patient et du saignement
2) Antibioprophylaxie = réduit risque infectieux < 1% (conforme au consensus)
3) Complications thromboemboliques =seule menace vitale non prévisible, sont
réduites de 80% par une prophylaxie adaptée au risque élevé
Points essentiels 31) Problèmes liés au “ciment”= embolie
mieux compris : mesures préventives sontsurtout chirurgicales + normoxie-normovolémie
2) Douleur n'est plus une fatalité, prévenue paranalgésie - intraveineuse programmée
- loco-régionale périphérique- multimodale
Conclusions
1. La consultation permet d’évaluer le rapport bénéfice/risque
2. En peropératoire le contrôle de la normovolémie est un facteur déterminant
3. Cependant : importance du postop +++ réhabilitation postopératoire prise en charge de la douleur mobilisation précoce suivi cardiologique ( troponine I)