Untersuchung und Ultraschall-gestützte Therapie PD Dr. med. Heiko Uthoff

Abschlusskurs Duplexsonographie periphere Venen & Arterien

Basel 02.03.2018

Aneursyma spurium

Definition

Aneurysma spurium (Aneurysma falsum, Pseudoaneurysma) Hämatomhöhle mit zirkulierendem Blut ausserhalb der Gefässwand infolge

einer stumpfen oder scharfen Gefässwandverletzung

Inzidenz Diagnostische Eingriffe: 0.05% - 2% Therapeutische Eingriffe: 2% - 6%

am häufigsten femoral aber grundsätzlich überall möglich!

Assoziierte Morbidität: Ruptur/relevanter Blutverlust

Kompression benachbarter Strukturen (v.a. Vene, Nerv, Haut)

Hessel SJ, Radiology 1991; Katzenschlager R, Radiology 1995

Risikofaktoren

• Alter >65 Jahre

• Hoher Blutdruck

• Uebergewicht

• Hämodialyse

• Grösse der Schleuse

• Dauer der Schleusenlage

• Wiederholter Schleusenwechsel

• Tiefe oder hohe Punktionsstelle (= fehlendes Wiederlager)

• Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmung

• Fehlende unmittelbare Hämostase bei Schleusenentfernung

Webber GW, Circulation 2007

Klinik

• Diffusse Schwellung/Hämatom

• Pulsierender Tumor

• Strömungsgeräusch (sys.-dia.)

• Beinschwäche

www.gefässmedizin.ch

Ultraschall-Untersuchung Fragen, welche mittels der Ultraschalluntersuchung geklärt werden sollen:

1. Hat es ein Aneurysma spurium? - wenn NEIN: - wenn JA:

- andere Pathologie (z.B. AV-Fistel, Stenose)? - Lokalisation (AIE, AFC, AFS, APF)? - Charakteristika (Halslänge/breite und Verlauf,

eine/mehrere Kammern, Grösse)? - Komplikationen (venöse Kompression)?

2. Akute therapeutische Intervention notwendig? - wenn NEIN: - wenn JA:

- watch and wait, Kontrolltermin? - welche Methode? - manuelle Kompression - ultraschall-gesteuerte Kompression - chirurgische Uebernähung? - ultraschall-gesteuerte Thrombininjektion

Hat es ein Aneurysma spurium?

Eher tief frequenter Schallkopf (z.B. 1-5 MHz)

1. Querschnitt (B-Bild & Farb-Duplex) - prox. A. femoralis superficialis - prox. A. profunda femoris - Arteria femoralis communis - distale A. iliaca externa hypoechogene Struktur (+/- Blutfluss)?

Querschnitt (B-Bild & Farb-Duplex)

Ausmessung Hämatomhöhle (Aneurysmasack) in 3 Ebenen

Lokalisation, Charakteristika, Komplikationen etc.

Eher tief frequenter Schallkopf (z.B. 1-5 MHz)

2. Längsschnitt (Farb-Duplex & Doppler) - oben genannte Arterien + Venen Lokalisation, Stenosen, Dissektion? AV-Fistel? Kompression? TVT?

Lokalisation Aneurysma-Hals

A. spurium aus A. femoralis communis

Beweis der Diagnose Aneurysma spurium

Aneurysma-Hals mit «to-and-fro» Signal

Systole Diastole

Darstellung Aneurysmahals

Ursprung? Länge? Breite?

Darstellung Aneurysmahals

Venenkompression

Fusswärts Kopfwärts

A. tibialis posterior Aneurysma spurium

post- Rotarex

Aneurysma spurium im CTA

Therapieoptionen

Watch & wait Chirurgie (Uebernähung, Resektion)

Manuelle/ultraschallgesteuerte Kompression Thrombininjektion Endovaskulär (Covered-Stent, Coiling, Thrombininjektion)

Therapieoptionen - Evidenz

Tisi PV ,Cochrane Database Syst Rev. 2013

4 randomisierte Studien (n=274)!!! Chatterjee 1999 (n=38) und Paschaldis 2006 (n=128)

US-gesteuerte Kompression vs. manuelle Kompression RR 0.96; 95% CI 0.88 to 1.04

Kompressionszeit 33 min (10-120min)

Lonn 2004 (n=30) und Liu 2006 (n=38) US-gesteuerte Kompression vs. US-gesteuerte Thrombininjektion

Primärer Therapieerfolg 15/34 vs. 34/34 RR 2.81; 95% CI 0.44 to 18.13

1 TVT in Kompressionsgruppe

Therapieoptionen - Evidenz

Therapiealgorithmus Aneurysma spurium Relevante Kompressionssymptomatik?

Neuropathie (drohende) Hautnekrose (venöse Abflussbehinderung) nicht tolerierbare Schmerzen

JA NEIN Chirurgie

Watch & Wait Thrombininjektion

Endovaskulär

Bypassanastomose

Aneurysmagrösse < 1-2 cm > 1-2 cm

Manuelle Kompression

Manuelle Kompression

Grössenprogredienz

10-15 min 10-15 min

Thrombininjektion - Vorraussetzungen

Erfahrung in ultraschall-gesteuerten Punktionen

Standardprotokoll und Einverständiserklärung

Ultraschallgerät, (hochfrequenter) Schallkopf

Sterile Abdeckung

Thrombinlösung (z.B. Tisseel= Zweikomponentenkleber mit humanem Thrombin)

1ml mit 500 Einheiten Thrombin (ca. 240 CHF)

Off-label!

Gerinnung und Thrombin

Basler Standardprotokoll Thrombininjektion

Thrombininjektion - Komplikationen

N=425 Risikofaktoren - Anzahl Punktionen - Aneurysmagrösse - Thrombinmenge

- Halsdicke/länge? - Bestehend seit? - Antikoagulation?

Anaphylaktische Reaktion, Parvovirus B19

Dissertation Maxonus K, Universität Graz 2014

Gerinnung und Thrombin

Antithrombin III

ASS, Clopidogrel etc.

Heparin

+

Vorbereitung

Punktion des Aneurysmasacks

longitudinal

Obligatorisch vor Thrombininjektion: Sichere Identifizierung der NADELSPITZE!!!

ggf. Probeinjektion NaCl!!!

Drei-Wege-Hahn-Methode

NaCl

Thrombin

Thrombininjektion Obligatorisch: Sichere Identifizierung der Nadelspitze!!!

Injektion der kleinstmöglichen Thrombinmenge (meist reichen 0.1ml = 50 Einheiten!)

Thrombininjektion Obligatorisch: Sichere Identifizierung der Nadelspitze!!!

Injektion der kleinstmöglichen Thrombinmenge (meist reichen 0.1ml = 50 Einheiten!)

Erfolgskontrolle

vor Thrombininjektion nach Thrombininjektion Thrombininjektion

vollständiger A. spurium Verschluss? Arterie(n) offen? Pulsstatus unverändert?

Verlaufskontrolle in 1-3 Tagen ggf. abhängig von Aneursymagrösse

Webber GW, Circulation 2007

Thrombininjektion

Injektion der kleinstmöglichen Thrombinmenge (meist reichen 0.1ml = 50 Einheiten!)

Thrombininjektion

Vielen Dank und Go for it!