BARMER Hilfsmittelmanagement Anlage 4.2.26 Erhebungsbogen Gltig ab Seite 1 von 3

Anlage 4.2.26 zum Rahmenvertrag Rehatechnik

Erhebungsbogen zur Produktgruppe 26 Sitzhilfen

fr Kinder/Jugendliche

Erhebung wurde durchgefhrt

von: am:

Verordnung vom:

Vorname und Name des Patienten Geb.-Datum KVNR

mnnlich

weiblich Gewicht:________kg Gre:_________cm

Strae PLZ Wohnort

Name Erziehungsberechtigte/Betreuungsperson Telefon

Bei der Beratung/Erhebung anwesend nicht anwesend

Name des verordnenden Arztes Telefon

Bei der Beratung/Erhebung anwesend nicht anwesend

Name und Anschrift der zustndigen Therapeuten Telefon

Bei der Beratung/Erhebung anwesend nicht anwesend

Krankheitsbilder

Cerebrale Parese Spina Bifida Skoliotische Wirbelsulendeformation

Tetraplegie Myelodisplasie Frhkindliche Osteoporose

Paraplegie Multiple Sklerose Chronische Erkrankungen

Hemiplegie Anfallsleiden folgende:______________________________

Kleinwchsigkeit Mukoviszidose ______________________________

Sonstiges ______________________________________________________________________

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Grad der Funktionsstrung

Kopfstabilitt erhalten leicht reduziert stark reduziert aufgehoben

Rumpfstabilitt erhalten leicht reduziert stark reduziert aufgehoben

Sitzstabilitt erhalten leicht reduziert stark reduziert aufgehoben

Stehfhigkeit erhalten leicht reduziert stark reduziert aufgehoben

Gehfhigkeit erhalten leicht reduziert stark reduziert aufgehoben

Greiffunktionen erhalten leicht reduziert stark reduziert aufgehoben

Inkontinenz liegt vor liegt nicht vor

Dekubitus liegt vor liegt nicht vor

Versorgungsziel

Kompensation ausgeprgter Sitzfehlhaltungen

Kompensation ausgeprgter Sitzhaltungsinstabilitten

Erhhung der Wahrnehmung und Kontaktaufnahme mit der Umwelt

Verbesserung der Vitalfunktionen

Vermindern von Spastiken

Verbesserung des aktiven Einsatzes der Arme und Hnde

Verbesserung der persnlichen Entwicklung durch entspannte und

aufrechte Sitzhaltung

Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

Sicherer Transport des behinderten Kindes

Sonstiges _____________________________________________________

Prognose der Entwicklung (Bericht vom Arzt oder Therapeuten)

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Hilfsmittelversorgung

Einsatzort bzw. -bereich huslicher Bereich Auenbereich

Institution

Notwendiges Hilfsmittel Sitzschale

konfektioniert Sitzschale unter Verwendung von Rohlingen

Sitzschale individuell gefertigt modulares Sitzsystem (Sitzorthese)

Kindersitzsystem

Fahrgestell

Innenraum Auenbereich

Innenraum und Auenbereich

Rollstuhluntergestell

Adaptivrollstuhl Elektrorollstuhl

Multifunktionsrollstuhl

Therapiesthle/- sitzhilfen

Autokindersitz

Sonstiges ______________________________________________

Erstversorgung

Zweitversorgung

Folgeversorgung

Umversorgung

Die zu erneuernde Versorgung wurde geliefert:

__________________

Monat/Jahr

Grnde fr Versorgungswechsel:

Hilfsmittel nicht mehr vernderbar

Wachstum

Hilfsmittelverschlei

progred. Erkrankung

Umfeldvernderung

Sonstiges:

__________________________________________________

Einverstndniserklrung der/des Erziehungsberechtigten

Ich bin damit einverstanden, dass zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung erhobene auch medizinische Daten zur Auswertung auf diesem Erhebungsbogen festgehalten werden. Der Erhebungsbogen wird ggf. zu einer externen Begutachtung in einem verschlossenen Umschlag weitergeleitet. Diese externe Begutachtung erfolgt unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Ferner bin ich darber informiert, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtbeantwortung sich nicht ergeben. Unter Umstnden kann es dann jedoch zu einer zeitlichen Verzgerung der Bewilligung kommen. Der Erhebungsbogen wird unter Datenschutzaspekten sicher vernichtet, wenn er fr den o. g. Zweck nicht mehr erforderlich ist.

Name Unterschrift Datum Datenschutzhinweis ( 67a Abs.2 Nr.2 und Abs.4 SGB X): Die personenbezogenen, medizinischen Daten sind zur Gewhrung von Leistungen nach 284 Abs. 1 Nr.4 SGB V i.V.m. 73 SGB V notwendig. Rechtsgrundlage fr die Datenerhebung und bermittlung ist 100 SGB X i.V.m. 73 Abs.2 Nr.9 SGB V.