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Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Haus 43 66421 Homburg / Saar 06841-1623912 Nationales Referenzzentrum für Clostridium difficile Anleitung Sehr geehrte Damen und Herren, nachstehend finden Sie das Formular zur Erhebung klinischer Daten von Patienten mit Clostridium (Clostridoides) difficile Infektion. Wenn Sie möchten, können Sie die Einsendescheine zweimal ausdrucken und ein Exemplar für Ihre Unterlagen behalten. Ein Exemplar bitte der Probe beilegen. e-mail-Adresse: [email protected] Sowohl gemeldete schwere Verläufe als auch Einsendungen aus dem öffentlichen Gesundheitsdienst werden kostenfrei bearbeitet. Bitte vermerken Sie dies auf unserem Einsendeschein im entsprechenden Feld. Wir bedanken uns für Ihre Unterstützung! Im Falle von Ausbruchsuntersuchungen halten Sie bitte Rücksprache mit unserem Institut. Bitte beachten Sie, dass wir bei gemeldeten schweren klinischen Verläufen, dem zuständigen Gesundheitsamt die Befunde zukommen lassen müssen. Prof. Dr. med. B. Gärtner 06841 1623900 e-mail: [email protected] Dr. med. F. Berger 06841 1613915 e-mail: [email protected] Prof. Dr. med. A. Mellmann 0251 8352316 e-mail: [email protected] Prof. Dr. med. L. von Müller 02541 8912084 e-mail: [email protected]
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Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Haus 43
66421 Homburg / Saar 06841-1623912
Nationales Referenzzentrum für Clostridium difficile
Anleitung Sehr geehrte Damen und Herren,
nachstehend finden Sie das Formular zur Erhebung klinischer Daten von Patienten mit Clostridium (Clostridoides) difficile Infektion.
Wenn Sie möchten, können Sie die Einsendescheine zweimal ausdrucken und ein Exemplar für Ihre Unterlagen
behalten. Ein Exemplar bitte der Probe beilegen.
e-mail-Adresse: [email protected]
Sowohl gemeldete schwere Verläufe als auch Einsendungen aus dem öffentlichen Gesundheitsdienst werden kostenfrei bearbeitet. Bitte vermerken Sie dies auf unserem Einsendeschein im entsprechenden Feld.
Wir bedanken uns für Ihre Unterstützung!
Im Falle von Ausbruchsuntersuchungen halten Sie bitte Rücksprache mit unserem Institut. Bitte beachten Sie, dass wir bei gemeldeten schweren klinischen Verläufen, dem zuständigen Gesundheitsamt die Befunde zukommen lassen müssen.
Prof. Dr. med. B. Gärtner 06841 1623900 e-mail: [email protected]
Dr. med. F. Berger 06841 1613915 e-mail: [email protected]
Prof. Dr. med. A. Mellmann 0251 8352316 e-mail: [email protected]
Prof. Dr. med. L. von Müller 02541 8912084 e-mail: [email protected]
Eingang: Version E8 01.09.2017
Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Haus 43 66421 Homburg / Saar 06841-1623912
Einsender Patientenidentifikationsdaten Institut/Labor/Klinik oder Station
Ansprechpartner:
/Fax:
e-mail:
Vorname:
Nachname:
männlich:
PLZ vom Wohnort:
Geburtsdatum TT/MM/JJJJ
Geschlecht: weiblich:
Labornummer:
Material
Entnahmedatum:
Klinische Fragestellung:
Untersuchung
Stuhl Isolat
Bitte füllen Sie auf der nächsten Seite die Klinischen Angaben aus! Sollten Ihnen die Klinischen Angaben nicht bekannt sein, leiten Sie dieses Formular bitte an den jeweiligen Einsender weiter.
Weitere Informationen (optional)
Ausbruchsuntersuchung (in jedem Fall telefonische Rücksprache 06841/1623900)
Auftraggeber ist öffentlicher Gesundheitsdienst z.B. Gesundheitsamt (Name GA, ggf. Ansprechpartner)
Wir führen in der Regel immer folgende Untersuchungen durch:
Ribotypisierung (derzeitiger Standard) und Antibiogramm.
Nationales Referenzzentrum für Clostridium difficile
Seite 1
Bei Ausbruchsuntersuchungen bitte Rücksprache.
Schwerer Verlauf Meldung entsprechend RKI Kriterien/ Ausbruchsverdacht erfolgt am__________________ bei (Gesundheitsamt)________________________________ Telefon/Fax (für Befundkopie)____________________
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Schreibmaschinentext
Klinik und Therapie
Durchfälle (Beginn): > 3 Tage nach Aufnahme nicht bekannt (nb)
Rezidiv: ja /Anzahl der Rezidive? nein / nicht bekannt
Durchfälle im häuslichen Umfe ld: ja / nein / nicht bekannt
Schwere C. difficile-Infektion (CDI): Wenn ja, nach welchen Kriterien?
ein chirurgischer Eingriff, z.B. Kolektomie, aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis ist erfolgt
der Erkrankte verstarb innerhalb von 30 Tagen nach der Feststellung der Clostridium-difficile-Infektion und die Infektion wird als direkte Todesursache oder als zum Tode beitragende Erkrankung gewertet.
der Erkrankte wurde zur Behandlung einer ambulant erworbenen Clostridium difficile-Infektion in eine medizinische Einrichtung aufgenommen
der Erkrankte wurde zur Behandlung der Clostridium difficile-Infektion oder ihrer Komplikationen auf eine Intensivstation verlegt
≤ 3Tage nach Aufnahme
Patient ist ambulant
C. difficile-Therapie: wenn ja welche?
ja / nein / nicht bekannt
Absetzen der Antibiose
Metronidazol p.o.
Vancomycin p.o.
Fidaxomicin
andere:
Probiotika:
Bitte beachten Sie, dass wenn Sie hier mit "ja" antworten, Sie die Erkrankung melden müssen (IfSG § 6)
Seite 2
Therapieansprechen innerhalb von 72 Stunden:
ja / nein / bisher keine nicht bekannt
Antibiotikatherapie der letzten 4 Wochen:
ja/welche ? nein nicht bekannt
Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Monate: ja / nein / nicht bekannt
Chemotherapie/Immunsuppression ja / nein / nicht bekannt
Tierkontakte (z.B. Landwirtschaft): ja/welche? nein / nicht bekannt
Auslandsaufenthalte der letzten 4 Wochen:
ja/wo? nein / nicht bekannt
