Aus der Klinik und Poliklinik

für Kinder- und Jugendpsychosomatik

des Zentrums für Frauen-, Kinder- und Jugendmedizin

des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Direktor Prof. Dr. Michael Schulte-Markwort

Antidepressive Pharmakotherapie

im Kindes- und Jugendalter

Eine Anwendungsbeobachtung

Dissertation

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin

dem Fachbereich Medizin der Universität Hamburg vorgelegt von

Lena Wohlleben

aus Hamburg

Hamburg 2005

Angenommen vom Fachbereich Medizin

der Universität Hamburg am 5.9.2006

Veröffentlicht mit Genehmigung des Fachbereichs

Medizin der Universität Hamburg

Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. M. Schulte-Markwort

Prüfungsausschuss: 2. Gutachter/in: Prof. Dr. P. Götze

Prüfungsausschuss: 3. Gutachter/in: Prof. Dr. K. Wiedemann

In der Arbeit verwendete Abkürzungen:

MADR-S Montgomery-Asberg-Depression-Rating-ScaleDIKJ Depressions-Inventar für Kinder und JugendlicheUKU Udvalg for Kliniske Undersoegelser (Skandinavische Neben-

wirkungs-Erfassungs-Skala)MAO-Inhibitoren Monoaminoxidase-Inhibitoren (-Hemmer)SSRI Selektive Serotonin-Rückaufnahme-InhibitorenSNRI Selektive Noradrenalin-Rückaufnahme-InhibitorenNA Noradrenalin5-HT 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)ICD International Statistical Classification of Diseases and Related

Health ProblemsAWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften

Vorbemerkung zu sprachlichen Konventionen in dieser Arbeit:

Zur Bezeichnung eines Kollektivs von Personen beiderlei Geschlechts wird im Fol-

genden der Plural der männlichen Form gewählt, um sprachliche Umständlichkeiten

zu vermeiden (z. B.: „Therapeuten“ oder „Patienten“).

Inhalt

1. Einleitung 6

1.1. Problemstellung 6

1.2. Literaturrecherche 6

1.3. Theoretische Annäherung 7

1.4. Empirische Forschungsergebnisse 8

1.4.1. Grundlagen der antidepressiven Pharmakotherapie

bei Kindern und Jugendlichen 8

1.4.2. Wirkungsspektrum und unerwünschte Wirkungen

im Einzelnen 10

1.4.2.1. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) 10

1.4.2.2. Serotonin-Noradrenalin-selektive Antidepressiva (SNRI) 12

1.4.2.3. Johanniskrautpräparate (Hypericum perforatum) 13

1.4.2.4. Trizyklische Antidepressiva (TZA) 14

1.4.2.5. MAO-Inhibitoren 15

1.5. Diskussion des Forschungsstands 16

1.6. Fragestellung und Hypothesen 17

1.7. Ziel der Arbeit 18

2. Methode 19

2.1. Wahl des Forschungsdesigns 19

2.2. Wahl des Datenerhebungsverfahrens 19

2.3. Variablenauswahl und -definition 19

2.4. Funktionelle Variablenzuordnung 21

2.5. Operationalisierung 21

2.6. Stichprobenansatz 21

2.7. Datenerhebung 22

2.8. Vortest 24

2.9. Auswertungsverfahren 25

3. Ergebnisse 26

3.1. Darstellung der Stichprobe 26

3.1.1. Gruppe aller untersuchten Patienten 26

3.1.1.1. Beschreibung 26

3.1.1.2. Alle Patienten nach Geschlechterverteilung 27

3.1.1.3. Alle Patienten nach Altersverteilung 28

3.1.2. In die Studie aufgenommene Patienten 29

3.1.2.1. Altersverteilung in den Studiengruppen 29

3.1.2.2. Geschlechterverteilung in den Studiengruppen 31

3.1.2.3. Drop-outs 31

3.2. Hauptergebnisse 31

3.3. Nebenergebnisse 39

4. Diskussion 41

4.1. Ergebnisdiskussion 41

4.2. Methodische Kritik 46

4.3. Zusammenfassung und Ausblick 47

5. Anhang 51

Einzelverläufe 51

Für Johanniskraut und SSRI modifizierte UKU 72

6. Literatur 74

Lebenslauf 80

Danksagung 81

Erklärung 82

6

1. Einleitung

1.1. Problemstellung

Zur antidepressiven Pharmakotherapie im Kindes- und Jugendalter: Im Kin-

des- und Jugendalter werden die im Erwachsenenbereich bewährten Antidepressiva

eingesetzt. Jedoch mangelt es bisher bei allen Substanzgruppen an Studien, die sta-

tistisch valide eine Wirksamkeit in dieser Altersgruppe beweisen würden. Für Trizy-

klika und SSRI gibt es einige Untersuchungen, die eine Wirksamkeit annehmen las-

sen, für SSRI auch einige wenige Studien, die eine Wirksamkeit im Vergleich zum

Placebo nachweisen. Für SNRI und Johanniskrautextrakt fehlen solche Untersu-

chungen noch. Johanniskrautextrakt, SSRI und SNRI könnten aufgrund des besse-

ren Nebenwirkungsprofils eine geeignete Behandlungsalternative zu den herkömmli-

chen trizyklischen Antidepressiva im Kindes- und Jugendalter darstellen.

1.2. Literaturrecherche

Datenquellen:

• Medline

• Embase

• Psyndex (keine Ergebnisse)

• Psychlit (keine Ergebnisse)

• Aktuelle Erscheinungen:

Janssen-Cilag-Onkologie (e-mail-Service)

amedeo.com (e-mail-Service)

Strategie:

• Stichwortsuche im Internet, aktuelle abstracts per e-mail-Service

Suchwörter:

• SSRI: SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors, kombiniert mit: child,

adolescent, (children, adolescents), depression, pharmacotherapy

• Johanniskrautextrakt: St-John’s-wort, Johanniskrautextrakt, Hypericum

perforatum, kombiniert mit: depression, child, adolescent, (children, ado-

lescents), pharmacotherapy

1. Einleitung 7

Literaturarten

• Zeitschriftenartikel

• Bücher

Jahrgänge: 1990 bis Januar 2005

1.3. Theoretische Annäherung

Theorien/ Modelle:

Bei depressiven Störungen wird ein Transmitter-Ungleichgewicht (Dysbalance) an-

genommen. Antidepressiva sollen durch Hemmung der Rückresorption oder des en-

zymatischen Abbaus bestimmter Transmitter (Serotonin, Noradrenalin) die Konzen-

tration dieser Transmitter erhöhen, um deren Wirkung zu verstärken. Des Weiteren

wird vermutet, dass Antidepressiva langfristig die Erregbarkeit bestimmter Rezepto-

ren verändern, was den häufig um Wochen verzögerten Wirkungseintritt erklären

könnte (Machleidt u. a. 1999).

Wirkungsmechanismus der trizyklischen Antidepressiva (TZA): TZA wirken

hauptsächlich hemmend auf die neuronale Wiederaufnahme von Noradrenalin und

Serotonin. In unterschiedlicher Ausprägung sind TZA Antagonisten an Muscarin-

Rezeptoren, alpha1-Rezeptoren und H1- und H2-Rezeptoren. Diese Effekte haben

keinen Einfluss auf die Wirkung, sind jedoch vermutlich Auslöser einer Reihe von

unerwünschten Wirkungen wie Sedation, Verwirrtheit, orthostatischer Hypotonie und

Akzentuierung dementieller Symptome. Es kann eine chinidinartige Wirkung bei ho-

her Dosierung auftreten, die zu Herzrhythmusstörungen bei gefährdeten Patienten

führen kann (Schönhofer u. Schwabe, 2001).

Wirkungsmechanismus MAO-Inhibitoren: MAO-Inhibitoren hemmen die Mo-

noaminoxidase und damit die zum Abbau erforderliche oxidative Desaminierung von

Noradrenalin, Dopamin und Serotonin. Es gibt sowohl reversible als auch irreversible

MAO-Inhibitoren. Unspezifische MAO-Inhibitoren hemmen sowohl die MAOA und die

MAOB, spezifische nur die MAOA.

Wirkungsmechanismus SSRI: SSRI hemmen selektiv den Serotonintransport

in die präsynaptischen Nervenendigungen und bewirken damit einen Anstieg der

Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt. SSRI haben aufgrund ihrer Selektivi-

tität weniger sedierende und anticholinerge Wirkungen als die TZA, sind deshalb

1. Einleitung 8

besser verträglich und werden als risikoärmer in der Anwendung bei Patienten mit

kardialer Vorerkrankung angesehen (Schönhofer u. Schwabe, 2001). Über die Lang-

zeitwirkung und -nebenwirkungen der SSRI ist bisher noch wenig bekannt.

Wirkungsmechanismus SNRI: SNRI hemmen bevorzugt den Serotonin-

Transport, außerdem den Noradrenalin-Transport. Sie haben also ein etwas breite-

res Wirkungsspektrum als SSRI. Sie haben ebenso wie SSRI kaum anticholinerge

Wirkungen (Schönhofer u. Schwabe, 2001).

Wirkungsmechanismus Johanniskrautextrakt: Johanniskrautextrakt besteht

aus vielen verschiedenen Einzelsubstanzen, deren jeweilige Wirkung noch nicht

endgültig erforscht ist. Der Johanniskrautextrakt beinhaltet verschiedene biologisch

aktive Substanzen, z. B. Naphtodiantrone (u. a. Hypericin), Flavonoide, Biflavonoide,

Phenylpropanoide, Phloroglucinole (u. a. Hyperforin), Xanthone, Gerbstoffe und

ätherische Öle (Linde u. a. 1996). Welche dieser Substanzen für den klinisch beob-

achtbaren antidepressiven Effekt verantwortlich sind, konnte noch nicht mit Sicher-

heit festgestellt werden. Die synaptosomale Aufnahme von Serotonin und Norad-

renalin wurde durch den Gesamtextrakt in vitro signifikant gehemmt (Perovic 1995).

Des Weiteren bewirkt der Extrakt eine Herabsetzung der Expression von Serotonin-

Rezeptoren (Müller, Rossol 1993). Es wird davon ausgegangen, dass neben den

verschiedenen Bestandteilen, deren Wirkung noch nicht ausreichend erforscht ist,

das Hyperforin einen wichtigen Wirkstoff des Hypericum-Extraktes darstellt. Vermut-

lich ist die Serotonin-Wiederaufnahmehemmung auf die Wirkung dieses Inhaltsstof-

fes zurück zu führen und könnte die antidepressive Wirkung von JKE erklären (Kaul

2000). Hyperforinreicher Extrakt zeigte in vivo eine signifikant höhere antidepressive

Wirksamkeit als hyperforinarmer Extrakt (Chatterjee u. a. 1998).

1.4. Empirische Forschungsergebnisse

1.4.1. Grundlagen der antidepressiven Pharmakotherapie bei Kindern und

Jugendlichen

Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter sind schwer einteilbar, es gibt

viele verschiedene Formen, oft liegt eine Komorbidität verschiedener Krankheitsbil-

der vor. In Anbetracht dieser Tatsachen sind klinische und epidemiologische Daten

häufig uneinheitlich und schwanken nicht unbeträchtlich (Knölker u. a. 2000). Bei

Major Depression wurde in einer Studie eine Prävalenz von 2 % bei Kindern und 4

bis 8 % bei Jugendlichen festgestellt (Renaud u. a. 1999).

1. Einleitung 9

Die verschiedenen zur Verfügung stehenden Antidepressiva unterscheiden sich in ih-

ren Wirkungsspektren und sind deshalb bei den einzelnen Störungsbildern unter-

schiedlich gut wirksam. Im Kindes- und Jugendalter werden sie vor allem bei depres-

siven Störungen, Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt. Gerade in dieser Alters-

gruppe, in der verschiedene Krankheitsbilder nicht immer klar voneinander abzu-

grenzen sind, richtet sich die antidepressive Pharmakotherapie mehr nach der

Symptomatik, die Frage nach der Ätiologie rückt hier in den Hintergrund (Knölker

u. a. 2000). Zur Auswahl eines Antidepressivums sollten verschiedene Kriterien her-

angezogen werden, wie das klinische Erscheinungsbild (Schwere der Erkrankung,

Art der Schlafstörungen, Unruhe, Zwangssymptomatik) aber auch das Nebenwir-

kungsprofil (vor allem bei Risikopatienten) und die Akzeptanz der Familie hinsichtlich

des Medikaments. Die Einteilung der Antidepressiva nach psychomotorischer Wir-

kung ist nur für kurzfristige Begleitwirkung, nicht für Langzeitbehandlung validiert und

sollte deshalb kein Entscheidungskriterium bei der Wahl der Medikation sein (Kiel-

holz-Schema siehe Tabelle 1, Einteilung nach Wirkmechanismen siehe Tabelle 2).

Es hat sich in Untersuchungen gezeigt, dass bei der Therapie von Heranwachsen-

den sehr zurückhaltend mit der antidepressiven Psychopharmakotherapie umgegan-

gen wird. Hier könnten Therapiemöglichkeiten eventuell besser ausgeschöpft werden

(Strober u. a. 1998).

Die Medikation sollte ausreichend hoch dosiert werden (die mittlere Dosierungs-

empfehlung für Erwachsene in Relation zum Körpergewicht) und wegen des verzö-

gerten Wirkungseintritts sollte sie über mindestens 6 Wochen erfolgen, bevor ein Ab-

setzen des Medikaments wegen ausbleibender Besserung der Symptomatik erwo-

gen wird. Das Risiko für in den ersten Tagen auftretende Nebenwirkungen lässt sich

durch einen einschleichenden Therapiebeginn verringern. Bei der antidepressiven

Pharmakotherapie sollte generell beachtet werden, dass antriebssteigernde Medi-

kamente morgens und dämpfende Medikamente abends eingenommen werden

sollten (Machleidt u. a. 1999).

1. Einleitung 10

Tabelle 1: Einteilung der Antidepressiva nach psychomotorischer Wirkung

(Kielholz-Schema, z. B. in Küttler 1999)

Aktivierend Psychomotorisch neutral Sedierendtrizyklische Antidepressiva

Desipramin Clomipramin AmitriptilinNortriptylin Imipramin Amitriptilioxid

Lofepramin DoxepinDibenzepin Dothiepin

Trimipramintetrazyklische Antidepressiva

MaprolitinMianserin

Selektive AntidepressivaReboxetin Citalopram MirtazapinViloxazin Fluoxetin Nefazodon

FluvoxaminParoxetinSertralinVenlafaxinHypericumMAO-Inhibitoren

MocolobemidTranylcypromin

Tabelle 2: Einteilung der Antidepressiva nach Wirkmechanismen (nach Laux 2000)

Antidepressivum WirkmechanismusTrizyklische Antidepressiva NA- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung sowie

Effekte auf andere RezeptorenSSRI Serotonin-WiederaufnahmehemmungReboxetin NA-WiederaufnahmehemmungVenlafaxin Serotonin- und NA-WiederaufnahmehemmungMirtazapin Serotonin (5-HT2,3) und α2-RezeptorblockadeNefazodon Serotonin-Wiederaufnahmehemmung und 5-HT2-Re-

zeptorblockadeTranylcypromin Monoaminoxodasehemmung: nichtselektiv, irreversi-

belMoclobemid Monoaminoxidasehemmung: selektiv, reversibelHypericum perforatum Genauer Wirkmechanismus nicht bekannt

1.4.2. Wirkungsspektrum und unerwünschte Wirkungen im Einzelnen

1.4.2.1. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

Wirkungsspektrum und Anwendungsgebiete: Im Erwachsenenbereich haben

die SSRI in den letzen 10 Jahren eine große Verbreitung gefunden und werden auf-

grund ihrer besseren Verträglichkeit und einfacheren Dosierung (1 Tablette pro Tag)

vermehrt auch von fachfremden Ärzten verschrieben. SSRI werden sowohl bei de-

pressiven Krankheitsbildern, vor allem bei leichten bis mittelschweren Depressionen,

1. Einleitung 11

als auch bei Zwangssymptomatiken eingesetzt (Machleidt u. a. 1999). In ihrer Effek-

tivität haben sich SSRI als ähnlich wirksam wie Trizyklika erwiesen (Geddes u. a.

2001).

Nebenwirkungsprofil: Die Compliance ist wegen der besseren klinischen Ver-

träglichkeit im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva höher. Bei bestehender Sui-

zidalität sollte beachtet werden, dass die antriebssteigernde Wirkung häufig vor der

antidepressiven Wirkung einsetzt. Die einzelnen SSRI unterscheiden sich in ihrem

Nebenwirkungsprofil kaum, es bestehen jedoch erhebliche Unterschiede in ihrer

Halbwertszeit durch teilweise aktive Metaboliten. Die anticholinergen Nebenwirkun-

gen von SSRI sind im Vergleich zu denen der Trizyklika zu vernachlässigen. Am

häufigsten als Nebenwirkungen der SSRI beschrieben werden gastrointestinale Be-

schwerden wie Diarrhoe oder Obstipation. Weiterhin als Nebenwirkungen können

Unruhe, Schwitzen, Nausea, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Tremor und sexuelle

Dysfunktion auftreten (Ruhrmann 1997). In Studien hatte die Behandlung mit SSRI

bisher keine großen Auswirkungen auf die Laborwerte und lebenswichtige Körper-

funktionen zur Folge (Claghorn u. a. 1992). Unter SSRI können aber auch schwer-

wiegende Nebenwirkungen auftreten wie beispielsweise das lebensbedrohliche

Serotonin-Syndrom. Dieses kann vor allem bei Kombination mit MAO-Inhibitoren

auftreten, weshalb diese Kombination kontraindiziert ist (Knölker u. a. 2000; Mach-

leidt u. a. 1999). Inzwischen wurden einige Warnungen vor der Anwendung von

SSRI im Kindes- und Jugendalter veröffentlicht. 2004 warnte die FDA (Food and

Drug Administration, US-amerikanische Arzneimittelbehörde) vor Anwendung von

SSRI in dieser Altersgruppe, aufgrund von Berichten über verstärkte Suizidalität bei

Kindern und Jugendlichen. Im April 2004 veröffentlichten Whittington u. a. eine Stu-

die mit der Schlussfolgerung, dass außer Fluoxetin alle untersuchten SSRI mit nega-

tiven Ereignissen assoziiert waren. 2005 empfiehlt die EMEA (European Medicines

Agency) den Zulassungsbehörden die Einführung von stärkeren Warnhinweisen bei

SSRI und SNRI für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen, vor allem der

Hinweis auf das Risiko von Suizidversuchen oder –gedanken sowie feinseligem Ver-

halten wie Aggression, oppositionellem Verhalten oder Wut.

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter: In den deutschen AWMF-

Leitlinien gelten nach wie vor im Kindes- und Jugendalter trizyklische Antidepressiva

als Mittel der ersten Wahl, während in vielen Ländern SSRI als Standard-

Antidepressiva in dieser Altersgruppe eingesetzt werden. SSRI werden jedoch auch

hier zunehmend in dieser Altersgruppe erfolgreich eingesetzt (Knölker u. a. 2000).

1. Einleitung 12

Ein antidepressiver Effekt von SSRI in dieser Altersgruppe konnte erstmalig 1997 im

Rahmen einer placebokontrollierten Studie von Emslie u. a. nachgewiesen werden,

was in einer weiteren Studie von Emslie u. a. 2002 bestätigt wurde. Die meisten

kontrollierten Wirksamkeitsstudien im Kindes- und Jugendalter vergleichen SSRI mit

herkömmlichen Antidepressiva (Trizyklika) und zeigen für beide Substanzgruppen

gleichwertige Ergebnisse. Diese Studienergebnisse müssen jedoch kritisch bewertet

werden, da auch die Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva in dieser Alters-

gruppe noch nicht nachgewiesen werden konnte. In einigen weiteren Studien mit

ähnlichem Design wie die Studien von Emslie u. a. (Simenon u. a. 1990, Mandoki

u. a. 1997) zeigte sich allenfalls ein leichter positiver Effekt. SSRI scheinen im Kin-

des- und Jugendalter also effektiv zu sein, es gibt aber immer noch insgesamt zu

wenig gesicherte Erkenntnisse in dieser Altersgruppe (Ambrosini 2000). Vor allem

fehlen Studien über Pharmakokinetik und Langzeit-Nebenwirkungen in dieser Alters-

gruppe (Renaud u. a. 1999). SSRI werden im Kindes- und Jugendalter vor allem bei

depressiven Störungen, Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt, aber es gibt auch

Anwendungsberichte bei vielen anderen Krankheitsbildern wie Autismus, Tourette-

Syndrom, Anorexie, Konzentrationsstörungen und Hyperaktivität, sozialen Phobien,

Prader-Willi-Syndrom, Lesch-Nyhan-Syndrom und Enuresis (Stilke 1997; DeVane u.

Salle 1996).

Es sind kaum ernstere Komplikationen bei Überdosierung von SSRI bei Kindern und

Jugendlichen bekannt, sie erweisen sich damit sicherer als trizyklische Antidepressi-

va (Myers u. Krenzelok 1997). Es gibt Einzelfallberichte über verschiedene unter der

Therapie mit SSRI bei Kindern und Jugendlichen aufgetretene Störungen, im Einzel-

nen: sexuelle Funktionsstörungen (1 Fall, Carek 1996), manische Symptome (mehre-

re Fälle, Grubbs 1997; Diler und Avci 1999), Auftreten von Hämatomen und Nasen-

bluten (mehrere Fälle, Lake u. a. 2000), Auftreten von Tachyarrhythmien bei Kombi-

nation mit Amphetaminen (1 Fall, Gracious 1999).

1.4.2.2. Serotonin-Noradrenalin-selektive Antidepressiva (SNRI)

Wirkungsspektrum und Anwendungsgebiete: Serotonin-Noradrenalin-

Wiederaufnahmehemmer sind eine Weiterentwicklung der SSRI, sie kamen in der

zweiten Hälfte der 90er Jahre auf den Markt. Sie hemmen selektiv Serotonin- und

Noradrenalin-Rezeptoren, weisen also im Vergleich zu SSRI ein erweitertes Wir-

kungsspektrum auf. Deshalb sollen sie auch ein breiteres Spektrum an depressiven

Patienten erreichen, außerdem wird sich ein schnellerer Wirkungseintritt erhofft

(Guelfi u. a. 1995, Rickels u. a. 1995, Benkert u. a. 1996).

1. Einleitung 13

Nebenwirkungsprofil: Hinsichtlich der Nebenwirkungen ähneln die Beschwer-

den denen unter SSRI. Unter höherer Dosierung kann es durch die noradrenerge

Wirkung zu einer leichten Blutdrucksteigerung kommen (Sinclair u. a. 1998).

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter: Im Kindes- und Jugendalter sind

diese Substanzen bisher nur in einer kontrollierten Studie zu Venlafaxin von Mandoki

u. a. (1997) untersucht worden. In dieser Studie konnte die deutliche Abnahme de-

pressiver Symptome unter SNRI (gemessen mit HDRS: Hamilton Depression Rating

Scale, CBCL: Child Behaviour Checklist) nicht auf die Medikation zurückgeführt wer-

den, wobei beachtet werden muss, dass in dieser Studie eine relativ niedrige Dosis

eingesetzt wurde. Über Nebenwirkungen im Kindes- und Jugendalter ist bei SNRI

noch wenig bekannt.

1.4.2.3. Johanniskrautpräparate (Hypericum perforatum)

Wirkungsspektrum und Anwendungsgebiete: Johanniskrautextrakt gehört in

Deutschland inzwischen zu den meist verordneten Antidepressiva im Erwachsenen-

bereich, nicht selten wird es auch in Selbstmedikation eingenommen. Es wird in gro-

ßem Umfang bei leichten und mittelschweren Depressionen, psychovegetativen Ver-

stimmungszuständen, Ängsten und nervöser Unruhe eingesetzt. Johanniskrautex-

trakt zeigte sich in mehreren randomisierten, doppelblind-placebokontrollierten Stu-

dien bei Erwachsenen als wirksamer als Placebos und ähnlich wirksam wie SSRI

und TZA mit deutlich weniger Nebenwirkungen (Käufeler u. a. 2001; Linde u. Mulrow,

2001; Linde u. a. 1996; Müller u. a. 2000; Gaster u. Holroyd, 2000, Sommer 1993,

Hängsen u. a. 1993, Schrader 2000).

Nebenwirkungsprofil: Bei Johanniskrautextrakt wurden in vielen Studien deut-

lich weniger und weniger ernsthafte Nebenwirkungen festgestellt als bei den her-

kömmlichen Antidepressiva, es wurden bisher auch keine Auswirkungen auf Blut-

werte und EKG festgestellt (Käufeler u. a. 2001). Auch während einer längeren Be-

obachtung über 3 Monate zeigten sich keine signifikanten Nebenwirkungen, Johan-

niskrautextrakt scheint in der Langzeittherapie deutlich besser verträglich als in der

Akuttherapie (Schmidt u. a. 1999). Das Nebenwirkungsprofil besteht im Einzelnen

hauptsächlich aus gastrointestinalen Beschwerden, allergischen Reaktionen, Müdig-

keit und Unruhe (Woelk u. a. 1993). In einer Untersuchung an gesunden Probanden

zur Photosensibilität bei Johanniskrauteinnahme konnten Brockmöller u. a. (1997)

eine Reduktion der Schwelle für die Entwicklung eines Sonnenbrands um 21 % fest-

stellen. Bisher sind keine schädigenden Wirkungen in der Schwangerschaft bekannt,

1. Einleitung 14

es gibt bis jetzt allerdings nur wenig Berichte darüber (Grush u. a. 1998). Es gibt

mehrere Berichte über die Senkung des Cyclosporin A-Spiegels bei transplantierten

Patienten unter Johanniskrautextrakt (Breidenbach u. a. 2000). Auch scheint Johan-

niskrautextrakt einen Einfluss auf die Plasmaspiegel des Prolaktins (Senkung) und

des Wachstumshormons (Anstieg) zu haben (Franklin u. a. 1999).

Besonderheiten im Kindes und Jugendalter: Im Kindes- und Jugendalter sind

bisher keine kontrollierten Studien zur Wirksamkeit des Johanniskrautextrakts durch-

geführt worden. Offene Studien und Anwendungsbeobachtungen bei Kindern und

Jugendlichen bestätigen die vermutete Wirksamkeit und gute Verträglichkeit der Prä-

parate (Walter u. Rey 1999). Zu Nebenwirkungen sind im Kindes- und Jugendalter

noch keine gesicherten Erkenntnisse vorhanden. In mehreren Fallberichten ist eine

gute Verträglichkeit im Kindes- und Jugendalter beschrieben worden (Walter u. Rey,

1999).

1.4.2.4. Trizyklische Antidepressiva (TZA)

Wirkungsspektrum und Anwendungsgebiete: Trizyklische Antidepressiva ge-

hören zu den klassischen Antidepressiva, ihre ersten Vertreter waren Imipramin und

Amitriptylin. Innerhalb der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva gibt es sowohl

Substanzen mit einer eher sedierenden Hauptwirkung (z. B. Amitriptylin), als auch

solche mit antriebssteigernder Wirkung (z. B. Desipramin). Auch bei Zwangsstörun-

gen können trizyklische Antidepressiva (Imipramin, Clomipramin) angewendet wer-

den (Machleidt 1999).

Nebenwirkungsprofil: Im Vergleich zu neueren Antidepressiva zeigen Trizykli-

ka ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil. Im Vordergrund bei den Nebenwirkungen

der Trizyklika stehen die anticholinergen Wirkungen, die atropinartige Nebenwirkun-

gen hervorrufen. Dazu gehören z. B. Tachykardie, Mundtrockenheit, Mydriasis (cave:

Glaukom), Obstipation, Sedierung, Akkomodations- und Miktionsstörungen (cave:

Prostatahypertrophie), Tremor und erniedrigte Krampfschwelle und Störungen der

Schweißregulation. Des Weiteren können Trizyklika epigastrische Beschwerden und

Leberfunktionsstörungen auslösen. Zu den ernsthaften Nebenwirkungen zählen auch

kardiovaskuläre Wirkungen (Tachykardie, Schwindel, orthostatische Dysregulation)

sowie die Kardiotoxizität in hoher Dosierung, insbesondere Herzmuskelschäden und

Schäden am Reizleitungsystem (Kutcher u. a. 1994).

1. Einleitung 15

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter: Trizyklische Antidepressiva

werden seit Jahrzehnten auch im Kindes- und Jugendalter sowohl bei depressiven

Syndromen als auch bei Zwangsstörungen und enuretischer Symptomatik einge-

setzt. Die Anwendung von trizyklischen Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen

zeigt nicht die gleichen Erfolge wie im Erwachsenenbereich (Knölker u. a. 2000). Tri-

zyklika sind die meist untersuchtesten Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen.

Meta-Analysen ergaben allenfalls einen marginalen antidepressiven Effekt trizykli-

scher Substanzen. Kontrollierte Studien zu diesem Patientenkollektiv sind erst An-

fang der achtziger Jahre durchgeführt worden, allerdings mit kleinen Fallzahlen. Die

erste doppelblind-placebokontrollierte Studie ist 1987 von Puig-Antich u. a. publiziert

worden und untersucht die Wirksamkeit von Imipramin bei 38 Patienten im Alter zwi-

schen 6 und 14 Jahren. Im Laufe der nächsten 10 Jahre wurden fast ein Dutzend

vergleichbarer Studien zu Amitriptylin, Clomipramin und Nortriptylin veröffentlicht. Die

Ergebnisse zeigen im Kindes- und Jugendalter keine Überlegenheit trizyklischer An-

tidepressiva gegenüber Placebos. Andere Studien zeigten ebenfalls keine Überle-

genheit von Trizyklika gegenüber Placebos im Kindes- und Jugendalter (Campbell

und Cueva 1995; Kutcher 1997; Hammen u. a. 1999; Ambrosini 2000).

1.4.2.5. MAO-Inhibitoren

Wirkungsspektrum und Anwendungsgebiete: Es gibt irreversible MAO-

Inhibitoren und als deren Weiterentwicklung die reversiblen MAO-Inhibitoren, die se-

lektiv nur die MAOA hemmen. Die Entwicklung der reversiblen MAOA-Inhibitoren (in

Deutschland ist momentan Moclobemid zugelassen) hat die für die irreversiblen

MAO-Inhibitoren erforderlichen Diätrestriktionen unnötig werden lassen. Auch auf-

grund der durch das Wirkungsprofil (hauptsächlich antriebssteigernd) bedingten er-

höhten Suizidgefahr werden die irreversiblen MAO-Inhibitoren heute kaum noch ver-

ordnet.

Nebenwirkungsprofil: Bei den irreversiblen MAO-Inhibitoren muss eine be-

sondere tyraminarme Diät eingehalten werden, da durch die erhöhte Katecholamin-

wirkung schon bei Zufuhr tyraminhaltiger Nahrung eine Wirkungsverstärkung und

dadurch Blutdruckkrisen ausgelöst werden können. Bei den reversiblen, MAOA-

spezifischen MAO-Inhibitoren ist keine spezielle Diät mehr erforderlich. Hier ist als

häufigste Nebenwirkung Übelkeit beschrieben worden, bei Überdosierung können

EKG-Veränderungen auftreten (QT-Verlängerung, T-Wellen-Verbreiterung) (Küttler

1999). Wegen des Risikos der Auslösung eines Serotonin-Syndroms dürfen MAO-

1. Einleitung 16

Inhibitoren nicht mit SSRI kombiniert werden (Knölker u. a. 2000; Machleidt u. a.

1999).

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter: Bis vor einiger Zeit galten MAO-

Inhibitoren aufgrund der Notwendigkeit der Einhaltung einer spezifischen Diät (Ver-

meidung von tyraminhaltigen Nahrungsmitteln) und möglicher schwerer Nebenwir-

kungen als kontraindiziert bei Kindern und Jugendlichen. Durch die Einführung von

Moclobemid hat sich diese Kontraindikation relativiert (Knölker u. a. 2000). MAO-

Inhibitoren zeigen bei therapieresistenten Depressionen gute Wirksamkeit und es

liegen positive Erfahrungsberichte auch bei Kindern und Jugendlichen (auch im Zu-

sammenhang mit dem hyperkinetischen Syndrom) vor (Ryan u. a. 1988). Kontrol-

lierte Studien bezüglich der Anwendung von reversiblen MAO-Inhibitoren im Kindes-

und Jugendalter gibt es bisher nicht. Aus diesem Grunde gibt es auch noch keine

gesicherten Erkenntnisse über Nebenwirkungen in dieser Altersgruppe.

1.5. Diskussion des Forschungsstands

Durch die Entwicklung neuer antidepressiv wirksamer Substanzen wie SSRI und

SNRI ist es im Erwachsenenbereich in den letzten Jahren zu einem deutlichen Wan-

del der antidepressiven Pharmakotherapie gekommen. Die neueren Substanzen ha-

ben sich vor allem in ihrer Verträglichkeit und Anwendbarkeit durch unkomplizierte

Dosierung verbessert. Serotonin-selektive und Noradrenalin-selektive Antidepressiva

gelten inzwischen als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung depressiver Syndro-

me bei Erwachsenen. Auch Johanniskrautpräparate werden vor allem im deutsch-

sprachigen Raum immer häufiger zur antidepressiven Therapie eingesetzt.

Zur Frage nach der Wirksamkeit von antidepressiver Pharmakotherapie im Kindes-

und Jugendalter besteht jedoch noch sehr viel Forschungsbedarf. Eine antidepressi-

ve Wirksamkeit in dieser Altersgruppe konnte bisher nur für SSRI placebokontrolliert

belegt werden. Ursachen für den fehlenden Nachweis der antidepressiven Wirkung

sind jedoch nicht nur in der Tatsache der relativ wenigen Studien mit vergleichsweise

geringen Fallzahlen zu suchen, sondern auch und vor allem in den besonderen Ge-

gebenheiten bei depressiven Kindern und Jugendlichen. Unterschiede zu erwachse-

nen depressiven Patienten können sich auf verschiedene Weisen äußern:

• Es besteht eine stärkere Fluktuation depressiver Symptome bei Kindern und Ju-

gendlichen.

1. Einleitung 17

• Es wurden höhere Placebo-Response-Raten in dieser Altersgruppe beobachtet

(Nissen u. a. 1998; Keck u. a. 2000; Campbell u. Cueva 1995).

• Es gibt eine vom Erwachsenen unterschiedliche Pharmakodynamik und Metabo-

lisierung von Antidepressiva bei präpubertären Patienten (Wagner u. Ambrosini

2001), eventuell erfolgt eine schnellere Elimination der trizyklischen Antidepressi-

va bei Kindern (Wilson u. a. 1995).

Gerade im Kindes- und Jugendalter besteht hoher Forschungsbedarf in der antide-

pressiven Pharmakotherapie, wobei der Schwerpunkt auf die anscheinend besser

verträglichen neueren Substanzen gelegt werden sollte.

1.6. Fragestellung und Hypothesen

Fragestellungen:

• Zeigt die antidepressive Pharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen einen

antidepressiven Effekt?

• Wenn ja, welcher Art und von welcher Intensität ist dieser Effekt und gibt es darin

Unterschiede zwischen den verschiedenen eingesetzten Substanzen?

• Rufen die eingesetzten Antidepressiva Nebenwirkungen hervor?

• Wenn ja, welcher Art und von welcher Intensität sind diese Nebenwirkungen und

gibt es darin Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen?

• Wie sieht die mögliche Verwendung der Messinstrumente für eine spätere, grö-

ßer angelegte Studie aus?

Hypothesen:

• Es wird ein antidepressiver Effekt von der angewendeten Pharmakotherapie er-

wartet.

• Es werden bei den eingesetzten SSRI geringe Nebenwirkungen erwartet.

• Es wird erwartet, dass die in dieser Studie eingesetzten Fragebögen als Messin-

strumente für Vergleichsstudien von Medikamenten im Kindes- und Jugendalter

geeignet sind.

1. Einleitung 18

1.7. Ziel der Arbeit

Das Ziel der Arbeit ist es, vorläufige Erkenntnisse in der antidepressiven Pharmako-

therapie bei Kindern und Jugendlichen zu gewinnen. Dadurch könnten neue Be-

handlungsmöglichkeiten mit besser verträglichen Medikamenten eröffnet werden. Da

diese Studie als Anwendungsbeobachtung konzipiert ist, können nur Hinweise auf

Wirksamkeit und Verträglichkeit geliefert werden. Dies soll hier sowohl in Form von

statistischer Auswertung der erhobenen Daten erfolgen, als auch in Form von Ein-

zelfallverlaufsberichten. Ein Schwerpunkt dieser Studie ist der Entwurf eines Modells

für eine spätere, groß angelegte eventuell doppelblind-placebokontrollierte Studie,

die dann notwendige wissenschaftliche Belege liefern könnte. Des Weiteren sollen in

dieser Studie die Messinstrumente (DIKJ, MADR-Skala, modifizierte UKU) auf ihre

Anwendbarkeit bei späteren randomisierten und multizentrischen Studien überprüft

werden. Ziel ist also, mehr Möglichkeiten zu schaffen, den immensen Forschungsbe-

darf in diesem Bereich zu decken.

19

2. Methode

2.1. Wahl des Forschungsdesigns

Diese Studie ist eine Pilotstudie, es handelt sich um eine begleitende Evaluierung

der klinischen Behandlung. Die Frage nach der Wirksamkeit und den Nebenwirkun-

gen ließe sich wissenschaftlich fundiert nur in einem doppelblind-randomisiertem De-

sign beantworten. Die Ergebnisse werden deshalb als Sammlung von Erfahrungen

mit den eingesetzten Pharmaka und Messinstrumenten bewertet werden. Die Studie

ist konzipiert als empirisch-quantitative, prospektive Längsschnittstudie. Die Studie

umfasst insgesamt 8 Messzeitpunkte.

2.2. Wahl des Datenerhebungsverfahrens

Folgende Datenerhebungsverfahren finden in dieser Studie Anwendung:

• Fragebögen im Selbst- und Fremdurteil

• Basisdokumentationsdaten

• Physiologische Messungen

2.3. Variablenauswahl und -definition

Merkmale mit möglichem Einfluss auf die abhängige Variable:

• Antidepressivum (verschiedene Dosierungen der eingesetzten antidepressiven

Pharmakotherapie, keine Medikation): Wird festgelegt, beeinflusst die abhängi-

gen Variablen: unabhängige Variable.

• Ausmaß der Depressivität (kontinuierlich): Wird durch andere Faktoren beein-

flusst, soll in der Studie gemessen werden: abhängige Variable.

• Nebenwirkungen (Beschwerden kontinuierlich, Blutbildveränderungen kontinuier-

lich): Wird beeinflusst, soll erfasst werden: abhängige Variable.

• Einnahme weiterer Medikamente: Kann die abhängigen Variablen beeinflussen,

soll erhoben werden und ist unerwünscht: Störvariable.

• Settingwechsel (Aufnahme, Entlassung): Kann die zu messende Depressivität

beeinflussen: Störvariable.

• Ausmaß der psychotherapeutischen Behandlung: Beeinflusst die Depressivität,

die gemessen werden soll: Störvariable.

• Spontanremission: Verfälscht die Aussage über die antidepressive Wirkung der

Medikamente, Aussage über Depressivität: Störvariable.

2. Methode 20

• Kurzfristige körperliche Erkrankung: Verfälscht die Aussage über Nebenwirkun-

gen: Störvariable.

• Mangelnde Compliance, unregelmäßige Einnahme der Medikamente: Beeinflusst

die Beurteilbarkeit der antidepressiven Wirkung der Medikamente: Störvariable.

• Frühzeitiger Abbruch der Pharmakotherapie: Antidepressive Wirkung kann nicht

weiterverfolgt werden: Störvariable.

• Wechsel des Medikaments: Erschwert Verfolgung der Wirkung der Medikation:

Störvariable

• Wechsel oder Urlaub der Therapeuten: Einfluss auf psychotherapeutische Be-

handlung und damit auf die Depressivität, kann erfasst werden: Störvariable

• Entscheidung über Unterbringung (als Lebensereignis): hat Einfluss auf die

Stimmungslage, kann als Ereignis erfasst werden: Störvariable

• Sonstige Lebensereignisse: Haben Einfluss auf die Stimmungslage, schwer zu

erfassen: Störvariable

• Frühzeitige Entlassung: Eine Weiterverfolgung des Verlaufs ist schwer möglich:

Störvariable

2.4. Funktionelle Variablenzuordnung

Unabhängige Variable:

• Antidepressivum (verschiedene Dosierungen von Johanniskrautextrakt und

SSRI/ keine Medikation)

Abhängige Variablen:

• Ausmaß der Depressivität (kontinuierlich)

• Nebenwirkungen (Beschwerden kontinuierlich, Blutbildveränderungen kontinuier-

lich)

Zu erfassende Störvariablen:

• Einnahme weiterer Medikamente

• Settingwechsel (Aufnahme, Entlassung)

• Ausmaß der psychotherapeutischen Behandlung (Anzahl der Sitzungen pro Wo-

che)

• Spontanremission

• Kurzfristige körperliche Erkrankung (Auswirkung auf Nebenwirkungen)

• Mangelnde Compliance, unregelmäßige Einnahme der Medikamente

• Frühzeitiger Abbruch der Pharmakotherapie

• Wechsel der Pharmakotherapie

2. Methode 21

• Wechsel der Therapeuten

• Urlaub der Therapeuten

• Entscheidung über Unterbringung

• Frühzeitige Entlassung

2.5. Operationalisierung

Depressivität ist ökonomisch und valide mit einem Fragebogen zu erheben.

• DIKJ: Eigenbeurteilung des Patienten

• MADR-Skala: Fremdbeurteilung durch Therapeuten

Nebenwirkungen sind ebenfalls am besten mit Fragebögen zu erfassen.

• UKU (modifiziert für Johanniskrautextrakt und SSRI, Beispiel siehe Anhang)

zusätzlich noch über

• Blutentnahme bei Aufnahme (bei Medikationsbeginn, im Verlauf): Blutbild, Le-

berwerte, Elektrolyte

• EKG vor Beginn der Pharmakotherapie, ggf. im Verlauf

• Kontrolle des Körpergewichts regelmäßig

2.6. Stichprobenansatz

• Grundgesamtheit: Kinder und Jugendliche in stationärer psychiatrischer Be-

handlung mit klinisch relevanter depressiver Symptomatik

• Stichprobe: Patienten aus der Grundgesamtheit mit klinisch symptomatischer

Depressivität, DIKJ >20 oder MADR-Skala >21

• Ein- und Ausschlusskriterien:

Einschlusskriterien für das Screening:

- Patienten zwischen 11 und 18 Jahren

- Einverständnis der Patienten und der Erziehungsberechtigten

Einschlusskriterien für die Studie:

- Klinisch relevante depressive Symptomatik,

- Entweder DIKJ >20 oder MADR-Skala >21 zu mindestens einem der bei-

den Screeningzeitpunkte

Ausschlusskriterien für die Studie:

- Diagnose Psychose

- Kein Einverständnis vom Patienten oder Sorgeberechtigten

2. Methode 22

- Andere antidepressive Pharmakotherapie in den letzten 4 Wochen vor

Aufnahme

• Größe: 10 Probanden ohne Medikation, 5 Johanniskrautextrakt, 10 SSRI (vorläu-

fige Festlegung der Anzahl)

• Ziehung der Fälle: Screening. Bei allen Neuaufnahmen werden DIKJ und MADR-

Skala erhoben, wenn der DIKJ über 20 oder die MADR-Skala über 21 ist, die Pa-

tienten also eine bestimmte Depressivität aufweisen, werden sie in die weitere

Studie aufgenommen.

• Zuweisung zu den Behandlungsmodalitäten, es erfolgt eine Aufteilung in zwei

verschiedene Gruppen:

Keine Medikation: Patient oder Erziehungsberechtigte lehnen Pharmakotherapie

ab, Pharmakotherapie scheint klinisch nicht indiziert

Antidepressive Medikation: Entscheidung des Therapeuten für eine bestimmte

Medikation nach klinischen Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der

Entscheidung des Patienten

2.7. Datenerhebung

Screening:

Alle neu aufgenommenen Patienten zwischen 11 und 18 Jahren werden gebeten, ei-

nen DIKJ auszufüllen. Das Screening umfasst 2 Messzeitpunkte, bei Aufnahme und

2 Wochen später. Um das Ausfüllen des DIKJ und und später auch der modifizierten

UKU kümmert sich die Arbeitsgruppe. Die zuständigen Therapeuten werden an den

jeweiligen Messzeitpunkten gebeten, die MADR-Skala auszufüllen.

Studie:

Werden im DIKJ und/ oder der MADR-Skala hohe Werte erreicht, die für eine deutli-

che Depressivität sprechen, werden diese Patienten in die Studie aufgenommen. Die

jeweiligen Therapeuten werden informiert, dass aus der Sicht der Arbeitsgruppe eine

antidepressive Pharmakotherapie möglicherweise angebracht ist. Die klinische Be-

urteilung des Therapeuten im direkten Kontakt mit dem Patienten ist für die Behand-

lungsentscheidung selbverständlich ausschlaggebend. Bei psychopharmakologi-

scher Behandlungsbedürftigkeit erfolgt eine ausführliche Aufklärung des Patienten

und der Sorgeberechtigten mit anschließender gemeinsamer Entscheidung für ein

Medikament.

2. Methode 23

Die Arbeitsgruppe kümmert sich des Weiteren darum, dass eine modifizierte UKU zur

Beschwerdenerfassung vor Behandlungsbeginn erhoben wird. Ebenso erfasst die

Arbeitsgruppe Therapieabbrüche oder Wechsel des Medikaments und erhebt auch

hier gegebenenfalls eine modifizierte UKU.

Schema:

Untersuchungszeitpunkte:

• Screening: ts1 bei Aufnahme, ts2 nach 2 Wochen

Messungen: DIKJ

MADR-Skala

• Studie: alle 2 Wochen weitere Erhebung der Fragebögen (t0 bis t5)

Messungen: DIKJ

MADR-Skala

Bei Pharmakotherapie und vor Behandlungsbeginn zusätzlich

Erhebung der modifizierten UKU.

Ausschluss:

DIKJ<20

MADR<21

Medikation

Johannis-krautextrakt

SSRI

SCREENING

Einschluss:

DIKJ>19

MADR>20

keineMedikation

2. Methode 24

Wochen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Messzeit-

punkte t

ts1 ts2 t0 t1 t2 t3 t4 t5

2.8. Vortest

Beim Probelauf sind einige Problematiken deutlich geworden, die im Folgenden nä-

her behandelt werden.

Zur Datenerhebung: Schwachpunkt war hier, dass die behandelnden Therapeu-

ten die MADR-Skalen rechtzeitig ausfüllen sollten und die Informationen über Be-

handlungsbeginn, -wechsel oder -abbruch die Arbeitsgruppe rechtzeitig erreichen

mussten. Hier könnten Schwierigkeiten bei mangelndem Informationsfluss entstehen.

Zur Operationalisierung: Hier stellt sich die Frage, ob eine Festlegung auf ein be-

stimmtes Medikament zwecks besserer Vergleichbarkeit praktisch durchführbar ist.

Zu den Messinstrumenten: Probleme mit den Messinstrumenten wurden im Vor-

test keine deutlich.

Zum Datenschutz: Die Namen der Probanden sind nur den Versuchsleitern be-

kannt, sie werden nicht veröffentlicht, so dass keine Probleme mit dem Datenschutz

zu erwarten sein werden.

SCREENING

jeder Untersuchungszeitpunkt:

• DIKJ

• MADR-Skala

ab Beginn Pharmakotherapie

und bei t0:

• modifizierte UKU

2. Methode 25

2.9. Auswertungsverfahren

Zur Auswertung der einzelnen Messinstrumente:

DIKJ, MADR-Skala:

• Die Auswertung erfolgt hier durch Auszählen der Punktwerte (bei dem DIKJ wird

eine Schablone zur Punktwertauszählung genutzt).

Zur Frage nach den Nebenwirkungen:

• Es erfolgt eine Sammlung der beschriebenen Beschwerden, den entsprechenden

Medikamenten zugeordnet.

• Es erfolgt eine Auflistung der auffällig veränderten Laborwerte.

Zur Auswertung werden Regressionsgleichungen pro Patient erstellt: der Steigungs-

koeffizient wird hier als statistische Ausgangsbasis genommen. Es wird eine mono-

ton lineare Beziehung zwischen Depressivität und Behandlungswoche angenommen,

da die Beobachtung nur über einen relativ kurzen Zeitraum erfolgt (bei einer Lang-

zeitbeobachtung würde eher eine exponentielle und asymptotische Beziehung ange-

nommen werden). Die in den Regressionsgleichungen ermittelten Steigungskoeffizi-

enten geben Auskunft über die mittlere Depressivitätsveränderung pro Woche pro

Patient. Die Zusammenfassung der Steigungskoeffizienten pro Behandlungsgruppe

verdeutlicht die Depressivitätsveränderung pro Woche pro Medikation. Die Zusam-

menfassung der Verlaufsdaten zu einem zeitunabhängigen Kennwert führt dann zur

Querschnittsanalyse.

Erwartete Abnahme der Depressivität

1 2 3 4 5 6 7 8

Zeit/Wochen

DIK

J-W

erte

26

3. Ergebnisse

3.1. Darstellung der Stichprobe

3.1.1. Gruppe aller untersuchten Patienten

3.1.1.1. Beschreibung

Die in dieser Studie untersuchten Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der Unter-

suchung in Behandlung in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

des Kindes- und Jugendalters des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Di-

rektor Prof. Dr. med. Riedesser). Es wurden über den Zeitraum von einem Jahr ins-

gesamt 69 Patienten untersucht, von denen dann 21 (30,4 %) in die Studie aufge-

nommen wurden, da sie nach den Depressivitäts-Messinstrumenten signifikant er-

höhte Werte aufwiesen. Von diesen 21 bekamen 13 (18,8 %) keine antidepressive

Pharmakotherapie, 8 (11,6 %) erhielten eine antidepressive Pharmakotherapie.

Darstellung dieser Verteilung:

Gruppenzugehörigkeit: Anteile in Prozent

nicht depr. 69,6%

AD 11,6%

keine AD 18,8%

3. Ergebnisse 27

3.1.1.2. Alle Patienten nach Geschlechterverteilung

Von den 69 befragten Patienten waren 33 (47,8 %) männlich und 36 (52,2 %) weib-

lich.

Darstellung dieser Geschlechterverteilung:

Geschlechterverteilung

in Prozent

weiblich: 52,2%

männlich: 47,8%

3. Ergebnisse 28

3.1.1.3. Alle Patienten nach Altersverteilung

Es folgt die Darstellung der Altersverteilung aller untersuchten Patienten als Tabelle

und als Histogramm:

Alter bei Erhebung: alle Patienten

Alter Häufigkeit Prozent

11 4 5,8

12 5 7,2

13 10 14,5

14 8 11,6

15 11 15,9

16 14 20,3

17 16 23,2

18 1 1,4

Total 69 100,0

Alter bei Erhebung

1817161514131211

Alter bei Erhebung

alle PatientInnen

Häu

figke

it

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

3. Ergebnisse 29

3.1.2. In die Studie aufgenommene Patienten

3.1.2.1. Altersverteilung in den Studiengruppen

Es folgt die Darstellung der Altersverteilung bei den in die Studie aufgenommenen

Patienten als Tabelle und als Histogramm, jeweils aufgeteilt in die Gruppen ohne und

mit antidepressiver Pharmakotherapie:

Gruppe ohne antidepressive Pharmakotherapie:

Alter Häufigkeit Prozent

13 1 7,7

14 2 15,4

15 3 23,1

16 3 23,1

17 4 30,8

Total 13 100,0

Alter bei Erhebung

1716141312

Alter bei Erhebung

Gruppe ohne antidep. Pharmakotherapie

Häu

figke

it

6

5

4

3

2

1

0

3. Ergebnisse 30

Gruppe mit antidepressiver Pharmakotherapie:

Alter Häufigkeit Prozent

12 1 12,5

13 1 12,5

16 4 50,0

17 2 25,0

Total 8 100,0

Alter bei Erhebung

171615141312

Alter bei Erhebung

Gruppe mit antidep. Pharmakotherapie

Häu

figke

it

5

4

3

2

1

0

3. Ergebnisse 31

3.1.2.2. Geschlechterverteilung in den Studiengruppen

Von den 13 Patienten ohne antidepressive Pharmakotherapie waren 3 männlich und

10 weiblich.

Von den 8 Patienten mit antidepressiver Pharmakotherapie waren 6 männlich und 2

weiblich.

3.1.2.3. Drop-outs

Die im Laufe der Untersuchung vor Beendigung der Datenerhebung ausscheidenden

Patienten unterschieden sich in den statistischen Daten nicht signifikant von den Pa-

tienten, deren Daten vollständig erhoben wurden.

3.2. Hauptergebnisse

Der folgende Text geht im Einzelnen auf die unter Punkt 1.6. formulierten Fragestel-

lungen ein.

Wirksamkeit: Zur Frage nach der Wirksamkeit verschiedener Antidepressiva

ist zu bemerken, dass sich generell sowohl in der Gruppe mit antidepressiver Phar-

makotherapie als auch in der Gruppe ohne eine solche eine Abnahme der ermittelten

Rohwerte im zeitlichen Verlauf zeigte. Aufgrund der niedrigen Fallzahlen konnte kein

signifikanter Unterschied im Verlauf der gemessenen Depressivität zwischen Pati-

enten ohne und mit antidepressiver Psychopharmakotherapie festgestellt werden.

Zur Verdeutlichung wurden hier die jeweiligen DIKJ- und MADR-Skala-Rohwert-

Verläufe einander gegenübergestellt:

3. Ergebnisse 32

Vergleich der DIKJ-Rohwertverläufe:

23 33 55 77 712 813 813 813N =

Gruppen

Antidepressivakeine Antidepressiva

DIK

J- R

ohw

erte

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

ts1

ts2

t0

t1

t2

t3

t4

t5

3. Ergebnisse 33

Vergleich der MADR-Skala-Rohwertverläufe:

23 32 46 67 711 713 712 813N =

Gruppe

Antidepressivakeine Antidepressiva

MA

DR

- S

kala

- R

ohw

erte

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

ts1

ts2

t0

t1

t2

t3

t4

t5

3. Ergebnisse 34

Nebenwirkungen: Als nächstes wurde die Frage nach den Nebenwirkungen

der einzelnen angewendeten Medikamente gestellt. Bei jedem Patienten mit antide-

pressiver Pharmakotherapie wurden regelmäßig Fragebögen zur Erfassung mögli-

cher Nebenwirkungen erhoben. Außerdem wurde regelmäßig begleitend bei antide-

pressiver Psychopharmakotherapie ein EKG geschrieben, um kardiale Symptome zu

erfassen. Schwere, lebensbedrohliche Nebenwirkungen, wie z. B. kardiale Arrhyth-

mien wurden während des Untersuchungszeitraums nicht beobachtet. Am häufigsten

traten leichte psychische Symptome wie Erschöpfungsgefühl, Müdigkeit, Konzentra-

tions- oder Gedächtnisstörung auf. Im somatischen Bereich waren Übelkeit und

Kopfschmerzen (leicht ausgeprägt) am häufigsten. Generell traten keine uner-

wünschten Arzneimittelwirkungen auf, die so signifikant waren, dass sie als sehr be-

einträchtigend von den Patienten empfunden wurden. Es folgt eine Auflistung der

(jeweils blande ausgeprägten) Symptome, in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit, beob-

achtet bei den 8 Patienten, die eine antidepressive Pharmakotherapie erhielten.

6 von 8 Patienten • Erschöpfung

• Müdigkeit

5 von 8 Patienten • Gedächtnisstörung

• innere Unruhe

• Appetitverlust

4 von 8 Patienten • Konzentrationsstörung

• verringerte Schlafdauer

• Angstgefühle

• Hyperaktivität

• Übelkeit/ Erbrechen

• Polydypsie

• Kopfschmerz

3 von 8 Patienten • verstärktes Träumen

• Gefühl der Gleichgültigkeit

• Mundtrockenheit

• Verstopfung

• Durchfall

• verstärkte Schweißneigung

• Gewichtsabnahme

• Schwindel

2 von 8 Patienten • erhöhte Schlafdauer

• manisches Verhalten

• Tremor

3. Ergebnisse 35

• Gewichtszunahme

1 von 8 Patienten • Amenorrhoe

• verstärktes sexuelles Verlangen

kein Patient • Krampfanfälle

• Tachykardie, sonstige EKG-Veränderungen

• Menorrhagie

• vermindertes sexuelles Verlangen

Hier die erfassten Symptome, aufgeteilt nach jeweiligen Medikamenten.

Symptom Venlafaxin:

3 Pat.

Paroxetin:

3 Pat.

Fluoxetin:

1 Pat.

Konzentrationsstörung 1 2 1

Gedächtnisstörung 2 3 1

Erschöpfung 2 3 1

Müdigkeit 2 3 1

innere Unruhe 1 3 1

verringerte Schlafdauer 2 2 0

erhöhte Schlafdauer 1 1 0

verstärktes Träumen 2 1 0

Gefühl der Gleichgültigkeit 0 3 0

Angstgefühle 1 2 1

manisches Verhalten 0 1 1

Hyperaktivität 0 3 1

Tremor 0 2 0

Krampfanfälle 0 0 0

Mundtrockenheit 1 2 0

Übelkeit 2 2 0

Verstopfung 1 2 0

Durchfall 1 2 0

Polydypsie 2 1 0

verstärkte Schweißneigung 1 1 0

Appetitverlust 2 2 1

Tachykardie 0 0 0

Exanthem 0 0 0

Juckreiz 0 0 0

Gewichtszunahme 0 1 1

Gewichtsabnahme 0 2 1

Menorrhagie 0 0 0

3. Ergebnisse 36

Amenorrhoe 0 1 0

verstärktes sexuelles Verlan-

gen

0 0 1

vermindertes sexuelles Ver-

langen

0 0 0

Kopfschmerz 1 3 1

Schwindel 0 2 1

Photosensibilität 0 0 0

Amitryptilin (1 Patient) konnte auf Grund der ausgeprägten therapeutisch erforderli-

chen Begleitmedikation nicht beurteilt werden.

3. Ergebnisse 37

Anwendbarkeit der Messinstrumente: Der Fragebogen zur Erhebung mögli-

cher Nebenwirkungen (modifizierte UKU) war als Messinstrument insgesamt wenig

aussagekräftig, da bei diesen niedrigen Fallzahlen Störvariablen wie begleitende an-

dere Medikation oder vorübergehende körperliche Erkrankungen sehr stark ins Ge-

wicht fielen. Es war häufig kaum zu differenzieren, worauf die Beschwerden zurück

zu führen waren. Die vielen Einzelpunkte des Fragebogens waren schwer graphisch

anschaulich darzustellen. Die Messinstrumente für die Depressivität haben sich in

der Anwendung gut bewährt, es gab keine Schwierigkeiten im Umgang mit diesen,

weder bei der Erhebung noch bei der Punktauswertung. Mit Hilfe dieser Instrumente

konnten einzelne Stimmungsverläufe anschaulich dargestellt werden.

Durch die Anwendung eines Fragebogens zur Selbst- und eines Fragebogens zur

Fremdeinschätzung der Depressivität (DIKJ, MADR-Skala) ist es auch möglich, diese

jeweils als dargestellte Verläufe zu vergleichen. Es folgt ein Beispiel für eine gute

Kongruenz zwischen DIKJ- und MADR-Skala-Verläufen.

Verläufe Patientin s6

1917

8

32

12

23 23

17

34

16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

3. Ergebnisse 38

Im Gegensatz zu dieser guten Kongruenz folgt ein Beispiel für erkennbar gegenläufi-

ge Verlaufsdarstellungen in der Selbst- und Fremdeinschätzung, die ebenfalls gele-

gentlich zu beobachten waren.

Die Darstellung sämtlicher Einzelverläufe mit Angaben zu den Patienten erfolgt im

Anhang.

Verläufe Patient s4

1312

1416

1514

22

30

3435

33

24

1918

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

3. Ergebnisse 39

3.3. Nebenergebnisse

Um zu überprüfen, ob es Zusammenhänge zwischen der gemessenen Depressivität

und den Diagnosestellungen gibt, wurden die Ergebnisse nach Diagnosen gruppiert.

Hierbei konnten die Ergebnisse aller Patienten an den ersten beiden Screening-

Zeitpunkten gut miteinander verglichen werden. Unterteilt wurde in 2 Diagnosegrup-

pen, eine Gruppe, die die Diagnosen zusammenfasst, die „depressive Störung“ in ih-

rer Hauptdiagnose aufgeführt haben, und eine Gruppe, die andere Hauptdiagnosen

zusammenfasst.

Es folgt eine graphische Darstellung dieser Auswertung.

Vergleich der DIKJ-Rohwerte zwischen beiden Diagnosegruppen:

41 42 64 86 127 129 129 129N =

Diagnosegruppen

andere Hauptdiagnosedepressive Störung

DIK

J- R

ohw

erte

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

ts1

ts2

t0

t1

t2

t3

t4

t5

3. Ergebnisse 40

Vergleich der MADR-Skala-Rohwerte zwischen beiden Diagnosegruppen:

Hierbei ergaben sich bei geringer Fallzahl keine signifikanten Unterschiede zwischen

den Gruppen.

41 32 64 85 117 128 118 129N =

Diagnosegruppen

andere Hauptdiagnosedepressive Störung

MA

DR

- S

kala

- R

ohw

erte

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

ts1

ts2

t0

t1

t2

t3

t4

t5

41

4. Diskussion

4.1. Ergebnisdiskussion

Zur Wirksamkeit der einzelnen Medikamente: Ziel der Arbeit war, die antide-

pressive Pharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Fragebögen zu be-

gleiten, um die antidepressive Wirkung dieser Pharmaka beurteilen zu können. Hier-

bei wurden Fragebögen zur Messung der Depressivität verwendet. Es wurde jeweils

ein Fragebogen zur Selbstbeurteilung (DIKJ) zum Ausfüllen durch den Patienten,

und ein Fragebogen zur Fremdbeurteilung der Stimmung (MADR-Skala) zum Aus-

füllen durch den behandelnden Therapeuten eingesetzt. Um die antidepressive Wirk-

samkeit der Pharmakotherapie darzustellen, wurden Verläufe der mit dem Fragebo-

gen ermittelten Werte von Patienten ohne und mit antidepressiver Pharmakotherapie

verglichen. Hierbei wäre bei Annahme der antidepressiven Wirksamkeit der Pharma-

ka eine stärkere Abnahme der Messwerte für die Depressivität in dieser Gruppe als

in der Gruppe ohne antidepressive Pharmakotherapie zu erwarten.

Betrachtet man die Auswertung der Fragebögen zur Depressivität, so lässt sich fest-

stellen, dass sich in beiden Gruppen über den zeitlichen Verlauf hinweg eine Ab-

nahme der gemessenen Rohwerte beobachten lässt. Vergleicht man nun die Werte-

verläufe bei Patienten ohne und mit antidepressiver Pharmakotherapie, so muss man

allerdings feststellen, dass sich nicht die signifikanten Unterschiede ergeben, von

denen bei der Formulierung der Hypothese ausgegangen wurde. Beide Gruppen

zeigen ähnliche Anfangs- und Endwerte, auch die Abnahme dieser Werte über die

Zeit entspricht sich grob. In der Gruppe ohne antidepressive Pharmakotherapie be-

wegt sich der zu Beginn erhobene Mittelwert beim DIKJ bei 26, der Mittelwert am

Ende der Messung bei 22. Die MADR-Skala-Rohwerte liegen im Mittel bei 22 und

zum Ende bei 18. In der Gruppe mit antidepressiver Pharmakotherapie ist der Mittel-

wert beim DIKJ zu Beginn der Messung bei 22, zum Schluss bei 14. Die MADR-

Skala-Werte erstrecken sich von 26 zu Beginn bis 14 am Ende. Hier sind also keine

statistisch signifikanten Unterschiede in der Abnahme der Rohwerte über die Zeit

festzustellen.

Hierfür kann Verschiedenes Ursache sein. Es wäre denkbar, dass die antidepressive

Pharmakotherapie im Kindes- und Jugendalter keine ausreichende antidepressive

Wirkung zeigt. Wahrscheinlicher ist, zumal im Erwachsenenbereich eine gute Wirk-

samkeit dieser Medikamente bereits belegt ist, dass auf Grund der geringen

Fallzahlen (Gruppe ohne antidepressive Pharmakotherapie 13 Patienten, Gruppe mit

antidepressiver Pharmakotherapie 8 Patienten) keine Unterschiede herausgearbeitet

4. Diskussion 42

werden konnten, da hier individuelle Unterschiede sehr ins Gewicht fielen, wie später

noch genauer ausgeführt wird. Aus diesem Grunde lassen sich diese Ergebnisse

weder als Beweis noch als Gegenbeweis hinsichtlich der Wirksamkeit der Medika-

mente interpretieren. Um hierüber eine statistisch valide Aussage treffen zu können,

müssten verschiedenen Kriterien in einer möglichen Folgestudie verändert werden.

Es ist können davon auszugehen, dass z. B. in einer Studie, die wesentlich breiter

angelegt sein müsste, statistisch erhobene Unterschiede zwischen den Gruppen we-

sentlich deutlicher hervortreten würden. Individuelle Besonderheiten einzelner Pro-

banden würden hierbei deutlich an Gewicht verlieren, so dass ein statistisch haltba-

res Ergebnis leichter erreicht werden könnte.

Zur Frage nach möglichen Nebenwirkungen: Wie später noch erläutert wird,

war es häufig schwierig, erfasste Symptome klar zu ihren Ursachen zuzuordnen.

Ferner waren die Ergebnisse des in der Studie verwendeten Nebenwirkungs-

Erfassungsbogens (modifizierte UKU) nicht übersichtlich graphisch darstellbar, so

dass hier davon abgesehen wurde. Es lässt sich jedoch festhalten, dass in dieser

Untersuchung schwerwiegende körperliche Symptome, wie z. B. EKG-

Veränderungen, Tachykardien oder Krampfanfälle überhaupt nicht auftraten. Am

häufigsten traten Beschwerden wie Erschöpfungsgefühl, Müdigkeit, Gedächtnis- und

Konzentrationsstörungen sowie innere Unruhe auf. Dies sind alles eher leichte psy-

chische Symptome, die durch vielerlei, auch gerade im therapeutischen Prozess und

im Setting der psychiatrischen Station verursacht sein können. Des Weiteren traten

auch leichte körperliche Symptome wie Appetitverlust, Übelkeit und Kopfschmerzen

auf. Gerade im Bereich dieser eher leichteren körperlichen Symptome ist es beson-

ders schwierig, abzugrenzen, wann Symptome genau begannen und welche Ursa-

che ihnen zu Grunde lag.

Zur Anwendbarkeit der verwendeten Messinstrumente: Die Handhabung der

beiden Messinstrumente (DIKJ zur Selbsteinschätzung und MADR-Skala zur Fremd-

einschätzung) war gut verständlich, weder beim DIKJ noch bei der MADR-Skala er-

gaben sich Fragen zur Handhabung. Auch die Auswertung und Errechnung der

Punktwerte war leicht verständlich und kaum zeitaufwendig. Diese beiden Punkte,

sowohl die einfache als auch die schnelle Handhabung, lassen den Schluss zu, dass

DIKJ wie MADR-Skala gut geeignet sowohl zur Anwendung in einer wissenschaftli-

chen Untersuchung als auch zur begleitenden Beobachtung von Therapieverläufen

im therapeutischen Alltag sind.

Ein weiterer Vorteil beider Messinstrumente ist die Möglichkeit, Ergebnisse der ein-

zelnen Items auf jeweils nur eine Maßzahl pro Messzeitpunkt zu reduzieren. Durch

4. Diskussion 43

diese Reduzierung vieler einzelner Messergebnisse auf wenige, aussagekräftige

Maßzahlen wird es möglich, Stimmungslagen im Verlauf darzustellen. Diese Dar-

stellungsform wurde hier gewählt, und zwar sowohl hinsichtlich der Darstellung der

Verläufe jedes einzelnen Patienten als auch bei der zusammenfassenden Darstel-

lung der Verläufe ganzer Gruppen. Durch die Übersichtlichkeit der Darstellung kön-

nen Verläufe verschiedener Patienten oder Gruppen verglichen werden. Sowohl die-

se gute Darstellbarkeit als auch die Möglichkeit, Vergleiche zu ziehen, sprechen für

die Nutzbarkeit dieser Messinstrumente für wissenschaftliche Untersuchungen. Auch

können die Messinstrumente aufgrund dieser hier aufgeführten Eigenschaften hilf-

reich sein im therapeutischen Verlauf, da Stimmungsverläufe sehr anschaulich wie-

dergegeben werden können.

Da in dieser Studie die Anwendung verschiedener Medikamente begleitet wurde,

kam auch ein Messinstrument zur Erfassung möglicher unerwünschter Wirkungen

zum Einsatz. Hierfür wurde die bereits existierende UKU speziell an die Nebenwir-

kungsprofile der angewendeten Antidepressiva angepasst und den Aufbau dieses

Fragebogens dabei beibehalten. Ein Beispiel hierfür findet sich im Anhang. Wie be-

reits erwähnt, erwies sich dieser Fragebogen für diese Studie als weniger geeignet

als die anderen angewendeten Messinstrumente. Ein Hauptproblem war hierbei die

mangelnde Trennschärfe bei der Bewertung der Ursachen der mit dem Fragebogen

erfassten Symptome. Hierbei blieb häufig unklar, in wie weit sich gerade leichte

Symptome wie z. B. Müdigkeit, Erschöpfungsgefühl, Einschlafstörungen etc. auf die

Medikamentengabe zurückführen ließen oder ob sie andere Ursachen hatten. Be-

sonders bei nicht schwer ausgeprägten Beschwerden fiel es den Patienten oft

schwer, genau zu benennen, wann die Symptome begonnen hatten und worauf sie

zurück zu führen sein könnten. Ebenfalls stellte hier der (therapeutisch notwendige)

gleichzeitige Beginn der Medikation mit verschiedenen Medikamenten eine Schwie-

rigkeit in der Abgrenzung von Ursachen dar, da hier mehrere Medikamente als Aus-

löser der Symptome in Frage kamen. Gerade bei leichteren Beschwerden musste

auch immer der Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung als mögliche Ursa-

che von einer Veränderung der Befindlichkeit in Betracht gezogen werden.

Schwerwiegende Symptome, die als mögliche Nebenwirkungen in Frage kämen,

traten, wie bereits vermerkt, in dieser Untersuchung nicht auf. Die Aussagekraft des

Messinstrumentes in diesem Bereich der schwerwiegenden Symptome kann deshalb

nicht beurteilt werden. Es ist anzunehmen, dass hier die Zuordnung zu Ursachen

leichter fallen würde, zumal hier auch der Beginn der Symptomatik leichter zu be-

nennen wäre. Somit wären zeitliche zusammenhänge zwischen Einnahme der Medi-

kation und Auftreten von Beschwerden deutlicher zu erkennen.

4. Diskussion 44

Eine weitere Schwierigkeit der Anwendung der UKU in dieser Studie ergab sich in

der Auswertung der Darstellung der Ergebnisse. Die einzelnen Items (32 pro Frage-

bogen und Messzeitpunkt) der Fragebögen ließen sich nicht, wie bei DIKJ oder

MADR-Skala, zu einem Gesamtwert zusammenfassen. Dadurch war eine graphische

Darstellung der Messwertverläufe über die Zeit, wie sie für die anderen Messinstru-

mente gewählt wurden, in dem Sinne nicht möglich. Lediglich einzelne Items hätten

im Verlauf betrachtet werden können. Eine Übersichtlichkeit wie bei den anderen

Fragebögen wäre hiermit nicht erreicht worden. Es wurde von einer graphischen

Darstellung der Ergebnisse abgesehen, da bei der blanden Ausprägung sämtlicher

erfassten Symptome eine graphische Aufarbeitung nicht sinnvoll erschien.

Zu dem in dieser Untersuchung erarbeiteten zeitlichen Konzept: Diese Unter-

suchung baut sich aus 8 Messzeitpunkten auf. Die ersten beiden dieser Messzeit-

punkte sind dem Screening zugeordnet, das heißt, alle Patienten, die neu aufge-

nommen wurden (außer mit der Diagnose Psychose), sind hier mit in die Untersu-

chung eingeschlossen. Mit Hilfe dieser im Screening erhobenen Werte erfolgt dann

eine Aufteilung. Ab einem bestimmten Mindestwert, entweder im DIKJ oder in der

MADR-Skala, erfolgt die Aufnahme in die weitere Studie, das bedeutet, ab einer ge-

wissen gemessenen Depressivität schließt sich die weitere Verlaufsbeobachtung an.

Innerhalb der Studie erfolgt dann, je nach therapeutischer Entscheidung, die Auftei-

lung in die Gruppen ohne und mit antidepressiver Pharmakotherapie. Die Erhebung

der Fragebögen erfolgt in zweiwöchigem Abstand, orientiert an den Empfehlungen in

den Handreichungen zum DIKJ.

Dieses erarbeitete Konzept ließ sich gut umsetzen und in den Klinikablauf integrie-

ren. Durch die übersichtliche Struktur (Messung alle zwei Wochen) war diese auch

für die Patienten gut verständlich und wurde im Allgemeinen gut angenommen. Die

erhobenen Rohwerte in diesen Zeitabständen ließen sich graphisch gut abtragen und

darstellen. Dieses Konzept des Aufbaus der Untersuchung ist gut geeignet für späte-

re, auch größer angelegte Studien.

Zum möglichen Zusammenhang zwischen Diagnose und Depressivität: Im

Zuge der Datenerhebung wurden die klinisch gestellten Diagnosen der einzelnen

Patienten, klassifiziert nach ICD-10, mit erfasst. Hier lag die Fragestellung nahe, ob

ein Zusammenhang zwischen gemessener Depressivität und den jeweiligen Diagno-

sen bestand. Um dies zu untersuchen, wurde eine Gruppierung nach verschiedenen

Diagnosen vorgenommen, um die jeweiligen gemittelten Depressivitätswerte in den

einzelnen Gruppen zu vergleichen. Dabei ergaben sich auf Grund der geringen

Fallzahlen lediglich zwei Diagnosegruppen, und zwar mit und ohne Depression (nach

4. Diskussion 45

ICD-10 z. B. F32: depressive Episode; F34: Zyklothymia und Dysthymia; F43: de-

pressive Reaktion und F92: Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Reaktion)

in der Hauptdiagnose. Zu erwarten wäre gewesen, dass die Depressivität in der

Gruppe mit Depression als Hauptdiagnose höher gemessen werden würde als in der

Vergleichsgruppe. Es ergaben sich jedoch keine signifikanten Unterschiede in den

Depressivitäts-Messwerten beider Gruppen. Diese Tatsache dürfte wieder am wahr-

scheinlichsten auf die geringen Fallzahlen zurück zu führen sein. Auch hier wäre bei

einem größeren Patientenkollektiv zu erwarten, dass mögliche Unterschiede deutli-

cher hervortreten würden. Auch wäre es dann möglich, weitere Untergruppierungen

der Diagnosen, z. B. orientiert an der ICD-10, zu erstellen. Hier bestünden also noch

viele Möglichkeiten, den Zusammenhang zwischen bestimmten Diagnosen und De-

pressivität eingehender zu untersuchen.

Zum möglichen Zusammenhang zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung:

Bei jedem Patienten wurde, wie bereits erläutert, pro Messzeitpunkt ein Fragebogen

zur Selbsteinschätzung (DIKJ) und ein Fragebogen zur Fremdeinschätzung durch

den Therapeuten (MADR-Skala) erhoben. Vergleicht man nun bei einzelnen Patien-

ten (alle Patienten siehe Anhang) die Verläufe der Selbst- und Fremdeinschätzung,

so fällt auf, dass sich sehr häufig eine Kongruenz zwischen diesen Einschätzungen

zeigt (z. B. Patientin s6 im Anhang). Dieses könnte man als Hinweis auf die Aussa-

gekraft dieser Messinstrumente interpretieren. Stimmungsverläufe können hiermit gut

gemessen und wiedergegeben werden, Selbst- und Fremdeinschätzung stimmen

hier überein. Es fielen auch einige Verläufe auf, in denen Selbst- und Fremdein-

schätzung deutlich differieren (siehe Patientin s1 im Anhang). Hierfür lassen sich

verschiedene Ursachen in Erwägung ziehen. Es wäre denkbar, dass die Einschät-

zung des Therapeuten nicht mit der vom Patienten empfundenen Stimmungslage

übereinstimmt. Möglich ist auch, dass Fehler in der Anwendung der Fragebögen,

z. B. nicht wahrheitsgemäßes Ausfüllen des Fragebogens durch den Patienten, die

Ursache für diese Differenzen sind. Eben solche Ursachen könnten in einer weiteren

späteren Untersuchung näher beleuchtet werden.

An dieser beschriebenen anschaulichen Möglichkeit des Vergleichens der Einschät-

zung des Patienten und der des Therapeuten wird deutlich, dass diese Fragebögen

sich auch in anderer Hinsicht als hilfreich für Therapeuten erweisen könnten, z. B.

zur Überprüfung der eigenen Einschätzung oder zur Bestätigung dieser, begleitend

zur Therapie angewendet. Insgesamt zeigten sich sowohl DIKJ als auch MADR-

Skala, besonders in Kombination, als gut anwendbar in wissenschaftlichen Untersu-

chungen und zur Begleitung des therapeutischen Verlaufs.

4. Diskussion 46

4.2. Methodische Kritik

Einige der im Verlauf der Datenerhebung deutlich gewordenen Problematiken wer-

den im Folgenden dargestellt, damit die daraus möglicherweise erwachsenden

Schwierigkeiten in späteren Studien vermieden werden können.

Das Studienkonzept ist als begleitende Beobachtungsstudie angelegt. Vorteil dieser

Studienform ist der vergleichsweise einfach mögliche Einbau in die bereits vorhan-

denen Strukturen des klinischen Ablaufs. In die Therapie, die nach klinischen Ge-

sichtspunkten durchgeführt wird, wird hier nicht eingegriffen. Dadurch entstehen

auch keine ethischen Schwierigkeiten, wie sie z. B. bei einer placebokontrollierten

Studie, bei der zu Untersuchungszwecken die Therapie möglicherweise mitbestimmt

wird, auftreten würden. Allerdings hat dieses Konzept der begleitenden Beobachtung

auch einige Nachteile. Mit diesem Konzept wird eine statistisch einwandfreie Unter-

suchung von Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente schwer möglich sein.

Eine begleitende Beobachtung des klinischen Ablaufs impliziert, dass die Studie

nicht unter stark standardisierten Bedingungen ablaufen wird, da sich die Studie ja

den gegeben Strukturen anpasst und nicht der klinische Ablauf der Struktur der Stu-

die. Das führt dazu, dass eine Vergleichbarkeit schwer herzustellen ist. Hauptpro-

blem ist hier auch die fehlende Ausschaltbarkeit der vielfältigen Störvariablen, wie

z. B. Begleitmedikation, bestimmte Lebensereignisse, Befindlichkeitsveränderungen

im Rahmen des psychotherapeutischen Verlaufs oder ähnliches. Das hier gewählte

Konzept ist also zwar weniger aufwändig, kann aber im Endeffekt nur Hinweise lie-

fern, keine statistisch haltbaren Werte. Da diese Studie als Pilotstudie konzipiert ist,

in der der Schwerpunkt gerade auch auf der Frage nach der Durchführbarkeit und

Anwendbarkeit der Messinstrumente lag, und diese auch mit diesem Konzept zu be-

antworten ist, ist die Entscheidung für dieses Studiendesign durchaus zu rechtferti-

gen.

Im Verlauf der Untersuchung wurden bestimmte Schwierigkeiten deutlich. Wie bereits

ausgeführt, passte sich das Untersuchungskonzept dem klinischen Ablauf an, die

therapeutische Arbeit hatte verständlicherweise stets Vorrang. Hier traten teilweise

durch alltags- und ablaufbedingte Umstände wie z. B. Zeitmangel der Mitarbeiter,

Mitarbeiterwechsel oder vorrangige andere Aufgaben dieser, Probleme im Informati-

onsfluss auf. So war es teilweise schwierig, die von den behandelnden Therapeuten

auszufüllenden Fragebögen vollständig zurück zu erhalten. Auch war manchmal die

Informationsweiterleitung, z. B. bei plötzlichem Wechsel der Medikation, erschwert.

Dies lag nicht an geringer Akzeptanz der Studie, sondern tatsächlich an oben er-

wähnten gegeben Strukturen.

4. Diskussion 47

Wie bereits in der Diskussion der Ergebnisse deutlich wurde, fielen die Fallzahlen in

dieser Untersuchung sehr gering aus. Das lag zum einen daran, dass in dieser Al-

tersgruppe antidepressive Pharmakotherapie eher zurückhaltend eingesetzt wurde,

zum anderen wurde sich bei dieser Studie auf lediglich eine Klinik beschränkt. Bei

diesen geringen Fallzahlen fielen Störvariablen sehr ins Gewicht und bestimmten bei

dieser geringen Patientenanzahl die errechneten Ergebnisse signifikant mit. Das ur-

sprüngliche Konzept sah ebenfalls die Begleitung der Therapie mit Johanniskrautex-

trakt vor, dieser wurde jedoch bei genereller Zurückhaltung und den geringen

Fallzahlen im Zeitraum der Untersuchung überhaupt nicht verordnet, so dass die

Wirkung des Johanniskrautextrakts in dieser Studie nicht beurteilt werden konnte.

Da, wie bereits erläutert, der Schwerpunkt auf der Untersuchung der Durchführbar-

keit und Anwendbarkeit lag, ist die Reduzierung auf nur eine Klinik vor diesem Hin-

tergrund zu tolerieren.

Abschließend lässt sich sagen, dass dieses Studienkonzept in diesem engen Rah-

men sich als geeignet zur Sammlung von Erfahrungen mit den Messinstrumenten

und der Medikation eignet, für die Gewinnung statistisch haltbarer Daten zur Wirk-

samkeit der Medikamente jedoch ein anderes Konzept gewählt werden muss.

4.3. Zusammenfassung und Ausblick

Es folgt ein Überblick über die Ergebnisse dieser Untersuchung.

Zur Frage nach der Wirksamkeit der Medikamente lässt sich zusammenfassend sa-

gen, dass eine stärkere Abnahme der Depressivität unter antidepressiver Pharma-

kotherapie leider im Rahmen dieser Studie nicht bestätigt wurde. Hier erfolgte in bei-

den Gruppen, ohne und mit antidepressiver Pharmakoterapie, eine Abnahme der

Depressivität über die Zeit, die sich in etwa entsprach. Die Ursache könnte in den ge-

ringen Fallzahlen liegen, bei denen Störvariablen stärker ins Gewicht fallen. Die

Wirksamkeit der Medikamente, von der ausgegangen werden kann, wäre noch zu

bestätigen.

Zu der Frage nach möglicherweise auftretenden Nebenwirkungen ist anzumerken,

dass schwerwiegende Symptome, wie sie auftreten könnten, in dieser Studie gar

nicht beobachtet wurden. Sämtliche erfassten Symptome waren leichter Natur. Am

häufigsten traten hier Symptome wie Erschöpfung, Müdigkeit, im somatischen Be-

reich Appetitverlust, Übelkeit und Kopfschmerzen auf. Die mittlerweile in einigen Stu-

dien erwähnten schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Suizidalität und Feindselig-

4. Diskussion 48

keit wurden in dieser Untersuchung nicht unter antidepressiver Pharmakotherapie

verstärkt beobachtet.

Überdies wurden die Messinstrumente auf ihre Anwendbarkeit hin überprüft. Die bei-

den Messinstrumente zur Messung der Depressivität (DIKJ und MADR-Skala) erwie-

sen sich als sehr gut geeignet sowohl für wissenschaftliche Untersuchungen als auch

zur Unterstützung im therapeutischen Alltag. Beide Fragebögen waren leicht ver-

ständlich in ihrer Handhabung, die Anwendung war kaum zeitaufwendig. Da sich die

Ergebnisse auf eine Maßzahl pro Messzeitpunkt reduzieren ließen, war eine graphi-

sche Darstellung von Stimmungsverläufen über die Zeit gut und anschaulich möglich.

Der in dieser Studie für die untersuchten Antidepressiva modifizierte Erfassungsbo-

gen für Nebenwirkungen (modifizierte UKU) erwies sich hier als eher weniger geeig-

net für die Anforderungen in dieser Untersuchung. Vor allem fiel auf, dass es gerade

bei leichteren Symptomen häufig problematisch war, die Ursache dieser Symptome

klar zuzuordnen. Gerade bei leichteren Symptomen war auch der Beginn dieser oft

nicht klar zu benennen. Da schwere Symptome im Rahmen dieser Untersuchung

nicht auftraten, konnte dieses Messinstrument in diesem Bereich nicht beurteilt wer-

den. Als schwierig erwies sich ebenfalls die graphische Darstellung der Ergebnisse,

da die einzelnen Items eines Fragebogens sich nicht als Gesamtwert zusammenfas-

sen ließen. Es lässt sich hieraus zusammenfassend schließen, dass in einer zukünf-

tigen Studie das Messinstrument noch weiter vereinfacht werden müsste, mit dem

Ziel der Optimierung der Erfassung der Nebenwirkungen. Des weiteren wurden in

dieser Untersuchung die inzwischen in einigen Studien aufgefallenen schwerwigen-

den Nebenwirkungen wie Suizidalität und Feindseligkeit nicht gezielt mit der modifi-

zierten UKU erfasst. Diese Punkte sollten in einer zukünftigen Untersuchung mit in

den modifizierten Erfassungsbogen für Nebenwirkungen aufgenommen werden.

Der für die Studie erstellte zeitliche Aufbau erwies sich als geeignet und gut inte-

grierbar in die Struktur des Klinikablaufs. Er ließe sich auch gut übertragen auf späte-

re, größer angelegte Untersuchungen.

Weiterhin wurde überprüft, ob ein Zusammenhang zwischen bestimmten Diagnosen

und der gemessenen Depressivität besteht. Hierzu wurden, orientiert an der Haupt-

diagnose, eingeteilt nach ICD-10, Diagnosegruppen gebildet und die Messwertver-

läufe verglichen. Auch hier fiel jedoch das Problem der geringen Fallzahlen ins Ge-

wicht, so dass sich keine signifikanten Unterschiede ergaben. Es würde sich jedoch

anbieten, diese Vergleiche im Rahmen einer breiter angelegten Studie weiterzufüh-

ren, dann eventuell mit noch weitgefächerterer Unterteilung der Diagnosegruppen.

4. Diskussion 49

Es fiel bei der Betrachtung der Einzelverläufe (siehe Anhang) eine häufige Kongru-

enz zwischen der Stimmungseinschätzung durch den Patienten und der des Thera-

peuten auf, seltener auch eine Gegenläufigkeit dieser. Hier wird wiederum die gute

Darstellbarkeit von Stimmungsverläufen und die Nutzbarkeit sowohl für wissen-

schaftliche Untersuchungen als auch im therapeutischen Alltag deutlich.

In dieser Studie sind während der Durchführung einige Schwierigkeiten deutlich ge-

worden. Das hier gewählte Konzept der begleitenden Beobachtung erwies sich als

gut einzugliedern in den Klinikablauf, auch traten, da sich die Studienform den The-

rapiezielen unterordnet, keine ethischen Schwierigkeiten auf. Jedoch eignet sich die-

ses Konzept lediglich zur Sammlung von Erfahrungen. Für eine Studie, die als

Hauptziel die Überprüfung der Wirksamkeit der Medikamente hat, sollte ein Design

gewählt werden, in dem standardisierte Untersuchungsbedingungen leichter herge-

stellt werden können. Hier böte sich z. B. eine placebokontrollierte Studie an, even-

tuell doppelblind. Hier wären dann statistisch valide Ergebnisse zu erwarten, jedoch

kämen hier möglicherweise ethische Fragen auf.

Als problematisch für die Auswertung der Gruppenvergleiche erwiesen sich die ge-

ringen Fallzahlen, da hier Störvariablen stark ins Gewicht fielen. Auch hier sollte,

wenn das Hauptziel die Frage nach der Medikamentenwirksamkeit ist, ein anderes

Konzept mit einem größeren Patientenkollektiv gewählt werden. Anbieten würde sich

hier beispielsweise eine multizentrische Studie.

Außerdem traten Probleme im Informationsfluss bei der Datenerhebung auf, bedingt

durch die vorgegebenen klinischen Arbeitsstrukturen. Diese Umstände ließen sich

z. B. verbessern, indem in einer späteren Studie mindestens einer Person (eventuell

pro Klinik) für diese Studie die volle Zuständigkeit übertragen wird, damit die Integrie-

rung in den Klinikablauf zuverlässig gewährleistet werden kann.

Es lässt sich hier zusammenfassen, dass sich die Messinstrumente für Depressivität

als gut geeignet sowohl für spätere Studien als auch im therapeutischen Alltag er-

wiesen. Der Erfassungsbogen für die Nebenwirkungen sollte vor einer erneuten An-

wendung in einer Untersuchung in seiner Handhabung noch weiter vereinfacht und

überarbeitet werden. Das hier erstellte zeitliche Konzept des Aufbaus der Studie er-

wies sich als gut geeignet sowohl, um per Screening Patienten für die Studie zu er-

mitteln, als auch für die gute Darstellbarkeit der Stimmungsverläufe. Für Studien zur

Überprüfung der Wirksamkeit von Antidepressiva sollte ein Konzept mit guter Mög-

lichkeit der Standardisierung von Untersuchungsbedingungen gewählt werden, wie

beispielsweise eine Doppelblindstudie oder eine placebokontrollierte Studie. Zudem

4. Diskussion 50

sollte das Patientenkollektiv so groß wie möglich gewählt werden. Hier würde sich

eine multizentrische Studie anbieten.

Die Instrumente für die Messung der Depressivität und das hier erarbeitete zeitliche

Konzept erwiesen sich somit als gut geeignet für spätere, größer angelehnte Studien,

für die auf Grund der mangelnden Forschungsergebnisse im Bereich antidepressiver

Pychopharmakotherapie im Kindes- und Jugendalter nach wie vor Bedarf besteht.

5. Anhang 51

5. Anhang

Einzelverläufe

Patientin s1

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 15 JahreAufnahmedatum 11. 3. 2002Entlassungsdatum 17. 5. 2002Dauer des Aufenthaltes 68 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 depressive Episode (F32.2)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 176,0 cmAufnahmegewicht 81,0 kgEntlassungsgröße 176,0 cmEntlassungsgewicht 82,0 kg

Verläufe Patientin s1

17

22

1719

17

11

20

5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 52

Patient s2

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 12 JahreAufnahmedatum 20. 5. 2001Entlassungsdatum 28. 6. 2002Dauer des Aufenthaltes 405 TageWievielte Aufnahme? dritte AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Störung des Sozialverhaltens mit

depressiver Störung (F 92.0)Antidepressive Pharmakotherapie Venlafaxin (seit ts2)Aufnahmegröße 148,0 cmAufnahmegewicht 43,5 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

V e r lä u fe P a t ie n t s 2

2 01 9

1 6

1 4

1 1

3 4

2 5

2 02 1

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

1 2 3 4 5 6 7 8

M e s s z e itp u n k te in W o c h e n

Ro

hw

erte

D IK J M A D R

5. Anhang 53

Patientin s3

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 14 JahreAufnahmedatum 18. 4. 2002Entlassungsdatum 10. 7. 2002Dauer des Aufenthaltes 84 TageWievielte Aufnahme? keine AngabeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Anorexia (F50.0)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 160,0 cmAufnahmegewicht 34,0 kgEntlassungsgröße 160,0 cmEntlassungsgewicht 46,0 kg

Verläufe Patientin s3

28

2221

17

9

13

22

26

2321

18

1516

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 54

Patient s4

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 17 JahreAufnahmedatum 27. 5. 2002Entlassungsdatum 13. 6. 2003Dauer des Aufenthaltes 383 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Dysthymia (F 34)Antidepressive Pharmakotherapie Citalopram seit Messzeitpunkt t0

wegen mangelnder subjektiverWirksamkeit abgebrochen, danachVenlafaxin

Aufnahmegröße 183,5 cmAufnahmegewicht 77,0 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

Verläufe Patient s4

1312

1416

1514

22

30

3435

33

24

1918

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 55

Patient s5

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 9. 7. 2002Entlassungsdatum 26. 8. 2002Dauer des Aufenthaltes 49 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Störung des Sozialverhaltens mit

depressiver Störung (F92.0)Antidepressive Pharmakotherapie Paroxetin (dann Einnahme verweigert

unter Angabe körperlicher Beschwerden)Aufnahmegröße 178,0 cmAufnahmegewicht 78,0 kgEntlassungsgröße 178,0 cmEntlassungsgewicht 77,0 kg

Verläufe Patient s5

21

2527

22

27 27

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 56

Patientin s6

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 6. 9. 2002Entlassungsdatum 15. 11. 2002Dauer des Aufenthaltes 71 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? erster SuizidversuchHauptdiagnose mit ICD 10 längere depressive Reaktion (F43.21)Antidepressive Pharmakotherapie Paroxetin (seit t2)Aufnahmegröße 173,0 cmAufnahmegewicht 64,0 kgEntlassungsgröße 173,0 cmEntlassungsgewicht 61,0 kg

Verläufe Patientin s6

1917

8

32

12

23 23

17

34

16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 57

Patientin s7

Gruppe antidepressive PharmaktherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 17 JahreAufnahmedatum 30. 8. 2002Entlassungsdatum 14. 2. 2003Dauer des AufenthaltesWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme nach PsychKG/ UBGSuizidalität bei Aufnahme? suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 emotional instabile Persönlichkeits-

störung (F60.31)Antidepressive Pharmakotherapie Paroxetin (seit t0)Aufnahmegröße 171,0 cmAufnahmegewicht 61,7 kgEntlassungsgröße 171,0 cmEntlassungsgewicht 69,0 kg

Verläufe Patientin s7

29

23

29

19

1413

22

18

28

24

30

22

1412

1315

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 58

Patientin s8

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 15 JahreAufnahmedatum 21. 8. 2002Entlassungsdatum 11. 4. 2003Dauer des Aufenthaltes 234 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? wiederholter SuizidversuchHauptdiagnose mit ICD 10 mittelgradige depressive Episode (F32.1)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 163,5 cmAufnahmegewicht 43,4 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

Verläufe Patientin s8

40

3433

27

23

17

14

25

1617

9

24

11

8

15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 59

Patient s9

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 17 JahreAufnahmedatum 25. 11. 2002Entlassungsdatum 20. 1. 2003Dauer des Aufenthaltes 57 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Anpassungsstörung (F43.22)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 173,0 cmAufnahmegewicht 49,0 kgEntlassungsgröße 173,0 cmEntlassungsgewicht 52,1 kg

V e r lä u fe P a t ie n t s 9

2 5

3 1

2 8

1 4

2 9

2 3

1 1 1 1

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

5 5

6 0

1 2 3 4 5 6 7 8

M e s s z e itp u n k te in W o c h e n

Ro

hw

erte

D IK J M A D R

5. Anhang 60

Patientin s10

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 17 JahreAufnahmedatum 25. 11. 2002Entlassungsdatum 21. 2. 2003Dauer des Aufenthaltes 89 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 dissoziale Störung (F44)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 175,0 cmAufnahmegewicht 67,2 kgEntlassungsgröße 175,0 cmEntlassungsgewicht 69,2 kg

Verläufe Patientin s10

24

19

24

2122

2119

13

33

1819

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 61

Patientin s11

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 15 JahreAufnahmedatum 27. 12. 2002Entlassungsdatum 18. 3. 2003Dauer des Aufenthaltes 82 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Störung des Sozialverhaltens (F91.2)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 169,0 cmAufnahmegewicht 68,7 kgEntlassungsgröße 169,0 cmEntlassungsgewicht 64,3 kg

Verläufe Patientin s11

26

22

18

27

21

17

9

6

12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 62

Patient s12

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 12. 12. 2002Entlassungsdatum 18. 3. 2003Dauer des Aufenthaltes 97 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 schizoaffektive Psychose (F25.0)Antidepressive Pharmakotherapie Trimipramin (seit t2)Aufnahmegröße 178,0 cmAufnahmegewicht 58,7 kgEntlassungsgröße 178,0 cmEntlassungsgewicht 62,5 kg

Verläufe Patient s12

16

25

22

34

29

32

18

27

3230

33

43

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 63

Patient s13

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 9. 12. 2002Entlassungsdatum 10. 6. 2003Dauer des Aufenthaltes 184 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Zwangsstörung (F42.2)Antidepressive Pharmakotherapie Fluvoxamin (seit ts1)Aufnahmegröße 185,0 cmAufnahmegewicht 91,2 kgEntlassungsgröße 185,0 cmEntlassungsgewicht 96,8 kg

Verläufe Patient s13

27

18

1514

2221

18

9

16

1315

30

11

15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 64

Patientin s14

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 17. 12. 2002Entlassungsdatum 28. 3. 2003Dauer des Aufenthaltes 102 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 rezidivierende depressive Störung

(F33.11)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 161,5 cmAufnahmegewicht 55,9 kgEntlassungsgröße 161,5 cmEntlassungsgewicht 54,8 kg

Verläufe Patientin s14

2527

18

11

6

10

27

24

29

15

11

00

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 65

Patientin s15

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 17 JahreAufnahmedatum 28. 1. 2003Entlassungsdatum 21. 3. 2003Dauer des Aufenthaltes 53 TageWievielte Aufnahme? zweite AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 rezidivierende depressive Störung

(F33.2)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 166,0 cmAufnahmegewicht 59,7 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

Verläufe Patientin s15

3436

35

27

35

23

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 66

Patientin s16

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 13 JahreAufnahmedatum 3. 3. 2003Entlassungsdatum 1. 5. 2003Dauer des Aufenthaltes 60 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 emotionale Störung mit Geschwister-

rivalität (F 93.3)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 160,0 cmAufnahmegewicht 50,7 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

Verläufe Patientin s16

23

19

11

1

17

78

3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 67

Patientin s17

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 17 JahreAufnahmedatum 23. 1. 2003Entlassungsdatum 4. 6. 2003Dauer des Aufenthaltes 133 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Persönlichkeitsstörung (F60.31)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 170,0 cmAufnahmegewicht 59,6 kgEntlassungsgröße 170,0 cmEntlassungsgewicht 65,9 kg

Verläufe Patientin s17

30

24

39

2931

36

24

21

2423

2425

2223

18 18

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

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DIKJ MADR

5. Anhang 68

Patient s18

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 24. 2. 2003Entlassungsdatum 17. 4. 2003Dauer des Aufenthaltes 53 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Anpassungsstörung mit Angst (F43.25)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 189,0 cmAufnahmegewicht 73,1 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

Verläufe Patient s18

27

2322

23

1211

34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

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DIKJ MADR

5. Anhang 69

Patient s19

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 16 JahreAufnahmedatum 23. 2. 2003Entlassungsdatum 10. 4. 2003Dauer des Aufenthaltes 47 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 Somatisierungsstörung (F 45.1)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 178,0 cmAufnahmegewicht 80,9 kgEntlassungsgröße 178,0 cmEntlassungsgewicht 80,2 kg

Verläufe Patient s19

1819

1516

26

16

8

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

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DIKJ MADR

5. Anhang 70

Patient s20

Gruppe antidepressive PharmakotherapieGeschlecht männlichAlter zum Erhebungszeitpunkt 13 JahreAufnahmedatum 6. 2. 2003Entlassungsdatum 23. 5. 2003Dauer des Aufenthaltes 107 TageWievielte Aufnahme? erste AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? nicht suizidalHauptdiagnose mit ICD 10 mittelgradige depressive Episode (F32.1)Antidepressive Pharmakotherapie Venlafaxin (seit t2)Aufnahmegröße 173,8 cmAufnahmegewicht 58,5 kgEntlassungsgröße keine AngabeEntlassungsgewicht keine Angabe

Verläufe Patient s20

33

16

13

29

42

17

31

31

26

20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 71

Patientin s21

Gruppe keine antidepressive PharmakotherapieGeschlecht weiblichAlter zum Erhebungszeitpunkt 14 JahreAufnahmedatum 7. 3. 2003Entlassungsdatum z. Zt. der Datenerhebung noch stationärDauer des Aufenthaltes z. Zt. der Datenerhebung noch stationärWievielte Aufnahme? zweite AufnahmeRechtsgrundlage der Aufnahme freiwilligSuizidalität bei Aufnahme? erster SuizidversuchHauptdiagnose mit ICD 10 Anpassungsstörung mit Störung des

Sozialverhaltens (F 43.25)Antidepressive Pharmakotherapie keineAufnahmegröße 164,0 cmAufnahmegewicht 52,0 kgEntlassungsgröße 164,0 cmEntlassungsgewicht 52,1 kg

Verläufe Patientin s21

32

19

48

36

47

36

26

1918

9

1315

14 14

35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Messzeitpunkte in Wochen

Ro

hw

erte

DIKJ MADR

5. Anhang 72

Für Johanniskrautextrakt und SSRI modifizierte UKU:

Name______________________________Datum_______________

Zu Beginn offene Frage: Gibt es irgendwelche Beschwerden, die mit dem Medika-

ment in Zusammenhang gebracht werden?

Symptom Ausprägung Zusammenhang

psychiatrisch

Konzentrationsstörung 9 0 1 2 3 1 2 3

Gedächtnisstörung 9 0 1 2 3 1 2 3

Erschöpfung 9 0 1 2 3 1 2 3

Müdigkeit 9 0 1 2 3 1 2 3

innere Unruhe 9 0 1 2 3 1 2 3

verringerte Schlafdauer 9 0 1 2 3 1 2 3

erhöhte Schlafdauer 9 0 1 2 3 1 2 3

verstärktes Träumen 9 0 1 2 3 1 2 3

Gefühl der Gleichgültigkeit 9 0 1 2 3 1 2 3

Ängste 9 0 1 2 3 1 2 3

manisches Verhalten 9 0 1 2 3 1 2 3

Hyperaktivität 9 0 1 2 3 1 2 3

neurologisch

Tremor 9 0 1 2 3 1 2 3

epileptische Anfälle 9 0 1 2 3 1 2 3

vegetativ

Mundtrockenheit 9 0 1 2 3 1 2 3

Übelkeit/ Erbrechen 9 0 1 2 3 1 2 3

Verstopfung 9 0 1 2 3 1 2 3

Durchfall 9 0 1 2 3 1 2 3

Polyurie/ Polydypsie 9 0 1 2 3 1 2 3

vertärkte Schweißneigung 9 0 1 2 3 1 2 3

Appetitverlust 9 0 1 2 3 1 2 3

Palpitation/ Tachykardie 9 0 1 2 3 1 2 3

andere

Exanthem 9 0 1 2 3 1 2 3

Juckreiz 9 0 1 2 3 1 2 3

Gewichtszunahme 9 0 1 2 3 1 2 3

Gewichtsabnahme 9 0 1 2 3 1 2 3

Menorrhagie 9 0 1 2 3 1 2 3

5. Anhang 73

Amenorrhoe 9 0 1 2 3 1 2 3

verstärktes sexuelles Verlangen 9 0 1 2 3 1 2 3

vermindertes sexuelles Verlan-

gen

9 0 1 2 3 1 2 3

Kopfschmerz 9 0 1 2 3 1 2 3

Schwindel 9 0 1 2 3 1 2 3

Photosensibilität 9 0 1 2 3 1 2 3

74

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80

Lebenslauf

Persönliche Daten:

Name: Lena WohllebenGeburtsdatum / -ort: 26.5.1978 in Hamburg

Ausbildung:

Schulabschluss: 1997 Abitur an der Gesamtschule Jahnin Hamburg

Ärztliche Vorprüfung: 30.3.2000 in Göttingen1. Abschnitt ärztliche Prüfung: 12.4.2001 in Hamburg2. Abschnitt ärztliche Prüfung: 16.4.2004 in Hamburg3. Abschnitt ärztliche Prüfung: 11.5.2005 in Hamburg

Praktisches Jahr: Chirurgische Abteilung, AllgemeinesKrankenhaus EilbekAbteilung für Innere Medizin, Hämatologieund Onkologie, Allgemeines KrankenhausAltonaAbteilung für Anästhesie und Intensiv-medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Weitere praktische Tätigkeiten:

05/2001 bis 12/2003: Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf:Tätigkeit als studentische Sitzwache,pflegerische Aufgaben

ab 13.6.2005 Assistenzärztin in der WestküstenklinikBrunsbüttel, Abteilung für Innere Medizin

81

Danksagung

Besonderer Dank gilt:

Prof. Dr. med. Michael Schulte-Markwort, Dr. med. Nima Forouher, Dr. phil Dipl.-

Psych. Claus Barkmann, Sandra Rosenthal, den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern

der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters des

UKE, Susanne Wohlleben, Robert Wohlleben, Liane Watermann, Jonas Füllner und

ganz besonders Kathrin Petrick.

82

Erklärung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe

verfasst, andere als die von mir angegeben Quellen nicht benutzt und die aus den

benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Aus-

gabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes

kenntlich gemacht habe.

Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an

einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zu-

lassung zur Promotion beworben habe.

Hamburg, den 18. 6. 2005 ____________________________

(Lena Wohlleben)