Antithrombotische kombinationstherapie 2015
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Hubert WallnerKardinal Schwarzenberg
´sches Krankenhaus Schwarzach
Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6
5620 SchwarzachTel.: 06415/7101-0
Fax: 06415/[email protected]
www.igz-schwarzach.at
Hubert WallnerKardinal Schwarzenberg
´sches Krankenhaus Schwarzach
Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6
5620 SchwarzachTel.: 06415/7101-0
Fax: 06415/[email protected]
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Vorhofflimmern und koronare
StentimplantationIndividualisierte antithrombotische Therapie
Risiko Nutzen Abwägung
„Triple“-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und akuter/elektiver
Stentimplantation
• 8-10% von Vhfli-Patienten bekommen ein ACS oder benötigen eine elektive Stentimplantation
• 15-20% nach ACS oder elektiver Stentimplantation entwickeln Vhfli
Die optimale Therapie von Die optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS Vorhofflimmern und ACS
unterscheiden sichunterscheiden sich
Vorhofflimmern
Warfarin ist besser als die Kombination Aspirin und Clopidogrel – Active W
Stenting Die Kombination von Aspirin und Clopidogrel ist besser als Warfarin - Stars
Die optimale Therapie von Die optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS Vorhofflimmern und ACS
unterscheiden sichunterscheiden sich
DAPTDAPT
Condition Drugs Duration
1 year
1 year
1 month6 months
1 year
1 year
1 month6 months
Recommandation/Evidence Level
I A
I A (B)
I A (B)I A (B)
I A
I A (B)
I A (B)I A (B)
Year
2011
2012
2014
2011
2012
2014
VKANOACSVKANOACS
LifelongLifelongI AI A 20122012
DAPTDAPTNSTEMI
STEMI
Elective BMSElective DES
NSTEMI
STEMI
Elective BMSElective DES
AFAF
ESC Guidelines
Antithrombotische Kombinationstherapie
Variable
Patient ACS, ElektivCHADS-VASc, HASBLED
Medikament OAK: VKA (Marcoumar), DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)TAH: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
Dosierung VKA: INR, DOACs (unterschiedliche Dosierungen) TAH: Plättchenfunktionstests
Dauer Vhfli - OAK: lebenslangBMS, DES, ACS, Elektiv - TAH: 4 Wochen - 12 Monate
Kombinationen TT: Triple-Therapie (VKA/DOAC + ASS + Clopidogrel)DT: VKA/DOAC + ASS oder Clopidogrel, ASS + Clopidogrel
Der neue CHA2DS2-VASC-Score
Risikofaktor Punkte
C Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion * 1
H Hypertonie * 1
A2 Alter > 75** 2
D Diabetes mellitus * 1
S2 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie **
2
V Vaskuläre Erkrankungen * 1
A Alter 65 – 74 * 1
Sc Weibliches Geschlecht * 1
Maximum 9
* Nicht großer Risikofaktor** Großer Risikofaktor
2
Klinische Charakteristik PunkteH Hypertonie 1A Abnormale Nieren-,
Leberfunktion1 oder 2
S Schlaganfall 1B Blutungen 1L Labile INR´s 1E Ältere (> 65 Jahre) 1D NSAID, TAH oder Alkohol 1 oder 2 Maximum 9
Blutungsrisiko - HASBLED-Score
3
ZusammenfassungAntithrombotische
Kombinationstherapie• Antithrombotische Kombinationstherapien steigern
das Blutungsrisiko– Vorteile für die Verringerung ischämischer Ereignisse sind
geringer
• „Triple Therapie“ muss neu definiert werden– Neue Plättcheninhibitoren: Prasugrel, Ticagrelor
• Ergebnisse laufender Studien sind wichtig für künftige Empfehlungen– ASS von Vorteil oder nur Risiko
• Richtiger Patient, Richtiges Medikament, Richtige Dosierung, Richtige Dauer
Künftige EmpfehlungenAntithrombotische
Kombinationstherapie• Alle OAKs sind erlaubt (VKA, DOACs)– Wenn VKA: INR 2,0 - 2,5– Wenn DOAC mit niedriger Dosierung (2x110 mg
Dabigatran, 1x15 mg Rivaroxaban, 2x2,5 mg Apixaban)
• VKA/DOAC + Clopidogrel oder ASS + Clopidogrel (wenn VKA/DOAC KIND) nur bei CHADs-VASc = 1– Kein switch von DOACs auf VKA wenn bereits eingestellt– Beginn mit VKA oder DOAC wenn noch keine
Vorbehandlung
VKA (INR 2-2.5)+ Aspirin + Clopidogrel
VKA (INR 2-2.5)+ Aspirin oder Clopidogrel
VKA (INR 2-3.0)
Niedriges Stentthromboserisiko/Blutungsrisiko
Hohes Stentthromboserisiko und niedriges Blutungsrisiko
Jegliches Stentthromboserisiko und hohes Blutungsrisiko
1 Mo 6 Mo 12 Mo
BMS
DES
Elektive BMS
ACS BMS
BMS
DES Nicht empfohlen
Faxon D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):522-34