Antrag_CV-CA-Zertifikat_2048_ v1.1.doc Stand:26.05.2008

D-TRUST GmbH

Kommandantenstraße 15

10969 Berlin

3. Auftragsnummer:

Antrag auf Ausstellung eines CV-CA-Zertifikats der zweiten Ebene Schlüssellänge 2048 Bit /Signaturalgorithmus SHA-256

1. Angaben zum Antragsteller: Name der Organisation:

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):

Vor- und Nachname Leiter CA:

Vor- und Nachname Antragsteller (Kontaktperson):

Telefon- und Faxnummern: Tel.: Fax.:

E-Mail-Adresse:

2. Name der CA:

3. VerwendungDas Zertifikat soll verwendet werden für das Ausstellen von:

Test CV-Zertifikaten

(5 ASCII-Zeichen)

produktiven CV-Zertifikaten

Nicht vom Antragsteller auszufüllen!

1. Eingang am:.

2. Antragsnummer:

4. Termin Zertifizierung:

Antrag_CV-CA-Zertifikat_2048_ v1.1.doc Stand:26.05.2008

4. Fingerprint über den öffentlichen Schlüssel (SHA-256):

5. Art der Lieferung

6. Nutzungsbeschränkung Ja, mir ist bekannt, dass der private Signaturschlüssel zu dem oben beantragten CV-CA-

Zertifikat, nur zum Signieren von CV-Zertifikaten im Rahmen der Telematik Infrastruktur verwendet werden darf.

Die Daten zur Zertifikatserzeugung werden als PKCS#10-Request auf einem USB-Stick mit- gebracht.

Ort, Datum

_______________________________ ________________________________________

Unterschrift Leiter der CA Unterschrift des Antragstellers

Antrag geprüft und angenommen

Datum, Unterschrift Registrierer D-TRUST GmbH

Sonstige Bemerkungen:

Hinweise für den Antragsteller!

Bitte senden Sie uns den Antrag per Post zu. Wir setzen uns innerhalb von 5 Tagen mit der oben genannten Kontaktperson bezüglich der Terminvereinbarung in Verbindung. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an gematik@d-trust.net oder 030/ 25 93 91 0.