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Schulanschrift:

LDS-Schulnummer:

Datum:

Antrag auf Feststellung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung gemäß AO-SF

An das Schulamt für den Rhein-Kreis Neuss Oberstr. 91 41460 Neuss

für den Schüler / die Schülerin

Name: Vorname:

Identnummer Geschlecht :X

weiblich männlich

Geboren am: in

Ort, Land

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Telefon) Staatsangehörigkeit:

Konfession:

Aussiedler: ja nein

Asylbewerber: ja nein

Erstsprache: deutsch

Name, Vorname der Mutter: sorgeberechtigt: ja nein Anschrift:

Name, Vorname des Vaters:

sorgeberechtigt: ja nein Anschrift:

Name, Vorname Pflegeeltern: sorgeberechtigt: ja nein Anschrift:

Name, Vorname amtl. bestellter Betreuer:

sorgeberechtigt: ja nein Anschrift:

Beginn der Schulpflicht: gem. § 35 (1) SchulG gem. § 35 (2) SchulG

Zurückstellung gem. § 35 (3) SchulG im Schuljahr / Vorschulische Förderung: Förderschulkindergarten päd. Frühförderung keine

Schulbesuchsjahr Schuljahr Klasse Schule (Name, Ort) Klassenlehrer/in 1 2

ggf. 3. Jahr SEP 3 4 5 6 7 8 9

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10 1. Antragstellung am durch: die/den Sorgeberechtigten über die allgemeine Schule die/den Sorgeberechtigten über die Förderschule (nicht möglich bei LE, SQ, ES) die allgemeine Schule nach vorheriger Information der/des Sorgeberechtigten (s. 4.1)

Begründung des Antrages (auch bei Schulneulingen!) 2. (Anlagen verpflichtend, jeweils mit Datum und Unterschrift der Verfasser): Bericht ( u.a. Aussagen zu folgenden Punkten)

-aktueller Leistungsstand - gemessen an den Anforderungen der gültigen Richtlinien und Lehrpläne - für alle Fächer und Lernbereiche

- Lern-, Leistungs- und Sozialverhalten (bei Schulneulingen: Ergebnisse des Anmeldeverfahrens)

Dokumentation aller Fördermaßnahmen (Förderplan) und deren Ergebnisse und

- Beschreibung der besonderen pädagogischen Bedürfnisse der Schülerin/des Schülers

- eine Stellungnahme, ob die Schule selbst den besonderen Bedürfnissen der Schülerin/des Schülers zu entsprechen vermag

Kopien aller verfügbaren Zeugnisse (bei Schulneulingen Bericht der KITA usw.) Durch die Sorgeberechtigten bereitgestellte Unterlagen und Anträge (Arztberichte u.ä.)

zu der Behinderung und dem vermuteten Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung ihres Kindes Protokolle der Konferenzen, die sich mit der Schülerin/dem Schüler befasst haben

Beratungsprotokoll zum AO-SF

Kopie der Sorgerechtsentscheidung bzw. Vollmacht bei nur einem/anderen Sorgeberechtigten

3.1 Früher festgestellter Förderschwerpunkt, Förderort oder Schwerstbeh. (§15): mit Verfügung vom durch (Schulamt /BR)

3.2 Vermuteter Förderschwerpunkt (gem. §§ 4-8 AO-SF): Lernen (LE) Sprache (SQ) Emotionale u. soziale Entwicklung (ES) Geistige Entwicklung (GG) Körperliche u. motorische Entwicklung (KM)

Hören u. Kommunikation / schwerhörig (HK / SG) Hören u. Kommunikation / gehörlos (HK / GH) Sehen / Sehbehindert (SE / SH) Sehen / Blind (SE / BL) zusätzlich Autismus

Beratungsprotokoll nach Informations-Gespräch mit den/der/dem Sorgeberechtigten 4.1 durch die Lehrkraft / SL: Datum: Ort:

Voraussichtlich gewünschter Förderort:

Gemeinsames Lernen Förderschule

4.2 Name der für das Gutachten (§13.1) zu beteiligenden Lehrkraft der z.Zt. besuchten allgemeinen Schule / Förderschule:

Schulstempel (Schulleitung der allg. Schule / der Förderschule)

Datum Unterschrift

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Identnummer Geschlecht Geboren Name:

weiblich männlich

am: Ort, Land: Vorname:

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Telefon)

Schüler / Schülerin

Nr. 5 - 8 NUR VOM SCHULAMT AUSZUFÜLLEN! 5. Das Verfahren gem. AO-SF wird eröffnet Gesundheitsamt wird beauftragt wird nicht eröffnet, weil

Vermutete(r) Förderschwerpunkt(e) (FSP):

Eine sonderpädagogische Lehrkraft – der entsprechenden Fachrichtung – ist zu beauftragen aus der Schule:

Weitere Hinweise:

Paraphe / Datum 5.1 Beauftragte sonderpädagogische Lehrkraft:

Name Schule Ort

Termin Gutachten:

5.2 Schulärztliches Gutachten liegt vor ja nein Datum:

5.3 Pädagogisches Gutachten liegt vor ja nein Datum:

6. Beabsichtigte Entscheidung:

Es liegt kein Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung vor.

Beobachtung in:

Es liegt Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung vor. FSP gem. §§ 4-8 AO-SF:

LE SQ ES GG KM HK/SG HK/GH SE/SH SE/BL zielgleich (SQ, ES, KM, HK, SE) zusätzlich Autismus (§ 42)

Gemeinsames Lernen

Förderschule

Probeweise für Monate

Bescheid später fertigen

7.1 Information der Sorgeberechtigten mit Gesprächsangebot

Schulaufsichtsbeamtin/-beamter: Datum:

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7.2 Anhörung der/des Sorgeberechtigten durch die Schulaufsichtsbehörde Einladung zum:

Paraphe / Datum Erschienen Nicht erschienen

7.3 Ergebnis: siehe Anlage Besprechungsprotokoll 8. Entscheidung: 8.1 Verfahren bleibt offen Beobachtung in: Bericht zum: Wiedervorlage zum:

Datum/ Unterschrift SAB:

8.2 Es liegt kein Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung vor. Verbleib in der zur Zeit besuchten Schule / Schulform. 8.3 Es liegt Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung vor. FSP gem. §§ 4-8 AO-SF:

LE SQ ES GG KM HK/SG HK/GH SE/SH SE/BL

zielgleich (SQ, ES, KM, HK, SE) zusätzlich Autismus (§ 42) zusätzliche personelle Voraussetzungen hinsichtlich des nichtlehrenden Personals erforderlich (siehe Anlage) nicht erforderlich zusätzliche sächliche Voraussetzungen erforderlich (siehe Anlage) nicht erforderlich 8.4 Als Förderort wird festgelegt nach Zustimmung des Schulträgers:

GL in Grundschule:

Sekundarstufe I: Sekundarstufe II:

Förder

schule mit FSP:

-

-Sofortige Vollziehung wird angeordnet

ggfs. Name der Schule, Ort

8.5 Dem Antrag der Sorgeberechtigten auf Teilnahme am Gem. Lernen wird stattgegeben

8.6 Probeweise Monate bis zum Bericht zum:

Besonder Merkmale:

Datum / Unterschrift der Schulaufsichtsbeamtin / des Schulaufsichtsbeamten