Antrag Zecken 2012
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Steubenstrae 4 97688 Bad Kissingen Tel: 0971/72020 Fax: 0971/68546 Geschftsfhrender Gesellschafter: LABOKLIN Verwaltungs-GmbH RG Schweinfurt HRB 3631 Bankverbindung: Postgiroamt Nrnberg (BLZ 760 100 85) Kto.-Nr. 3 060 851 www.laboklin.de eMail [email protected]
Untersuchungsanforderung
Zecken-Direkt-Untersuchung auf FSME und Borrelien Nachweis von Erreger-RNA / -DNA mittels einer hochsensitiven molekularbiologischen Technik (Polymerase-Kettenreaktion)
Anschrift des Auftraggebers: falls abweichend, Patientendaten: (Stempel oder Blockschrift) Name: ____________________________
Strasse: __________________________
PLZ, Ort: __________________________
Tel.Nr.: ___________________________
Fax/eMail: _________________________
Gewnschte Untersuchung:
FSME Kosten: 40,97 inkl. 19% Mwst.
BORRELIEN Kosten: 40,97 inkl. 19% Mwst.
Paket FSME & BORRELIEN Kosten: 61,05 inkl. 19% Mwst.
Benachrichtigung per:
Post
Fax:
eMail:
Rechnungsstellung an:
Arzt / Apotheke
Patient
Bei Rechnungsstellung an Arzt/Apotheke, Befundkopie an Patient:
ja
neinKostenbernahmeerklrung
Hiermit beauftrage ich Sie, die oben angeforderte(n) Untersuchung(en) durchzufhren. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Allgemeinen Geschftsbedingungen (siehe www.laboklin.de) an und erklre mich bereit, die anfallenden Kosten zu bernehmen.
_______________________________________
Datum / Unterschrift des Rechnungsempfngers
Bei Rckfragen zum Infektionsverlauf oder Verdacht auf eine Infektion wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt. Die Tests sind hochsensitiv und sehr zuverlssig, einen hundertprozentigen Infektionsausschluss kann es aber durch keinen Test geben (Infektionen durch andere unbemerkte Zecken, Denaturierung des Erregers durch lange Lagerung, Temperatur oder sonstige Einflsse).
