Datum der AntragstellungAntragsnummer

(wird von der Geschäftsstelle ausgefüllt) 

Vorname Familienname

beantragte Projektkostensiehe beigefügter Kostenplan

Datum und Ort

Datum und Ort

Antrag zu einer Projektidee ‐ Kiezfonds Lichtenberg 2021

Adresse

Träger / Einrichtung zur ggf. finanziellen Abwicklung des Projektes

Projektidee von

An die Geschäftsstelle Kiezfonds:

Unterschrift(nur mit Unterschrift verbindlich einzureichen)  

wird im Formular berechnet

Unterschrift(nur mit Unterschrift kann der Antrag im 

Rahmen des Kiezfonds bearbeitet werden) 

ProjekttitelBezeichnung des Projektes

E‐Mail

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dassa)alle im Antrag und den zugehörigen Anlagen gemachten Angaben vollständig und richtig sind,

b)Änderungen, z.B. bei der Finanzierung, dem Umfang des Vorhabens, der zeitlichen Durchführung, Anschriften etc. unverzüglich der zuständigen Geschäftsstelle Kiezfonds mitgeteilt werden,

c)das ´Merkblatt zur Verwendung von Mitteln aus dem Kiezfonds Lichtenberg´durch mich zur Kenntnis genommen wurde undim Falle der Bewilligung die darin enthaltenen Verpflichtungen eingehalten werden.

Einwilligung zur Datenerhebung und DatenverarbeitungIch erkläre weiterhin, dass- ich das Merkblatt ´Informationen zum Datenschutz zur Erhebung von personenbezogenen Daten nach Art. 13 EU-Daten- schutz- Grundverordnung (DSGVO) im Rahmen des Kiezfonds Lichtenberg´ ausgehändigt bekommen bzw. als Anlage zum Antrag zur Kenntnis genommen habe. - ich einwillige, dass die oben freiwillig angegebenen persönlichen Daten im Rahmen der Kiezfondsmittelvergabe verwendet werden.

Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Bearbeitung nicht berührt.Den Widerruf können Sie formlos erheben. Ein Formblatt liegt dem Antrag auch als Anlage dabei.

Telefonnummer

Infofeld Geschäftsstelle Kiezfonds

Stadtteil:

Antragsnummer(wird von der Geschäftsstelle ausgefüllt) 

Zielgruppe des Projektes Art und Umfang

Wer?

Welche öffentlichkeitswirksamen Aktivitäten sind geplant?

ProjekttitelBezeichnung des Projektes

Antragsdatum

beantragte Projektkosten siehe beigefügter Kostenplan

wird im Formular berechnet

In welcher Form wird die Zielgruppe einbezogen?ggf. Benennung der geschlechtsspezifischen, 

herkunftsspezifischen und altersspezifischen 

Ausrichtung

ProjektbeschreibungόZiel des Projektes)

(Was? Wie? Warum?)

evt. auf separater Anlage

Bitte reichen Sie ggf. eine detaillierte Projektbeschreibung ein.

Zeitraum der Durchführung / Projektdauerggf. feste Termine benennen

Anzahl der erwarteten Teilnehmenden am Projekt Personen

Ort, an dem das Projekt realisiert ǿŜNJŘŜƴ ǎƻƭƭStadtteil, Straße oder andere 

konkrete örtliche Bezeichnung

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Antrag zu einer Projektidee  Kiezfonds Lichtenberg 2021

eingereicht durch :

Posten Betrag1

Betrag1

1 Die hier aufgelisteten Beträge sind als Brutto‐Beträge auszuweisen.

Aufw

andsen

tschäd

igun

gen, Hon

orare

(incl. Kalkulationsgrundlage,

 Stunden

satz o. ä

.) etc.

 Gesamt Antragssumme

Posten

Gesamt

Sachko

sten

Gesamt

Kostenplan zur Projektidee 

Projekttitel

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1 

Absender:

Bezirksamt Lichtenberg von Berlin

OE Sozialraumorientierte Planungskoordination

10360 Berlin

Widerruf meiner Einwilligung zur Datenerhebung und Datenverarbeitung im Rahmen des Kiezfonds Lichtenberg

Hiermit widerrufe ich, ____________________________________________________*),

meine Einwilligung zur Verwendung meiner persönlichen Daten im Rahmen des Kiezfonds Lichtenberg.

________________________________________________

Datum, Unterschrift

*) Bitte Vor- und Zunamen angeben