Betriebswirtschaft in der Zahnarztpraxis Recht und Steuern ... · • OLG Koblenz, Urteil vom...

Betriebswirtschaft in der Zahnarztpraxis

Recht und Steuern; Finanzierung

Teil 2

Referent: RA Jens Pätzold, Fachanwalt für Medizinrecht

Was erwartet Sie an diesem Wochenende?

Freitag/Sonntag: ✓Werberecht/Berufsrecht✓Steuern✓Kooperationsformen

Samstag: ✓Arbeitsrecht ✓Arzthaftung/Aufklärung✓Zahnarztstrafrecht✓Finanzierung

Arzthaftung / Aufklärungspflichten

Patientenrechtegesetz

Problem und Ziel

Patientenrechte waren in Deutschland in einer Vielzahl von

Vorschriften in verschiedenen Rechtsbereichen - zum Teil lückenhaft

- geregelt.

‣Auf dem Gebiet des Behandlungs- und Arzthaftungsrechts stand

Wesentliches nicht im Gesetz, sondern war Richterrecht.

‣Dies erschwerte es allen Beteiligten im Gesundheitswesen, die Rechte

zu kennen, und vor allem den Patientinnen und Patienten, diese Rechte

einzufordern.

Lösung

‣Kodifizierung des Behandlungs- und Arzthaftungsrechts im

Bürgerlichen Gesetzbuch

‣Förderung der Fehlervermeidungskultur

‣Stärkung der Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern

‣Stärkung der Rechte gegenüber Leistungsträgern

‣Stärkung der Patientenbeteiligung

‣Stärkung der Patienteninformation

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„Kunstfehlerstatistik“ Deutschland• Es gibt keine umfassende Statistik über (zahn-)ärztliche Behandlungsfehler, insbesondere keine über ausschließlich

zahnärztliche Haftung.

• Ca. 40.000 Patienten versuchen auf unterschiedlichem Wege, Schadensersatz zu bekommen.

• Ein Viertel, also ca. 10.000 Schadensersatz- und Schmerzensgeldklagen vor Gericht und ca. 3.000 Ermittlungsverfahren im Jahr in Deutschland wegen Behandlungs- oder Aufklärungsfehlervorwürfe.

• Ein weiteres Viertel einigt sich über eine Haftpflichtversicherung. Ungefähr 10.000 Fälle landen bei den Medizinischen Diensten der Krankenkassen.

• ca. 12.000 Verfahren im Jahr vor den Gutachter- und Schlichtungsstellen

• Anerkennungsquote (vermeidbare ärztliche Fehler mit darauf zu beziehendem Schaden) 24 %.

• ca. 400 Mio Arzt-Patienten-Kontakte im Jahr -, hiervon ca. 36 Mio. Operation

Beim Marktführer DBV-Winterthur sind 122.000 Ärzte berufshaftpflichtversichert.

Im vergangene Jahr gingen bei der Versicherung4.583 Meldungen über vermeintliche Behandlungsfehler ein.

Von diesen Vorwürfen waren 47 Prozent berechtigt, 53 Prozent nachgewiesen unberechtigt.


Zahnarzt-Patienten-Verhältnis • Der Behandlungsvertrag zwischen Patient und Zahnarzt ist ein Dienstvertrag

und kein Werkvertrag.

• Hintergrund ist, dass der Arzt eine Dienstleistung und keinen Heil- oder Behandlungserfolg schuldet.

• Der Arzt schuldet dem Patienten eine Behandlung nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets zum Zeitpunkt der Behandlung.

• Keine Erfolgsgarantie und keine Nachbesserung

• Ausnahme: prothetische Versorgung. Hier steht dem Zahnarzt ein Nachbesserungsrecht zu.

§ 630 a BGB: Vertragstypische Pflichten beim

Behandlungsvertrag

(1) Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische

Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen

Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung

verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist.

(2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden,

allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas

anderes vereinbart ist.

§ 630 b BGB: Anwendbare Vorschriften -

(Behandlungsverhältnis)

Auf das Behandlungsverhältnis sind die Vorschriften über das Dienstverhältnis,

das kein Arbeitsverhältnis im Sinne des § 622 ist, anzuwenden, soweit in diesem

Untertitel nichts anderes bestimmt ist.


Behandlungsfehler nach BGH• Behandlungsfehler ist regelmäßig der Verstoß eines (Zahn-)arztes gegen die anerkannten Regeln der ärztlichen

Wissenschaft

• Der Zahnarzt muss diejenigen Maßnahmen ergreifen, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereiches vorausgesetzt und erwartet werden.

• objektiver professioneller Sorgfaltsbegriff / Facharztstandard


Arten von Behandlungsfehlern• Diagnosefehler (völlig unvertretbar oder Unterlassung

elementarer Untersuchung)

• Nichterhebung gebotener Befunde ( z.B. keine Röntgenuntersuchung der Passgenauigkeit von Implantaten)

• Therapiefehler: Wahl und Durchführung (z.B. Fehlerhaftes Abschleifen der Vorderzähne, Eingliederung von Prothese, wenn die zur Verankerung eingebrachten Implantate keinen genügenden Halt haben)

• Organisationsfehler

• Übernahmeverschulden (Übermüdung, Inkompetenz)

• Aufklärungsfehler


Urteil OLG Frankfurt• Bei freiliegender Zahnsubstanz nach zahnärztlicher Behandlung durch

Überkronung liegt zahnärztlicher Behandlungsfehler vor

OLG Frankfurt (Main), Urteil vom 06.01.2009 (8 U 31/07)

1. Der eingesetzte Zahnersatz war mangels seiner Funktionstüchtigkeit untauglich. Der Kronenrand hatte die Präparationsgrenze nicht erreicht, so dass die beschliffene Zahnsubstanz frei lag. Diese Defizite waren nicht durch Anpassungsmaßnahmen behebbar. Vielmehr war Neuanfertigung erforderlich geworden, um die Patientin mit einem ordnungsgemäßen Zahnersatz zu versorgen

2. 2.500 € Schmerzensgeld; mehrmalige untaugliche Anpassungsversuche; Nachbehandlung erforderlich; keine außerordentlichen Beeinträchtigungen (Schmerzen; Probleme bei der Nahrungsaufnahme); Klägerin hat acht Monate gewartet, bis sie eine ordnungsgemäße Nachbehandlung in Angriff nehmen ließ; auch besonders langwierige Fehlerbehebung in Uni-Zahnklinik grundsätzlich ersatzfähig (hier: Fahrtkosten zu 45 Sitzungen)


Aufklärung• Jeder Eingriff (auch nach Facharztstandard) ist rechtlich eine

„Körperverletzung“!

• Nur gerechtfertigt bei wirksamer Einwilligung nach der umfassenden Aufklärung des Patienten durch den Arzt.

• Haftung für alle Schäden, auch ohne dass ein zusätzlicher Behandlungsfehler vorliegt. Allerdings muss der Fehler zu einem zurechenbaren Schaden geführt hat

(OLG Köln, Urteil vom 20.04.2009)

• Unterscheidung in Wirtschaftliche Aufklärung, Therapeutische Sicherungsaufklärung und Risikoaufklärung.

§ 630 d BGB: Einwilligung

(1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines

Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet,

die Einwilligung des Patienten einzuholen. Ist der Patient einwilligungsunfähig,

ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine

Patientenverfügung nach § 1901a Absatz 1 Satz 1 die Maßnahme gestattet

oder untersagt. Weitergehende Anforderungen an die Einwilligung aus

anderen Vorschriften bleiben unberührt. Kann eine Einwilligung für eine

unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne

Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des

Patienten entspricht.

(2) Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient oder im

Falle des Absatzes 1 Satz 2 der zur Einwilligung Berechtigte vor der

Einwilligung nach Maßgabe von § 630e aufgeklärt worden ist.

(3) Die Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos

widerrufen werden.

§ 630 c BGB: Mitwirkung der Vertragsparteien;

Informationspflichten

(1) Behandelnder und Patient sollen zur Durchführung der Behandlung

zusammenwirken.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu

Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die

Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die

voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach

der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Sind für den Behandelnden Umstände

erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den

Patienten darüber auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren

zu informieren. Erfolgt die Information nach Satz 2 durch denjenigen, dem der

Behandlungsfehler unterlaufen ist, darf sie zu Beweiszwecken in einem gegen ihn

geführten Strafverfahren oder in einem Verfahren nach dem Gesetz über

Ordnungswidrigkeiten nur mit seiner Zustimmung verwendet werden.

§ 630 c BGB: Mitwirkung der Vertragsparteien;

Informationspflichten

(3) Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der

Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach

den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor

Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in

Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen

Vorschriften bleiben unberührt.

(4) Der Information des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise

aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die

Behandlung unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Information ausdrücklich

verzichtet hat.


Umfang der AufklärungUmfang: „Aufklärung im Großen und Ganzen“ (BGH), d.h. erwarteter Nutzen, relevante Risiken, Alternativen, Umfang der Aufklärung im Verhältnis zur medizinischen Indikation der Behandlung. Hoher Maßstab an Aufklärung des Patienten bei kosmetischen Operationen, da keine medizinische Notwendigkeit für den Eingriff besteht. OLG Düsseldorf, Urt. v. 20.03.2006: „Der Patient ist schonungslos auf Operationsrisiken hinzuweisen.“Folgende Punkte muss das Aufklärungsgespräch enthalten:

1. Krankheitsbild und die bisherigen Befunde des Patienten,2. vorgesehene diagnostische Eingriffe,3. therapeutische Eingriffe und deren Heilungschancen,4. die Folgen einschließlich Bedeutung möglicher Nebenwirkungen und

Komplikationen & Risiken für das weitere Leben und5. Behandlungsalternative, sofern diese ernsthaft in Frage kommt

und sie andere Chancen oder Risiken hat.

§ 630 e BGB: Aufklärungspflichten

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die

Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören in der Regel

insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der

Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten

im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf

Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch

gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen

Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

§ 630 e BGB: Aufklärungspflichten

(2) Die Aufklärung muss

1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die

zur Durchführung der Maßnahme notwendige Befähigung verfügt; ergänzend kann

auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,

2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung

wohlüberlegt treffen kann, 3. für den Patienten verständlich sein.

Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der

Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.

(3) Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise

aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme

unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat.

(4) Ist nach § 630d Absatz 1 Satz 2 die Einwilligung eines hierzu Berechtigten

einzuholen, ist dieser nach Maßgabe der Absätze 1 bis 3 aufzuklären.


Aufklärung über Behandlungsalternative

• Bei der Entscheidung zwischen einer Augmentation mit Bio-Oss oder einer möglichen Gewinnung des Knochenmaterials aus dem Beckenkamm des Patienten handelt es sich um echte Behandlungsalternativen, über die vor der Behandlung aufzuklären ist (OLG Stuttgart, Urt. v. 29.07.2008).

• Wahl der Behandlungsmethode Sache des Zahnarztes. Bei mehreren, medizinisch gleichermaßen indizierte Behandlungsmöglichkeiten mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgsaussichten, Aufklärung erforderlich.

• Aufgrund der Sachverständigenerläuterungen hielt das OLG es für nicht ausgeschlossen, dass über das Risiko einer Kollagenallergie bei der Verwendung der Membran Bio-Gide aufzuklären sei.

• Weder hierüber, noch über die Behandlungsalternative der Gewinnung und Verwendung eigenen Knochenmaterials habe der Beklagte aufgeklärt, so dass ein Aufklärungsfehler grundsätzlich zu bejahen sei.

Aber: Klageabweisung wegen hypothetischer Einwilligung


Ausnahme: Hypothetische Einwilligung In manchen Fällen kann eine fehlende Einwilligung jedoch als erteilt unterstellt werden..

Der Zahnarzt muss beweisen, dass der Patient dem Eingriff auch dann zugestimmt hätte, wenn er vollständig aufgeklärt worden wäre, so dass der Aufklärungsmangel folgenlos geblieben ist.

• Es obliegt dann dem Patienten, nachzuweisen, dass er bei einer ordnungsgemäßen Aufklärung seine Einwilligung verweigert hätte oder jedenfalls in einen ernsten Entscheidungskonflikt geraten wäre. Kann der Patient dies glaubhaft darlegen, liegt die Beweislast erneut beim Zahnarzt.

• Dies vermochte die Klägerin in diesem Verfahren nicht darzulegen. Vielmehr hat das Gericht angenommen, dass die Klägerin sich auch bei entsprechender Aufklärung für die Behandlung mit Knochenersatzmaterial entscheiden hätte.


Das Aufklärungsgespräch• Persönliches Gespräch: vertrauensvollen Gespräch aufklärt. Nur so ist es möglich, auf die individuellen

Fragen und Bedürfnisse des Patienten einzugehen.

• Verständlich: Empfängerhorizont des Patienten muss beachtet werden, Sprachkenntnisse, Vorkenntnisse (Ausländer, Zahnarzthelferin)

• Zeitpunkt der Aufklärung: Frühzeitig ohne Entscheidungsdruck („Nacht drüber schlafen“), Aufklärung auf dem „OP-Tisch“ ist verspätet. Es sollte vermieden werden, dem Patienten den Eindruck zu vermitteln, dass er den Geschehensablauf nicht mehr aufhalten kann und er mit seiner Einwilligung unter Entscheidungsdruck steht. (OLG Frankfurt (Main), Urteil v. 24.02.2009)

• Bei einfachen Behandlungen gerade im ambulanten Bereich, ist Aufklärung am Tag der Behandlung ausreichend, bei großen Eingriffen ist sie in der Regel am Tag der OP verspätet. Dann empfiehlt es sich, bei Erstellung des Heil- und Kostenplans bereits eine Aufklärung durchzuführen. Spätestens, wenn der verbindliche Termin vereinbart wird.


Wirtschaftliche Aufklärung• Bei Wissen über fehlender Kostenerstattung muss der Zahnarzt den Patienten über die

Kosten aufklären. Soll Patienten vor wirtschaftlichen Überraschungen schützen

• Aber: Vorsicht mit positiven Aussagen zur Kostenübernahme! Schadensersatzpflicht, wenn Zahnarzt dem Patienten „ins Blaue hinein“ erklärt, die Versicherung werde die Kosten der Behandlung übernehmen vor Zustimmung in den Heil- und Kostenplan.

• OLG Koblenz, Urteil vom 20.07.2008: „Zustimmung zum Heil- und Kostenplan ohne vorherige Aufklärung über Behandlungsalternativen wirkungslos ist.“

„Die Zustimmung zu einem prothetischen Heil- und Kostenplan ist dann unverbindlich, wenn dem Patienten das in dem Heil- und Kostenplan vorgestellte Konzept alternativlos vorgestellt und eine reelle Wahlmöglichkeit nicht gegeben wird.“


Wirtschaftliche Aufklärung• OLG Oldenburg, Urteil vom 14.11.2007: Zahnarzt hat kostspieligere Alternativen anzubieten. „Denn es reicht nicht aus, dass der Zahnarzt die für den

Patienten günstigste Variante anbietet, vielmehr hat der Zahnarzt auch auf eine zahnprothetische Behandlungsalternative (hier Teleskopprothese gegenüber Modellgussprothese) mit höhere Erfolgschancen hinzuweisen, die über den für gesetzlich Versicherte als Regelversorgung vorgesehenen Standard hinausgeht und lediglich gegen Zahlung eines höheren Eigenanteils eine zahnprothetische Versorgung zu erbringen ist. Es ist allein Sache des Patienten zu entscheiden, welche Versorgung er sich leisten kann oder will.“

Fazit: Auch die wirtschaftliche Aufklärung hat umfassend zu erfolgen!


Aufklärung: Person des Aufklärenden• Person des Aufklärenden: Behandelnder (Zahn-)arzt für diejenige

Behandlungsmaßnahme, die er durchführt. Bsp. Operateur für OP-Risiko, Anästhesist über das Narkoserisiko. Aufklärungsfehler betreffen immer nur die Einwilligung in den jeweiligen Teilbereich.

• Delegation an anderen (Zahn)arzt ist möglich. Allerdings muss dieser mit medizinischen Gegebenheiten vertraut sein und erforderliche Qualifikation betreffen.

• Aufklärender haftet neben dem Träger selbst, aber Vorsicht: Organisationsverschulden

• Bei einer Überweisung obliegt Aufklärung hinzugezogenem Arzt. Er kann sich jedoch darauf überlassen, dass der überweisende Arzt den Patienten im Verantwortungsbereich seiner Fachrichtung sorgfältig aufgeklärt hat.


Aufklärungsempfänger • Der Patient muss in der Lage sein, zu erkennen, was mit ihm geschieht.

• Üblicherweise ist der Patient voll orientiert, ansprechbar und fähig, seine Belange selbst zu klären. Bei bestimmten Patientengruppen sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, so dass hier Besonderheiten zu beachten sind.


Aufklärungsempfänger Betreute oder bewusstlose Personen

• Volljährige Patienten kann Einwilligungsfähigkeit aufgrund von Krankheit (Demenz etc.) oder Bewusstlosigkeit fehlen.

An die Stelle der Einwilligung des Patienten die des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers.


Aufklärung Minderjähriger

• Kinder bis zu einem Alter von 14 Jahren sind einwilligungsunmündig

Es wird vermutet, dass sie aufgrund ihrer geistigen Entwicklung nicht in der Lage sind, selbst einschätzen zu können, was mit ihnen geschehen soll.

Einwilligung der gesetzlichen Vertreter, meist also der Eltern erforderlich.

• Grundsätzlich Einwilligung beider Elternteile, §§ 1626 ff BGB.

Aber Änderung in der Rechtsprechung an tatsächlichen Gegebenheiten:

Bei leichteren Erkrankungen oder Routineeingriffen (Impfungen etc.) reicht Zustimmung eines Elternteils; Zahnarzt darf ungefragt davon ausgehen, dass anwesende Elternteil zum Handeln für den Anderen ermächtigt ist.

Nicht jedoch bei schwereren Eingriffen. Hier muss der Zahnarzt nachfragen, wie weit die Handlungsermächtigung des Anwesenden reicht und kann nicht mehr von der Ermächtigung ausgehen. Zahnarzt sollte lieber die Einwilligung beider Elternteile verlangen.


Religiöse und sprachliche Besonderheiten

Sprachbarrieren

Aufklärung eines Patienten richtet sich nach dem „Empfangshorizont“ des Patienten, also an dessen Möglichkeiten, die zahnärztlichen Erklärungen zu verstehen, zu orientieren hat.

Fremdsprachliche Patienten: Hat der Zahnarzt den Eindruck, dass seine Ausführungen aufgrund der sprachlichen Defizite nicht verstanden werden, darf er den Eingriff nicht vornehmen.

Pflicht zur Hinzuziehung eines sprachkundigen Familienmitgliedes oder eines Dolmetschers, die Verständigung herzustellen. Fehlinformationen durch Verständigungsprobleme gehen zu Lasten des Zahnarztes.

Religiöse Besonderheiten

Von einigen Religionen werden bestimmte medizinische Behandlungen gefordert (z.B: Beschneidungen) oder verweigert (z.B. Gabe von Bluttransfusionen). Darauf hat auch der Zahnarzt Rücksicht zu nehmen und die Patienten gegebenenfalls weiterzuweisen.


Aufklärung mit Formularen• BGH: Merkblätter, die über den Eingriff informieren, können nicht das Aufklärungsgespräch ersetzen

• Entscheidend ist das persönliche, vertrauensvolle Aufklärungsgespräch, in welchem der Patient Gelegenheit erhält, individuellen Fragen zu stellen

• Unterschrieben Einwilligung auf Aufklärungsbogen ohne vorangegangen Aufklärung ist hingehen nicht wirksam.

• Aber: Leitfaden für das Gespräch sowie Dokumentationshilfe,

Formular sollte durch handschriftliche Vermerke

und Zeichnungen individualisiert werden.


Beweislast• Patienten: Beweislast für Behandlungsfehler und der aus

der fehlerhaften Behandlung resultierenden Schaden

Ausnahme: Beweislastumkehr bei Grobem Behandlungsfehler (aus objektiver Sicht Fehler, der Arzt aus dem Fachgebiet schlechterdings nicht unterlaufen darf)

• (Zahn-)arzt: Beweislast für ordnungsgemäße Aufklärung bzw. dafür, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die Behandlung eingewilligt hätte.

§ 630 h BGB: Beweislast bei der Haftung für

Behandlungs- und Aufklärungsfehler

(1) Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines

Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll

beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der

Gesundheit des Patienten geführt hat.

(2) Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d

eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e aufgeklärt hat.

Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e, kann der

Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer

ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.

(3) Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme

und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der

Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f

Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht

getroffen hat.

§ 630 h BGB: Beweislast bei der Haftung für

Behandlungs- und Aufklärungsfehler

(4) War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht

befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der

Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.

(5) Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich

geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der

tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der

Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. Dies gilt auch dann,

wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen

Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit

hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu

weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher

Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.


Urteil des SG Hannover zum Belassen von Restkaries vom 25. Februar 2009 (Az: S 35 KA 9/05)

• Ein Zahnarzt streitet sich mit dem Prothetikeinigungsausschuss (PEA) über dessen Entscheidung, wonach er den Kassenanteil für eine prothetische Versorgung einer Überkronung des Zahnes 36 zurückzahlen soll.

• Prothetikeinigungsausschuss meint, es sei röntgenologisch nachgewiesen, dass am Kronenrand bereits acht Monate nach Eingliederung eine massive Karies festzustellen war. Rückschluss, dass die Krone bei Eingliederung nicht bis zur Präparationsgrenze gereicht habe, so dass ein Randspalt vorgelegen habe, der zu dieser massiven kariösen Unterminierung geführt habe. Behandlungsfehler (+)

• Der gerichtliche Gutachter hat dargelegt, dass kariöse Defekte am Kronenrand oder in der Nähe auf dreierlei Art und Weise zustande kommen können:

– Passungenauigkeit des Kronenrandes, Belassen von Restkaries während der Präparation, sowie Pflegedefizite


Urteil des SG Hannover zum Belassen von Restkaries vom 25. Februar 2009 (Az: S 35 KA 9/05)

Die Entscheidung

• Das Sozialgericht erklärte in seiner Entscheidung, dass die Feststellungen des Sachverständigen für eine Verurteilung nicht ausreichen.

• Zitat:

„Vorliegend konnte das Gericht nicht mit der erforderlichen Überzeugung feststellen, dass die prothetische Versorgung mangelhaft war. So hat der Sachverständige in seinem Gutachten nachvollziehbar dargelegt, dass die Belassung einer Restkaries für die massive Karies und die daraus folgende Unbrauchbarkeit der prothetischen Versorgung ursächlich sein könnte. Dies ist die für die Kammer die wahrscheinlichste, jedoch nicht die mit der erforderlichen Sicherheit feststellbare Ursache des hier eingetretenen kariösen Schadens. Grundsätzlich muss sich das Gericht die volle Überzeugung von den beweiserheblichen Tatsachen verschaffen. Absolute Sicherheit bei der Sachverhaltsfeststellung lässt sich nicht erzielen. Erforderlich ist aber eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit, ein so hoher Grad an Wahrscheinlichkeit, dass kein vernünftiger Mensch noch zweifelt ...“


Grober Behandlungsfehler• Verstoß gegen eindeutig bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische

Erkenntnisse. Der Fehler erscheint aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich, weil er einem Arztes des entsprechenden Fachs schlechterdings nicht unterlaufen darf.

• Fallbeispiele:

– Unterlassende Röntgenkontrolle nach Weißheitsextraktion bei persistierenden Schmerzen

– Behandlung mit Kortison ohne vorherige Abklärung einer Infektion

– Freilegen beschliffener Zahnsubstanz bei der Überkronung der Zähne

Dokumentation

§ 12 Zahnärztliche Dokumentation(1) Der Zahnarzt ist verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren (zahnärztliche Dokumentation) und mindestens zehn Jahre aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Abweichend davon sind zahnärztliche Modelle, die zur zahnärztlichen Dokumentation notwendig sind, mindestens zwei Jahre aufzubewahren.

§ 630 f BGB: Dokumentation der Behandlung(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

•Zweck: Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung hinsichtlich der Diagnose und Therapie

•Der Umfang richtet sich der Erforderlichkeit aus medizinischen Gesichtspunkten

•Folgen (eines Verstoßes): Beweiserleichterungen im Arzthaftpflichtprozess: Vermutung, Behandlungsmaßnahmen, die nicht dokumentiert sind, wurden auch nicht vorgenommen.

Umfang der Dokumentation

OLG Oldenburg, Urteil vom 23.07.2008 - 5 U 28/08 –Behauptet der (Zahn)Arzt, er habe die Untersuchungsmaßnahme vorgeschlagen, der Patient habe sie aber verweigert, so hat der (Zahn)Arzt diese Behauptung jedenfalls dann zu beweisen, wenn die Weigerung des Patienten nicht dokumentiert ist.

→ Es ist zu empfehlen, die Ablehnung indizierter Behandlungsmaßnahmen durch den Patienten ebenso wie den Behandlungsabbruch auf eigenen Wunsch immer sorgfältig zu dokumentieren. Regelmäßig wird dergleichen von Patientenseite im Prozess bestritten. Liegt die Beweislast beim (Zahn)Arzt (wie anzunehmen), bleibt zwar die Möglichkeit durch Zeugenbeweis. Der Zeuge muss aber das Gericht überzeugen.

Umfang der Dokumentation

Dokumentation negativer BefundeBGH, Urteil vom 23.03.1993 – VI ZR 26/92 -Ist es medizinisch nicht üblich, Kontrolluntersuchungen auch dann in den Krankenaufzeichnungen zu dokumentieren, wenn sie ohne positiven Befund geblieben sind, dann kann nicht schon aus dem Schweigen der Dokumentation auf das Unterbleiben entsprechender Untersuchungen geschlossen werden .

Aber: OLG Stuttgart, Urteil vom 29.07.1997 - 14 U 20/96 -Darüber hinaus ist bei einem Verdacht auf eine bakterielle Infektion eine Pflicht des behandelnden Arztes gegeben, den lokalen Befund auch dann zu dokumentieren, wenn dieser negativ ist.

Art und Weise der Dokumentation

Regelmäßig bleibt die Art und Weise der Aufzeichnungen dem Arzt überlassen.

Auch die EDV-Dokumentation ist zulässig, kann aber dann problematisch werden, wenn ein EDV-Programm verwendet wird, dass nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit gesichert ist.

Allerdings tendiert auch diesbezüglich die Rechtsprechung dazu, von der Richtigkeit der Dokumentation auszugehen, jedenfalls dann, wenn die Dokumentation medizinisch plausibel ist und der Arzt glaubhaft versichert, sie nicht nachträglich verändert zu haben.

§ 630 g BGB: Einsichtnahme in die Patientenakte

(1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die ihn betreffende

Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche

therapeutische oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen. § 811 ist

entsprechend anzuwenden.

(2) Der Patient kann Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem

Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten.

(3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2

zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu.

Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle

Interessen geltend machen. Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der

Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten

entgegensteht.


Vorgehen bei Behandlungsfehlervorwurf • Erhebt der Patient einen Behandlungsfehlervorwurf, sprechen Sie mit Ihrem Patienten über den Vorfall und nehmen

sich seines Problems an. Klärung, warum er einen Behandlungsfehler vorwirft. Um Versicherungsschutz nicht zu gefährden, kein Anerkenntnis für die Schadenersatzpflicht.

• Information der Haftpflichtversicherung: Ansonsten Gefahr des Verlustes den Versicherungsschutzes

• Beweise sichern! Im Klageverfahren kommt es entscheidend auf die Dokumentation an. Diese muss vollständig vorliegen. Spätere Ergänzungen der Krankenakte sind zwar erlaubt, müssen aber als solche kenntlich gemacht werden. Nachträglicher Eintrag ohne Kennzeichnung führt zu einem Fälschungsvorwurf und nimmt Akte Beweiswert.

• Herausgabe der Patientenakte nur in Kopie. Der Patient hat „nur“ ein Einsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen im Original oder Anspruch auf Herausgabe in Kopie. Herausgabe an Dritte nur gegen Vorlage einer Schweigepflichtsentbindung des Patienten.

• persönliches Gedächtnisprotokoll über Behandlungsablauf anfertigt werden.


Vorgehen bei Behandlungsfehlervorwurf Prof. Siewert, Universitätsklinik Heidelberg:

„Nicht die postoperative Komplikation ist das Problem, sondern der Umgang mit ihr!“

✓Vermeidung/Prävention✓Erkennen✓Kommunizieren

bedeutet nicht, sich zu entschuldigen, sondern es geht um das Besprechen des weiteren Vorgehens✓Beherrschen/Behandeln✓Akzeptieren -

Komplikation als eingriffsimmanent verstehen, nicht als fachliche Niederlage

•Eine Komplikation ist kein vermeidbarer Fehler, sondern eine Variante des erwartbaren Verlaufs

•Der erwartbare Verlauf beinhaltet natürlich vermeidabre Fehler, die zu Komplikationen führen können

•Null-Fehler-Erwartungen begründen Erwartungshaltungen, die nie erfüllt werden können


Entschädigung• Zivilrechlich: Schmerzensgeld (nach Ermessen des Gerichts)

• Schadensersatz

Behandlungskosten (diese sind von der Berufshaftplicht nicht umfasst)

Unterhaltsausfall

Haushaltsführungsschaden

Verdienstausfall

• Achtung: Verjährungsfrist 3 Jahre ab Kenntnis der wesentlichen haftungsbegründenden Umstände. (früher: 30 Jahre)

• Strafrechtliche Folgen könnten sich bei einer Körperverletzung oder fahrlässigen Tötung ergeben. Betrifft „nur“ etwa fünf Prozent der Behandlungsfehlervorwürfe und enden häufig mit einer Einstellung oder einer Geldbuße

• Berufsrechtliche Konsequenzen Warnungen, Verweise oder Geldbußen. Nur in seltenen Fällen droht Approbationsentzug!

Hausdurchsuchung


Vorgehen bei einer HausdurchsuchungFolgenden Notfall- und Prohylaxeplan bei der Durchsuchung in einer Zahnarztpraxis:

1. Ruhe bewahren und keine Aussage machen. Diese oftmals unbedachten Äußerungen werden vom Ermittlungsbeamten vermerkt und werden dann ungewollt Teil der Ermittlungsakte

2. Bringen Sie den Grund der Ermittlung in Erfahrung. Dies geschieht am einfachsten, indem man sich den Durchsuchungsbeschluss aushändigen lässt.

Nach § 107 StPO hat der Beschuldigte eine Anspruch auf ein Verzeichnis der sichergestellten oder beschlagnahmten Gegenstände. Es ist darauf zu achten, dass das Verzeichnis möglichst genau erfasst wird, so dass eine spätere Identifizierung problemlos mglich ist. (nicht: “Ordner mit Rechnungen”, sondern “Rechnungen vom 1.1. bis 31.12.2006”


Vorgehen bei einer Hausdurchsuchung

3. Verteidiger hat die Möglichkeit, aber keinen Anspruch auf Anwesenheit. Das bedeutet, dass auf ihn mit der Durchsuchung nicht gewartet werden muss. Bereits aufgrund der Kurzfristigkeit wird ihm dies kaum gelingen. Lassen Sie sich daher unbedingt den Namen des ermitteltenden Staatsanwaltes oder des Ermittlungsbeamten geben, damit unmittelbar seitens des Verteidigers Kontakt zu den Ermittlungsbehörden aufgenommen werden kann.

4. Der Arzt wie auch sein Rechtsanwalt hat das Recht, bei der Durchsuchung anwesend zu sein. Halten Sie die Nummer des Anwalts immer griffbereit. Es gibt außerdem Notfallnummern für Strafverteidiger!

5. Falls ein Dezernent der Staatsanwaltschaft anwesend ist, kann davon ausgegangen werden, dass er die Durchsuchung leitet und für die Durchsuchung das Kommando hat.



6. Mit dem leitenden Beamten sollte als erstes abgeklärt werden, dass Sie vor Beginn der Untersuchung noch die Möglichkeit erhalten, die in der Praxis befindlichen Patienten zu entlassen sowie Patiententermine abzusagen.

7. Bei der Durchsuchung geht es häufig bzw. meistens um die Beschlagnahme der Patientenkartei. Ohne diese kann der Zahnarzt nicht mehr weiter arbeiten. Versuchen Sie mit dem leitenden Beamten zu klären, dass entweder Kopien der Patientenkartei gefertigt werden können oder bei elektronisch geführter Patientenkartei eine Möglichkeit besteht, die auf elektronischen Wege zu sichern.

8. Die Durchsuchungen dienen dem Auffinden der in dem Durchsuchungsbeschluss genannten Unterlagen. Bieten Sie Ihre aktive Mithilfe an, um die Durchsuchungsmaßnahme so schnell wie möglich zu beenden.

9. Der Zahnarzt sollte unter allen Umständen vermeiden, Angaben zur Sache zu machen, bevor ein von ihm gewählter Verteidiger Akteneinsicht hatte.



10.Dies gilt auch für das gesamte Praxisteam. Das Praxisteam kann zwar später als Zeuge/Zeugin geladen werden. Zu diesem frühen Stadium ist jedoch unklar, ob die Mitarbeiter nicht ebenfalls z.B. als Mittäter beschuldigt werden. Daher kann man sich auf sein Zeugnisverweigerungsrecht nach § 55 StPO berufen.

11.Verpflichtet Sie das gesamte Praxisteam zur absoluten Verschwiegenheit über die Hausdurchsuchung (auch gegenüber Ehepartner). Dies gehört zwar zur allgemeinen Verschwiegenheitspflicht. Gleichwohl sollte nochmals explizit darauf hingewiesen werden und deutlich gemacht werden, dass Gerüchte dem Ruf der Praxis schaden.

12.Erfahrungsgemäß geht die Durchsuchung schnelle und auch besser über die Bühne, wenn sich der Beschuldigte bzw. Verdächtigte kooperativ verhält. Darüber hinaus ist dann auch der leitende Ermittlungsbeamte kooperativer, wenn es um die Ziele des Beschuldigten geht. Seien Sie kooperativ und freundlich. Konfrontationen sollten unbedingt vermieden werden.

Arbeitsrecht und Mitarbeiterführung

Der Erfolg einer Praxis ist dieSumme der Erfolge ihrer Mitarbeiter

Viele Praxen verfügen über eine gute Patientenorientierung.

Sie haben aber noch nicht erkannt, dass sie neben ihren externen Kunden auch interne Kunden haben, und zwar ihre Mitarbeiter. Ohne eine partnerschaftliche Unternehmenskultur, in der die Mitarbeiter in alle Belange eingebunden werden, wird es ihnen nicht gelingen, sich langfristig erfolgreich zu entwickeln.


Befragung unter Praxis-Mitarbeitern durch das Institut „Gallup“:

• 13 % arbeiten voll motiviert - A-Mitarbeiter

• 67 % machen Dienst nach Vorschrift - B-Mitarbeiter

• 20 % haben innerlich gekündigt - C-Mitarbeiter

• Ursache: Schlechtes Management!

Macher - Mitmacher - M

iesmacher


B- und C-Mitarbeiter sind Garanten dafür, dass Sie Patienten verlieren! Denn nur zufriedene Mitarbeiter schaffen zufriedene Patienten!

Beschäftigen Sie solche Mitarbeiter?

Dann trennen Sie sich von diesen!


„Die Menschen sind weniger veränderbar als wir glauben. Verschwende nicht Deine Zeit mit dem Versuch, etwas hinzuzufügen, das die Natur nicht vorgesehen hat. Versuche herauszuholen, was in ihnen steckt. Das ist schwer genug!“

Curt Coffmann, „Erfolgreiche Führung“


Wenn Sie A-Mitarbeiter

beschäftigen,

dann pflegen Sie sie!

Motivierte Mitarbeiter

Erfolgreiche Praxis

Erfolgreiche Führungskraft

Zufriedene Patienten


A-Mitarbeiter sind begehrt und bekommen ständig neue Angebote.

Damit Sie diese Mitarbeiter halten können, müssen Sie ihnen Sinn geben.


Motivation für A-Mitarbeiter• Mitarbeiterbroschüre

Ausführliche 50-seitige Broschüre, die die Mitarbeiter umfassend informiert. Sie enthält die Geschichte der Praxis und wichtige praxisinterne Regelungen.

• KontaktabendMehrmals im Jahr werden die neuen Mitarbeiter zum Chef nach Hause eingeladen (Essen, Infos aus der Gründerzeit, Praxisphilosophie usw.).

• TeambesprechungenRegelmäßig werden Teambesprechungen durchgeführt. Ziel ist die umfassende Information über das betriebliche Geschehen.

• Integration neuer MitarbeiterNeue Mitarbeiter finden einen vorbereiteten Arbeitsplatz vor, vom Blumenstrauß bis zur Mütze mit aufgedrucktem Firmen-Logo und von der Essensmarke bis zum Informationsordner. Jeder erhält Visitenkarten mit der privaten Adresse auf der Rückseite, so dass diese auch privat verwendbar sind.

• PraxiskurseAlle 14 Tage Unterricht für Mitarbeiter durch Mitarbeiter, Kunden, Lieferanten, ... Etwa zwei Drittel der Mitarbeiter nehmen teil. Gute Verpflegung, aber keine Bezahlung der Arbeitszeit.


Sinn gebenSinn geben

Materielle Anreize Immaterielle Anreize

‣ Lohn und Gehalt

‣ Prämien

‣ Sonderurlaub

‣ Firmenwagen

‣ Mobiltelefon auf Praxiskosten

‣Anerkennung und Lob

‣ individuelle Förderung

‣ eigenverantwortliche Arbeitsgestaltung

‣ Zielvereinbarungen

‣ Unterschriften-vollmacht


(1) Mitwissen(2) Mitdenken(3) Mitlernen(4) Mitverantworten(5) Mitgenießen

Sinn geben


Mitwissen, um mitdenken zu können• Das Praxisteam muss über alles informiert werden, was seine Arbeit betrifft.

• Jedes Mitglied kennt seinen „Platz“ und die Anforderungen, die an es gerichtet sind. Fehlen

Stellenbeschreibungen, machen entweder alle alles oder nichts.

– Die Folge: 20 % Der Aufgaben werden doppelt erledigt und 20% gar nicht bearbeitet.

• Ergebnisse werden sofort kommuniziert. Es gibt nichts, was nicht offengelegt wird.

• Logische Folge dieser konsequenten Informationspolitik ist, dass Ihre Mitarbeiter mitdenken.

• Sie machen sich plötzlich Gedanken über Dinge wie z.B. Patientenzufriedenheit, Rüstzeiten oder

Krankheitsquoten.


Mitdenken und –lernen I

SpitzenlobJeder Mitarbeiter sucht Lob und Anerkennung für das, was er tut. Ein Lob an alle wird vor der Gruppe ausgesprochen, ein Lob an eine einzelne Person dagegen unter vier Augen!

VorschlagswesenZiel sind zwei Vorschläge pro Person und Jahr. Wichtig: reagieren Sie schnell.


Mitdenken und -lernen II

WeiterbildungWeiterbildung bezahlt der Betrieb. Es werden mindestens zwei Weiterbildungen pro Jahr und Mitarbeiter mit drei umsetzbaren To do´s erwartet.

Klausurtagungen Zweimal jährlich treffen sich die Führungskräfte außerhalb der Firma, um grundsätzlich über die Arbeit nachzudenken.


Kleine Erfolge feiernHerausragende Ereignisse bzw. Ergebnisse werden wahrgenommen, kommuniziert und prämiert.

GesundheitsförderungWerden Mitarbeiter innerhalb eines Jahres nicht krank, so bedankt sich die Geschäftsleitung persönlich und schüttet eine Prämie aus.

Gehalts- und ZielverknüpfungDie fixe und variable Entlohung aller Mitarbeiter/ Innen orientiert sich an der Erreichung der Zielvereinbarungen und der individuellen Beurteilung. Es gilt: „70, 20, 10.“


Jeder Mitarbeiter, der in einem Halbjahr nicht krank war, erhält 100 Euro.

Es gelten die folgenden Spielregeln:• 100 Euro pro Halbjahr (Januar bis Juni und Juli bis Dezember)• Die Mitarbeiterin muss die vollen sechs Monate in der Praxis sein (sonst bekommtsie keine Prämie).• Auszubildende erhalten 50 Prozent der Prämie• Praktikanten erhalten keine Prämie• Ausgeschiedene Mitarbeiter erhalten keine Prämie• Teilzeitkräfte (inkl. geringfügig Beschäftigte) erhalten eine anteilige Prämie.• Jede Mitarbeiterin hat das Recht, Krankzeiten durch Urlaub auszugleichen. Dies muss allerdings unverzüglich geschehen. Dies bedeutet:Man kann nicht bis zum Ende der sechs Monate warten, um zu sehen, ob sich dieVerrechnung mit Urlaub für die Mitarbeiterin „rechnet“


Die Praxiskultur bestimmt den Umgang miteinander und damit auch den Umgang mit den Patienten. Das muss von Ihnen gelebt, gefördert und gefordert werden.

Denn: Positives wie negatives Verhalten verbreitet sich wie ein

Dominoeffekt über alle Hierarchieebenen.


„Meist dauert es nicht länger als ein oder zwei Wochen, bis die Mitarbeiter ihre Kunden genauso behandeln, wie sie selbst von ihrem Chef behandelt werden. „

Sam Walton, Wal-Mart Gründer


Man muss sich einfach nur mal fragen :Würd`man sich selbst als Chef ertragen ?


OffenerDialog


AutoritärerFührungsstil


PassiverFührungsstil


JovialerFührungsstil


Partner-schaftlicherFührungsstil


Motivationssysteme

Wem die Arbeit nicht gefällt,den befriedigt auch kein Geld

Der Mensch lebt nicht vom Geld allein

• Die höchste Stufe des Erreichbaren ist dann erklommen, wenn Sinn geboten

werden kann.

• Immer weniger Mitarbeiter arbeiten ausschließlich für Geld. Sie wollen mehr.

• Sie wollen Freiräume und einen Rahmen für die persönliche Entwicklung.

• Sie wollen Werte. Ehrlichkeit. Verantwortung.

• Sie wollen Visionen. Menschen helfen. Verantwortung tragen.

• Kurz: Sie wollen Führung!


Anforderungen an ein flexibles Entgeltsystem

• einfach und transparent

• nachvollziehbar

• beeinflussbare Größen

• gerecht

• mehrere Komponenten

• Ständige Anpassung

• Kein Instrument zur Reduktion der Lohnsumme

• Frühzeitige Einbindung der Mitarbeiter


Praxisvorschlag für ein mögliches Entgeltsystem

Bausteine Individuelles Fixum Individuelle Leistung Unternehmens-erfolg

Bezug Personenbezogen Personenbezogen Betriebsergebnis

Maßstab Individuelle Größe Erreichung der Ziele Steigerung Unternehmens-

ergebnis

Voraussetzung Festlegung der Fakten

Kooperative Zielvereinbarung

Interne Wertschöpfung

Größenvorschlag 70% 20% 10%

12 Aspekte12 Aspekte12 AspekteArbeitsqualität

Präzises qualitätsorientiertes Arbeiten, Einhaltung von vorgegebenen Arbeitsabläufen

1-5 Unpräzises und unkonzentriertes Arbeiten, grobfahrlässiges Nichteinhalten von vorgegebenen Arbeitsabläufen.

Arbeitsqualität

Präzises qualitätsorientiertes Arbeiten, Einhaltung von vorgegebenen Arbeitsabläufen

6-10 Einhaltung der Arbeitsabläufe jedoch nicht mit voller Konsequenz und Präzision. Zum Teil Auftreten von Fehlern/Flüchtigkeitsfehlern

Arbeitsqualität

Präzises qualitätsorientiertes Arbeiten, Einhaltung von vorgegebenen Arbeitsabläufen 11-15 Vorausschauende Mitarbeit und Einhaltung aller Arbeitsabläufe,

sowie konzentriertes Arbeiten16-20 Sehr konzentriertes, präzises und vorrauschauendes Arbeiten sowie

Einhaltung der Systematik, hohe Genauigkeit, Mitdenken, Vorbildfunktion.

Mitdenken 1-5 Lustloses Arbeiten, träges Agieren und nur auf AnweisungMitdenken6-10 Grundsätzliche gute Vorbereitung auf Anweisung, jedoch mit

Mängeln

Mitdenken

11-15 Gute und selbstständige ordentliche Vorbereitung .

16-10 Vorbildliche, vorrauschauende Planung, Arbeitsleistungen auch auf Eigeninitiative, dabei immer konstruktiv und zielführend.

Ordnung am Arbeitsplatz 1-5 Hinterlassen eines unsauberen ArbeitsplatzesOrdnung am Arbeitsplatz

6-10 Mitarbeiter ist bemüht, aber es unterlaufen Fehler

Ordnung am Arbeitsplatz

11-15 Arbeitsplatz ist grundsätzlich sauber und aufgeräumt

16-20 Vorbildlicher Ordnungssinn, Arbeitsplatz ist immer perfekt, Arbeitsmaterialen sind immer griffbereit bzw. auffindbar.

Materialumgang

Sparsamer Umgang mit Verbrauchsmaterialien

1-5 Gedankenloser Missbrauch von Verbrauchsmaterialien, verschwenderischer Umgang

Materialumgang


6-10 Sachgerechter Umgang mit Verbrauchsmaterialien, jedoch nicht sparsam.

Materialumgang


11-15 Sachgerechter Umgang mit Verbrauchsmaterialien, sparsam.

16-20 Vorausschauender vorbildlicher sachgerechter Umgang sowie sparsamer Verbrauch der Materialien.


Freundlichkeit / Einfühlungsvermögen

Freundliches, zuvorkommendes Auftreten, Begrüßung, Verabschiedung des Patienten, auch am Telefon

1-5 Unfreundliches, nicht zuvorkommendes Auftreten gegenüber Vorgesetzten, Mitarbeitern und Patienten.


Freundliches, zuvorkommendes Auftreten, Begrüßung, Verabschiedung des Patienten, auch am Telefon

6-10 Freundliches Auftreten, jedoch ohne Charme und Verbindlichkeit.


Freundliches, zuvorkommendes Auftreten, Begrüßung, Verabschiedung des Patienten, auch am Telefon 11-15 Höfliches, sehr freundliches und zuvorkommendes Auftreten;

16-20 Fähigkeit Vorgesetzte, Mitarbeiter und Patienten zu begeistern.

Teamfähigkeit

Kollegialität, Hilfsbereitschaft, freundlicher / rücksichtsvoller Umgang mit dem gesamten Team

1-5 „Einzelkämpfer“; fehlende Hilfsbereitschaft, kein Teamgeist, keine Rücksicht, keine vorrauschauende Hilfsangebote

Teamfähigkeit


6-10 Kollegiales Verhalten, Rücksicht, Ehrlichkeit im Team, jedoch keine vorausschauende Hilfsangebote bei Engpässen, etc.

Teamfähigkeit


11-15 Kollegiales Verhalten, nimmt Rücksicht, Ehrlichkeit im Team, teilweise auch vorausschauende Hilfsangebote; situationsbedingt

16-20 Vorbildfunktion, absolut ehrlich, jederzeitige Hilfsbereitschaft auch außerhalb der regulären Arbeitszeiten, absoluter „Teamplayer“. Stellt eigene Bedürfnisse hinten an.

Kritikfähigkeit

Ein offenes Ohr für Kritik und die Bereitschaft, sie aufzunehmen und daraus zu lernen.

1-5 Nicht offen für Kritik, keine Einsicht bei Fehlern.Kritikfähigkeit


6-10 Reagiert einsichtig auf Kritik und versucht Fehler zu ändern, nicht immer mit Erfolg (manchmal Widerworte als 1. Reaktion).

Kritikfähigkeit


11-15 Konstruktiver Umgang mit Kritik.

16-20 Fasst Kritik immer positiv auf und kann diese für sich sofort positiv umsetzen und sich hierdurch weiterentwickeln. Gibt dabei Erfahrungen auch an andere weiter, absolute Vorbildfunktion.


Pünktlichkeit

Rechtzeitiges Erscheinen um den reibungslosen Praxisablauf zu gewährleisten

1-5 Häufig unpünktlich, Tadel wird ignoriert.Pünktlichkeit

Rechtzeitiges Erscheinen um den reibungslosen Praxisablauf zu gewährleisten

6-10 i.d.R. pünktliches Erscheinen zum Arbeitsbeginn, jedoch Mängel in der Vorbereitung des Tages, kein pünktliches Einhalten der Arbeitsabläufe

Pünktlichkeit

Rechtzeitiges Erscheinen um den reibungslosen Praxisablauf zu gewährleisten 11-15 Immer pünktlich und gute Vorbereitung.

16-20 Absolut verlässlich. Immer vorausschauende Vorbereitung und Planung. Vorbildfunktion

Zuverlässigkeit

Konsequente Einhaltung derÜbertragenen Regeln,Verantwortungsvolles Arbeiten auch ohne Kontrollen

1-5 Eher unzuverlässig im Umgang mit Regeln, ständige Kontrolle nötig.Zuverlässigkeit


6-10 Regeln werden eingehalten, aber keine 100% Erledigung der übertragenen Aufgaben.

Zuverlässigkeit


11-15 Zuverlässige Arbeit / Bearbeitung übertragener Arbeiten.

16-20 Absolut zuverlässige, selbständige und vorausschauende Erledigung der übertragenen Arbeiten. Vorbildfunktion

Loyalität

Der Praxiserfolg sollte auch das persönliche Anliegen sein. Ehrlichkeit dem gesamten Team gegenüber.

1-5 Keine Identifikation mit der Praxis, bloßer Leistungserbringer ohne Emotionen und persönlichen Einsatz, nicht immer aufrichtig.

Loyalität


6-10 Engagiert aber ohne großen persönlichen Einsatz. Steht nicht 100% hinter den Zielen der Praxis, daher geringe Einbringung ins Team

Loyalität


11-15 Auch persönlich engagiert, steht nicht 100% hinter den Zielen der Praxis; Im Team integriert und versucht eigene Vorschläge einzubringen

16-20 Steht voll hinter den Zielen der Praxis, sehr vertrauensvoller Umgang mit Praxisbelangen und Mitarbeitern. Absolutes Vorbild und Vertrauensperson.


Anforderungen an ein flexibles Entgeltsystem

• einfach und transparent

• nachvollziehbar

• beeinflussbare Größen

• gerecht

• mehrere Komponenten

• Ständige Anpassung

• Kein Instrument zur Reduktion der Lohnsumme

• Frühzeitige Einbindung der Mitarbeiter

Personalkosten zu hoch?

Ursachen:

✓zu viel Personal

✓Personal nicht rentabel eingesetzt

✓Personal arbeitet uneffektiv

✓Personal ist zu oft krank

Krankheitsquote = (Ausgefallene Arbeitstage/Gesamtzahl der Arbeitstage)*100

Umsatz je Mitarbeiter

Honorarumsatz je Mitarbeiter = Honorarumsatz : Beschäftigte der Praxis (inkl. Zahnarzt)

Soll: > 69.000,--

Personalkosten BAG (Quelle: Statistisches Bundesamt)

€57.000,-- € 106.382,--Umsatz je Mitarbeiter

Wettbewerbsvorteile entstehen durch die Auswahl des

Personals

© vege - Fotolia.com


Kosten der Personalauswahl:• Vorbereitung und Gestaltung der Stellenausschreibung

• Schaltung Inserat

• Prüfung der Bewerbungsunterlagen

• Bewerbergespräche führen (Zeit!)

• Einarbeitung

• Individuelle Performance des neuen Mitarbeiters!!!


Personalkosten:

Helferin bei 1.800 € brutto / Monat

= 30.500,-- Euro / Jahr

(incl. 13 Gehälter und AG Nebenkosten)

© Pixel - Fotolia.com


Gesamtinvestition: € 250.000,--Wie gut würden Sie eine Investition von € 250.000,-- prüfen und überdenken?

© Ioannis Pantzi - Fotolia.com

Verlassen Sie sich NICHT auf Arbeits- und Schulzeugnisse!

Weg zur richtigen Personalauswahl

1. Anforderungsprofil erstellen

2. Netzwerk aktivieren („gute Leute kennen gute Leute“)

99




3. Personalfragebogen zuschicken

Quelle: Tempus AG; http://goo.gl/SI8fb

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http://goo.gl/SI8fb

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3. Personalfragebogen zuschicken

4. Telefonische Bewerberinterviews

5. Erstes Bewerbungsgespräch

6. Referenzen einholen

7. Zweites Bewerbungsgespräch/Probearbeiten

8. Bewerber „gewinnen“

9. Probezeit

Inhalt des Arbeitsvertrages

• Die Vertragsparteien

• Zeitpunkt des Beginns des Arbeitsverhältnisses

• Bei befristeten Arbeitsverhältnissen die Dauer

• Arbeitsort

• Stellenbeschreibung

• Zusammensetzung und Höhe des Arbeitsentgelts, einschließlich

• der Zulagen

• Prämien und Sonderzahlungen

• andere Bestandteile des Arbeitsentgelts und

• deren Fälligkeit

• Arbeitszeiten

• Urlaub

• Kündigungsfristen

• Hinweis auf TV und Betriebsvereinbarungen

Gesetzliche Kündigungsfristen

Bei der Kündigung durch den Arbeiternehmer:

vier Wochen zum 15. oder zum Ende eines Kalendermonats

Gesetzliche Kündigungsfristen

Durch Zahnarzt

✓ Während der ersten beiden Jahre der Betriebszugehörigkeit und bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres des AN vier Wochen zum 15. oder zum Ende eines Kalendermonats

✓ wenn der AN das 27. Lebensjahr vollendet hat und länger als 2 Jahre dem Betrieb angehört bei einer Betriebszugehörigkeit

✓ Zwei, aber weniger als 5 Jahre: einen Monat zum Ende des Kalendermonats

✓ 5, aber weniger als 8 Jahre: 2 Monate zum Ende des Kalendermonats

✓ analog bei zehn, zwölf, fünfzehn und mehr als zwanzig Jahre Betriebszugehörigkeit

Der Kündigungsschutz Auf das KSchG berufen können sich AN, die

ununterbrochen länger als 6 Monate in einem Betrieb mit in der Regel mehr als 10 AN beschäftigt sind.

Liegen diese Voraussetzungen vor, kann der AN eine Kündigung des AG vor dem Arbeitsgericht auf ihre soziale Rechtfertigung überprüfen lassen. Er muss hierzu innerhalb von 3 Wochen Kündigungsschutzklage erheben.

Der besondere Kündigungsschutz

Ein besonderer Kündigungsschutz gilt u.a. bei:

Schwangere und Mütter kurz nach der Geburt Arbeitnehmer in Elternzeit

Das ProbearbeitsverhältnisBefristeter Probearbeitsvertrag

Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses über die vereinbarte Zeitdauer hinaus muss neu vereinbart werden

ordentliche Kündigung ist während der Laufzeit nur möglich, wenn dies im Arbeitsvertrag vorgesehen ist

Befristeter Vertrag kann 3 mal verlängert werden. Maximaldauer 2 Jahre.

Vorgeschaltete Probezeit

unbefristeter Arbeitsvertrag, bei dem eine bestimmte Anzahl der ersten Monate als Probezeit gelten sollen

Das Gesetzt sieht eine Höchstdauer von 6 Monaten vor

ArbeitszeitArbeitszeitgesetz

Die werktägliche Arbeitszeit ist auf 8 Stunden beschränkt.

Sie kann auf bis zu 10 Stunden verlängert werden, wenn innerhalb von 6 Monaten oder 24 Wochen im Durchschnitt 8 Stunden werktäglich nicht überschritten werden.

Bereits die gelegentliche Überschreitung kann als Owi mit einer Geldbuße von bis zu € 15.000,-- geahndet werden.

Und: Sie sind verpflichtet, auf Verlangen Arbeitszeitnachweise vorzulegen (Aufbewahrungspflicht: 6 Jahre)

Finanzierung

114

Die Zeit als limitierender Faktor

Außenfinanzierung

Die Charakteristik der Außenfinanzierung als Fremdfinanzierung sind:

• der Mittelzufluss kommt von außen• der Gläubiger erwirbt kein Eigentum an der Unternehmung• der Gläubiger hat keinen Anspruch auf eine Erfolgsbeteiligung • der Gläubiger hat Anspruch auf Rückzahlung• der Gläubiger erhält eine vereinbarte feste Verzinsung

115

Zins: • Preis für die Überlassung von Geld.• Bsp. Mietzins: Preis für die Überlassung von Mieträumen. • Liquiditätsabfluss• Zinsen sind Kosten → siehe Vorlesung: Kostenrechnung

Tilgung:• Regelmäßige Rückzahlung von Schulden (Der Charakter ist in Form von Teilbeträgen und in der Regel aus den Abschreibungsgegenwerten oder aus dem Reingewinn erbracht werden)

• Liquiditätsabfluss

117

Kredite

und

Finanzierung

118

Finanzierung von Investitionen in die Praxis (Kaufpreis bei Übernahme, Neuanschaffung, Neugründung oder Eintritt in Gemeinschaftspraxis)

Finanzierung von Anlaufkosten (z.B. Betriebsmittelkredit)

Bankeigene Existenzgründungs-Programme, öffentliche Finanzierungsmittel, Kontokorrent-/Betriebsmittelkredit

Kredite und Finanzierung

119

der wiederum Ausgangspunkt für einen Finanzierungsplan ist.

Grundlage der Praxisführung ist die sorgfältige Ermittlung des

Kapitalbedarfs, d.h. die Aufstellung eines detaillierten

Investitionsplans,

Investitionsplan Finanzierungsplan

Kredite und FinanzierungErmittlung des Kapitalbedarfs

120

Eine falsche Investitionsentscheidungkann durch eine noch so gute Finanzierung nicht zu einer richtigen werden

Kredite und FinanzierungErmittlung des Kapitalbedarfs

121

Kostenkalkulation dient der Preiskalkulation

Beispiele:1. Vollkostenstundensatz2. Cerec3. Assistent

Vollkostenstundensatz:Ermittelt aus Summe aller fixen Kosten / JahresarbeitszeitBsp. BWA: Summe fixe Kosten: € 150.000,--Arbeitswochen p.a.: 42 Wochen p.a.(wg. Urlaub, Fortbildung, Krankheit, Feiertagen)Produktive Stunden pro Woche ca.: 35h/WocheJahresarbeitszeit in Stunden: 1.487h=> Vollkostenstundensatz: € 100,--/h

122

Cerec (Beträge in EUR):

Stück pro Woche: 4Preis pro Stück: 400Arbeitswochen p.a.: 42Umsatz pro Jahr: 67.200,--

Anschaffungskosten Cerec: 60.000,--AfA 20% / 5 Jahre: 12.000,--Zinsen 6%: 3.600,--Material: 3.000,--Gesamtkosten: 18.600,--Deckungsbeitrag: 48.600,--

123

Diskussion zur Ermittlung Deckungsbeitrag Cerec:

• in der Kalkulation kein Stundenaufwand für die Herstellung enthalten! Bei 168 Stück p.a., einem Vollkostenstundensatz von EUR 100,-- und einer geschätzten Herstellungszeit von 1 h / Stück entstehen zusätzlich Kosten von EUR 16.800 p.a.

• Vom Deckungsbeitrag weiter abzuziehen ist die Tilgung von EUR 12.000 p.a. (Anschaffungskosten EUR 60.000 / Nutzungsdauer 5 Jahre)

• Prüfen, ob 4 Stück pro Woche „verkauft“ werden können => Controlling Für eine sachgerechte Beurteilung muß die Einnahmenseite angeschaut werden!

• Prüfen, ob Verkaufspreis von EUR 400 / Stück realisiert werden kann.

Assistent (Beträge in EUR):Bruttogehalt Assistent pro Monat:Bruttogehalt Helferin pro Monat:Zwischensumme:zzgl. 25% Lohnnebenkosten:Gesamtkosten pro Monat:Arbeitstage pro Monat:Erforderlicher Umsatz pro Tag:Tatsächlicher Umsatz pro Tag:Gewinn pro Tag:Gewinn pro Jahr bei 220 Arbeitstagen:

2.2001.8004.000

1.0005.000

22227400173

38.600

125

Lohnt sich das Praxislabor?

Kalkulationsgrundlage

Laborjahresumsatz 150.000,--

Umsatz/Monat 12.500,--

abzgl. USt. -817,50

weiterberechnete Materialkosten sind abzuziehen (Gold, usw.) ca. 20%

-2.337,5

verbleiben 9.345,--

Zahntechniker-Lohnkosten -3.084,--

Lohnnebenkosten (36% des Bruttogehaltes) -1.110,--

Verbrauchskosten (z.B. Gipse, Fräsen, Energiekosten)

-935,--

Miete bzw. Mietanteil (15qm * 7,50)

-112,50

Finanzierung -900,--

Ertrag Edelmetall und Materialien (ca. 20% des Materialsumsatzes

-467,50

monatl. Ertrag vor Steuern 3.671,--

126

Sowohl bei einer Neugründung als auch bei der Übernahme müssen die Investitionen auf Ihre Rentabilität hin geprüft werden

Kredite und FinanzierungInvestitionen

Investitionsplanung

Investitionsplanung = Praxisplanung

1. Entscheidungshilfen für die Praxiseinrichtung haben Sie durch Ihr medizinisches Praxiskonzept bzw. Ihre Zielbestimmungen.

2. Sie müssen beurteilen mit welchem Gerät/Einrichtung Sie wann Umsätze generieren können, danach richten sich Ihre Investitionsentscheidungen und Planungen für Ihre Praxis.

Beispiele: • digitales Röntgen oder weiter mit Film arbeiten (eher eine Frage der Praxisorganisation und der Außenwirkung)• drittes Behandlungszimmer oder reines Prophylaxezimmer? ( Prophylaxe sollte in Zukunft fester Bestandteil Ihres Praxiskonzeptes sein !!!)

127

• CEREC 3 (keine Frage des Preises, sondern des Praxiskonzeptes ! )

• gebrauchte Behandlungseinheit oder Neugerät ? (neue Behandlungseinheit € 40.000,-- - gebrauchte Behandlungseinheit 5.000 €) kurzfristig „Ja“, langfristig „Nein“ (hohe Reparaturkosten / keine Abschreibung)

• auch an die Wirkung der Einrichtung aus Sicht des Patienten denken. ( mit Stil-Elementen wie Eingangsbereich, Licht, Möbel, Boden ihr Praxiskonzept unterstreichen und etwas zu Ihrer Person aussagen)

128

129

möglichst optimal

Eigenkapital

Fremdkapital

risikolos und kostengünstig

Kredite und FinanzierungZielsetzung

130

Die Finanzierungsdauer sollte mit der wirtschaftlichen Nutzungsdauer der erforderlichen Investitionen übereinstimmen

INVESTITIONEN

kurzlebig

langlebig

FINANZIERUNGEN

kurzfristig

langfristig

Welches Risiko birgt die kurzfristige Finanzierung langlebiger Wirtschaftsgüter?

Hohe Tilgungsraten engen die Liquidität ein

Illiquidität ist der häufigste Konkursgrund

Kredite und FinanzierungNutzungskongruenz

131

Kurzfristige Fremdmittel

Kurzfristige Fremdmittel

132

‣Der Kontokorrentkredit ist ein Betriebsmittelkredit und kein Investitionskredit

‣Er dient zur Vorfinanzierung der Kosten in der Anlaufphase der Praxis

‣Die erforderliche Höhe in dieser Zeit:‣Hälfte des Jahresbedarfs der Praxis und Lebenshaltungskosten

‣Die Inanspruchnahme (Ausnutzung des Kreditlimits) unterliegt ständigen Schwankungen

Kurzfristige FremdmittelKontokorrent

133

Quartal

Kurzfristige FremdmittelKontokorrent

134

• Zur Finanzierung von Praxis- und Privatausgaben ist der Betriebsmittelkredit trotz höherer Zinsen wegen seiner Flexibilität oft wirtschaftlicher

• Die Zinsen sind nur auf den jeweiligen in Anspruch genommenen Betrag zu zahlen

• Nur betrieblich veranlasste Zinsen sind steuerlich abzugsfähig

• Anzustreben ist eine klare Trennung von betrieblichen und privaten Zinsen

Kurzfristige FremdmittelKontokorrentkredit

135

‣ Wann kommt das erste Honorar?‣ Vorausleistungen der KZV - am Anfang gering

Kurzfristige FremdmittelKontokorrentkredit

ACHTUNG:

Zinsen des Kontokorrents sind möglicherweise nicht abzugsfähig, wenn Überentnahmen vorliegen!

136

weitere kurzfristige Finanzierungsformen

Lieferantenskonti/Lieferantenkredit

137

lohnt sich die Inanspruchnahme von Skonti?

Skontosatz x 360 = Zinssatz p.a.Nettoziel ./. Skontoziel in Tagen

Beispiel 1:

- 1,5% Skonto bei Zahlung innerhalb von 10 Tagen oder

- nach 30 Tagen netto

1,5 x 360 = 540 = 27%30 ./. 10 20

138

lohnt sich die Inanspruchnahme von Skonti?

Beispiel 2:

- 2% Skonto bei Zahlung innerhalb von 20 Tagen oder

- nach 60 Tagen netto

2,0 x 360 = 720 = 18%60 ./. 20 40

--> Eine Überziehung des Kontos, um in den Genuss des Skontoabzugs zu kommen, macht also Sinn!

139

140

Tilgungsdarlehen

Annuitätendarlehen

Endfälliges Darlehen (ohne Tilgung)

Grundformen langfristiger Fremdmittel

Liquidität versus Rentabilität

141

Fallbeispiel

Dr. Z hatte vor 4 Jahren eine Praxis übernommen. Kaufpreis incl. Neuinvestitionen: € 150.000,--Mit seiner Bank hatte Dr. Z. vereinbart:

2 tilgungsfreie Jahreanschließend 10 gleiche Jahresraten á € 15.000,--

Die Praxis lief gut an --> Steuersatz mind. 40%Und weil es so gut lief, erwarb Dr. Z eine private Immobilie für € 200.000.--

142

• Er erhielt ein Finanzierungsangebot mit einer 1%igen Grundtilgung• Arg. : Eine niedrige Tilgung schone die Liquidität.

• Seine Hausbank unterbreitete ihm eine anderes Angebot:Da das private Immobiliendarlehen steuerlich nicht abzugsfähig sei, solle die gesamte Tilgung zuerst auf das Privatdarlehen konzentriert werden. Die durch hohe Tilgung freiwerdenden Grundschulden dienen als Absicherung für das Praxisdarlehen.

• --> Minderaufwand für Privatimmobilie: € 215.000,--• Durch die ausgesetzte Tilgung für das Praxisdarlehen ergab sich zwar ein

Zinsmehraufwand von € 81.000,--, dieser war jedoch steuerlich abzugsfähig. Bei 40% Steuerprogression beläuft sich der Eigenaufwand auf 60%, also knapp € 50.000,--.

143

Tilgungskonzentration

Praxis € 150.000,--

Aktueller Darlehensstand € 120.000,--

Tilgung p.a. € 15.000,--

Zins 7,5% (unterstellter Durchschnittszins)

Steuersatz 40%

Haus

Privates Immobiliendarlehen € 200.000,--

Tilgung 1% € 2.000,--

Zins 7,5% (unterstellter Durchschnittszins)

Annuität Zins 7,5% + Tilgung 1%=8,5% € 17.000,--

x Laufzeit 29,6 Jahre € 503.000,--

144

Tilgungskonzentration

Tilgung Praxis € 15.000,--

Tilgung Haus € 2.000,--

€ 17.000,-- (=8,5% Tilgung)

Laufzeit bei 8,5% Tilgung ca. 9 Jahre

Zins 7,5 + Tilgung 8,5%=Annuität € 32.000,--

x Laufzeit 9 Jahre € 288.000,--

Ersparnis netto € 215.000,--

Zinsmehraufwand Praxisdarlehen

€ 120.000,-- x 7,5% x 9 Jahre brutto € 81.000,--

(Mehraufwand ist steuerlich abzugsfähig!)

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Grundformen langfristiger FremdmittelTilgungsdarlehen

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Grundformen langfristiger FremdmittelEndfälliges Darlehen

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Grundformen langfristiger FremdmittelTilgungsaussetzung durch Fondgebundene Rentenversicherung

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Beispiel:

Darlehen: 200.000,00 €

Laufzeit: 15 Jahre

Zinsbindung: 15 Jahre

Darlehenszins: 4,20% p.a. (nominal)

Grundformen langfristiger FremdmittelTilgungsaussetzung durch fondsgebundene Rentenversicherung

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Belastung

a) Annuitätendarlehen: 1. 503,00 € mtl. für Zins und Tilgung

b) Endfälliges Darlehen: 700,00 € mtl. Zinsen

700,00 € mtl. Besparung der RV

1.400,00 € mtl.

(200.000,00 Euro Darlehen,4,20% Sollzins, Laufzeit 15 Jahre, 15 Jahre Zinsbindung,

angenommene Wertentwicklung Fonds innerhalb der Rentenversicherung 6,00%)

Grundformen langfristiger FremdmittelsTilgungsaussetzung durch fondgebundene Rentenversicherung

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Verwendung der Tilgungsersparnis

Ersparnis durch endfälliges Darlehen: 103,00 € mtl.

Einzahlung in Fondssparplan oder Rentenversicherung

Laufzeit 15 Jahre

Gesamtkapital zum Laufzeitende: 201.948,00 €

(angenommene Wertentwicklung: 6 %)

Grundformen langfristiger FremdmittelTilgungsaussetzung durch fondsgebundene Rentenversicherung

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Was ist eine Rentenversicherung?

‣ Vereint Investmentsparen und herkömmliche Lebensversicherung in einem Vertrag

‣Die in dem Versicherungsbeitrag enthaltenen Sparanteile werden direkt in Aktien- und/oder Rentenfonds angelegt

‣Das Guthaben errechnet sich aus der Anzahl der erworbenen Fondsanteile multipliziert mit dem Kurswert

‣ Auch bei der fondsgebundenen Rentenversicherung können Rückkaufswerte und Ablaufleistungen garantiert werden

Grundformen langfristiger FremdmittelFondgebundene Rentenversicherung

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Tilgungsaussetzung durch einen reinen Fondsansparplan

Tilgungsaussetzung über die vorher beschriebene Rentenversicherung

Tilgung in regelmäßigen Einzahlungsraten

Grundformen langfristiger FremdmittelTilgungsdarlehen

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KfW-Mittelstandsbank

Unternehmerkredit

Grundformen langfristiger FremdmittelÖffentliche Mittel zur Finanzierung

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‣ Finanzierung von Investitionsvorhaben, z.B. Erwerb von Grundstücken und Gebäuden, Anschaffung von Geräten, Praxis-/Betriebsübernahmen, oder die Finanzierung von Baumaßnahmen

‣ Die Förderungshöhe beträgt i.d.R. maximal 5 Mio €. Bei Krediten bis 1 Mio € können bis zu 100 % der förderfähigen Investitionen finanziert werden.

‣ Laufzeit: 10 Jahre. Bei Investitionen in Immobilien- Praxis-/Betriebsübernahmen und Beteiligungen kann eine Laufzeit bis zu 20 Jahren beantragt werden.

Grundformen langfristiger FremdmittelKFW-Unternehmerkredit

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Voraussetzungen für die Kreditgewährung

Voraussetzung für die Kreditgewährung

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‣ Kreditfähigkeit

‣ Kreditsicherung

‣ Bewertung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse

Voraussetzung für die Kreditgewährung

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Bei der Kreditbeurteilung im Rahmen der personellen Kreditprüfung ist für die Bank der Eindruck des Kreditnehmers von entscheidender Bedeutung.

Gegenstand der durch die Bank vorzunehmenden materiellen Kreditprüfungist die Beurteilung der wirtschaftlichen und finanziellen Verhältnisse.

Voraussetzung für die KreditgewährungBewertung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse

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‣ Selbstauskunft des Kreditnehmers

‣ Auskunft bei anderen Banken oder Auskunfteien

‣ Aufschlüsse durch langjährige Geschäftsbeziehungen zwischen Kreditnehmer und Bank

‣ Einkommensnachweis = Einnahmen-/Überschussrechnung z.B. bei Praxisübernahme

Voraussetzung für die KreditgewährungBewertung der Vermögensanlage

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Die Beurteilung der Standortsituation ist für die kreditgebende Bank

ebenso wie für den Kreditnehmer vor der Existenzgründung

von entscheidender Bedeutung

(nach Auffassung der Banken!)

Voraussetzung für die KreditgewährungWeitere Informationen für die Bank

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‣ Abtretung von Forderungen (Honorarzession)

‣ Sicherungsübereignung von Einrichtungsgegenständen und Geräten

‣ Abtretung von Lebensversicherungsansprüchen (Risiko- oder Kapitallebensversicherung)

‣ EhegattenbürgschaftDie zumindest teilweise Mitverpflichtung des Ehepartners kann sowohl die Bank als auch die Praxis schützen, insbesondere bei:‣ einer Vermögensverlagerung

‣ einer Ehescheidung

Voraussetzung für die KreditgewährungObligatorische Sicherheiten

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Verhandeln Sie über einen Existenzgründungskredit nur mit der Bank,

die durch Ihr Beratungs-Know-how und ihre spezifischen Branchenkenntnisse in der Lage ist,

die Übernahme oder Neugründung einer Praxis, sachkundig zu bearbeiten.

Sie sollte den individuellen Beratungsbedürfnissen des Heilberuflers Rechnung tragen können.

Tipp

Voraussetzung für die KreditgewährungRegeln der Kreditverhandlung

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Leasing von „to lease“ = mieten

Grundidee:es wird nur der Wertverlust bezahlt, der auf die Nutzungsdauer entfälltzzgl. Zinsen für die Kapitalbindung undzzgl. Dienstleistungsgebühr

Vorteil:Keine zusätzlichen Sicherheiten erforderlich=> deshalb echte Alternative zur Bankfinanzierung

• Leasinggeber bleibt Eigentümer des überlassenen Wirtschafsgutes• Leasingnehmer zahlt mtl. Raten für Überlassung / Nutzung des Wirtschaftsgutes

B. Außenfinanzierung - Leasing

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Vorteile:• Keine zusätzlichen Sicherheiten erforderlich• Kreditrahmen bei der Bank wird geschont• Liquidität wird geschont• Leasingraten (oft) steuerlich voll abzugsfähig• Kein Zinsänderungsrisiko• Kein Verwertungsrisiko des Wirtschaftsgutes• regelmäßige Neuinvestition möglich (Wegfall des Eigentumsdenkens)

Risiken:• Überbeanspruchung durch zu hohe Leasingraten, auch in umsatzschwachen Phasen• vergleichsweise teure Finanzierungsform• Steuerliche Vorteile können auch beim Bankkredit erreicht werden• durch Leasing rechnet man sich häufig „reicher“ als man ist

Leasingdauer muss zwischen 40% und 90% der amtlichen Abschreibungsdauer liegen!

Abschreibungsdauer: 5 JahreUntergrenze: 24 MonateObergrenze: 54 Monate

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B. Außenfinanzierung - Factoring

Ankauf von Forderungen aus Lieferung und Leistung mit und ohne des Ausfallrisikos (Delkredererisiko)

• Echte Factoring: Übernahme des Ausfallrisikos• Unechtes Factoring: Ausfallrisiko verbleibt beim abtretenden Unternehmen

Vorteile:• Liquiditätsgewinn• Kostenersparnis in Bezug auf das Mahnwesen und Rechtsverfolgung säumiger Zahler• Entfall der Kreditprüfung der eigenen Kunden• Verlagerung des Forderungsausfallrisikos (beim echten Factoring)

Nachteile:• Relativ hohe Zinssätze des Factors• Verwaltungskosten, Risikoprämie• Tendenz zum „Umsatz mit faulen Kunden“• Verärgerung von Kunden, wenn Factor Forderungen eintreibt

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Zahnarzt:• Kein eigenes Mahnwesen erforderlich (Personalkosten)• Übertragung der Forderungen sinnvoll bei geringer Personalausstattung• Dienstleistungsaspekt (Rechnungserstellung, Versand der Rechnungen, spezielles Fachwissen bei „kritischen Kunden“ = Versicherungen, die Abrechnung in Frage stellen)

Kosten:• Dienstleistungsgebühr (0,5% - 2,5% vom Umsatz)• Delkrederesatz (0,2% - 0,4% vom Umsatz)• Kreditzinsen (Orientierung am banküblichen Satz

Begriffsbestimmungen

Disagio

Disagio ist der Differenzbetrag zwischen Darlehenssumme und Auszahlungssumme.

Ein Disagio von 5% bedeutet beispielsweise, dass von einem Kredit nur 95% ausgezahlt werden, aber 100% zurückgezahlt werden müssen. Bei einem Disagio handelt es sich um vorweggenommene Zinsen oder Kreditbearbeitungsgebühren.

(Gegenteil: Agio - Aufgeld)

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Bearbeitungsgebühren

Hierbei handelt es sich um die Kosten, die für die Bearbeitung eines Kredites erhoben werden. Sie fallen einmalig an und sind abhängig von der Höhe des Kreditbetrages. Die Bearbeitungsgebühr fließt in die Berechnung der monatlichen Ratenzahlungen mit ein und wird bei der Ermittlung des effektiven Zinssatzes berücksichtigt.

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Tilgungsverrechnung Die Tilgungsverrechnungsmodalitäten geben Auskunft darüber, ab welchem Zeitpunkt das Kreditinstitut geleistete Kapitalrückführungen des Schuldners zinsmindernd berücksichtigt. Es ist nämlich keineswegs zwangsläufig so, dass ab dem Tag einer Tilgungsleistung die verminderte Restschuld neu berechnet und als Grundlage für die weitere Zinsberechnung verwendet wird. Vielmehr kann eine gewisse Zeitspanne zwischen faktischem Eingang der Tilgungsleistung und ihrer Berücksichtigung verstreichen. In der Regel werden im Kreditvertrag Stichtage genannt, an denen die Neuberechnung der Restschuld erfolgt. Je größer die Zeitspanne zwischen Eingang einer Tilgungsleistung und ihrer Berücksichtigung ist, um so teurer wird bei sonst konstanten Konditionen der Kredit, da der Schuldner für Teilbeträge noch Zinsen zahlt, obwohl er sie bereits getilgt hat.

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EffektivzinsMit dem Effektivzins ist der effektive Jahreszins gemeint. Dieser stellt die als jährlicher Prozentsatz anzugebenden Gesamtkosten eines Kredits dar.

Er weicht in der Regel von dem im Kreditvertrag enthaltenen Nominalzins ab. Bei Darlehen, deren Konditionen sich nicht auf die gesamte Darlehenslaufzeit beziehen, spricht man von einem anfänglichen effektiven Jahreszins. Die Preisangabenverordnung verpflichtet die Geldgeber zur Angabe eines Effektivzinses und schreibt die Berechnungsmethode sowie die in die Berechnung einzubeziehenden Kostenbestandteile vor. Einzubeziehen sind danach insbesondere, Agio, Disagio, Nominalzins, Bearbeitungsgebühren, Kreditvermittlungskosten und Prämien für Restschuldversicherungen.

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Betriebswirtschaft in der Zahnarztpraxis Recht und Steuern ... · • OLG Koblenz, Urteil vom...

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