“Fit!for!The!Aged“! Expert!ConsensusValidation2012! F O R T A · 2015. 9. 29. · 3" Das FORTA...

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Die F O R T A- Liste “Fit for The Aged“

Expert Consensus Validation 2012

F O R T A A B C D

Alexandra M. Kuhn-Thiel1, Christel Weiß2, Martin Wehling1 1Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 2Abteilung für Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg

2

Haftungsausschluss

Das FORTA-Konzept ist in Deutschland entstanden und wird in Deutschland und Österreich weiterentwickelt. Das FORTA-Projekt (Delphi Konsensus

Validierung der FORTA-Liste und weitere Prüfung der Anwendbarkeit der FORTA-Methode im klinischen Alltag) wird von der Deutschen

Forschungsgesellschaft, DFG, Nr. WE 1184/15-1 gefördert. Während unsere Ansätze auf einem internationalen Fundament medizinischen Wissens und

Expertenerfahrungen, existierender Negativ-Listen und Klassifikationssysteme basieren, weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die FORTA-Liste

Verordnungstrends vorrangig in Deutschland und Österreich widerspiegelt. Es ist allerdings unsere Hoffnung, dass das allgemeine Prinzip, nämlich die

diagnose-/indikationsabhängige, evidenzbasierte Klassifikation von spezifischen Substanzen bzw. Substanzgruppen auf internationaler Ebene angewendet

werden kann. Die bereits gelisteten Substanzen, da evidenzbasiert, können aufgrund neuer Forschungsergebnisse und wichtiger klinischer Erfahrungen nach

den evidenzbasierten FORTA-Kategorien neu bewertet werden.

Unser Ziel ist es, ein benutzerfreundliches klinisches Werkzeug zu entwickeln. Die häufigsten, von den Delphi-Experten stammenden relevanten

Kommentare werden in der FORTA-Liste zusammengefasst. Diese beziehen sich zwar sowohl auf Evidenz, falls vorhanden, als auch die umfangreiche

klinische Erfahrung der Teilnehmer, sie sind aber keinesfalls erschöpfend, und stellen ebenfalls keine spezifischen Quellen oder Evidenz dar. Die Wahl der

Kommentare, Empfehlungen oder Warnungen, die die Autoren getroffen haben, können daher subjektiv sein. Wo ein Kommentar fehlt, fehlen ggf. relevante

oder konsentierte Kommentare im Rahmen der Delphi Experten Konsensus Validierung der FORTA-Liste. Alle hierin vorliegenden Beschreibungen,

Darstellungen, Daten und Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und wiedergegeben, und sind unserer Meinung nach

zutreffend. Die Nutzung der Inhalte entbindet den Leser jedoch nicht von der kritischen Prüfung im Einzelfall. Die Autoren dieser Liste sowie die Universität

Heidelberg oder assoziierte Institutionen als Urheber der Liste schließen für fehlerhafte Angaben oder Informationen und für die Anwendung der Inhalte jede

Haftung aus.

Das FORTA-Team freut sich über Rückmeldungen und Anregungen, die zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit der

FORTA-Liste beitragen.

3

Das FORTA Konzept, die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste und das Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation

Die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste

Prof. Dr. Martin Wehling (Urheber des FORTA-Konzeptes): Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Klinische

Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Maybachstr. 14, 68169 Mannheim,

Deutschland

PD Dr. Heinrich Burkhardt: IV. Medizinische Klinik (Schwerpunkt Geriatrie), Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim,

Deutschland

Prof. Dr. Lutz Frölich: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Deutschland

Prof. Dr. Stefan Schwarz: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Deutschland

PD Dr. Ulrich Wedding: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07740 Jena, Deutschland

Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation 2012

Die folgenden 20 Experten aus Deutschland und Österreich haben freundlicherweise ihre Expertise und umfangreiche Erfahrung in die Überprüfung und

Änderung der FORTA-Liste eingebracht. Wir sind den Experten sehr dankbar für ihre intensiven Bemühungen um die Verbesserung und Entwicklung des in

Deutschland relativ neuen Gebietes der Gerontopharmakologie. Sie haben kein Honorar in Zusammenhang mit diesem Projekt erhalten. Alle Panel-Mitglieder

haben aktiv zur Entwicklung des Inhaltes und der Präsentation der FORTA-Liste beigetragen. Das Resultat dieser engen Kooperation ist daher nicht nur die

Validierung der FORTA-Liste, sondern auch die gleichzeitige konzeptionelle Unterstützung und Weiterentwicklung des gesamten FORTA Konzeptes.

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Experten

PD Dr. Jürgen M. Bauer: Klinikum Oldenburg, Klinik für Geriatrie, Rahel-Straus-Straße 10, 26133 Oldenburg, Deutschland

Prof. Dr. Heiner K. Berthold: Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Innere Medizin, Geriatrie und Rheumatologie,

Schildescher Str. 99, 33611 Bielefeld, Deutschland

Prim. Dr. Peter Dovjak: LKH Gmunden, Zentrum für Akutgeriatrie/Remobilisation, Miller von Aichholzstraße 49, 4810 Gmunden, Österreich

Dr. Helmut Frohnhofen: Klinik für Geriatrie und Zentrum für Altersmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Am Deimelsberg 34a, 45276 Essen, Deutschland

OA Dr. Thomas Frühwald: Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich

Prim. Prof. Dr. Christoph Gisinger: Haus der Barmherzigkeit, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien, Österreich

Dr. Manfred Gogol: Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Lindenbrunn 1, 31863 Coppenbrügge, Deutschland

OA Mag. Dr. Markus Gosch: Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna Dengel Haus, 6170 Zirl, Österreich

Prof. Dr. Hans Gutzmann: Krankenhaus Hedwigshöhe, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Höhensteig 1, 12526 Berlin, Deutschland

Prof. Dr. Isabella Heuser: Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Eschenallee 3, 14050 Berlin, Deutschland

PD Dr. Werner Hofmann: Friedrich-Ebert-Krankenhaus, Klinik für Geriatrie, Friesenstraße 11, 24534 Neumünster, Deutschland

Prof. Dr. Michael Hüll: Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg, Lehener Straße 88, 79106 Freiburg, Deutschland

Prim. Univ. Doz. Dr. Bernhard Iglseder: Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg, Österreich

Dr. Anja Kwetkat: Universitätsklinikum Jena, Klinik für Geriatrie, Bachstraße 18, 07740 Jena, Deutschland

Dr. Michael Meisel: Diakonissenkrankenhaus Dessau gemeinnützige GmbH, Klinik für Innere Medizin und Geriatrie, Gropiusallee 3, 06846 Dessau, Deutschland

5

PD Dr. Wolfgang Mühlberg: Klinik für Innere Medizin 4 - Geriatrie, Klinikum Frankfurt Höchst, Gotenstraße 6-8, 65929 Frankfurt am Main, Deutschland

Prof. Dr. Wolfgang H. -H. von Renteln-Kruse: Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Wiss. Einrichtung der Universität Hamburg, Sellhopsweg 18-22, 22459 Hamburg, Deutschland

Univ. Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger: Medizinische Universität Graz, Klinik für Innere Medizin, Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich

Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz: Klinik für Geriatrie am St.-Marien-Hospital, Kunibertkloster 11-13 50668 Köln, Deutschland

Prim. Dr. Ulrike Sommeregger: Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich

6

F O R T A – Anwendungshinweise1,2

1. Die FORTA Klassifizierung von Arzneimitteln ist evidenzbasiert und „real-‐life“-‐orientiert (Compliancefragen, altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit

relativer Kontraindikationen werden berücksichtigt). 2. Klassifikationen sind indikationsabhängig: ein Arzneimittel kann indikationsabhängig verschiedene FORTA-‐Bewertungen bekommen. 3. Kontraindikationen stehen immer über der Klassifikation (z.B. dürfen auch A-‐Arzneimittel bei Allergien nicht gegeben werden). 4. FORTA ist als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht. Das System ersetzt individuelle Therapieentscheidungen nicht und lässt -‐ wie jede

Vereinfachung – Ausnahmen zu.

F O R T A – Klassifikationssystem A-‐D

Kategorie A

= Arzneimittel schon geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, Nutzenbewertung eindeutig positiv

Kategorie B

= Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit

Kategorie C

= ungünstige Nutzen-‐Risiko-‐Relation für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei > 3 Arzneimitteln gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen

Kategorie D

= diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden

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Die F O R T A Liste3,4

Delphi Expert Consensus Validation 2012

Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit

Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben.

(*Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht

eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert)

F O R T A A B C D

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ARTERIELLE HYPERTONIE

FORTA-‐ Kategorie

(ursprüngliche FORTA-‐Kategorie in Klammern, wenn von Delphi-‐

Ergebnissen abweichend)

Anzahl d. Bewerter

Konsensus-‐ Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800)

Experten-‐Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus

Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem

Delphi-‐Konsensus Prozess

Stoffklasse/Substanz Renin-‐Angiotensin-‐System Inhibitoren

ACE-‐Hemmer Angiotensin-‐Rezeptor-‐

Antagonisten

A

20

0,975

1,1; 1

A

20

0,975

1,1; 1

Langwirksame Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp, z.B. Amlodipin

A

19

1,000

1,0; 1

Betablocker B 19 1,000 2,0; 2 NB Metoprolol wird von CYP2D6 metabolisiert: 5-‐10% der Europäer sind „poor metabolizer“

Diuretika

B 19 0,974 1,9; 2 NB Günstig im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz

Alphablocker C 20 0,950 3,1; 3 Spironolacton C 20 0,925 3,1; 3 Cave Klinisch häufige Hyponatriämie

Moxonidin C 20 0,950 3,1; 3 Cave Bradykardien und Ischämien; ungünstiges NW-‐Profil bei sehr alten Patienten

Clonidin

D 20 0,950 3,9; 4 NB Günstig bei hypertensiver Krise + Tachykardie

Minoxidil D 20 1,000 4,0; 4

Calciumantagonisten vom Verapamiltyp

D 20 0,950 3,9; 4 Cave Hypotonie, QT-‐Verlängerung

Aliskiren* Urapidil*

9

HERZINSUFFIZIENZ

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Renin-‐Angiotensin-‐System-‐Blocker

ACE-‐Hemmer

Angiotensin-‐Rezeptor-‐ Antagonisten

A

20

0,950

1,1; 1

NB Nach längerer Therapiedauer häufig anhaltender Husten

A

20

0,950

1,1; 1

Betablocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol, Nevibolol)

A

(B im sehr hohen Alter)

20

0,950

1,1; 1

NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-‐10% der Europäer sind „poor metabolizer“ Cave Orthostatische Hypotonie; erhöhte Sturzgefahr

Diuretika

B 19 0,947 1,9; 2 NB Bei leicht-‐ bis mittelgradigen Formen der Herzinsuffizienz und chronischem Verlauf; bei akuter symptomatischer Herzinsuffizienz i.d.R. keine Alternative

Spironolacton B 20 0,925 2,2; 2 Cave Hyperkaliämie v.a. in Kombination mit ACE-‐Hemmern und NSAR Cave Niereninsuffizienz

Digitalispräparate C 20 0,925 3,0; 3 Cave Erhöhte Toxizität bei chronischer Nierenerkrankung (Übelkeit, Erbrechen, Rhythmusstörungen)

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KORONARE HERZERKRANKUNG UND SCHLAGANFALL

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter



NB Die Weiterentwicklung des FORTA-‐Systems könnte zur weiteren Differenzierung zwischen diesen Indikationsgebieten führen, sowie zur weiteren Differenzierung zwischen akuter vs. chronischer Therapie Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem


Stoffklasse/Substanz Renin-‐Angiotensin-‐System-‐ Blocker: ACE-‐Hemmer

A 20 0,975 1,1; 1

Acetylsalicylsäure

A 20 1,000 1,0; 1

Unfraktioniertes Heparin und niedermolek. Heparine

A 18 1,000 1,0; 1 Cave Bei Schlaganfall nur zur Thromboseprophylaxe, nicht zur Akuttherapie des Schlaganfalles per se

Frequenzsenkende Betablocker

A 20 1,000 1,0; 1 NB Betablocker sind in der Therapie der Hypertonie in Hinblick auf das Schlaganfallrisiko 2. Wahl Cave Bei Schlaganfallpatienten weniger günstig

Nitro-‐Spray, vereinzelt akut als Bedarfsmedikation

A

20

1,000

1,0; 1

Cave Beim akuten Schlaganfall nicht anwenden wg. unkontrollierbarer Blutdruckabfälle

Clopidogrel

B A bei stent

19 0,921 1,8; 2 Cave Sekundärprävention beim akuten Schlaganfall

Thrombolytika, insb. rTPA (recombinant tissue-‐type plasminogen activator)

B

17

1,000

2,0; 2

NB Akuttherapie

Statine

B

20

0,875

2,0; 2

Cave Patienten im terminalen Stadium Cave Manche Statine werden über CYP3A4 abgebaut (Gefahr des kompetitiven Antagonismus, z.B. Grapefruitsaft)

Nitrate längerfristig

C 20 0,950 2,9; 3 NB V.a. bei peripherer Mikroangiopathie indiziert zur Verbesserung der Belastbarkeit Cave Kombination mit anderen Antihypertensiva wg. Hypotonie und Sturzgefahr

Gp IIb/IIIa-‐Antagonist (Glycoprotein 2b/3a Inhibitoren)

C

16

0,969

2,9; 3

NB Akuttherapie; v.a. nach Interventionen (PTCA und Stent) mit peripheren Embolien indiziert (trotz des hohen Blutungsrisikos)

Ivabradin*

11

CHRONISCHE THERAPIE NACH HERZINFARKT

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Renin-‐Angiotensin-‐System-‐ Blocker ACE-‐Hemmer

A

20

0,975

1,1; 1

Acetylsalicylsäure (100 mg/d)

A 20 0,975 1,1; 1


A

20 1,000 1,0; 1 NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-‐10% der Europäer sind „poor metabolizer“

Nitro-‐Spray vereinzelt akut als Bedarfsmedikation

A 20 1,000 1,0; 1

Influenzavakzinierung (inaktivierte Spaltvakzine)

A 17 1,000 1,0; 1

Statine

A B bei sehr alten Patienten (>80

Jahre)

20 0,900 1,2; 1

Clopidogrel B A bei Stent oder ASS-‐

Unverträglichkeit

19 0,974 1,9; 2 NB Sekundärprävention

Nitrate längerfristig C 20 0,975 3,0; 3 Fibrate C 18 0,889 3,2; 3 Niacin C 19 1,000 3,0; 3 Ezetimib C 19 0,921 3,2; 3 Amiodaron C 20 0,975 3,1; 3

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Alle anderen Klasse-‐I-‐III Antiarrhythmika

D 20 1,000 4,0; 4

Dihydropyridin-‐Antagonisten (wenn keine Hypertonie)

D 20 1,000 4,0; 4

VORHOFFLIMMERN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Orale Antikoagulation (Phenprocoumon, Warfarin) Alternativ: niedermolek. Heparine

A

20 0,975 1,1; 1

A 19 0,974 1,1; 1 Cave Fehlende Langzeitdaten


A

20 1,000 1,0; 1

Digoxin

B 20 (R1) 19 (R2)

0,800 2,4; 2 (R1) 2,4; 2 (R2)

Empfehlung Dosisreduktion, auch bei normaler Nierenfunktion und Monitoring-‐Spiegel Cave Akkumulation, schlechte Steuerbarkeit bei Niereninsuffizienz; NW (Inappetenz, Übelkeit)

Digitoxin (D) C

20 (R1) 19 (R2)

0,525 3,1; 4 (R1) 2,5; 2 (R2)

NB Bei ausreichender Kontrolle gut bzw. besser steuerbar als Digoxin, in Patienten mit chron. Niereninsuffizienz, trotz langer HWZ; Fluktuationen der Leberfunktion sind weniger häufig als die der Nierenfunktion zu beobachten Cave Drug Monitoring

Klasse-‐III Antiarrhythmikum Dronedaron

(B) C

18 (R1) 18 (R2)

0,555 2,9; 3 (R1) 3,0; 3 (R2)

Cave Fehlende Evidenz für ältere Patienten; Nutzen/Risiko-‐Abschätzung problematisch; Lebertoxizität

Diltiazem, Verapamil

C 20 0,975 3,1; 3

Acetylsalicylsäure C 20 0,850 3,1; 3 Cave Selten suffizient; NW-‐Risiko

13

(100 mg/d) Klasse-‐III Antiarrhythmikum Amiodaron Alle anderen Klasse I-‐III Antiarrhythmika

C 19 0,868 3,1; 3 Empfehlung Bei persistierendem Vorhofflimmern absetzen, wenn Tachyarrhythmie mit anderen Mitteln kontrolliert werden kann

D

20

1,000

4,0; 4

Dabigatran* Rivaroxaban*

14

OBSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNGEN (COPD)

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter




Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Inhalative Glukokortikoide

A 20 1,000 1,0; 1 NB Therapie Asthma bronchiale Cave Compliance-‐Probleme, Frailty-‐Syndrom

Inhalative langwirksame Parasympatholytika

A

19 1,000 1,0; 1 NB Therapie COPD Cave Compliance-‐Probleme, Frailty-‐ Syndrom

Systemische Glukokortikoide, akut, kurz bei Exazerbation

A 20 0,975 1,1; 1

Antibiotika, akut, bei Exazerbation nach kalkulierter, ggf. Antibiogramm-‐gerechter Auswahl

A 20 0,975 1,1; 1

Langzeitsauerstoffgabe A

19 0,974 1,1; 1 Cave pCO2 ↑

Jährliche Influenzaimpfung A

19 1,000 1,0; 1

Pneumokokkenimpfung bei Patienten ≥ 65 J.

A

18 0,972 1,1; 1

Inhalative Beta-‐2-‐Mimetika B

19 1,000 2,0; 2

Theophyllin

C 20 0,875 3,2; 3 Cave NW-‐Profil: Tremor, Übelkeit, Inappetenz, Tachykardie

Mucolytika, z.B Acetylcystein, Bromhexin

C 20 0,950 3,1; 3

Systemische D 20 0,975 4,0; 4

15

Glukokortikoide, chronisch Antitussiva: opioide A., z.B. Codein; nicht-‐opioide A., z.B. Butamirat

D

20

1,000

4,0; 4

OSTEOPOROSE

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Grundergänzung mit Calcium und Vitamin-‐D

A 20 0,975 1,1; 1 Empfehlung Calcium-‐Supplement nur bei unzureichender Ca-‐Zufuhr

Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risendronat, Zoledronat)

A

20

0,900

1,2; 1

NB Oral weniger effektiv als intravenös

Raloxifen A 17 0,882 1,2; 1 Cave Thromboembolierisiko erhöht Teriparatid

B

15

0,967

1,9; 2

NB Einschränkung bedingt durch Kosten

Strontiumranelat

B

17 (R1) 18 (R2)

0,794

2,1; 2 (R1) 2,1; 2 (R2)

NB Guter Wirksamkeitsnachweis, gute Evidenz für Patienten > 80 Jahre; tägliche Einnahme nötig, Beachtung der Abstände zu den Mahlzeiten wichtig Cave bei Niereninsuffizienz kontraindiziert

Alfacalcidol C 18 0,944 2,9; 3 Parathormon C 19 0,921 2,9; 3 Nandrolon decanoat D 18 1,000 4,0; 4 Fluorid D 19 1,000 4,0; 4 Hormone replacement therapy (HRT): Östrogen, außer perimenopausal)

D

19

0,921

3,8; 4

Denosumab*

16

TYPE II DIABETES MELLITUS

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter




Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Insulin und Insulin-‐Analoga A 19 0,974 1,1; 1 Sulfonylharnstoffe der 3. Generation, z.B. Glimepiride)

A 20 0,925 1,2; 1

Sulfonylharnstoffe der 1. Generation (z.B. Glibenclamid)

B 19 0,842 2,3; 2 Cave Hypoglykämie-‐Risiko

Metformin

B 20 0,975 2,0; 2 NB Niedrigeres Hypoglykämie-‐Risiko Cave kontraindiziert bei reduzierter Nierenfunktion

Acarbose B 19 0,816 2,4; 2 NB Geringere Effektivität, Alternativen verfügbar Glinide (z.B. Nateglinid) C

18 0,972 2,9; 3 NB Repaglinid möglicherweise am günstigsten in Bezug auf

Kontrollierbarkeit DPP4 (Dipeptidylpeptidase)-‐Hemmer

C

19 0,895 2,8; 3

GLP1 (Glucagon-‐Like Peptide-‐1) Analoga

C 19 0,974 3,1; 3

PPAR-‐ɣ Ligands (Peroxisomal Proliferator-‐Activated Receptor gamma)

Pioglitazon

Rosiglitazon

C

20

0,950

3,1; 3

Cave Ödeme

D 20 1,000 4,0; 4

17

DEMENZ

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Acetylcholinesterase-‐ Inhibitoren, Donepezil Galantamine Rivastigmine

B

20

0,900

2,0; 2

Memantin B 19 0,895 2,1; 2 NB Therapie der Alzheimer-‐Demenz Statine C 17 0,853 3,3; 3 Selegilin

(C) D

19 (R1) 20 (R2)

0,763 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2)

NB Risiken überwiegen Cave Bei Herz-‐Kreislauferkrankungen kontraindiziert

Nimodipin

(C) D

20 (R1) 19 (R2)

0,750 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2)

NB Nicht belegte Wirksamkeit

Ginkgo biloba

(C) D

20 (R1) 20 (R2)

0,775 3,5; 3 (R1) 3,6; 4 (R2)

NB Nicht belegte Wirksamkeit Cave Interaktionspotential via CYP 450-‐ System

Ergolinderivate (C) D

19 (R1) 20 (R2)

0,763 3,5; 3 (R1) 3,8; 4 (R2)

NB Nicht belegte Wirksamkeit NB In Östereich nicht mehr eingesetzt wegen Vergiftungsrisiko

Piracetam

(C) D

20 (R1) 20 (R2)

0,800 3,4; 3 (R1) 3,6; 4 (R2)


Pyritinol (C) D

18 (R1) 19 (R2)

0,778 3,4; 3 (R1) 3,7; 4 (R2)


Antioxidantien: Vitamin E, Selenium, Vitamin C

(C) D

19 (R1) 20 (R2)

0,711 3,6; 4 (R1) 3,9; 4 (R2)

NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Vitaminmangel häufig bei Mangelernährung bei Demenz-‐Patienten

Phytotherapeutika, z.B. Ginseng

(C) D

20 (R1) 20 (R2)

0,725 3,6; 4 (R1) 3,8; 4 (R2)


Hormonpräparate, z.B. DHEA (Dehydroepiandrosteron),

(C) D

20 (R1) 20 (R2)

0,700 3,6; 4 (R1) 3,9; 4 (R2)


18

Testosteron Antiphlogistika, z.B. Indomethacin

D

20 1,000 4,0; 4

Desferrioxamin D 19 1,000 4,0; 4 DEMENZ-‐ASSOZIIERTE SYMPTOME, VERHALTENS-‐AUFFÄLLIGKEITEN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





DEPRESSION Stoffklasse/Substanz SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren) Citalopram/Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin in den üblichen Dosierungen

B

20

0,900

2,1; 2

Empfehlung Citalopram-‐ maximal 20mg Cave Fluoxetin-‐ Gefahr des protrahierten Serotoninsyndroms

Mirtazapin (15-‐45mg/d) B 20 0,875 2,2; 2 Empfehlung In niedrigen Dosierungen gut toleriert (15mg) SNRI (Serotonin-‐Noradrenalin-‐Reuptake-‐Inhibitoren) Venlafaxin, Duloxetin

B

18

0,917

2,2; 2

DEMENZ-‐ASSOZIIERTE PARANOIDE SYMPTOME, HALLUZINATIONEN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter



Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi-‐Konsensus-‐Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem


Stoffklasse/Substanz Risperidon (initial 0,5-‐1 (D) 20 (R1) 0,500 3,0; 2 (R1) NB Kaum Alternativen; auch bei Aggressivität

19

mg/d) C 20 (R2) 2,7; 2 (R2) Cave Geringstmögliche Dosierung über kurzen Zeitraum

Haloperidol (initial 0,5 mg/d, max. 3 mg/d)

(D) C

19 (R1) 20 (R2)

0,632 3,3; 4 (R1) 3,0; 3 (R2)

NB Bei entsprechender Symptomatik manchmal unumgänglich; kaum Alternativen Cave Strikte Begrenzung auf angegebene Maximaldosierung

Quetiapin (25-‐200 mg/d) (D) C

20 (R1) 20 (R2)

0,575 3,2; 4 (R1) 2,9; 3 (R2)

NB Bei behandlungsbedürftiger Symptomatik, wenn Haloperidol kontraindiziert ist; bei Patienten mit Parkinsondemenz Mittel der Wahl

Aripiprazol (2-‐15 mg/d) (D) C

19 (R1) 17 (R2)

0,789 3,6; 4 (R1) 3,4; 4 (R2)

Clozapin (10-‐50 mg/d) D 20 (R1) 19 (R2)

0,800 3,6; 4 (R1) 3,7; 4 (R2)

Empfehlung Indikation bei Patienten mit Lewy-‐Body Demenz

DEMENZ-‐ASSOZIIERTE UNRUHE, AGITIERTHEIT, (AGGRESSIVITÄT)

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter



Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi-‐Konsensus-‐Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem

Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Trazodon (50-‐200 mg/d) C 17 0,912 3,2; 3 Risperidon (initial 0,5-‐1 mg/d, Max. 3 mg/d)

(D) C

20 (R1) 20 (R2)

0,625 3,3; 4 (R1) 2,7; 2 (R2)

Empfehlung ≤ 2mg/d NB Auch bei Aggressivität

Quetiapin (25-‐200 mg/d) (D) C

19 (R1) 20 (R2)

0,763 3,5; 4 (R1) 3,3; 3 (R2)

NB Auch bei Aggressivität; günstiges extrapyramidales NW-‐Profil

Melperon (25-‐150 mg/d)

(D) C

20 (R1) 20 (R2)

0,675 3,4; 4 (R1) 3,4; 4 (R2)

NB Auch bei Aggressivität

Pipamperon (20-‐120 mg/d) D

19 (R1) 17 (R2)

0,789 3,6; 4 (R1) 3,6; 4 (R2)

NB Auch bei Aggressivität

Clomethiazol (5-‐15 mg/d) D 19 0,947 3,9; 4

20

DEMENZ-‐ASSOZIIERTE SCHLAFSTÖRUNGEN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Retardiertes Melatonin (2-‐4 mg)

C 18 0,833 3,1; 3

Zopiclon (3,75-‐7,5 mg) C 18 1,000 3,0; 3 Cave Für längerfristige Behandlung ungeeignet Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin (15-‐30mg)

C 20 (R1) 20 (R2)

0,775 3,0; 3 (R1) 3,0; 3 (R2)

Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen

Trizyklisches Antidepressivum Doxepin (25-‐50mg)

C 18 0,801 3,4; 3 Empfehlung Ohne depressive Symptome eher nicht indiziert Cave Anticholinerge NW

DEPRESSION Prophylaxe und Therapie mittelschwerer und schwerer Depression

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

Sertralin Escitalopram

B

20

1,000

2,0; 2

B

19

1,000

2,0; 2

21

Citalopram B 20 0,975 2,0; 2 Empfehlung Maximal 20 mg NB Im Vergleich zu Escitalopram größere QT Veränderung durch das unwirksame Enantiomer

Trizyklisches Antidepressivum Nortriptylin

C 20 0,925 3,2; 3

Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin

C 20 0,825 2,7; 3 Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen

SNRI (Serotonin-‐Noradrenalin Reuptake Inhibitoren)

Venlafaxin Duloxetin

C

20

0,950

2,9; 3

C

20

0,975

3,0; 3

Monoaminoxidase A (MAO) Inhibitor Moclobemid

C 19 0,947 3,0; 3

Dopamin und Noradrenalin-‐Reuptake-‐ Inhibitor Bupropion

C 18 0,917 3,1; 3

Selektive Noradrenalin Reuptake Inhibitoren Reboxetin

D 20 0,925 3,9; 4

Trazodon* Olanzapin* Benzodiazepine* (allgemein, langwirksam, kurzwirksam)

Johanniskraut* NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG*

22

INSOMNIE / SCHLAFSTÖRUNGEN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter



Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-‐Konsensus Prozess

Stoffklasse/Substanz ω1-‐Benzodiazepine Agonisten

Zolpidem

Zaleplone

C

20

1,000

3,0; 3

C 18 1,000 3,0; 3 -‐Hypnotikum Zopiclon C 18 1,000 3,9; 3 Butyrophenonderivat Pipamperon

C 18 0,806 3,3; 3

Melatonin (retardiert) C 18 0,861 3,2; 3 Melperon* Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin

(D) C

20 (R1) 20 (R2)

0,700 3,4; 4 (R1) 3,5; 4 (R2)

Empfehlung In niedrigen Dosen gut wirksam (15mg); Schlafstörung im Rahmen einer Depression

Benzodiazepine, z.B. Oxazepam (mittlere HWZ)

Triazolam (sehr kurze HWZ)

D

20

0,900

3,8; 4

D

19

0,974

3,9; 4

Sigma-‐Receptor-‐Agonist Opipramol

D 19 1,000 4,0; 4

Trizyklisches Antidepressivum Doxepin

D 19 0,974 3,9; 4

Antihistamin D 19 1,000 4,0; 4

23

Diphenhydramin CHRONISCHER SCHMERZ

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter




Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Paracetamol A 20 0,950 1,1; 1 Cave Lebervorschädigung Metamizol

B

20

0,950

1,0; 2

Empfehlung Nutzen/Risiko-‐Verhältnis günstig; zur Kombinationstherapie mit BB-‐Kontrollen

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitoren) / SNRI (Serotonin-‐ Noradrenalin-‐Reuptake Inhibitor), z.B. Venlafaxin

B

18

0,833

2,3; 2

NB Venlafaxin nur im Einzelfall

Opioide, z.B. Buprenorphin Tilidin/Naloxon Morphin

B

19

0,974

2,1; 2

Cave Delirogen; ZNS NW (Übelkeit, Obstipation) und damit reduzierte Compliance

B

20

0,975

2,0; 2

C

20

0,900

2,8; 3

Antiepileptika

Pregabalin

Carbamazepin

C

20

0,950

2,9; 3

Empfehlung Bei peripherer Polyneuropathie: niedrig dosiert gut wirksam und verträglich

D

20 0,875 3,8; 4 NB Geringe Evidenz im Alter

24

Trizyklisches Antidepressivum Amitriptylin

D 19 0,895 3,8; 4

NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), z.B.

Naproxen

Celecoxib

D

20

0,975

4,0; 4

Empfehlung Bei fehlenden KI und guter Nierenfunktion auch bei muskulo-‐skeletalen Schmerzen

D 20 0,950 3,9; 4

Antiepileptikum Gabapentin*

Opioide* (Oxycodon, Hydromorphon)

NEUE INDIKATION EPILEPSIE*

MORBUS PARKINSON

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter




Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz L-‐DOPA

B

20

0,900

1,8; 2

NB Günstiges Risikoprofil in Bezug auf Halluzinosen und Psychosen. In sämtlichen Leitlinien 1. Wahl für > 70-‐Jährige

COMT (Catechol-‐O-‐Methyltransferase) Inhibitor Entacapone

B 19 0,947 2,1; 2

25

MAO-‐B-‐Inhibitoren

Selegiline

Rasagiline

C

20

0,950

2,9; 3

C

19

0,974

2,9; 3

Dopaminagonisten Ropinirol Pramipexol

C

19

0,947

3,0; 3

Cave Delirogen

C

19

0,947

3,0; 3

Cave Delirogen

Glutamatantagonisten

Amantadin

C

19

0,921

3,1; 3

NB In der Therapie von Dyskinesien sowie als parenterale Therapie der akinetischen Krise indiziert Cave Hohes NW-‐ Risiko; delirogen; mögliche QT-‐Verlängerung

Anticholinergikum Biperiden

D

20

1,000

4,0; 4

INKONTINENZ Pharmakotherapie bei Dranginkontinenz

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz Trospiumchlorid B 18 0,972 1,9; 2 Oxybutynin C 19 0,947 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung Tolterodin C 18 0,944 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/ BEGLEITTHERAPIE NSAR*

26

ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: SOLIDE TUMOREN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter



NB Eine Übertragung der FORTA-‐Klassifikation ist nur eingeschränkt möglich, zum einen, weil es sich meist nicht um eine Dauertherapie handelt, zum anderen, weil häufig Kombinationstherapien eingesetzt werden. Es gibt insgesamt wenige Studien für ältere Patienten. Aufgrund des spezialisierten Charakters, sowie der niedrigeren Bewerteranzahl steht dieses Indikationsgebiet unter besonderer Beobachtung.


Delphi-‐Konsensus Prozess INDIKATION Stoffklasse/Substanz

MAMMAKARZINOM Adjuvante Therapie

Hormontherapie, z.B..

Tamoxifen

Aromatase-‐Inhibitoren

A

12

1,000

1,0; 1

A

11

1,000

1,0; 1

Immuntherapie / “Targeted” Therapy

Trastuzumab

A

10

1,000

1,0; 1

Chemotherapie, z.B.

CMF (Kombination Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-‐

B

8

1,000

2,0; 2

27

Fluorouracil) AC/EC Regime

(Anthracyclin/ Epirubicin,

Cyclophosphamid)

B

8

1,000

2,0; 2

MAMMAKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium

Hormontherapie, z.B. Tamoxifen, Aromatase-‐ Inhibitoren

A

10

1,000

1,0; 1

Immuntherapie/Targeted Therapy

Trastuzumab / Lapatinib

A

8

1,000

1,0; 1

Chemotherapie, z.B. Anthracycline, Taxane

B

7

0,929

1,9; 2

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition Bevacizumab

B

7

1,000

2,0; 2

KOLOREKTALES KARZINOM Adjuvante Therapie

FOLFOX Regime (Folinsäure, Fluorouracil, Oxaliplatin)

B 7 1,000 2,0; 2

5-‐Fluorouracil-‐basierte Infusionstherapie

B 7 1,000 2,0; 2

Capecitabin

B 7 1,000 2,0; 2

KOLOREKTALES KARZINOM Fortgeschrittenes Stadium

Chemotherapie FOLFOX (Folinsäure, Fluorouracil, Oxaliplatin)

B

7

0,929

2,1; 2

28

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition

Bevacizumab

B

7

0,929

2,1; 2

EGFR (Epidermal-‐Growth-‐Factor-‐Receptor) Inhibition

Cetuximab

Panitumumab

B

7

0,929

2,1; 2

B

7

0,929

2,1; 2

BRONCHIALKARZINOM Adjuvante Therapie

Adjuvante Chemotherapie (Cisplatin-‐basiert)

B 5 1,000 2,0; 2

BRONCHIALKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium

Docetaxel

Vinorelbin

A

5

1,000

1,0; 1

A

5

1,000

1,0; 1

Primäre Kombinationstherapie Cisplatin/Gemcitabin, oder Cisplatin/Vinorelbin

B

5

1,000

2,0; 2

MAGENKARZINOM

ECF Regime (Epirubicin, Cisplatin, 5-‐Fluorouracil)

A 5 0,900 1,2; 1 Empfehlung Alternativ FLO (5-‐Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin) und Capecitabin (Wirksamkeit unabhängig vom Alter)

ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: HÄMATOLOGISCHE NEOPLASIEN

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





INDIKATION

29

Stoffklasse/Substanz MDS (Myelodysplastisches Syndrom) Azacytidin

A

6

1,000

1,0; 1

AML (Akute myeloische Leukämie)

Anthracycline + Cytosinarabinosid (Cytarabine)

A

7

0,857

1,3; 1

CLL (Chronische lymphatische Leukämie)

Chlorambucil, Fludarabin, Bendamustin

A

8

0,875

1,3; 1

Cave Im Rahmen einer Studie beim Vergleich Chlorambucil vs. Fludarabin bei älteren Patienten: mehr Todesfälle bei Fludarabin

Multiples Myelom Primärtherapie mit Prednisolon

Thalidomid

Melphalan

A

8

1,000

1,0; 1

A

8

0,875

1,3; 1

A

8

0,875

1,3; 1

ONKOLOGISCHE SUPPORTIVE THERAPIE

FORTA-‐ Kategorie



Anzahl d. Bewerter





Stoffklasse/Substanz

30

G-‐CSF (Granulocyte Colony Stimulation Factor)

A 13 1,000 1,0; 1

Antiemetika (z.B. 5-‐HT Rezeptor-‐Inhibitoren)

A 16 1,000 1,0; 1 Cave Anticholinerge NW-‐ Dimenhydrinat

Erythropoese-‐stimulierende Faktoren (ESA)

B 14 0,964 1,9; 2 NB Auch bei Anämie bei Niereninsuffizienz

NEUE INDIKATION ANÄMIE*

*Diese Substanz/Indikation wurden von den teilnehmenden Experten im Laufe der 1. Runde und von allen Experten während der 2. Runde evaluiert, s. untenstehende Tabelle. R1= Runde 1 R2= Runde 2

31

Delphi Expert Consensus Validation 2012

ZUSÄTZLICHE, VON EXPERTEN VORGESCHLAGENE SUBSTANZEN/INDIKATIONEN Ergebnisse sollen im Rahmen zukünftiger Konsensus-‐/Forschungsprojekte bestätigt werden

Klassifizierung der am häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka† nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit

(†Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert)

F O R T A

A B C D

FORTA-‐INDIKATION ARTERIELLE HYPERTONIE

Rater-‐basierte FORTA-‐Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-‐Abweichung < 2)

Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index


Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf

dem Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz

Aliskiren

C 13 0,197 2,5; 2 Empfehlung Alternative zu ACE-‐Hemmern; Dosierungsempfehlung für Ältere liegt vor

Urapidil C 13 1,000 3,0; 3 Cave Problematisch bei Patienten mit eingeschränkter Leber-‐ und Nierenfunktion

FORTA-‐INDIKATION KORONARE HERZERKRANKUNG

Rater-‐basierte FORTA-‐Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥

Experten-‐Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4

32

10 und Label-‐Abweichung < 2)

Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index

Mittelwert; Modus

Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-‐Konsensus Prozess

Stoffklasse/Substanz Ivabradin

C 10 0,289 2,6, 3

Cave Interaktionen via Cytochrome P 3A4 möglich; QT-‐Verlängerung

FORTA-‐INDIKATION VORHOFFLIMMERN


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Rivaroxaban

B

13

0,214

2,1; 2

NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-‐K-‐Antagonisten in Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung

Dabigatran

B

13

0,111

2,2; 2

NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-‐K-‐Antagonisten in Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung

FORTA-‐INDIKATION OSTEOPOROSE


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Denosumab

A

12

0,414

1,4; 1

NB Alternative bei KI zu Bisphosphonaten und Strontiumranelat

33

FORTA-‐INDIKATION CHRONISCHER SCHMERZ


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Opioide, z.B. Oxycodon Hydromorphon

B

20

0,628

2,2; 2

NB Elimination relativ unabhängig von Leber und Nierenfunktion

B

20

0,740

2,2; 2

NB Elimination unabhängig von der Nierenfunktion, weitgehend unabhängig von der Leberfunktion

Antiepileptikum Gabapentin

C

17

0,294

2,5; 3

Empfehlung Für neuropathischen Schmerz ausreichende Evidenzbasis und Zulassung; geringes Interaktionspotential Cave Dosierungsempfehlungen bei eingeschränkter Nierenfunktion beachten

FORTA-‐INDIKATION DEPRESSION


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Trazodon B 14

0,355

2,4; 2

Benzodiazepine Kurz wirksam

C

19

0,259

3,3; 3

34

Lang wirksam Allgemein

D 15 0,822 3,9; 4

D 15 0,314 3,6; 4

Cave Im Allgemeinen ungeeignet für Langzeittherapie

Johanniskraut D 13 0,795 3,9; 4 Cave Interaktionspotenzial via Cytochrome P450 FORTA-‐INDIKATION INSOMNIE/SCHLAF-‐STÖRUNGEN


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Melperon

C 15 0,213 3,1; 3 NB Geringes anticholinerges Potential Cave Nicht empfohlen bei Insomnie allein

NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Lithium

C 15 0,441 3,3; 3

Cave Sehr enge therapeutische Breite; Indikation sorgfältig überprüfen

NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/BEGLEITTHERAPIE NSAID


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess

35

Stoffklasse/Substanz Protonenpumpen-‐Inhibitoren (PPI)

B

14

0,223 2,1; 2 Cave Wird häufig verschrieben

H2-‐Rezeptor-‐Antagonisten C 14 0,648 3,1; 3

NEUE INDIKATION ANÄMIE


Anzahl d. Bewerter

κ-‐Index



dem Delphi-‐Konsensus Prozess Stoffklasse/Substanz Substitution (Eisen, Vitamin B12, Folsäure bei Mangel)

A

12

1,000

1,0; 1

Erythropoese-‐stimulierende Faktoren (ESA) bei Niereninsuffizienz

A 11 0,564 1,2; 2

Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz Mit Nachweis Eisenmangel Ohne Nachweis Eisenmangel

A

12

0,596

1,2; 1

B

9

0,444

2,1; 2

NEUE INDIKATION EPILEPSIE Anwendung des FORTA-‐Systems nur eingeschränkt möglich, da Spezialgebiet


Anzahl d.

Experten-‐Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4


36

Bewerter κ-‐Index Mittelwert; Modus dem Delphi-‐Konsensus Prozess

Stoffklasse/Substanz Levetiracetam

B

11

0,273

1,6; 2

Empfehlung Für fokale und generalisierte Epilepsie sowie Status epilepticus Cave Bisherige psychiatrische Erkrankungen, insbesondere Depressionen

Lorazepam

B

9

0,148

1,8; 2

Empfehlung Benzodiazepin der 1. Wahl i.v. im Status epilepticus, da geringste atemdepressive NW und beste anhaltende antikonvulsive Wirkung Cave Arterielle Hypotonie

Lamotrigin

B 12 0,273 1,5; 1

Cave Exanthem

Valproinsäure B 12 0,596 2,2; 2 Cave NW-‐, Interaktionspotential; Gefahr der Encephalopathie

Midazolam

B

9

0,481

2,2; 2

NB Im Status epilepticus auch bukkal verabreichbar Cave Nur kurz antikonvulsiv wirksam; nur unter Überwachungsbedingungen einsetzbar

Gabapentin

B 12 0,293 1,6; 2

Cave Nierenfunktion beachten

Pregabalin

B

11

0,321

1,6; 2

Empfehlung Nur fokale Epilepsie; Nierenfunktion kontrollieren; günstig bei zusätzlichen Störungen oder neuropathischen Schmerzen

Topirimat

B

9

0,481

2,2; 2

Cave Zahlreiche Interaktionen, u.a. mit Antidiabetika, Risperidon, HCT; Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion; absolutes Expertenmedikament

Carbamazepin C 12 0,212 2,5; 2 Cave Hyponatriämie-‐Risiko

Phenytoin D 10 0,733 3,9; 4

Cave Nur als Reservemittel i.v. im Status epilepticus

37

Oxcarbazepin D 10 0,526 3,6; 4 Cave Hyponatriämie

Diazepam

D

8

0,429

3,8; 4

Cave Potentiell atemdepressiv; nur kurz antikonvulsiv wirksam NB Rektale Verabreichungsmöglichkeit im Status epilepticus

38

REFERENZEN

1. Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged FORTA. Dtsch Med Wochenschr

2008;133:2289-91. Epub 2008 Oct 22.

2. Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug

classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc 2009;57:560-561.

3. Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. Springer-Verlag, Heidelberg, 2. Auflage 2011.

4. Wehling M, Ed., Drug Therapy for the Elderly. Springer-Verlag, Wien 2013

39

ZUSAMMENFASSUNG STATISTISCHER METHODEN

Konsensus-Koeffizient Konsensus-Parameter wurden generiert, indem der Prozentsatz von Experten-FORTA-Bewertungen berechnet wurde, die mit den ursprünglichen FORTA-

Bewertungen übereinstimmten (abzüglich Enthaltungen); dies wurde für alle Items insgesamt sowie für jedes einzelne Item berechnet (n = 190). Die

Koeffizienten wurden noch korrigiert (Konsensus-Koeffizient cons_corr), um den Verteilungsgrad unter den Experten-Bewertungen zu gewichten. Dies wurde

mittels Range-Gruppen (Ausdruck des Konsensus-Grades) berechnet, von 0-3, definiert wie folgt:

• Range = 0: komplette Übereinstimmung unter allen Experten (keine Abweichung)

• Range = 1: größte Abweichung von A bis B oder B bis C, oder C bis D (Nachbar-Klassen), ½ Gewicht;

• Range = 2: größte Abweichung von A bis C oder B bis D, 2/3 Gewicht;

• Range = 3: größte Abweichung von A bis D, volles Gewicht.

Häufigkeit (= Frequency) der Substanzen in definierten Range (= Breite)- Gruppen nach Konsensus-Grad

Range Frequency (n total=190)

Percent

0 54 28,42 1 86 45,26 2 43 22,63 3 7 3,68

Die Cons_corr-Koeffizienten lagen zwischen 0,500 und 1,000 (Mittelwert 0,922, Median 0,950). Substanzen, die die festgesetzte Grenze des cons_corr von 0,800 nicht erreichten, wurden in einer zweiten Runde erneut bewertet: n=24.

40

Bestätigung/Bestimmung der FORTA-Bewertungen

Um die Rater-basierten Bewertungen mit den ursprünglichen, Autoren-basierten FORTA-Bewertungen (A,B,C,D) vergleichen zu können, wurden die FORTA Klassen A, B, C und D wie folgt in numerische Werte transformiert:

A→ 1 B → 2 C → 3 D → 4

Diese “Noten” wurden verwendet, um den arithmetischen Mittelwert zu berechnen. Der Modus (die am häufigsten vorkommende “Note” pro Item) wird auch dargestellt. Für die 24 Items, die ein zweites Mal bewertet wurden, wurden diese Noten ebenfalls zweimal berechnet. Die endgültigen Rater-basierten FORTA Bewertungen werden folglich entweder von dem in Runde 1 errechneten Mittelwert abgeleitet, bzw. bei einer 2. Evaluierung, von dem in Runde 2 errechneten Mittelwert. Folgende Spannen wurden für jede FORTA “Note” festgelegt:

Wenn 1 ≤ m < 1,5 → FORTA A

Wenn 1,5 ≤ m < 2,5 → FORTA B

Wenn 2,5 ≤ m < 3,5 → FORTA C

Wenn m ≥ 3,5 → FORTA D

m= arithmetischer Mittelwert auf der Basis der Noten 1-4

Die Ergebnisse des Delphi Consensus Validierung haben die Original-FORTA-Bewertungen für 90% aller Substanzen (n=190) bestätigt; für 19/190 Substanzen (10%) änderten sich die FORTA Bewertungen im Verlauf der 2 Delphi-Runden. Alle Konsensus-basierten FORTA Bewertungen sind durch Fettdruck gekennzeichnet: A B C D. Die ursprünglichen Autoren-basierten FORTA Bewertungen werden hierbei bei Abweichung in Klammern angegeben: (A) (B) (C) (D).

41

Ein “*” in der ersten Tabelle steht für Substanzen oder Indikationen, die von den teilnehmenden Experten während Runde 1 vorgeschlagen und in Runde 2 evaluiert wurden. Selektionsprozess für neu vorgeschlagene Substanzen und Indikationen

• Insgesamt 35 Substanzen wurden in die neue Version der FORTA-Liste aufgenommen. Angesichts der großen Anzahl der von den Experten vorgeschlagenen Substanzen haben wir einen Selektionsprozess in 3 Schritten eingeführt: 1) Aufnahme aller Substanzen, die von ≥ 2 Experten während Runde 1 vorgeschlagen wurden, und aller vorgeschlagenen Indikationsgebiete; 2) Aufnahme aller Substanzen und Indikationsgebiete für die > 50% der Experten eine positive Rückmeldung bezüglich der Aufnahme in die FORTA-Liste gaben; 3) Aufnahme aller Substanzen, die während Runde 2 von ≥ 8 Experten eine FORTA Bewertung erhielten (ausgenommen Enthaltungen). Unter den 35 Substanzen waren

o 16 neue Substanzen die schon existierenden FORTA-Indikationen zugeordnet wurden und o 19 neue Substanzen die insgesamt 4 neuen Indikationsgebieten zugeordnet sind, die von den Experten vorgeschlagen wurden

• Ein Kappa-Index wurde für jede zusätzliche Substanz berechnet, um die Verteilung der Experten-FORTA-Bewertungen zu analysieren. Der Kappa-Index wird wie folgt definiert: (Anteil gleicher Bewertungen – 0,25) / 0,75). Hierbei wird auch die Tatsache mit berücksichtigt, dass ein Ergebnis von 25% theoretisch durch Zufall erreicht werden kann (4 verschiedene Labels, ähnlich wie bei Multiple Choice Fragen).

Mittelwert und Modus wurden nach der numerischen Skala errechnet, die für die ursprünglichen FORTA-Substanzen verwendet wurde: A → 1 B → 2 C → 3 D → 4

Wenn 1 ≤ m < 1,5 → FORTA A

Wenn 1,5 ≤ m < 2,5 → FORTA B

Wenn 2,5 ≤ m < 3,5 → FORTA C

Wenn m ≥ 3,5 → FORTA D

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m= arithmetischer Mittelwert, basierend auf den “Noten” 1-4

• In der zweiten Tabelle werden die FORTA Bewertungen für Substanzen aufgeführt und durch Fettdruck gekennzeichnet, die folgende

Kriterien erfüllen: Kappa Index > 0,500; Anzahl der Bewerter ≥ 10, die eine FORTA-Bewertung angegeben haben (ausgenommen Enthaltungen); Abweichung zwischen 2 FORTA Bewertungen maximal 2 Stufen (zum Beispiel wird A bis B oder B bis C toleriert, größere Abweichungen wie A bis C oder B bis D nicht). Die FORTA Bewertungen für Substanzen, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden in Normaldruck aufgeführt.

“Fit!for!The!Aged“! Expert!ConsensusValidation2012! F O R T A · 2015. 9. 29. · 3" Das FORTA...

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