AortenerkrankungenTeil 2

Prof. Dr. med. H. JakobKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

heinz.jakob@uk-essen.dewww.whze.de

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Angeborene Herzfehler – Teil II03.11.09Di

Angeborene Herzfehler – Teil I02.11.09Mo

Herztransplantation und Herzersatzverfahren30.10.09Fr

Herzklappenerkrankungen - Teil II29.10.09Do

Herzklappenerkrankungen- Teil I27.10.09Di

Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo

Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr

Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do

Aortenerkrankungen Teil II06.11.09Fr

Do 05.11.09 Aortenerkrankungen Teil I

19.01.10-28.01.10

2. Teil der Vorlesung

Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2

Welche Aussage zur Aortendissektion ist falsch?

1. Eine Typ-A Aortendissektion nach Stanford hat ein Entry in der Aorta ascendens.

2. Typ-A Dissektionen nach Stanford sind als Notfall anzusehen.

3. Bei einer Dissektion kommt es zur Einblutung durch den Einriss in der Intima zwischen die Wandschichten.

4. Klinisch zeigt sich eine Aortendissektion durch anhaltenden thorakalem Vernichtungsschmerz vor allem zwischen den Schulterblättern.

5. Eine Typ-B Dissektion nach Stanford ist grundsätzlich konservativ zu therapieren.

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Frage 1

Welche Aussage zum Aortenaneurysma und zur Aortendissektion ist richtig?

1. Bei einem Aneurysma kommt es zu einem Einriss in der Media und damit zu einer Gefässaussackung.

2. Eine Typ-A Dissektion nach Stanford sollte frühestens bei einem Durchmesser von 5 cm operiert werden.

3. Neurologische Symptome bei einer Aortendissektion sind sehr selten.

4. Bei Verdacht auf Typ-A Aortendissektion nach Stanford sollte eine sofortige Bildgebung und Kontaktaufnahme mit einem Zentrum erfolgen.

5. Die 5-JÜR bei Typ-A-Dissektion nach Stanford liegt bei konservativer Therapie über 50%.

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Frage 2

Welche Aussage zum Ventrikelseptumdefekt (VSD) ist richtig?

1. Der VSD ist ein sehr seltener Herzfehler.

2. Hämodynamisch ist der VSD primär gekennzeichnet durch einen Rechts-Links-Shunt.

3. Ein VSD tritt immer im muskulären Anteil des Septumsauf.

4. Eine absolute Indikation zum VSD-Verschluss stellt die Eisenmengerreaktion mit Shunt-Umkehr dar.

5. Ein VSD sollte nach Möglichkeit frühzeitig per Direktnaht, Perikardpatch oder interventionellverschlossen werden.

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Frage 3

Bei der Fallot-Tetralogie liegt nicht vor:

1. Trikuspidalstenose

2. Ventrikelseptumdefekt

3. „reitende“ Aorta

4. Pulmonalstenose

5. rechtsventrikuläre Hypertrophie

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Frage 4

Akute Typ-A Dissektion

Notfallkanülierung

lebensbedrohliche Aussackung mit Rupturgefahr

Thorakale Aortenerkrankungen

Aortenaneurysma

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1. Intima2. Media3. Adventitia

Aufbau der Aortenwand

• Intima: Endothelschicht

Aufrechterhaltung des Blutstroms, Fließfähigkeit, Ernährung der Gefäßwand

• Media: glatte Muskelfasern, kollagene und elastische Fasern,

Absorption der Druckschwankungen, reguliert die Gefäßweite, Festigkeit und Elastizität

• Adventitia: kollagene Längsfaserbündel

Verschiebe und Verankerungsschicht, Ernährung der Gefäßwand durch ein in der Wand befindliches Gefäßsystem

Innervation:

vegetative, sympathische Nervensystem

Aufbau und Funktion der Wandschichten

La Place Gesetz

T = P r / 2d

Zunahme des Blutdruckes oder des Gefäßradius

Erhöhung der Wandspannung und Reduktion der Wanddicke

T = WandspannungP = Blutdruckr = Gefäßradiusd = Wanddicke

• Zunahme des Gefäßdurchmessers >1,5cm

• Altersabhängige Zunahme des Gefäßdurchmessers

(zwischen 35. und 70. Lebensjahr um 35%)

Aortenaneurysma

Definition

• Grenzwerte– Aorta ascendens > 5cm

– Aorta descendens > 4cm

– Aorta abdominalis suprarenal > 3,5cm

– Aorta abdominalis infrarenal > 3cm

Aortenerkrankungen

Aneurysma und Gefässdurchmesser

(+ 52%)

(+ 28%)

Häufigkeit der Diagnose

(+ 600%)

(+ 1400%)

Häufigkeit der Operation

Olsson et al, Circulation 2005

Thorakale Aortenerkrankungen

� 25,4 / 100 000 Einwohner

� 22% post mortem Diagnose

Häufigkeit einer thorakalen Aortenerkrankung / Jahr

Olsson et al, Circulation 2005

Thorakale Aortenerkrankungen

Erweiterung des Aortendurchmessers 0,2 – 0,5 cm / Jahr

Komplikations-Risiko Aortendurchmesser

Risiko / Jahr

~ 20%

~ 8%

Coady et al, JTCVS 1997

Davies et al, Ann Thorac Surg 2006

Thorakales Aortenaneurysma

Prognose

Kumulatives Rupturrisiko 20% 5 Jahren

Lokalisation : A. asc./ Bogen : 40 %Descendens : 31 %Beide : 29 %

Kumulatives Rupturrisiko 20% 5 Jahren

Lokalisation : A. asc./ Bogen : 40 %Descendens : 31 %Beide : 29 %

Clouse WD et al

Natürlicher Verlauf thorakaler Aortenaneurysmen

31%

Aorta ascendens Aneurysma

Risiko für Komplikationen (Ruptur/Dissektion)

43%

Aorta descendens Aneurysma

Risiko für Komplikationen (Ruptur/Dissektion)

13. Ursache für Tod in USA

Familiäre Disposition = 21%

Männer vs. Frauen = 4:1

Thorakales Aortenaneurysma

Inzidenz

Komorbiditäten: erhöhen das Risiko für Ruptur

COPD / NikotinArterielle HypertonieAlterNiereninsuffizienzSymptome = SchmerzArterioskleroseZystische Mediadegeneration / - nekrose

Thorakales Aortenaneurysma

Erworbene Risikofaktoren für Ruptur

Ruptur-Risiko steigt mit dem Alter

Johansson et al, 1995

Marfan Syndrom (1:10000, Fibrillin-Gen, Chromosom 15)

Ehlers-Danlos Syndrom (Typ III Kollagen)

Bikuspide Aortenklappe (0,9-2% Häufigkeit)

Marfan Bikuspide Aortenklappe

Thorakales Aortenaneurysma

Angeborene Risikofaktoren

• Takayasu arteriitis

• Kawasaki disease

• Behçet disease

• Riesenzellarteriitis (17x Risiko für Ruptur / Dissektion)

66 yr, ♀, Aneurysma 6cm

Riesenzellarteriitis

Thorakales Aortenaneurysma

Angeborene Risikofaktoren

Megaaorta

Generalisiertes Aortenaneurysma

34 yr, ♂Descendens aneurysma 10 cm

35 yr, ♂Chron. AD

Marfan Syndrom

1. Asymptomatisches Aneurysma

Aorta ascendens ≥ 5,0 cm (bei Marfan evtl. früher)

Aorta descendens ≥ 6,0 cm

In speziliasierten Kliniken

2. Symptomatisches Aneurysma

Sofortige Anmeldung zur Operation

Expert Consensus Document, Ann Thorac Surg 2008

Thorakales Aortenaneurysma

Operative Therapie

Aorta ascendens ± Aortenbogen = 2,5%

Aorta descendens ± thorakoabdominelle Aorta = 8%

Elefteriades, 2002

Thorakales Aortenaneurysma

Mortalität nach Operation eines thorakalen Aneurysmas

60 yr ♀, Aneurysma der Aorta ascendens und Aortenklappeninsuffizienz

Aorta ascendens + Teilbogenersatz

sowie Aortenklappenersatz

durch klappentragendens Conduit

Entlassung am 8. postop. Tag

Thorakales Aortenaneurysma

Fallbeispiel

63yr, ♂Aortenruptur mit Hämatothorax

Thorakales Aortenaneurysma

Fallbeispiel

62 yr, ♀Desc. Aneurysma 6 cm

Z.n. Ascendens + Bogen Ersatz

+ Elephant Trunk

Thorakales Aortenaneurysma

Fallbeispiel

Thorakoabdomineller Eingriff

Paraparese RisikoSpinaldrainage und Monitoring

Abdominelle Perfusion

Thorakoabdomineller Eingriff

63 yr, ♂, Typ B Aortendissektion

7,4cm

postop

Thorakoabdomineller Eingriff

72 yr, Z.n. Ersatz der Aortenwurzelund der Aorta ascendens, 2x ACB (ACVB-RCA und LITA-LAD)

Jetzt Pseudoaneurysma 10 cmaus RCA Bypass

Pseudoaneurysma

76 yr, Pseudoaneurysma mit RupturZ.n. Wurzel + Ascendens-Ersatz + Stenting der Aorta descendens

Pseudoaneurysma

Notfall-Operation

67yr, ♂Z.n. Asc. ErsatzZ.n. Ao. Stenting Jetzt Descendens Aneurysma bei Typ B Dissektion

Stent Aorta

Stent Aorta in Follow-Up

51yr, ♀, Z.n. Teil-Descendens Ersatz bei Isthmus Stenose, bikuspide AK

Jetzt Aneurysma der Aorta Descendens (Pseudoaneurysma), 6 cm

Präop. Postop.

Descendens Aneurysma

• Teil 2 der Vorlesung:

• 19.01.10-28.01.10

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