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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

Zitierbare Quelle: K.M. Stürmer (Hrsg.): Leitlinien Unfallchirurgie. 2. Auflage, Thieme, Stuttgart New York 1999, S. 184 - 196

Unterschenkelschaftfraktur 1 Allgemeines

Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.

1.1 Ätiologie

Indirekte Krafteinwirkung durch Biegung und Rotation (überwiegend geschlossene Frakturen) Direkte Krafteinwirkung, v.a. bei Rasanztraumen (überwiegend offene Frakturen) Frakturursachen (absteigende Häufigkeit): Verkehrsunfälle, Sportunfälle, häusliche Unfälle) Selten pathologische Frakturen und Ermüdungsbrüche

1.2 Prävention

Adäquates Verhalten im Straßenverkehr, beim Sport und bei der Arbeit unter Beachtung der relevanten Sicherheitsvorschriften Verletzungsgefahr-minimierendes Sportgerät, Kleidung und Schuhwerk (z.B. Ski-Sicherheitsbindung) Schutzmaßnahmen an Fahrzeugen Straßenbauliche Maßnahmen

1.3 Lokalisation

Tibiaschaft und Fibulaschaft Tibiaschaft allein (selten) Lokalisation der Frakturhöhe in Dritteln oder Sechsteln der Tibia (metaphysär, diaphysär) Zusätzliche Begleitverletzungen in den benachbarten Gelenkanteilen (Knie und Oberes Sprunggelenk) sind möglich

1.4 Klassifikation

AWMF online Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 012/018 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert

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18.12.2006http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll-na/012-018.htm

AO (Müller 1990) 42 A: Einfache Fraktur (A1 spiralförmig, A2 schräg, A3 quer) 42 B: Keilfraktur (B1 Drehkeil, B2 Biegungskeil, B3 Keil fragmentiert) 42 C: Komplexfraktur (C1 spiralförmig, C2 etagenförmig, C3 irregulär)

Gustilo und Anderson (1976) Klassifikation der offenen Frakturen

Tscherne und Oestern (1982) Klassifikation des frakturbegleitenden Weichteilschadens

2 Anamnese

2.1 Analyse des Unfallhergangs

Richtung und Maß der einwirkenden Kräfte Weichteilrelevante Verletzungsform Rotationstrauma Hinweise auf Beteiligung von Knie oder Sprunggelenk

2.2 Vorerkrankungen und Verletzungen

Frakturen der unteren Extremität Knieverletzungen, -erkrankungen Sprunggelenksverletzungen, -erkrankungen Vorbestehende Beinlängendifferenz oder Achsfehlstellung Thrombose, Embolie, postthrombotisches Syndrom Arterielle Verschlußkrankheit Diabetes mellitus Allergien, speziell Medikamenten- und Metallallergien

2.3 Wichtige Begleitumstände

Bisherige Versorgung der Verletzungen Alkohol oder Nikotingenuß Medikamente, speziell gerinnungshemmende (z.B. Azetylsalizylsäure, ASS) Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall

2.4 Symptome

Schmerzlokalisation und -qualität Gefühlsstörungen Bewegungsausfälle

3 Diagnostik

3.1 Notwendig

Klinische Untersuchung

Lokal Hämatom Schürfungen Hautkontusionen



Wunden Fragmentdruck Schwellung, Fascienspannung

Allgemein Arterielle und venöse Durchblutung Sensibilität Motorik

Ausschluß eines Kompartmentsyndroms Palpation der Muskulatur (speziell Tibialis-anterior-Loge) Überprüfung der Großzehenfunktion und der Sensibilität an Fußrücken und Fußsohle (Raum zwischen 1. und 2. Zehe) ggf. engmaschige Wiederholung

Begleit- und Zusatzverletzungen (speziell Kniegelenkserguß, Hämatom und Schwellung am OSG) Wundinspektion bei offenen Frakturen nur unter OP-Bedingungen Feststellung von Achse und Rotation des unverletzten Beins

Laboruntersuchung

Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und -verletzungen des Patienten Kreuzblut für Blutgruppe und Blutkonserven in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere und der Begleitverletzungen

Röntgenuntersuchung

Unterschenkel mit benachbarten Gelenken a.p. und seitlich

3.2 Fakultativ


Stabilitätsüberprüfung von Knie- und Sprunggelenk soweit möglich Dopplersonographie der Beinarterien bei Minderdurchblutung Kompartmentdruckmessung bei Verdacht auf Vorliegen eines Kompartmentsyndroms und bei unklaren neurologischen Befunden Wundabstrich zur bakteriologischen Untersuchung bei offenen Frakturen Bestimmung von Achse und Rotation des unverletzten Beins


Gezielte Aufnahmen der benachbarten Gelenke Angiographie bei nicht eindeutiger Doppleruntersuchung und zur Lokalisation einer Gefäßverletzung

3.3 Ausnahmsweise

CT oder Schichtaufnahmen von Tibiakopf und Sprunggelenk bei fraglichen Frakturausläufern MRT Sonographie Farbkodierte Doppleruntersuchung Szintigraphie Biopsie bei fraglich pathologischen Frakturen



3.4 Nicht erforderlich

Entfällt

3.5 Diagnostische Schwierigkeiten

Erkennen eines Kompartmentsyndroms Einschätzung des begleitenden Weichteilschadens Interpretation einer begleitenden Gefäß- oder Nervenverletzung Erkennen der Mitbeteiligung von Knie- oder Sprunggelenk Erkennen einer begleitenden Syndesmosenruptur am oberen Sprunggelenk Erkennen einer Zwei- oder Mehretagenfraktur Erkennen einer undislozierten Tibiafraktur bei stehender Fibula Orientierung über Achse und Rotation des unverletzten Beins Interpretation einer pathologischen Fraktur Interpretation des Frakturtyps bei Ableitung der Therapieform

3.6 Differentialdiagnose

Isolierte Fibulafraktur Weichteilverletzung ohne Fraktur Tibiakopffraktur Pilon-tibial-Fraktur Sprunggelenksfraktur Venenthrombose Arterielle Verschlußkrankheit Polyneuropathie

4 Notfall- und Erstversorgung

4.1 Präklinisch

Analgetikum Anlage einer intravenösen Infusion Reposition Ruhigstellung mit Schiene bis Mitte Oberschenkel (z.B. Luftkammerschiene) Hochlagerung, Kühlung Sterile Abdeckung von Wunden oder offenen Frakturen Bei starker Blutung kurzzeitiger Kompressionsverband oder gezielte instrumentelle Blutstillung

4.2 In der Klinik oder Praxis

Überprüfung des Drucks in der Luftkammerschiene Überprüfung des Drucks in den Weichteilen, bei Verdacht auf Kompartmentdruckerhöhung: Druckmessung in den Muskellogen Überprüfung der arteriellen Durchblutung, evtl. Dopplersonographie Wundabstrich so früh wie möglich Thromboseprophylaxe Antibiotikum bei offenen Frakturen empfohlen Anlage eines offenen Oberschenkelgipsverbandes und evtl. einer Fersenbeinextension bei nicht operativer Behandlung oder verzögert geplanter Operation Eventuell Fixateur externe temporär bis zur definitiven Versorgung (z.B. Polytrauma)



5 Indikation zur definitiven Therapie

5.1 Nichtoperativ

Zur nicht operativen Behandlung eignen sich in der Regel Brüche ohne wesentliche Weichteilverletzung. Besonders geeignet sind:

Fissuren Nicht dislozierte, stabile Brüche Brüche mit guter geschlossener Reponierbarkeit und Brüche mit guter äußerer Retinierbarkeit (stabile Brüche)

Eine nicht operative Behandlung sollte auch erwogen werden bei:

Allgemeiner oder lokaler Kontraindikation gegen eine Operation Zweifel an der Zuverlässigkeit des Patienten Erhöhter Infektionsgefährdung Arterieller und venöser Durchblutungsstörung Ulcus cruris

5.2 Operativ

Eindeutige Indikationen

Offene Frakturen Frakturen mit Gefäßverletzung Frakturen mit Kompartmentsyndrom Frakturen mit schwerem Weichteilschaden Frakturen beim Polytraumatisierten Instabile Frakturen Mehretagenfrakturen

Empfehlenswerte Indikationen

Konservativ mit nicht tolerabler Achsabweichung anbehandelte Frakturen

Relative Indikationen

Alle übrigen Unterschenkelschaftfrakturen

5.3 Stationär/ambulant

Operative Behandlung ausschließlich stationär Konservative Behandlung zumindest anfangs stationär

6 Therapie nichtoperativ

6.1 Logistik

Räumliche, organisatorische, materielle und personelle Voraussetzungen für die nichtoperative Frakturbehandlung Bildverstärker (C-Bogen)



6.2 Begleitende Maßnahmen

Thromboseprophylaxe Aufklärung über Alternativverfahren Abschwellende Maßnahmen Physiotherapie und Atemgymnastik Dekubitusprophylaxe individuell

6.3 Häufigste Verfahren

Geschlossene Reposition dislozierter Brüche Ruhigstellung in aufgeschnittenem Oberschenkelgipsverband oder Oberschenkelgipsschiene bis zur Abschwellung. Anschließend zunächst geschlossener Liegegipsverband Gehgipsverband nach ausreichender Konsolidierung der Fraktur

6.4 Alternativverfahren

Extensionsbehandlung bis zum Anfixieren der Fraktur, anschließend Gipsbehandlung Extensionsbehandlung mit zusätzlichem Gipsverband Funktionelle Behandlung mit Gipsverband oder Brace (Sarmiento 1981)

6.5 Seltene Verfahren

"Pin and Plaster" Bewegungs-Extensionsbehandlung

6.6 Zeitpunkt

Beginn der Behandlung sofort nach dem Unfall mit der Reposition

6.7 Weitere Behandlung

Physiotherapie nach Gipsabnahme oder Beendigung der Extensionsbehandlung Gehschulung Antiödematöse Maßnahmen wie Lymphdrainage Kompressionsverband/-strumpf Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Gipsabnahme empfehlenswert Schuheinlage individuell Gipsneuanlage oder seltener Gips-"Keilung" zur Achsenkorrektur

6.8 Risiken und Komplikationen

Einsteifung benachbarter Gelenke mit verlängerter Rehabilitationsphase Atrophie von Muskeln und Knochen Reflex-Dystrophie-Syndrom (RDS) Achs-, Längen- und Rotationsfehlstellung Verzögerte Bruchheilung und Pseudarthrose Peronäusläsion Druckstellen Thrombose und Embolie Dekubitus Pneumonie



7 Therapie operativ Dem Erhalt und der Wiederherstellung des Weichteilmantels kommt für die Prognose entscheidende Bedeutung zu.

7.1 Logistik

Räumliche, organisatorische und personelle Voraussetzungen für die operative Frakturbehandlung Vollständige Instrumente und Implantate für die geplante Osteosynthese Titanimplantate bei Metallallergie Bildverstärker (C-Bogen) Instrumente und Implantate für intraoperative Komplikationen Möglichkeiten der Versorgung bestehender Weichteil-, Gefäß- und Nervenverletzungen

7.2 Perioperative Maßnahmen

Antibiotikumprophylaxe fakultativ Thromboseprophylaxe Aufklärung über die Therapie, deren Alternativverfahren sowie über Risiken und Prognose Stabilitätsuntersuchung der Nachbargelenke nach Frakturstabilisierung


Marknagelung ohne Aufbohren der Markhöhle, meist mit Verriegelung Marknagelung mit Aufbohren der Markhöhle, meist mit Verriegelung Plattenosteosynthese (unter strenger Schonung der Knochendurchblutung) Fixateur externe

zusätzlich: Weichteilversorgung bei Frakturen mit offenem oder geschlossenem Weichteilschaden -ggf. unter Verkürzung des Unterschenkels - einschließlich plastischer Maßnahmen (Muskelklappen) Chirurgische Versorgung von Gefäß- und Nervenverletzungen Faszienspaltung bei drohendem und manifestem Kompartmentsyndrom Knochentransplantation


Hybridfixation (externes und internes Verfahren) Ringfixateur Primäre oder sekundäre Amputation bei irreversibel geschädigten Weichteilen und/oder Knochen [Entscheidungshilfe: "mangled extremity severity score", MESS (Johansen 1990)]


Reine Schraubenosteosynthese "Goetze"-Cerclage Elastische Markraumschienung Verbundosteosynthesen oder Endoprothesen bei pathologischen Frakturen



7.6 Operationszeitpunkt

Notfalloperation bei offenen Frakturen, Frakturen mit schwerem geschlossenen Weichteilschaden, Gefäß- und Nervenschaden, drohendem oder manifestem Kompartmentsyndrom Alle anderen möglichst innerhalb der ersten 6-8 Stunden und darüber hinaus, solange es die Weichteilschwellung für das gewählte Operationsverfahren zuläßt Alternativ sekundäre Versorgung, ggf. nach Abschwellung und Ruhigstellung

7.7 Postoperative Behandlung

Fortführung einer begonnenen Antibiotikatherapie bei offenen Frakturen in Abhängigkeit vom mikrobiologischen Untersuchungsergebnis Gegebenenfalls Hochlagerung, Kühlung Thromboseprophylaxe Physiotherapie Teilbelastung in Abhängigkeit von der erreichten Stabilität bis zur Schmerzgrenze Wund- und Weichteilkontrollen Kontrolle der Entzündungsparameter Frühmobilisation und Belastungsaufbau abhängig von Fraktur- und Osteosyntheseform Postoperative Röntgenkontrollen Falls erforderlich: Verfahrenswechsel/Korrekturoperation


Weichteile

Nachblutung, Hämatom Hautnekrose Infekt der Weichteile

Knochen

Zusätzliche Fraktur Knochennekrose Achs-, Längen- und Rotationsfehlstellung Verzögerte Knochenbruchheilung Knocheninfekt (Osteitis) Pseudarthrose Knochenentkalkung

Allgemein

Thrombose, Embolie Sekundäres Kompartmentsyndrom Muskelausfälle Kontrakturen Nervenausfälle (sensibel/motorisch) Allergie gegen Implantat Implantatversagen Reflex-Dystrophie-Syndrom (RDS) Sepsis Bewegungseinschränkung der benachbarten Gelenke



8 Weiterbehandlung

8.1 Rehabilitation

Physiotherapie Gehschulung Dosierter Belastungsaufbau Antiphlogistische Medikation Gegebenfalls Sekundäreingriffe an Implantat, Knochen und Weichteilen

8.2 Kontrollen

Regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen bei nichtoperativer und operativer Therapie

8.3 Implantatentfernung

Metallentfernung nach abgeschlossener knöcherner Heilung individuell zu entscheiden Teilmetallentfernung ggf. früher erforderlich Zur Indikation siehe Leitlinie "Implantatentfernung"

8.4 Spätkomplikationen

Spätinfekt mit chronischer Osteitis/Osteomyelitis Implantatlockerung, -wanderung Refraktur nach Implantatentfernung Arthrose der angrenzenden Gelenke Pseudarthrose Postthrombotisches Syndrom

8.5 Dauerfolgen

Instabile Narben nach Frakturen mit Weichteilschaden Bleibende Funktionsstörung der angrenzenden Gelenke Veränderungen der Beinstatik Achsfehlstellung Chronische Schwellneigung Bleibende motorische und sensible Nervenausfälle Muskelhernien Muskelatrophie

9 Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores Hohl (1956) Rüedi (1968) Johner (1983) Karlström (1983) Ekeland (1988) "Self Assessment Scores" (z.B. SF 36)

10 Prognose



Prognose abhängig von: Frakturform Begleitendem Weichteilschaden und dessen Management Behandlungsform Behandlungsverlauf Behandlungszeitpunkt Mitbeteiligung von Knie- oder Sprunggelenk Lokalisation der Fraktur Mitarbeit des Patienten Alter des Patienten Vorerkrankungen Nikotin-, Alkoholabusus

Bei optimaler Konstellation dieser Faktoren ist die Prognose für eine Wiederherstellung der Funktion gut.

11 Prävention von Folgeschäden Achsen- und gelenkgerechte (wenn nötig auch sekundäre) Wiederherstellung der betroffenen Skelettanteile Erkennen und sorgfältige Rekonstruktion begleitender Verletzungen von Knie- oder Sprunggelenk Vermeidung und Behandlung instabiler Narben Behandlung von Komplikationsfolgen Im direktem Anschluß an die Implantatentfernung Vermeidung von Spitzenbelastungen Kompressionsbehandlung nach Thrombose oder bei chronischer Schwellneigung

Verfahren zur Konsensbildung:

Arbeitsgruppe Unfallchirurgische Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie:

Prof. Dr. K. M. Stürmer, Göttingen (Leiter) Prof. Dr. M. Blauth, Hannover; Priv.-Doz. Dr. F. Bonnaire, Freiburg; Prof. Dr. W. Braun, Augsburg; Dr. K. Dresing, Göttingen; Prof. Dr. P. Hertel, Berlin (1996); Prof. Dr. P. Kirschner, Mainz (1996); Prof. Dr. P. Lobenhoffer, Hannover; Priv.-Doz. Dr. N.M. Meenen, Hamburg; Prof. Dr. H. Siebert, Schw.-Hall (ab 1997); Prof. Dr. E.G. Suren, Heilbronn; Dr. B. Wittner, Stuttgart

Federführender Autor: Prof. Dr. W. Braun, E.M. Funk

Stand der vorliegenden Textfassung: März 1999

Überprüfung geplant:

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Stand der letzten Aktualisierung: März 1999 © 1997 Arbeitsgruppe Leitlinien der Dt. Ges. f. Unfallchirurgie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: 23.11.2004; 09:45:56 Extensionsbehandlung, Fibula, Fixateur externe, Fraktur, Gipsbehandlung, Kompartment, Kompartmentsyndrom, Küntschernagelung, Marknagelung, Nagelung, Plattenosteosynthese, Schienbein, Schienbeinbruch, Tibia, Tibiafraktur, Unterschenkel, Unterschenkelschaft, Unterschenkelfraktur, Unterschenkelschaftfraktur, Unterschenkelbruch, UTN, Verriegelungsnagelung, Verriegelungsnagel, Wadenbein, Wadenbeinbruch, Weichteilschaden





Fixierende Verbände 1 Allgemeines Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.

1.1 Materialien

Gipsbinde Kunststoffbinde (Polyurethanharz auf Trägermaterial) Thermoplastischer Kunststoff Zinkleimverband Tape Polsterschlauchverband Schienen (Kramer-, Vakuum-, Alu-, Kunststoffschienen) Hilfsmittel (Binden, Schlauchmull, Filz, Kreppapier, Watte, Polsterschaumbinde, Laufsohle, Gehstollen, Holzstäbe, Klettverschluß

1.2 Arten der fixierenden Verbände

Schienenverbände Zirkuläre, gelenkübergreifende Verbände Zirkuläre, gelenkübergreifende Verbände in Kombination mit Extension Tutor An den Rumpf fixierende Verbände (Desault-, Gilchrist-, Velpeauverband, Traumaweste) Schulterabduktionsschienen Redressierende Verbände (ACG-Schiene, Blount-, Rucksackverband) Halbelastischer, fixierender oder stützender Verband (Tape) Orthesen mit und ohne Gelenk Brace Quengelschienen Dynamische Schienen (Kleinertgips, Federschienen)

1.3 Verantwortlichkeiten



Seite 1 von 9AWMF online - Leitlinie Unfallchirurgie: Fixierende Verbaende


Die Indikation, Anlage und Kontrolle fixierender Verbände steht unter ärztlicher Verantwortung. Die Anlage fixierender Verbände ist delegierbar.

Voraussetzungen Qualifikation des Ausführenden Schulung der Pflegekräfte in der Fertigung und Anwendung fixierender Verbände

2 Anamnese In Abhängigkeit von der Art und Lokalisation des fixierenden Verbandes.

2.1 Lokal

Vorbestehende Bewegungseinschränkung Varikosis Durchblutungsstörung Vorbestehender Nervenschaden Haut- und Weichteilveränderung

2.2 Allgemein

Diabetes mellitus Thrombose Embolie Arterielle Verschlußkrankheit Neurologische Erkrankungen (Parese, Krampfleiden, Polyneuropathie) Allergie Hauterkrankung Medikamente (Gerinnungshemmer, Kontrazeptiva) Rauchen

3 Diagnostik

3.1 Notwendig

Durchblutung Motorik Sensibilität Hautbeschaffenheit Infektiöse Hauterkrankung Schwellungszustand Wunden Weichteilschaden Varikosis Thrombose Postthrombotisches Syndrom

3.2 Fakultativ

Sonographie Duplexsonographie (FKDS) Gefäßdoppleruntersuchung



Phlebographie Kompartmentdruckmessung

3.3 Ausnahmsweise

Angiographie


Erkennung einer Thrombose Einschätzung der Schwellungsneigung Einschätzung des Weichteilschadens Erkennung zusätzlicher Verletzungen


4.1 Arten der Verbände

Vorgefertigte Schiene (Alu-, Kunststoff-, Kramerschiene) Luftkammerschiene Vakuumschiene Behelfsschiene An den Rumpf fixierende Verbände

4.2 Wundbehandlung

Kleidung lokal entfernen Wunden steril abdecken Kompressionsverband bei Blutung Chirurgische Wundversorgung

4.3 Verbandstechnik bei Fraktur und Luxation

Reposition in Abhängigkeit von Verletzungsart, Lokalisation und Ausmaß der Fehlstellung Schienenanlage unter Zug Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke Polsterung harter Schienenmaterialien Engmaschige Kontrolle von Durchblutung und Weichteildruck

5 Indikationen und Kontraindikationen

5.1 Indikationen

Konservative Frakturbehandlung Schwere Prellung und Gelenkdistorsion Konservative und postoperative Behandlung von Luxationen, Band- und Sehnenverletzungen Muskelverletzungen Prä- und postoperative kurzfristige Ruhigstellung bei stabilen Frakturen zur

Linderung des Wundschmerzes Verbesserung der Wundheilung



Ruhigstellung von nicht belastungsstabilen Osteosynthesen Adjuvante Ruhigstellung bei bakteriellen Infekten und aseptischen Reizzuständen der Extremitäten Paresen (Peronäus-, Radialisparese) Dehnungstherapie von Gelenken (Quengelbehandlung) Fehlendes Therapieverständnis des Patienten (Compliance)

5.2 Absolute Kontraindikationen

Kompartmentsyndrom Akuter Gefäßverschluß Fraktur mit schwerem Weichteilschaden

5.3 Relative Kontraindikationen

Venöse Thrombose Thromboseanamnese Arterielle Verschlußkrankheit Diabetische Mikroangiopathie Ulcus cruris Fehlende Schutzsensibilität Nässende Hauterkrankung

5.4 Alternativen

Extension Lagerung Funktionelle Behandlung Fixateur externe (auch gelenkübergreifend) Interne Osteosynthese


In Abhängigkeit von: Verletzungsart und Verletzungsschwere Mobilität Individuellen Risiken Art des fixierenden Verbandes Geplanter Weiterbehandlung Möglichkeiten der ärztlichen Weiterbehandlung Allgemeinzustand Häuslicher Versorgung Lebensalter

6 Technik fixierender Verbände Vollständige Spaltung aller zirkulären Verbandsschichten bei frischen Verletzungen oder Schwellungszuständen.

6.1 Logistik

Allgemein Qualifiziertes und ausreichendes Personal (Schulung)



Adäquate Ver- und Entsorgungsmöglichkeit Einrichtung für Verarbeitung der fixierenden Verbände Lagerungshilfen Instrumente zur Gips- und Kunststoffbearbeitung

Optional für spezielle Maßnahmen Ausreichend großer und gut beleuchteter Raum unter Beachtung der baulichen Strahlenschutzvorschriften Röntgenbildverstärker oder Röntgenkontrollmöglichkeit für Reposition und Stellungskontrolle Extensionsvorrichtungen Durchleuchtungsgeeigneter Tisch für Röntgenbildverstärker Voraussetzungen für Lokal- und Regionalanästhesie Voraussetzungen für Vollnarkose

6.2 Funktion der fixierenden Verbände

Ruhigstellung von Frakturen Ruhigstellung von Gelenken Führung und Begrenzung von Gelenkbewegungen Dreipunktabstützung zur Frakturretention Band- und Sehnenanspannung zur Frakturretention (Ligamentotaxis) Bracetechnik: hydraulische Kompression der Weichteile durch verstellbaren Halteapparat zur Reposition und Retention der Fragmente ohne Einschluß der Gelenke Ruhigstellung der Weichteile bei Schwellungen und Entzündungen Erhaltung der Funktionsstellung bei Paresen

6.3 Gelenkstellung

Gelenkstellung nach Art und Lokalisation der Verletzung In der Regel keine aktive Haltearbeit des Patienten beim Anlegen des fixierenden Verbandes

6.4 Polsterung

Polsterung der Druckpunkte und von Knochenvorsprüngen Fakultativ: sparsame, halbüberlappende Polsterung Wickeln der Polsterung und aller weiteren Schichten in der gewünschten Gelenkstellung Ausreichende Polsterung der proximalen und distalen Verbandkanten Vermeidung punktuellen Drucks mit den Fingern

6.5 Lokale Grenzen der fixierenden Verbände

Die Grenzen der Verbände richten sich nach Art und Lokalisation der Verletzung und Ziel der Retention Es gibt keine einheitlichen, wissenschaftlich begründeten lokalen Grenzen für fixierende Verbände Anerkannt ist der Schutz des N. peronaeus in Höhe des Fibulaköpfchens (der Verband sollte entweder eindeutig oberhalb oder unterhalb des Fibulaköpfchens enden) Nicht mehr Gelenke ruhigstellen als für die Behandlung erforderlich

6.6 Besondere Maßnahmen

Spaltung des Stützverbandes einschließlich sämtlicher Polsterungsanlagen bei



Schwellneigung Keilen zur Achskorrektur (Cave: Druckstelle!) Fensterung zur Wundkontrolle (Cave: Fensterödem!) Gehstollen mittig in Verlängerung der Tibia Abrollsohle Schuhausgleich auf Gegenseite falls erforderlich

7 Risiken und Komplikationen

7.1 Lokal

Hautveränderungen (Drucknekrose) Nervenausfälle (z.B. N. peronaeus, N. ulnaris, Ram. superficialis des N. radialis) Schwellung (Lymphumlaufstörung) Fensterödem Durchblutungsstörung Kompartmentsyndrom Veränderung der Fragmentstellung Sekundäre Reluxation von Gelenken Gelenksteife und Muskelkontraktur Verbanddislokation Bruch des Stützverbandes Überlastungsreaktion durch Gehstützen Schmerzen an angrenzenden Gelenken durch Fehlhaltung

7.2 Generell

Thrombose und Embolie Reflexdystrophiesyndrom Muskelatrophie Knochenentkalkung Rückenschmerzen durch relative Beinlängendifferenz Nacken-Arm-Schmerzsyndrom durch Muskeldysbalance

7.3 Komplikationsvermeidung

Merksatz: "Der Patient mit Gips hat immer Recht."

Beachtung der Weiterbehandlungsgrundsätze (siehe Punkt 8), insbesondere: Umfassende Aufklärung des Patienten, evtl. Merkblatt Beachtung der gefährdeten Nervenverläufe (Druckpunkte) Vollständige Spaltung aller Verbandsschichten bei frischen Verletzungen und Schwellungszuständen Stellungskontrolle von Fraktur und Luxation durch Röntgenuntersuchung im Gips Bewegungsübungen während und nach der Behandlung Möglichst kurzzeitige Ruhigstellung Frühzeitiger Wechsel auf Gehverband Frühzeitige Freigabe von Gelenken Thromboseprophylaxe nach Risikoeinschätzung

8 Weiterbehandlung In Abhängigkeit von Art und Lokalisation der Verletzung und des fixierenden Verbandes.



8.1 Information des Patienten

Erläuterung des Behandlungskonzepts

Unverzügliche Vorstellung bei einem Arzt (auch außerhalb der Sprechstunde) bei: Zunehmenden oder neu auftretenden Schmerzen im fixierenden Verband Druckstellen Gefühlsstörungen Lähmungen Durchblutungsstörungen Schwellungszuständen und Blauverfärbung der Zehen oder Finger, die durch Hochlagerung nicht zurückgehen Oberschenkel- oder Leistenschmerz Thoraxschmerz Atemnot Atemabhängigen Schmerzen

Wiedervorstellung in der Sprechstunde bei: Lockerem Verband Gebrochenem Verband Scheuern oder Jucken unter dem Verband Chronischer Schwellneigung Feuchtem Verband Fieber

Verhaltensregeln

Regelmäßige Hochlagerung der betroffenen Extremität bei liegendem Oberkörper Betroffene Extremität nicht längere Zeit hochhalten Mehrfach täglich nicht ruhiggestellte Gelenke aktiv durchbewegen Aktive Bewegungsübungen von Fingern und Zehen Isometrische Spannungsübungen der Extremitäten Belastung im Gehverband nach Vorgabe Verband vor Feuchtigkeit schützen Verband nicht eigenmächtig abnehmen Vorsicht im Straßenverkehr

8.2 Kontrollen

In der Regel erste Kontrolle bei fixierenden Verbänden innerhalb von 24 Stunden nach Anlage Weitere ärztliche Kontrollen in Abhängigkeit von Art und Lokalisation der Verletzung und des fixierenden Verbandes

8.3 Übungen und Belastung

Festlegung der Belastung und erlaubter Bewegungen im fixierenden Verband Muskeltraining Aktive und passive Bewegungen der benachbarten Gelenke Isometrisches Training der ruhiggestellten Muskulatur

8.4 Thromboseprophylaxe



Physikalische Maßnahmen Medikamentös nach Risikoeinschätzung

8.5 Dauer der Ruhigstellung

Immer so kurz wie eben möglich Früher Wechsel auf abnehmbare Schiene Früher Wechsel auf kürzeren Schienenverband Frühe Belastungsmöglichkeit Sinnvoll: Beschriftung des Gipsverbandes mit Unfalltag, Tag der Gipsanlage, Befristung

8.6 Maßnahmen nach Entfernung des fixierenden Verbandes

Festlegung der Belastbarkeit und Belastungssteigerung Aktive Übungen/Krankengymnastik Eventuell Fortführung der Thromboseprophylaxe Kontrollen klinisch/radiologisch Warnzeichen für Wiedervorstellung Kompressionsverband bei Schwellneigung

9 Prävention von Folgeschäden Dosierter Belastungsaufbau Korrektur von relevanten Fehlstellungen Beinlängenausgleich individuell Korrektur von relevanten Kontrakturen Verordnung von Schuheinlagen bei Störung der Fußstatik Ausreichende Physiotherapie bis zur Wiedererlangung einer alters- und verletzungsgerechten Funktion Langzeitkontrolle speziell bei Kindern



Prof. Dr. K. M. Stürmer, Göttingen (Leiter) Prof. Dr. M. Blauth, Hannover; Priv.-Doz. Dr. F. Bonnaire, Freiburg; Prof. Dr. W. Braun, Augsburg; Dr. K. Dresing, Göttingen; Prof. Dr. P. Hertel, Berlin (1996); Prof. Dr. P. Kirschner, Mainz (1996); Prof. Dr. P. Lobenhoffer, Hannover; Priv.-Doz. Dr. N.M. Meenen, Hamburg; Prof. Dr. H. Siebert, Schw.-Hall (ab 1997); Prof. Dr. E.G. Suren, Heilbronn; Dr. B. Wittner, Stuttgart;

Federführende Autoren: Dr. E. Kraus, Prof. Dr. W. Braun



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Stand der letzten Aktualisierung: März 1999 © 1997 Arbeitsgruppe Leitlinien der Dt. Ges. f. Unfallchirurgie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: 29.06.2004; 12:43:35 Brace, Desaultverband, Gehgipsverband, Gilchristverband, Gipsschiene, Gipsschienenverband, Gipsverband, konservative Behandlung, Kunststoffgips, Kunststoffschiene, Kunststoffverband, Liegegipsverband, Orthese, Rucksackverband, Sarmientoverband, Schiene, Tape, Tutor, Traumaweste, Zinkleimverband





Distale Radiusfraktur 1 Allgemeines

Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.

1.1 Ätiologie

Sturz auf die extendierte oder flektierte Hand Unfallursachen im Alter: Sturz im häuslichen Umfeld Bagatelltraumen bei Osteoporose Sturz bei Herzrhythmusstörungen oder zerebraler Ischämie Sportunfälle

1.2 Prävention

Allgemeine Unfallverhütung Osteoporoseprophylaxe Körperliches und geistiges Training Behandlung sturzverursachender Erkrankungen Dem Wetter angepaßtes Schuhwerk und Gehhilfen Altersgerechte Wohnungseinrichtung Schutzbekleidung bei entsprechenden Sportarten (z.B. beim Inline Skating)

1.3 Lokalisation

Distaler Radius, extraartikulär metaphysär Distaler Radius, intraartikulär Zusatzverletzungen

Distales Radioulnargelenk Ulnarer Komplex: Diskus triangularis inklusive Band und Sehnenapparat Processus styloideus ulnae Radiokarpale Verletzung Intrakarpale Verletzungen



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1.4 Klassifikation

Historische Typisierung Colles-Fraktur: Extensionsfraktur, Dislokation nach dorsal Smith-Fraktur: Flexionsfraktur, Dislokation nach palmar Barton-Fraktur: intraartikuläre, dorsale Zweifragmentfraktur Reversed-Barton-Fraktur (Smith II): intraartikulär, palmares Kantenfragment Chauffeur-Fraktur: radialer Keilbruch

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen - AO Müller, Nazarian, Koch, Schatzker (1990)

Typ A: extraartikulär Typ B: teilweise intraartikulär Typ C: vollständig intraartikulär

Frykman (1967) Typ I/II: extraartikulär mit Abriß des Proc. styloideus ulnae Typ III/IV: Beteiligung der radio-karpalen Gelenkfläche mit Abriß des Proc. styloideus ulnae Typ V/VI: Beteiligung der radio-ulnaren Gelenkfläche mit Abriß des Proc. styloideus ulnae Typ VII/VIII: Beteiligung beider Gelenkflächen, Abriß des Proc. styloideus ulnae

Melone (1984): Klassifikation für intraartikuläre 4-Fragment-Frakturen, Betonung der ulnaren Schlüsselfragmente (1. Radiusschaft, 2. radiales Fragment, 3. dorso-ulnares Fragment, 4. palmar-ulnares Fragment)

Typ 1: stabil, wenig eingestaucht Typ 2: instabil, ulnare Schlüsselfragmente im Verbund Typ 3: instabil, ulnare Schlüsselfragmente im Verbund disloziert, zusätzliches palmares Schaftfragment Typ 4: instabil, weite Dislokation des dorsalen und palmaren ulnaren Schlüsselfragmentes

Stabile/instabile Frakturen: Indikator für die Therapie und Wahl des Behandlungsverfahrens Instabilitätskriterien:

Tendenz zur Redislokalisation Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20° Palmarkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe Dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente Trümmerzonen mit relevanter Verkürzung des Radius Basisnaher Abbruch des Proc. styloideus ulnae und/oder dislozierte Trümmerfraktur Radio-ulnare Dissoziation

2 Anamnese


Abklärung der Sturzursache Handgelenkstellung beim Sturz


Vorausgegangene Verletzungen (z.B. Scaphoid-Fraktur, Luxation der Handwurzel, Fraktur des Radius, karpale Instabilität)



Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises Neurologische Erkrankungen Karpaltunnelsnydrom, Ulnaris-Rinnensyndrom Hauterkrankungen Arthrose im Handgelenk oder Handwurzelbereich Aseptische Nekrose eines Handwurzelknochens


Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall besonders bei Planung einer ambulanter Operation.

Allergien Handgelenksbelastende Tätigkeiten Medikamenteneinnahme, speziell gerinnungshemmende Medikamente Osteoporose Allergien insbesondere Nickelallergien Shunt-Arm bei Dialyse Angeborene Deformitäten an Unterarm und Hand (z.B. Madelung-Deformität)

2.4 Symptome

Schmerzen Instabilitätsgefühl Unfähigkeit, das Handgelenk zu bewegen Gefühlsstörungen

3 Diagnostik

3.1 Notwendig


Weichteilschaden Wunden im Frakturbereich (offene Fraktur) Fehlstellung Prellmarke und Hämatome Druckschmerz Bewegungsschmerz Krepitation Aktive Funktion der Fingergelenke Daumenstrecker-Funktion Durchblutungsstörung Neurologische Ausfälle Kompartmentsyndrom


Aufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen

Suche nach typischen Begleitverletzungen

Frakturen und Luxationen der Handwurzel und des Handgelenks, insbesondere



Scaphoid-Frakturen Luxationen und Bandzerreißungen des distalen radio-ulnaren Gelenkes und der Handwurzel Mehrfachverletzungen Kettenverletzungen Strecksehnenverletzungen insbesondere des Daumens Nervenverletzungen Frakturen des Radiusköpfchens

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleitererkrankungen

3.2 Fakultativ

Röntgen

Schrägaufnahme Vergleichsaufnahmen der unverletzten Seite Durchleuchtung Konventionelle Tomographie CT

3.3 Ausnahmsweise

MRT Sonographie Szintigraphie Arthrographie


Rein diagnostische Arthroskopie ohne rekonstruktive Absicht


Radiologischer Nachweis einer undislozierten Fraktur Interpretation des Frakturtyps Erkennen von Zusatzverletzungen Entwicklung einer Karpaltunnelsymptomatik Entwicklung eines Kompartmentsyndroms


Handgelenksarthrose Pathologische Fraktur Scaphoid-Fraktur Instabilität oder Luxation im Handwurzelbereich Unterarmfraktur Dissoziation im distalen Radioulnargelenk Verletzungen des ulnaren Komplexes Angeborene Deformitäten Alte Fraktur



Tendovaginitis


4.1 Präklinisch

Abhängig von der zu erwartenden Transportzeit.

Reposition unter axialem Zug insbesondere bei extremer Fehlstellung mit Weichteilschaden Neurologischen Ausfällen Durchblutungsstörungen

Schienenruhigstellung der verletzten Extremität

4.2 In der Klinik oder Praxis

Vorbereitung zur Reposition oder Operation

5 Indikation zur definitiven Therapie Die Wahl des Behandlungsverfahrens wird wesentlich beeinflußt durch das biologische Alter, den Funktionsanspruch und Begleiterkrankungen.

5.1 Nichtoperativ

Etablierte Indikationen

Stabile extraartikuläre Frakturen Gering dislozierte, intraartikuläre Frakturen Bei lokalen und allgemeinen Kontraindikationen gegen die Operation


Frakturen mit Instabilitätskriterien, sofern dennoch retinierbar

5.2 Operativ

Etablierte Indikationen

Instabile Frakturen Dislozierte intraartikuläre Frakturen Frakturen mit 2° und 3° Weichteilschaden Traumatisches Karpaltunnelsyndrom Sekundär nach nichtoperativem Behandlungsversuch und Redislokation Dislozierte Barton-Frakturen Dislozierte Smith-Frakturen Akute Durchblutungsstörungen nach Reposition Komplexe Verletzungen des Handgelenkes und der Handwurzel


Bei operationspflichtigen lokalen Zusatzverletzungen



Bei Serienverletzungen der oberen Extremität Bei Mehrfachverletzungen


Überwiegend ambulant bei konservativer Behandlung Häufig stationär bei operativer Behandlung in Abhängigkeit vom Verletzungstyp, der Art der Operationen und der individuellen Situation des Patienten


6.1 Logistik

Stützverbandmaterialien und dafür notwendige Hilfsmittel und Einrichtungen Bei Notwendigkeit zur Reposition

Materialien zur Bruchspalt- und/oder Regionalanästhesie Röntgen, Bildverstärker mit Dokumentationsmöglichkeit oder Röntgeneinrichtung


Aufklärung über Alternativverfahren Aufklärung über die Weiterbehandlung

Dauer Vereinbarungen von Kontrollvorstellungen beim Arzt Bewegungstherapie im Stützverband

Aufklärung über Komplikationsmöglichkeiten Funktionsstörungen Reflexdystrophie-Syndrom Verhaltensmaßnahmen

Anleitung zum selbständigen Üben Lokal-, Regionalanästhesie oder Vollnarkose zur Reposition Analgetika bedarfsabhängig Lagerungsmaßnahmen


Reposition Retinierender Unterarmstützverband


Funktionelle Brace-Behandlung


Ruhigstellung unter Verzicht auf Reposition Oberarmstützverband z.B. zur Ruhigstellung des distalen Radioulnargelenkes oder bei Begleitverletzungen

6.6 Zeitpunkt

Möglichst frühzeitig nach dem Unfall




Röntgenkontrolle nach Reposition und erneut innerhalb der ersten Woche Kontrolle von Stützverband, Durchblutung und Nervenfunktion innerhalb von 24 Stunden Erneute Kontrollen Bei anhaltenden oder zunehmenden Schmerzen oder Gefühlsstörungen sofortige Vorstellung beim Arzt/Facharzt Ruhigstellung selten länger als 4 Wochen Hochlagerung Möglichst frühzeitige selbständige Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke einschließlich Pro- und Supination Bewegungsübungen von Daumen und Langfingern Keine Schulterimmobilisation durch Armtragetuch Bei unakzeptabler Redislokation und Wechsel des Behandlungsverfahrens


Redislokation Schleichende Zunahme der Dislokation während der Behandlung Reflexdystrophie-Syndrom Nervenkompression (z.B. N. medianus) Allergie Druckstellen durch Stützverband Bewegungseinschränkung Funktionsbehinderung Kraftminderung Primäre oder sekundäre Ruptur der Daumenstrecksehne Verzögerte Heilung und Pseudarthrose Refraktur bei erneuter Gewalteinwirkung innerhalb der ersten 3 Monate Arthrose Verschlimmerung einer vorbestehenden Arthrose Schulterschmerzen infolge Fehlhaltung

7 Therapie operativ

7.1 Logistik

Instrumente und Implantate für die vorgesehene Osteosynthese Instrumente für intraoperative Komplikationen Möglichkeit für zusätzliche fixierende Stützverbände Möglichkeit zur radiologischen Bilddokumentation Fakultativ

Instrumente für Spongiosaplastik Knochenzement Kochenersatzmaterialien Bei bekannter Allergie: Titanimplantate


Labor, EKG und Röntgenaufnahme des Thorax nach Alter und Anamnese Thromboseprophylaxe individuell nach Risiko Antibiotikaprophylaxe fakultativ



Aufklärung über Therapie, Gefahren, Alternativverfahren und Prognose Schmerztherapie


Bohrdraht-Osteosynthese Palmare Plattenosteosynthese Dorsale Plattenosteosynthese Fixateur externe Schraubenosteosynthese Bohrdrahtabstützung nach Kapandji Implantatkombinationen

Fakultative Zusatzmaßnahmen

Bei starker Schwellung und traumatischem Karpaltunnelsyndrom Haut und Unterarmfaszie offen lassen und sekundärer Wundverschluß bzw. sekundäre Hauttransplantation Karpaltunnelspaltung Spongiosaplastik Knochenersatzstoff Knochenzement Fixation des Processus styloideus ulnae Fixation des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC)


Verbundosteosynthesen Bei ausgeprägter Osteoporose Bei pathologischen Frakturen


Alleinige Spongiosaplastik Defektauffüllung mit Knochenersatzmaterialien Arthroskopie als Zusatzmaßnahme


Notfallmäßig Offene Frakturen 2° und 3° Frakturen mit schwerem Weichteilschaden Bei drohendem oder manifesten Kompartmentsyndrom Bei begleitenden Nervenläsionen Erhebliche nicht reponierbare Dislokation

Primär, sofern von der Logistik und dem Zustand des Patienten vertretbar Sekundär

Nach Abschwellung Nach konservativem Behandlungsversuch


Hochlagerung



Kontrolle von Durchblutung, Sensibilität und Motorik peripher Schienenruhigstellung, je nach Art der Osteosynthese und erzielter Stabilität Antibiotika-Prophylaxe, fakultativ Thromboseprophylaxe bei allgemeiner Immobilisation oder erhöhtem Thromboserisiko Regelmäßige Wundkontrollen Frühmobilisation und Anleitungen zu Bewegungsübungen Fakultativ: Hautverschluß (Sekundärnaht, Hauttransplantation)


Hautverschluß bei starker Schwellung nicht möglich Nachblutung Gefäß, Nerven, Läsion z.B. N. medianus, Ramus superficialis des N. radialis Wundheilungsstörungen Infektion von Weichteilen, Knochen, Gelenk Dreh-, Achsabweichungen Implantatbruch Implantatfehllage Sekundäre Dislokation der Implantate Funktionsstörungen des Handgelenkes und der Finger Perforation von Bohrdrähten Sekundärdislokation der Fraktur Reflexdystrophie, Syndrom Sekundäre Strecksehnenrupturen besonders des Daumens

8 Weiterbehandlung

8.1 Rehabilitation

Physiotherapie Selbsttätige Bewegungsübungen Schwellungsprophylaxe Antiphlogistische Medikation fakultativ Möglichst normaler Gebrauch der Finger und der Greiffunktion auch nach Operation und im Gipsverband

8.2 Kontrollen

Klinische und radiologische Kontrollen Wiederaufnahme von Diagnostik und Therapie bei Komplikationen Früherkennung der typischen Zeichen des Reflexdystrophie-Syndroms Früherkennung sekundärer Strecksehnenrupturen


Die Indikation muß im Einzelfall gestellt werden, sie ist abhängig vom: Alter des Patienten Aktivitätsgrad Material und Rigidität des Implantats Lokalen Beschwerden Neurologischen Ausfällen, Karpaltunnelsyndrom Sekundär notwendig werdenden Operationen (z.B. Tenolysen)




Implantatlockerung Implantatwanderung besonders bei Bohrdrähten Posttraumatische Arthrose

1. Im Radiokarpalgelenk 2. Im Radioulnargelenk

Reflexdystrophie-Syndrom Sehnenrupturen (lange Daumenstrecksehne) Bewegungseinschänkung in Handgelenk und Fingern Pseudarthrose Spätinfekte Hypertrophe Narbenbildung

8.5 Dauerfolgen

Arthrose Bewegungseinschränkung von Handgelenk und Fingern Kraftminderung von Handgelenk und Fingern Chronische Schmerzzustände

9 Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores Sennwald (1987) Solgaard (1988) DASH (1996)

10 Prognose Die Prognose ist bei den meisten, insbesondere den stabilen Frakturen günstig, abhängig vom Frakturtyp. Nach konservativer Therapie werden Beschwerden und posttraumatische Arthrosen insbesondere bei dorsaler Einstauchung, Verkürzung des Radius und nicht behandelten Bandverletzungen gesehen.

11 Prävention von Folgeschäden Möglichst anatomiegerechte Reposition, Vermeidung von Gelenkstufen Bei Operationsindikation möglichst stabile operative Versorgung mit sofortiger funktioneller Nachbehandlung Radiuskorrekturosteomie bei Fehlstellung und entsprechenden Beschwerden möglichst frühzeitig Möglichst frühzeitige Diagnose einer Diskusläsion Für alle Verfahren gilt, daß eine gute neuro-muskuläre Koordination Folgeverletzungen verhindern kann. Diese kann nur durch eine gute physiologische Rehabilitation (selbständige Übungen und physiotherapeutische Betreuung) erreicht werden Abklärung und Behandlung sturzverursachender Erkrankungen





Prof. Dr. K. M. Stürmer, Göttingen (Leiter) Prof. Dr. M. Blauth, Hannover; Priv.-Doz. Dr. F. Bonnaire, Freiburg; Prof. Dr. W. Braun, Augsburg; Dr. K. Dresing, Göttingen; Prof. Dr. P. Hertel, Berlin (1996); Prof. Dr. P. Kirschner, Mainz (1996); Prof. Dr. P. Lobenhoffer, Hannover; Priv.-Doz. Dr. N.M. Meenen, Hamburg; Prof. Dr. H. Siebert, Schw.-Hall (ab 1997); Prof. Dr. E.G. Suren, Heilbronn; Dr. B. Wittner, Stuttgart

Federführende Autoren: Dr. K. Dresing, Prof. Dr. K.M. Stürmer




Stand der letzten Aktualisierung: März 1999 © 1997 Arbeitsgruppe Leitlinien der Dt. Ges. f. Unfallchirurgie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: 29.06.2004; 12:39:08 AO-Klassifikation, Bandverletzung Handgelenk, Barton-Fraktur, Bohrdraht-Osteosynthese, Colles-Fraktur, distale Radiusfraktur, extraartikuläre Radiusfraktur, Fixateur externe, Fraktur des Processus styloideus radii, Frykman-Klassifikation, Gipsbehandlung, Handgelenksbruch, instabile Radiusfraktur, intraartikuläre Radiusfraktur, Kirschner-Draht-Osteosynthese, Knochenersatzstoffe, Plattenosteosynthese, Melone-Klassifikation, operative Behandlung, stabile Radiusfraktur, Smith-Fraktur, Speichenfraktur, Sprengung des Radioulnargelenkes, Spongiosaplastik





Schenkelhalsfraktur 1 Allgemeines Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.

1.1 Ätiologie

Zunahme der medialen Schenkelhalsfrakturen durch höhere Lebenserwartung Kardiovaskuläre, neurologische Erkrankungen (Synkopen) Koordinationsstörungen Alkohol- und Medikamenteneinfluß Sehstörungen Osteoporose Pathologische Frakturen

1.2 Prävention

Augenärztliche Behandlung Kalziumreiche Ernährung Hormonsubstitution bei Frauen Körperliche Belastung, Koordinationstraining Abklärung und Behandlung von Synkopen Abkärung und Behandlung neuro-muskulärer Erkrankungen Erkennung und rechtzeitige Behandlung bei Filialisierung maligner Tumore

1.3 Lokalisation

Schenkelhals innerhalb der Hüftgelenkskapsel

1.4 Klassifikation

AO (Müller et al.,1990) 31-B1: Fraktur subkapital, impaktiert oder nicht, wenig disloziert 31-B2: Fraktur transzervikal



Seite 1 von 11AWMF online - Leitlinie Unfallchirurgie: Schenkelhalsfraktur


31-B3: Fraktur subkapital, nicht impaktiert, disloziert Pauwels, 1935

Typ I: impaktiert, Bruchwinkel bis 30 zur Horizontalen Typ II: nicht impaktiert, Bruchwinkel >30 bis 50 zur Horizontalen Typ III: nicht impaktiert, Bruchwinkel >50 zur Horizontalen

Garden, 1964 Typ I: impaktiert, Aufrichtung der Kopftrabekel Typ II: nicht impaktiert, nicht disloziert, Unterbrechung der Trabekel ohne Abwinkelung Typ III: disloziert, Trabekel medial noch in Kontakt Typ IV: vollständig disloziert, Kopffragment ohne Kontakt mit dem Schenkelhals

2 Anamnese Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall.


Stolpern über einen Teppich, eine Telefonleitung oder aus ungeklärter Ursache, Synkope, häuslicher Sturz auf die Hüfte bei älteren Menschen (Bagatelltrauma) Sturz beim Fahrrad- oder Skifahren, PKW-Unfall oder Sturz aus großer Höhe bei jüngeren Menschen (Rasanztrauma)


Lokal vorbestehende Hüftgelenks- oder Kniebeschwerden und Bewegungseinschränkungen, auch auf nicht betroffener Seite

Allgemein zerebrovaskuläre, kardiovaskuläre und peripher vaskuläre Vorerkrankungen Malignom Osteoporose Leber-, Nierenerkrankungen


Zeitpunkt, Zeitintervall Unfall - stationäre Aufnahme Medikamente: gerinnungshemmende Substanzen, u.a. Azetylsalizylsäure (ASS), Kortison, Antirheumatika, Zytostatika Alkoholeinfluß

2.4 Symptome

Schmerzen in der Hüfte und/oder Leiste Stauchungsschmerz über der Fraktur Außenrotation und Verkürzung des Beines Eventuell lokales Hämatom oder Prellmarke

3 Diagnostik

3.1 Notwendig



Körperliche Untersuchung

Verkürzung und Außenrotation des Beines Schmerzen bei aktiver und passiver Bewegung Hämatom, Weichteile, Infektion im Operationsgebiet und peripher (Zehen!) Knie- und Sprunggelenke beidseits peripherer arterieller und neurologischer Status Herz, Lunge, Kreislauf, ZNS

Röntgen

Tiefe Beckenübersichtsaufnahme Axiale Aufnahme mit angehobenem unverletzten Bein (Abkippung des Kopfes)

Labor

Kreuzblut für Blutgruppe und Blutkonserven Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten

3.2 Fakultativ

Schichtaufnahmen Sonographie des Hüftgelenkes: Hämarthros, Kapselspannung

3.3 Ausnahmsweise

3-Phasen-Skelettszintigraphie zur Bestimmung der Kopfvitalität Magnetresonanztomographie zur Abgrenzung des Tumorwachstums bei pathologischen Frakturen Computertomographie


Entfällt


Bestimmung des Frakturtyps zur Ableitung der Therapieform Interpretation einer stabilen, impaktierten Fraktur Abgrenzung einer pathologischen Fraktur Radiologischer Nachweis einer nicht oder nur minimal verschobenen Fraktur


Hüftprellung Vordere Beckenringfraktur Hüftpfannenfraktur Hüftkopffraktur Pertrochantere Oberschenkelfraktur




4.1 Präklinisch

Bergung und Transport: schonend Schmerzarme Lagerung auf Vakuummatratze, Schaumstoffschiene oder Kissen Keine Repositionsversuche

4.2 In Klinik oder Praxis

Im Falle einer Osteosynthese: Vorbereitung zur Sofortoperation (zur Frage der Gelenkpunktion siehe 7.6) eine Extensionsbehandlung kann die Perfusion des Hüftkopfes kompromittieren Bei nichtoperativer Behandlung: Gelenkpunktion bei nachgewiesener Kapselspannung Im Falle einer Endoprothese: Extension bei Dislokation und Schmerzen, dringliche Frühversorgung


5.1 Nichtoperativ

Allgemeine oder lokale Kontraindikationen gegen eine Operation Möglich bei impaktierten, stabilen Frakturen und nur geringer Abwinkelung des Kopfes in der Axialaufnahme Alternativ ist bei diesen Frakturen auch eine Osteosynthese zum Schutz vor sekundärer Dislokation möglich

5.2 Operativ

Die Abgrenzung der Indikation zur Osteosynthese oder Endoprothese ist nicht scharf definiert.

Osteosynthese

Kinder, Jugendliche, Erwachsene im aktiven Lebensalter In höherem Lebensalter in Abhängigkeit vom Frakturtyp, Dislokation sowie funktioneller und sozialer Situation Schlechte Heilungsprognose: starke Dislokation, verzögerte operative Versorgung, kleines Kopffragment, dorsale Trümmerzone

Endoprothese

Fortgeschrittene Osteoporose Nebenerkrankungen Arthrose PCP, Malignom, Behinderung am nicht verletzten Bein

5.3 Stationär / ambulant

Alle Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur sollten stationär behandelt werden


6.1 Logistik



Möglichkeiten der Röntgenkontrolle Möglichkeit zur fachgerechten Gelenkpunktion Physiotherapeutische Betreuung


Analgesie Thromboseprophylaxe Lagerungstherapie Diagnostik und Behandlung von Begleiterkrankungen


Physiotherapie unter Vermeidung von Rotationsbewegungen Schmerzabhängige Mobilisierung unter zunehmender Belastung Bei Bedarf Gelenkpunktion


Lagerung oder Extension bei nicht mobilisierbaren oder nicht operablen Patienten Osteosynthese zur Vermeidung einer sekundären Dislokation


Entfällt

6.6 Zeitpunkt

Sofortiger Beginn der Behandlung


Vollbelastung Röntgenkontrollen nach Beschwerdebild und nach Belastung


Sekundäre Dislokation der Fraktur Femurkopfnekrose, Arthrose Thrombose, Embolie Medikamentennebenwirkungen

7 Therapie operativ

7.1 Logistik

Osteosynthese

Instrumente und Implantate für die Osteosynthese Instrumente für intraoperative Komplikationen

Endoprothese



Instrumente und Implantate für die Hüft-Endoprothese in geeigneter Größe Instrumente und Implantate zur Behandlung intraoperativer Komplikationen


Osteosynthese

Aufklärung über die Therapie, deren Alternativverfahren sowie über Risiken und Prognose Thromboseprophylaxe Evtl. Antibiotikaprophylaxe Lagerungstherapie

Endoprothese

Aufklärung über die Therapie, deren Alternativverfahren sowie über Risiken und Prognose Thromboseprophylaxe Antibiotikaprophylaxe


Osteosynthese

Schraubenosteosynthese mit parallelen Schrauben Dynamische Hüftschraube mit und ohne zusätzliche kraniale Zugschraube

Endoprothese

Totalendoprothese Hemiprothese


Osteosynthese

Winkelplattenosteosynthesen

Endoprothese

Zementfreie oder Hybrid-Totalendoprothesen


Osteosynthese

Valgisierende Umstellungsosteotomie K-Draht-Osteosynthese bei Kindern

Endoprothese

Kopfextirpation, Resektionsarthroplastik




Osteosynthese

Notfalloperation, insbesondere bei Kindern Siehe Abschnitt 4 Falls keine Sofortoperation möglich, evtl. Punktion des Hämarthros

Endoprothese

Möglichst frühzeitig, dringliche Indikation


Osteosynthese

Thromboseprophylaxe und Analgetika Bequeme Lagerung des Beines Regelmäßige Wundkontrollen Frühmobilisation, Physiotherapie Belastung abhängig von Frakturtyp und Stabilität der Osteosynthese Postoperative Röntgenkontrollen in 2 Ebenen nach Mobilisation Beinlängendifferenz ausgleichen

Endoprothese

Antibiotika-Prophylaxe sinnvoll Thromboseprophylaxe Analgetika Bequeme Lagerung des Beines Regelmäßige Wundkontrollen Frühmobilisation Physiotherapie Gegebenenfalls Beinlängenausgleich


Osteosynthese

Gefäß- und Nervenläsion Thrombose, Lungenembolie Hämatom Infektion Redislokation Pseudarthrose Kopfnekrose Beinlängendifferenz Achsabweichung

Endoprothese

Gefäß-Nerven-Verletzung Schaftfissur, -fraktur, -perforation



Thrombose, Lungenembolie Hämatom Infektion Prothesenluxation Prothesenlockerung Heterotope Ossifikationen Beinlängendifferenz Klinikletalität im höheren Alter 8-10%

8 Weiterbehandlung

8.1 Rehabilitation

Physiotherapie, Koordinationstraining, Muskelaufbau

8.2 Kontrollen

Nichtoperative Therapie

Klinische Untersuchung und Röntgenkontrollen in Abhängigkeit vom Verlauf Physiotherapie bis muskuläre und funktionelle Rehabilitation ausreichend, danach beschwerdeabhängig

Osteosynthese

Physiotherapie mit Belastungsaufbau bis zur vollständigen Wiederherstellung des normalen Gangbildes Klinische- und Röntgenkontrolle bis zur sicheren Frakturheilung Bei V.a. Hüftkopfnekrose weitere Kontrollen und ggf. Einleitung weiterer Maßnahmen Metallentfernung individuell festzulegen, abhängig von Alter, Aktivitätsgrad und lokalen Beschwerden

Endoprothese

Physiotherapie bis Gangsicherheit erreicht ist Klinische und Röntgenkontrollen innerhalb des 1. Jahres, danach beschwerdeabhängig


siehe Punkt 8.2


Nichtoperative Therapie

Hüftkopfnekrose, auch noch nach Jahren Arthrose, Bewegungseinschränkung

Osteosynthese

Pseudarthrose Kopfnekrose



Implantatkomplikationen (Metallbruch, Klingenwanderung, Schraubenlockerung) Spätinfekt Arthrose Bewegungseinschränkung Bursitis Insertionstendopathie

Endoprothese

Prothesenluxation Prothesenlockerung: Pfanne und/oder Schaft Protrusion der Pfanne in das Azetabulum Spätinfekt Heterotope Ossifikationen Bewegungseinschränkung Bursitis

8.5 Dauerfolgen

Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes Verminderte Belastbarkeit des Gelenkes Schmerzen

9 Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores Harris (Hip Rating Scale), 1969 Merle d'Aubigné, 1970

10 Prognose Nichtoperative Behandlung

Etwa 20% sekundäre Dislokationen im Verlauf Spätnekrosen bis zu 30%

Osteosynthese

Sekundäre Dislokation in Abhängigkeit von Frakturtyp, Knochenqualität, Reposition und Implantat in 2-5% der Fälle Hüftkopfnekrose bis 30% Pseudarthose bis 15% Etwa 20% aller Patienten erhalten später eine Endoprothese

Endoprothese

Entsprechend dem hohen Durchschnittsalter versterben etwa 30% der Patienten im 1. Jahr nach der Operation Prothesenlockerungen in Abhängigkeit von Alter und Aktivität der Patienten Spätinfekte in 1-2% Bei günstigem Verlauf Reintegration in vorbestehendes Umfeld und auf das gleiche Aktivitätslevel möglich



11 Prävention von Folgeschäden Für alle Verfahren gilt, daß eine gute neuromuskuläre Koordination Folgeverletzungen und vorzeitige Abnutzung verhindern kann. Diese kann nur durch eine gute physiotherapeutische Rehabilitation erreicht werden Übermäßige Beanspruchungen durch schockartige, ungedämpfte Belastungen sollten vermieden werden. Schwimmen und Fahrradfahren können als Sportarten und zum Erhalt der Muskulatur empfohlen werden Bei Pseudarthrosen und Hüftkopfnekrosen kann eine Umstellungsosteotomie Folgeschäden verhindern oder reduzieren Das Körpergewicht sollte Normalwerten angepaßt werden



Prof. Dr. K. M. Stürmer, Göttingen (Leiter) Prof. Dr. M. Blauth, Hannover Priv.-Doz. Dr. F. Bonnaire, Freiburg Prof. Dr. W. Braun, Augsburg Dr. K. Dresing, Göttingen Prof. Dr. P. Hertel, Berlin (1996) Prof. Dr. P. Kirschner, Mainz (1996) Prof. Dr. P. Lobenhoffer, Hannover Priv.-Doz. Dr. N.M. Meenen, Hamburg Prof. Dr. H. Siebert, Schw.-Hall (ab 1997) Prof. Dr. E.G. Suren, Heilbronn Dr. B. Wittner, Stuttgart

Federführende Autoren: Priv.-Doz. Dr. F. Bonnaire, Prof. Dr. E.H. Kuner






Stand der letzten Aktualisierung: März 1999 © 1997 Arbeitsgruppe Leitlinien der Dt. Ges. f. Unfallchirurgie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: 29.06.2004; 12:28:57 Schlüsselwörter: Bipolare Prothese, Endoprothese, Ermüdungsfraktur, Garden-Klassifikation, Hüftgelenk, hüftgelenknahe Fraktur, Hüftgelenkendoprothese, Hüftgelenkersatz, Hüftkopfnekrose, Komplikationen, Kapsulotomie, Koxarthrose, nichtoperative Behandlung, operative Behandlung, Osteoporose, Osteosynthese, Pauwels-Klassifikation, pathologische Fraktur, Schenkelhalsfraktur, Schenkelhalspseudarthrose, posttraumatische Koxarthrose, Umstellungsosteotomie, Totalendoprothese





Sprunggelenksfraktur 1 Allgemeines Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.

1.1 Ätiologie

Umknickverletzungen; Mechanismen: Pronation, Eversion, Supination, Abduktion, Adduktion Selten direktes Trauma

1.2 Prävention

Stabiles, rutschfestes Schuhwerk Koordinations- und Reflextraining vor sportlicher Betätigung Behandlung von chronischen Bandinstabilitäten

1.3 Lokalisation

Oberes Sprunggelenk einschließlich der tibiofibularen Verbindungen Außenknöchel Innenknöchel Dorsolaterale Tibiakante ("Volkmann-Dreieck") Talus Inneres Seitenband Fibula proximal (Verletzungstyp Maisonneuve) Syndesmosenbänder und Membrana interossea Proximales tibiofibulares Gelenk Distales tibiofibulares Gelenk

1.4 Klassifikation

Einteilung aufgrund des Röntgenbildes nach Danis (1949), Weber (1966) und AO (Müller, Nazarian, Koch, Schatzker 1990)



Seite 1 von 9AWMF online - Leitlinie Unfallchirurgie: Sprunggelenkfraktur


Weber-A-Frakturen: unterhalb der Syndesmose ohne Verletzung derselben, Sonderfall fibulare Bandruptur Weber-B-Frakturen im Bereich der Syndesmose mit möglicher Läsion der Syndesmose Weber-C-Frakturen: Fibulaläsion oberhalb der Syndesmose, Syndesmose immer verletzt, Membrana interossea je nach Frakturhöhe

2 Anamnese


Adäquates Trauma Äußere Einflüsse (Glätte, Schuhwerk) Fußball oder ähnliche Kontaktsportarten


Allergien, speziell Metallallergien Relevante Vor- und Begleiterkrankungen und frühere Verletzungen des Sprunggelenkes und des Unterschenkels Thrombose


Medikamenteneinnahme Alkoholeinfluß Gerinnungshemmer (Marcumar, Azetylsalizylsäure (ASS)) Abklären der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall

2.4 Symptome

Schmerzqualität Schmerzlokalisation Gefühlsstörung Schmerzen der proximalen Fibula Bewegungsstörung Fuß Pralle Schwellung Unterschenkel Belastungsunfähigkeit

3 Diagnostik

3.1 Notwendig


Lokal: Schwellung, Hämatom, Weichteile, Hautkontusion, Schwellung, Spannungsblasen, Druckschmerz Fibula bis zum Fibulaköpfchen, vorderes Syndesmosenband, Membrana interossea, Innenknöchel, Gelenkspalt Belastungsunfähigkeit Peripherer arterieller und neurologischer Status Venenerkrankung

Laboruntersuchung



Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten.


Sprunggelenk a.p., 20° Innenrotation und seitlich

3.2 Fakultativ


Bei Typ-B-Verletzungen Prüfung der Syndesmosenstabilität Bei Frakturausschluß: Prüfung der fibularen Bandstabilität


1-2 Schrägaufnahmen (45°) zur besseren Darstellung des Innenknöchels und der hinteren Tibiakante Gesamter Unterschenkel zum Ausschluß hoher Fibulafrakturen Gehaltene Aufnahmen zum Ausschluß einer fibularen Bandläsion Gehaltene Aufnahmen zur Prüfung der Syndesmose CT Schichtaufnahmen oder CT bei V. a. Abscherung oder Impression von Talus und distaler Tibia

3.3 Ausnahmsweise

Sonographie MRT zur Weichteil-Knorpelbeurteilung Arthrographie


Rein diagnostische Arthroskopie


Erkennen einer hohen Fibulaläsion Erkennen einer kompletten tibiofibularen Dissoziation ohne Fibulafraktur ("Maisonneuve-Verletzung") Erkennen einer Tibiafraktur oder Pilonfraktur Erkennen einer tibialen Impression Erkennen der Sprunggelenksfraktur als Begleitverletzung einer Unterschenkelfraktur Erkennen eines hinteren Kantenfragmentes Erkennen einer isolierten Syndesmosenverletzung Interpretation des Frakturtyps zur Ableitung der Therapieform


Bandrupturen des fibularen Seitenbandapparates Abrißverletzungen der Basis des Metatarsale V Axiale Stauchungsverletzung im Bereich des OSG (Pilon-Frakturen der distalen Tibia) Talusfraktur



Navikularefraktur Kalkaneus-Fraktur Isolierte Wadenbeinfraktur nach direktem Trauma


4.1 Präklinisch

Grobreposition durch Längszug bei fortbestehender Luxation und stark dislozierter Fraktur Kühlung Hochlagern Offene Fraktur steril abdecken Lagerung und Ruhigstellung des Unterschenkels mit Schiene (Luftkammerschiene)

4.2 In Klinik oder Praxis

Vorbereitung zur notfallmäßigen Operation Bei aufgeschobener Operation Retention durch

Geschlossene Reposition und Anlage eines komplett gespaltenen Unterschenkelstützverbandes Extension

Thromboseprophylaxe individuell


5.1 Nichtoperativ

Allgemeine Kontraindikation zur Operation Lokale Kontraindikation: erhebliche Durchblutungsstörung (AVK, Diabetes mellitus) Ulcera cruris, Vorfußinfektion Unverschobene oder wenig verschobene Typ-A-Frakturen Typ-A-Frakturen mit nichtdislozierter Innenknöchelfraktur Nichtdislozierte Typ-B-Frakturen ohne Syndesmosenruptur Nichtverschobene Innenknöchelbrüche ohne Syndesmosenruptur

5.2 Operativ

Offene Frakturen Frakturen mit erheblichem geschlossenen Weichteilschaden Dislozierte Typ-A-Frakturen Gering oder deutlich dislozierte Typ-B-Frakturen Typ-B-Frakturen mit Syndesmosenbeteiligung Typ-C-Frakturen Dislozierte Innenknöchelbrüche Innenknöchelbrüche mit Syndesmosenbeteiligung Frakturen mit Hinterkantenfragment

5.3 Stationär / ambulant

Operative Behandlung fast ausschließlich stationär Nichtoperative Behandlung überwiegend ambulant



Beachtung der gesetzlichen Vorschriften und Richtlinien zum ambulanten Operieren


6.1 Logistik

Röntgenbildverstärker


Thromboseprophylaxe entsprechend des individuellen Risikos Entlastung mit Unterarmgehstützen Aufklärung über die Therapie, deren Alternativverfahren sowie über Risiken und Prognose


Reposition dislozierter Brüche vor Ruhigstellung Ruhigstellung im aufgeschnittenen Stützverband bis zum Abschwellen, danach Unterschenkelgehgipsverband mit Belastung


Funktionelle Behandlung (Orthese, Taping, elastische Binde)


Extensionsbehandlung bei instabilen Frakturen und Kontraindikation zur Operation

6.6 Zeitpunkt

Reposition notfallmäßig, ggf. Narkosereposition


Ruhigstellung für 6 Wochen unter Belastung


Atrophie von Knochen und Muskeln Thrombose Lungenembolie Peronäusläsion Chronische Schwellung Durchblutungsstörungen Bewegungseinschränkung Arthrose Bleibende Fehlstellung Druckstellen im Stützverband

7 Therapie operativ



7.1 Logistik

Vollständiges Instrumentarium für die geplante Osteosynthese Titanimplantate bei Metallallergie


Thromboseprophylaxe Antibiotikaprophylaxe individuell Aufklärung über die Therapie, deren Alternativverfahren sowie über Risiken und Prognose


Implantate: Schrauben und Platten sowie Zuggurtung Anatomische Rekonstruktion der Gelenkkongruenz Osteosynthese der Fibulafraktur sowie Inspektion und ggf. Refixation des vorderen Syndesmosenbandes Osteosynthese der Innenknöchelfraktur Osteosynthese der dorsolateralen Tibiakante Bei persistierender Instabilität der Syndesmosenregion evtl. Stellschraube oder Syndesmosenhaken Stellschraube(n) bei hoher Weber-C-Fraktur (Typ Maisonneuve) und ggf. Naht des vorderen Syndesmosenbandes


Minimalosteosynthese und Transfixation mit Fixateur externe bei schweren Weichteilschäden


Verwendung resorbierbarer Polymerstifte Bohrdrahtosteosynthese, ggf. perkutan Rush-Pin Transfixation mit Bohrdraht


Notfallmäßig: Offene Verletzungen Notfallmäßig bei frischen Frakturen mit

Massivem Hämatom Geschlossenem Weichteilschaden Drohender innerer Dekubitus über dem Knöchel Spannungsblasen Persistierender Luxation

Alle übrigen möglichst primär innerhalb der ersten 6-8 Stunden und darüber hinaus bis zum Beginn der Ödemphase Sekundäre Versorgung nach Abschwellen


Antibiotikatherapie bei offenen Frakturen



Hochlagerung, Kühlung Übungsbehandlung Belastungsaufbau nach Frakturform, Stabilität der Osteosynthese und Form der Immobilisierung Vollbelastung in der Regel nach ca. 6 Wochen Ambulante Thromboseprophylaxe individuell


Haut evtl. nicht primär verschließbar Nervenausfälle sensibel/motorisch Nachblutung Infektion Wundrandnekrose Reflex-Dystrophie-Syndrom Thrombose, Embolie Fehlstellung mit Subluxation Gelenkstufe der Hinterkante Fibularverkürzung Rotationsabweichung der Fibula Knorpeldefekte Sehnenluxation Redislokation mit Subluxation des Gelenkes Syndesmoseninsuffizienz, erweiterte Gelenkgabel Früharthrose Allergie gegen Implantat Verzögerte Knochenbruchheilung Pseudarthrose Implantatversagen

8 Weiterbehandlung

8.1 Rehabilitation

Physiotherapie Schuheinlagen bei posttraumatischer Absenkung des Fußgewölbes

8.2 Kontrollen

Röntgen in drei Ebenen zur Stellungskontrolle, zur Beurteilung der knöchernen Heilung sowie in Abhängigkeit vom Beschwerdebild Klinische Prüfung: Funktion, Durchblutung, Schwellung, Thrombosezeichen


Nach abgeschlossener Heilung individuell zu entscheiden Stellschraubenentfernung nach 6 Wochen sinnvoll Zur Indikation siehe Leitlinie "Implantatentfernung"


Spätinfekt Knochennekrose



Arthrose Subchondrale Knochenzysten Osteochondritis dissecans Postthrombotisches Syndrom Tendorafinitis der Peronealsehnen

8.5 Dauerfolgen

Bleibende Funktionsstörung des Gelenkes Unfallbedingter Knorpelschaden Verbleibende Inkongruenz der Gelenkflächen Bewegungseinschränkung Chronische Schwellneigung Belastungsabhängige Schmerzen Chronische Schmerzen

9 Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores Arthroseklassifikation OSG nach Bargon, Grad 0-III (Bargon 1978) Klinisch/radiologische Beurteilung nach Weber: Schmerzen, Aktivität, Röntgen, Funktion oberes Sprunggelenk, Funktion unteres Sprunggelenk Weichteilschaden nach Tscherne und Gustillo

10 Prognose Bei anatomischer Reposition, übungsstabiler Osteosynthese und intensiver physiotherapeutischer Nachbehandlung ist in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung mit möglicher vollständiger Restitution zu rechnen Posttraumatische Arthrose abhängig von

Knorpelschaden Primärem Weichteilschaden Gelenkinkongruenz mit Subluxation des Talus Syndesmoseninsuffizienz Gelenkstufe Verkürzung der Fibula Rotationsabweichung der Fibula

Der Gelenkschaden nimmt von der Typ-A- zur Typ-C-Fraktur zu Prognoseverschlechternd ist ein großes, disloziertes posterolaterales Tibiakantenfragment (sog. Volkmann-Dreieck) Vorschäden verschlechtern die Prognose

11 Prävention von Folgeschäden Anatomisch einwandfreie Rekonstruktion des Gelenks Adäquate Thromboseprophylaxe Anstreben des Normalgewichtes Frühzeitige Erkennung und Korrektur von Gelenkfehlstellungen und Instabilitäten Einlagen, orthopädische Schuhzurichtung individuell





Prof. Dr. K. M. Stürmer, Göttingen (Leiter) Prof. Dr. M. Blauth, Hannover Priv.-Doz. Dr. F. Bonnaire, Freiburg Prof. Dr. W. Braun, Augsburg Dr. K. Dresing, Göttingen Prof. Dr. P. Hertel, Berlin (1996) Prof. Dr. P. Kirschner, Mainz (1996) Prof. Dr. P. Lobenhoffer, Hannover Priv.-Doz. Dr. N.M. Meenen, Hamburg Prof. Dr. H. Siebert, Schw.-Hall (ab 1997) Prof. Dr. E.G. Suren, Heilbronn Dr. B. Wittner, Stuttgart

Federführender Autor: PD Dr. med. N. M. Meenen




Stand der letzten Aktualisierung: März 1999 © 1997 Arbeitsgruppe Leitlinien der Dt. Ges. f. Unfallchirurgie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: 29.06.2004; 12:38:28 Schlüsselwörter: Außenknöchelbruch, Bandruptur, Fibula, fibulare Bandrupturen, Fraktur, Fußgelenk, hinteres Tibiakantendreieck, Innenknöchelbruch, Knöchelbruch, Maisonneuve-Verletzung, oberes Sprunggelenk, Osteosynthese, OSG, Pilon tibiale, posterolaterale Tibiakante, Sprunggelenk, Tibia, tibiofibulare

Syndesmose, Volkmann-Dreieck, Weber-Klassifikation



Arbeitsgemeinschaft der AWMF online W M F - reanitrain · {Erkennen einer undislozierten...

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