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ATOSnews:: Schulter, Hüfte, Knie:

Infizierte Gelenkprothesen

:: Prävention:

Adipositas bei Kindern Diabetes Schwerhörigkeit Hautkrebs Darmkrebs

:: Checkup:

Prävention als interdisziplinäre Leistung

ATOSnews | Ausgabe 20 | Oktober 2012ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten

© 2012, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. Alle Rechte vorbehalten.

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ATOSnews

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:: Editorial

Das SchlangeneiLiebe Leserinnen und Leser,

Das Besondere am Schlangenei ist eine ge-wisse Transparenz vor dem Aufbrechen, wel-che die drohende Gefahr zwar ahnen lässt, sie aber durch seine unzerbrochene Schale noch zurückhält.

Die Entwicklungen hinsichtlich der Bedürf-nisse und Anforderungen an die medizi-nischen Versorgungen (so sie denn existie-ren!) werden bei Beibehaltung der heutigen Standards alle Strukturen, Ressourcen und finanziellen Ausstattungen sprengen. Die Krankenkassen wie auch die meisten medi-zinisch handelnden Personen haben erkannt, dass ein Reagieren anstatt zu antizipieren unlösbare Probleme aufbaut, und deshalb die Prävention als eine der wichtigsten Säu-len der zukünftigen Medizinversorgung ge-neriert.

Denn statistische Erhebungen beschrei-ben sehr deutlich das „Schlangenei“: Die Versorgung von Knieprothesen wird bis zum Jahre 2030 in den USA um 617 % auf über eine Million Operationen pro Jahr ansteigen. 2010 kostete ein Diabetiker in Deutschland 2000 Euro pro Jahr, in den USA ein fettlei-biger Patient 3000 Euro pro Jahr. 2020 wird jeder zehnte Erwachsene Diabetiker sein, und es wird eine Milliarde fettleibige Men-schen geben. Gleichzeitig werden 35 Mil-lionen Amerikaner Diabetiker sein, bei ge-schätzten jährlichen Behandlungskosten von 270 Milliarden US-Dollar. Die in Beiträgen in dieser Ausgabe der ATOSnews behandelten Hörschäden, Schäden am Herz-Kreislauf-Sys-tem, Haut- und Darmkrebserkrankungen sind damit verglichen ökonomisch betrachtet nur „Marginalien“, kommen aber in der Summe noch dazu.

Prävention ist kein Krankenkassenprogramm, sondern eine Lebenseinstellung. Die ATOS Kliniken werden in ihrem Portfo-lio versuchen, ihre Standards und Empfeh-lungen zur Prävention jedem Patienten und jedem Besucher transparent zu machen und so zum „Mitmachen“ auffordern.

Mehr als 250.000 Patienten haben 2011 in Deutschland eine Hüft- oder Knieendo-prothese bekommen. Laut Statistiken ha-ben über 90 Prozent von ihnen nach 5 Jah-ren noch eine stabil sitzende Prothese. Jeder Patient unterschreibt ohne Bedenken den Aufklärungsbogen zur Operation, der – in einem Prozentsatz von unter eins – auf die Möglichkeit einer Infektion mit frühzeitiger Lockerung der Prothese hinweist. Tritt die-ses Ereignis einer Protheseninfektion jedoch ein, so führt es den Patienten von den si-cheren Pfaden einer wieder gewonnenen Lebensqualität in ein unwirtliches Gelände mit großen Ängsten, Unsicherheiten, mehr-fachen Operationen und langen Kranken-hausaufenthalten. In vielen Fällen ist zudem das funktionelle Endergebnis einer komplika-tionsfreien Erstimplantation einer Endopro-these mit dem Revisionseingriff nicht mehr zu erreichen. Denn die infizierte Prothese hat nur wenig mit einem „Hollywoodfilm“ zu tun. Sie endet nicht immer gut.

Infektchirurgie ist auch (oder gerade!) in der Prothesenchirurgie eine absolute Exper-tenchirurgie. Sie erfordert große Erfahrung, sicheres, entscheidungsfreudiges Handeln nach international bewährten Konzepten und in komplizierteren Fällen das Zusam-menspiel mit Mikrobiologen und plastischen Chirurgen.

Als wäre die Aufgabe nicht schwer genug, müssen wir uns zunehmend mit resistenten Keimen auseinandersetzen, die „einfache“ Lösungen wie nur eine Wechseloperation ausschließen. Die Anwendung internationa-ler Konzepte ergibt laut Statistiken in 80 % der Fälle gute Ergebnisse ohne erneuten Nachweis einer Infektion. Dies ist die Basis, die wir verbessern müssen!

Hajo Thermann

Hajo Thermann

„And therefore think

him as a serpent‘s egg

Which hatch‘d, would,

as his kind grow

mischievous;

And kill him in the shell.

(Darum denkt ihn wie ein

Schlangenei,

Das, ausgebrütet, verderblich

würde wie seine ganze Art

Und also tötet ihn noch in der

Schale.)

W. Shakespeare

23.01.01.1003

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konservativ präoperativ

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Das Federgelenk der erzeugt eine stufenlos einstellbare Korrekturkraft in Richtung der physiologischen Grundstellung der

Großzehe. Durch diesen elastischen Dauerzug wird die Dehnung des verkürzten Gewebes stimuliert und eine schädliche, schmerzhafte Überdehnung vermieden.

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Patent angemeldet

ATOSnews

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:: Editorial 3

:: Learning & Teaching Internationaler Schulterkongress in Nizza 6

Expertenmeeting in Bangkok 7

Gastärzte aus Kolumbien bei PD Dr. Thorey 7

23. Handchirurgisches Symposium München 8 Prof. Thermann referiert in New York 21

:: Schwerpunkt Infizierte Gelenkprothesen

Die Endoprotheseninfektion: Russisches Roulett oder vermeidbare Komplikation? 9

Von Hans Gollwitzer

Die infizierte Schulterprothese 3 Von Petra Magosch, Sven Lichtenberg, Markus Loew,

Mark Tauber und Peter Habermeyer

Aktuelle Konzepte bei der Behandlung der infizierten Hüftprothese 17

Von Fritz Thorey

Die Behandlung der infizierten Knieprothese 22 Von Hajo Thermann und Fritz Thorey

:: Schwerpunkt Prävention Prävention als interdisziplinäre Leistung 27 Von Gregor Blome

Die Prävention von Gefäßerkrankungen 31 Von Frank Heckmann

Adipositas im Kindes und Jugendalter 34 Von Sabine Knauer-Fischer

Prävention arthrotischer Erkrankungen durch Bewegung 37

Teil 1: Schulter Von Tobias Baierle

Therapie und Prävention von Verletzungen und Überlastungsschäden an Quadrizeps und Patellasehne 41

Von Holger Schmitt

DiabetesPrävention 43 Von Christoph Hasslacher

Blutzuckermessen ohne Stechen 46 Von Christoph Hasslacher

Schwerhörigkeit, ein unabwendbares Schicksal? 48 Von Markus Fischer

Die Vorsorgekoloskopie – die beste Krebs vorsorge beim kolorektalen Karzinom 51

Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold

Besser in den Schatten – und regelmäßig zur Hautkrebsvorsorge 55

:: Fachbeiträge Blutmanagement in der Knie und

Hüftendoprothetik 62 Von Friedrich Böttner und Johannes Buckup

Vier Case Reports zur arthroskopischen Knorpelzelltransplantation 64

Von Rainer Siebold und Peter Schuhmacher

Knieverletzungen im Kindesalter 68 Von Rainer Siebold

:: ATOS ambulant Neues ambulantes OPCentrum für Gelenk

eingriffe in der ATOS Klinik Heidelberg 58 Von Erhan Basad

:: Notes & News Neu in der ATOS Klinik München:

PD Dr. Hans Gollwitzer 30

PD Dr. Siebold zum Vorsitzenden des Arthroskopie Komitees der ESSKA ernannt 70

Neuer Klinikleiter in der ATOS Klinik Heidelberg 73

Ankündigung: Internationaler ATOSSchlosskongress 2012 74

Ankündigung: GOTS Kongress 2013 in Mannheim 75

Impressum 57

:: Inhalt

ATOS Klinik Heidelberg

Bismarckstraße 9–15 Tel. 06221/983-069115 Heidelberg [email protected]

www.atos.de

ATOS Klinik München

Effnerstraße 38 Tel. 089/20 4000-081925 München [email protected]

www.atos-muenchen.de

:: Learning & Teaching

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Nice Shoulder Course 2012 Von Markus Loew

Vom 7.–9. Juni 2012 fand in Nizza der biennale Nice Shoulder Course unter der Leitung von Pascal Boileau (Nizza) und Gilles Walch (Lyon) statt.

Vor mehr als 800 Teilnehmern aus 53 Ländern wurden die aktuellen Konzepte der Diagnostik, der arthroskopischen Schulterchirurgie bei Instabilität, der Versorgung von Rotatorenmanschettenläsionen und der endoskopischen sowie offenen Chirurgie bei Schulterverletzungen disku-tiert. Einen Schwerpunkt stellte der endoprothetische Ersatz des Schultergelenkes dar – in diesem Jahr mit dem Fokus auf Komplikationen und auf der Glenoidkomponente.

Aus den ATOSKliniken Heidelberg und München waren als geladene Referenten Prof. Dr. Markus Loew (Vortrag: Cemented Glenoid Implants in Primary Osteoarthritis: Should We Worry about Radiolucent lines?) und Privat-dozent Dr. Mark Tauber (Vortrag: Complications of the ECLIPSE™ Shoulder Prosthesis: Is a Stemless Prosthesis Better?) zugegen.

Lebhafte Diskussionen, Operationskurse, Live Operationen und Industrieworkshops rundeten eine wissenschaftlich spektakuläre Veranstaltung ab.

Viele der internationalen Referenten aus Nizza werden auch auf der 2nd MUNICH ARTHROPLASTY CONVENTION 2013 – Innovations in Shoulder Arthroplasty vertreten sein, die das Schulterteam der ATOS-Kliniken vom 24.–26. Januar 2013 veranstaltet

www.shoulderconvention.org

Prof. Loew mit Kollegen auf dem Podium

2nd MUNICH ARTHROPLASTY CONVENTION 2013

Innovations in Shoulder Arthroplasty

24 – 26 January, 2013

Cadaver courseLive preparations

Lectures Mini battles

www.shoulder-convention.org

Organiser, registration, information

Intercongress [email protected]

Scientifi c committeePeter HabermeyerSven Lichtenberg

Markus LoewPetra Magosch

Mark Tauber

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Hip Expert Meeting 2012 in BangkokMehr als 30 erfahrene Hüft-Spezialisten aus Thailand und dem asiatischen Raum nahmen in diesem Jahr am zweitägigen Hip Ex-pert Meeting in Bangkok teil. Der Leiter des Experten Meetings war der Hüft-Spezialist PD Dr. Fritz Thorey aus der ATOS Klinik Heidelberg, der von Dr. John Rooney aus Australien und Dr. Yin-gyong Suksathien aus Thailand unterstützt wurde.

Das Thema des Experten Meetings war die minimal-invasive Hüft-Endoprothetik. Den Teilnehmern wurden in vielen Vorträgen die Theorie, Einsatzmöglichkeiten und klinischen Ergebnisse der Operationsmethoden und Implantate präsentiert.

Zusätzlich hat PD Dr. Fritz Thorey an anatomischen Präparaten die operativen Techniken vorgeführt und den Teilnehmern Tipps und Tricks für ihren eigenen operativen Alltag bei der Versorgung ihrer Patienten mitgegeben.

Nach zwei erfolgreichen und intensiven Tagen konnten die Teilnehmer des Workshops mit vielen neuen Erfahrungen in ihre eigenen Krankenhäuser zurückkehren, um das erlernte Wissen in der Behandlung ihrer Patienten direkt umzusetzen.

Fazit der Veranstaltung: Minimal-invasive und muskelscho-nende Techniken in der Hüft-Endoprothetik werden in Zukunft nicht nur in Europa deutlich zunehmen.

Abb. 1: PD Dr. Fritz Thorey zeigt am anatomischen Präparat die OP-Technik

Abb. 2: Demonstration der OP-Techniken am Kunstknochen durch PD Dr. Fritz Thorey

Kolumbianische Hüft-Experten zu Gast bei PD Dr. Fritz Thorey

22 kolumbianische Hüft-Experten besuchten zwei Tage den Hüft-

Spezialisten PD Dr. Fritz Thorey in der ATOS Klink Heidelberg, um

Erfahrungen mit innovativen Implantaten, speziellen Zugangs-

techniken und Wechseloperationen am Hüftgelenk zu sammeln.

Neben verschiedenen Vorträgen zur Primär- und Revisions-Endo-

prothetik konnten komplexe Fälle der Teilnehmer diskutiert wer-

den. Zusätzlich konnten die Gäste über eine Live-Übertragung

zwei Operationen von PD Dr. Fritz Thorey mitverfolgen, bei denen

er eine minimal-invasive Kurzschaft-Endoprothese implantierte

und eine komplexe Wechseloperation am Hüftgelenk vornahm. Abb. 1: PD Dr. Thorey berichtet über

Erfahrungen in der Hüft-Endoprothetik

ATOSnews

:: Learning & Teaching

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Das diesjährige Schwerpunktthema war die Handverletzung bei Patienten mit Mehr-fachverletzung (Polytrauma) unter inten-sivmedizinischen Bedingungen. In dieser Situation ist interdisziplinäres Handeln eine notwendige Voraussetzung für eine erfolg-reiche Therapie. Alle beteiligten Disziplinen Intensivmedizin, Unfallchirurgie und Hand-chirurgie müssen gemeinsam tätig werden. Die Einbindung der Handchirurgie in dieses interdisziplinäre Konzept und in den inten-sivmedizinischen Bereich wurde beispielhaft dargestellt.

Wichtig ist zunächst festzustellen, wel-che Maßnahmen Priorität und welche noch Zeit haben. Hierbei besteht eine Abstufung,

mitentscheidend ist der Zustand des Patien-ten. Außerdem ist zu überlegen, welche Ver-fahren ohne großen Aufwand eingesetzt werden können, z.B. Frakturversorgung mit Fixateur externe.

Wie lassen sich mit einer späteren Ver-sorgung gute Ergebnisse erzielen? Sollte eine verzögerte Versorgung angestrebt werden? Wann ist es von Vorteil, eine Versorgung nur vorzubereiten? All diese Fragen wurden diskutiert. Im Lauf der Veranstaltung wurde auf sämtliche, darunter auch sehr spezielle handchirurgische Behandlungen eingegan-gen, wie z. B. Verbrennungen und Defekt-wunden. Wichtig erschienen auch die Hin-weise, welche Therapieoptionen bestehen, wenn eine optimale Erstversorgung nicht möglich war. Ergänzend zu den Behand-lungen auf der Intensivstation wurden um-fassend sämtliche rekonstruktiven Maßnah-men abgehandelt.

Viel Aufmerksamkeit fand der Vortrag der Handtherapeutin, die aus einem reichen Er-fahrungsschatz Tipps für alle Anwesenden bereit hielt.

Rückblickend ergab die Auswertung der Fragebögen eine exzellente Bewertung, mit der Bitte, dieses erfolgreiche Symposium fortzusetzen. Obwohl Intensivmedizin ei-nen speziellen Bereich der Handchirurgie darstellt, wurde großes Interesse deutlich, das sich in gutem Besuch der Veranstaltung zeigte.

[email protected]

23. Handchirurgisches Symposium in München

Am 7. Juli 2012 fand in München das 23. Handchirurgische Symposium statt. Die Veranstaltung wird von Dr. Klaus- Dieter Werber, Zentrum für Handchirurgie an der ATOS Klinik München, seit 1989 alljährlich organisiert.

http://www.handchirurgie-muenchen.de/

Dr. Klaus- Dieter Werber

ATOSnews

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Pathogenese der Implantatinfektion

Nach der Implantation eines Biomateri-als kommt es im Körper zu einer Adhäsion von Proteinen und Glykoproteinen an der Implantatoberfläche mit Bildung des soge-nannten „Conditioning films“. Dieser bildet die Grundlage für die Anhaftung von Kör-perzellen zur Integration des Implantates. Jedoch können an der konditionierten Ober-fläche auch Bakterien anhaften, welche sich auf der Oberfläche vermehren und einen „Bi-ofilm“ bilden (Abb. 1), in welchem sie resi-stent gegen körpereigene Immunabwehr und Antibiotika überleben und schließlich zur manifesten Implantatinfektion führen. Wichtige eine Infektion begünstigende Fak-toren sind ein schlecht durchblutetes Im-plantatlager, eine Immunschwäche sowie

eine hohe Zahl an kontaminierenden Bakte-rien. Bereits seit den 50er Jahren des letz-ten Jahrhunderts ist bekannt, dass sich die für eine Infektion notwendige Bakterienzahl durch eingebrachte Fremdkörper um den Faktor 10.000 bis 100.000 reduziert [7].

Maßnahmen zur Infektprävention in der Endoprothetik

Da sich die Implantation eines Fremdkörpers nicht vermeiden lässt, konzentrieren sich die Maßnahmen zur Reduktion der Infektionsra-te wesentlich auf die Verbesserung der pa-tienteneigenen Infektabwehr sowie auf eine Reduktion der bakteriellen Kontamination während der Operation. Dabei unterscheidet man präoperative, perioperative und post-

operative Risikofaktoren und Präventions-maßnahmen (Tab. 1 und 2). Da 70-80 % der Implantatinfekte auf die Phase der Operati-on und Wundheilung zurück zu führen sind, zeigen v.a. die perioperativen Maßnahmen eine hohe Wirksamkeit. Aufgrund der bereits sehr geringen Infektionsraten wird es jedoch zunehmend schwierig, die Effizienz einzelner Maßnahmen mit hoher Evidenz nachzuwei-sen, da Studien mit sehr großen Fallzahlen notwendig werden.

Präoperative Maßnahmen

Die präoperativen Maßnahmen konzentrie-ren sich vor allem auf die Verbesserung pa-tientenspezifischer Risikofaktoren. Modifi-zierbare Faktoren umfassen dabei Diabetes mellitus, Anämie, und Übergewicht, Kache-xie, immunsuppressive Medikamente, Ni-kotinabusus. Bereits für eine kurze Rauch-karenz von 4 Wochen vor der Operation bis 4 Wochen nach der Operation konnte eine signifikante Reduktion des Komplikationsri-sikos nachgewiesen werden [15]. Auch für adipöse Patienten wurde eine erhöhte Infek-tionsrate beobachtet [22]. Allerdings sollten Patienten nicht unmittelbar vor einer Ope-ration fasten, da ein kataboler Stoffwechsel wiederum zu einer Schwächung des Immun-systems führt [11, 16].

Desinfizierende Waschungen und Staphylokokkendekolonisation

Mehrere kontrollierte Studien untersuchten die Effizienz präoperativer desinfizierender Waschungen in der Infektprävention [28]. In den unterschiedlichen Protokollen wurde

Die Endoprotheseninfektion: Russisches Roulette oder vermeidbare Komplikation?Ein Leitfaden zur Prävention periprothetischer Infektionen

Von Hans Gollwitzer

Key words: Implantatinfektion, Infektprävention, Antibiotika-prophylaxeDie Infektion stellt eine verheerende Komplikation nach erfolgreichem Gelenkersatz dar. Die Konsequenzen für die betroffenen Patienten sind enorm und so muss jede Anstren-gung unternommen werden, um das Infektionsrisiko zu mi-nimieren. Für den Hüft- und Kniegelenksersatz berichten spezialisierte Zentren über Infektionsraten unter 0,5 % [18], jedoch zeigen Registerdaten und andere größere nationale und internationale Auswertungen regelmäßig Infektionsraten von etwa 2 % und mehr [2]. Inzwischen ist die Gelenkinfektion der häufigste Revisionsgrund nach Kniegelenksersatz [2], die Ra-ten an multiresistenten Erregern steigen und flächendeckend konnte in den letzten 20 Jahren keine wesentliche Absenkung der Infektionsrate erreicht werden [6].Dabei existieren heute eine Vielzahl an Maßnahmen, welche geeignet sind, das Infektionsrisiko zu reduzieren. Ein evidenz-basierter Leitfaden soll in der Folge vorgestellt werden.

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:: Infizierte Gelenkprothesen

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den Patienten 5 Tage bis 1 Tag präoperativ ein Waschprotokoll mit einem desinfizierenden Agens verordnet (meist Chlorhexidin), teil-weise erfolgte eine zusätzliche Behandlung mit einer Nasensalbe gegen Staphylokokken (Mupirocin) [21]. Bei sämtlichen Studien kam es im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer deutlichen Reduktion der Infektionsrate. In-teressanterweise zeigte sich auch eine große Patientenakzeptanz für die desinfizierenden

Maßnahmen, obwohl die Kosten häufig durch die Patienten selbst getragen werden mussten [20].

Perioperative Maßnahmen

AntibiotikaprophylaxeDie Wirksamkeit einer perioperativen syste-mischen Antibiotikaprophylaxe ist für die Primärendoprothetik auf höchstem Evidenz-

niveau nachgewiesen. Albuhairan et al. be-stätigten die Wirksamkeit in einer Metaa-nalyse aus 26 Studien mit 11.343 Patienten [1]. Durch eine perioperative Antibiotika-prophylaxe konnte das absolute Risiko einer Wundinfektion um 8 %, das relative Risiko um 81 % reduziert werden (gepoolte Analyse von 3.065 Patienten; p < 0,00001). Die Gabe sollte dabei 2 Stunden bis 30 Minuten vor Hautschnitt erfolgen, mindestens 10 Minu-ten vor Anlegen einer Blutsperre infundiert sein und während der Operationszeit eine ausreichende Konzentration aufweisen. Dies bedeutet, dass bei längeren operativen Ein-griffen mit OP-Zeiten von mehr als 2 Stun-den bzw. bei vermehrtem Blutverlust eine Wiederholung der Antibiotikagabe erfolgen sollte [9]. Vergleichbar wirksam ist sowohl die systemische Gabe von Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation, von Pe-nicillinderivaten und Teicoplanin. Für eine Antibiotikaprophylaxe über den Operations-tag hinaus konnte keine weitere Senkung der Infektionsrate nachgewiesen werden.

Neben der systemischen Prophylaxe wur-de auch die Wirksamkeit der lokalen Antibioti-kaanwendung von Gentamicin im Knochenze-ment nochmals mittels Metaanalyse verifiziert [17]. Antibiotikahaltiger Knochenzement redu-zierte die Infektionsrate im Vergleich zu anti-biotikafreiem Knochenzement in der primären Hüftendoprothetik von 2,3 % auf 1,2 % (sechs Studien; n=21.455; p=0,001).

Für die Revisionsendoprothetik hingegen fehlen Studien mit hohem Evidenzniveau

Abb. 1: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme eines Biofilms von Staphylococcus epidermidis auf Titan

Tabelle 1: Risikofaktoren für periprothetische Infektionen

Präoperative Faktoren Perioperative Faktoren Postoperative Faktoren

Anämie Blutung mit Transfusionsbedarf Rauchen

Kachexie, kataboler Stoffwechsel Klammernaht Sekundärinfektionen

Diabetes mellitus Rasur Wundheilungsstörung

Adipositas Gewebeschädigung

Rauchen Operationszeit

Immunsuppressive Therapie Personalzahl im OP („traffic flow“)

Niereninsuffizienz Fehlerhafte Anwendung von Laminar Airflow

Multimorbidität Klammernaht

Kolonisation mit Staphylococcus aureus

ATOSnews

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sowohl für die systemische als auch für die lokale Antibiotikaprophylaxe. Aufgrund der deutlichen Daten für die Primärendoprothe-tik ist jedoch auch bei Revisionen eine Anti-biotikaprophylaxe als obligat anzusehen.

RasurIn einem systematischen Cochrane Review aus 14 Studien kamen Tanner et al. zu der Schlussfolgerung, dass keine ausreichend evidenzbasierten Aussagen zur Art und zum besten Zeitpunkt einer präoperativen Rasur möglich sind. Die beste verfügbare Evidenz deutet jedoch auf die geringste Infektions-rate nach Verwendung von Haarschneide-maschinen hin [13, 26], während nach der Verwendung von Rasierapparaten eine ten-denziell höhere Infektionsrate beobachtet wurde.

Laminar Airflow und Ultraviolette StrahlungReichlich Daten liegen für die Verwendung von Laminar Airflow in der Endoprothetik vor, allerdings mit widersprüchlichen Er-gebnissen [8]. Zwar konnten alle Studien eine Reduktion der Bakterienlast in der Luft nachweisen, jedoch korrelierte dies – wohl aufgrund der bestehenden Luftströme und möglicher Verwirbelungen – nicht immer mit

einer Reduktion der Infektionsraten. Daten aus dem australischen Endoprothesenregi-ster und einer großen Studie aus dem deut-schen Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) mit fast 100.000 Patienten [3] weisen sogar auf eine Erhöhung der Infek-tionsrate durch Laminar Airflow hin. Mög-liche Ursachen sind Luftverwirbelungen mit konsekutiv erhöhter Bakterienlast im Ope-rationsgebiet durch horizontale Luftströ-me, Personal im Luftstrom und weitere An-wendungsfehler [23]. Als Folge davon wird die Anwendung von Laminar Airflow derzeit nicht von der US-amerikanischen Aufsichts-behörde empfohlen (Centers for Disease Control and Prevention) [8]. Gleichwohl liegt eine überwältigende Zahl an positiven klinischen Untersuchungen vor, so dass bei korrekter Anwendung von einem positiven Effekt vertikaler Laminar Airflow Anlagen auszugehen ist.

Von einer Verwendung ultravioletter des-infizierender Strahlung im OP wird aufgrund der Gesundheitsrisiken für das OP-Personal abgeraten [8].

ReinraumanzügeFür die sogenannten „Personal protection systems“, welche auch Reinraumanzüge ge-nannt werden, zeigen sich ebenfalls wider-

sprüchliche Daten über Wirksamkeit und Rentabilität. Beispielsweise konnten Shaw et al. keine Reduktion an Kontaminationsparti-keln am Wundrand nachweisen [24]. Zudem werden die Schutzhauben während der Ope-ration selbst kontaminiert und können nicht als steril angesehen werden [12]. Wirksam erweisen sich diese Systeme jedoch in Kom-bination mit Laminar Airflow bei der Opera-tion infektiöser Patienten zum Schutz des Personals als auch bei aufwendigen Prothe-senwechseln zur Kontaminationsprophylaxe.

Weitere perioperative Risikofaktoren und MaßnahmenIn einer Metaanalyse konnten Smith et al. zeigen, dass v.a. bei Hüft- aber auch bei Knieeingriffen ein etwa dreifach erhöhtes Risiko einer oberflächlichen Wundinfekti-on besteht, wenn der Wundverschluss mit Klammern anstelle von Nähten durchgeführt wurde [25]. Weitere klar nachgewiesene Ri-sikofaktoren für Infektionen sind ferner die OP-Zeit [18], der intraoperative Blutverlust mit der Notwendigkeit von Bluttransfusi-onen [19], der sog. „Traffic flow“ im OP, d. h. die Anzahl und Fluktuation von Personen im OP [4,5] sowie die Zeit, in der die sterilen In-strumente offen stehen. Eine atraumatische und zügige Operationstechnik kann nachge-

Tabelle 2: Maßnahmen zur Prävention periprothetischer Infektionen

Präoperative Maßnahmen Perioperative Maßnahmen Postoperative Maßnahmen

Behandlung Anämie (z. B. Erythropoetin) Kurze Operationszeiten Modifikation Risikofaktoren

Ernährungsoptimierung (anaboler Stoffwechsel)

Blutsparende, atraumatische Operationstechnik

Konsequente Wundbehandlung

Diabeteseinstellung Rasur mit Haarschneidemaschinen Antibiotikatherapie bei Sekundärinfek-tionen fernab des operierten Gelenkes

Nikotinkarenz Korrekt eingesetzter Laminar Airflow Personal protection system

Gewichtsreduktion Perioperative systemische Antibiotikaprophylaxe

Desinfizierende Waschung Lokale Antibiotikaprophylaxe im Knochenzement

Spezialisierung

Doppelte Handschuhe [23]

Reduktion Traffic Flow

Hautverschluss mit monofilem Nahtmaterial

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wiesenermaßen das Infektionsrisiko redu-zieren. In diesem Zusammenhang ist auch zu sehen, dass erfahrene und spezialisierte Operateure deutlich weniger Infektionen und Komplikationen haben als wenig spezialisier-te Chirurgen.

Postoperative Maßnahmen

Die Behandlung modifizierbarer Risikofak-toren spielt auch bei den postoperativen Maßnahmen die zentrale Rolle. Dazu ge-hören die Vermeidung von immunsuppres-siven Noxen (Rauchen, Steroide, etc.) sowie eine konsequente Blutzuckereinstellung. Die konsequente Behandlung postoperativer Wundheilungsstörungen kann der Etablie-rung eines tiefen Infektes vorbeugen [11]. Ferner sollte bei Sekundärinfektionen fern-ab des operierten Gelenkes sowie bei größe-ren Zahneingriffen mit Infektion lebenslang eine antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden [16]. Für eine generelle Antibiotika-prophylaxe bei Zahneingriffen ohne lokale Infektsituation konnte keine ausreichende Evidenz nachgewiesen werden.

Neuere Entwicklungen

Attraktive wissenschaftliche Ansätze zeigen sich durch die Entwicklung antibakterieller Oberflächen für orthopädische Implantate. Eine bakterienabtötende Implantatoberflä-che könnte die Besiedelung durch Bakte-rien verhindern und so wirksam einer Im-plantatinfektion vorbeugen. Die Wirksamkeit

konnte bereits für eine nanokolloidale Sil-berbeschichtung auf Tumorprothesen nach-gewiesen werden [10]. Allerdings zeigen die Silberbeschichtungen eine wesentliche To-xizität, so dass bisher die im Knochen ver-ankerten Prothesenteile als auch die Gleit-flächen nicht beschichtet werden können. Derzeit befinden sich eine Vielzahl antibak-terieller Oberflächenbeschichtungen in der Entwicklung, und die Studienergebnisse der nächsten Jahre bleiben vor einem breiten kli-nischen Einsatz abzuwarten.

Fazit

An der Abteilung für Hüftchirurgie und Knieendoprothetik der ATOS Klinik Mün-chen wurde ein standardisiertes Programm zur Minimierung des Infektionsrisikos eta-bliert. Dieses beinhaltet ein präoperatives Screening mit Erkennung und Reduktion der modifizierbaren Risikofaktoren bereits während der ambulanten Vorstellung, eine konsequente prä- und perioperative Konta-minationsprävention, minimal-invasive, ge-webeschonende und blutsparende Opera-tionstechniken durch hohe Spezialisierung, sowie einer konsequenten postoperativen Wundbehandlung und Patientenschulung.

Eine Protheseninfektion ist sicherlich nicht mit 100 %-iger Sicherheit vermeidbar. Allerdings lässt sich das Risiko deutlich re-duzieren, und es sollten alle möglichen An-strengungen unternommen werden, um das Risiko einer derart verheerenden Komplika-tion zu minimieren.

Literatur beim Verfasser

PD Dr. Hans GollwitzerLeitender ArztHüftchirurgie und KnieendoprothetikATOS Klinik Mü[email protected]

Take home message

Periprothetische Infektionen sind häufig

durch modifizierbare und vermeidbare

Risikofaktoren begünstigt. Man unter-

scheidet patientenspezifische Risiko-

faktoren von Risiken, welche durch die

Abläufe in der Klinik bestimmt werden.

Eine effektive Prävention erfordert

eine konsequente Identifikation

und Modifikation zugrunde liegen-

der Risikofaktoren. Dadurch können

Infektionsrisiken minimiert und Infek-

tionen häufig vermieden werden.

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Die Inzidenz eines Protheseninfektes nach primär implantierter anatomischer Schulter-prothese wird mit 0,8 bis 1,9 % (5, 24, 25) angegeben. Singh et al. (24) kalkulierten für ihr Patientengut mit insgesamt 2.588 pri-mären Schultertotalendoprothesen nach durchschnittlich 7 Jahren Überlebensraten für den Parameter Protheseninfekte: Nach 5-Jahren sind 99,3 % der implantierten Pro-thesen infektfrei, nach 10 Jahren 98,5 % und nach 20 Jahren sind 97,2 % der implan-tierten Prothesen infektfrei. Männliche Pa-tienten haben ein 2,7fach erhöhtes Risiko, ältere Patienten hingegen mit einer Hazard Ratio von 0,97 ein geringeres Risiko, einen Schulterprotheseninfekt nach primärer Im-plantation zu erleiden. Nach Schulterprothe-senwechsel auf ein anatomisches Implantat steigt die Inzidenz des Schulterprothesenin-fektes auf 3,2 bis 4 % an (5, 25). Die Infekti-onsrate nach Wechsel einer inversen Schul-terprothese wird in der Literatur mit 0,8 bis 5 % angegeben (9, 20).

Keimspektrum und Infektionswege

Als häufigste Erreger werden aktuell im Be-reich der Schulterendoprothetik Koagula-se-negative Staphylokokken (30-40 %) so-wie Propionibacterium acne (35,7 %, 56 %, 64 %) nachgewiesen (2, 11, 13, 24), wobei im Bereich der Schulter Propionibacterium acne 16mal häufiger als in anderen Gelenken

zu finden ist (31). In weiteren 12-36 % fin-den sich Staphylococcus aureus, in 9-10 % Streptokokken und in 3-7 % gramnegative Bakterien und Enterokokken. Zudem weisen etwa 10-12 % der Schulterprotheseninfekte eine Mischflora auf (17, 24, 32).

Als Infektionswege fungieren die direkte Inokulation sowie die hämatogene Streuung entlang der synovialen Gefäßbahnen (12). Zudem weisen Patienten, die aufgrund post-traumatischer Zustände nach Osteosynthese mit einer Schulterprothese versorgt wurden, ein höheres Risiko für einen Protheseninfekt auf, da ein „schlummernder, klinisch inappa-renter Infektionsherd“ durch die Operation aktiviert werden kann (1, 6). In der Fallstudie von Zavala JA et al. waren von 7 Patienten mit infizierten Schulterprothese 5 vor der Prothe-senimplantation voroperiert (30). Patienten mit intraoperativem Keimnachweis (in 60-75 % der Fälle Propionibacterium acne) ohne klinische Infektzeichen, die sich aufgrund an-derer Ursachen einer Prothesenwechselope-rationen unterziehen mussten, wiesen in 1 von 17 Fällen einen Infekt nach dem einzei-tigem Prothesenwechsel auf (13, 16).

Klinik und Diagnostik des Schulterprotheseninfektes

Hochakute Infektverläufe innerhalb der er-sten zwei Monate nach Prothesenimplan-tation mit den typischen klinischen Infekt-

zeichen Rötung, Überwärmung, Schmerzen, Funktionseinschränkungen und Schwel-lung finden sich selten. Bei prolongierten, schmerzhaften Verläufen ohne wesentliche Funktionsverbesserung muss an einen Low Grade Infekt (meist Propionibacterium acne) gedacht werden. Problematisch ist jedoch der Nachweis einer solchen Infektion mit Propionibacterium acne, da für einen Infekt typische Laborparameter (Leukozyten, BSG, CRP) oft im Normalbereich bleiben oder nur grenzwertig erhöht sind und äußerliche In-fektzeichen wie Rötung, Überwärmung und Schwellung fehlen (8). Zum bakterio-logischen Nachweis von Propionibacterium acne ist zudem eine Mindestbebrütungsdau-er von 14 Tagen notwendig.

Allgemein ermöglicht die Kontrolle des CRP in der Infektsituation den Verlauf der Erkrankung sowie die Wirksamkeit der The-rapie. Procalcitonin und Interleukin 6 stellen ebenfalls infektempfindliche Laborparame-ter dar, die zur Diagnose und Verlaufsbeur-

Die infizierte Schulterprothese Von Petra Magosch, Sven Lichtenberg, Markus Loew, Mark Tauber, Peter Habermeyer

Key words: Schulterprothese, Infekt, Antibiose, ProthesenwechselDie Inzidenz des Schulterprotheseninfektes hängt neben patientassoziierten Faktoren wie Immunsuppression und Diabetes mellitus von vorausgegan-genen Operationen, insbesondere nach Osteosynthesen, sowie vom Schul-terprothesentyp (anatomisch oder invers) und vom Zustand des die Prothese umgebenden Weichteilmantels ab.

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teilung einer Sepsis herangezogen werden, bei der lokalen Infektion aus Kostengründen jedoch selten bestimmt werden.

Die gesicherte Diagnose eines Gelenkin-fektes erfolgt jedoch erst mit dem mikro bio-logischen Erregernachweis im Gelenkpunk-tat. Das Gelenk muss unter streng sterilen Kautelen ohne Lokalanästhetikum punktiert werden, um eine sekundäre Kontamination zu vermeiden. Falls möglich, sollte das Punk-tat in eine Blutkultur überführt werden. Je nach klinischem Erscheinungsbild besteht auch alternativ die Möglichkeit der arthro-skopischen Synoviagewinnung und der Pro-bebiopsie.

Als Hinweise auf einen Schulterpro-theseninfekt gelten neben persistierenden Schmerzen ein CRP über 10 mg/l und/oder eine BSG über 30 mm/h (9) sowie 11.000 Leukozyten/mm² mit über 64 % neutrophi-len Granulozyten im Gelenkpunktat (28).

Bildgebende Diagnostik

An bildgebender Diagnostik des Schulter-protheseninfektes erfolgt zunächst das Na-tivröntgen. Hier sind auf Lysesäume und

Lockerungszeichen entlang der Prothesen-knochengrenze zu achten. Beim fortge-schrittenen Schulterprotheseninfekt können auch zystische Erosionen und Osteolysen im Röntgenbild beobachtet werden. Mittels Sonographie lässt sich auch bei liegender Schulterprothese ein Gelenkerguss als Hin-weis auf einen möglichen Infekt darstellen. Eine MRT -Untersuchung ist aufgrund der Prothesenartefakte nicht aussagekräftig. Eine CT-Untersuchung kann jedoch nach rechnergestüzter Subtraktion der Prothe-senartefakte Hinweise auf eine Prothesenlo-ckerung zeigen. Ein erhöhter Knochenstoff-wechsel, wie er auch beim Schulterinfekt vorkommt, kann mit Hilfe der Indium- oder Leukozyten-Skelettszintigraphie dargestellt werden und eine Aussage zum Infektausmaß zulassen. Mit Hilfe des PET-Scan lässt sich ebenfalls das Ausmaß des Infektes beurteilen und ggf. der Nidus erkennen. Insgesamt er-gibt die bildgebende Diagnostik nur Hinweise auf einen Infekt ohne hohe Spezifität und ist somit nicht beweisend.

Insgesamt ist die Diagnostik für einen Schulterprotheseninfekt oft nicht ausrei-chend sensitiv, so dass bereits bei Verdacht

auf einen Schulterprotheseninfekt eine Revi-sion erfolgen sollte (34).

Therapie des Schulterprotheseninfektes

Die Therapie des Schulterprotheseninfektes richtet sich nach dem klinischen Auftreten der Infektzeichen und dem nachgewiesenen Erreger. Als Infektionszeitpunkt werden akute frühe Infektionen (innerhalb von 24h), frühe Infektionen (innerhalb von 10 Tagen), späte Infektionen (innerhalb von 1 Jahr) und se-kundäre/hämatogene Infektionen (später als 1 Jahr nach dem Eingriff) differenziert (17).

Sperling et al. (25) beschreiben speziell für die Schulterendoprothetik folgende Einteilung: Akuter Infekt: innerhalb von 2 Monaten nach Prothesenimplantation

Subakuter Infekt: zwischen 2 und 12 Monaten nach Prothesenimplantation

Chronischer Infekt: später als 12 Monate nach Prothesenimplantation.

Lediglich beim frühen Infekt (innerhalb der ersten 10 Tage) bei fest verankerter Schulter-prothese ist eine alleinige Spülung, Débride-

Abb 1a: Röntgenbild einer infizierten Schulter hemiprothese bei Z.n. inverser Frakturprothese und Revision auf Hemi prothese.

Abb. 1b: Röntgenbild nach Prothesen-ausbau und Spacereinlage

Abb. 1c: Röntgenbild 2 Jahre nach Infektausheilung, Spacerausbau und erneuter Implantation einer inversen Schulterprothese.

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Therapie / Autor

Patienten anzahl

Followup (Jahre)

Infektfrei (Anzahl)

Constant Score

Neer Score exzellent

Neer Score befriedigend

Neer Score unbefriedigend

THERAPIE: Nur Antibiose

Coste 2004 (5) 5 2,8 2 49

THERAPIE: Debridement

Sperling 2001 (25) 6 8,7 3 1 2

Coste 2004 (5) 8 2,8 7 27

Romano 2012 (22) 5 3,6 4 43 3 2 1

THERAPIE: Einzeitiger Prothesenwechsel

Coste 2004 (5) 3 2,8 3 66

Ince 2005 (14) 9 5,7 9 33

Cuff 2008 (7) 7 3,5 7

THERAPIE: Zweizeitiger Wechsel

Sperling 2001 (25) 3 4,8 3

Seitz 2002 5 4,8 5

Jerosch 2003 (15) 8 0,5-2,5 8

Coste 2004 (5) 10 2,8 6 35

Mileti 2004 (19) 4 7,4 4 2 2

Cuff 2008 (7) 10 3,5 10

Strickland 2008 (26) 19 3 12 2 4 13

Coffey 2010 (4) 12 1,8 12 57

Weber 2011 (29) 4 4 4 40 2 2

Romano 2012 (22) 17 3,8 17 38 5 9 3

THERAPIE: Permanenter Spacer

Jerosch 2003 (15) 2 0,5-2,5 2

Coste 2004 (5) 3 2,8 3 38

Themistocleous 2008 (27) 4 1,8 4

Coffey 2010 (4) 4 1,8 4 57

Romano 2012 (22) 15 3 14 34 5 7 3

THERAPIE: Resektionsarthroplastik

Sperling 2001 (25) 21 6,5 15

Coste 2004 (5) 10 2,8 7 30

Braman 2006 (3) 7 1,7 7 7

Rispoli 2007 (21) 13 8,3 13 2 16

Weber 2011 (29) 5 4 5 33

Romano 2012 (22) 6 3,5 6 32 1 3 2

Tab 1: Ergebnisse nach Therapie des Schulterprotheseninfektes in Abhängigkeit vom indizierten Therapieverfahren.

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ment mit kompletter Synovektomie und me-chanischer Reinigung der erregerbesiedelten Oberflächen bzw. Austausch der Polyethy-lenkomponenten bei modularen Prothesen in 50 % der Fälle erfolgversprechend, ohne dass die Prothese komplett gewechselt wer-den muss (25).

Der subakute, der chronische sowie der se-kundäre/hämatogene Infekt sollte in Abhän-gigkeit des verursachenden Erregers sowie des Zustands der die Prothese umgebenden Weich-teile mittels einzeitigem oder zweizeitigem Pro-thesenwechsel behandelt werden. Konnte bei guter Weichteilsituation der Erreger vor dem Eingriff identifiziert und eine Resistenzbestim-mung durchgeführt werden, so kann in Kom-bination von chirurgischem Débridement und der erreger- und resistenzadaptierten Applika-tion von topischen und systemischen Antibio-tika ein einzeitiger Prothesenwechsel erfolgen. Während des Eingriffes sind synoviale Gelenk-flüssigkeit, Gewebeproben aus der Gelenkkap-sel, vom Prothesenschaftlager und vom Pfan-nenlager zur mikrobiologischen Untersuchung zu entnehmen. Nach Probenentnahme sollte die systemische, resistenzadaptierte antibio-tische Therapie intraoperativ einsetzten.

Die Dauer der systemischen antibio-tischen Therapie ist abhängig vom klinischen Verlauf sowie der Normalisierung der labor-chemischen Entzündungsparameter.

Beim zweizeitigen Wechsel mit unbe-kanntem Erreger erfolgt hier die unspe-zifische systemische Antibiose, die nach

Keimdifferenzierung und Resistenzbestim-mung adaptiert wird. Weitere Indikationen zum zweizeitigen Prothesenwechsel stel-len gramnegative Keime, multiresistente Keime oder auch Mischinfektionen sowie ein schlechter Weichteilmantel dar (10, 33).

Der Zeitpunkt der Reimplantation einer Prothese hängt vom klinischen Verlauf und von der Normalisierung der Laborparameter, insbesondere dem CRP ab.

Bei unproblematischem, auf die antibi-otische Therapie sensiblem Erreger sowie mittels systemischer Antibiose und antibio-tikahaltigem Spacer kann das Intervall zwi-schen Explantation und Reimplantation bei 2-4 Wochen liegen. Bei Problemkeimen und multiresistenten Keimen empfiehlt Zimmerli ein Intervall von 8 Wochen (33).

Eine erneute Gelenkpunktion zum Nach-weis der Infektsanierung sollte 14 Tage nach Absetzen der antibiotischen Therapie mit Verbleiben der laborchemischen Infektions-parameter im Normbereich unter streng aseptischen Kautelen erfolgen.

Der zweizeitige Wechsel bietet eine hö-here Sicherheit der Infekteradikation, führt jedoch durch die erneute Gewebetraumati-sierung und damit der Verschlechterung der Weichteilsituation zu schlechteren funktio-nellen Ergebnissen (23, 25, 26), (Abb. 1).

Ziel des einzeitigen sowie zweizeitigen Prothesenwechsels ist die Keim-Eradikation unter Erhalt der Weichteile, um die Schulter-funktion zu gewährleisten.

Patienten mit hohem Re-Infektrisiko sollte die Resektionsarthroplastik vorbehalten blei-ben. Hierbei kann trotz schlechter Schulter-funktion eine gute Schmerzlinderung erzielt werden (3, 18, 21, 33). Beim inoperablen Pati-enten bleibt die Möglichkeit der antbiotischen Langzeit-Therapie zur Infektsupression.

Fazit

Da ein Protheseninfekt an der Schulter rela-tiv selten auftritt, finden sich in der Literatur lediglich Fallberichte mit geringen Patienten-anzahlen. Die Ergebnisse der einzelnen Ver-fahren sind in Tabelle 1 dargestellt. Insgesamt lässt sich jedoch der Schulterprotheseninfekt mit Hilfe der in diesem Artikel beschriebenen Therapiestrategie nahezu immer sanieren.

Literatur bei den Verfassern

Dr. Petra MagoschDr. Sven LichtenbergProf. Dr. Markus Loew PD Dr. Mark TauberProf. Dr. Peter Habermeyer

Zentrum für Schulter- und Ellbogen - chirurgie/SporttraumatologieATOS Klinik HeidelbergATOS Klinik München

[email protected]

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Gerade in den letzten Jahren kam es zu ei-ner Resistenzzunahme bestimmter Keime auf Antibiotika, die eine Behandlung von Infektionen deutlich erschwert haben. Be-sonders gefürchtet sind hierbei Methicillin resistente Staphylokokken (MRSA, MRSE) und in jüngster Zeit die Extended-spectrum-β-Laktamase- (ESBL-)bildenden Enterobak-terien. Neben einer frühzeitigen Diagnose-stellung und Bestätigung des Infektes ist die Prävention wichtig. Das Risiko für eine pe-rioperative Infektion ist bei erhöhten Niko-tinkonsum, rheumatoiden Erkrankungen, Di-abetes mellitus, der Einnahme von Steroiden und Immunsupressiva und bei Übergewicht deutlich erhöht.

Eine adäquate frühzeitige Diagnosestel-lung ist eine wichtige Voraussetzung für eine suffiziente Behandlung, da sich gezeigt hat, dass die Behandlung in einem frühen Stadi-um die Prognose für den Patienten deutlich verbessert. Ebenso ist für ein spezifisches Management der Infektion neben einer ex-akten klinischen Untersuchung und Erfas-sung der Patientenhistorie eine gute Bildge-bungstechnik essentiell wichtig.

Klassifikation

Über die vergangenen Jahre wurden unter-schiedliche Algorithmen zur Klassifikation

von periprothetischen Infekten publiziert. Voraussetzung ist immer ein gutes klinisches Bild zur Einordnung in ein akutes oder chro-nisches Infektgeschehen, da dieses den Be-handlungsverlauf stark beeinflusst. Burnett et al. haben eine Klassifikation etabliert, die sich auf den Zeitpunkt des Auftretens der In-fektion und der Ursache gründet, die sich von Arbeiten von Segawa et al. herleiten (1, 2). Bei einer Typ 1 Infektion wird eine positive intra-operative Kultur nach einer Revisionsoperati-on gefunden, eine Typ 2 Infektion (akut/früh postoperativ) tritt innerhalb der ersten 2-4 Wochen auf, eine Typ 3 Infektion (akut häma-togen) wird durch eine bakterielle Besiedlung durch einen operationsfernen Infektherd ver-ursacht und eine Typ 4 Infektion (spät/chro-nisch) wird als Infektion definiert, die später als 1 Monat nach der primären Operation

auftritt (Tab. 1). Viele andere Klassifikationen ähneln diesem Konzept des Früh- und Spät-infektes und unterscheiden sich vielfach nur in der Zeitdauer des Frühinfektes (3-5).

Diagnosestellung

Eine korrekte Diagnostik bei vermuteter pe-riprothetischer Infektion umfasst neben ei-ner detaillierten Erfassung der individuellen Patientenhistorie auch die genaue körper-liche Untersuchung des Patienten. Moyad et al. haben empfohlen, dass Fragen nach postoperativen Wundheilungsstörungen, verzögerter Wundheilung, die Dauer der einliegenden intraartikulären Drainagen und eine verlängerte Antibiotikagabe für die Infektdiagnostik gestellt werden sollten (6). Zusätzlich können körperliche Zeichen und Symptome wie Fieber, Nachtschweiss, Schüttelfrost, die von lokalen Symptomen wie Steifigkeit und Schmerzen begleitet wer-den, einen Hinweis auf eine chronische In-fektion geben. Weitere Infektzeichen in der Diagnostik sind Überwärmung, Hyperämie, Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit und Hautveränderungen im ehemaligen Wund-bereich und Drainage (Abb. 1). Bei dem Ver-dacht auf eine hämatogene entstandene Infektionen sollten die unterschiedlichen Ursachen eines Infektes abgeklärt werden.

Aktuelle Konzepte bei der Behandlung der infizierten Hüftprothese Von Fritz Thorey

Key words: Hüftendoprothetik, periprothetischer Infekt, Infektklassifikation, AntibioseIn den vergangenen Jahren hat die Implantation von Hüft- und Knieendoprothesen in Deutschland deutlich zugenommen. Parallel zu der deutlichen Zunahme und der Weiter-entwicklung der Endoprothetik hat auch die Anzahl der Komplikationen zugenommen. Hierzu zählen in der Hüft-Endoprothetik die Fehlpositionierung der Implantatkompo-nenten, periprothetische Infektionen, aseptische Lockerungen und Infektionen. Von den genannten Komplikationen ist die periprothetische Infektion sehr gefürchtet und eine Herausforderung für den behandelnen Operateur.

Tab. 1: Klassifikation des periprothetischen Infektes nach Burnett et al.

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Die häufigsten Ursachen sind dabei Infekti-on im 1) urogenitalen Trakt, 2) in den oberen Luftwegen, 3) Weichteil- und Hautinfekte, 4) chronisch venöse Ulzerationen, 5) dentale Abszesse, 6) andere Knochen- und Gelen-kinfekte und 7) andere Eingriffe, bei denen die lokale Haut- und Mukosa-Barriere über-schritten werden kann (Zystoskopien, Ko-loskopien, Bronchoskopien, Zahnprophylaxe, intraartikuläre Injektionen) (7).

Dennoch findet sich gerade bei einem Low-Grade-Infekt (chronisch-schleichender Infekt) nur eine unspezifische Klinik bei den betroffenen Patienten, so dass in diesen Fäl-len die laborchemische Untersuchung und Bildgebungstechniken richtungsweisend sein können.

Laborchemische Untersuchungen und Bildgebungstechniken

Zu einer vollständigen Infektdiagnostik sollten eine differenzierte laborchemische Untersuchung durchgeführt werden. Hier-zu gehören neben einem großen Blutbild die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP). Das C-reaktive Protein (CRP) ermöglicht bei erhöhtem Wert eine genaue Beurteilung des

Schweregrades und Verlaufes einer Infekti-on, kann aber bei normalen Werten auch ein falsch-negatives Ergebnis liefern (8). Gera-de bei einem chronischen Infekt findet sich häufig ein normaler oder nur leicht erhöhter CRP-Wert, bei einem Low-Grade-Infekt so-gar vielfach ein normaler CRP-Wert.

Bei einem positiven CRP-Wert und er-höhter Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sollte zur Diagnoseerhärtung und Bestim-mung des Keimspektrums eine Punktion des Gelenkes erfolgen (Abb. 2). Dadurch können die Zellzahl bestimmt, eine Zellkultur ange-setzt und eine Keimbestimmung mit Antibioti-kawirkspektrum (Antibiogramm) erhalten wer-den (9). Dennoch kann gerade bei chronischen Infekten die Punktion des Gelenkes falsch-ne-gative Ergebnisse in der Zellkultur zeigen, die eine Interpretation der Befunde hinsichtlich eines Infektes deutlich erschwert (9). Andere Autoren empfehlen in diesen Fällen eine bzw. mehrere Probeentnahmen aus dem periartiku-lären Gewebe, um die Keimbesiedlung nach-zuweisen oder auszuschließen. Hierbei sind sowohl offene als auch arthroskopische Pro-benentnahmen in der Literatur beschrieben, wobei die arthroskopische Probenentnahme technisch sehr anspruchsvoll ist. Ein positiver Keimnachweis mit Resistenzbestimmung ge-genüber verschiedenen Antibiotika hat einen direkten Einfluss auf das operative Behand-lungskonzept (10, 11). Die entnommenen Pro-ben und Aspirate sollten mindestens 8-14 Tage bebrütet werden, um auch eine geringe Keim-besiedlung nachzuweisen.

Die notwendige Bildgebung bei Patienten mit dem Verdacht auf eine periprothetische Infektion umfasst konventionelle Röntgen-aufnahmen des betroffenen Gelenkes in mindestens zwei Ebenen. Diese ermöglichen eine genaue Berteilung des Knochens und Implantates hinsichtlich Knochennekrosen, Osteolysen, Lockerungszeichen (Radiolucent Lines) und Sklerosierung, die einen Hinweis auf die Ursachen der Beschwerden geben können (9) (Abb. 3).

Daneben gibt es weitere Bildgebungen, die eine Diagnosefindung unterstützen kön-nen. Vielfach werden nuklearmedizinische

Abb.1: Rötung und Überwärmung als Hinweis auf einen periprothetischen Infekt der Hüfte

Abb. 2: Laborchemische Untersuchung sowie Anlegen einer Kultur zur Ermittlung des Keimspektrums

Abb. 3: Septische Lockerung eines Wagner-Schaftes nach mehrfachen Revisionen (links), Knochen-Szintigraphie mit Mehran-reichung als Hinweis auf einen entzünd-lichen Prozess (rechts)

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Untersuchung (Skletett-Szintigraphien, Leu-kozyten-Szintigraphie) eingesetzt, um Lo-ckerungen bzw. Infektionen von Implantaten und Knochenveränderungen zu untersu-chen. Palestro et al. konnten bei der Entzün-dungsszintigraphie (Leukozyten-Szintigra-phie) zur Infektdiagnostik eine Sensitivität von 86 % nachweisen, wohingegen Moyad et al. und andere Autoren eine deutlich ge-ringere Sensitivität gefunden haben (12, 13). Zusätzlich ist die Aussagekraft dieser nukle-armedizinischen Methoden im ersten Jahr nach der Operation deutlich eingeschränkt und zeigt einen hohen Anteil an falsch-po-sitiven Ergebnissen (14).

Eine aufwendige und spezielle Unter-suchungsmethode, die in unserem Haus bei unklaren Beschwerden nach Hüft- und Knieendoprothese zunehmend mit guten Erfahrungen eingesetzt wird, ist das “Sin-gle Photon Emission Computed Tomogra-phy/CT“ (SPECT/CT) (14). Bei dieser nur in wenigen Krankenhäusern durchgeführten Untersuchungsmethode wird die klassische Skelettszintigraphie in ihrer nur zweidimen-sionalen Beurteilung um die Methode der Computertomographie (CT) erweitert, um eine eine exakte dreidimensionale Beurtei-lung des betroffenen Gelenkes zu ermögli-chen. Das SPECT/CT ermöglicht dadurch eine hochspezifische Beurteilung des Gelenkes und unterstützt die Diagnosefindung

Management

In der operativen Behandlung des peripro-thetischen Infektes sind folgende Informati-onen essentiell, die in die Entscheidung des Operateurs für das weitere Vorgehen einflie-ßen: Klinisches Bild des Patienten Typ der Infektion (Früh-/Spätinfekt, hämatogen)

Laborchemische Untersuchung (BB, CRP, BSG)

Bildgebung (Röntgen, nuklearmedizi-nische Untersuchung, ggf. SPECT/CT)

Punktionsergebnis (Keimnachweis, Resistenzbestimmung).

Abhängig vom klinischen Bild des Patienten kann eine geplante oder dringende, zeitna-he operative Versorgung angestrebt werden. Abhängig vom Infekt-Typ nach Burnett et al. haben sich folgende Versorgungsmöglich-keiten bewährt:

Typ 1 Infektion (positive intraoperative Kultur): Im Falle einer positiven intraope-rativen Kultur sollte ein parenterales antibi-otisches Regime durchgeführt werden. Zu-sätzlich sind regelmäßige laborchemische Kontrollen mit Bestimmung des CRP-Wer-tes und ggf. der Blutsenkungsgeschwindig-keit (BSG) sowie eine engmaschige klinische

Kontrolle in den ersten Wochen sinnvoll, da es sich bei den intraoperativ gewonnenen Kulturen in vielen Fällen um falsch-positive Ergebnisse handelt (15, 16).

Typ 2 & 3 Infektion (akute Infektion): Bei frühen Infektionen ggf. mit hämatogener Streuung sollte ein frühzeitiges operatives Eingreifen erfolgen. Empfohlen sind neben einem radikalen Debridement und Lava-ge auch der Wechsel eines Polyethylen (PE) Insert, um eine Biofilmbildung auf dem Po-lyethylen zu verhindern (15, 16). Unklar ist, ob auch keramische oder metallische An-teile (Kugelköpfe, Insert) ebenfalls bei einem Frühinfekt gewechselt werden sollten, da für diese Fälle bisher keine sichere Evidenz be-schrieben wurde. Postoperativ erfolgt eine 4-6-wöchige parenterale Antibiotikatherapie (Einfach- oder Doppel-Antibiose), die nach Resistenzbestimmung des Keimspektrums angepasst wird. Ggf. kann die gewählte An-tibiose um das Antibiotikum Rifampicin er-gänzt werden, um eine beginnende Biofilm-bildung zu verhindern oder zu durchbrechen (“Biofilm-Brecher”). Bei weiterbestehendem Infekt sollten weitere Revisionsoperationen erfolgen, bis der Infekt ausgeheilt ist.

Typ 4 Infektion (Spätinfekt, chronischer Infekt): Bei einem Spätinfekt oder chro-nischen Infektionen sollte eine Revision mit

Abb. 4: Intraoperative Entnahme mehrerer histologische Proben (links) und Abstriche zur Keimbestimmung (rechts); hier Abstrich aus dem Femurschaft nach Entfernung des Implantates.

Abb. 5: Aggressives Debridement der be-troffenen Gewebes und der knöchernen Strukturen nach Entfernung der Implantate.

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Ausbau der Implantatkomponenten, Debride-ment und Lavage erfolgen. Abhängig von der präoperativen Diagnostik und der Typisierung des Keimes können ein ein- oder zweizeitiges Vorgehen gewählt werden (15, 16).

Bei einer präoperativen Keimtypisierung und Resistenzbestimmung können in sel-tenen Fällen in einem einzeitigen Verfahren die Implantatkomponenten gewechselt wer-den (17). Um nach dem Debridement einen Re-Infekt zu verhindern, ist bei einem einzei-tigen Vorgehen eine zementierte Versorgung der Pfannen- und Schaftkomponente wich-tig, da dem Knochenzement entsprechende Antibiotika beigemengt werden können. Auch bei einer Typ 4 Infektion sollte über

eine zusätzliche Gabe von Rifampicin als “Bi-ofilm-Brecher” während der anschließenden 4-6-wöchigen Antibiotikagabe nachgedacht werden. Ebenfalls hängt die Entscheidung zwischen dem ein- und zweizeitigen Wech-sel von dem speziellen Keimspektrum ab, da es unterschiedliche Risiken für einen Re-In-fekt gibt. In der Mehrzahl der Fälle wird ein zweizeitiges Vorgehen favorisiert. Hierbei werden die Implantatkomponenten entfernt und mehrere Abstriche sowie histologische Proben zur Keim- und Resistenzbestimmung entnommen (Abb. 4). Anschließend erfolgt ein aggressives Debridement (Abb. 5). Ab-hängig vom Keimspektrum und den intra-operativen knöchernen und weichteiligen Verhältnissen kann ein temporärer Platzhal-

ter (Spacer) aus Knochenzement mit Anti-biotikazusetzung in das Hüftgelenk einge-bracht werden. In einigen Fällen wird auf einen Platzhalter (Spacer) verzichtet, um sämtliche Fremdkörper aus dem periartiku-lären Bereich fernzuhalten und eine Aushei-lung des Infektes zu ermöglichen (Girdles-tone-Situation) (15, 16, 18).

Abhängig vom Keimspektrum und der Re-sistenzbestimmung erfolgt eine angepasste parenterale Antibiotikatherapie, die über 4-6 Wochen fortgeführt wird (Abb. 4). In eini-gen Fällen sind weitere weichteilige Revision notwendig, um eine vollständige Ausheilung des Infektes zu ermöglichen. Nach Ende der Antibiotikatherapie erfolgt nach einem zwei-wöchigen Antibiotika-freien Intervall eine Punktion mit Aspiration des betroffenen Gelenkes. Es sollte ebenfalls eine Langzeit-Bebrütung der Kultur erfolgen, um auch ge-ringe Keimmengen nachzuweisen. Falls die Kultur mit Keimen besiedelt ist, muss eine erneute Revision mit Debridement des Ge-lenkes und ggf. einem Spacerwechsel erfol-gen. Bei einem sterilen Kulturergebnis kann dann ein unzementierter oder zementierter Wiedereinbau der Endoprothese nach einem ausgiebiegen Debridement erfolgen (15, 16, 18). In vielen Fällen ist bei größeren Defekten der Einsatz von modularen Revisionsprothe-sen notwendig, um eine adäquate Veranke-rung der Prothese zu ermöglichen (Abb. 6).

Problematisch bei einer Spacerversor-gung sind häufig die Einschränkung der Gelenkmobilität, das erhöhte Risiko einer Spacerdislokation und der sekundäre Kno-chendefekt durch Bewegungen des Spacers im Knochen (15, 16). Daher sollte die Ent-scheidung zum Einbringen eines Spacers oder einer Girdlestone-Situation individuell mit dem Patienten besprochen und von der lokalen knöchernen und weichteiligen Situa-tion abhängig gemacht werden (Abb. 7).

Im Vergleich zu periprothetischen Infek-tionen des Kniegelenkes sind weichteilige plastische Deckungen nur in seltenen Fällen notwendig, da das Hüftgelenk in der Regel von viel Muskulatur und Weichteilen um-geben ist. Bei chronischen Infekten finden sich bei einigen Patienten Fistelgänge, die die Haut penetrieren, oder Wundheilungs-

Abb. 6: Wiedereinbau einer modularen Revisionsprothese aufgrund eines größeren Knochendefektes (links) und postoperative Röntgen-kontrolle (rechts).

Abb. 7: Chronischer Infekt einer zementierten Hüft-Endoprothese. Nach Ausbau der Prothese und Einsetzen eines Spacers erfolgten weitere Revisionen mit Spacerentfernung, bis ein Wiedereinbau möglich war.

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störungen, die jedoch vielfach durch ein ag-gressives Debridement und Ausschneiden behandelt werden können. In seltenen Fällen kommen periprothetische Infektionen trotz mehrfacher Revisionen nicht zur Ausheilung, so dass dann nur noch die Möglichkeit einer permanenten Gridlestone-Situation besteht, um erneute periprothetische Infektionen zu verhindern (15, 16) (Abb. 8).

Fazit

Mit der Zunahme der endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenkes steigt die An-zahl periprothetischer Infektionen. Bei Pati-enten mit akuten oder chronischen Schmer-zen sollte daher immer die Möglichkeit einer periprothetischen Infektion bei der individu-ellen Beurteilung bedacht werden. Dabei ist es wichtig, dass periprothetische Infektionen so früh wie möglich erkannt werden, um eine schnellstmögliche Behandlung des Patienten zu ermöglichen und schwerwiegende Konse-quenzen zu vermeiden. Abhängig vom Zeit-punkt des Auftretens des Infektes können diese in akute oder chronische Infektionen bzw. Früh- oder Spätinfekte unterteilt wer-den. Ebenso spielen neben der Patientenhi-storie und körperlichen Untersuchung die laborchemischen Untersuchungen und die Bildgebung eine wichtige Rolle, um eine In-fektion zu beurteilen und ein strategisches

Vorgehen festzulegen. Einen großen Einfluss auf den Behandlungsverlauf haben folgende Faktoren: Gesamtzustand des Patienten, der Immunstatus, das Keimspektrum mit Resi-stenzbestimmung und die knöcherne und weichteilige Situation. Bei einem einzei-tigen Vorgehen mit oder ohne Entfernung der Komponenten sollte ein aggressives Debridement des Gelenkes und der umge-benden weichteiligen Strukturen erfolgen, um nekrotisches Gewebe und einen Biofilm

auf den Implantatkomponenten zu entfer-nen. Eine engmaschige klinische und labor-chemische Kontrolle ermöglicht dem erfah-renen Operateur, den Behandlungsverlauf zu beurteilen und Re-Infektionen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. In der aktu-ellen Literatur scheint beim Vorliegen einer chronischen periprothetischen Infektion mit unklarem Keimspektrum weiterhin ein zwei-zeitiges Vorgehen die höchste Erfolgsrate zu haben (15, 16, 18). Neben der operativen Behandlung ist eine gezielte antibiotische Behandlung über mindestens 4-6 Wochen wichtig für eine erfolgreiche Behandlung. Ebenso sind laborchemische Kontrollen und Punktionen des Gelenkes essentiell, um den Verlauf der Infektion zu beurteilen und zu entscheiden, wann ein Wiedereinbau der En-doprothese sinnvoll ist. Nicht zuletzt spielt die operative Erfahrung des spezialisierten Hüftchirurgen eine entscheidende Rolle in der erfolgreichen Behandlung von peripro-thetischen Gelenkinfekten.


PD Dr. Fritz ThoreyZentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie, SporttraumatologieATOS Klinik [email protected] www.endoprothetik-heidelberg.de

Abb. 8: Girdlestone-Situation mit einliegenden Antibiotika-Ketten bei aus-gedehnten knöchernen Defekten nach mehrfachen septischen Revisionen (links). Ebenfalls Girdlestone-Situation bei mehrfa-chen septischen Revisionen und kompletter Destruktion des Azetabulums (rechts)

:: Prof. Thermann referiert in New York

Prof. H. Thermann hat auf Einladung des Foot and Ankle Departments des Hospital of Special Surgery New York (HSS; Klinik in den USA) über die „Arthroskopische Technik bei Knorpelrekon-struktion am Fuß und Sprunggelenken“ berich-tet und die Forschungslabors besucht. Das Bild zeigt Prof. J. Kennedy (Leiter des Departments) mit Prof. H. Thermann und einem Teil der For-schungsfellows.

N O T E S & N E W S


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Richard Evans (Spezialist für Hüft- und Knieendoprothetik der University of Arkan-sas) berichtet, dass es in der letzten Dekade zu einem Anstieg von 700 % bei der Anzahl der implantierten Knieendoprothesen in den USA gekommen ist. Daher prognostiziert er einen Anstieg an Revisionseingriffen von etwa 600 % bis zum Jahr 2030.

Die infizierte Prothese ist die am meisten gefürchtete Komplikation in der Knieendo-prothetik. Sie führt zu einer extensiven Mor-bidität mit verlängerter Hospitalisationszeit. Die daraus entstehenden Kosten sind enorm. In den USA rechnet man mit einem Kosten-zuwachs von Faktor 10 auf das volkswirt-schaftliche Produkt in Höhe von 10 Milliar-den Dollar im Jahr.

Keimspektrum und Einteilung

Mit einem Anteil von ca. 70 % sind grampo-sitive Bakterien die Hauptursache für Gelen-kinfektionen; Staphylokokkus epidermidis und Staphylokokkus aureus sind hierbei am häufigsten vertreten.

Eine bewährte Einteilung für das infizierte Kniegelenk ist: Akute Infektion Chronische Infektion Hämatogene Infektion

nach Tsakayama positive Bakterienkulturen bei Revision für aseptische Lockerungen

Eines der Hauptprobleme der Infektionen heutzutage ist die Zunahme der multire-sistenten Staphylokokkus aureus Keime, die teilweise zur Sepsis führen. Eine ame-rikanische Statistik beschreibt eine starke Progression mit einer weiter steil anstei-genden Kurve von 0 Fällen im Jahre 1993 auf 400.000 Fälle im Jahre 2005.

Ein erschwerendes Faktum bei der Be-handlung von Infektionen ist dabei eine zu-nehmende antibiotische Resistenz der Bak-terien, die besonders Vancomycin betrifft. Eine bedeutende Rolle spielen hierbei Me-thicillin resistente Staphylokokken (MRSA, MRSE), Vancomycin resistente Enterokokken (VRE) sowie Vancomycin intermediate sensi-tive Staphylokokkus aureus visa.

Mit Daptomycin und Linocillin sind je-doch schon neue Antibiotika auf dem Markt, die zur Reserve als letzte Bastion eingesetzt werden können.

Die Prävention ist natürlich die beste Therapie. Dies bedingt auch die Modifizier-barkeit verschiedener Risikofaktoren durch die Patienten selbst. Hierzu gehören unter anderem Rauchen, Adipositas, rheumatoide

Arthritis, Diabetes. Immunsuppressive Me-dikamente und Steroide fördern bei einem chirurgischen Eingriff eine Infektion. Bei Ri-sikopatienten sollte hier nach alternativen Möglichkeiten gesucht werden.

In der Diagnostik muss ein schmerz-haft geschwollenes Knie bei implantierter Knieprothese immer als infiziert angesehen werden. Wird dieses vernachlässigt oder übersehen, kann eine akute Infektion in eine chronische Infektion übergehen. Chronische Infekte sind schwieriger zu behandeln und erzielen schlechtere Endergebnisse.

Die späte chronische Infektion ist häufig sehr schwierig zu diagnostizieren, vor allem in der Differentialdiagnose zur aseptischen Lockerung. Die Hinweise für eine späte chro-nische Infektion sind in der Anamnese eine vermehrte Flüssigkeitsabsonderung und Rö-tung, Fieber, verlängerte Anwendung von Antibiotika, das Vorhandensein von schon erwähnten Risikofaktoren und persistie-render Schmerz. Röntgenaufnahmen sind eher unspezifisch.

Primär wird bei stärkeren Gelenkergüssen oft eine Punktion durchgeführt, um Flüssig-

Die Behandlung der infizierten Knieprothese Von Hajo Thermann und Fritz Thorey

Key words: Knieendoprothese, akute/chronische/hämatogene Infektion, einzeitige/zweizeitige Revision Die Infektionsrate in der Knieendoprothetik liegt zwischen 1-2 %. Analysiert man die schmerzhaften Knieendoprothesen innerhalb der ersten 5 Jahre postoperativ, so liegt die Ursache zu 38 % in Infektionen und 27 % in Instabilität. Bei den zementlosen Pro-thesen ist das fehlende Einwachsen der Prothese in den Knochen mit 13 % der Grund für die Schmerzen. Weitere Faktoren für schmerzhafte Knieendoprothesen sind Patel-laprobleme mit 8 %, Osteolysen und PE-Abrieb mit 7 %. Die Aseptische Lockerung hat einen Anteil von 3 % bis 4 % (nach Romero EFFORT- Meeting 2008).

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Komponentenretention: Die akute Versor-gung umfasst eine ausgiebige Ausspülung des Kniegelenks, eine komplette Synovek-tomie, ein Debridement von betroffenem Gewebe und einen Polyethylenwechsel mit posteriorer Synovektomie. Eine alleinige ar-throskopische Spülung ist auch aus meiner Erfahrung eindeutig mit einer niedrigeren Erfolgsrate behaftet. Bei bestehenden anti-biotikaresistenten Bakterien und Organismen wird die Erfolgsrate weiter deutlich gesenkt.

Bei dem Verdacht infizierter Implantate bei fraglicher Lockerung sollte eine „One stage“ Reimplantation erfolgen. Es werden alle Komponenten entfernt und ein radikales Debridement des erkrankten Gewebes wird durchgeführt. Anschließend erfolgt eine Re-implantation neuer Komponenten mit anti-biotisch aufbereitetem Knochenzement.

Es muss jedoch in Betracht gezogen wer-den, dass immer noch resistente Keime vor-handen sein können und dass durch den Prothesenausbau ein schlechteres Trans-plantatlager vorliegt.

Chronische Infektion

Von einer chronischen Infektion spricht man bei einer Infektion, die länger als 3-4 Wochen

Abb. 1: Akuter Infekt bei implantierter Knie-TEP

Das infizierte KnieImplantatallergie als Differentialdiagnose

Auch bei allergischen Reaktionen auf Implantatinhaltsstoffe

treten Beschwerden wie Schmerzen, Rötung, Überwärmung

oder gestörte Wund- oder Frakturheilung auf. Ergibt sich aus

den klinischen Symptomen und den Laborwerten kein eindeu-

tiger Hinweis auf ein Knieinfekt, sollte eine Implan tatallergie

differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Zur

Abklärung erfolgt eine ausführliche allergologische Anamnese,

eine Epicutantestung und ggf. weiterführende Labordiagnostik,

wie z. B. der Lymphozytentransformationstest.

Dr. Claudia Jäger

anhält und präsent ist. Hier existiert eine Dis-kussion über einen „One Stage-“ oder „Two Stage“ Wechsel der Komponenten. Untersu-chungen zu chronischen Infektionen zeigen, dass „One Stage“ Revisionen ein schlechteres Outcome haben (73 %-84 % gute Ergebnisse) als ein „Two Stage“ Wechsel (Hansen 89 %, Whiteside 97 %, Wasielewki 92 % und Gold-man 95 % gute Ergebnisse). Bei der zwei-zeitigen Revision werden alle Komponenten entfernt sowie ein komplettes Debridement und eine Synovektomie durchgeführt. Die in-tramedullären Kanäle werden debridiert, ein Zementspacer wird in das Knie und auch in die intramedullären Kanäle mit hohen Antibi-otikadosen im Spacer eingelegt.

Für ein gutes funktionelles Ergebnis bei einem „Two Stage“ Wechsel ist es wichtig, dass mit den Spacern die Joint Space erhalten bleibt.

Die Behandlung von Spätinfektionen durch rein systemische antibiotische Thera-pie hat nur eine Erfolgsrate von 6 % und ist daher nicht erfolgversprechend. Das allei-nige Debridement und Polyethylenwechsel bei Belassen der Implantate bei chronischen Infekten hat ebenfalls nur eine geringe Er-folgsrate von 23-28 %, wenn die Infektion länger als 6 Wochen her ist und gramposi-tive Organismen gefunden wurde. ➔

keiten abzusaugen. Die Gelenkpunktion kann aber auch zu falsch negativen Ergebnissen führen. Eine lang andauernde antibiotische Therapie bei mikrobieller Adhäsion, vor allem an den Implantaten und bei sehr langsamen Wachstum des Erregers, führt ebenso zu falsch positiven Ergebnissen wie auch beim Vorhandensein von antibiotisch getrigger-tem Zement in der Primärimplantation.

Falsch positive Befunde können auch durch eine Kontamination entstehen. Bei Zweifeln an dem Befund sollte dann eine Wiederholung der bakteriologischen Unter-suchung durchgeführt werden.

Eine neuere diagnostische Maßnahme ist die Bestimmung durch die Polymerase-Ket-tenreaktion (PCR). Diese lässt kleine Anteile von bakteriellem DNA erkennen. Der Nachteil dieser Methode ist, dass sie sehr sensitiv ist und nicht zwischen den lebenden und toten Mikroorganismen differenziert wird.

Akute Infektion

Eine akute Infektion (Abb. 1) hat eine Sym-ptomdauer von weniger als 3 Wochen. Sie fängt in der frühen postoperativen Phase an und ist sekundär auch nach hämatogener Ausstreuung möglich.


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„Salvageprozeduren“ werden im Sinne ei-ner Amputation, bei lebensbedrohlicher Sep-sis, massivem Knochen- und Weichteilver-lust sowie schweren, nicht kontrollierbaren Schmerzen durchgeführt.

ZementspacerDie PMMA-Zementspacer für das Interregi-um nach der Explantation lassen sich in zwei Typen einteilen, die statischen oder die artikulierenden Spacer (Abb. 2). Hier können zusätzlich noch antibiotische PMMA-Ketten in den intramedullären Kanal eingebracht werden. Nach bisherigen Untersuchungen führt die Anwendung von Pallacos-Zement zu den besten Ergebnissen. Dieser wird mit Antibiotika, Vancomycin, Tobramycin vermi-scht, sofern die bakteriologischen Kulturen negativ sind oder noch nicht final erhoben.

Die artikulierenden Spacer haben mei-stens ein größeres Volumen als die selbst angelegten statischen Spacer. Durch die Kongruenz der Komponenten entsteht eine „gewisse“ Stabilität. Entsprechend der Weichteilsituation kann daher postoperativ eine Bewegungstherapie bis 60°, auch auf einer CPM-Maschine, durchgeführt wer-den. Aufgrund der regelmäßigen Bewegung bleibt die Mobilität des Gelenkes erhalten,

die gelenkumgebenden Weichteile werden gedehnt und somit ein Schrumpfen des Ex-tensormechanismus reduziert. Dies führt dazu, dass eine einfache Reimplantation mit Weichteildeckung sowie eine bessere Beu-gung im Bereich des Extensormechanismus im Nachgang möglich sind.

Ein neuerdings häufigeres Auftreten von resistenten Staphylokokken stellt für den PMMA-Zementspacer ein hohes Versa-gensrisiko dar. Daher muss zur begleitenden Therapie Daptomycin oder Daptomycin mit PMMA in Betracht gezogen werden.

Arthroskopische EtappenlavageAuch nach Komponentenausbau, ausgie-bigem Debridement und „Antibiotikaspacer“ besteht durch Hämatome und Weichteilne-krosen, die einer antibiotischen Therapie nicht zugänglich sind, ein persistierendes Infektri-siko. Daher erfolgt nach unserem Behand-lungsalgorithmus nach 10 bis 14 Tagen eine arthroskopische Hämatomausräumung und ein erneutes komplettes arthroskopisches Debridement mit Lavaseptausspülung, sowie eine erneute bakteriologische Untersuchung. Bei erneutem Keimnachweis wird die arthro-skopische Spülung nach 10-14 Tagen wie-derholt. Nach unserer Erfahrung ist dann die

bakteriologische Untersuchung steril. Gerade die Hämatomausräumung erleichtert zudem eine stabile Weichteilheilung.

Die Nachbehandlung nach Explantation der Prothese ist eine antibiotische Therapie von mindestens 6 Wochen. Bei normalen Entzündungsparametern sollte nach 12 Wo-chen die erneute Reimplantation erfolgen, welche wieder mit einem ausgiebigen Debri-dement eingeleitet wird!

WeichteilrekonstruktionInstabile Weichteilverhältnisse stellen eine Bedrohung für eine erneute Infektion dar. Deshalb müssen sie zeitnah behoben wer-den. Mittelgroße, meist medial liegende Kapsel und Hautdefekte können optimal mit einem Gastrocnemiuslappen gedeckt wer-den (Abb. 3). Dies führt nicht nur zu einer implantatnahen, gut vaskularisierten (für Antiobiotika zugänglichen!) Weichteilde-ckung, sondern auch zu einer guten Ver-schieblichkeit der Weichteilgewebe für die Wiedergewinnung der Flexion.

Große Hautnekrosen werden nach Spacer implantation sofort dem Plastischen Chirurgen zum freien Lappentransplantat (Abb. 4a, b) zugeführt. Auch hier wird durch die gute Verschiebeschicht eine Wiederge-

Abb. 3: Abdeckung des Haut- und Kapseldefektes mittels Gastrocnemiuslappen

Abb. 2: Implantierter artikulierender „Spacer“ (Stage OneTM, BIOMET, Warsaw, USA) nach Ausbau der Prothese und Entfernung des infekti-ösen Gewebes

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winnung der Beugung optimal unterstützt und kann zügig nach Replantation durchge-führt werden.

Aufgrund der Schrumpfungsvorgänge bei protahierter Weichteilkonsolidierung, vor allem im parapatellaren Bereich mit unterlie-genden Sehnen, ist eine Lappenplastik auch für das funktionelle Ergebnis der sicherere Weg. Unter diesem Aspekt sollte die Indika-tion zur Weichteilrekonstruktion großzügig gestellt werden!

PatellasehnenrekonstruktionEin aggressives Debridement kann keine Rücksicht auf eine infizierte Patellarseh-ne nehmen. Teildefekte müssen bei der Re-implantation augmentiert oder komplette Rupturen vollständig rekonstruiert werden. Der ortständige (nur proximales Strippen!) SemitendinosusTransfer zur Augmentati-on ermöglicht eine ideale biologische Rekon-struktion. Die Sehne wird in einer „Knochen-mulde“ mit Fadenanker an der Tuberositas tibiae „umgeleitet“ und an der Restsehne mit Krakownähten eingeflochten. Bei der kompletten Ruptur wird mit Semitendinosus und Gracilissehne die Patellarseh-ne rekonstruiert und mit einer transossären PDS-Kordel/Fiberwireband durch Patel-

Abb. 4 b: Mittels freiem Lappen-transplantat abgedeckter Haut-defekt

Abb. 4 a: Hautnekrose nach Ex-plantation der TEP und Entfernung von infektiösem Gewebe

Abb. 5: Rekonstruktion der Patellarsehne mit Semitendinosus- und Gracilissehne

Abb. 6: Antimikrobielle Behandlung der am häufigsten vorkommenden Keime (Quelle: Zimmerli und Ochsner, Infection, 2003)

➔

ba


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la und Tuberositas zur Einheilung gesichert (Abb. 5). Die Beugung sollte sukzessive 60° nach 6 Wochen und nach weiteren 6 Wo-chen 90° erreichen.

Antibiotische TherapieDie antibiotische Behandlung der am häu-figsten vorkommenden Keime richtet sich nach international bewährten Behandlungs-konzepten (Abb. 6).

Fazit

Die infizierte Knieprothese stellt ein erheb-liches, manchmal diagnostisch unklares Pro-blem dar. Aufgrund der Fehlermöglichkeiten des Keimnachweises treten immer wieder

Verzögerungen in der stringenten Behand-lung auf.

Das schmerzhafte überwärmte Knie nach Kniegelenkprothesenimplantation muss im-mer proaktiv und immer maximal behan-delt werden („ein bisschen infiziert“ gibt es nicht!)

Das Verpassen des richtigen Zeitpunktes führt zu einer Verschlechterung des Ender-gebnisses. Chronische (wiederholte) Infek-tionen bedürfen der vollständigen Aufklä-rung des Patienten über die Schwere dieser Erkrankung, im schlechtesten Fall mit der Folge einer Amputation. Aufgrund der zu-nehmenden Keimresistenzen haben sich die Möglichkeiten einer vollständigen Heilung eher verschlechtert.

Dennoch weisen internationale Studien und eigene Erfahrungen aus, dass bei konse-quenter Anwendung international überprüf-ter Behandlungskonzepte sehr gute Erfolge möglich sind.

Prof. Dr. Hajo ThermannPD Dr. Fritz ThoreyZentrum für Hüft-, Knie- und FußchirurgieATOS Klinik [email protected]

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Prävention dient der Vorbeugung und Früh-erkennung von Erkrankungen. Eine Praxis, die den Titel Praxis für Präventivmedizin führt, sollte einen erheblichen Anteil der Pra-xiszeit nicht nur für die Beratung und The-rapie, sondern tatsächlich für die Prävention zur Verfügung stellen. Dies funktioniert heu-te nicht mehr als Einzelleistung einer Praxis,

sondern mit einem hohen Grad an Spezia-lisierung. In der Medizin ist es mittlerweile unerlässlich geworden, dass ein interdiszi-plinäres Zusammenspiel zwischen der Allge-meinmedizin, der Orthopädie, der Radiologie und der Physiotherapie funktioniert.

In den vergangenen Jahrzehnten verlief der Trend zu immer mehr Spezialisierung. Für

einen Patienten mit singulärer Erkrankung eines Organsystems ist dies optimal, einem Patienten mit Mehrfacherkrankungen ver-schiedener Organsysteme ist damit aber nur zum Teil geholfen. Die Kunst ist es, im Rah-men von hochspezialisierten Abteilungen zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit zu kommen, und dem Patienten damit alle Türen

Prävention als interdisziplinäre Leistung Programmierte Untersuchung mit Integration spezialisierter Abteilungen

Von Gregor Blome

Key words: Praxis für Präventivmedizin, Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Zentrum für Allgemeinmedizin und Diagnostik. Programmierte Diagnostik, evidenzbasierte allgemeinmedizinische DiagnostikDie ATOS-Klinik München nutzt intensiv die Möglichkeiten einer interdis-ziplinären Zusammenarbeit von evidenzbasierter allgemeinmedizinischer Diagnostik, hochspezialierter Orthopädie, Radiologie und Physiotherapie zum Vorteil ihrer Patienten.

Abb. 1 und 2: Das Praxisteam

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:: Prävention

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zu einer umfassenden und zielgerichteten Di-agnostik und Therapie zu öffnen. Diese Inte-gration ist das Ziel der Praxis für Allgemein-medizin in der ATOS-Klinik München.

Analyse der Voraussetzungen

Eine wichtige Voraussetzung für eine rei-bungslose und gut strukturierte Zusammen-arbeit ist ein hoher Grad an Organisation. Wel-che Voraussetzungen werden dafür benötigt?

1. Intensive Vorgespräche innerhalb der Fachabteilungen zur Organisation und ziel-führenden Umsetzung

2. Einrichtung einer gemeinsamen Da-tenbank unter Einhaltung des Datenschutz-gesetzes und der Schweigepflichtgebots, in der alle Details zur Anamnese, Untersu-chungsergebnisse und Therapiekonzepte nie-dergelegt sind. Diese Datenbank erlaubt einen Zugriff aller beteiligten Praxen und Institute auf die Daten. Damit werden unnötige Dop-peluntersuchungen vermieden, und es gehen keine Patienteninformationen verloren.

3. Eine webbasierte und gut struktu-rierte Termin- und Zeitplanung ist notwen-dig. Jeder Leistungserbringer eines Dia-gnostikprogramms gibt an, wie viel Zeit er voraussichtlich für die einzelnen diagnos-tischen Leistungen benötigt. Diese Zeitfen-ster werden in einem webbasierten Ressour-cenmanagementsystem zusammengefasst, so dass auf Anfrage gekoppelte Termine ver-geben werden können. Auf diese Weise ver-mindern sich die Wartezeiten für den Pati-

enten und den Untersucher, und ein zügiger reibungsloser Ablauf ist gewährleistet.

4. Bereitstellung der benötigten dia-gnostischen Infrastruktur möglichst unter einem Dach. Bei gezielten Fragestellungen kommt es selbstverständlich gelegentlich vor, dass selten benötigte Untersuchungs-methoden (PET-Scan etc) auch von dritten Anbietern außerhalb des Zentrums in An-spruch genommen werden.

5. Eine weitere wichtige Voraussetzung ist eine gut funktionierende EDV-technische Betreuung. Nur wenn alle Datenbanken und Dokumentationssysteme und Zeitmanage-mentsysteme optimal harmonieren und je-weils auf dem neuesten Stand gebracht wer-den, ist ein reibungsloses Zusammenspiel gewährleistet. Ein komplexes System benötigt immer wieder Anpassungen und Korrekturen, gelegentlich ist auch ein schnelles Eingreifen bei plötzlich auftretenden Problemen erfor-derlich. Wir freuen uns, dass diese Aufgabe in der ATOS Klinik München von der Firma Mix-ray so kompetent und zügig umgesetzt wird.

Genau diese Voraussetzungen wurden in den letzten 3 Jahren in der ATOS-Klinik Mün-chen geschaffen und wir erleben derzeit ein Aufleben der programmierten Diagnostik.

Der schwierige Weg zum Teamdenken in der Prävention

Die funktionierende interdisziplinäre Zusam-menarbeit ist ein tiefer Wunsch der Patienten

VerfahrensbeschreibungEs erfolgt immer eine ausführliche körperliche Untersuchung (Ganzkörper-status). Blut-untersuchungen, Urin-untersuchungen und gegebenenfalls weitere Tests. In der Praxis für Allgemein-medizin und Diagnostik der ATOS-Klinik München stehen die folgenden diagnos-tischen Möglichkeiten zur Verfügung:

Leistungsspektrum unserer Praxis neben der Konsiliartätigkeit

Präventive Gesundheitschecks (z.B. Krebsvorsorgeuntersuchungen)

Sportliche Leistungsdiagnostik Venendoppler II Arteriendoppler II Carotisdoppler (z.B. als Venenkontrolle vor Reisen bei Thrombosegefahr)

Ultraschall- und Gefäßdiagnostik zum Ausschluss von Organ- und Gefäßanomalien

EKG und Lungenfunktionsuntersuchung Belastungs-EKG II Langzeit-EKG II Langzeit-Blutdruck

Labordiagnostik Röntgendiagnostik

Was beinhaltet eine Checkup Untersuchung?

Der Einsatz der Untersuchungsmethoden hängt ganz vom persönlichen Risikoprofil ab. Im anschließenden Gespräch werden mögliche Auswirkungen in Hinblick auf die weitere Lebensgestaltung erörtert und das individuelle Risikoprofil wird be-sprochen. Bei Vorliegen oder Verdacht einer Krankheit wird dafür gesorgt, dass eine weitergehende gezielte Diagnostik erfolgt und gegebenenfalls medizinisch erforderliche Maßnahmen eingeleitet werden. Alle Ergebnisse der Vorsorgeun-tersuchung werden natürlich auch in schriftlicher Form übermittelt, so dass der Patient für die Zukunft stets im Bilde über vergangene Untersuchungen ist.

Abb. 3: Die Besprechung der Befunde mit dem Patienten nimmt breiten Raum ein

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mit komplexen Erkrankungen, und wird im-mer mehr nachgefragt. Viele Kliniken haben große Schwierigkeiten bei der Umsetzung ei-ner programmierten interdisziplinären Dia-gnostik, weil die Voraussetzungen nicht stim-men: Oft mangelt es an der Kommunikation zwischen den Fachabteilungen, - oft findet die Dokumentation nicht auf einer gemein-samen Basis statt, - oft hat jede Abteilung ein eigenes Zeitmanagementsystem, was für eine gute Terminplanung ein großer Nachteil ist. Oft werden für ein solches Projekt zu we-nig zeitliche und personelle Ressourcen be-reitgestellt. In solchen Fällen kommt es nicht zu einer zielführenden Zusammenarbeit, ob-wohl jede Abteilung für sich hervorragende Arbeit leistet.

Hier zeigt sich, dass interdisziplinäre pro-grammierte Diagnostik nicht von selbst funk-tioniert, sondern dass dafür eine Vielzahl an Vorgesprächen geführt werden muss, dass ausreichend Zeit und auch zusätzliches Per-sonal dafür zur Verfügung gestellt werden muss. Die Praxis Dr. Blome hat speziell für die Umsetzung dieser Aufgaben eine neue Halbtagsstelle geschaffen und kompetent mit der Leiterin der Medizinconsultingfirma medConsiliarius, Fr. Diana Bernardi, besetzt.

Ergebnisse

Mit Hilfe der programmierten Diagnostik konnten im Zeitraum der letzten 18 Monate die folgenden Pathologien neu diagnosti-ziert werden und einer fachärztlichen Thera-pie zugeführt werden. 55 neu entdeckte Schilddrüsenknoten, davon 2 autonome Adenome und 1 Schilddrüsenkarzinom

3 neu entdeckte Hirntumoren, davon 1 anaplastisches Oligodendrogliom und 1 Glioblastom und 1 Prolaktinom

3 neu entdeckte mediastinale Neoplasien, davon 1 mäßig differenziertes Bronchial-karzinom

1 Ovarialteratom 12 Kolonpolypen, darunter villöse Adenome, tubuläre Adenome und 1 Kolonkarzinom in situ

87 neu eingestellte Fälle von arterieller Hypertonie

34 neu eingestellte Fälle von Diabetes mellitus.

29 neu diagnostizierte Fälle von potenti-ell bedrohlichen Herzrhythmusstörungen, darunter 7 WPW-Syndrome, 11 Fälle von absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern

12 neu diagnostizierte Fälle von Schlaf-Apnoe-Syndrom

64 neu diagnostizierte Hepatopathien, darunter 11 Fälle einer bislang unbemerkten Virushepatitis

95 neu diagnostizierte Fälle einer Fettstoffwechselstörung

30 neu diagnostizierte Fälle von tiefen Beinvenenthrombosen

6 neu diagnostizierte Fälle einer stattgehabten Lungenembolie

4 neu diagnostizierte Fälle eines dialysepflichtigen Nierenversagens,

18 neu diagnostizierte Fälle einer schweren Anämie.

Ergänzendes

Das gemeinsame Dokumentationssystem in der ATOS Klinik München verfügt jetzt auch über die Möglichkeit der Comfort-Statistik. Damit ist es mit geringem Aufwand möglich, Statistiken und Fallzahlen in Excel-Tabellen zusammenzufassen. Das hört sich relativ einfach an, bringt aber erhebliche Vorteile um die praxiseigenen Fallzahlen analysieren zu können. Dies ist auch im Hinblick auf ein Benchmark der Praxis von großem Nutzen.

Fazit

Eine Klinik, die hochspezialisierte Leistun-gen in der Diagnostik und Therapie erbringt, muss sich heute auch daran messen lassen, wie gut es gelingt, Nebenerkrankungen und Erkrankungen aus dem Bereich anderer me-dizinischer Fachgebiete in einer interdiszipli-nären programmierten Diagnostik und The-rapie zu managen.

Kliniken und Praxen, die dies erkannt ha-ben und umgesetzt haben, liegen im Trend der Zeit, und werden von zufriedenen Pati-enten mit zahlreichen Anfragen belohnt. In der ATOS Klinik München werden genau die-se Ziele umgesetzt, und es hat gar nicht lan-ge gedauert, dass bereits heute schon Pati-entenanfragen nicht nur aus dem Großraum München, sondern auch schon aus dem Aus-land - vor allem aus den GUS-Staaten und den arabischsprachigen Regionen – kom-men, die die Qualität einer derartigen Dia-gnostik zu schätzen wissen.

Die Praxen der ATOS-Klinik München ha-ben diesen Weg bewusst gewählt. Die stei-genden Fallzahlen und die steigende Nach-frage nach programmierten Check-Up Untersuchungen zeigen, dass der einge-schlagene Weg in die richtige Richtung führt.

Dr. med. Gregor BlomeAllgemeinmedizin und DiagnostikATOS-Klinik Mü[email protected]

Abb. 4: Für die Herz-Kreislauf- Diagnostik ist das Fahr-radergometer unverzichtbar

:: Prävention

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PD Dr. Gollwitzer ist Spezialist für den Hüft- und Kniegelenk-sersatz, den Endoprothesenwechsel an Hüfte und Knie sowie für das gesamte Spektrum der modernen gelenkerhaltenden Hüftchirurgie. Schwerpunkte seiner operativen Tätigkeit sind die Hüftgelenksarthroskopie, die minimal-invasive und muskel-schonende Hüftendoprothetik sowie der individualisierte Teil- und Komplettersatz des Kniegelenkes. Ferner besitzt PD Dr. Gollwitzer durch seine langjährige Tätig-keit an der Universitätsklinik eine große Erfahrung in der kom-plexen Endoprothetik bei Dysplasie und Fehlstellungen, in der Deformitätenkorrektur an Oberschenkel und Becken sowie in der Behandlung von Endoprothesenlockerungen.

PD Dr. Gollwitzer vereint profunde Kenntnisse der gesamten Gelenkerhaltenden Hüftchirurgie und des Gelenkersatzes, wo-durch er seinen Patienten individuell die jeweils beste passende Therapie anbieten kann.

Nach seinem Medizinstudium an der Technischen Universität München startete PD Dr. Gollwitzer im Jahr 2000 am Kli-nikum rechts der Isar der TU München seine Facharzt-ausbildung in der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie; 2004–2007 schloss er sie an der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau ab, ergänzt durch ein Research Fellowship am Hospital for Special Surgery, New York, USA.

2007–2009 war PD Dr. Gollwitzer als Oberarzt an der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie am Klinikum rechts der Isar der TU München tätig. In diese Zeit fielen auch seine Habilita-tion und die Ernennung zum Privatdozenten der Technischen Universität München. Seit 2008 ist PD Dr. Gollwitzer Sektions-leiter für Endoprothetik und rekonstruktive Hüft- und Kniechi-rurgie und seit 2009 zudem Geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie der TU München. 2012 übernahm er zusätzlich die Funktion des Leitenden Arztes für Hüftchirurgie und Knieendoprothetik an der ATOS Klinik München.

PD Dr. Gollwitzer ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchi-rurgie, er führt die Zusatzbezeichnungen „Sportmedizin” und

„Chirotherapie” und die amerikanische wissenschaftliche Qua-lifikation „Certified Clinical Research Professional”.

Mit über 100 Veröffentlichungen und knapp 200 Vorträgen ist PD Dr. Hans Gollwitzer national und international als exzellenter Kliniker und Wissenschaftler anerkannt. Er ist Mitglied des Ed-ucational Committee der European Hip Society, der Arbeitsge-meinschaft Lehre der der Deutschen Gesellschaft für Orthopä-die und Unfallchirurgie (DGOU), sowie aktives Mitglied weiterer Fachgesellschaften wie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik (AE), und der International Society for Hip Arthroscopy (ISHA) . In seiner Freizeit spielt PD Dr. Gollwitzer begeistert Tennis, fährt Ski und verbringt gerne Zeit mit seiner Frau und seiner kleinen Tochter.

[email protected]

N O T E S & N E W S

:: Neuer Leitender Arzt für Hüftchirurgie und Knieendoprothetik an der ATOS Klinik München: PD Dr. Hans Gollwitzer

PD Dr. Hans Gollwitzer

ATOSnews

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AusgangslageIn den letzten 50 Jahren haben Kardiologie und Angiologie beeindruckende Fortschrit-te gemacht: Wir können Herzrhythmusstö-rungen mit ausgeklügelten Schrittmacher-systemen und Defibrillatoren behandelt. Wir können verschlossene und verengte Gefäße an Herz, Gehirn und an den Nieren und in fast allen anderen Körperregionen erwei-tern bzw. wiedereröffnen. Wir können mit-tels neuer Labormethoden einen Herzinfarkt früher erkennen und dennoch: Trotz aller medizinisch-technischer Fortschritte der letzten 50 Jahre hat sich die Lebenserwar-tung in Deutschland nur gering verbessert. Es sterben drei von vier Menschen in Indus-trieländern an einer Erkrankung der Gefäße. Jährlich müssen in Deutschland ca. 55.000 Beinamputationen durchgeführt werden(1). Immer mehr Menschen sind von der Wirkung ihrer Medikamente abhängiger als jemals zu-vor. Dies stellt nicht nur ein volkswirtschaft-liches Problem dar, sondern beeinflusst die

Lebensqualität der Betroffenen. Deshalb rückt die Notwendigkeit einer Prävention von Gefäßerkrankungen immer mehr in das Blickfeld der Öffentlichkeit, frei nach dem Motto: ‚Der gute Arzt heilt die Krankheit, der bessere Arzt verhindert sie.‘

Das Dilemma: Der Gesunde hat viele Wünsche, der Kranke nur einen.

Die Präventivmedizin hat gegenüber der ku-rativen Medizin einen gravierenden Nach-teil in der Wahrnehmung der Menschen. Ein Kran ker ist von seinem Zustand emotional betroffen, ein Gesunder kann nur rational mit dem Risiko einer Krankheit umgehen. Die Präventivmedizin spricht die Ratio an und kann nur Daten zur Wahrscheinlichkeit des Eintreffen eines Ereignisses liefern, wäh-rend der bereits Erkrankte seine Therapie als Zuwendung, Linderung und Heilung erlebt. In der Präventivmedizin muss der Verbrau-cher selbst handeln, in der kurativen Medi-

zin wird der Patient behandelt. Die Verhal-tensempfehlungen des Präventivmediziners werden oft als unangenehme Maßregelung empfunden und innerlich abgelehnt. Deshalb ist es eine Hauptaufgabe der Präventivme-dizin, den Menschen Lust auf eine gesunde Lebensführung zu machen.

Was ist gesichert?

Bezüglich der Risiken: Seit langem sind die Hauptrisiken zur Entstehung von Ge-fäßerkrankungen, nämlich Diabetes melli-tus, Lipid stoffwechselstörungen, Hyperto-nus, Zigarettenrauchen und Übergewicht bekannt. Hinzu kommt noch eine genetische Disposition, an der viel geforscht wurde und auch weiterhin wird, die der Einzelne für sich jedoch nicht ändern kann. Auch psychosozi-ale Faktoren spielen wohl eine Rolle bei der Entstehung von Gefäßerkrankungen.

Immer wieder wird über den Schutz der Gefäße durch Einnahme gewisser Substanzen

Die Prävention von Gefäßerkrankungen

Von Frank Heckmann

Trotz der beeindruckenden Fortschritte der Kardiologie und An-giologie sind Gefäßerkrankungen nach wie vor die Todesursache Nummer 1. Daran lässt sich nur durch eine frühe und konse-quente Prävention etwas ändern – dies ist aber schwierig, da sie meist eine Änderung des Lebensstils erfordert, ohne dass der Betroffene den dazu notwendigen Leidensdruck verspürt.

Abb. 1: Plaque in der Carotis-Bifurkation

Abb. 2: Unauffällige Carotis-Bifurkation

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:: Prävention

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berichtet (2). Der wohl größte Einfluss zum Schutz des Gefäßsystems wird durch Statine bewirkt; er ist am besten erforscht und doku-mentiert. Zum Einsatz der Statine als Primär-prävention für das Gefäßsystem gibt es aber nur eine schwache Datenlage. Studien sind dazu zwar initiiert, die Ergebnisse liegen aber noch nicht in ausreichender Zahl vor. Auch andere Substanzen wie Omega 3-Fettsäu-ren oder Q10 haben nachweislich eine hohe gefäßprotektive Wirkung. Hohe Dosen von Vitamin E erhöhen allerdings das Risiko, an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben.

Bezüglich der Lebensweise: Studien zum Einfluss von Bewegung auf das Auftreten von Gefäßerkrankungen sind beeindruckend und zeigen, dass ein leichtes Lauftraining von 2,5 Stunden pro Woche die Lebenser-wartung um 6 Jahre steigert (3).

Auch bezüglich der Ernährung gibt es mittlerweile klare Forschungsergebnisse. Am besten für die Gefäße – und damit für ein hohes Lebensalter in geistiger und körper-licher Leistungsfähigkeit – ist die mediter-rane Kost, die eben nicht aus Pizza und Pasta besteht, sondern mit der Aufnahme von viel Hülsenfrüchten, Gemüse und Vollkorn sowie Olivenöl und andere Ölen mit mehrfach un-gesättigten Fettsäuren (z. B. Fischöl ) einher-geht, und somit eine hohe antioxidative Wir-kung hat. Ein maßvoller Verzehr von Fleisch scheint einer rein vegetarischen Diät nicht unterlegen zu sein, aber eine auf Fleisch, Wurst, Käse, Milch und Eiern basierende Diät ist gegenüber einer vegetarischen Kost deut-lich unterlegen, was den Schutz der Gefäße betrifft. Insbesondere Weißmehl, geschälter Reis, raffinierter Zucker, künstliche Zucker-ersatzmittel und gehärtete Fette wirken sich schlecht auf die Gefäße aus (4).

Bezüglich Diagnostik: Neben Labormetho-den zur Bestimmung des Gefäßrisikos, die zusammen mit der Erfassung der Lebensge-wohnheiten in verschiedenen Risikoscores (5), deren bekanntester, aber auch unge-nauester und ältester der PROCAM-Score ist, kann man heute mit modernen hochauf-lösenden Ultraschallsystemen einen aktu-ellen Einblick in das Gefäßsystem bekommen (Abb. 1 und 2). Dabei stellen sich nicht nur

Spätschäden wie Plaques dar, sondern auch Verdickungen der Intima-Media-Schicht der Gefäße, die als Frühveränderungen durch entsprechende Therapie reversibel sind und somit auch eine Möglichkeit zur Erfolgskon-trolle bieten (6).

Eine weitere Stärke der Ultraschalluntersu-chungen des Herzens und der Gefäße ist die Möglichkeit, durch Simulation von Stress die Reaktion des Körpers sozusagen live anzu-schauen und zu beurteilen. Zu diesen Metho-den zählen die Stress-Echokardiographie und die Untersuchung der Flow- Mediated- Dila-tation der Gefäße. Auch die Kernspintomo-graphie kann uns wertvolle Aussagen über die Durchblutungssituation des Herzens ge-ben, so dass Herzkatheteruntersuchungen in vielen Fällen überflüssig werden bzw. die In-dikation dazu gezielter gestellt werden kann.

Durch die Spiroergometrie kann man die individuelle Leistungsfähigkeit feststellen und gezielte Vorgaben zum Ausdauertrai-ning geben, um Menschen davor zu schüt-zen, durch zu ehrgeiziges Training ihrem Kör-per Schaden zuzufügen.

Dadurch ist es heute sehr wohl möglich, ein individuelles Risikoprofil zu erstellen, das dem Untersuchten helfen soll, sich bewusster seine Gesundheit zu erhalten und mit Freude daran zu arbeiten. Einige Untersuchungsprogramme sind standardisiert worden, um Erfolge einer Veränderung besser erfassen zu können. So hat die Europäische Gesellschaft für Präven-tivmedizin beispielsweise ein Preventiv Di-sease Management Program (PDMP) analog zu den Disease-Management-Programmen, die zur standardisierten Behandlung der groß-en Volkskrankheiten (wie Diabetes mellitus und koronare Herzerkrankung) dienen, auf-gelegt, welches Nutzen-Kosten-orientiert ein Optimum an sinnvoller individueller Gesund-heitsvorsorgeuntersuchung anbietet.

Fazit

Präventivmedizin ist die effektivste Art für die Gesundheit der Menschen zu sorgen, da sie Krankheiten vorbeugen kann und nicht hin-terhertherapieren muss. Es ist heute ziemlich genau bekannt, was man tun kann und muss,

um seine Gefäße vor Alterung und Krankheit zu schützen. Durch moderne Untersuchungs-methoden kann ein individuelles Risikoprofil erstellt werden, an dem der einzelne arbei-ten kann, um sich gesund zu erhalten. Es fehlt dabei aber dem Gesunden der Leidensdruck, der den Kranken dazu bewegt alles zu tun, um wieder gesund zu werden. Der Wunsch zur Prävention muss daher in besonderm Maße auch über die Emotionen geweckt werden.

Dr. Frank HeckmannInnere Medizin, Angiologie, PhlebologieGefäßzentrum ATOS Klinik [email protected]

Literatur1. Heller G et Günster C, Über die Häufig-

keit von Amputationen unterer Extre-mitäten in Deutschland. DMW 2005, 130(28/29):1689-1690.

2. Berry JD, et al. Lifetime risks of cardi-ovascular disease. N Engl J Med 2012; 366:321.

3. Schnohr P, et al. Long-term physical activity in leisure time and mortality from coronary heart desease, stro-ke, respiratory deseasees and cancer. The Copenhagen City Heart Study. Eur.J.Cardiovasc; 173-179: 2006, Apr.13

4. Mozzaffarian D, et al. Components of a Cardioprotective Diet: New Insights. Circulation 2011; 123:2870-2891

5. Versteylen MO, Joosen IA, Shaw LJ, et. al.Comparison of Framingham, PRO-CAM, SCORE, and Diamond Forrester to predict coronary atherosclerosis and cardiovascular events. J Nucl Cardiol. 2011 Oct;18(5):904-11.

5. de Groot E, et al. Measurement of arte-rial wall thickness as a surrogate marker for atherosclerosis. Circulation 2004; 109:III33.

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:: Prävention

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In den USA stellen die Adipositas und ihre Folgeerkrankungen bereits die zweithäu-figste Todesursache im Erwachsenenalter dar, übertroffen nur durch das Rauchen. Adi-pöse Kinder und Jugendliche haben zusätz-lich ein im Vergleich zu normalgewichtigen Kindern und Jugendlichen deutlich erhöhtes Risiko einer Adipositas im Erwachsenenalter mit der damit verbundenen erhöhten Morbi-dität und Mortalität.

Aber auch schon im Kindes- und Jugend-alter kann eine Adipositas zu erheblichen Be-

gleit- und Folgeerkrankungen sowie psycho-sozialen Beeinträchtigungen führen.

Definition der Adipositas im Kindes und Jugendalter

Eine Adipositas wird definiert als patholo-gisch erhöhter Körperfettanteil an der Ge-samtkörpermasse. Als Maß für die Gesamt-körperfettmasse dient der BMI (body mass index), der sich aus Körpergröße und Körper-gewicht nach folgender Formel berechnet:

BMI[kg/m2] = Körpergewicht/Körpergröße2.

Im Kindes- und Jugendalter unterliegt die prozentuale Körperfettmasse im Rahmen von Wachstum und Pubertät deutlichen al-ters- und geschlechtsspezifischen Schwan-kungen, so dass hier kein Absolutwert als Normwert dienen kann. Als Bezugsgrö-ßen dienen die BMI-Referenzwerte von Kromeyer-Hauschild, die von der Arbeits-gemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) empfohlen werden. Ein Übergewicht liegt hiernach bei einem BMI oberhalb der 90. Perzentile, eine Adipo-sitas bei einem BMI oberhalb der 97. Per-zentile vor. (Leitlinien, verabschiedet auf der Konsensus-Konferenz der AGA am 08.10.2011) [3].

Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen

Im Rahmen einer von Mai 2003–Mai 2006 vom Robert-Koch-Institut durchgeführten Studie (KiGGS: Kinder- und Jugendgesund-heitssurvey), an der 17.641 Kinder aus reprä-sentativen Städten und Gemeinden Deutsch-lands teilnahmen, wurden unter anderem BMI-Bestimmungen durchgeführt. 15 % der Kinder und Jugendlichen von 3–17 Jah-ren waren übergewichtig, 6,3 % adipös. Dies entspricht, hochgerechnet auf Deutschland, einer Zahl von 1,9 Millionen übergewichtigen und 800.000 adipösen Kindern. Der Prozent-satz übergewichtiger bzw. adipöser Kinder und Jugendlicher nahm hierbei mit zuneh-mendem Lebensalter zu [2].

Kinder aus Familien mit niedrigem Sozi-alstatus und Kinder mit Migrationshinter-grund sowie Kinder, deren Mütter ebenfalls unter Übergewicht und Adipositas litten, hatten ein höheres Risiko für Adipositas und Übergewicht. Im Vergleich zu den Referenz-daten aus den Jahren 1985–1999 war die Häufigkeit der adipösen und übergewich-tigen Kinder und Jugendlichen um 50 % ge-stiegen [2], [4].

Zwar zeichnet sich in den letzten Jahren eine Tendenz zu einem leichten Rückgang

Adipositas im Kindes- und JugendalterHäufigkeit – Ursachen – Prävention

Von Sabine Knauer-Fischer

Key words: Adipositas – Folgeerkrankungen – Ernährungsgewohnheiten – BewegungsmangelÜbergewicht und Adipositas stellen ein weltweites gesundheitliches Problem dar. Die Adipositas wird heute nicht mehr nur als individuelle Extremvariante der Ge-wichtsentwicklung, sondern als chronische Krankheit bezeichnet. Die WHO schätzt die Adipositas sogar als das größte chronische Gesundheitspro-blem ein. Der Prävention von Übergewicht und Adipositas schon im Kindes- und Jugendalter kommt daher erhebliche Bedeutung zu.

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der Prävalenz von Adipositas und Überge-wicht im Kindes- und Jugendalter ab (Schul-eingangsdaten 2008, BZgA). Dennoch liegt diese in Deutschland weiterhin auf hohem Niveau (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA).

Ursachen und Risikofaktoren für Adipositas

Verschiedene Risikofaktoren werden für die Entwicklung von Adipositas und Über-gewicht bei Kindern und Jugendlichen dis-kutiert. Hierzu zählen neben elterlichem Übergewicht und hohem Geburtsgewicht (genetische Prädisposition) auch wenig Schlaf, wenig körperliche Aktivität, lange Zeiten vor Computer oder Fernseher, Rau-chen der Mutter während der Schwanger-schaft, zu kalorienreiche Ernährung und psychische Faktoren, z. B. durch Verluster-lebnisse oder andauernde Belastungssituati-onen (s. Abb. 1 und 2). Neben den Erbanla-gen, die unser Gewicht beeinflussen, liegen die Hauptursachen für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in deren heutigen Lebensbe-dingungen (Lebensmittelangebot, Werbung, Fernsehen, Computer, eingeschränkte Bewe-gungsmöglichkeiten).

Daneben kann eine Adipositas auch Symptom im Rahmen verschiedener Erkran-kungen und genetischer Syndrome sein (z. B. M. Cushing, ausgeprägte Hypothyreose, Kraniopharyngeom, hypothalamisches Syn-drom u.a.).

Nicht zuletzt kann auch eine medikamen-töse Langzeittherapie, z. B. mit Corticoiden, Neuroleptika u.a. zur Entwicklung einer Adi-positas führen.

Folge und Nebenerkrankungen der Adipositas

Im Rahmen einer Adipositas können bereits im Kindes- und Jugendalter Folge- und Ne-benerkrankungen beobachtet werden. Diese reichen von Fettstoffwechselstörungen und Insulinresistenz mit dem Risiko einer früh-zeitigen Entwicklung von Arteriosklerose und Diabetes mellitus Typ 2 über Bluthochdruck und Störungen des Hormonhaushaltes bis hin zu Gelenk- und Rückenproblemen sowie Atemnot und Schlafapnoe. Hinzu kommen er-hebliche psychische Probleme durch Behinde-rung an sportlichen oder altersgemäßen Akti-vitäten und Ausschluss aus der Gruppe.

Die Kosten für die Behandlung der Adipo-sitas bei Kindern, Jugendlichen und Erwach-senen betrugen im Jahr 2003 in Deutschland 86,71 Mio Euro, die Behandlungskosten für

Abb. 1: Risikofaktoren/Ursachen für Übergewicht im Kindes- und Jugendalter

Für weitere Informationen:Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter AGA: www.aga.de

Forschungsinstitut für Kinder- ernährung in Dortmund FKE: www.fkedo.de

Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte BVKJ: www.bvkj.de

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung BzgA www.bzga.de

Literatur für interessierte FamilienFettfalle Supermarkt: Finden Sie die fettarmen AlternativenThomas Ellrott und Birgit Ellrott. Umschau BuchverlagISBN (987)3865281234

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Mein Kind hat ÜbergewichtHilde Kolbe, Helmuth Weyrether; DroemerKnaurISBN (978)3426667392

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assoziierte Komorbiditäten lagen bei 11,3 Mrd. Euro [1].

Prävention von Übergewicht und Adipositas

Angesichts der o.g. Fakten bezüglich der gesundheitlichen und sozio-ökonomischen Risken von Übergewicht und Adipositas kommt deren Prävention eine zentrale Be-deutung zu. Entsprechend der Risikofaktoren für die Entwicklung einer Adipositas im Kin-des- und Jugendalter muss deren Präventi-

:: Prävention

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on an mehreren Stellen angreifen. Ziel dieser Maßnahmen ist es zu verhindern, dass Nor-malgewichtige übergewichtig bzw. Überge-wichtige adipös werden.

Eine solche Prävention erfordert eine Ge-sundheitsförderung durch Aufklärung von Familien mit Kindern unter Einbeziehung von Kindergärten und Schulen, Ärzten, Sozialar-beitern, Krankenkassen, Medien und Politik.

Die wichtigsten Säulen der Adipositaspräven-tion sind Aufklärung von Eltern und Kindern Bewegungsförderung ausgewogene Ernährung Einschränkung des Fernseh- und Computerkonsums

Eine aktive individuelle Prävention der Adi-positas im Kindes- und Jugendalter durch Eltern und Kinder selbst setzt eine flächen-deckende Aufklärung über Risikofaktoren für die Adipositasentwicklung sowie über Stra-tegien zu deren Vermeidung und die Schaf-fung entsprechender Möglichkeiten (z. B. Verbesserung der Einrichtungen zur kör-perlichen Aktivität in Städten und Schulen, gesundheitsfördernde Schule, Gesundheits-orientierung in der Politik, Gesundheitser-ziehung in Kindergärten, Schulen und durch Massenmedien) voraus. Hierbei handelt es sich um eine gesundheitspolitische Aufgabe.

Interessierte Eltern und Jugendliche fin-den zahlreiche Informationen und Tipps zum Thema Adipositasprävention und gesunde Ernährung z. B. im Internet auf den Seiten der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kin-des- und Jugendalter, des Forschungsinsti-tutes für Kinderernährung in Dortmund oder des Berufsverbandes der Kinder- und Jugen-därzte Weiterhin existieren zahlreiche Rat-geber zu diesem Thema (s. Infokasten).

Empfehlungen für Familien mit Kindern

Die Hauptrisikofaktoren der Entwicklung von Übergewicht und Adipositas im Kin-des- und Jugendalter sind mangelnde Be-wegung, falsche Essensgewohnheiten und falsche Ernährung sowie übermäßiger Me-dienkonsum.

1. Bewegung:Jede Form von körperlicher Bewegung hilft bei der Gewichtsstabilisierung: Freizeitaktivitäten der gesamten Familie in Form von Sport und Bewegung

Steigern der Bewegung im Alltag (z. B. Treppen statt Lift, Fahrrad statt Bus)

Mitgliedschaft in einem Sportverein.

2. Medienkonsum/Werbung:Übermäßiges Fernsehen/Computerspielen ver-hindert Bewegung und soziale Kontakte: kein Fernseher im Kinderzimmer Fernseh- und Computerzeiten konsequent beschränken (altersabhängig; z. B. 1 Stunde/Tag)

Alternativen zu Fernsehprogramm anbie-ten (z. B. Gesellschaftsspiele, Vorlesen)

Werbung bringt Wünsche hervor, die zum Kauf anregen sollen

Kinder sollen lernen, eigene Bedürfnisse zu erkennen und „nein“ zu sagen

kritische Beurteilung der Inhaltsstoffe, insbesondere bei Kinderprodukten.

3. Ernährung: Auswahl ausgewogener und abwechs-lungsreicher Lebensmittel (optimierte Mischkost):

reichlich pflanzliche, mäßig tierische Lebensmittel, wenig Speisefette

Regelmäßige gemeinsame Mahlzeiten in der Familie

Ablenkung beim Essen vermeiden, kein Essen vor dem Fernseher

Als Getränke Mineralwasser oder Saft-schorle (2/3 Wasser, 1/3 Fruchtsaft)

Vermeiden von zuckerhaltiger Limonade oder Eistee

möglichst wenig Fertigprodukte, lieber selbst zubereitete Speisen

Obst und Gemüse statt Süßigkeiten als Zwischenmahlzeit

keine Nahrungsmittel oder Süßigkeiten als Belohnung

Gelegentliches Naschen und Snacken mit Genuss ist erlaubt

keine Vorräte an Süßigkeiten und Chips anlegen, keine Großpackungen kaufen

Fastfood-Restaurant nicht öfter als 1x/Woche

Fazit

Die Prävention von Übergewicht und Adipo-sitas im Kindes- und Jugendalter setzt eine Mitarbeit der gesamten Familie und nicht selten eine langfristige Änderung eingefah-rener Verhaltensweisen voraus.

Dies wiederum kann nur funktionie-ren, wenn ein Bewusstsein für das Problem durch Aufklärung (z. B. durch Kindergär-ten, Schulen, öffentliches Gesundheitswe-sen und betreuende Ärzte) geschaffen und Möglichkeiten der Bewegung für Kinder und Jugendliche gefördert werden.

Dr. Sabine Knauer-Fischer Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] www.endo-kids.de

Literatur1. Knoll, Hauner (2008) Kosten der

Adipositas in der Bundesrepu-blik Deutschland – Eine aktuelle Krankheitskostenstudie. Adiposi-tas 4: 204-210

2. Kurth B-M; Schaffrath Rosa-rio A (2007) Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesund-heitsbl Gesundheitsforsch-Ge-sundheitsschutz 50: 736 – 743

3. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Ju-gendalter. Verabschiedet auf der Konsensus-Konferenz das AGA am 08.10.2011

4. Moss A et al. (2012) Declining prevalence rates for overweight and obesitiy in German children starting school. Eur J Pediatr 171: 289-299.

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Die wichtigste Aufgabe der Schultermus-kulatur ist es, das Schultergelenk trotz des großen Bewegungsausmaßes in alle Rich-tungen zu stabilisieren und gleichzeitig die Mobilität zu gewährleisten. Diese enorme Herausforderung übernehmen die Muskeln der Rotatorenmanschette, denen deshalb eine große Bedeutung in jedem Übungspro-gramm beigemessen werden muss.

Ziel des Übungsprogramms

Das vorrangige Ziel des Übungsprogramms ist nicht die maximale Beweglichkeit der Schulter, sondern die Kraft- und Koordina-tionsverbesserung der Schulter- und Schul-terblattmuskulatur, um eine optimale Zen-trierung des Oberarmkopfes in der Pfanne zu erreichen. Meistens sind die Aussenrota-toren der Schulter schlecht trainiert, diese sollten daher anfangs mit hohen Wiederho-lungszahlen und niedrigem Gewicht gekräf-tigt werden. Auch zeigt die schulterblatt-stabilisierende Muskulatur oft funktionelle Störungen und Dysbalancen, was meistens durch ein bei Bewegung und manchmal auch in Ruhe abstehendes Schulterblatt deutlich wird. Das dynamische Zusammenspiel des Schulterblattes und des Schultergelenks bei Bewegung ist die Voraussetzung für die Ba-

lance zwischen Stabilität und Beweglichkeit der Schulter. Ist dieses Zusammenspiel ge-stört, resultieren hieraus häufig eine erhöhte Anfälligkeit für Überlastungen und Verlet-zungen wie das Schulter-Engpasssyndrom (Impingement-Syndrom).

Auch die Körperhaltung hat Einfluß auf die Funktion des Schultergelenks. Ein zu stark nach vorne geschobener Kopf muss korrigiert und verkürzte Schulter-Nacken-Muskulatur muss gedehnt werden, da beides zu Schmerzen führen kann. Nach vorne ge-kippte Schulterblätter und eine gekrümmte Brustwirbelsäule begünstigen beispielswei-se Überlastungsschäden wie Entzündungen der Rotatorenmanschette, sowie Verspan-nungen im Schulter-Nacken–Bereich und führen zu einer Einschränkung der aktiven Beweglichkeit der Schulter.

Was ist zu beachten?

Wichtig ist, dass vor dem Beginn des Übungsprogramm bereits bestehende Schul-terbeschwerden zuerst durch einen Arzt un-tersucht werden und abgeklärt wird, ob es für Sie geeignet ist. Sie benötigen als Trai-ningsgerät ein Theraband (meist reicht ein rotes Theraband, zum Steigern der Intensi-tät können Sie später ein grünes verwen-

den). Die Übungen sollten, speziell bei schon bestehenden Beschwerden, immer langsam und schmerzfrei ausgeführt werden. Die In-tensität sollte so gewählt werden, dass Sie 3x12 Wiederholungen mit je 30 Sekunden Pause gut schaffen. Am Anfang können Sie auch mit 3x8 Wiederholungen beginnen und sich dann langsam steigern. Die Dehnungen sollten 3 x 30 – 45 Sekunden gehalten wer-den, hierbei sollten Sie ein leichtes Ziehen spüren, aber keinen Schmerz. Wenn Sie die Übungen 3 – 4 Mal pro Woche durchführen, werden Sie schnell die ersten Erfolge spüren.

TIPP: Schreiben Sie sich auf, wo und wann Sie Ihre Übungen machen wollen. Haben Sie sich das erst mal notiert, fällt es Ihnen deutlich leichter, die Übungen regelmäßig durch zu führen. Zusätzlich sollten Sie sich in einem Kalender notieren, an welchen Ta-gen Sie die Übungen gemacht haben, damit Sie stolz zurückblicken können – das erhöht enorm die Motivation, weiter zu machen.

Tobias Baierle Physiotherapeut Reha in der ATOS [email protected]

Prävention arthrotischer Erkrankungen durch ÜbungsprogrammeTeil 1: Schulter

Von Tobias Baierle

Häufig klagen Patienten beim Orthopäden über Schmerzen im Schulterbereich. Diese sind meist auf akute oder chronische Entzündungen der Sehnenansätze zu-rückzuführen. Ursache für die vermehrt auftretenden Beschwerden sind zu wenig Bewegung und falsche Belastung des Bewegungsapparates durch überwiegend sit-zende Tätigkeiten. Die schlecht trainierte und oft verkürzte Muskulatur wird dann bereits durch geringe Überlastungen, z. B. Golfschlag in den Rasen oder lange Com-puterarbeit überfordert und fängt an zu schmerzen. Durch ein gezieltes Übungspro-gramm lassen sich diese Beschwerden vermeiden.

:: Prävention

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Schulter – ein vorbeugendes Übungsprogramm (zum Heraustrennen)

Die Übungen

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1. Training der hinteren Schultermuskulatur

Die Ausgangsstellung sehen Sie in Abb. 1.1:In Schrittstellung Theraband auf Bauchhöhe bei gestreckten Armen halten; die Daumen zeigen nach vorne (Theraband oben in der Tür einklemmen oder über Haken hängen).

Die Übungsausführung zeigt Abb. 1.2:Gegen den Widerstand des Therabandes die gestreckten Arme nach hinten ziehen, dabei die Daumen nach außen drehen und die Schulter-blätter am Ende der Bewegung zusammen drücken.

Beachten Sie dabei folgende Punkte: Spannung des Therabandes zwischen den Wiederholungen vollständig lösen

Hohlkreuz vermeiden (Bauchnabel einziehen) aufrecht bleiben (Brustkorb aufrichten während der Übung)

Abb. 1.2Abb. 1.1

2. Training der Aussenrotatoren

Die Ausgangsstellung sehen Sie in Abb. 2.1:Im Stand seitlich zum Theraband, zwischen Oberkörper und Körper ein Handtuch klemmen und Ellenbogen 90° gebeugt halten.

Die Übungsausführung zeigt Abb. 2.2:Gegen den Widerstand des Therabandes den Unterarm bis 60° langsam nach außen drehen. Danach langsam zurückgehen.

Dabei bitte beachten: Spannung des Therabandes die ganze Zeit halten. Schulter nicht hochziehen und Schulterblatt am Brustkorb halten.

Abb. 2.2Abb. 2.1

3. Training der Innenrotatoren

Die Ausgangsstellung sehen Sie in Abb. 3.1:Im Stand seitlich zum Theraband (doppelt nehmen), zwischen Oberkörper und Körper ein Handtuch klemmen und Ellenbogen 90° gebeugt.

Die Übungsausführung zeigt Abb. 3.2:Gegen den Widerstand des Therabandes den Unterarm bis zum Bauch nach innen drehen. Danach langsam zurückgehen.

Dabei bitte beachten: Spannung des Therabandes die ganze Zeit halten. Schulter nicht hochziehen und Schulterblatt am Brustkorb halten.

Abb. 3.2Abb. 3.1

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4. Vierfüßler Stützaktivität der Schulter und hintere Schultermuskulatur

Die Ausgangsstellung sehen Sie in Abb. 4.1:Im Vierfüßlerstand (Stütz auf Hände und Knien), Wirbelsäule gerade halten – Blick zum Boden, Ellbogenspitzen zeigen nach hinten. Spannen Sie den Bauch an, indem Sie den Bauchnabel nach innen ziehen.

Die Übungsausführung zeigt Abb. 4.2:Strecken Sie langsam im Wechsel die Arme nach vorne (Daumen zeigt nach oben) und versuchen Sie, den Rumpf dabei stabil zu lassen. 3 x 8–12 Wiederholungen je Seite mit je 30 Sekunden Pause

Bitte beachten Sie dabei: Vermeiden Sie ein Hohlkreuz Lassen Sie den Brustkorb dabei nicht nach unten sinken.

Abb. 4.1

Abb. 4.2

5. Dehnung der Brustmuskulatur

Die Ausgangsstellung sehen Sie in Abb. 5.1:Aufrechter Stand in Schrittstellung, die Unterarme am Türrahmen auf Schulterhöhe.

Die Übungsausführung zeigt Abb. 5.2:Verlagern Sie das Gewicht nach vorne. Sobald Sie ein Ziehen in der Brustmuskulatur spüren, ziehen Sie die Schulterblätter nach hinten, bis die Dehnung in der Brustmuskulatur stärker wird und halten Sie diese.

Bitte beachten Sie: Vermeiden Sie ein Hohlkreuz Wenn Sie Schmerzen bei der Dehnung spüren, nehmen sie die Arme tiefer.

Abb. 5.1 Abb. 5.2

6. Dehnung Schulter – Nacken

Die Ausgangsstellung sehen Sie in Abb. 6.1:Stellen Sie sich aufrecht hin, die Beine hüftbreit auseinander.

Die Übungsausführung zeigt Abb. 6.2:Neigen Sie den Kopf nach schräg rechts unten (Blick auf die Achsel-höhle), gleichzeitig schieben Sie die linke Schulter nach hinten-unten Richtung Fußboden. Sie spüren die Dehnung seitlich am Hals bis in die Schulter.

Bitte beachten: Nicht noch zusätzlich am Kopf ziehen!

Abb. 6.1 Abb. 6.2

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Bevorzugt finden sich derartige Beschwer-den in Ball- und Sprungsportarten (z. B. Volleyball und Basketball, Lian 2003; Cook 2000) und bei Kraftsportarten, insbeson-dere dem Gewichtheben. Die Beschwer-den werden häufig als therapieresistent be-schrieben; es gibt Hinweise dafür, dass die Beschwerdedauer in Athletenkollektiven durchschnittlich bis zu 3 Jahre betragen kann (Lian 2005). In einem 15-Jahres-Follow up haben mehr als die Hälfte der Befragten als Grund für die Aufgabe sportlicher Aktivi-tät Beschwerden in diesem Bereich angege-ben (Kettunen 2002).

Als Ursache der Beschwerden werden in erster Linie Fehl- und Überlastungen disku-tiert, wobei weitere Faktoren das Auftreten von Beschwerden mit beeinflussen können. Die Form der distalen Anteile der Patella hat einen Einfluß auf das Auftreten von Schmer-zen am distalen Patellapol (Jumper`s knee) (Lorbach 2008). Inwieweit Breite und Dicke der Sehne eine Rolle spielen, ist nicht eindeu-tig geklärt. Es scheint bei intensiver sport-licher Belastung zu Anpassungsvorgängen der Sehne zu kommen, die bei dauerhafter Belastung als Degenerationen bis hin zu Os-sifikationen beschrieben werden (Pfirrmann 2008), mit teilweise auch Neovaskularisati-

onen im Sinne einer Regeneration (Hoksrud 2008). Auch wenn Entzündungsreaktionen als Hauptgrund der Schmerzhaftigkeit der Sehnen verantwortlich gemacht werden, so ist die eigentliche Ursache in der Degenera-tion mit verminderter Belastbarkeit des Seh-nenareals zu sehen.

Folgende Risikofaktoren werden für das Auftreten derartiger Beschwerden diskutiert: Harter Untergrund bei Sprung- und Spiel-sportarten (Ferretti 1984), die Intensität und Dauer der Belastung (Lian 2003), der indi-viduelle body mass index, Beinlängendiffe-renzen, Fußfehlformen, Flexibilität und Kraft der Beuge- und Strecksehnen der Beine so-wie die Sprungleistung (van der Worp 2011).

Diagnostik

Diagnostisch ist neben der klinischen Unter-suchung mit Lokalisierung der Schmerzzone und Beurteilung des Kniegelenkes sowie der Beuge- und Streckmuskeln des Kniegelenkes auch unter Berücksichtigung der Wirbelsäu-le eine Ultraschalluntersuchung sinnvoll, um im Seitvergleich die Weichteilstrukturen be-urteilen zu können (Sehnenvolumen und -struktur, Flüssigkeit, Abgrenzung extra- in-traartikuläre Ursache). Wird eine operative

Lösung der Problematik diskutiert, sollten eine Röntgenaufnahme und eine Kernspin-tomographie durchgeführt werden, um ex-akter das Ausmaß und die Lokalisation der Degenerationszone und auch die Form der Patella darstellen zu können (Abb. 1).

Therapie akuter Verletzungen

Akute Verletzungen mit Ruptur der Quadri-zeps- oder Patellasehne mit Totalruptur sind relativ leicht zu diagnostizieren (Abb. 2). Eine Delle im Rupturbereich ist zu tasten, die ak-tive Streckfähigkeit häufig erheblich einge-schränkt. Therapie der Wahl sind operative Verfahren, die die Kontinuität der Sehne wie-

Therapie und Prävention von Verletzungen und Überlastungsschäden an Quadrizeps- und Patellasehne Von Holger Schmitt

Key words: Quadrizepssehnenruptur, Patellasehnenruptur; Überlastung, Degeneration, Prävention der Überlastung Zahlreiche Sportler suchen ihren Orthopäden wegen Schmerzen im Bereich des Streckapparates, d. h. der Quadrizeps- oder Patellasehne auf, die nur in relativ wenigen Fällen durch ein akutes Ereignis zu erklären sind. Über alle Sportarten hinweg klagen 8,5 % der Sportler, die wegen Beschwerden den Orthopäden aufsuchen, über Schmerzen in diesem Bereich (Zwerver 2011).

Abb. 1: Kernspintomographische Darstellung einer Degeneration am proximalen Patellapol

:: Prävention

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derherstellen. Bei Rupturen der Patellasehne kann eine transossäre Sicherungsnaht mit nichtresorbierbarem Fadenmaterial oder auch Drahtschlinge erforderlich werden, die nach Heilung der Sehne entfernt werden muss. Die Ergebnisse der operativen Naht sind im allgemeinen gut, eine Sportfähigkeit ist je nach Sportart nach 4-6 Monaten wie-der erreicht.

Schwieriger ist die Beurteilung von Parti-alrupturen, da je nach ausgewählter Sport-art in Einzelfällen auch in diesen Situationen eine operative Lösung vorteilhaft sein kann. Normalerweise können Partialrupturen mit einem Volumen von weniger als 50 % kon-servativ zur Ausheilung gebracht werden. Die Kontinuität der Sehne ist gewahrt, Nar-bengewebe kann nach anfänglichem Häma-tom den Defekt füllen und im Laufe der Zeit Qualitäten des ursprünglichen Sehnengewe-bes erreichen. Volle Sportfähigkeit ist auch nach konservativer Therapie je nach Sportart erst nach 4-6 Monaten zu erwarten. Bei De-fekten mit einem Sehnenvolumen von mehr als 50 % muß individuell entschieden wer-den. Neben dem Alter des Patienten spielen das Ausmaß körperlicher Aktivität, die Struk-tur der Sehne und die Lokalisation des De-fektes eine Rolle.

Therapie von Überlastungsschäden

Problematischer ist die Behandlung der über-lastungsbedingten Degeneration der Sehnen zu sehen (Abb. 3). Eine Belastungsreduktion wird alleine auf Grund der Beschwerden zu Beginn häufig automatisch durchgeführt.. Sie muss in den meisten Fällen mehrere Wo-

chen betragen, um ein komplettes Ausheilen zu ermöglichen. Je nach Ausmaß der Dege-neration ist mit konservativen Maßnahmen eine komplette Heilung nicht zu erwarten. Neben entzündungshemmenden Maßnah-men bei akuten Reizzuständen (Antiphlogi-stika systemisch und lokal, Eisanwendungen, entlastende Stützverbände z. B. Tape) kom-men im weiteren Verlauf durchblutungsför-dernde Maßnahmen zum Einsatz. Wärme, Querdehnungen, Massagen, Elektrothera-pie u.a. werden bevorzugt angewendet, eine Stoßwellenbehandlung kann erfolgreich sein (Peers 2005), daneben lokale Infiltrationen mit Kortikoiden, TGFbeta (Katsura 2006), Polidocanol (Hoksrud 2011, Willberg 2011) oder PRP (Filardo 2010). Auch wenn in ver-schiedenen Studien ein Ansprechen dieser Behandlungsmethoden dargestellt wird, gibt es noch keinen wissenschaftlichen Beweis der Überlegenheit einer dieser Methoden. Außerdem existieren Metaanalysen, die im Kontrollgruppenvergleich keine signifikanten Ergebnisse dokumentieren konnten (de Vos 2010).

Nach Abklingen der akuten Beschwer-desymptomatik ist exzentrisches Krafttrai-ning zu empfehlen. Dauerhaft scheint dieses aktive Trainingsprogramm die einzige Me-thode zu sein, die langfristig zu guten Ergeb-nissen führt. Eine Kombination mit Dehnung der entsprechenden Muskelgruppen scheint diesen Effekt noch zu verstärken (Dimitrios 2011).

Bei Beschwerdepersistenz trotz kon-servativer Maßnahmen und operativer In-tervention kann das arthroskopische oder auch offene Debridement der Sehne und des

Gleitgewebes (Santander 2011) im Bereich der distalen Patellaspitze auch in Kombi-nation mit einer Resektion der knöchernen Prominenz (Lohrmann 2008) in ca. 80 % zu guten klinischen Ergebnissen führen. Eine Sportfähigkeit ist nach ca. 3-4 Monaten zu erwarten.

Prävention von Überlastungsschäden

Wie bei anderen Überlastungsschäden auch, hat die Prävention einen besonderen Stellen-wert. Das Rezidivrisiko ist hoch, zumal ver-schiedene oben aufgeführte Risikofaktoren auch in Kombination das erneute Auftre-ten derartiger Beschwerden wahrscheinlich machen können. Nach Behandlung der Be-schwerden kann erst nach vollständiger Wie-derherstellung der strukturellen und funkti-onellen Voraussetzungen ein Wiedereinstieg in den Sport vorgenommen werden. Exzen-trisches Krafttraining der betroffenen Mus-kelgruppen hat sich als hilfreich erwiesen, ein schrittweiser Belastungsaufbau der sport-lichen Aktivität ist ebenso erforderlich. Tech-nische Defizite sollten mit Hilfe eines fach-kundigen Trainers oder Physiotherapeuten behoben werden. In Einzelfällen können auch Einlagen und/oder Tapeverbände zumindest vorübergehend eingesetzt werden, um zuvor belastete Gelenkregionen zu entlasten.

Prof. Dr. Holger SchmittZentrum für Sporttraumatologische ChirurgieATOS Klinik [email protected]

Abb. 3: Kernspintomographische Darstellung einer Teilruptur der Quadrizepssehne

Abb. 2: Kernspintomographische Darstellung einer Totalruptur der Quadrizepssehne

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Bis 2025 wird ein weiterer Anstieg auf 333 Millionen Menschen mit Diabetes prognos-tiziert; eine Hochrechnung dazu zeigt Abb. 1.

In Deutschland wurde im Rahmen des KORA-Projektes im Raum Augsburg 1.485 Personen im Alter von 55 bis 74 Jahren auf das Vorliegen eines bekannten oder unent-deckten Diabetes bzw. seiner Vorstufe, dem so genannten Prä-Diabetes, untersucht (1). Wie in Tabelle 1 aufgeführt, bestand bei 9 % der Männer und 7,9 % der Frauen bereits ein bekannter Diabetes. In gleicher Häufigkeit wurde ein bisher unentdeckter manifester Diabetes bei diesen Menschen festgestellt.

Einen Prä-Diabetes wiesen rund 27 % der Männer und 21 % der Frauen auf. Addiert man die Häufigkeiten von neu entdecktem Diabetes und Prä-Diabetes, muss man fest-stellen, dass jeder 3. Mann und jede 4. Frau in der genannten Altersgruppe eine uner-kannte Glucosetoleranzstörung hatte.

Der Diabetes stellt aber nicht nur eine Stoffwechselstörung dar, sondern birgt ein hohes Risiko für Begleiterkrankungen von Seiten des Gefäßsystems (Tab. 2). Gelingt es nicht, die Diabetes-Entwicklung weltweit zu vermindern, wird diese „Epidemie“ aufgrund des hohen Risikos von Begleiterkrankungen

die sozialen Sicherheitssysteme überrollen. Es erscheint daher dringend geboten, Men-schen mit einem erhöhten Risiko für die Dia betes-Entwicklung zu identifizieren und einem gezielten Screening zuzuführen.

Diabetesrisiko und Frühdiagnose

In Tabelle 3 sind einige wichtige Risikoindi-katoren aufgeführt. Das persönliche Risiko kann sehr gut durch den FINDRISK-Frage-bogen der Deutschen Diabetes-Stiftung er-mittelt werden, der über die Homepage die-ser Stiftung heruntergeladen werden kann.

Diabetes-PräventionVon Christoph Hasslacher

Key words: Diabetes mellitus, Prävention, Adipositas, LebensstilDer Diabetes mellitus hat sich nicht nur in den westlichen Industrieländern, son-dern weltweit zu einer Epidemie entwickelt. Nach Erhebungen der Internationa-len Diabetes-Föderation (IDF) stieg in den vergangenen 20 Jahren die Zahl der bekannten Zuckererkrankungen weltweit von 30 auf 246 Millionen Menschen an. Diese “Diabetes-Epidemie” ist langfristig nur mit effektiven Präventions-bemühungen unter Kontrolle zu bringen

Tab. 1: Prävalenz verschiedener Glucosetoleranzstadien in Süddeutschland (KORA-Projekt)

Abb. 1: Hochrechnuung für die weltweite Entwicklung der “Diabetes-Epidemie”

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:: Prävention

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Ist das persönliche Diabetes-Risiko erhöht, sollte eine Abklärung durch Bestimmung der Nüchtern-Glucose oder eines oralen Gluco-setoleranz-Testes erfolgen. Die Kriterien für den normalen Blutzuckerbereich, den Prä-diabetes und den manifesten Diabetes sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Wichtig ist die Diagnose eines Prä-Diabetes nicht nur in Bezug auf die weitere Entwicklung eines manifesten Diabetes sondern auch für die Entstehung von Gefäßschäden. Langjährige Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass Gefäßkomplikationen (Herzinfarkt, Gehirn-schlag, Durchblutungsstörung der Beine) sich im sogenannten prä-diabetischen Sta-dium bereits doppelt so häufig entwickeln als bei Stoffwechselgesunden.

Präventivmaßnahmen

Die Beziehung zwischen Übergewicht und Diabetes ist seit langem bekannt. Insbe-sondere das Bauchfett zwischen den Darm-schlingen ist ungünstig, da es nicht nur ei-nen Energiespeicher darstellt, sondern auch Hormone und Entzündungsbotenstoffe pro-duziert, die die Zellen des Körpers gegen In-sulin unempfindlich machen (Insulinresi-stenz). Die Folgen einer Insulinresistenz sind

bekannt: Glucose kann nicht richtig durch die Gewebe verwertet werden und steigt im Blut an. Dies führt zu einer verstärkten In-sulinsekretion, schädigt aber auch die Insu-lin-produzierenden Zellen in der Bauchspei-cheldrüse und triggert so die Entwicklung eines manifesten Diabetes. Weiterhin lösen die Hormone des Bauchfettes Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen aus und verstärken so das Risiko von Gefäßschäden.

Übergewicht ist bekanntlich das Haupt-problem unseres Lebensstils, der durch reich-liche Ernährung – mit meist ungünstiger Zu-sammensetzung der Nahrungsbestandteile – und zu geringe körperliche Bewegung cha-rakterisiert ist. Mehrere große Studien haben eindeutig gezeigt, dass eine Veränderung des Lebensstils das Auftreten eines Diabetes ver-hindern kann. Eine dieser Studien war das Diabetes-Präventionsprogramm (DPP), in die 3234 Patienten mit Prä-Diabetes aufgenom-men wurden (3). Die Teilnehmer wurden in drei Behandlungsgruppen aufgeteilt: a) Mit intensiver Lebensstilmodifikation (Ernährungsintervention mit dem Ziel ei-ner 7 %-igen Gewichtsreduktion und Be-wegungsintervention mit dem Ziel von min-destens 150 Minuten mittlerer bis intensiver physischer Aktivität pro Woche,

b) Behandlung mit Metformin (2 x 850 mg/die),c) Unbehandelte Kontrollgruppe.

In Abbildung 2 sind die Ergebnisse nach drei-jähriger Intervention dargestellt. Die Lebens-stilintervention reduzierte das Diabetes-Risiko im Vergleich zur Kontrollgruppe am stärksten (- 58 %) und wies somit ein besse-res Ergebnis auf als die reine Gabe von Met-formin (- 31 %).

Auch wenn die Zusammenhänge nun seit vielen Jahren bekannt sind, ist die Umset-zung einer Lebenssti-Änderung sehr schwie-rig. Zahlreiche „Abnehmprogramme“ werden angeboten, eine aktuelle Übersicht wurde kürzlich in Diabetes aktuell publiziert und umfasst 20 verschiedene Konzepte (4). Wur-de früher vor allem Wert auf Information ge-legt, liegt der Schwerpunkt bei den neueren Programmen darauf, die individuellen Res-sourcen des Patienten zu identifizieren und durch ein verbessertes Empowerment den Teilnehmer zu einem verbesserten Selbstma-nagement zu verhelfen. Dieses äußert sich dann in einem nachhaltig gesünderen Le-bensstil.

Es ist aber nicht unbedingt erforderlich, die Lebensstiländerung mit solchen, zum Teil

Tab. 2: Risiko für Begleiterkrankungen bei Diabetikern Tab. 3: Indikatoren für ein erhöhtes Diabetes-Risiko

ATOSnews

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teuren Programmen, in Angriff zu nehmen. In der Regel kennt man selbst seine Fehler in der Ernährung (z. B. zu wenig Mischkost, zu fettreich, abends zu viel Snacks, Alkohol, kalorienreiche Getränke) und auch bezüglich der fehlenden körperlichen Aktivität. Letz-tere lässt sich durch bekannte Alltagsmaß-nahmen (keine Rolltreppen bzw. das Auto weniger benutzen, regelmäßige Spaziergän-ge, Joggen) an sich ohne große Mühe stei-gern. Ein Schrittzähler, den man täglich bei sich trägt, kann dabei sehr hilfreich sein.

Neue Erkenntnisse in der AdipositasForschung

Adipositas ist nicht gleich Adipositas. Dies ist ein wesentliches Ergebnis der TULIP-Stu-die, das Tuebinger Lebensstil Interventions-Programm. Aus einer Gruppe von rund 2000 Patienten mit Prä-Diabetes unterwarfen sich rund 400 Probanden einer Änderung ihrer Lebensstilgewohnheit: Die Ernährung wur-de fettärmer und ballaststoffreicher und die körperliche Aktivität wurde gesteigert. Nach langjähriger Beobachtung (über 10 Jahre) konnte eine Gruppe identifiziert wer-den, deren Stoffwechsel trotz ihres Überge-wichts gesund ist: die so genannten „hap-

py-obese“-Patienten. Ihre Organe zeigten keine Zeichen einer Insulinresistenz, offen-bar kommt es bei ihnen auch seltener zu den schwerwiegenden Gefäßkomplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Dazu gehörten rund 30 % der Übergewichtigen. Rund ein Viertel der untersuchten Menschen zählten jedoch zu den „unglücklich Dicken“, die nicht auf die Lifestyle-Änderungen ansprachen. Dies lag keineswegs am guten Willen (Com-pliance) der Probanden, da auch sie an Ge-wicht verloren, es stellten sich aber die posi-tiven Befunde der „happy-obese“ Patienten leider nicht ein.

„Glückliche“ und „unglückliche“ Adipöse unterscheiden sich in erster Linie in der Art der Fettspeicherung. Dabei scheint nach den neuen Untersuchungen nicht allein das Bauchfett der Hauptschuldige für die un-günstigen Folgen des Übergewichts zu sein, sondern die Leberverfettung. Sie kann auch ohne größere Bauchfettkilos vorliegen und ist möglicherweise erblich bedingt. Das Ei-weiß Fetuitin-A, ein Botenstoff, der in der verfetteten Leber vermehrt gebildet wird, hemmt die Signalübertragung von Insulin und führt so zu einer verminderten Insulin-Ansprechbarkeit (Insulinresistenz) in den Ge-weben.

Abb. 2: Blutzuckergrenzwerte bei Bestimmung der Nüchternglucose bzw. nach oralem Glucosetoleranztest.

Abb. 3: Diabetes-Präventions-Programm: Risikoreduktion für die Entwicklung eines Typ II-Diabetes nach 3 Jahren im Vergleich zu unbehandelter Kontrollgruppe

Literatur1. Rathmann W, Haastert B, Icks A,

Löwel H, Meisinger C, Holle R, u. a. High prevalence of undiagno-sed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia. 2003 Feb;46(2):182–9.

2. Rendell M, Kimmel DB, Bamise-dun O, O’Donnell ET, Fulmer J. The health care status of the diabetic population as reflected by phy-sician claims to a major insurer. Arch. Intern. Med. 1993 Juni 14;153(11):1360–6.

3. Knowler WC, Fowler SE, Ham-man RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, u. a. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabe-tes Prevention Program Outco-mes Study. Lancet. 2009 Nov 14;374(9702):1677–86.

4. Diabetes aktuell 2012; 10

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:: Prävention

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Auch im Gehirn von Adipösen ließ sich, im Vergleich zu Normalgewichtigen, eine Insu-linresistenz zeigen. Die Folgen sind fatal, da das nach dem Essen ausgeschüttete Insu-lin normalerweise im Gehirn das Verlangen nach weiterer Nahrungsaufnahme hemmt. Diese Rückkopplung funktioniert bei Adi-pösen nicht mehr richtig, es besteht ein ver-längerter Essensreiz, der die Gewichtszunah-me begünstigt. Dies wurde auch durch die TULIP-Studie bestätigt, da die Übergewich-tigen mit der besten Insulinempfindlichkeit des Gehirns auch am besten ihr Gewicht durch die Lebensstilintervention reduzieren konnten. Glücklicherweise scheint es aber so zu sein, dass die Insulinempfindlichkeit des Gehirns sich z. B. durch Nahrungseinflüsse wieder verbessern lässt.

Neben den genetisch bedingten Risiken und einem riskanten Lebensstil mit Überge-wicht und Bewegungsarmut, scheint auch die Zeit im Mutterleib entscheidend für das

spätere Diabetesrisiko zu sein. Während ei-ner Phase der fetalen Entwicklung im letz-ten Schwangerschaftsdrittel wird der kind-liche Stoffwechsel für das spätere Leben programmiert. Hungerphasen der Mutter produzieren dabei gute Futterverwerter, die später mit größerer Wahrscheinlichkeit an Übergewicht und Diabetes erkranken.

Fazit

Die Häufigkeit des Diabetes mellitus nimmt weltweit „Epidemie-artig“ zu. In Deutschland hat jeder 3. Mann und jede 4. Frau über 55 eine Glucosetoleranzstörung.

Für das Diabetesrisiko gibt es Indikatoren (Diabetes in Familie, Übergewicht, Gefäß-krankheiten, Hochdruck. Das persönliche Diabetesrisiko kann z. B. mit dem FINDRISK-Score einfach festgestellt werden.

Die Bestimmung des Nüchternblutzucker oder Durchführung eines oralen Glucoseto-

leranz-Tests sollte bei erhöhtem Diabetes-risiko durchgeführt werden, um Frühstadien (=Prä-Diabetes) zu erkennen.

Eine „Lebensstiländerung“ mit kalorienre-duzierter Mischkost und Intensivierung der körperlichen Aktivität stellt die wichtigste Maßnahme zur Diabetes-Prävention dar.

Übergewicht ist jedoch nicht gleich Über-gewicht. Neue Ergebnisse der Adipositasfor-schung lassen hoffen, durch neue Marker den Personenkreis zu identifizieren, der von einer Lebensstiländerung am meisten profi-tiert.

Prof. Dr. Christoph HasslacherDiabetesinstitut HeidelbergATOS Klinik [email protected]

Der große Nachteil: Für die Blutzuckerbe-stimmung muss durch Stechen meist in die Fingerkuppe ein kleiner Blutstropfen gewon-nen werden, und das in der Regel mehrfach am Tage. Auch wenn moderne Stechhilfen diesen Vorgang relativ schmerzarm machen, bleibt die Blutzuckerselbstkontrolle für fast alle Patienten eine verletzende Prozedur.

Alternativen zur „blutigen“ Messung wer-den seit Jahren gesucht, bisher jedoch ohne

durchschlagenden Erfolg: die „Zuckeruhr“ (Gluco-Watch™)konnte sich wegen nicht ausreichender Messgenauigkeit oder aller-gischer Reaktionen an der Haut nicht durch-setzen; Glukose-Sensoren, bei denen eine feine Nadel ins Unterhautfettgewebe plat-ziert wird, messen nur für zirka eine Woche und müssen dann wieder ersetzt werden.

Eine neue Methode zur „unblutigen“ Glukose-Selbstmessung, die von der Fir-

ma EYESENSE, Großostheim, entwickelt wurde, erscheint vielversprechend. Dabei wird in einem nur wenige Minuten dau-ernden Eingriff in lokaler Betäubung ein kleines Implantat in eine Schicht unter die der Bindehaut des Auges geschoben. Dieses Implantat ist flach, weich, sehr wasserhaltig und hat einen Durchmesser von 3-4 mm. Es enthält einen Eiweißkörper, der eine reversi-ble Verbindung mit dem Zucker der Gewebe-flüssigkeit eingeht. Mit einem kleinen Pho-tometer, das sich der Patient wie eine Brille vor das Auge hält, wird ein Lichtstrahl auf das Implantat gelenkt und von dort reflek-tiert. Durch den am Eiweiß des Implantats anhaftenden Zucker wird je nach Gluko-se-Konzentration die Intensität des reflek-tierten Lichtstrahls geändert, so dass sich daraus der Glukosegehalt der Gewebeflüs-sigkeit errechnen lässt.

Blutzuckermessen ohne Stechen Licht am Ende des Tunnels?

Von Christoph Hasslacher

Die Blutzuckerselbstkontrolle stellt heute ein unverzicht-bares Instrument zur Einstellung des Diabetes dar: Für den betroffenen Patienten ist sie zentraler Bestandteil eines ei-genverantwortlichen Umgangs mit der Stoffwechselerkran-kung, für den Arzt gibt sie wesentliche Informationen zur Steuerung und Optimierung der Therapie.

Prof. C. Hasslacher (Diabetesinstitut Heidel-berg) und Prof. G. Auffarth (Universitäts-Augenklinik, Heidelberg) publizierten jetzt die ersten Ergebnisse einer Studie zu Sicher-heit und Messgenauigkeit dieses Systems: 28 insulinpflichtige Patienten erhielten das Implantat am rechten Auge eingesetzt. Die Patienten empfanden den kurzen Eingriff als problemlos, mit Ausnahme eines klei-nen subconjunctivalen Hämatoms und eines vor übergehenden Fremdkörpergefühls nach Implantation bestanden keine Beschwerden. Die Genauigkeit der Glukose-Messung am Auge wurde durch gleichzeitige Blutzucker-Messung an der Fingerbeere untersucht. Bei Blutzuckerschwankungen zwischen 60 und 300 mg/dl bestand eine sehr enge Bezie-

hung zwischen beiden Messmethoden: die sog. Error-Grid-Analyse zeigte in 94,4% eine gute Übereinstimmung der Wertepaare. Wie bei allen Methoden, die die Glukose-Konzen-tration in Körperflüssigkeiten und nicht di-rekt im Blut messen, bestand eine geringe Zeitverzögerung des am Auge gemessenen Wertes im Vergleich zum kapillär gemes-senen Zucker. Das Implantat wurde über den Beobachtungszeitraum problemlos ver-tragen; bei drei Patienten kam es zu einem spontanen Implantatsverlust, der jedoch kei-ne Spuren am Auge hinterließ.

Fazit

Das neue Eyesense-Implantat hat in dieser 4-Monatsstudie eine sehr gute Verträglich-keit und hohe Messgenauigkeit unter Beweis gestellt. Dies eröffnet erstmals die Möglich-keit, mit einer alternativen Messtechnik die derzeitig ausschließlich verwendete Finger-stechmethode zu ersetzten. Weitere Un-tersuchungen zur Langzeitfunktionen mit weiterentwickelten Implantaten bzw. Photo-meter sind im Gange.

Prof. Dr. Christoph Hasslacher Diabetesinstitut Heidelberg ATOS Klinik Heidelbergc.hasslacher@diabetesinstitut-hd.dewww.diabetesinstitut-hd.de

Literatur Safety and accuracy of a new longterm-term subconjunctional glucose sensor

C. Hasslacher, G. Auffarth, I. Platten, T. Rabsilber, B. Smith, F. Kulozik, M. Knuth, K. Nikolaus, A. Müller

Journal of Diabetes 4 (2012) 291 - 296

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:: Prävention

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Schallempfindungsschwerhörigkeit und deren Prophylaxemöglichkeiten

Betrachtet man zunächst die Schallemp-findungsschwerhörigkeit (sensorineurale Schwerhörigkeit), so muss zwischen den angeborenen (hereditären) und den erwor-benen Formen differenziert werden.

Bei den hereditären Schwerhörigkeiten liegt häufig ein Gendefekt der Proteine Connexin oder Myosin vor. Es können syn-dromale und non-syndromale Formen un-terschieden werden. Bei den syndromalen Formen ist die Schwerhörigkeit mit weiteren Erkrankungen anderer Organe kombiniert (Usher-Syndrom, Alport-Syndrom, Cogan-Syndrom etc.) [1, 3].

Führt die Schädigung oder der Gendefekt zu einer Taubheit, so ist wesentlich ob die-se schon vor dem Abschluss des Spracher-werbs (ca. 7. Lebensjahr) oder erst danach eintritt. Dies ist für die therapeutischen Op-tionen von entscheidender Bedeutung. Eine Prophylaxe im engeren Sinne ist bei diesen Formen der Schwerhörigkeit nicht möglich. Allerdings kommt der frühzeitigen Diagno-se und Therapie eine wichtige Bedeutung zu, um den Gesamtverlauf bestmöglich zu ge-stalten.

Bei den erworbenen Formen muss, je nach Einwirkungszeitpunkt der Schädigung, zwischen pränatalen, perinatalen und post-natalen Schädigungsformen unterschieden

werden. Typische schädigende Faktoren kön-nen Infektionskrankheiten, Medikamente, Geburtstraumata u.v.m. sein.

Die Rötelnimpfung von jungen Mäd-chen, die Optimierung der Stoffwechsella-ge bei einem Diabetes mellitus der Mutter, der Alkoholverzicht während der Schwan-gerschaft, Impfungen gegen Mumps und Masern können ganz entscheidend dazu beitragen, dass Schädigungen durch die ge-nannten Faktoren nicht auftreten oder deut-lich geringer ausfallen.

Wirft man einen Blick auf die verschiedenen sogenannten ototoxischen Medikamente, so sind hier reversible und irreversible Schädi-gungen möglich. Zu nennen sind Antibiotika (z. B. Aminoglykoside), Diuretika (z. B. Furo-semid), Malariamittel (z. B. Chinin), und Che-motherapeutika (besonders Cisplatin) und Acetylsalicylsäure.

Insbesondere Aminoglykosidantibiotika sind ototoxisch. Die Bestimmung der Se-rumspiegel kann hier als Prophylaxe der Schwerhörigkeit dienen. Naturgemäß müs-

Schwerhörigkeit, ein unvermeidbares Schicksal?Von Markus Fischer

Key words: Schwerhörigkeit, Presbyakusis, Prophylaxe, LärmSchwerhörigkeiten können in Schallempfindungs- und Schallleitungs-schwerhörigkeiten unterteilt werden. Die Schallleitung erfolgt über das Trommelfell und die Gehörknöchelchenkette, während die Schallempfin-dung im Bereich des Innenohres und der Hörbahn stattfindet. Für beide Formen der Schwerhörigkeit gibt es sehr unterschiedliche Ursachen und dementsprechend auch keine einheitliche Prophylaxe.

Abb. 1: Tonschwellenaudiogramm bei Lärmschwerhörigkeit

ATOSnews

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sen bei der Indikationsstellung jedoch Priori-täten gesetzt werden. Gerade bei der Sepsis im Säuglingsalter ist Gentamicin auch heute noch ein häufig notwendiges Medikament.

Hauptursache: Lärm

Die wohl häufigste Ursache für eine post-natal erworbene sensorineurale Schwer-hörigkeit ist die Einwirkung hoher Schall-druckpegel. Es werden das Knalltrauma, das Explosionstrauma und das chronische Lärm-trauma unterschieden. Die Unterscheidung erfolgt über die Einwirkdauer. Beim Knall-trauma dauert die Schalldruckwelle 1–2 msec, beim Explosionstrauma sind es über 2 msec. Hier kann es häufig zur Verletzung des Trommelfells und ggf. auch der Gehörknö-chelchenkette kommen. Beim chronischen Lärmtrauma (anerkannte Berufskrankheit) müssen über Jahre Lautstärken von 85dB und mehr einwirken (Abb. 1). Lärmschwer-hörigkeit ist die häufigste Berufskrankheit: 2005 wurden 5.478 neue Fälle anerkannt [4].

Gerade bei den letztgenannten Formen der Schwerhörigkeit kommt der Prophylaxe eine herausragende Bedeutung zu. Beson-ders bei der Tätigkeit an Lärmarbeitsplätzen steht das Tragen von persönlichem Schall-schutz (Ohrstöpsel, Kapselgehörschutz etc.) im Vordergrund. Darüber hinaus stellen auch die Entwicklung wenig Lärm emittierender Maschinen, und die Optimierung der Ar-

beitsabläufe einen wesentlichen Beitrag zur Prophylaxe einer Schwerhörigkeit dar.

Immer wichtiger wird die Schädigung des Innenohres durch laute Musik über soge-nannte MP3-Player. Im Rahmen einer Studie von Vogel und Mitarbeitern konnte gezeigt werden, dass etwa ein Drittel der Nutzer von MP3-Playern ihre Geräte in einer Art und Weise (Lautstärke und Nutzungsdauer) be-treiben, dass eine Hörschädigung möglich ist. Die genauen Folgen sind noch nicht si-cher abzuschätzen [6]. Hier besteht eine Prophylaxemöglichkeit bzgl. einer Schädi-gung des Innenohrs in einer Selbstkontrol-le und auch in technischen Neuerungen, die z. B. zu einer Limitierung der Maximallaut-stärke führen.

Hörverlust im Alter

Uns alle trifft naturgemäß eine zunehmende überwiegende Innenohrschwerhörigkeit im Rahmen der Altersschwerhörigkeit (Presby-akusis). Deren Entwicklung setzt etwa mit dem 50. Lebensjahr ein. Auch hier spielen unterschiedliche Faktoren eine Rolle. Er-krankungen wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie, aber auch die Alterung des Gehirns und die le-benslang einwirkenden äußeren Faktoren spielen hier eine Rolle. Die Hörminderung zeigt sich überwiegend in den hohen Tönen (Abb. 2).

Hier gibt es eine Vielzahl von Ansatzmög-lichkeiten bezüglich einer Prophylaxe. Dies betrifft in Anbetracht der aufgeführten Fak-toren Lärmkarenz, gesunde Ernährung und Lebensweise und effektive Therapie von auf-getretenen Erkrankungen (Diabetes- und Hypertonuseinstellung etc).

Die Gabe von verschiedenen Antioxid-anzien (z. B. Vitamin C, Glutathion) und eine Kalorienreduktion haben im Tierver-such ebenfalls einen günstigen Einfluss bei der Einwirkung von schädigenden Faktoren auf das Innenohr (Lärm, Gentamicin, Cispla-tin) [2, 5]. Die Einnahme von Antioxidanzien zu diesem Zweck hat allerdings noch keinen allgemeinen Einzug in den klinischen Alltag gehalten.

Die Hörgeräteversorgung in ihren ver-schiedenen Formen wird zwar allgemein vom Patienten nicht als Prophylaxe wahrge-nommen, kann aber die zentrale Degenera-tion der Hörbahn positiv beeinflussen. Aus diesem Grund sollte eine Hörgeräteversor-gung bei Vorliegen der entsprechenden Indi-kationskriterien unbedingt erfolgen.

Für die Zukunft scheinen gentherapeu-tische Ansätze bis hin zu der lange erwar-teten Haarzellregeneration möglich.

Abb. 2: Tonschwellenaudiogramm bei Presbyakusis

Abb. 3: Serotympanon (Quelle: Kinder- und Jugendarzt 2003, Heft 4: Seite 309ff)

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:: Prävention

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Schallleitungsschwerhörigkeit und deren Prophylaxemöglichkeiten

Betrachtet man die Ursachen der Schalllei-tungsschwerhörigkeit, so sind mit der Frage der Prophylaxe Tubenventilationsstörungen und die chronische Otitis media als wich-tigste Ursachen zu nennen.

Eine Belüftungsstörung kann z. B. durch die adenoiden Vegetationen im Nasopha-rynx bedingt sein. Durch Umwandlung der Paukenschleimhaut kann sich ein Pau-kenerguss bis hin zum Leimohr (glue ear) entwickeln (Abb. 3). Bei persistierender Tubenventilationsstörung kann durch suk-zessive Entwicklung einer Retraktionstasche ein Cholesteatom entstehen. Hier kann es zur Schallleitungsschwerhörigkeit (Abb. 4) und weiteren schwerwiegenden Komplika-

tionen (Vestibularisausfall, Facialisparese, Hirnabszess etc.) kommen.

Die intensive Therapie der Tubenventila-tionsstörung mit Nasenballons, Adenotomie und Paracentese bis hin zur Paukenröhr-cheneinlage (Abb. 5) kann als Prophylaxe einer Schallleitungsschwerhörigkeit im Rah-men sich entwickelnder chronischer Mittel-ohrentzündungen interpretiert werden.

Fazit

Bei den unterschiedlichen Formen der Schwerhörigkeit gibt es doch eine Reihe von Einflussmöglichkeiten im Sinne einer Pro-phylaxe. Gerade bei der häufigsten Form, der Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis), lassen sich viele über die gesamte Lebenszeit ein-wirkende schädigende Faktoren finden, die

durch den Patienten und seine Umgebung günstig beeinflusst werden können. Somit sind Zeitpunkt, Ausprägung und Verlauf die-ser Schwerhörigkeitsform durchaus durch den Menschen beeinflussbar und nicht nur schicksalshaft hinzunehmen.

Prof. Dr. Markus Fischer Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Plastische Operationen Spezielle Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie Stimm- und Sprachstörungen ATOS Klinik Heidelberg

[email protected]

Abb. 5: Paukenröhrchen (Quelle: Kinder- und Jugendarzt 2003, Heft 4: Seite 309ff)

Literatur1. Boenninghaus H-G, Lenarz T (Hrsg)

(2004) HNO, Springer Medizin Verlag Heidelberg

2. Fischer I, Heinrich UR, Brieger J, Schmidtmann I, Li H, Rümelin A, Mann WJ, Helling K (2009) Protektion der Kochlea durch Vitamin C bei Lärmexposition. HNO 57: 339-344

3. Helms J (Hrsg) (1993) Oto-Rhino- Laryngologie in Klinik und Praxis, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

4. HVBG; BG-Statistiken für die Praxis 2005

5. Mazurek B, Stöver T, Haupt H, Gross J, Szczepek A (2008) Die Entstehung und Behandlung der Presbyakusis. Heutiger

Stand und Perspektiven für die Zukunft. HNO 56: 429-435s

6. Vogel I, Verschuure H, van der Ploeg CP, Brug J, Raat H (2010) Estimating adolescent risk for hearing loss based on data from a large school-based survey. Am J Public Health 100: 1095-1100.

Abb. 4: Tonschwellenaudiogramm bei Paukenerguss mit Schallleitungsschwerhörigkeit links

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Einleitung

Das Kolonkarzinom stellt in Deutschland nach dem Bronchialkarzinom die zweithäu-figste Todesursache aller malignen Erkran-kungen dar. Da die Karzinominzidenz bei der asymptomatischen Bevölkerung ab dem 50. Lebensjahr ansteigt, sind seit 1977 der Test auf okkultes Blut im Stuhl und seit 2002 die präventive Koloskopie (sog. Vorsorgekolosko-pie) ab dem 55. Lebensjahr Teil des Leistungs-kataloges der gesetzlichen Krankenkassen.

Sie kann nach 10 Jahren kostenfrei wie-derholt werden, sofern die erste Untersu-chung vor dem 65. Lebensjahr stattgefun-den hat. Unabhängig von der Möglichkeit einer Darmspiegelung zu Vorsorge bzw. Prä-vention ist die Koloskopie als kurative Darm-spiegelung indiziert, z. B. zur Abklärung von Stuhlunregelmäßigkeiten, peranalem Blut-abgang, unklaren Abdominalbeschwerden, positivem Test im Sinne von okkulten Blut im Stuhl (siehe oben) oder familiärer Darm-krebsbelastung. Die Daten des Nationalen Registers für Früherkennungskoloskopie be-legen, dass die totale Koloskopie ein ein hoch effektives Präventionsverfahren ist, das lei-der noch viel zu selten in Anspruch genom-men wird.

Die totale Koloskopie ist als Routineun-tersuchung im Rahmen unseres Kompetenz-zentrum Koloproktologie seit über 20 Jahren neben der Phlebologie, der Proktologie sowie der Hernienchirurgie der 4. Schwerpunkt in unserer Chirurgischen Gemeinschaftspraxis in der ATOS Klinik Heidelberg.

Prävention und Frühdiagnostik des kolorektalen Karzinoms

Wir unterscheiden beim kolorektalen Karzi-nom die Primärprävention (Ernährung, BMI, Sport etc.) und die Sekundärprävention (me-dizinisch diagnostische Früherkennung).

Zur Primärprävention zählt eine bewusste Ernährung z. B. durch den Verzicht auf grö-ßere Mengen roten Fleisches und den Ver-zicht auf Nahrung mit hohem Fettanteil. Ein deutlicher Alkoholkonsum, Nikotin, Überge-wicht sowie Diabetes mellitus erhöhen eben-falls das Risiko am Darmkrebs zu erkranken. Umgekehrt senken antioxidativ und antiin-flammatorisch wirkende Vitamine, die sich in Obst und Gemüse befinden, die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms. Ebenso reduzieren viel Bewegung und Sport das Erkrankungs-risiko von Darmkrebs. Man kann somit schon sehr viel für seine Gesundheit tun, ohne ei-nen einzigen Arztbesuch!

Sekundärprävention: Für die Darmkrebs-früherkennung stehen heute mehrere Me-thoden zur Verfügung: 1. Test auf okkultes Blut im Stuhl2. Immunologische Stuhltests3. Molekularbiologische Stuhltests4. CT oder MR Kolonographie

(virtuelle Koloskopie)5. Koloskopie

Die oben aufgeführten Möglichkeiten der medizinischen Darmkrebsvorsorge sind in ihrer diagnostischen Validität sehr unter-

schiedlich. Unbestritten ist von allen die Ko-loskopie die wichtigste und aussagekräfti-gste Untersuchung zur Früherkennung und Diagnose von Darmkrebs. Selbst kleinste Polypenknospen bzw. Schleimhautverände-rungen lassen sich – auch in Kombination mit spezieller Anfärbung (Chromoendosko-pie) – mit sehr hoher Sicherheit aufspüren. Im Folgenden soll auf die Früherkennungs-koloskopie anhand der Literatur sowie aus eigener Erfahrung näher eingegangen wer-den. Aufgrund der sehr langsamen Entste-hung eines Darmkrebses über ca. 5-10 Jah-re, d. h vom Adenom zum Karzinom, sind die Krebsvorstufen endoskopisch gut erreichbar und somit vollständig therapierbar bzw. heil-bar. Für den Darmkrebs gilt ganz besonders, dass seine Vorstufen, im Gegensatz zu ande-ren Krebsarten, die allerbeste Prognose auf-weisen, also komplett heilbar sind.

Daten und FaktenDie bisher vorliegenden Daten des Natio-nalen Registers für Früherkennungskolosko-pie für die Jahre 2003 bis 2008 anhand von 2,82 Millionen Koloskopien im Altersbereich von 55 bis 84 Jahren können folgenderma-ßen interpretiert werden:

Die Vorsorgekoloskopie – die beste Krebs-vorsorge beim kolorektalen Karzinom

Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold

Key words: Kolonkarzinom, kostenlose Vorsorgekoloskopie, Primär- und Sekundärprävention

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:: Prävention

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1. Jährliche Teilnehmerquoten im unter-suchten Altersbereich lagen bei nur 2,6 % der Anspruchsberechtigten, also erschre-ckend niedrig!

2. In den durchgeführten Vorsorgekolosko-pien, d. h bei asymptomatischen Teil-nehmern, wurden ca. 20 % polypöse Läsionen gefunden. Davon waren 4 % fortgeschrittene Adenome und etwa 1 % manifeste Karzinome. Durch diese frühe Detektion und Entfernung der Adenome wurden nach statistischen Berechnungen fast 100.000 Darmkrebserkrankungen verhütet (ein nachdrücklicher Beweis für den enormen Benefit der Vorsorgeko-loskopie)

3. Von den knapp 3 Millionen Teilnehmern wurde somit bei etwa 50.000 Patienten eine manifeste Darmkrebserkrankung entdeckt. Diese waren in 70 % in einem frühen, noch operativ heilbaren Stadium detektiert. Dies im Gegensatz von nur unter 50 % ohne Früherkennung (dieses Faktum unterstreicht die alte Mediziner-erfahrung: je früher desto besser).

4. Die bisher vorliegenden Daten der kom-plexen Kosten-Nutzen-Analyse zeigen einen deutlichen volkswirtschaftlichen Vorteil einer präventiven Koloskopie. Dies ganz besonders wegen der „eingespar-ten“ Operationen einerseits sowie stei-genden Chemotherapiekosten bei fort-geschrittenen Befunden andererseits. Die niedrige Rate an zusätzlichen Behand-lungen von Komplikationen nach einer endoskopischen Untersuchung wie Blu-tung mit 0,8 % und Perforationen mit 0,02 % sowie die notwendige Folgeun-tersuchungen nach Polypektomie sind eingeschlossen.

Eigenes Vorgehen

Alle, d. h. sowohl gesetzlich als auch privat versicherte Berechtigte, werden in unserer hochspezialisierten chirurgischen Gemein-schaftspraxis auf die Möglichkeit einer Vor-

sorgekoloskopie durch entsprechende Flyer und/oder persönliche Aufklärung angespro-chen. Der koloskopierende Arzt muss selbst-verständlich nicht nur die totale Kolosko-pie technisch perfekt beherrschen, er muss auch fähig sein, ambulante therapeutische Interventionen wie z. B. Polypektomien vor-zunehmen. Eine berufsrechtlich definierte Mindestausstattung apparativer Natur muss vorliegen. Darüber hinaus muss der Arzt je-derzeit fähig sein, einen Notfall in der Praxis zu beherrschen. Selbstredend ist dafür auch eine gesetzlich definierte Spezialausstattung Pflicht. Die Vollständigkeit der durchge-führten hohen Koloskopie muss durch Bild-dokumentation objektiviert werden. Endo-skope, Absaugpumpe und Absaugschläuche werden 2x im Jahr durch ein unabhängiges Hygieneinstitut auf Keimfreiheit untersucht. Die Aufklärung des Patienten hat minde-stens 24 Stunden vor der Koloskopie zu er-folgen.

Da der Analkanal sowie der Hämorrhoi-dalring durch das Koloskop selbst nur schwer beurteilbar ist, führen wir deshalb bei jedem Patienten vor einer Darmspiegelung die Proktoskopie bzw. Spekulumuntersuchung durch. Hierzu ist keine spezifische Vorberei-tung notwendig. Diese Untersuchung wird bei der ersten Patientenvorstellung vorge-nommen. Viel Zeit nehmen wir uns für das Aufklärungsgespräch. Die Abführmaßnah-men werden ebenfalls detailliert besprochen. Ein Protokoll hierzu wird mitgegeben.

Ganz besonderen Wert legen wir auf die Aufklärung über die sedierenden und schmerzstillenden Maßnahmen während der Untersuchung. Eine schmerzfreie bzw. schmerzlose Untersuchung erhöht die Ak-zeptanz des Patienten für eine Koloskopie deutlich, wie aus zahlreichen Studien be-kannt ist. Bei ausgewählten Patienten und auf Wunsch führen wir seit mehr als 5 Jahren in unserer Praxis die Propofol- und Alfenta-nilhydrochlorid-Anästhesie durch. Die Maß-nahme wird von einem auf ambulante Ein-griffe spezialisierten Facharzt für Anästhesie

durchgeführt. In diesem Fall sind somit zwei Fachärzte während der Untersuchung zu-gegen: Einmal der endoskopierende Fach-arzt, der sich nur und ausschließlich auf die Darmspiegelung und gegebenenfalls endo-skopische Intervention konzentrieren kann. Zum anderen ein Anästhesist, welcher aus-schließlich auf die Atmung, Herzfrequenz, Schmerzfreiheit und das Wohlergehen des ihm anvertrauten Patienten achten kann. Damit garantieren wir ein maximales Maß an Sicherheit und Komfort für unsere Patienten.

Nach der Untersuchung werden alle Pa-tienten in einem separaten Raum individuell nachbetreut und nachbeobachtet. Erst wenn der Patient sich subjektiv wohl fühlt und vom Arzt nachuntersucht wurde, verlässt er in Begleitung die Praxis bzw. die Klinik. Un-ter diesen Kautelen sind 100 % der Vorsor-geteilnehmer und 98 % der Patienten nach interventionellen endoskopischen Eingriffen aus der ambulanten Behandlung entlassen worden. Das Untersuchungsergebnis selbst wird fotodokumentiert und so protokolliert. Der Arztbrief wird sowohl dem Patienten als auch dem zuweisenden Kollegen, einschließ-lich der Fotodokumente, zugesandt. Das en-doskopische Untersuchungsergebnis wird mit dem wachen, ansprechbaren Patienten ausführlich diskutiert bzw. kommuniziert.

Die Kontrolluntersuchung erfolgt im Nor-malfall nach 10 Jahren. Wurden Polypen abgetragen, variiert die Kontrolle abhängig vom spezifischen Befund zwischen 3 Mona-ten und 5 Jahren.

Seit über 20 Jahren sind wir als Chi-rurgen in unserem Kompetenzzentrum für Koloproktologie mit der totalen Videoko-loskopie befasst. Wir bieten unseren Pati-enten darüber hinaus bei entsprechendem Anästhesieverfahren eine simultane Sanie-rung verschiedener proktologischer Erkran-kungen, wie z. B. Hämorrhoidalleiden, Fistel-leiden oder Fissurerkrankungen u. ä. an. In einer Sitzung kann somit unter ambulanten Kautelen sowohl die Vorsorgekoloskopie als auch ein operativ zu korrigierendes prokto- ➔

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:: Prävention

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logisches Problem saniert werden. Dieses ambulante Vorgehen verbindet damit bei Bedarf die diagnostische und interventio-nelle Endoskopie einerseits mit dem prokto-logischen Eingriff andererseits. Dies ist, wie wir seit Jahren beobachten, im Sinne unserer Patienten und trägt gleichzeitig dazu bei, die Kosten unseres Gesundheitswesens zu redu-zieren, d. h. Verlagerung von stationären Ein-griffen in den ambulanten Sektor.

Im Folgenden sollen einige typische en-doskopische Befunde dargestellt werden (Abb. 1-5). Bilder sagen in der Endoskopie oft mehr als tausend Worte.

Fazit

1. Die Früherkennungskoloskopie, seit 2002 in Deutschland eingeführt, leistet einen sehr wichtigen Beitrag zur Verhütung und Früherkennung kolorektaler Karzinome. In 20 % der durchgeführten Untersu-chungen bei asymptomatischen Be-rechtigten wurden relevante Befunde detektiert, davon 4 % fortgeschrittene Adenome und knapp 1 % Karzinome.

2. Sportliche Betätigung und gesunde Er-nährung senken das Risiko, übermäßiger Alkohol und Nikotinkonsum, Übergewicht

und Diabetes mellitus erhöhen nachweis-lich das Darmkrebsrisiko.

3. Darmkrebs entsteht sehr langsam – Zeit-raum ca. 5–10 Jahre. Darmkrebs „tut nicht weh“, deshalb hat die Vorsorge eine so wesentliche Bedeutung! Beschwerden stellen sich meist erst im fortgeschritte-nen Stadium ein.

4. Alle entscheidenden Fachgesellschaf-ten weisen darauf hin, dass ab einem Al-ter von 50 Jahren die Inzidenz des kolo-rektalen Karzinoms ansteigt, so dass ein Darmkrebs- Screening ab diesem Alter sinnvoll ist. Die Kosten für eine Darm-spiegelung werden sowohl von den pri-vaten als auch von den gesetzlichen Krankenkassen ab dem 55. Lebensjahr übernommen. Um so bemerkenswerter ist, die sehr niedrige jährliche Teilneh-merquote von lediglich 3 %! Dabei ist allgemein bekannt, dass von allen Maß-nahmen zur Früherkennung kolorektaler Neoplasien die komplette Koloskopie die höchste Sensitivität und Spezifität be-sitzt.

5. Im Normalfall erfolgt die Kontrollko-loskopie nach 10 Jahren. Wurden Polypen abgetragen, erfolgt die Kontrolle bereits nach 3 bis 5 Jahren. In besonderen Fällen, z. B. sog. serratierte Polypen, unvollstän-dige Polypabtragung, piecemal Technik wird nach 6 bis 12 Monaten kontrolliert.

6. Die Darmspiegelung kann bei uns im Be-darfsfall mit einem proktologisch ope-rativen Eingriff kombiniert werden. In Kooperation mit einem Facharzt für An-ästhesie ist dies unter ambulanten Kau-telen problemlos möglich.


Dr. Peter G. FriedlDr. Eberhard M. RappoldChirurgische GemeinschaftspraxisATOS Klinik [email protected]@atos.de

Abb.1: Großer gestielter Darmpolyp vor Abtragung

Abb. 2: Großer Polyp nach Abtragung mit der Polyp-fasszange (Abtragungsstelle weiß sichtbar)

Abb. 3: Großer lumeneinengender Colonpolyp, Zufallsbefund im Rahmen der Vorsorgekolos-kopie (Patient ohne Symptome!)

Abb. 4: Reizlose Divertikel des Colon sigmoideum

Abb. 5: Stenosierendes Colonkarzinom

ATOSnews

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Insbesondere frühkindliche Sonnenbrände begünstigen die Entstehung von Melanomen im Erwachsenenalter. Für den hellen Haut-krebs stellt hingegen die kumulative Ge-samtdosis der UV-Strahlung den Hauptrisi-kofaktor dar. Dieser tritt daher vorwiegend auf Hautpartien auf, die der UV-Strahlung le-benslang ausgesetzt sind, nämlich die “Son-nenterassen” wie Hände, Unterarme und Ge-sicht. Personen mit einem hellen Hauttyp (1 – 2) haben ein deutlich erhöhtes Risiko zur Entwicklung von Hautkrebs.

Hautkrebsformen

Bei Hautkrebs unterscheidet man zwischen schwarzem und hellem Hautkrebs. Der helle Hautkrebs wird in 3 Hauptvarianten unter-schieden: das Basalzellkarzinom, das Plat-tenepithelkarzinom und die jeweiligen Früh-formen (aktinische Keratosen).

Aktinische Keratosen

Die aktinischen Keratosen (Abb. 1) treten vorwiegend an über Jahre lichtexponierten Arealen auf, dazu gehören Kopfhaut, Ge-sicht, Arme, Ohren und Handrücken.

Bei etwa 10 % aller Personen mit akti-nischer Keratose und bei etwa 30 % der Pa-tienten mit zusätzlicher Immunsuppression

bilden sich im Verlauf invasive Plalttenepi-thelkarzinome. Schätzungen gehen davon aus, dass aufgrund des geänderten Freizeit-verhaltens in Zukunft jeder zweite Deutsche an aktinischen Keratosen erkranken wird.

Frühe Behandlung und Prävention kann die Transformation verhindern. Hier stehen an erster Stelle der adäquate Sonnenschutz und die Behandlung klinisch manifester ak-tinischer Keratosen. Diese zeigen sich meist mit nur millimetergroßen, geröteten Flecken und einer rauen, in der Regel besser tast-baren als sichtbaren Oberfläche. Im weite-ren Verlauf werden die Veränderungen oft

warzig-höckerig und fühlen sich an wie Schmirgelpapier. Zumeist treten diese Ver-änderungen im Verlauf von Jahren großflä-chig im lichtgeschädigten Areal auf, so dass auch von einer Feldkanzerisierung gespro-chen wird.

Plattenepithelkarzinom (Spinaliom, Spinozelluläres Karzinom)

Das Plattenepithelkarzinom (Abb. 2) ent-steht in über 90 % auf den „Sonnenteras-sen“ der Haut. Frühe Läsionen treten oft als ekzemähnliche Hautveränderungen mit teils

Besser in den Schatten und regelmäßig zur Hautkrebsvorsorge

Von Claudia Jäger

Key words: Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, aktinische Keratosen, Melanom, PräventionJedes Jahr wird in Deutschland bei mehr als 195.000 Menschen Hautkrebs diagnostiziert. Er ist damit die häufigste Krebsart überhaupt. Den Hauptan-teil bilden die hellen Hautkrebsarten, die in der Regel keine oder spät Meta-stasen bilden. Doch auch am hochgefährlichen malignen Melanom (schwarzen Hautkrebs) erkranken jährlich fast 22.000 Personen. Für beide Krebsformen ist übermäßige Sonnenbestrahlung mit Abstand der wichtigste Risikofaktor – und damit der beste Ansatz zur Prävention.

Abb. 2: Basalzellkarzinom (Basaliom)

Abb. 1: Aktinische Keratose (Haut-krebsvorstufe) mit rauer, schmier-gelpapierartiger Oberfläche

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:: Prävention

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erosiver Oberfläche auf. Spätere Läsionen sind zumeist schuppende, unscharf begrenzte tu-moröse Veränderungen, die gelegentlich ul-zerieren. Sie sind palpatorisch meist sehr hart und z. T. schmerzhaft. Häufig finden sich prä-invasive Stadien in der Umgebung oder an anderen lichtexponierten Hautarealen. Plat-tenepithelkarzinome wachsen in der Regel langsam und metastasieren spät.

Basalzellkarzinom

Basalzellkarzinome (Abb. 3) können viel-gestaltig sein, es gibt knotig solide, ober-

flächliche, pigmentierte, sklerosierende, ex-ulzerierende und destruierend wachsende. Letztere können auch in die Tiefe wachsen und dort Knochen und Knorpel zerstören. In der Regel metastasieren sie nicht. Einige bil-den Ausläufer in der Haut, die von außen nicht sichtbar sind. Therapie der Wahl ist die vollständige Entfernung des Karzinoms mit einem Sicherheitsabstand. Es wird erwartet, dass von den heute 35-jährigen jeder dritte ein Basalzellkarzinom entwickeln wird.

Melanom (schwarzer Hautkrebs)

Der schwarze Hautkrebs, das maligne Mela-nom (Abb. 4), entwickelt sich aus pigment-produzierenden Zellen (Melanozyten). 57 % zeigen von der Morphologie das inzwischen wohlbekannte superfiziell spreitende Mela-nom, das mit der ABCD-Regel gut erkannt werden kann: A steht für Asymmetrie, in der Regel in zwei Ebenen, B für Begrenzung (eine unregelmässige Begrenzung sollte An-lass zur Vorsicht geben), C für Colour (= Far-be, mehrere Farben in einem Muttermal kön-nen Hinweis auf Entartung sein). D steht für Durchmesser, Pigmentmale die größer als 2mm sind, sollten beobachtet werden, insbe-sondere eine Wachstumstendenz kann Hin-weis auf eine maligne Entartung sein.

Bemerkenswert ist, dass ca. 43 % der Me-lanome nicht der klassischen ABCD-Regel entsprechen, sondern z. B. als noduläres ma-lignes Melanom (21,4 %) oder Lentigo mali-gna Melanom (8 %) oder als akrolentiginöses Melanom an den Akren zu Tage treten. Darü-ber hinaus gibt es auch amelanotische Mela-nome, die nicht einmal das klassische dunkle Pigment aufweisen. Aufgrund der Vielge-staltigkeit der Melanome werden diese auch heute noch häufig verkannt, und es ist da-her eine Beurteilung durch einen Hautfach-arzt zu empfehlen. Denn das Melanom me-tastasiert früh und hat im fortgeschrittenen Stadium nach Fernmetastasenbildung eine 5-Jahres-Überlebensrate von unter 10 %. Werden Melanome im Frühstadium erfasst, ist die 5-Jahres-Überlebensrate bei fast 100 %, so dass hier die Früherkennung die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie darstellt.

Diagnostik: Dermatoskopie

Die Treffsicherheit bei der Beurteilung pig-mentierter Hautveränderungen kann durch die Verwendung eines Dermatoskops signi-fikant verbessert werden. Bei der Dermato-skopie erfolgt eine nichtinvasive Auflicht-mikroskopie, die in vivo das Studium der Hautoberfläche zur Erfassung epidermaler und dermaler Pigmentierungen sowie ober-flächlicher Gefäßarchitektur ermöglicht. Die dermatoskopischen Strukturelemente werden unter Anwendung eines mehrstufigen Algo-rithmus ausgewertet und erlauben so eine wesentlich exaktere Beurteilung der Hautver-änderung. Zahlreiche bildgebende, computer-gestütze Analyseverfahren basieren auf die-sem Prinzip. Weil kleine Melanome (< 5mm) oder wenig pigmentierte ebenso wie die be-sonders aggressiven Melanomvarianten, wie das amelanotische Melanom, regressive oder knotige Melanome mit diesen Techniken nicht erfasst werden, sollte die abschließende Beur-teilung nur durch einen umfassend ausgebil-deten Dermatologen erfolgen.

Solarien sind als Sonnenalternative ungeeignet

Solarien verwenden zur Bräunung vorwie-gend UVA. Heute ist bekannt, dass UVA mas-siv die Hautalterung fördert, aber auch an der Hautkrebsentstehung beteiligt ist. So-mit sind diese Strahlen mindestens genauso gefährlich wie UVB-Strahlen. Bestrahlungs-stärken von mehr als 0,3 W pro Quadrat-meter dürfen nicht überschritten werden.

Prävention Spielregeln für den sinnvollen Umgang mit der Sonne

Für Hautkrebs ist die Sonnenbestrahlung als Hauptrisikofaktor bekannt. Daher steht bei der Hautkrebsprävention neben der Behandlung der Frühformen, der Sonnenschutz an 1. Stelle.

Effektiver Sonnenschutz sollte jede Rötung sicher vermeiden.

Meiden Sie die Mittagssonne zwischen 11.00 und 16.00 Uhr.

Benutzen Sie Sonnencremes mit einem hohen Lichtschutzfaktor, mindestens 25.

Tragen Sie den Lichtschutzfaktor immer 30 Minuten vor dem Sonnenbad auf.

Verwenden Sie wasserfeste Sonnenschutzmittel.

Beachten Sie textilen Lichtschutz, tragen Sie einen Hut oder eine Kappe sowie eine Sonnenbrille.

Die Haut vergisst nichts. Ein Sonnen-brand verursacht irreparable Schäden in den Zellkernen (DNS), die nach Jahr-zehnten zu Hautkrebs führen können. Kumulative Sonnenstrahlen, insbeson-dere UVA, sind für 90 % der sichtbaren Hautalterung verantwortlich.

Abb. 3: Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)

Jugendliche unter 18 Jahren ist der Besuch von Solarien inzwischen gesetzlich verbo-ten. Personen mit Hauttyp 1 sowie mit mehr als 40 Pigmentmalen sollten keinesfalls ein Solarium aufsuchen. Gleiches gilt natürlich ebenso bei bereits vorhandenen Hautkrebs-vorstufen oder Immunsuppression.

Positive Einflüsse der Sonne

Selbstverständlich soll nicht jeder Sonnen-kontakt gemieden werden. Trotzdem ist es sinnvoll die o.g. Spielregeln zu beachten. Für die notwendige Vitamin-D-Bildung würde es reichen, Gesicht und Handrücken alle 2 Tage für 10 Minuten der Sonne auszusetzen.

Hautkrebs als Berufserkrankung

Treten Hautkarzinome bei besonders expo-nierten Berufen wie Landwirte, Dachdecker, Bau- und Strassenarbeiter auf, können sie zur Anerkennung als Berufskrankheit (BK 5102) führen. Hierfür sind vom Gesetzgeber entsprechende Antragverfahren vorgesehen.

Vorgehen beim Hautkrebsscreening

Beim Hautkrebsscreening wird die gesamte Körperoberfläche betrachtet und die Ana-mnese erhoben. Die Aussagen des Patienten werden bei der Untersuchung berücksichtigt wie z. B. Pigmentmale, die in letzter Zeit die Farbe geändert haben, die nach jahrelangem Stillstand Wachstumstendenzen oder in letz-ter Zeit Symptome wie Juckreiz, Brennen oder sogar Blutungen zeigen. Der Hautfacharzt kann mittels Anamnese und einer Betrach-tung mit dem Dermatoskop meist die Digni-tät der Hautveränderung einordnen. Besteht der Verdacht auf Dysplasie oder gar bereits bestehenden Hautkrebs, kann mit einer Ge-webeprobe (Biopsie) die Diagnose gesichert werden. Hierzu wird in örtlicher Betäubung Gewebe exzidiert und dieses zur feingeweb-lichen Untersuchung eingeschickt. Bei mani-festem Hautkrebs kann eine Nachexzision mit Sicherheitsabstand notwendig sein. Bei den Vorstufen des weißen Hautkrebses (aktinische Keratosen), die häufig als flächige Feldkanze-risierung bestehen, stehen zahlreiche Thera-

pieoptionen wie photodynamische Thera-pie (PDT), immunmodulierende Cremes/Gels, Kryotherapie oder chirurgische Verfahren zur Verfügung. Die geeignete Therapie wird an Hand der Lokalisation, Ausdehnung gemein-sam mit dem Patienten festgelegt.

Fazit

Die Prävention bei Hautkrebs ist sinnvoll – zum einen weil der Hauptrisikofaktor, die Sonne, gut bekannt ist und Sonnenschutz mit geeigneten Maßnahmen effektiv durch-führbar ist. Andererseits sind Frühformen auf der Haut der Diagnostik hervorragend zugänglich. Neuaufgetretene Hautverände-rungen oder sich verändernde Muttermale sollten kurzfristig vom Arzt Ihres Vertrauens beurteilt werden. Für Frühformen des Haut-krebses stehen geeignete Therapien zur Ver-fügung, so dass durch frühe Intervention in der Regel ein fortschreitender Verlauf ver-hindert werden kann.

Nutzen Sie die wichtigen Vorsorgemaß-nahmen wie geeigneter Sonnenschutz und die regelmäßige Hautkrebsvorsorge!

Dr. Claudia JägerFachärztin für Dermatologie und Venerolo-gie, Phlebologie, Allergologie, ProktologieTätigkeitsschwerpunkte ÄsthetischeMedizin und DermatochirurgieATOS Klinik [email protected]

[email protected]

Abb. 4: Superfiziell spreitendes Melanom (Schwarzer Hautkrebs)

ImpressumHerausgeberATOS Praxisklinik Heidelberg

WissenschaftsredaktionProf. Dr. Hajo Thermann

Redaktion

Dr. Barbara Voll-PetersEichenhainallee 3451427 Bergisch-GladbachTel.: 02204 97 92 54Fax: 02204 97 92 [email protected]

Produktmanagement und AnzeigenDipl.-Kfm. Manfred BöhlerWILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaAGIT VERLAGBoschstrasse 1269469 Weinheim Tel.: 06201 606-705Fax: 06201 [email protected] www.gitverlag.com

GrundLayout Reinshagen & Hartung GmbH, 68161 Mannheim

ProduktionWILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaAGIT VERLAGHerstellung: Christiane PotthastLayout: Ruth Herrmann, Ralf PrötzelLitho: Elke Palzer, Ramona KreimesDruck: Frotscher Druck, Darmstadt

V.i.S.d.P.:

ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG Geschäftsführer Prof. Dr. Peter Habermeyer Bismarckstraße 9–1569115 HeidelbergTelefon 06221 983-0Telefax 06221 [email protected]

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© Edgar Monkey/Fotolia.com

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ATOSnews

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Hoher ATOSStandard für die Patienten

Für gesetzlich versicherte Patienten gilt, dass bei geforderter Kostenersparnis und den Möglichkeiten minimal invasiver Tech-niken immer häufiger Operationen ambu-lant durchgeführt werden. Im neuen Flügel der ATOS-Klinik wurde kürzlich die Einwei-hung des ambulanten OP-Centrum (kurz: AOC) unter der Leitung von Dr. Friedrich Betzer gefeiert. Seit Januar 2012 betreuen er und sein Team das AOC aus anästhesio-logischer Sicht. Durch meinen zeitgleichen Einstieg in der ATOS-Klinik zu Anfang des Jahres konnte die Ausstattung mit moderns-ten Geräten und OP-Instrumenten in enger Zusammenarbeit erfolgen. So wurde eine hochauflösende Video-Anlage für arthro-skopische Operationen aufgestellt. Darüber hinaus konnte ich den OP mit neuesten In-strumenten und Implantaten für die Durch-führung von Operationen an Knie-, Schulter- und Sprunggelenken ausstatten. Zusammen mit dem Team von Dr. Betzer und Unterstüt-zung durch die Industrie wurde eine bedeu-tende Aufbauarbeit geleistet. Das operative Spektrum der ATOS-Klinik ist daher im am-bulanten Bereich nun erheblich erweitert.

Auch die organisatorischen Abläufe für Pa-tienten und Ärzte konnten grundlegend er-leichtert werden.

Nicht nur die neueste apparative Aus-stattung zeugt von hohem ATOS-Standard. Die Serviceleistung mit kurzen Wegen ge-hört selbstverständlich auch dazu. Dies be-ginnt mit der Kontaktaufnahme des Pati-enten in der Anästhesie-Abteilung, gleich nachdem durch den Operateur in einer der ATOS-Sprechstunden die Indikation gestellt wurde. OP- und Narkose-Vorbereitung sind für den Patienten sofort und kompetent, ohne erneute Wiedervorstellung, möglich. Am OP-Tag werden die Patienten in den stil-voll eingerichteten Empfangs-Räumen (Abb. 1 und 2) im Erdgeschoss der Luisenstrasse 5 für die Operation vorbereitet. Angehörige und Begleitpersonen können ebenfalls vom Wartebereich und der Gastronomie in der ATOS-Klinik profitieren.

Das AOC verfügt über drei Eingriffsräume mit Laminar Air Flow, HD-Video-Anlagen, Röntgen-Durchleuchtung, einem großzü-gigen Aufwachbereich mit Ruheräumen und einer modernen Plasma-Sterilisationseinheit.

Jeder ATOS-Arzt hat die Möglichkeit, Eingriffe im AOC durchzuführen. Sofern eine Kassen-zulassung und eine Erlaubnis zum Durchfüh-ren ambulanter Operationen vorhanden sind, können auch gesetzlich versicherte Patienten dort von einem ATOS-Arzt operiert werden.

Das AOC kooperiert engmaschig mit vie-len Zentren der ATOS-Klinik, u. a. mit dem Zentrum für Hand- Ellenbogen- und Fuß-chirurgie (Dres. Berlet, Bouman, Polzer), dem Zentrum für Hüft- und Knie-Endo-prothetik und Regenerative Gelenkchirur-gie (Prof. Dr. Gruber und Dr. Basad) und der D-Arztpraxis für Unfallchirurgie und Ortho-pädie, Sportmedizin, Notfallambulanz (Dres. Klonz, Schwenteck-Alt und Volk). Nach dem bisherigen Aufkommen ist dieses Jahr von 2500 Eingriffen an Händen und Füßen so-wie mit 750 Operationen an großen Gelen-ken wie Knie, Schulter und Sprunggelenk zu rechnen. Hinzuzufügen sind etwa 200 am-bulante Infiltrationsbehandlungen bzw. De-nervierungen an der Wirbelsäule pro Jahr. Ab September 2012 wird die Spezialpraxis für Chirurgie, Phlebologie und Hernienchirurgie (Dres. Friedl und Rappold) dazustoßen.

Neues ambulantes OP-Centrum für Gelenk-operationen in der ATOS-Klinik Heidelberg

Von Erhan Basad

Key words: Ambulante Operationen, Ambulantes OP-Centrum, AOC, Kassenärztliche Versorgung, Gelenkoperationen, Arthroskopie.Im Januar 2012 ist im neuen Flügel der ATOS-Klinik ein ambulantes OP-Centrum (AOC) mit einem neuartigen Konzept eröffnet worden. Als Novum sind dort nun ambulante Operationen auch an großen Ge-lenken bei privat und bei gesetzlich versicherten Patienten möglich.

ATOSnews

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OPSpektrum für große Gelenke: Knie, Schulter und Sprunggelenk

Dank minimal invasiver Techniken und routi-nierter Operateure können im AOC der ATOS-Klink auch aufwändigere rekonstruktive Operationen an großen Gelenken ambulant durchgeführt werden. Voraussetzung dafür ist jedoch große Erfahrung bei den Opera-teuren und nach der OP die schnelle Verfüg-barkeit der behandelnden Ärzte. Dabei gilt: Nicht nur kleine Schnitte, sondern auch kur-ze Operationszeiten dank routinierter Spe-zialisten verringern das Operationstrauma und das Infekt-Risiko. Folgende Operationen auch an großen Gelenken werden häufiger im AOC durchgeführt (siehe Tab. 1).

OPSpektrum an Hand, Ellenbogen und Fuß

Die Fachdisziplinen der Hand- und Fuß-chirurgie sind dank moderner Implantate und endoskopischer Techniken größtenteils ambulant abbildbar. Das Zentrum für Hand-, Ellenbogen- und Fußchirurgie der ATOS- Klinik (Dres. Berlet, Bouman, Polzer) bie-tet das gesamte Spektrum von Operationen im AOC an und kann höhere Operations-zahlen (ca. 2500 Eingriffe pro Jahr) als manch ein großes Klinikum vorweisen (siehe Tab. 2).

Tab. 1: Häufige Operationen im AOC an großen Gelenken

Kniegelenk

Arthroskopische, resezierende und erhaltende Meniskuschirurgie

Vordere und hintere Kreuzbandersatzplastiken

Minimal-Invasive Bandplastiken zur Behandlung von Patella-Instabilitäten

Arthroskopische knorpel-regenerierende Operationen

Arthroskopische und mini-open Behandlung osteochondraler Defekte

Arthroskopische Entfernung von freien Gelenkkörpern

Kleine Osteosynthesen (Impressionsfrakturen und Ausrissfrakturen)

Schulter und Ellenbogen

Subakromiale Dekompressionen bei Engpass-Syndromen der Schulter

Naht und Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette

Fesselungen und Bandplastiken bei Schultereckgelenk-Verletzungen

Arthroskopische Schulterstabilisierungen

Arthroskopische Lösung von Arthrofibrosen

Arthroskopische Entfernung von freien Gelenkkörpern

Kleine Osteosynthesen (Ausrissfrakturen, Klavikula-Frakturen)

Sprunggelenk

Arthroskopische Behandlung von Impingement-Syndromen am Sprunggelenk

Bandrekonstruktionen bei frischen oder chronischen Instabilitäten

Arthroskopische knorpelregenerierende Operationen

Behandlung osteochondraler Defekte am Talus

Achillessehnen-Rekonstruktionen

Entfernung von freien Gelenkkörpern

Kleine Osteosynthesen (Knöchelfrakturen und Ausrissfrakturen)

Abb. 1: Eingangsbereich im Carrée Abb. 2: Anmeldebereich

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Ambulante Behandlungen an der Wirbelsäule

Prof. Gruber ist Spezialist auf dem Gebiet der strahlungsfreien sonografisch gestütz-ten Injektionstherapie und Thermo-Koagula-tions-Denervierung an der Wirbelsäule und den Iliosakralgelenken. Folgende Behand-lungen werden von ihm im AOC durchge-führt (siehe Tab. 3).

OP, Bed & Breakfast

Durch die überregionale Bekanntheit der ATOS-Klinik kommen Patienten aus einem sehr weiten Umkreis zu den hiesigen Spezialisten. Ambulante operative Eingriffe benötigen vor und nach der Operation Besuche des Patienten beim Operateur. Die Klinik und der Operateur müssen für den Patienten in der ersten Nacht nach der OP bei Bedarf jederzeit und schnell

erreichbar sein. Für Patienten, die von weiteren Entfernungen anreisen, haben wir für unsere ATOS-Praxis (Prof. Dr. Gruber und Dr. Basad) daher das Konzept mit dem Namen „OP, Bed & Breakfast“ aufgestellt. In Zusammenarbeit mit einem benachbarten Hotel bieten wir kürzeste Wege zur Klinik und zu den Operateuren. Pa-tienten, die eine weite Anreise haben, können

eine Übernachtung im Hotel (www.panora-ma-heidelberg.de) mit Blick auf den Neckar zu ATOS-Sonderkonditionen buchen.

Den Ablauf von „OP, Bed & Breakfast“ kann man folgendermaßen beschreiben: Wir buchen für den Patienten über unsere Pra-xis das Hotelzimmer passend zum OP-Ter-min. Am Morgen der Operation kommt der Patient nüchtern vom Hotel in das AOC der ATOS-Klinik. Um längere Wartezeiten zu ver-hindern, werden die Patienten nach der Rei-henfolge im OP-Plan einbestellt. Nach dem Eingriff kommen die Patienten zunächst zur Überwachung in einen Aufwachbereich und Anschließend in einen Ruhebereich (Abb. 3). Der Operateur entlässt die Patienten nach Wundkontrolle persönlich 2-3 Stunden nach durchgeführter Operation. Alle Briefe, Vi-deoaufnahmen von der Operation und Re-zepte werden dem Patienten noch am OP-Tag in einer Mappe persönlich ausgehändigt. Die Wundkontrolle und der erste Verbands-wechsel am nächsten Tag können nach Übernachtung und einem Frühstück in ent-spannter Hotel-Atmosphäre in der benach-barten ATOS-Klinik erfolgen. Das Hotel ist in der Betreuung von OP-Patienten seit Jahren ein verlässlicher Partner der ATOS-Klinik. So kann das Frühstück bei weniger mobilen Pa-tienten so wie in einer Klinik natürlich auch ans Bett gebracht werden. Für den Opera-teur ist die Kontrolle von Operationen an großen Gelenken sehr wichtig, um Gelenk-schwellungen und Ergüsse rechtzeitig erken-nen und behandeln zu können. Der Opera-teur demonstriert dem Patienten anhand von Videoaufnahmen den Verlauf der Ope-ration und kann alle Fragen zur Prognose und Nachbehandlung beantworten. Mit der Gewissheit, dass alles in Ordnung ist, kann der Patient die Heimreise antreten. Sollte aus

Tabelle 2: Häufige Operationen an Händen, Ellenbogen und Füßen

Hand

Versorgung von Verletzungen an Knochen, Sehnen und Gelenken

Operationen bei chronischen Erkrankungen der Gelenke (Gelenkersatz)

Arthroskopische Chirurgie des Handgelenkes

Operationen bei Neubildungen, Tumoren, Ganglien und M. Dupuytren

Operationen bei degenerativen Veränderungen der Sehnen

Rheuma-chirurgische Eingriffe

Plastische Deckungen bei Narben und Defekten

Operationen bei Nerven-Einengungen (z. B. Karpaltunnel)

Ellenbogen

Operationen bei Tennis- und Golfer-Ellenbogen

Arthrolysen bei degenerativen Bewegungseinschränkungen

Arthroskopische Chirurgie des Ellenbogengelenkes

Operationen bei Nervenkompressionen


Fuß

Operationen bei Vorfuß-Deformitäten

Operationen bei Arthrosen der Fußgelenke

Operationen bei Nervenkompressionen


Tabelle 3: Minimalinvasive Wirbelsäulentherapie

Wirbelsäule

Thermische Denervierung und Infiltrationstherapie von Facettengelenken

Thermische Denervierung und Infiltrationstherapie an den Iliosakralgelenken

ATOSnews

medizinischen Gründen bei gesetzlich versi-cherten Patienten doch eine stationäre Auf-nahme nach der OP erforderlich sein, verfügt der Betreiber des AOC über Belegbetten im OP-Centrum in der Görresstraße 22. Eine unter besonderen Umständen erforderliche Verlegung und umfassende medizinische

Versorgung ist somit, bei Bedarf, ebenfalls gewährleistet.

Fazit

Seit Anfang des Jahres 2012 verfügt die ATOS-Klinik über ein ambulantes OP-Cen-

trum. In diesem Bereich können auch ge-setzlich versicherte Patienten operiert wer-den. Bereits kurze Zeit nach der Eröffnung konnte das neue AOC ein reges Aufkommen an Operationen, insbesondere auch großer Gelenke, verzeichnen. Das Konzept des ho-hen OP-Standards der ATOS-Privatklinik für gesetzlich versicherte Patienten ging auf. Der bisherige Zuspruch zeigt schon jetzt ei-nen viel versprechenden Erfolg dieses Kon-zeptes im Rahmen durch Kostendruck immer häufiger durchgeführter ambulanter Opera-tionen. Hoher ATOS-OP-Standard und ATOS-Service stehen nun einem größeren Teil von Patienten sowohl aus der nahen als auch weiteren Umgebung zur Verfügung.

Dr. Erhan BasadZentrum für Hüft- und Knie-Endoprothetik und Regenerative GelenkchirurgieATOS Klinik [email protected]

Abb. 3: Ruheraum für Patienten

Eine der Hauptursachen für Implantatversagen ist Abrieb.Verbesserte Implantatmaterialien können die Versagensratesenken. Der VERILAST™ Markteinführung gingen in-vitroAbriebsimulationen mit mehr als 45 MillionenBelastungszyklen voraus. Die Abriebraten lagen nach einemsimulierten Zeitraum von 30 Jahren um 80% niedriger alsbei Standardmaterialien nach bereits 3 Jahren.

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Wir haben etwas gegen Abrieb.

:: Fachbeiträge

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Die präoperative Diagnostik

Entsprechend den Leitlinien der NATA (Net-work for Advancement of Transfusion Al-ternatives) sollte die Diagnose und Therapie einer Anämie bereits 28 Tage vor dem ope-rativen Eingriff beginnen [6]. Da der präo-perative Hb-Wert der beste Marker für das Risiko einer perioperativen Bluttransfusion ist, ist seine rechtzeitige Bestimmung der wohl wichtigste Schritt eines jeden Blutma-nagement-Protokolls. Je nach Typ der Anä-mie kann dabei die präoperative Therapie vorbestehender chronischer Erkrankungen als auch die Gabe von Erythropoetin, Eisen, Vitamin B12 (Kobalamin) oder Folsäure sinn-voll sein [7].

Des Weiteren muss eine exakte Beurtei-lung von Krankheiten und Medikamenten erfolgen, welche Einfluss auf die Blutgerin-nung nehmen. Die Einnahme von Aspirin, Clopidogrel (Plavix®), Heparin, Fondapari-nux (Arixtra®) oder Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar, Warfarin) geht mit einem signi-fikant erhöhten Blutungsrisiko einher und sollte wenn möglich vor der Operation aus-gesetzt werden.

Wie kann der Blutverlust reduziert und der Bedarf an Transfusionen gesenkt werden?

Die präoperative EigenblutspendeZur Reduktion der Fremdbluttransfusi-onen und der damit verbundenen Risiken war die präoperative Eigenblutspende über viele Jahre das Standardverfahren. Da Ei-genblutkonserven jedoch die Gesamttrans-fusionsrate erhöhen und bei zirka 50 % der Patienten postoperativ keine Notwendigkeit besteht, das gespendete Blut zu transfun-dieren, wird die generelle Eigenblutspende vor der Implantation einer Hüft- und Knie-endoprothese heute allgemein in Frage ge-stellt [8-11].

Der präoperative Hb-Wert ist der wich-tigste Risikofaktor für eine peri- oder posto-perative Bluttransfusion [9, 12, 13]. In Studi-en wurde gezeigt, dass Patienten mit einem Hämoglobinwert über 13 g/dl ein 5mal niedrigeres Risiko für die Notwendigkeit ei-ner Bluttransfusion aufweisen als Patienten mit Hämoglobinwerten unterhalb von 13 g/dl [14]. In eigenen Untersuchungen konnten wir zeigen, dass eine präoperative Eigenblut-

spende das Risiko für Bluttransfusionen nur für anämische Patienten reduziert, nicht da-gegen für nicht-anämische Patienten [15]. Basierend auf diesen Studien und den Ergeb-nissen aus der aktuellen Literatur empfehlen wir heute eine präoperative Eigenblutspende nur noch für Patienten mit einem Hämoglo-binwert zwischen 11 und 12.5 g/dL (Abb.1).

Was sind die Alternativen zur Eigenblutspende?

ErythropoetinErythropoetin (EPO) ist ein in der Niere ge-bildetes Glykoprotein, welches die Erythro-zytenbildung stimuliert. Durch die Verab-reichung von rekombinantem EPO kann der präoperative Hb-Wert gesteigert und da-durch effektiv die Gabe von Fremdblut re-duziert werden [16, 17]. Der Erfolg einer EPO-Behandlung hängt sowohl von der ver-abreichten Dosis als auch vom Eisenhaushalt und möglichen Begleiterkrankungen ab. Bei Patienten mit präoperativen Hb-Werten zwi-schen 10 und 13 g/dl kann durch EPO das Transfusionsrisiko um 16-45 % reduziert werden [18].

Auch wenn die Effektivität von EPO in vie-len Studien nachgewiesen werden konnte, ist eine Indikation zur EPO-Therapie mit großer Vorsicht zu stellen. Eine EPO-Therapie kann das Risiko für thromboembolische Ereignisse signifikant steigern, ist sehr kostenintensiv und aufgrund vieler Kontraindikationen nicht generell möglich. Vor allem kardiovaskuläre Vorerkrankungen, ein Krampfleiden oder un-kontrollierte Hypertonien sind absolute Kon-traindikationen. Die Autoren nutzen EPO heute vor allem bei Patienten mit sehr nied-rigen präoperativen Hb-Werten (< 11.0 g/dL).

Blut-Management in der Knie- und Hüft endoprothetik

Von Friedrich Böttner und Johannes Buckup

Key words: Blutransfusion, Eigenblutspende, Erythropoetin, Cell-SaverDie endoprothetische Versorgung einer Knie- oder Hüftarthrose geht häufig mit einem signifikanten Blutverlust einher [1], und macht nicht selten eine Bluttransfusion notwendig. Zusätzlich weisen durchschnittlich 24 % aller Pa-tienten bereits vor der Implantation einer Hüft- oder Knieendoprothese eine Anämie auf (Frauen Hb < 12 g/dl, Männer Hb < 13 g/dl) [2]. Ziel ist es heute die verschiedenen Optionen des Blutmanagements so einzu-setzen, dass das Risiko einer Fremdbluttransfusion [3-5] minimiert wird, ohne das unverhältnismäßige Kosten für das Gesundheitssystem entstehen.

ATOSnews

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„CellSaver“ – RetransfusionssystemeCell-Saver ermöglichen es, bis zu 60 % des Drainage- und Saugerblutes wieder zu rein-fundieren und damit die Rate an Fremdblut-transfusionen signifikant zu reduzieren [19-21]. Das Blut kann dabei gewaschen oder ungewaschen reinfundiert werden, ohne dass dies die Effizienz des Reinfusionssy-stems beeinflusst [22]. Auch wenn gewa-schenes Blut wesentlich weniger Zytokine enthält und damit seltener zu fiebrigen Re-aktionen führt, scheint ungewaschenes Blut eine vertretbare Komplikationsrate aufzu-weisen [23]. Reinfusionssysteme sollten bei Vorhandensein von malignen Krebserkran-kungen, Infektionen oder Wundkontaminati-onen nicht verwendet werden. Des weiteren ist eine bestimmte Menge an Blut zur Aufbe-reitung notwendig und ein Cell-Saver um so effizienter, je höher der perioperative Blut-verlust ist. Gerade für anämische Patienten, für die eine präoperative Eigenblutspende oder die Therapie mit EPO nicht möglich ist, stellen die Reinfusionssysteme ein sinnvolles Verfahren dar. Interessant ist der Einsatz auch für Patienten, bei denen aufgrund ei-ner beidseitigen Prothesenimplantation oder einer präoperativen Therapie mit einem Ge-rinnungshemmer ein erhöhter Blutverlust erwartet wird.

AntifibrinolytikaDie Antifibrinolytika Tranexamsäure (TXA), Aprotinin oder e-Amino-Capronsäure (EACA) greifen an verschiedenen Stellen der Gerin-nungskaskade an und beschleunigen so die Blutgerinnung [24].

Auch wenn viele Studien die Effektivität dieser Medikamente belegen konnten [24, 25], kann das Eingreifen in das systemische

Gerinnungssystem mit ernsthaften throm-boembolischen Risiken verbunden sein [25]. Aufgrund eines erhöhten Myokardinfarktri-sikos wurde Aprotinin 2007 vom Markt ge-nommen [26]. Die Medikamente Tranexam-säure und EACA sind Lysin-Analoga und inhibieren die Fibrinolyse, indem sie durch eine Komplexbildung mit Plasminogen des-sen Bindung an Fibrin verhindern. Während das Cochrane-Zentrum für EACA bei ortho-pädischen Operationen keinen signifikanten Nutzen zeigen konnte [25], wurde für die Verwendung von TXA eine signifikante Re-duktion von Fremdbluttransfusionen be-schrieben, ohne dass dabei das Risiko für tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien oder Infektionen anstieg [25, 27]. Die Au-toren sehen in Tranexamsäure angesichts der nur geringen Kosten, der nachgewie-senen Wirksamkeit und des relativ geringen Thrombose risikos aufgrund der aggressiven Thromboseprophylaxe in Deutschland eine sehr interessante Alternative.

Topische Fibrinkleber – „Fibrin Sealants“Bereits Anfang des zwanzigsten Jahrhun-derts wurden topische Arzneimittel entwi-ckelt, welche die Thrombozytenaggregation fördern und den Ablauf der Gerinnungskas-kade beschleunigen sollten [28]. Aufgrund des damals erheblichen Risikos von Krank-heitsübertragungen durch gepoolte Blut-produkte wurde ihr Einsatz jedoch gestoppt. Erst in den letzten 15 Jahren ist es gelungen, sichere Fibrinkleber herzustellen. Fibrinkleber enthalten Fibrinogen und Thrombin als ak-tive Komponenten. Wenn beide in der Wun-de auf einander treffen, kommt es durch die hochspezifische Protease Thrombin zu einer Aktivierung von Fibrinogen zu Fibrin und da-

durch zu einer Aktivierung der Gerinnungs-kaskade. Der Gebrauch von Fibrinsprays ist vor allem bei der Implantation von Kniepro-thesen von Nutzen, da die Verwendung von Druckmanschetten zur Unterbindung der Blutversorgung die postoperative Fibrinoly-se steigert und dies zu erhöhten postopera-tiven Blutverlusten führen kann [29]. Einige Studien konnten zeigen, dass der Gebrauch von Fibrinsprays den Blutverlust signifikant verringert und damit den Bedarf an Blut-transfusionen reduziert [30–32]. Vor allem Evicel® (Johnson& Johnson Medical GmbH) scheint aufgrund seiner einfachen Handhab-barkeit für den Einsatz in der Knieendopro-thetik geeignet zu sein. Die Autoren nutzen Fibrinkleber vor allem bei Knieprothesenpa-tienten mit einer präoperativen Anämie, ei-ner erhöhten Blutungsneigung (Hämophilie) oder nach vorangegangener präoperativer Therapie mit Gerinnungshemmern.

Fazit

Ein zielgerichtetes Blutmanagement basie-rend auf dem präoperativen Hb-Wert ist ef-fektiv und kostensparend. Neben der präo-perativen Eigenblutgabe steht heute eine Vielzahl an weiteren Optionen zur Verfügung. Sowohl Reinfusionssysteme, Antifibrinoly-tika (Tranexamsäure) als auch Fibrinsprays können als Alternative zur Eigenblutspende bei anämischen Patienten (Hb-Werte 11 bis 12.5 g/dL) eingesetzt werden. Die Gabe von EPO ist vor allem bei Patienten mit einem präoperativen Hämoglobinwert unter 11g/dL sinnvoll. Für Patienten, die präoperativ normale Hb-Werte aufweisen und bei denen kein erhöhter Blutverlust erwartet wird, ist wahrscheinlich keines der angesprochenen Verfahren kosteneffizient.


Dr. Friedrich BöttnerDr. Johannes BuckupATOS Klinik MünchenZentrum für Knie- und Hü[email protected]

präoperatives Hämoglobin bestimmen

Hb 11 – 12,5 g/dl

Eigenblutspende(eine Konserve)

Hb > 12,5 g/dl

Keine Eigenblutspende

Abb.1: Algorithmus zur Eigenblutspende

:: Fachbeiträge

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1. Fall

Patient 1 (männlich, 17 Jahre) stellte sich im Juni 2010 mit belastungsabhängigen Be-schwerden im linken Kniegelenk nach zwei Jahre zurückliegendem Trauma vor. 2007 erfolgte bereits bei diagnostizierter Osteo-chondrosis dissecans der Versuch einer Mi-krofrakturierung ex domo. Diese zeigte bei unserem Patienten jedoch nur kurzzeitig eine Besserung der Beschwerden.

Kernspintomographisch ergab sich ein großer 3.-4.-gradiger Knorpelschaden in der Hauptbelastungszone der medialen Fe-murkondyle sowie ein deutliches Knochen-marksödem. Aufgrund der Beschwerden des jungen Patienten und der eindrücklichen ra-diologischen Befunde rieten wir dem Pati-enten zur Knorpelzelltransplantation sowie bei deutlicher O-Bein-Stellung zusätzlich zur Umstellungsosteotomie des Unterschenkels zur Entlastung des geschädigten Bereichs.

6 Wochen nach Entnahme der Knorpelzel-len erfolgte planmäßig die autologe Chon-drozytentransplantation (ACT) sowie die tibi-ale valgisierende Umstellungsosteotomie. Bei komplikationsfreiem Verlauf konnten wir die Metallentfernung nach 10 Monaten durch-führen. Dabei wurde eine erneute Arthrosko-pie des linken Kniegelenkes zur Sichtung des Knorpelregenerats vorgenommen. Nach der Metallentfernung beschrieb sich der Patient selbst als vollkommen beschwerdefrei.

Ergebnisse nach arthroskopischer Knorpelzelltransplantation

Vier Case Reports

Von Rainer Siebold und Peter Schuhmacher

Abb. 1a: Ausgeprägter 3-4° Knorpelschaden nach Osteochondrosis dissecans an der medialen Femurkondyle

Abb. 1c: Arthroskopische Verteilung der implantierten körpereigenen Knorpelzellen

Abb. 1b: Gesäuberter subchondraler Knochen zur Vorbereitung der ACT

Abb 1d: Stabiles Knorpelregenerat 10 Monate nach ACT und Umstellungsosteotomie

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2. FallPatient 2 (männlich, 44 Jahre) berichtete im März 2011 über belastungsabhängige und nächtliche stechende Schmerzen im medialen Abschnitt des rechten Kniege-lenkes sowie Schwellneigung bei Belastung. Vor 3 Jah-ren kam es laut Angaben des Patienten zu einem Über-strecktrauma mit Stauchung des rechten Kniegelenkes. Seitdem nahmen die Schmerzen immer weiter zu.

Im MRT zeigte sich ein großflächiger 3.-4.-gradiger Knorpelschaden an der medialen Femurkondyle sowie ein sichtbares Knochenmarksödem bei regelrechter Beinachse.

Aufgrund der raschen Beschwerdeprogredienz führten wir eine arthroskopische Knorpelzelltransplantation durch, um eine Früharthrose zu vermeiden.

Durch ein Trauma kam es 10 Monate später zu einem zweiten Knorpelschaden im Gleitlager der Kniescheibe. Bei der daraufhin durchgeführten Ar-throskopie zeigte sich eine vollständige, jedoch noch etwas unregelmäßige Deckung der Knorpeloberfläche im Bereich der ACT an der medialen Femurkondyle.

Abb. 2a: Tiefer großflächiger Knorpeldefekt in der Belastungszone der medialen Femur-kondyle

Abb. 2c: Knorpelzellen nach arthroskopischer Implantation

Abb. 2b: Arthroskopische Präparation des Defektbettes mit stabilem Knorpelrand

Abb. 2d: Vollständige Defektdeckung 10 Monate nach der Knorpelzelltransplantation

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3. FallDie Vorstellung des Patienten 3 (männlich, 39 Jahre) erfolgte im April 2011 aufgrund von Schmerzen im linken Kniegelenk bei Bela-stung sowie in Ruhe. 7 Monate zuvor wurde eine Arthroskopie des betroffenen Kniege-lenks mit Chondroplastik und Mikrofraktu-rierung ex domo durchgeführt, jedoch ohne wesentliche Besserung der Beschwerden.

Im MRT zeigte sich ein deutlicher vi-ertgradiger Knorpelschaden im Bereich

des Patellagleitlagers sowie des medi-alen Femurkondylus. Wir entschlossen uns zur Knorpelzelltransplantation des linken Kniegelenkes sowie zusätzlich zu einer valgi-sierenden Tibiakopfumstellungsosteotomie.

9 Monate nach Implantation der Knorpel-zellen zeigte sich bei der Metallentfernung der tibial einliegenden Osteotomieplatte eine vollständige Deckung der Knorpeldefekte mit stabilem Knorpelregenerat.

Abb. 3a: Großflächiger posttraumatischer Knorpeldefekt im Gleitlager der Patella

Abb. 3c: Arthroskopische Verteilung der Knorpelzellen

Abb. 3b: Großflächige Säuberung der Defektzone

Abb. 3d: Vollständige Einheilung der Zellen nach 9 Monaten

ATOSnews

4. FallPatient 4 (weiblich, 37 Jahre) stellte sich im Oktober 2009 erstmals aufgrund von Schmerzen mit Schwellneigung im rechten Kniegelenk nach Belastung vor.

Kernspintomographisch zeigte sich ein geringgradiger Knorpelschaden hinter der Patella und ein schmerzhaftes 3-4.gradi-ges Knorpelulkus im lateralen Komparti-ment. Intraoperativ bestätigte sich der Be-fund, so dass eine Knorpelzellentnahme zur Transplantation im Bereich der later-alen Femurkondyle eingeleitet wurde.

Aufgrund wiederkehrender retropatel-larer Beschwerden führten wir bei der Pa-tientin 1,5 Jahre nach der ACT eine erneu-te Arthroskopie des rechten Kniegelenkes durch. Dabei zeigte sich eine vollständige und stabile Knorpeldeckung im Bereich des transplantierten Areals.

Abb. 4a: 4°Knorpelulkus am lateralen Femurkondylus

Abb. 4c: Verteilung der Knorpelzellen in den Knorpeldefekt

Abb. 4b: Arthroskopische Applikation der Knorpelzellen in den Knorpeldefekt

Abb. 4d: Arthroskopisches Ergebnis 1,5 Jahre nach der ACT

PD Dr. Rainer SieboldDr. Peter Schuhmacher

Zentrum für Hüft-, Knie- und Fuß-chirurgie, Sporttraumatologie

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Körpereigene Zelltherapie zur Regeneration

von Gelenkknorpel

:: Fachbeiträge

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Die Verletzung führt zu Schmerzen und In-stabilität. Die damit verbundene Zwangs-Sportpause ist ein sehr einschneidendes Erlebnis für die jungen Patienten und die besorgten Eltern. Immer noch besteht Unsi-cherheit, was man den Eltern und den Kin-dern in dieser Situation raten sollen. Kon-servative Therapie mit Orthese? Operation mit der Gefahr der Wachstumsstörung und Achsdeformität?

Konservatives oder operatives Vorgehen?

Die Frage kann heute auf der Basis zahl-reicher wissenschaftlicher Publikationen in anerkannten Fachzeitschriften klar beant-wortet werden: Die konservative Therapie führt leider bei den meist sehr aktiven Pa-tienten zu unakzeptablen Ergebnissen. Viele Kinder und Jugendliche leiden unter der rezi-divierenden Instabilität im Alltag und Sport. Im Verlauf treten bei knapp 40 % der Kinder zusätzliche Meniskusverletzungen und frühe Arthrosezeichen auf (1, 2). Lawrence et al. (3) untersuchten 70 jugendliche Patienten nach VKB-Rekonstruktion bei offenen Wachs-tumsfugen. Patienten, die drei Monate nach dem Unfall oder später mit einem Kreuzban-dersatz versorgt wurden, hatten signifikant häufiger irreparable Innenmeniskusverlet-zungen und Knorpelschäden im lateralen

Kompartment. Lag ein subjektives Instabili-tätsgefühl bei den Kindern und Jugendlichen vor, war die Anzahl sekundärer Verletzungen des Meniskus und des Knorpels noch höher und schwerwiegender. Eine Früharthrose kann dann nicht mehr aufgehalten werden. Eine Vielzahl weiterer wissenschaftlicher Studien kommen zu ähnlich schlechten Er-gebnissen der konservativen Therapie, so dass es zur Stabilisierung des Kniegelenkes mittels Kreuzbandersatz zum Schutz des Meniskus und des Knorpels leider keine sinn-volle Alternative gibt.

Knieverletzungen im KindesalterTeil 1: Kreuzbandverletzung: Vorteile für die Operation

Key words: Kreuzbandruptur, Knieverletzungen bei Kindern, MeniskusEine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) bei Kindern und Jugendlichen ist eine schwerwiegende Verletzung, die eine dauerhafte Schädigung für das junge Kniegelenk bedeutet. Kontaktsportarten sind mit 33 % bis 65 % häufigste Ursache. Aber auch Fahrradstürze, Skistürze und Verletzungen im Schulsport führen nicht selten zum Riss des vorderen Kreuzbandes. Hinsichtlich der Therapie herrscht bei einigen Kollegen Unsicherheit – wann soll man zur Operation raten?

Abb. 2: Nach Kreuzbandoperation bei Kindern ist eine Knieorthese sinnvoll

Abb. 1: Femoraler Bohrkanal mit weißem Wachstumsfugenring

der arthroskopischen Kniechirurgie ge-würdigt. Aufgaben der aus 15 europä-ischen Ländern stammenden Mitglie-der des Komitees ist die Weiterbildung junger Kollegen und die Planung sowie Durchführung von Symposien und Ver-anstaltungen rund um die aktuellen The-men der arthroskopischen Kniechirur-gie. Unter der Leitung von Dr. Siebold wird das europäische Komitee in den kommenden zwei Jahren außerdem ein Fachbuch zur Behandlung und opera-tiven Versorgung bei Kreuzbandruptur publizieren.

Dr. Siebold verbrachte nach Studium und ersten klinischen Erfahrungen ein Jahr in Melbourne/Australien, wo er bei den Kniespezialisten Prof. Bartlett, Prof. Feller und Prof. Morris lernte. Nach sei-ner Rückkehr nach Deutschland 2004 spezialisierte er sich auf die Kniechirur-gie. Seine klinischen und wissenschaft-lichen Arbeiten konzentrieren sich auf Anatomie und Operationstechniken des vorderen Kreuzbandes, des Meniskus

und des Knorpels. 2007 erhielt er das sportmedizinische AOSSM-ESSKA Trave-ling Fellowship Stipendium der Europä-ischen Gesellschaft für Knie-Chirurgie, Sporttraumatologie und Arthroskopie und außerdem das Pittsburgh Stipen-dium der Gesellschaft für Arthroskopie und Kniechirurgie (AGA). Seit 2008 ist Dr. Siebold als Kniespezialist und Nachfolger von Prof. Pässler in der Praxis für Hüft-Knie- und Fußchirurgie sowie Sporttrau-matologie der ATOS-Klinik Heidelberg tätig. Er ist Mitglied vieler internatio-naler Verbände, z. B. der Internationalen Gesellschaft für Arthroskopie, Knie- und Sporttraumatologie (ISAKOS), der Aus-tralischen Gesellschaft für Kniechirurgie, der internationalen Studiengruppe zum vorderen Kreuzband (ACL Study Group) und der Gesellschaft für Arthroskopie und Kniechirurgie (AGA). Dr. Siebold ist außerdem Ehrenmitglied der Amerika-nischen Gesellschaft für Sporttraumato-logie und Sportmedizin (AOSSM).

http://www.esska.org

Auf dem 15. ESSKA Kongress in Genf wurde PD Dr. Rainer Siebold aus dem Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchir-urgie der ATOS Klinik Heidelberg zum Vorsitzenden des Arthroskopie Komi-tees der Europäischen Gesellschaft für Sporttraumatologie, Kniechirurgie und Arthroskopie ernannt. Mit dieser Aus-zeichnung wird sein internationales En-gagement sowie seine klinische und wis-senschaftliche Kompetenz im Bereich

N O T E S & N E W S

:: PD Dr. Siebold zum Vorsitzenden des Arthroskopie-Komitees der ESSKA ernannt

PD Dr. Rainer Siebold

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:: Fachbeiträge

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Teil 2: Meniskusverletzungen: Klare Indikation zur Naht!

Eine Meniskusverletzung bei Kindern oder Jugendlichen tritt meist durch einen Sportunfall auf. Die Folgen sind ein Schonhinken, Schmerzen und die gewohnte sportliche Belastung wird vermieden. Leider bedeutet eine Menis-kusverletzung immer eine dauerhafte Schädigung des Kniegelenkes, deshalb ist frühes Handeln wichtig, um größere Schäden zu vermeiden!

Die besten Ergebnisse der operativen Thera-pie können demnach bei (noch) intakten Me-nisci und Knorpel erzielt werden. Nur dann kann theoretisch das Risiko für die Entwick-lung einer Früharthrose signifikant gesenkt werden.

Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Operation?

Wie bei Erwachsenen gilt auch hier, dass die Beweglichkeit des verletzten Kniegelenkes wieder weitgehend normal sein sollte. Sehr junge Kinder müssen unbedingt von Spezi-alisten operiert werden, für die ein kleines Kniegelenk keine Herausforderung darstellt. Neben den passenden Fixationssystemen müssen auch kleinere Instrumente vorhan-den sein. Grundsätzlich muß generell bei Kindern und Jugendlichen gefordert werden, dass die Operation nur von einem erfah-renden Kreuzbandchirurgen durchgeführt werden sollte. Falls notwendig, muss eine Meniskusnaht und Knorpelbehandlung an-geschlossen werden. Gerade bei Kindern und Jugendlichen sind die Heilungsaussichten dabei sehr hoch.

Welche Operationstechniken kommen zum Einsatz?

Es wird zwischen der transepiphysären Bohrtechnik durch die Wachstumsfuge und einer die Wachstumsfuge aussparenden Bohrtechnik unterschieden. In einer aktu-ellen Metaanalyse von Frosch et a. (4), in der 55 Artikel mit 935 Patienten eingeschlossen wurden, konnten die Autoren zeigen, dass die transepiphysäre Bohrtechnik ein signifikant geringeres Risiko für eine Wachstumsstö-rung (Beinachsveränderung oder Längenab-weichung) in sich birgt (1,9 %) im Vergleich zur Technik, bei der die Wachstumsfuge aus-gespart wird (5,8 %). Dagegen war die Re-rupturrate bei transepiphysärer Bohrtechnik etwas höher (4,2 % versus 1,4 %). Heutzu-tage sind die Kniebeugesehnen (Semitendi-nosus- und Gracilissehne) die favorisierten Transplantatsehnen und werden extrakorti-kal proximal der femoralen und distal der ti-bialen Wachstumsfuge fixiert. Wichtig ist es,

die Wachstumsfugen nicht durch Implantate oder Knochenblöcke zu überbrücken, da dies die Wahrscheinlichkeit für eine Wachstums-störung stark erhöht. Werden diese Regeln eingehalten, ist das Risiko für eine signifi-kante Achsdeformität oder einen Längen-unterschied kalkulierbar und beträgt – ver-gleichbar zu dem Risiko für einen Knieinfekt – weniger als 1 %. Die Ergebnisse werden durch eine zweite Meta-Analyse von Kae-ding et al. aus dem Jahr 2010 (5) bestätigt.

Wie sind die klinischen Ergebnisse nach OP?

Gemäß Meta-Analyse (4) konnten bei 84,2 % sehr gute bis gute Ergebnisse (A und B) nach dem IKDC (International Knee Documenta-tion Committee) erzielt werden. Im Lysholm Score wurden durchschnittlich 96 Punkte

(von 100) erzielt. Dennoch ist klar, dass ein Dauerschaden bleibt, und dass es in ca. 5 % zu Rerupturen kommt, die besonders bei Kindern und Jugendlichen eine Herausfor-derung für den Arzt, die Patienten und die Eltern darstellen.

Fazit

Eine frühe operative Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstums-fugen führt zu besseren klinischen Ergebnis-sen im Vergleich zur konservativen Therapie. Das Risiko für Sekundärschäden am Me-niskus und Knorpel wird reduziert, dadurch auch das Risiko für eine signifikante Frühar-throse. Sowohl die transepiphysäre Technik als auch die Wachstumsfugen aussparende Technik erzielt gute klinische Ergebnisse.

Die Rückkehr zu Fußball, Schulsport, etc. wird gegen die sonstigen Gewohnheiten der jungen Patienten oft verschoben. Die Kin-der klagen bei Belastung immer wieder über wiederkehrende Schmerzen.

Besteht der Verdacht auf eine Binnenver-letzung des Kniegelenkes, sollten die Eltern deshalb nicht lange zögern, sondern einen erfahrenen Kinderarzt bzw. einen Kniespe-zialisten mit Erfahrung im Kinder- und Ju-gendbereich konsultieren. Da gerade junge Patienten den Unfallhergang häufig nicht klar beschreiben können, wird empfohlen, neben den klassischen Meniskustests auch

die Stabilität des vorderen und hinteren Kreuzbandes sowie die der Seitenbänder zu überprüfen. Auch eine Patellaluxation muss ausgeschlossen werden. Gerade junge Pati-enten sind schwierig zu untersuchen. Es be-darf daher einer großen klinischen Erfahrung für Knieverletzungen und in der Behandlung von Kindern. Zur endgültigen Bestätigung der Verletzung, zur Differentialdiagnose und zur Therapieplanung sind eine Röntgenauf-nahme in 2 Ebenden und die zeitnahe Durch-führung einer Kernspintomographie sinnvoll. Auf dieser Basis ist eine verlässliche Indikati-onsstellung zur OP möglich. ➔

ATOSnews

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Klare Indikation zur Operation

Bei Kindern- und Jugendlichen fällt die Ent-scheidung zu einer Operation natürlich be-sonders schwer. Dennoch – besteht ein kla-rer Einriss des Meniskus mit entsprechenden Beschwerden, sollte nicht lange gezögert werden. Es gilt, den wichtigsten Stoßdämp-fer im Kniegelenk durch eine Naht zu erhal-ten. Nur dadurch kann das Risiko für die Ent-wicklung eines Knorpelschadens und einer Früharthrose minimiert werden. Wird nicht rechtzeitig reagiert, kommt es häufig zu ei-ner zunehmenden Schädigung des Meniskus. Eine Naht hat dann keine Aussicht mehr auf Erfolg und die geschädigten Meniskusanteile müssen entfernt werden. Damit kommt es

zu einem Verlust des wichtigsten Stoßdämp-fers im Knie und ein Knorpelschädigung und Früharthrose sind vorprogrammiert (1, 2).

Frühe Diagnose bietet beste Prognose

Die besten Ergebnisse der operativen Thera-pie können bei frischem Riss und günstiger Rissform erzielt werden. Aufgrund der groß-en Bedeutung des Meniskus und der engeren Gelenkverhältnisse sollte die Operation im Idealfall durch einen erfahrenen Kniespezia-listen durchgeführt werden, kleinere Instru-mente müssen im Einzelfall vorhanden sein.

Die Operation

Bei der Arthroskopie, die in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt wird, wer-den minimal invasiv zunächst eine Inspekti-on der Verletzung und dann eine Naht des Meniskus durchgeführt (Abb. 3a-c). Dabei unterscheiden sich die Nahttechniken nicht wesentlich von denen bei Erwachsenen. Da das Meniskusgewebe bei Kindern und Ju-gendlichen ein wesentlich größeres Hei-lungspotential hat, sollte in jedem Fall eine meniskuserhaltende Operation durchgeführt werden. Gerade bei frischen Verletzungen ist dies meist problemlos möglich. Die Me-niskusnaht wird entweder komplett mini-mal invasiv über kleine Arthroskopiezugänge durchgeführt oder/und zusätzlich über eine Naht in klassischer Fadentechnik. Gerade bei

großen Rissen und Korbhenkelrissen ist oft-mals eine Kombination mehrerer Techniken sinnvoll.

Nur im Ausnahmefall, dh. bei völlig zer-rissenem Meniskus, bei dem keine Befesti-gung bzw. Naht durchgeführt werden kann, besteht im Kinder- und Jugendalter die In-dikation zu einer Meniskusteilresektion. Die Gründe sollten gut dokumentiert und den El-tern anschließend auch geschildert werden. Ein Meniskusverlust im Kindes- und Jugend-alter führt leider fast immer zu Knorpelschä-den schon im jungen Erwachsenenalter und zieht in den meisten Fällen weitere Opera-tionen und eine frühzeitige Arthrose nach sich.

Sonderfall Scheibenmeniskus

Der Scheibenmeniskus tritt als seltene Va-riante des Außenmeniskus auf. Der Me-niskus hat nicht die typische Form, son-dern stellt sich wie der Name sagt, als komplette Halbmondscheibe dar (Abb. 4) Nicht selten treten Schmerzen auf der Au-ßenseite des Kniegelenkes auf. Die Normva-riante des Meniskus ist etwas anfälliger hin-sichtlich Verschleißprozessen, so dass auch im Jugendalter schon einmal leichte Ver-schleißschäden des Scheibenmeniskus und Einrisse vorliegen können.

Der Scheibenmeniskus ist an sich kei-ne krankhafte Veränderung und wird nur bei klaren Meniskusbeschwerden und ent-

Abb. 3a: Dislozierter Innenmeniskus Korbhenkelriss

Abb. 3b: Innenmeniskus reponiert Abb. 3c: Innenmeniskusnaht

a b c

Abb. 4: Intakter außenseitiger Scheibenmeniskus, keine Resektion

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:: Fachbeiträge

sprechender Schädigung operiert. Der Ein-griff muss äußerst behutsam durchgeführt werden, eine Naht ist technisch schwieriger, aber bei Kindern und Jugendlichen bei fri-scher Verletzung indiziert. Wird eine Teilre-sektion des Scheibenmeniskus durchgeführt, so sollte die Resektion auf eine klassische Meniskusform angestrebt werden. Da der Scheibenmeniskus selten ist, ist hier sehr viel Erfahrung des Operateurs notwendig.

Klinische Ergebnisse nach MeniskusnahtVanderhave et al. (6) überprüfte das ope-

rative Ergebnis nach Naht des Meniskus bei 45 Patienten unter 18 Jahren. 43 der ju-gendlichen Patienten waren 2 Jahre nach der Naht beschwerdefrei. Die Heilung wur-de durch eine lange Zeit vom Unfall bis zur Operation und durch ungünstige Risse in der wenig durchbluteten Zone des Meniskus im Einzelfall negativ beeinflusst. Auch Krych et al. (7) kommt zu einem ähnlich guten Er-gebnis bei der Überprüfung von 45 Menis-kusnähten. Die Heilungsrate war 80 % für einfachen Nähte und 68 % für große Korb-henkelrisse. Unsere klinische Erfahrung be-stätigt die gute Heilungschancen bei Kindern und Jugendlichen.

Fazit

Grundsätzlich sollte bei jeder Meniskusver-letzung im Kindes- und Jugendalter eine Naht angestrebt werden, um das Risiko für Knorpelschäden bis zur Früharthrose zu ver-ringern. Die Heilungschancen sind (sehr) gut. Das Ergebnis wird durch lange Wartezeiten und komplexe Rissformen negativ beein-flusst, ist insgesamt jedoch besser als bei Er-wachsenen.


PD Dr. Rainer SieboldZentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie sowie SporttraumatologieATOS-Klinik [email protected] www.kreuzband.de

Neuer Therapieansatz beim vorderen Knieschmerz Mit der Patella Pro bietet Ottobock einen innovativen Therapieansatz gegen das patellofemorale Schmerzsyndrom an. Inzwischen wird die Patella Pro auch erfolgreich in der postoperativen Behandlung eingesetzt.

• Die Patella Pro sichert mittels dyna-

mischer Rezentrierungstechnik die Medi-

alisierung der Patella über den relevanten

Flexionsbereich ab. Bei einem Kniebeuge-

winkel von 10° bis 30° wird die Knieschei-

be im vorgesehenen physiologischen

Gleitlager geführt, ohne dass der Druck

durch das Führungssystem analog zum

Beugewinkel steigt. Eine Verkippung der

Kniescheibe und damit erhöhter Druck

auf die Gelenkflächen werden vermieden.

Die Weichteile werden entlastet, die funk-

tionale Entlastung der Gelenkstrukturen

führt zu einer Reduktion der Knieschmer-

zen. Für eine nachhaltige Rehabilitati-

on wird die Patella Pro durch das Patella

Move Bewegungsprogramm ergänzt.

Biomechanische Wirksamkeit

In einer Untersuchung des Instituts für

Orthopädie und Biomechanik der Spor-

thochschule Köln wurde die Biomecha-

nik der Patella Pro geprüft. An sechs Ka-

daverbeinen wurden Kniestreckung und

-beugung mit und ohne Patella Pro so-

wie einer konventionellen Bandage ge-

messen. Ferner wurden zum Nachweis

der klinischen Wirksamkeit in vivo sieben

Patienten untersucht, die unter instabiler

Patella und patellofemoralen Schmerz-

syndrom leiden: ohne orthetische Versor-

gung, mit einer konventionellen Bandage

und mit der Patella Pro. Die Untersu-

chungen zeigten, dass das Funktions-

prinzip der Patella Pro eine signifikante

Medialisierung der Patella bewirkt.

Erfolgreicher Einsatz in der post

operativen Behandlung

Mittlerweile wird die Patella Pro auch in

der postoperativen Behandlung einge-

setzt. Seit Anfang 2011 kommt sie bei PD

Dr. Christian Liebau, Chefarzt der Ortho-

pädischen Klinik „Fritz-König-Stift“ in Bad

Harzburg, zum Einsatz. Bei drei Patienten-

gruppen hat sich die Orthese in der Praxis

bislang besonders bewährt. „Zum einen bei

Patienten, die eine Rekonstruktion mittels

Knorpelzell- oder Knorpelknochen-Trans-

plantation im Bereich der Kniescheibe oder

im patellofemoralen Gleitlager erhalten ha-

ben“, so Liebau. Eine zweite Gruppe bilden

Patienten, bei denen wegen einer Patellain-

stabilitat ein Eingriff durchgeführt wurde.

Die dritte Gruppe stellen Patienten dar, die

Kniescheibenpathologien bei implantierter

Endoprothese aufweisen. Dazu zählen Pa-

tienten, die entweder während der Opera-

tion eine Patellainstabilitat zeigen oder aber

postoperativ „vorderen Knieschmerz“ ent-

wickeln. „Die bisherigen Erfahrungen mit

dem Einsatz der Rezentrierungsorthese

stimmen äußerst optimistisch. Patienten

aller drei Gruppen verspürten meist eine

deutliche Beschwerdelinderung nach An-

legen der Orthese“, fasst Dr. Liebau zu-

sammen. Die Orthese wird dabei nicht als

alleinige Therapieform betrachtet, sondern

in ein Konzept aus Training, Rehabilitation

und Therapie eingebunden. Hierbei stellt

der postoperative Einsatz der Rezentrie-

rungsorthese eine wirkungsvolle Ergän-

zung zur üblichen Nachbehandlung dar.

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ATOSnews

73 |

N O T E S & N E W S

Seit Mai 2012 hat die ATOS Klinik Heidelberg einen neuen Klinik leiter: Christian Hell, Betriebswirt (Dipl. WA). Hell, der aus dem Saarland stammt, hat nach einer Ausbildung zumm Bürokaufmann von 2008–2011 Betriebswirtschaftslehre an der Wirtschaftsakademie Blieskastel am Standort der Universität Mannheim studiert.

Währenddessen war er im Fachbereich Finanzen/Abrechnung/Medizincontrolling bei der Universitätsmedizin Mannheim an-gestellt, seit 1/2011 war Ch. Hell Praxisleiter im Zentrum für Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Endoprothetik und Sport-traumatologie der ATOS Klinik Heidelberg.

Wenn er nicht für die ATOS Klinik tätig ist, zählt die Musik zu seiner großen Leidenschaft. Insbesondere dem Gitarrenspiel widmet er seine Freizeit. Ferner zählt die Malerei zu seinen privaten Interessen.

:: Neuer Klinikleiter an der ATOS Klinik Heidelberg

Christian Hell

Neue einstellbare Schulterorthese erhältlichDie neue CAMOshoulder der OPED GmbH ist die erste in zwei Ebenen einstellbare Schulter-schiene auf dem Markt. So kann der Patient für bestimmte Übungen den Unterarm nach

innen oder nach außen rotieren. Auch Adduk-tion oder Abduktion sind möglich. „Diese Ein-stellbarkeit ist etwas komplett Neues, was an-dere Schulterschienen auf dem Markt nicht haben“, sagt Florian Erbe, Produktentwick-

ler. Welche Einstellung erwünscht und erforderlich ist, bestimmt selbstver-ständlich der Arzt. Für die Tage der Wundheilung unmittelbar nach der Operation kann der Arm in der

Orthese komplett fixiert werden. Die CAMOs-houlder wurde so konstruiert, dass sie immer in derselben Position bleibt. Sie ist rotations-

stabil. Das gilt auch für das Liegen: Nichts ver-

schiebt sich, Arm und Schulter werden geschont. Der Trage-komfort ist optimal: Der Schultergurt ist gut gepolstert, der Hüftgurt weich und anschmiegsam. Durch Ausbalancieren der Armschale ist Schmerzfreiheit garantiert. Handaufla-ge und Armschale lassen sich individuell einstellen. OPED- Entwickler Erbe: „Auch beim Schlafen drückt nichts. Wir haben besonders darauf geachtet, dass bei unserer Orthese keine Teile am Rücken drücken.“ Die CAMOshoulder eignet sich bei folgenden Indikationen: Ruptur der Rotatorenman-schette, Sehnenruptur, Endoprothese, AC-Gelenkspren-gung, Tuberculum-Majus-Frakturen und Luxationen.

www.oped.de OPED GmbH, Medizinpark 1, 83626 Valley/Oberlaindern, Tel. 08024/608182-10, Fax 08024/608182-99, [email protected] +49 (0) 80 24/60 81 82-10, Fax +49 (0) 80 24/60 81 [email protected]

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:: ATOS intern

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Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Wir freuen uns sehr über Ihre Teilnahme und wünschen

Ihnen einen interessanten Kongress!

Rainer Siebold, Hajo Thermann, Fritz Thorey, Hans H. Pässler

Wissenschaftliche Leitung

Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie

der ATOS Klinik Heidelberg.

Information & Anmeldungwww.heidelberg-castle-meeting.de www.kreuzband.de

Internationaler

ATOS SCHLOSS-KONGRESS MIT LIVE-OPERATIONENHeidelberg 11.-13. Oktober 2012 Hüfte und KnieHeidelberger Schloss

Programm | Donnerstag 11.10.2012

HIP ARTHROPLASTY

Session 1: New Patient Demands in THA

Session 2: Short Stems and Bearing Couples

Session 4: Revision Strategies

HIP ARTHROSCOPY

Session 5: Anatomy and Portals

Session 6: Technique and Pathologies

FEMORO-ACETABULAR IMPINGEMENT (FAI)

Session 7: FAI

Session 8: Cartilage repair Hip

Programm | Freitag 12.10.2012

TOTAL KNEE PROSTHESIS

Session 9: Preoperative planning

Session 10: Rehabilitation after UKR and TKR

MENISCUS

Session 11: Meniscal repair to transplantation

CARTILAGE

Session 12: Cartilage transplantation Knee

MECHANICAL AXIS

Session 13: Valgus Osteotomy

Programm | Samstag 13.10.2012

PATELLA

Session 14: Patellafemoral Ligament (MPFL)

ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

Session 15: ACL Reconstruction POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT & COLLATERAL LIGAMENTS

Session 16: Anatomy of PCL and posteromedial/lateral corner

Session 17: Injury of posterolateral corner

Session 18: Injury of PCL

Session 19: Injury of posteromedial corner

ATOSnews

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N O T E S & N E W S

28. Jahreskongress der GOTS in Mannheim

Die Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin lädt zum 28. Jahreskongreß am 14. und 15. Juni 2013 in den Ro-sengarten Mannheim ein. Eines der Hauptthemen des Kongresses sind Auswirkungen sport-licher Belastung auf den Bewegungsapparat des Kindes und des Heranwachsenden. Nicht nur die Einführung einer Jugendolympia-de für die olympischen Sommer- und Wintersportarten führt dazu, dass Kinder in einzelnen Disziplinen bereits frühzeitig ein hohes Trainingsvolumen absolvieren müssen, um Höchstleistungen zu er-bringen. Die Einrichtung von Förderzentren und Sportinternaten in zahlreichen Sportarten bedeutet ebenfalls eine die Ausbildung be-gleitende Intensivierung der Trainings- und Wettkampfbelastung. Die Behandlung und auch Prävention von Verletzungen und Über-lastungsschäden im Kindes- und Jugendalter werden daher im Vor-dergrund der wissenschaftlichen Diskussion stehen.

Ein weiteres Hauptthema wird sich mit den neuen olympischen Sportarten Golf und Rugby befassen, die 2016 ins olympische Pro-gramm aufgenommen werden. Unterschiedlicher können zwei Sportarten kaum sein: Gerade in Deutschland haben Golfclubs in den vergangenen Jahren eine erhebliche Zunahme der Mitglieder-zahlen verzeichnen können, und auch die Strukturen im Leistungs-sport werden zunehmend optimiert. Golf kann bis ins hohe Alter gespielt werden und konfrontiert den Sportmediziner somit auch mit den Problemen einer aktiv bleibenden, älter werdenden Bevöl-kerungsgruppe. Im Gegensatz dazu wird die dynamische und mit viel Körpereinsatz betriebene Kontaktsportart Rugby überwiegend in jungen Jahren ausgeübt. Sie hat insbesondere in England, Irland und Frankreich eine große Tradition, verzeichnet aber auch gera-de bei Kindern und Jugendlichen zunehmende Mitgliederzahlen in Deutschland.

Becken-, Hüft- und Leistenprobleme treten in vielen Sportarten auf und sind für den betreuenden Sportarzt häufig nicht leicht zu dia-gnostizieren und zu behandeln. In vielen Fällen können konservative Therapiemaßnahmen eingesetzt werden, aber auch operative Proze-duren werden diskutiert.

Eine der ersten Fragen, mit der sich Sportmediziner beim verletzten Sportler konfrontiert sehen, ist die Frage nach dem Zeitpunkt zur Rückkehr zum Sport. Mit diesem Thema wird sich der GOTS-Kon-

gress intensiv befassen, zum einen bei konservativer Behandlung, zum anderen auch nach operativen Eingriffen. Gibt es Kriterien, die es ermöglichen, möglichst risikoarm eine Wiederaufnahme der sportlichen Belastung zu erlauben?

Erstmalig in der Geschichte der Gesellschaft wird ein Jahreskongreß der GOTS in Deutschland nicht in München stattfinden. Alle sport-medizinisch Interessierten sind herzlich eingeladen, insbesondere auch die medizinischen wissenschaftlichen Nachwuchskräfte, Physi-otherapeuten und Sportwissenschaftler. Auch die enge Zusammen-arbeit mit nationalen (DVSE) und internationalen Fachgesellschaften (ESSKA) wird sich im wissenschaftlichen Programm niederschlagen.

Prof. Dr. Holger Schmitt, Kongresspräsident GOTS Jahreskongreß 2013

Veranstalter und Kongress-Organisation: Intercongress [email protected], www.intercongress.de (Online-Registrierung)Kongresshomepage: www.gots-kongress.orgAbstract-Deadline: 01. Dezember 2012

www.gotskongress.org

Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese

Geistlich Pharma AGBahnhofstrasse 40CH–6110 Wolhusen www.geistlich-surgery.com

Klinische Ergebnisse und wissenschaftliche Studien belegen die Effizienz von Chondro-Gide®, der führenden Kollagenmatrix inder Knorpelregeneration.

Ein innovatives, biologisches Verfahren zur Behandlung von Knorpelschäden im Talus, Knie und Hüfte

> Eine minimal-invasive, one-step Operationstechnik zur Behandlung chondraler und osteochondraler Läsionen grösser als 1 cm2

> Aufbauend auf der Mikrofrakturierung, der etablierten Erstlinientherapie

> Natürlicher Schutz des Superthrombus durch die einzigartige bilayer Struktur der Chondro-Gide® Matrix

> Positive Beeinflussung der Chondrogenese durch Chondro-Gide®

> Deutliche Beschwerdeabnahme selbst unter Wieder-aufnahme sportlicher Aktivitäten

> Vielversprechende klinische Resultate> Einfache und kosteneffiziente Operationstechnik> Über 7 Jahre klinische Erfahrung

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