Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald · 2012. 2. 14. · 3 Vorwort Stefan Härtel...

Qualitätsbericht 2010

Orthopädische Klinik Hohwald

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß §137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Dezember 2011

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Asklepios Kliniken

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

Verantwortliche für den Qualitätsbericht:

Geschäftsführer:Stefan HärtelTel.: (0 35 96) [email protected]

Qualitätsbeauftragte/Verantwortliche für Öffentlichkeitsarbeit:Kati DresslerTel.: (0 35 96) [email protected]

Adresse:Asklepios Orthopädische Klinik HohwaldHohwaldstraße 4001844 Neustadt in SachsenTel.: (03596) 567-0Fax.: (03596) [email protected]

Gemeinsam für Gesundheit

Wir setzen Maßstäbe in der QualitätWenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Quali-tätsmanagement. Asklepios hat es.

Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsma-nagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regel-mäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können.

Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tages-kliniken, rund 22.000 Betten und 36.000 Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle.

Moderne HochleistungsmedizinDiese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung.

Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen.

www.asklepios.com

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Vorwort

Stefan HärtelGeschäftsführer

Dr. med. Thomas-Peter RankeÄrztlicher Direktor

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten,die Asklepios Klinik Hohwald ist Sachsens Fachkrankenhaus für Orthopädie und Rheumaorthopädie. In dem Akut-haus mit 105 Betten werden alle orthopädischen und rheumaorthopädischen Erkrankungen in landschaftlich ein-zigartiger Lage behandelt. Gesundheit, Erholung und Wohlbefinden für unsere Patienten sowie modernste Medizin und Ausstattung werden in der Asklepios Klinik Hohwald groß geschrieben. Behandlungsschwerpunkt bildet neben der Knie- und Hüftendoprothetik die Rheumaorthopädie.Alle Zimmer verfügen über eine ansprechende, komfortable Einrichtung mit Fernseher und Telefon sowie ein eige-nes Bad mit Dusche und WC. Unsere Patienten können die wunderschöne Umgebung und Ruhe der Klinik in den verglasten Wintergärten genießen. In unseren Logierhäusern "Steinberg" und "Valtenberg" sind insgesamt 11 Hotelzimmer hochwertig ausgestattet. Wir bieten Ihnen spezielle Arrangements, z.B. Medical Wellness an. Neben einer herausragenden medizinischen Versorgung und einem angenehmen Ambiente legen wir größten Wert auf erstklassigen Service.Wir kooperieren mit niedergelassenen Orthopäden, mit denen wir seit Jahren vertrauensvoll zusammenarbeiten. Unsere Klinikärzte fahren in der Regel aller 4 Wochen in die Praxen und halten vor Ort Sprechstunden ab. In einer Praxis im Zentrum Dresdens wird die Sprechstunde sogar einmal wöchentlich durchgeführt. Hier besteht auch die Möglichkeit, die Eigenblutspende durchzuführen. Damit ersparen wir Patienten unnötige mehrfache Fahrten in die Klinik und können gleichzeitig so früh wie möglich ein Vertrauensverhältnis aufbauen. Das Haus bildet seit mehreren Jahren in der eigenen Krankenpflegeschule junge Menschen zu Krankenschwestern und Krankenpflegern aus. Es trägt somit direkt zu Professionalität und Qualität in der Pflege bei.Unsere Klinik gehört auch 2011 zu den 100 besten Arbeitgebern im deutschen Mittelstand. Das hat die aktuelle Untersuchung im Rahmen des bundesweiten, branchenübergreifenden Unternehmensvergleichs „Top Job“ ergeben. Die Klinik überzeugte mit einem maßgeschneiderten und dementsprechend erfolgreichen Personalmanagement. Wir sind außerdem nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) zertifiziert.Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Stefan Härtel, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Rich-tigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

Inhalt

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A. Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses............................................................................................8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses............................................................................................... 8A-3 Standort(nummer)............................................................................................................................................8A-4 Name und Art des Krankenhausträgers.......................................................................................................8A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...................................................................................................................8A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses.................................................................................................. 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie.......................................................................... 9A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses.....................................9A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses.... 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...................................................11A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses................................................................................................. 12A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...........................................................................................12A-13 Fallzahlen des Krankenhauses..................................................................................................................... 13A-14 Personal des Krankenhauses........................................................................................................................ 13A-15 Apparative Ausstattung................................................................................................................................ 14

B. Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / FachabteilungenB-1 Orthopädie...................................................................................................................................................... 18B-2 Anästhesie....................................................................................................................................................... 26

C. QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung.............................................................32C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...........................................................................................32C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)............................. 32C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung........................32C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung..........................................................................................32C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung")..................32C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus..............................................................33

D. QualitätsmanagementD-1 Qualitätspolitik............................................................................................................................................... 36D-2 Qualitätsziele...................................................................................................................................................39D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...................................................................... 41D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements.................................................................................................... 43D-5 Qualitätsmanagement-Projekte....................................................................................................................49D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...................................................................................................... 50

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfürdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsübergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsübergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-14.1 Ärzte A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung


8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName: Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald

Straße: Hohwaldstraße 40

PLZ / Ort: 01844 Neustadt

Telefon: 03596 / 567 - 0

Telefax: 03596 / 567 - 204

E-Mail: [email protected]

Internet: http://www.hohwaldklinik.de

A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen: 261420011

A-3 Standort(nummer)Standortnummer: 00

00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.

A-4 Name und Art des KrankenhausträgersTräger: Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH

Art: privat

Internetadresse: www.asklepios.com

A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus: nein

mailto:[email protected]://www.hohwaldklinik.dehttp://www.asklepios.com

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieVerpflichtung besteht: nein

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Trifft nicht zu bzw. entfällt.


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A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP01 Akupressur

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare

MP04 Atemgymnastik / -therapie

MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung

MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik

MP11 Bewegungstherapie

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege

MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie

MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse

MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie / -management

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP46 Traditionelle Chinesische Medizin

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen


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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot

SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume

SA43 Räumlichkeiten: Abschiedsraum

SA59 Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume

SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer

SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer / Familienzimmer

SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen

SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson

SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer

SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer

SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer

SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung

SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot

SA45 Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet

SA46 Verpflegung: Getränkeautomat

SA47 Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee

SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek

SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria

SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten undPatientinnen

SA25 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fitnessraum

SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon

SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang

SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

SA31 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote

SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre

SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage

SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus

SA35 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Sauna


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Nr. Serviceangebot

SA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad

SA37 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Spielplatz / Spielecke

SA38 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Wäscheservice

SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote /Informationsveranstaltungen

SA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst

SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot

SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement

SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste

SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte


A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl: 105


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A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle

Vollstationäre Fälle: 3.230

Teilstationäre Fälle: 0

Ambulante Fälle:

- Fallzählweise: 4.093

A-14 Personal des Krankenhauses

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 29,5 Vollkräfte

- davon Fachärztinnen/ -ärzte 22,7 Vollkräfte

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen

Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 1,1 Vollkräfte

A-14.2 Pflegepersonal

Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 73,4 Vollkräfte

Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Jahr 4,3 Vollkräfte

Pflegehelfer/ -innen ab 200 Std. Basiskurs 9,1 Vollkräfte

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,0 Vollkräfte

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oderKinder

0,0 Vollkräfte

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 Vollkräfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeutund Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin

0,8 Vollkräfte

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / MedizinischeBademeisterin

1,5 Vollkräfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

0,0 Vollkräfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,9 Vollkräfte

SP23 Psychologe und Psychologin 0,0 Vollkräfte


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Nr. Vorhandene Geräte 24h*

AA37 Arthroskop *

AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte *

AA39 Bronchoskop ÄA07 Cell Saver *

AA40 Defibrillator *

AA65 Echokardiographiegerät *

AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie ÄA22 Magnetresonanztomograph (MRT) ÄA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) *

AA24 OP-Navigationsgerät *

AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät ÄA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät ¨

¢ Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

¨ Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

* 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden.

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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Orthopädie

B-2 Anästhesie


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B-1 Orthopädie

B-1.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungName: Orthopädie

Schlüssel: Orthopädie (2300)

Art: Hauptabteilung

Chefarzt Dr. med. Thomas-Peter Ranke



Telefon: 03596 / 567 - 300

Telefax: 03596 / 567 - 301



B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien

VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und desBindegewebes

VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane

VO12 Kinderorthopädie

VO13 Spezialsprechstunde

VO14 Endoprothetik

VO15 Fußchirurgie

VO16 Handchirurgie

VO17 Rheumachirurgie

VO18 Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie

VO19 Schulterchirurgie

VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC65 Wirbelsäulenchirurgie

VC66 Arthroskopische Operationen

mailto:[email protected]://www.hohwaldklinik.de

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

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B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Die ausführliche Auflistung der medizinischen Leistungsangebote finden Sie unter dem Punkt A-9:Leistungsangebote.

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Die ausführliche Auflistung der nichtmedizinischen Serviceangebote finden Sie unter dem Punkt A-10:Serviceangebote.

B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 3.230

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 105

B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 733

2 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 559

3 M54 Rückenschmerzen 297

4 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 255

5 M75 Schulterverletzung 253

6 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzungvon Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken

189

7 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 166

8 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 162

9 M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 124

10 M22 Krankheit der Kniescheibe 39


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B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung Anzahl

M51.1 Sonstiger Bandscheibenschaden 155

M54.1 Rückenschmerzen 147

M54.5 Kreuzschmerz 129

M48.0 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 30

M53.2 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht an anderen Stellen derinternationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist]

27

M50.1 Bandscheibenschaden im Halsbereich 17

B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-822 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 681

2 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben(Menisken) durch eine Spiegelung

678

3 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 634

4 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 564

5 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 562

6 5-784 Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe 513

7 5-788 Operation an den Fußknochen 444

8 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durcheine Spiegelung

276

9 5-782 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe 231

10 5-808 Operative Gelenkversteifung 207

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

OPS Bezeichnung Anzahl

5-835 Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oderPlatten

132

5-823 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks 73

5-831 Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 66

5-839 Sonstige Operation an der Wirbelsäule 63

5-821 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks 60

5-836 Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese 43


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B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Chefarztambulanz

Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse vonKrankenhausärzten)

Angebotene Leistung

Kinderorthopädie

Spezialsprechstunde

Endoprothetik

Fußchirurgie

Handchirurgie

Rheumachirurgie

Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie

Schulterchirurgie

Sportmedizin / Sporttraumatologie

Metall-/Fremdkörperentfernungen

Wirbelsäulenchirurgie

Arthroskopische Operationen

Ambulanz Physiotherapie

Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Angebotene Leistung

Kinderorthopädie

Spezialsprechstunde

Endoprothetik

Fußchirurgie

Handchirurgie

Rheumachirurgie

Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie

Schulterchirurgie

Sportmedizin / Sporttraumatologie

Metall-/Fremdkörperentfernungen

Wirbelsäulenchirurgie


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Angebotene Leistung

Arthroskopische Operationen

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 – 1 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. beiBrüchen verwendet wurden

8

1 – 2 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zurDruckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

8

3 – 1 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben(Menisken) durch eine Spiegelung

≤ 5

3 – 2 5-898 Operation am Nagel ≤ 5

3 – 3 5-841 Operation an den Bändern der Hand ≤ 5

3 – 4 5-788 Operation an den Fußknochen ≤ 5

3 – 5 5-840 Operation an den Sehnen der Hand ≤ 5

3 – 6 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung ≤ 5

3 – 7 5-782 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe ≤ 5

3 – 8 5-849 Sonstige Operation an der Hand ≤ 5

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¢ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 23,7 VK

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 16,9 VK

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 Pers.

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeine Chirurgie

Gefäßchirurgie

Haut- und Geschlechtskrankheiten

Innere Medizin und SP Kardiologie

Innere Medizin und SP Rheumatologie

Orthopädie


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Facharztbezeichnung

Orthopädie und Unfallchirurgie

Physikalische und Rehabilitative Medizin

Radiologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Ärztliches Qualitätsmanagement

Akupunktur

Fußchirurgie

Handchirurgie

Intensivmedizin

Kinder-Orthopädie

Magnetresonanztomographie

Manuelle Medizin / Chirotherapie

Orthopädische Rheumatologie

Physikalische Therapie und Balneologie

Spezielle Orthopädische Chirurgie

Spezielle Unfallchirurgie

Sportmedizin

B-1.11.2 Pflegepersonal

Die Angabe der Anzahl der Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen erfolgt ohne OP- und Anästhesiepflege.



Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Jahr 4,3 Vollkräfte

Pflegehelfer/ -innen ab 200 Std. Basiskurs 9,1 Vollkräfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ03 Hygienefachkraft

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst


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Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinästhetik

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP12 Praxisanleitung

ZP14 Schmerzmanagement

ZP16 Wundmanagement

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,0 Vollkräfte

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oderKinder

0,0 Vollkräfte

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 Vollkräfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeutund Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin

0,8 Vollkräfte

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / MedizinischeBademeisterin

1,5 Vollkräfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

0,0 Vollkräfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,9 Vollkräfte

SP23 Psychologe und Psychologin 0,0 Vollkräfte


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B-2 Anästhesie

B-2.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungName: Anästhesie

Schlüssel: Anästhesie (3700)

Art: Hauptabteilung

Chefarzt Dr. med. Holger Löffler



Telefon: 03596 / 567 - 972

Telefax: 03596 / 567 - 751



B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung


B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Die ausführliche Auflistung der medizinischen Leistungsangebote finden Sie unter dem Punkt A-9:Leistungsangebote.

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Die ausführliche Auflistung der nichtmedizinischen Serviceangebote finden Sie unter dem Punkt A-10:Serviceangebote.

B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 0

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl der Anästhesien differenziert nach:

· Anzahl der Allgemeinanästhesien: 1525

· Anzahl der Regionalanästhesien: 2521

mailto:[email protected]://www.hohwaldklinik.de


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B-2.6 Diagnosen nach ICD

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD


B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen


B-2.7 Prozeduren nach OPS

B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS


B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren


B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¢ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

B-2.11 Personelle Ausstattung

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 5,8 VK

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5,8 VK

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 Pers.

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben


28

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Anästhesiologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Intensivmedizin

B-2.11.2 Pflegepersonal



Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP12 Praxisanleitung

ZP14 Schmerzmanagement


Spezielles therapeutisches Personal ist nicht vorhanden.

Qualitätssicherung

31

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Qualitätssicherung

32

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthält die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitätsindikatoren. Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

• Publikationen - Qualität - GQB 2010: www.asklepios.com/gqb2010

oder in Kliniksportalen wie z.B.:

• Deutsches Krankenhausverzeichnis

• Krankenhaus.de

• Weisse Liste

über die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Trifft nicht zu bzw. entfällt

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Es werden keine weiteren Verfahren der externen Qualitätssicherung durchgeführt.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Leistungsbereich Mindestmenge (imBerichtsjahr 2010)

Erbrachte Menge (imBerichtsjahr 2010)

Knie-TEP 50 681

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V("Strukturqualitätsvereinbarung")


http://www.asklepios.com/gqb2010http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.dehttp://www.krankenhaus.de/regionale-suche?suche[plzort]=http://www.weisse-liste.de/

Qualitätssicherung

33

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl³

1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen

27

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen

24

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben²

23

¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im

Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)

² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht

vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.

³ Anzahl der Personen

Qualitätsmanagement

35

D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

D-2 Qualitätsziele

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements


36

D-1 Qualitätspolitik

Das Prinzip Asklepios

Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: „Gemeinsam für Gesundheit“. DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden.

Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandardsausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette.Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken.

Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönlicheZuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maßeerhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFörderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der„offenen Tür“ tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei.

Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung. Mitden unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alleHandlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele. Der Gesellschafter nimmt keine Ausschüttungen vor, sondern reinvestiert sämtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern anmöglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab.

Integrität

Die Asklepios Klinik Hohwald ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens im Landkreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge.

Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen, sondern über unserLeistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derÖffentlichkeit einzugehen.

Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens.

Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hausesbewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei.

Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Klinik Hohwald:

• Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitätsmanagement-Systems

• Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele

• systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen

• nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen

• Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt.


37

Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern.

Das Qualitätsmanagement der Klinik integriert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeitan Verbesserungspotentialen sowie die kontinuierliche Messung und Überwachung der Qualität.

Die Qualitätspolitik der Asklepios Klinik Hohwald erläutert die Umsetzung unseres Qualitätsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitätsmanagements auf eine gemeinsame und allgemeinverbindlicheRichtung aller Beteiligten sicher. Sie ist in Form von Leitsätzen definiert:

Leitsätze zum Qualitätsmanagement

In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst,nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie musserarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue.

Daher bekennt sich die Asklepios Klinik Hohwald zu folgenden Leitsätzen:

1. Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden.

2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten, den einweisenden bzw. niedergelassenen Ärzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden übermedizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend.

3. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Klinik Hohwald trägt an seinem Platz zur Verwirklichungunserer Qualitätsleitlinien bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters, vomAuszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer einQualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellen kann, istverpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten.

4. Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle. Unsere Patienten könnendarauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandardsgelten.

5. Wir unterstützen und fördern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur. Fehler dürfen nichtbestraft oder tabuisiert werden. Stattdessen müssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden, um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukünftig zu vermeiden. Daherführen wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein.

6. Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert, um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen.

7. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unserenLieferanten höchste Qualität.


38

Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten,Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert:

• Krankenhaus-Informations-Broschüre

• Hauszeitung

• Aushänge in der Klinik

• Internet-Homepage der Klinik

• Hausinternes Intranet

Qualität transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken. Deshalb nimmt unsere Klinik an demKlinikportal Qualitätskliniken.de teil. In vier Qualitätsdimensionen kann von einem Patienten, Angehörigen,Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und bedürfnisgerechte Klinik gefundenwerden. Die Dimensionen sind die Patientensicherheit, die Patientenzufriedenheit, die Einweiserzufriedenheitund die medizinische Ergebnisqualität.


39

D-2 Qualitätsziele

Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. ZurErreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt.

Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.B. Patienten, Einweiser, Mitarbeiter,Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc.).

Folgende strategischen Qualitätsziele wurden für das Jahr 2010 festgelegt:

• Rezertifizierung nach KTQ

• Rezertifizierung Rauchfreies Krankenhaus

• Verlängerung des Qualitätssiegels Asklepios Qualität Rezeptionen

• Auszeichnung durch die Wirtschaftsinitiative „TOP JOB“

Folgende operativen Qualitätsziele wurden für das Jahr 2010 festgelegt:

Qualitätsziele 2010 gemessen an (Kennzahl) MaßnahmenErhöhung derPatientenzufriedenheit

Verbesserung derdurchschnittlichen Gesamtnoteder Klinik in derPatientenbefragung auf < 1,3Ermittlung der Zufriedenheit vonexternen Kunden

Optimierung des zeitlichen Ablaufesder Vorbereitung zu operierenderPatienten von 4 auf 6 Wochen, umPlanungslücken frühzeitig zuschließenEinführung elektronischeMenübestellung am Patientenbett

Optimierung derPatientenversorgung

Ermittlung der Zufriedenheit vonexternen Kunden

LieferantenbefragungBefragung KrankenkassenEinweiserbefragung

Optimierung derBehandlungsabläufe

Anzahl Behandlungsstandards Erstellung Behandlungsstandards fürdie häufigsten Diagnosen/Eingriffe

EinführungRisikomanagementsystem

Anzahl potentieller Risiken Erfassung potentieller Risiken

Ausbau Kennzahlensystem Anzahl Kennzahlen Weiterentwicklung desKennzahlensystems

BQS-Dokumentationsrate 100 % Dokumentationsrate Zeitnahe Erfassung durch ÄrztlichenDienst

Optimierung speziellerPflegebereiche

Anzahl der Standards Erarbeitung und Umsetzung von denStandards Schmerzmanagement undInkontinenz sowie Wundmanagement


40

Folgende qualitätsverbessernde Maßnahmen wurden für die einzelnen Abteilungen der Klinik festgelegt:

Abteilung Orthopädie

Qualitätsziele Qualitätsverbessernde MaßnahmenBQS-Dokumentationsrate 100 % Dokumentationsrate externe QS mit 100 %Erhöhung der Einweiserzufriedenheit Verstärkte Einbindung der Ärzte in

KooperationspraxenOptimierung der Patientenversorgung Einführung strukturierter Behandlungsschemata zur

konservativen, orthopädischen Schmerztherapie mitSicherstellung eines 24-Stunden-Schmerzdienstes

Pflege- und Funktionsdienst

Qualitätsziele Qualitätsverbessernde MaßnahmenOptimierung spezieller Pflegebereiche Überarbeitung und Neuerstellung von

Pflegestandards (neue ArbeitsgruppeWundmanagement)

Erhöhung der Patientenzufriedenheit Primary Nursing

Um Qualität messen zu können, sind in bestimmten Bereichen Qualitätsziele in Form von Kennzahlen festgelegt.

Ziel Kennzahl angestrebter Wert2010

erreichter Wert2010

Steigerung dereingereichtenVerbesserungsvorschlägeder Mitarbeiter

eingereichte Verbesserungsvorschläge/ Gesamtzahl Mitarbeiter

2 % 1 %

Steigerung der AnzahlgeführterMitarbeitergespräche

Anzahl geführterMitarbeitergespräche /Gesamtzahl Mitarbeiter

70 % 68 %

Steigerung RücklaufquotePatientenbefragung

Zurückgekommene Fragebögen /Ausgeteilte Fragebögen

49 % 50 %

Ermittlung ZeitspanneEntlassung Patient zuArchivierung Akte (inArbeitstagen)

Entlassungsdatum Patient /Eingangsdatum Archiv

6 AT 7 AT

Konstante Fluktuationsrate Anzahl ausgeschiedener Mitarbeiter /Gesamtanzahl Mitarbeiter

2,5 % 2,5 %

Senkung Ausfallquote Krankheitstage gesamt /Gesamtarbeitstage

4,5 % 4,8 %

Senkung Mitarbeiterunfälle Anzahl Mitarbeiterunfälle 3 2

Die Kennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert.

Die Kommunikation der Qualitätsziele erfolgt über die Abteilungsleitungen sowie den Qualitätsmanagement-Zielplan, der im klinikinternen Intranet für alle Mitarbeiter einsehbar ist. Die Evaluation der Zielerreichung erfolgtjährlich im Rahmen der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik.


41

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind in derAsklepios Klinik Hohwald die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschäftsordnung zum Qualitätsmanagement festgelegt.

Geschäftsführung

Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung.

Aufgaben im Qualitätsmanagement:

• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele

• Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement

Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement. Indieser sind die Geschäftsführung, Chefärzte, Pflegedienstleitung, Personalleiter, Qualitätsbeauftragte sowieBetriebsrat vertreten. In regelmäßigem Turnus tagt die Lenkungsgruppe mit dem Ziel, die laufenden Aktivitätenin der Klinik darzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten.

Aufgaben:

• Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb derKlinik

• Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung

• Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen

Abteilungsleitungen

Die Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihrenAbteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltungder Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund.

Qualitätsbeauftragte

Von der Geschäftsführung ist eine Qualitätsbeauftragte benannt. Sie ist für die Initiierung, Begleitung undKoordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführungverantwortlich.

Aufgaben:

• Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen

• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements

• Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zuEntwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements

• Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen

• Leitung/ Moderation von Qualitätszirkeln/ Arbeitsgruppen

• Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement

• Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

• Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits, Messungen


42

• Erstellung des jährlichen Qualitätsmanagement-Zielplans

• Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach § 137 SGB

• Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

• Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen für das Qualitätsmanagement

• Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschäftsführung

• Konzeption, Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

• Unterstützung bei Zertifizierung/ Rezertifizierung einzelner Bereiche

• Verantwortung für die Module der Externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog.

• Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitätskennzahlensystems

• Moderation der Qualitätsmanagement-Lenkungsgruppe

Qualitätsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitätsverantwortliche benannt, die als Multiplikatoren fungieren undqualitätsverbessernde Maßnahmen in den Bereichen initiieren und begleiten.

Qualitätszirkel und Projektgruppen

In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu Themen, die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden, mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation.

Die Überprüfung der Umsetzung der Qualitätsaktivitäten erfolgt über einen Qualitäts-Maßnahmenplan, in demfür alle Maßnahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind, die durch den Qualitätsbeauftragtenüberwacht werden.

Kommissionen und Gremien

In der Asklepios Klinik Hohwald arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:

• Hygienekommission

• Transfusionskommission

• Arzneimittelkommission

• Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrerZuständigkeitsbereiche.

Konzernbereich Qualität

Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die Asklepios Klinik Hohwald durch den KonzernbereichQualität der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH. Hierfür stehen qualifizierte Mitarbeiter mitspeziellem Wissen in Belangen des Qualitäts-, Projekt-, Prozess- und Risikomanagements zur Verfügung.


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Aufgaben:

• Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitätsmanagements

• Unterstützung der Qualitätsbeauftragten bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten imQualitätsmanagement

• Projektmanagement und Projektcontrolling, z. B. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsammit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne

• Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement

• Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B.Durchführung von Audits und Fremdbewertungen.

• Unterstützung bei der Einführung eines Risikomanagements.

Die Information der Klinikmitarbeiter über Maßnahmen im Qualitätsmanagement erfolgt sowohl über dieMitglieder der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement als auch über etablierte Informationswege wie z.B.Hauszeitung, Intranet etc.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Klinik Hohwald folgendeInstrumente angewandt:

• Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

• Beschwerdemanagement

• Interne und externe Qualitätsaudits

• Dokumentationsanalysen

• Durchführung von Fallbesprechungen

• Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen

• Risikomanagement

Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Klinik Hohwald folgendeInstrumente angewandt:

1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2. Beschwerdemanagement

3. Interne und externe Qualitätsaudits

4. Dokumentationsanalysen

5. Durchführung von Fallbesprechungen

6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen

7. Klinisches Risikomanagement


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1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt für die Initiierung von qualitätsverbessernden Maßnahmen stellt dieRückmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar. Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten, Mitarbeitern und einweisenden Ärztenregelmäßig im Abstand von drei Jahren durchgeführt. Dabei wird auf validierte und standardisierte Fragebögenund eine unabhängige, externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zurückgegriffen. Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitätskliniken.de nach außen kommuniziert.

Befragung Kunden zuletzt durchgeführtPatienten 2010 und kontinuierlich hausinternMitarbeiter 2008Einweisende Ärzte 2009

Patientenbefragung

Die Rückmeldungen unserer Patienten werden alle 3 Jahre anhand von standardisierten Fragebögen erfasst. DieGesamtzufriedenheit lag im Jahr 2010 bei durchschnittlich 89,8 % und überragt die Vorgabe des Hauses um 8,2Prozentpunkte.


45

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 folgende Verbesserungsmaßnahmenumgesetzt:

• Anschaffung einer Schuhputzmaschine im Eingangsbereich

• Bereitstellung von Papierkörben in den Wintergärten

• Anbringen weiterer Ablageflächen in den Nasszellen

• Einsatz von Schmerzschwestern zur Verbesserung des Schmerzmanagements

Einweiserbefragung

Die Einweiserbefragung wird gemeinsam mit der Patientenbefragung alle drei Jahre durchgeführt. Erhoben wirdhierbei die Zufriedenheit zu Aspekten wie zum Beispiel der Ruf der Asklepios Klinik Hohwald, dasLeistungsangebot, die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten sowie die persönlichen Kontakte zu Klinikärzten.

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt:

• Bekanntgabe der Ergebnisse in der Hauszeitung (06/2010)

• Angebot weiterer Möglichkeiten zur Kontaktaufnahme (fester Ansprechpartner per E-Mail, Tel.u. Fax) sowie Weiterleitung von Informationen bezüglich ihrer Patienten während desstationären Aufenthaltes bei uns.

• Bei den Kritikpunkten zum Einweisungsprozess von Notfällen bzw. Wartezeiten haben wirOptimierungen im OP-Management sowie im Patientenservice umgesetzt.


46

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgeführt. Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und die Auswertungdurch ein externes Institut durchgeführt. Unsere Klinik wird diese Befragung erst in 2011 durchführen.

Die Gesamtzufriedenheit lag im Jahr 2008 bei einemWert von 4,5, im Vergleichspool bei 4.

Dabei entspricht 1 = gering/wenig, … , 5 = hoch/viel.

3,74,0

3,3

4,23,9 3,8 4,0

4,6

1,7

3,43,8

2,8

3,93,4

2,93,3 3,5

2,2

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Entsc

heidu

ngss

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Ruf in

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ung

Klinik Hohwald Vergleichsgruppe

Quelle: Auswertung der Mitarbeiterbefragung IGES-Institut Quelle: Auswertung der Mitarbeiterbefragung IGES-Institut

Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgende Verbesserungsmaßnahmenumgesetzt:

• Dienstplanungssoftware wurde auf fast alle Abteilungen ausgeweitet

• Verbesserung der Kommunikationstechnik z.B. Terminvergabe für ambulante Patienten wurdeim KIS integriert (Kalenderfunktion)

• Alle Bereitschaftspläne sind einheitlich im Intranet verfügbar

• Einführung Laborsoftware zur Arbeitserleichterung

• Umstrukturierung des Intranets zur Verbesserung der Infos

• Jährliche Dampferfahrt mit der gesamten Belegschaft seit 2008


47

2. Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Standard für das Beschwerdemanagement entwickelt. Dieser Standard regeltdie Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität des Beschwerdemanagement. Darauf aufbauend ist in unserer Klinikein Beschwerdemanagement für Patienten, Angehörige und sonstige Kontaktpersonen etabliert. In vierteljähr-lichen Abständen wird eine Auswertung der eingegangenen Rückmeldungen und Beschwerden vorgenommen.Zum jetzigen Zeitpunkt sind noch keine schriftlichen Beschwerden eingegangen.

3. Interne Qualitätsaudits

Zur Überprüfung der Umsetzung qualitätsverbessernder Maßnahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotentialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgeführt:

Thema Intervall/ HäufigkeitInterne Qualitätsaudits 1x jährlich in allen BereichenRisikoaudit OP Sicherheit 1x jährlichArbeitsschutzaudits 1x jährlichBrandschutzaudits 1 x jährlichDatenschutzaudit 1 x jährlichHygieneaudits 1 x jährlich in allen BereichenLSG Prüfung Reinigungsdienst 2 x jährlichLSG-Prüfung Speisenversorgung 2 x jährlichPflegevisiten monatlichExternes Audit 1 x jährlich

4. Dokumentationsanalysen

Die Durchführung von Dokumentationsanalysen dient dazu, die Qualität der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern. Hierbei wird die ärztlicheund pflegerische Dokumentation durch den Qualitätsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten überprüftund ausgewertet.

5. Ärztekonferenzen

Die tägliche Durchführung von Ärztekonferenzen dient der Verbesserung der Versorgungsqualität durchberufsgruppen- und fachabteilungsübergreifende Betrachtung der Erkrankung. Jede Operation der Klinik wird imRahmen dieser Konferenz genau geplant und besprochen.

6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen

Beginnend in 2008 wurden qualitätsrelevante Daten identifiziert, Erhebungsmethoden eingeführt bzw. verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem für die interne Qualitätssicherung aufgebaut. Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitätsbezogene Kennzahlen zum Einsatz, deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt.

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse derKlinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten.


48

Beispiele für erhobene Kennzahlen:

Thema Intervall/ HäufigkeitInterne Audits 1x jährlich in allen BereichenDokumentationsanalyse 4 x jährlich Stichproben in allen

BereichenAuswertung Sturzrate 4 x jährlich in allen BereichenAuswertung Dekubitusrate 4 x jährlich in allen BereichenMitarbeiterbefragung zur Qualität derSpeisenversorgung

2 x jährlich

Patientenbefragung zur Qualität derSpeisenversorgung

2 x jährlich

Dokumentationsanalysen 4 x jährlich

Wartezeitenmessungen:

Hierbei wurden umfassend die Wartezeiten unserer Patienten während ihres Klinikaufenthaltes gemessen.Berücksichtigt wurden dabei zum Beispiel die Wartezeiten bis zur administrativen Aufnahme, die Zeiten bis zurErhebung der ärztlichen und pflegerischen Anamnese sowie die Wartezeiten beim Röntgen und anderendiagnostischen Abteilungen.

Sturzstatistik:

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird regelmäßige eine Sturzstatistik geführt. Daraus resultierendwerden umgehend Maßnahmen ergriffen, um die Sicherheit unserer Patienten zu erhöhen und um Situationen zuminimieren, die zu Stürzen führen können.

7. Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schützen. Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am Herzen.Beginnend in 2008 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem in unserer Klinik aufgebaut. Bei derEinführung wurde ein modularer Aufbau berücksichtigt.

Darauf aufbauend wurden folgende Projekte in unserer Klinik umgesetzt, um die Sicherheit unserer Patientenweiter zu erhöhen:

Projekt Einführung von PatientenarmbändernProjektziel Vermeidung einer PatientenverwechslungBereich OP-VorbereitungProjektverantwortlicher Fr. Dressler (Qualitätsbeauftragte)Projektteam CA Anästhesie, OP-Koordinator, PDLProjektergebnis Die Projektgruppe hat folgende Ergebnisse/ Empfehlungen erzielt:

- Alle Patienten erhalten präoperativ ein Patientenarmband- Das Armband enthält Angaben zu Name, Geburtsdatum, Eingriffsart- Bei der Einleitung werden die Angaben des Armbandes mit der OP-Anforderung verglichen


49

Projekt Durchführung von RisikoauditsProjektziel Etablieren von RisikoauditsBereich Gesamte KlinikProjektverantwortlicher Fr. Dressler (Qualitätsbeauftragte)Projektteam Ärztlicher Direktor, PDL, OP-LeitungProjektergebnis Die Projektgruppe hat folgende Ergebnisse/ Empfehlungen erzielt:

- Es wurden Audits implementiert und alle Bereiche auditiert.- Von den identifizierten Verbesserungspotentialen wurden Maßnahmenabgeleitet und umgesetzt

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

In der Asklepios Klinik Hohwald ist ein Projektmanagement etabliert, in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung erfolgt.

Folgende Projekte des Qualitätsmanagements wurden in 2010 durchgeführt:

Projekt Einführung einer kontinuierlichen AmbulanzbefragungProjektziel Ermittlung der Patientenzufriedenheit mit den ambulant angebotenen

Leistungen im HausBereich Patientenservice/QMProjektverantwortlicher Fr. Dressler (Qualitätsbeauftragte)Projektteam Leiterin Patientenservice, Sekretärin GF, QualitätsbeauftragteProjektergebnis Die Projektgruppe hat folgende Ergebnisse/ Empfehlungen erzielt:

- Erreichung einer hohen Patientenzufriedenheit- Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen mit ggf. Prozessoptimierungen

Projekt Implementierung einer KlinikambulanzProjektziel Erweiterung des Leistungsspektrums zur Optimierung der PatientenversorgungBereich Gesamte KlinikProjektverantwortlicher Fr. Dittmann (PDL)Projektteam Pflegedienstleitung, Leiterin Patientenservice, QualitätsbeauftragteProjektergebnis Die Projektgruppe hat folgende Ergebnisse erzielt:

- Erhöhung der Patientenzufriedenheit- Verringerung der Wartezeiten im ambulanten Bereich- Effektive Auslastung der angebotenen Sprechstunden


50

Projekt Primary NursingProjektziel - klare Zuständigkeit in der Pflege

- klare Kommunikationswege- hohe Kontinuität der Versorgung des jeweiligen Patienten

Bereich PflegedienstProjektverantwortlicher Fr. Dittmann (PDL)Projektteam Pflegedienstleitung, Stationsleitungen, Aufnahmeschwestern, PflegekräfteProjektergebnis Die Projektgruppe hat folgende Ergebnisse erzielt:

- Autonomie der direkt mit dem Patienten arbeitenden Pflegenden- Steigerung der Patienten-, Angehörigen- und Mitarbeiterzufriedenheit

Projekt Bewerbung TOP JOBProjektziel Ausbau und Festigung des guten Rufs als TOP-ArbeitgeberBereich Gesamte KlinikProjektverantwortlicher Fr. Dressler (Qualitätsbeauftragte)Projektteam Personalleiter, EDV-Leiter, Betriebsrat, QualitätsbeauftragteProjektergebnis Die Projektgruppe hat folgende Ergebnisse erzielt:

- Die Klinik wurde erneut als TOP-Arbeitgeber ausgezeichnet.

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Die Asklepios Klinik Hohwald geht bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über die gesetzlicheAnforderungen hinaus und lassen ihr Qualitätsmanagement-System von externen unabhängigen Gutachternüberprüfen. Die Klinik liefert damit einen Nachweis über die geleistete Qualität und das erreichte Qualitätsniveauanhand definierter Qualitätsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren. Mit der Aufrechterhaltung derZertifizierung bzw. der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklung desQualitätsmanagements der Klinik.

Die Asklepios Klinik Hohwald unterzog sich folgender externer Bewertungen des Qualitätsmanagements:

Zertifizierung nach KTQ®

Bereits im Jahr 2004 wurde die Asklepios Klinik Hohwald nach dem Zertifizierungsverfahren der „Kooperationfür Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“ (KTQ®) zertifiziert. Bei diesem speziell für dasGesundheitswesen entwickelten Verfahren werden Strukturen und Abläufe der gesamten Klinik in folgendenKategorien überprüft:

1. Patientenorientierung im Krankenhaus

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3. Sicherheit im Krankenhaus

4. Informationswesen

5. Krankenhausführung

6. Qualitätsmanagement

Das KTQ® -Zertifikat ist drei Jahre gültig. Eine Rezertifizierung erfolgte im Jahr 2010. Drei unabhängige Gutachterbestätigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie ein weit entwickeltesQualitätsmanagement-System.


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Externe Qualitätsprüfung Speisenversorgung

Die Qualität der Speisenversorgung in der Asklepios Klinik Hohwald wird kontinuierlich überprüft. Zweimaljährlich erfolgt durch die LSG-Hygiene Institute GmbH - TÜV SÜD Gruppe eine unangemeldeteHygieneüberprüfung der Küche. Parallel dazu erfolgt jeweils eine Zufriedenheitsabfrage, in der alle Mitarbeiterund Patienten zur Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden.

Die Auswertung dieser Befragungen bestätigte eine Zufriedenheit, mit den in unserer Klinik angebotenen Speisen.Darüber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualität und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern.

Externe Qualitätsprüfung Reinigung

Der Reinigungsdienst in unserer Klinik wird halbjährlich einer unangemeldeten Qualitätsprüfung durch die LSG-Hygiene Institute GmbH - TÜV SÜD Gruppe unterzogen. Hierbei werden Organisation der Reinigung,Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien bewertet. Parallel dazu erfolgt jeweils eineZufriedenheitsabfrage, in der alle Mitarbeiter und Patienten zur Reinigungsqualität befragt werden.

Adresse:

Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald

Hohwaldstraße 40 · 01844 Neutstadt · Tel.: (03596) 567-0 · Fax: (03596) 567-204

[email protected] · www.hohwaldklinik.de

Zertifizierung:

K o o

p e r a

t i o n

f ü r T

r a n s

p a r e n z u

n d Q u a l i t ä t i m G e s u n d h e i t s w e s e n

EinleitungA Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhausträgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische LeistungsangeboteA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-11.1 ForschungsschwerpunkteA-11.2 Akademische LehreA-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten KrankenhausA-13 Fallzahlen des KrankenhausesA-14 Personal des KrankenhausesA-14.1 Ärzte und ÄrztinnenA-14.2 PflegepersonalA-14.3 Spezielles therapeutisches Personal


B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / FachabteilungenB-1 OrthopädieB-1.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungB-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / FachabteilungB-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit /B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / FachabteilungB-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / FachabteilungB-1.6 Diagnosen nach ICDB-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICDB-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

B-1.7 Prozeduren nach OPSB-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPSB-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

B-1.8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenChefarztambulanzAmbulanz PhysiotherapieNotfallambulanz

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - FacharztbezeichnungenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

B-1.11.2 PflegepersonalPflegerische Fachexpertisen - anerkannte FachweiterbildungenPflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen


B-2 AnästhesieB-2.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungB-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / FachabteilungB-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit /B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / FachabteilungB-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / FachabteilungB-2.6 Diagnosen nach ICDB-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICDB-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

B-2.7 Prozeduren nach OPSB-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPSB-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

B-2.8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenB-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-2.11 Personelle AusstattungB-2.11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - FacharztbezeichnungenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

B-2.11.2 PflegepersonalPflegerische Fachexpertisen - anerkannte FachweiterbildungenPflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen


C QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB VC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-ProgrammenC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB VC-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

D QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikD-2 QualitätszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsD-5 Qualitätsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald · 2012. 2. 14. · 3 Vorwort Stefan Härtel...

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