Innerbetriebliche Fortbildung 25.2.2009

“Asthma bronchiale

und COPD“

1. Definitionen 2. Kosten 3. Asthma vs. COPD 4. Stadien 5. Therapie nach Stadien 6. Probleme bei der Inhalationstherapie

Referent: Dr. S. Suwono Internist, Pneumologie, Allergologie, Notfallmedizin OA Klinik für Innere Medizin KH Hechingen/Balingen

1. Definitionen: 1.a Asthma bronchiale: „Chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch bronchiale Hyperreagibilität und reversible Obstruktion gekennzeichnet ist.“ - intrinsisches AB = nicht-allergisches AB - extrinsiches AB = allergisches AB

1.b COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = Chronisch

Obstruktive Lungenerkrankung): - Chronische Bronchitis: „Husten und Auswurf über wenigstens 3 Monate in mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren.“ - Chronisch obstruktive Bronchitis: „chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion, welche typischerweise progredient ist.“ - Lungenemphysem: „ irreversible Erweiterung und Destruktion der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen.“

2. Kosten 2.a Asthma bronchiale - ca. 5% der Erwachsenen, ca. 10% der Kinder - aus 1998: ca. 2,6 Mio. Arbeitstage durch Asthma bronchiale gehen verloren (ca. 20 Tage pro er- krankten Versicherten) - ca. 67 000 Einweisungsfälle ins KH - Kosten ca. 2,1 Milliarden Euro im Jahre 1997 (ca. 530 € pro Asthmatiker) 2.b COPD - 4 – 7 % der Gesamtbevölkerung in der BRD - Männer : Frauen = ca. 2 : 1, durch Änderung der Lebensweise (Rauchen) zunehmende Angleichung - oft Frühinvalidität/Frühberentung durch COPD (1995 knapp 10 000 betroffen) - Kosten pro Jahr ca. 12,4 Milliarden € bei einer angenommenen Prävalenz von 5% - leichte COPD 2364 €, mittelschwere COPD 3332 €, schwere COPD 6585 € pro Jahr - Risiko bei Raucher etwa das 6-fache

4. Stadien 4.a COPD Stadium Merkmale 0: Gefährdet Chronischer Husten und Sputumproduktion,

Spirometrie der Lungenfunktion ist normal I: Leichte COPD Leichte Behinderung der Ventilation (FEV1/FVC

< 70% aber FEV1>= 80% vom Sollwert) mit oder ohne chronische Symptome. Betroffene sind sich häufig nicht bewusst, dass ihre Lungenfunktion nicht normal ist.

II. Moderate COPD Verschlechterung der Ventilation (FEV1/FVC < 70%, aber 50% =<FEV1< 80% vom Sollwert) und Fortschreiten der Symptome, Kurzatmigkeit nach körperlicher Anstrengung

III: Schwere COPD Fortschreitende Ventilationsstörung (FEV1/FVC < 70%, aber 30% =< FEV1< 50% vom Sollwert). Gesteigerte Kurzatmigkeit und wiederholte Exazerbationen, die die Lebensqualität des Patienten stark beeinflussen.

IV: Sehr schwere COPD Schwerste Ventilationsstörung (FEV1/FVC < 70%,aber FEV1< 30% vom Sollwert) oder schwere chronische respiratorische Ausfälle. Lebensqualität wird noch weiter eingeschränkt und Exazerbationen können lebensbedrohlich sein.

4.b Asthma bronchiale Bezeichnung Symptome Tag Symptome Nacht FEV1bzw. PEF

des Sollwertes 1 intermittierend </– 2x pro Woche </– 2x pro Monat >/– 80 % 2 persistierend

leicht </– 1 x täglich > 2x pro Woche >/– 80 % 3 persistierend

mittelschwer täglich > 1x pro Woche > 60 % / < 80 %

4 persistierend schwer ständig häufig </– 60 %

5. Therapie nach Stadien

5.a Therapie des Asthma bronchiale nach Stadien (Stufentherapie): Schweregrad Bedarfstherapie Dauertherapie

1 (intermittierend) kurzwirksames inhal. keine ß2-Mimetikum 2 (persistierend kurzwirksames inhal. 1. Wahl: niedrig dosiertes leicht) ß2-Mimetikum inhalatives Ko rtison

3 (persistierend kurzwirksames inhal. inhal. Ko rtison in mittlerer mittel schwer) ß2-Mimetikum Dosierung. Bei unzureichender Wirkung:

Dosissteigerung evtl. dazu inhal. langwirksames ß2-Mimetikum evtl. dazu Theophyllin

4 (persistierend kurzwirksames inhal. inhal. Ko rtison in hoher Dosis.

schwer) ß2-Mimetikum Bei unzureiche nder Wirkung: inhal. langwirksames ß2- Mimetikum. evtl. retardiertes Theophyllin evtl. systemisches Kortison (intermittierend oder dauerhaft) in niedrigster, noch effektiven Dosis

5.b Therapie der COPD nach Stadien: Stadium med. Therapie nicht med. Therapie 0 (gefährdet) keine Risikofaktoren vermeiden (z. B. Nikotin!!) I (leicht) bei Bedarf kurzwirksames Risikofaktor en vermeiden, Betamimetikum Patientenschulungen, Schutz- impfungen II (mittel) bei Bedarf kurzwirksames wie I, zusä tzlich Rehabilitation Betamimetikum, (körperliches Training, Physio - zusätzlich langwirksames therapie), adäquate Ernährung Betamimetikum, Anti- cholinergikum III (schwer) wie II, evtl. zusätzlich wie II Theophyllin und/oder

inhalatives Kortison IV (sehr schwer) wie III, evtl. zusätzlich wie I I. Dazu überprüfen, ob Sauerstofflangzeit- Heimbeatmung, chirurgisch e therapie Maßnahmen oder gar Lungentransplantation indiziert ist

5.c Die Medikamente 5.c.1 inhalative Medikamente

- Betamimetikum: o kurzwirksames Betamimetikum (4 -6 Stunden) :

- Fenoterol (z. B. Berodual) - Salbutamol (Sultanol DA, Salbulair DA, Salbuhexal DA uvm)

o langwirksames Betamimetikum (ca. 12 Stunden): - Formoterol (Foradil P, Fromoterol Ratiopharm, For moterol CT 12 µg, Formoterol Hexal Easyhaler, Oxis Turbohaler u.a.) - Salmeterol (Serevent Diskus, Serevent DA u.a.)

- inhalatives Kortison

- Fluticason (Flutide Diskus, Flutide DA, Atemur DA , Atemur Diskus) - Budesonid (Budes Easyhaler, Budesonid Ratiopharm, Pulmicort Turbohaler, Budecort Novolizer, Miflonide u.a.) - Beclometason (Junik, Ventolair, Beclometason Dosi eraerosol u.a.) - Ciclesonid (Alvesco)

- Kombinationspräparate:

- Viani Disk oder DA oder Atmadisc 50/100, 50/2 50 oder 50/500 (Salmeterol/Fluticason) - Symbicort Turbohaler 80/4,5 oder 160/4,5 oder 320/9 (Budesonid/Formoterol)

- Anticholinergika: - Tiotropiumbromid (Spiriva): langwirksam - Ipratropiumbromid (Atrovent): kurzwirksam 5.c.2 Systemische Medikamente (oral/parenteral)

- Kortison: - Prednison (Decortin) - Prednisolon (Decortin H)

- Theophylline: - Euphylong, Bronchoparat, Bronchoretard u.a . - Terbutalin - Bricanyl s.c. - Bricanyl Duriles

Fallbeispiel: Eine 62-jährige Patientin, 155 cm, 55 kg. Kommt wegen V.a. Erysipel am rechten Unterschenkel. Die Rötung habe sie seit etwa 1 Woche Gemerkt, sie fühlt sich seit 2 Tagen fiebrig, aber nicht gemessen. Sie war deswegen beim Hausarzt, der sie eingewiesen hat. Husten habe sie, seit langem, Auswurf auch. Ein Asthma sei bekannt, deswegen hat der Lungenarzt vor Jahren Sprays verordnet. Aufnahmeuntersuchung: Kopf: leichte Lippenzyanose, Visus und auditus o.B., leichte Halsvenenstauung liegend. Thorax symmetrisch, Lungengrenzen normal stehend, Klopfschall sonor, AG verschärft,

vesikulär, ubiquitär Giemen und Brummen. Keine feinblasigen RGs. Cor: HF 112/min, regelmäßig, HAT rein, keine sicheren NG. RR 130/75 mmHg. Abd.: fettreich, weich keine DS, keine Reistenzen. Peristaltik in allen 4 Quadrante

regelrecht. Rectal: Stuhl in der Ampule, braune Farbe, keine tastbaren Resistenzen oder Tumoren. Extremitäten: leichte US-Ödeme bds., gut abgrenzbare Rötung am re. US tibial etwa

handflächenbreit, erwärmt. Aktiv und passiv bewegbar, keine Seitendifferenz. Pulse: regelrecht. Wach, orientiert, mäßige Ruhedyspnoe mit Zunahme bereits beim Sprechen. Aus der Distanz Giemen zu hören. Röntgen-Thorax p.a., in Stehen: Leicht vergrößertes Herz (ca. 15/6,75 cm), Gefäßzeichnung bds. verstärkt , Verschattung

bd. Randsinus, Truncus pulmonalis und intermedius verbreitert, Hili leicht aufgetrieben und

unscharf. Kein Infiltrat. Beurteilung: kein pneumonisches Infiltrat, Zeichen einer leichten Lungenstauung, höchstwahrscheinlich Pleuraergüsse. Zeichen eines Cor pulmonale chronicum.

EKG: Sinustachykardie bis 120/min, Steiltyp, ST-Abflachungen, Zeiten in der Norm. Labor aktuell: Leukozyten 10 000/µl Hb 17,3 g/dl, Erys 6,2 Mio/µl, Hk 49% Crea 2,2 g/dl CRP 3,2 mg/dl K 3,9 mmol/l Na 120 mmol/l Ca 2,2 mmol/l Glucose 250 mg/dl

Häusliche Medikation: ASS 100 1 – 0 – 1 Delix 5 mg 1 – 0 – 0 L-Thyroxin 50 µg 1 – 0 – 0

Weitere Fragen: Rauchen Sie? Ja, bis 10 Zigaretten am Tag. Seit wann rauchen Sie denn so viel? Seit 2 Wochen. Vorher? Ja, meistens 1 Packung jeden Tag, manchmal 2. Seit wann sind Sie denn so kurzatmig? Seit langem eigentlich, ich achte schon gar nicht darauf. Kann in letzter Zeit kaum noch Treppen steigen, ich muß 2 bis 3 Mal Pause machen, wenn ich in meine Wohnung will. Sie liegt übrigens im 2. Stock. Haben Sie schon mal Atemnotsanfall? Nein. Atemnot habe ich schon immer, seit mindestens 10 Jahren. Wird schlimmer. Seit wann haben Sie denn die Sprays? Wie oft nehmen Sie sie? Seit bestimmt 5 Jahren, ich nehme Sie bis 6 – 7 Mal am Tag, manchmal 2 Mal auf einmal. Warum sind Sie nicht mehr zum Arzt gegangen deswegen? Zum Hausarzt gehe ich schon, er verschreibt mir halt immer die Sprays. Der Lungenarzt ist zu weit, da habe ich niemand, der mich hinfährt und mit dem Bus ist es zu anstrengend. Hat man Ihnen genau gezeigt, wie sie die „Sprays“ richtig einnehmen müssen? Nein, damals habe ich vom Lungenarzt ein Rezept bekommen und der Herr Apotheker hat

es mir kurz gezeigt. Der Hausarzt hat sie mir später nur verschrieben. Zeigen Sie mir doch die Sprays Patientin zeigt uns folgende Sprays:

Was meinen Sie dazu? Arbeitsdiagnosen: - COPD mit asthmatischen Komponenten - V.a. Cor pulmonale chronicum - V.a. kardiale biventrikuläre Dekompensation mit - Unterschenkelödem und radiologischen Zeichen eines Pleuraergusses sowie einer leichten Lungenstauung - Grunderkrankung muss noch abgeklärt werden (KHK, diastolische

Störung, Tachypathie o.a.) - art. Hypertonie - chron. Niereninsuffizienz Std. I – II - V.a. DM Typ 2

Was machen wir? Was wir normale Weise machen: Sauerstoff geben - hier: 6 Liter/min Der Stationsarzt gibt - 60 mg Lasix iv, dann Torem oral 10 – 10 – 0 mg ab dem nächsten Tag - Kortison 200 mg iv, dann nach 3 Tagen oral 50 – 0 – 50 mg - gibt weiter die Medikamente wie bisher - Antibiotikum/-ka Der Patientin wird aber nicht besser. Sie wird sehr schläfrig, atmet ruhiger, wirkt nicht mehr so dyspnoeisch wie am Anfang. Schlecht weckbar. Isst kaum noch. Kein Fieber. Sauerstoffsättigung 91%. Alldieweil in der Laborkontrolle: CRP 8 mg/dl BZTP: nü.: 250 mg/dl, mittags: 312 mg/dl, abends: 325 mg/dl Was fehlt?

Fehler: I. Gabe von O2 ohne Blutgaskontrollen II. Gabe von Kortison mit - zu hoher Dosierung - suboptimaler Verteilung (2 x täglich), nur in seltenen Fällen notwendig

- Nicht näher auf die häusliche inhalative Therapie eingegangen, denn hier sind Fehler bei der Patientin, beim Hausarzt und beim Lungenfacharzt aufgefallen, und zwar:

IV. Beim Symbicort: - atmet nicht aus - umschließt das Gerät nicht richtig mit dem Mund/den Lippen - atmet nicht kräftig und nicht schnell genug ein - falsche Bedientechnik am Gerät selbst, Ablauf nicht richtig V. Beim Berodual: - umschließt das Mundstück nicht korreekt mit dem Mund/den Lippen - atmet nicht ausreichend aus - atmet nicht kräftig genug ein - zeitlicher Ablauf vom Drücken bis Inhalieren ist nicht korrekt VI. Keine Ausreichende Einweisung Also: der Patientin zeigen, wie es richtig geht! Mit ihr mehrmals üben und kontrollieren!!!! Voraussetzung: wir müssen es selbst können.

Nun, nach weiteren Übungen, stellt sich heraus, dass die Patientin die Geräte weiterhin nicht richtig anwenden konnte. Was tun?

2 Möglichkeiten: 1. Patientin entlassen, dem Hausarzt anrufen und sagen, dass sie nicht optimal

therapierbar ist. 2. Oder nach Alternativen suchen! Dabei stellen wir die Patientin als Baby oder Kleinkind vor: Was machen wir, wenn das Kind Bronchitis hat und dauernd hustet, so dass der Papa

aus dem gemeinsamen Schlafzimmer schon auszog? Der Kinderarzt verschreibt nur Antibiotikum und Mucosolvan.

Hilft aber nicht, das Kind hustet weiter. Die Mama ist verzweifelt, der Papa ist mordsgestreßt, streitet sich mit seiner Frau. Überlegt sich aus der gemeinsamen Wohnung auszuziehen. ����

Das Kind weggeben? Oder wie, oder was? Hmmm …….. Richtig! Mit dem Kind zum vernünftigen (Lungen-)arzt gehen. ☺☺☺☺

6. Probleme bei der Inhalationstherapie Wo könnten die Probleme liegen: - bei dem Patienten: Kognitive Problematik: - Patient versteht, kann aber nicht - Patient kann, versteht aber nicht - Patient kann nicht, versteht nicht Koordinationsproblematik Kraftproblematik - bei dem Arzt: Wissen-, Zeitmangel - bei dem Medikament: das „falsche“ Medikament - bei dem Device: das „falsche“ Gerät

Die Medikamente sind gut, die Devices sind auch gut. Wir müssen nur dem richtigen Patienten das richtige Medikament mit dem richtigen Gerät verordnen, dazu richtig zeigen, wie man es richtig macht.