Thomas Rothe

Leitender Arzt Pneumologie

Kantonsspital Chur und Spital Davos

Asthma, COPD oder beides?

Asthma-Phänotyen

Klinische Einteilung (Ruffili und Bonini, Allergy 1997)

•  Allergisches Asthma I

Monosensibilisierung, BHR nur saisonal

•  Allergisches Asthma II polyval. Sensibililisierungen, perenneale BHR

•  Allergisches Asthma III Chronifizierung, Symptomatik trotz Karenz

•  Intrinsic Asthma Late-onset, Eosinophilie, Sinusitis, Polypen

•  EIB beim Athleten kein vorbestehendes Asthma. Symptome

nur bei intensivstem Training

Einteilung n. Cluster-Analyse (Moore, AJRCCM 2010)

1. Mild early-onset allergic asthma

2. Moderate early-onset allergic a.

3. Late-onset female obese asthma

4. Severe atopic asthma, early-onset

5. Severe non-atopic asthma, late-

onset, eosinophilia

2

enn5

on

z

4

Allergisches Asthma

•  Beginn in der Jugend (early-onset)

•  Primär allergisch

•  Bei Persistenz nach der Pubertät kann die Relevanz

der Allergien nachlassen

•  Besserung unter Allergenkarenz

•  Exazerbation bei viralen Infekten (Interaktion mit Allergen)

•  Symptome Zeichen der bronchialen Hyperreaktivität

–  Anstrengungs-Asthma

–  Nächtlicher Husten/Atemnot

–  Akute Obstruktion bei kalter Luft, Rauch ...

Nicht allergisches adult-onset Asthma

Die Hälfte aller Asthma-Erkrankungen wird nicht durch eine allergische Reaktion unterhalten! (Wüthrich 1995, SAPALDIA, Int Arch Allergy Immunol, Arbes, JACI 2007)

– Red flags!

– Manifestation meist erst im Erwachsenenalter

– Ganzjährige Symptomatik

– Anamnestisch keine Bezüge zu möglicher Allergen-Exposition, keine klinisch aktuelle Sensibilisierung

– Eosinophilie > 10% im Blut (v.a. in Exazerbationsphasen)

– Nasenpolypen und Intoleranz auf ASS + NSAR (Widal)

– Steroidbedürftigkeit, sonst spontane Exazerbation

– Spontane Exazerbation, wenn individuelle Steroiddosis unterschritten wird

„Drifter Typ“ des Asthmas

eosinophiles nicht-allergisches, adult onset

Asthma (inflammatory predominant)

Turner-Warwick Br J Dis Chest 1977

Haldar et al.

ERJ 2008

Diff-BB (Eos?) bei jeder Exazerbation (Asthma oder COPD) bestimmen. Vor und nach jedem Steroidstoss Kontrolle der FEV1 (Spirometrie) !!!

Pathophysiologie des eosinophilen Asthmas

Brusselle

Nature, 2013

!

Das adult-onset Asthma ist eine

Rauch-assoziierte Erkrankung!

•  Active smoking in is an important risk factor

for asthma risk in adolescence and adulthood (Gilliland. AJRRCM 2006; Mitchell Thorax 2012; Coogan, AJRCCM 2015)

•  Beim adult-onset Asthma korreliert der

Asthma-Schweregrad mit der Anzahl „pack

years“ (Westerhof. JACI 2014)

Asthma kann COPD imitieren

Haldar. Am J Respir Crit Care Med 2008

Wichtig!

Beide Asthmaformen sind durch eine ganz

unterschiedliche Symptomatik gekennzeichnet

•  Early onset (eosinophil, primär allergisch)

–  Zeichen der bronchialen Hyperreaktivität

•  Nächtliche Atemnot, Anstrengungs-Asthma, Reversibilität auf

Ventolin®

•  Late onset (hoch eosinophil, nicht allergisch)

–  Oft fehlende Hyperreaktivität

•  Kein Ansprechen auf Ventolin, d.h. fixierte Obstruktion (DD COPD)

•  Aber Verschwinden der Obstruktion durch oralen Steroidstoss

•  Statt Anstrengungs-Asthma Belastungsdyspnoe (DD COPD)

Nicht verwechseln:

Asthmakontrolle

und

Schweregrad des

Asthmas

www.asthmacontroltest.com

Asthma-Kontrolle

Asthma-Schwergrad

•  Leichtes Asthma •  Intermittierend: wenn Therapiestufe 1 ausreichend ist

•  Ganzjährig: wenn Therapiestufe 2 ausreichend ist

•  Mittelschweres Asthma •  Asthmasymptome sind kontrolliert unter einer Therapie

der Stufe 3 nach GINA

•  Schweres Asthma •  Symptome kontrolliert nur unter Therapiestufe 4 oder 5

bzw. sogar trotz Stufe 5 nicht zu kontrollieren

Medikamentöse Therapie

Phänotyp-spezifische Therapie

des schweren Asthmas

Anti-IgE Anti-IL 5

Entzündung

Eosinophil Neutrophil Im HRCT Verdickung der bronchialen Muskularis

Thermoplastie?

allergisch nicht- allergisch

•  Behandlung der Nase •  Montelukast

•  ICS / LABA •  orale Kortikosteroide

Niedrig dosierte anti-inflammator.

Makrolide (Simpson AJRRCM 2008)

bei female obese auch

Magenbypass (Dixon, JACI 2011)

Allergenkarenz Immuntherapie

ti t

B h

Pauci-granulo

cytär

COPD und ihre

Phänotypen

•  COPD vom Emphysemtyp

•  COPD vom bronchitischen Typ

•  COPD mit häufigen Exazerbationen

•  Asthma-COPD-Overlap Syndrom Weatherall et al. Eur Respir J 2009 GINA-update 2014: www.ginasthma.org

Asthma COPD Overlap (ACO)

COPD und Asthma können über-

mlappen

–  Chronisches Asthma mit airway remodeling?

–  Meist juveniles Asthma und späteres Rauchen

–  COPD mit > 2% Blut-Eosinophilie in der Exazerbation =

eosinophile COPD (Bafadhel, Chest 2016; Watz, Lancet Respir 2016; Pavord ERJ 2016)

= vorbestehende COPD, dann Manifestation eines

eosinophilen adult-onset Asthmas?

COPD

Asthma

overlap

ACO (Asthma-COPD-Overlap)

Ein ACO liegt vor, wenn die 3 Haupt- und

mindestens ein Nebenkriterium erfüllt sind

•  Hauptkriterien •  Asthma vor dem 40. Lebensjahr bzw. Zunahme der FEV1 > 400ml

nach Ventolin®

•  Mindestens 10 py Zigarettenkonsum bzw. andere Feinstaub-Exposition

•  Fixierte Obstruktion (FEV1/VC < LLN) bzw. FEV1/FVC < 70%

•  Nebenkriterien •  Dokumentierte Allergie (z.B. allergische Rhinokonjunktivitis)

•  Verbesserung der FEV1 durch Ventolin® um > 200 ml und > 12%

•  Bluteosinophilie > 0.3 G/L absolut

Sin. ERS-ATS Consensus. ERS 2016

Warum ist ACO wichtig?

•  Risiko von Pneumonien bei COPD unter ICS erhöht (Cates, Thorax 2013)

•  GOLD-Richtlinien sehen ICS nur bei schwerer GOLD

mit häufigen Exazerbationen vor

–  Effekt nur weil Asthmatiker in den Studien waren? (z.B. TORCH, NEJM 2007)

•  Indikation für ICS bei COPD also kritisch stellen!

•  Aber: ACO braucht Kortikosteroide!!!, die eosinophile

COPD teilweise sogar IL5-Antagonisten (Pavord, NEJM 2017)

COPD-GOLD Einteilung 2017

Neu definiert nur noch die Symptomatik und die Häufigkeit der Exazerbationen den Schweregrad der COPD bezüglich A, B, C, D

Der Schweregrad der Obstruktion wird so wie früher ausgewiesen, z.B. 4 / D

Spirometrie

Definition Grad der

Obstruktion

Inhalatives

Trauma

+

FEV1/FVC

< 70%

FEV1

1: > 80%

2: 50-80

3: 30-50

4: < 30%

Evaluation v. Symptomen + Exazerbationsrisiko

A AAAAAAA AAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAA

C D

A B

CAT < 10 CAT > 10

Symptome

Exazerbationen

≥ 1 / Jahr bzw. 1 Hospitalisation

≤ 1 / Jahr keine Hospitalisation

CAT COPD Assessment

Test

Symptomatik nötig zur Festlegung des Schweregrads

Medikamentöse Therapie der COPD

LAMA + LABA

LAMA oder LABA

SAMA oder LAMA oder

SABA oder LABA oder

C D

A B

LAMA + LABA

LABA + ICS

LAMA

LABA

Roflumilast Makrolide

LAMA/LABA/ICS

LAMA/LABA

Makroflumilast

Interpretation der

Spirometrie

Bitte nicht verwechseln

•  Diagnosekriterium der COPD nach GOLD

– Tiffeneau-Index FEV1/FVC (Praxis-Spirometrie)

< 70%

– Festlegung des Schweregrades nach Grad der

Minderung der FEV1

•  Diagnosekriterium der Obstruktion:

–  Index FEV1/VC signifikant vermindert

– Dieser Wert ist altersabhängig*

FEV1/VC ist altersabhängig

Jahre

FEV1/FVC (%)

100

90

80

70

60

50

5 10 20 30 40 50 60 70 80 90

COPD

nach GOLD

+ 1 s

- 1 s

LLN der FEV1/FVC besser als 70% (Pedone Respiration 2017)

Interpretation der Spirometrie

•  Obstruktion: FEV1/VC signifikant unterhalb der

Altersnorm gelegen. Die Altersnorm ist bei !

– 5-jährigem Mädchen ca. 95%

– 30-jährigem Mann ca. 85%

– 90-jährigem Mann ca. 70%

•  Reversibilität nach Gabe von SABA

– Vollständig, wenn Normalbefund erreicht wird

– Teilreversibilität falls ∆ FEV1 > 200 ml + > 12%

Wann ist eine Obstruktion signifikant?

•  Früher galt < 80% FEV1

•  Heute stellt der Quotient FEV1/VC den

wichtigsten Obstruktionsparameter dar

– Pathologisch, falls < 5% Perzentile der Norm

(- 1.65 s) = Z-score von ≥ – 1.645

– = Lower Limit of Normal (LLN)

– = FEV1/FVC von < 89% d.N. (Celli. ERJ 2003)

normal

Konstitutionell tiefe Lungenvolumina

Konstitutionell hohe Lungenvolumina

- 1.65s = LLN + 1.65 s

Wann ist ein Bronchospasmolyse-

Test indiziert?

* *

*Ein Wert, der noch oberhalb der LLN gelegen ist, kann sich nach Ventolin® um

> 200ml und > 12% verbessern, d.h. es lag ein reversible Obstruktion vor !!!

Gauss‘sche Normalverteilung

des Quotienten FEV1/VC

Signifikante Obstruktion

Gauss‘scheNormalverteilung

des Quotienten FEV1/VC